吴巨生医生的科普号

1.应避免强力负重，使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动。若要长时间坐着时，至少每小时要起来活动十分钟。勿用腰背束缚器（会减少活动），使脊椎炎恶化。 2.睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。 3.清晨起床背脊僵硬时，可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。不抽烟，以免造成肺部伤害。 4.慎防外伤，开车时一定系上安全带，尽量不要骑机动车。 5.在寒冷、潮湿季节中，更应防范症状复发。 6.胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎，故应该注意饮食卫生，多喝开水，多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。 7.注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状，如下背酸痛，晨间僵硬等。若有，应尽早就医。

鞘内吗啡泵治疗癌性疼痛 2016-10-06 彭志友 浙大一院疼痛之友 鞘内药物输注术 （Intrathecal Drud Delivery System）, 是将一特殊导管放置于腰部的蛛网膜下腔，然后植入有储药器的微电脑泵于患者皮肤下，用皮下隧道方式将导管与泵相连接，泵的输注系统可将吗啡等药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中，如果输入的药物是吗啡，又称吗啡泵。 该方法可将微量的吗啡直接作用于脊髓和大脑的内啡肽受体，镇痛效果好，仅为口服需要用药剂量的1/300，同时避免大量口服用药带来的全身毒副作用。 鞘内药物输注术是近年来国际疼痛界治疗癌痛和中枢痛、带状疱疹后遗神经痛等慢性顽固性疼痛的最先进方法之一。我国年均肿瘤发病人数超过200万，约1／4新诊断的癌症患者，1／3正在接受治疗的癌症患者和3／4晚期癌症患者患有因为癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛患者可能生存数月或数年，如果得不到恰当的止痛治疗，患者将长期忍受疼痛的折磨，并极大影响他们的活动、睡眠、心情以及整体生活质量。因癌症疼痛得不到有效的镇痛治疗，绝望的癌症患者及家属甚至可能走向极端。对于生存期超过6个月癌痛患者，如果口服吗啡类药物不能有效控制疼痛或无法耐受呕吐，便秘等副作用，鞘内药物输注系统是这部分患者及其家属的福音。 目前临床使用的吗啡泵有两种： 半植入式（植入式鞘内药物输注通道，PORT，目前浙大一院疼痛科等国内多家医院疼痛科开展此技术）和全植入式（植入式的鞘内药物输注泵，PUMP，目前国内暂缺货）。

疼痛门诊中抱怨屁股痛的病人逐步增多，由于位置非常的特殊，有时候常会和下背痛、坐骨神经痛混淆不清。臀部酸痛病因复杂，要考虑关节本身的病变，也要考虑关节周边的病变，和远处病灶的牵扯痛。 什么是臀部疼痛？腰臀部浅、中、 深层肌劳损后所引起的局部痛或传导痛，，可表现为一侧或两侧腰臀部的疼痛，部分患者伴有下肢疼痛。局部触诊压痛明显、传导痛，有的可以触及硬结或条索。病因 引起慢性臀部疼痛原因较为复杂：( 1 ) 局部组织结构病变引起臀痛， 例如髋关节和骨盆及其附属的软组织等; ( 2 ) 远处和临近的组织结构病变引起导致臀痛，例如下腰部病变( 腰椎间盘突出症，椎弓峡部不连等) ，骶髂关节疾患， 第1 2 肋间神经炎，第12肋间神经可向下方伸延直至臀部上外侧部， 一旦因某种原因致第12肋间神经发炎或刺激时，可发生臀上外侧疼痛。 ( 3 ) 全身性疾患所致疼痛， 如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎，某些代谢性疾患。常见疾病 脊柱作为人体的中轴结构，在支撑体质量，完成扭转弹跳奔跑等动作中起着重要作用。腰背肌易受伤是与运动相关，在长年累月工作和劳动中，腰背肌肉承受过大的负荷，诱发腰臀的损伤。1梨状肌病变 梨状肌综合征是以髋关节和臀部疼痛为特征的神经肌肉病变。梨状肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。梨状肌借肌腱止于大转子上缘内侧边。肌腱位于闭孔内肌和孖肌总腱后上部，并常于它们部分融合。梨状肌也可和臀中肌融合。坐骨神经经过坐骨大孔时行于梨状肌下方，当坐骨神经损伤时，易刺激其周围梨状肌产生炎症性水肿。梨状肌急、慢性损伤，或解剖变异，发生损伤性炎性改变，刺激或压迫神经，产生腰腿痛。 病因梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。症状与椎间盘突出症非常类似，该类患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显的压痛及放射痛，直腿抬高60°以后疼痛减轻，局部疼痛消失；梨状肌阻滞后暂时疼痛消失。 临床表现：①臀部及下肢疼痛，多为慢性，有时有急性发作，走路或活动后加重，可出现间歇性跛行，卧床休息减轻。②直腿抬高试验可为阳性，③有些病人可伴小腿及足外侧麻木，咳嗽、打喷嚏时多无放射痛，严重者疼痛可为刀割样、撕裂样的剧痛，行走困难。④臀肌萎缩，坐骨大孔区有压痛，直肠指诊可触到肿胀的梨状肌，并可引出上述症状。⑥梨状肌综合征患者，腰部无明显压痛和畸形，活动不受限；⑦梨状肌紧张试验阳性，患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，为梨状肌紧张试验阳性。⑧用长针头局部封闭压痛点后，疼痛立即解除。 临床上常见的梨状肌综合征，并不一定全部是真正的梨状肌疼痛，而很有可能是臀中肌或者臀大肌肌筋膜痛所致，但临床上臀大肌疼痛较少，且臀大肌部位较浅，故大多可考虑为臀中肌肌筋膜痛。 HOPAYIAN K，et al. The clinical features of the piriformis syndrome ：a sysmatemic review．EurSpine J 2010,19(12):2095-21092．坐骨神经炎 坐骨神经较为浅表，受潮、受寒时易发生坐骨神经炎，全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意鉴别胶原病及糖尿病等。原发性坐骨神经痛是坐骨神经发生炎性病变，或坐骨神经受到直接损伤（臀部注射、手术）。起病较急，常见于大腿后部，小腿后外侧，足部。其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。有些人突然感觉一侧臀部一阵剧痛，连带着同一侧的腿和足部也阵阵发麻，随后疼痛慢慢消失。3．根性坐骨神经痛 根性受累部位在椎管内或神经根管，多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。腰脊神经分为3支，后支和前支较大，脊膜支较小。脊膜支又称窦椎神经，在脊神经分为前支和后支之前分出，返向行走，有交感神经的分支加入，再经椎间孔进入椎管，脊膜支分布于脊膜、椎管、后纵韧带及脊髓的血管，亦自椎管内分布于椎间关节的关节囊，窦椎神经进人椎间孔后到脊神经节腹侧发出一些细支，然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行，分布在此神经起源。之上和之下2—3个椎间隙的范围，分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。故脊膜支受刺激后会引起腰背部的疼痛和棘旁与棘间的压痛。而臀髋部的感觉神经主要是由腰5-骶3脊神经后支之皮支支配，受到刺激后会引起顽固性的臀痛。而坐骨神经与股神经是由脊神经的前支组成的。4．臀部脓肿 脓肿有深浅之分，一般皮下软组织形成的脓肿称为浅脓肿，而位于深筋膜下以及肌层，深层组织空隙形成的脓肿称深部脓肿。臀部肌肉发达分数块，其中最大的是臀大肌，如果该肌或肌间出现化脓性感染，就会形成深部脓肿。5．坐骨神经鞘膜瘤 神经鞘瘤发生于感觉、运动或混合末梢神经鞘膜细胞，多见于颈部及四肢神经，大小一般约为3cm，少数有10cm以上，坐骨神经鞘瘤很少见，是骨内神经鞘细胞所产生的良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，病程较长。坐骨神经鞘膜瘤臀部隆起，扪及较深处有一巨大包块，临床症状主要为神经源性疼痛和麻木感，症状轻但病程长。手术是本病的唯一治疗方法。6．臀上皮神经炎 又称腰脊神经后支痛，椎间小关节病变、骨质增生、脊神经后支卡压、后支慢性无菌性炎症等均为其病因。臀上皮神经综合征特点为臀部和大腿痛，一般不超过膝关节，无放射且与体位关系不密切，无神经根受累表现；在臀上部有固定压痛点。临床上的急性腰、臀部软组织损伤40%～60%起因于臀上皮神经受压，是由于臀肌筋膜急性扭伤，导致臀上皮神经入臀处的髂嵴纤维管卡压、撕裂变形，造成臀上皮神经损伤，引起的急性腰腿痛。臀上皮神经穿过骨纤维管的体表定位在臀上皮神经越过髂嵴的部分，在髂嵴上缘、骶棘肌外侧缘髂嵴附着部内、外20 mm的范围内，是臀上皮神经比较集中通过的地方，腰腿痛病人伴有臀上皮神经痛者占16．38%，并且发现所有病人在骶棘肌外侧缘与髂嵴交界处附近或稍上方即相当于神经跨越髂嵴处，开始向下外方，在髂嵴最高处下方3～5cm处有压痛及软组织条索样硬物。7．致密性骶髂关节炎 骶髂关节髂骨部下1/2～2/3骨质密度增厚所引起的慢性腰腿痛，是以骨质硬化为特点的非特异性炎症，有高度致密的骨硬化现象，尤其以髂骨下2/3更为明显，但关节间隙则无改变。有复发性下腰痛，有时可向下放射至两侧臀部和大腿。疼痛为慢性、间歇性酸痛，并可随妊娠或生产次数的增加而加重。8．假性坐骨神经痛 臀小肌位于臀中肌的深部稍前方。这些肌肉是外展髋关节的原动肌。臀小肌和臀中肌都呈扇形排列，都附着于相邻位置的相同骨骼上，臀部的臀小肌损伤后肿胀，压迫坐骨神经引起了疼痛。臀小肌受损伤，患者可能会出现与椎管狭窄的特殊表现——间歇性跛行。假性坐骨神经痛引起的屁股痛，是腰部不痛而臀部最痛，且有压痛感。当患者患者侧卧位时，剧烈的疼痛可能会使其夜间痛醒；有时患者会表现出在静坐一段时间后，由于疼痛会起立困难且不能直立；损伤严重时疼痛一般为持续性的且疼痛程度异常强烈，疼痛部位一般会位于臀部下外侧、大腿和膝盖外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛，通常其牵涉痛不会延伸到脚踝。疼痛发作时，任何姿势和动作都不能缓解其疼痛，有时患者会表现大腿内收受限，坐位的患者通常无法做患侧二郎腿动作。

坐骨神经痛是一种常见的腰腿痛的症状，而坐骨神经痛在临床上绝大部分被诊断为腰椎间盘突出症，尤其是近年CT的普及，几乎所有的坐骨神经痛都被诊断为腰椎间盘突出症或者腰椎间盘膨出所致，而临床医师忽略了详细的体格检查和仔细的分析，造成大量的病人误诊误治。其实腰椎间盘突出症作为坐骨神经痛的病因只占到50%左右，还有其它原因可以引起明显的坐骨神经痛的症状，最常见的原因也是最容易忽略的原因就是骶髂关节病变，其次是梨状肌痉挛所致。解剖上引起造成坐骨神经痛的主要有三种原因，一是坐骨神经的起点发生刺激，这种现象主要是腰椎间盘病变所致；二是坐骨神经神经盆腔走行区，当骶髂关节病变如错位、嵌顿等，刺激前面的坐骨神经而出现下肢的疼痛和麻木症状。三是梨状肌痉挛直接卡压坐骨神经而出现下肢的疼痛表现。三者原因治疗方法完全不同，这就是为什么临床上所谓的“腰椎间盘突出症”治疗效果欠佳的原因，以至于部分病人接受手术治疗而效果并不理想。目前椎间盘突出症只有5%的病人需要接受手术，其余均可通过系统的保守治疗和微创治疗得到治愈；骶髂关节病变和梨状肌痉挛可通过射频温控治疗得到治愈，射频温控治疗技术是近年引进的一种微创治疗技术，其优点是微创、疗效确切、几乎无任何副作用，且费用低廉等，广泛应用于疼痛治疗领域，尤其是对颈腰椎间盘突出症和软组织疼痛的治疗取得了极好的疗效，使以前一些无法治愈的疼痛疾病得到治愈。在此提醒腰腿疼痛患者，一定要做出明确的诊断后，在选择合适的方法进行治疗。

世界卫生组织（WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类，是根据疾病或死因的某些特征，来分类和编码的一个系统。它的导向是医保，中国卫健委会在

临床上常有患者出现髋关节周围疼痛，检查X线片未见明显异常，查髋关节MR提示骨髓水肿，那么骨髓水肿是什么疾病？它与股骨头坏死是什么样的关系呢？ 骨髓水肿是以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要病理表现的一种综合征象。真实意义从病理的角度来说还不清楚，在大多数组织学样本未发现水肿表现，但发现了组织淋巴细胞浸润，纤维组织增生，血管增加，少量骨质矿化，对水肿区域观察发现骨髓腔内间质水肿、慢性炎性细胞浸润等征象。 目前一般认为，股骨头坏死的早期阶段会出现骨髓水肿，如果不及时治疗，病情会逐步加重，给患者及家属带来很大的伤害。因此早期的诊断十分重要，通常情况下，髋部的MRI检查被认为是最有效的诊断手段。 对于骨髓水肿治疗目前多采用非手术疗法，包括限制负重，体外冲击波治疗，高压氧治疗等，药物治疗等，手术疗法主要是髓芯钻孔减压，通过局部减压解除股骨头内局部高压状态，阻断缺血-水肿-缺血的恶性循环，从而达到缓解临床症状的效果。对于该疾病，一定要早起治疗，以免加重造成股骨坏死，影响您的身体健康。

随着居民生活水平的提高和医疗条件的改善，我国正在快速步入老年化社会，据统计，老年人患者的疾病，骨关节炎在60岁-75岁人群中发病率约为50%,75岁以上人群发病率高达80%，骨关节炎因其高致残性与心脑血管疾病和癌症并称为威胁居民健康的三大疾病。 1.注意控制体重。过重的体重会加速关节的退化，积极控制体重或减肥有助于减轻膝关节的压力，缓解关节磨损，而且，肥胖往往伴随着高血压、高血糖及高脂血等疾病，减肥也有利于我们获得健康的身体。 2.注意保暖。中医常讲“风寒湿三气杂至合而为痹”，对于中老年朋友，关节的保暖十分重要，有一个保护的好办法就是每日对膝关节热敷，热水澡或毛巾热敷均可以，关键在于持之以恒，一定会收到明显的效果。 3.适当运动。过度的运动会加速关节的退化及磨损，然而也不能完全不运动，一定要科学运动，掌握好度，一般到全身微微出汗是最好，建议超过30岁的朋友可以更改一下运动方式，避免打篮球、剧烈跑步、爬山等运动，可以选择游泳、踩单车等温和的运动方式。 4.适当补钙，预防骨质疏松。平时饮食注意营养均衡，可以多吃奶制品及豆制品，注意补充维生素D，平时晒晒太阳，促进钙的吸收。

临床上经常遇到患者对使用糖皮质激素存在两大误区： 一是过分使用糖皮质激素。由于糖皮质激素抗炎效力强、效果好，使用后效果明显。如类风湿关节炎患者疼痛难忍时，有些患者首先想到的是使用糖皮质激素来缓解疼痛，更有一些江湖医生，为了骗取患者的信任，通常把糖皮质激素掺在自制的中成药卖给患者使用，导致患者在不知情的情况下服用了大量的糖皮质激素，由此引起的不良反应有——满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿病、皮肤变薄等、诱发或加重感染、诱发或加重溃疡病、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓、诱发精神病和癫痫。 更严重的是，有些患者长期使用激素，突然停药后还会出现停药反应如皮质功能不足、肾上腺危象，可能诱发生命危险。 另外一类患者拒绝使用糖皮质激素：有相当一部分患者对糖皮质激素有强烈的抗拒心理，甚至是恐惧，完全拒绝糖皮质激素的治疗。似乎激素就是洪水猛兽，激素就是危害人体健康的罪魁祸首。由于对激素的一知半解，导致很多人在就诊的时候，开口第一句话就是“请不要给我使用激素”之类的语言，这种做法显然会影响疾病的治疗效果，疾病虽然在你身上，但更了解疾病的还是你的医生。 由于激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用，作为起始治疗起效较其他药物更快，早期即可迅速控制病情的发展，其它抗炎药物与之无法相提比伦。短期内使用激素可以缩短病程，解除患者的痛苦。有研究认为长期使用1～2片糖皮质激素对于阻止类风湿关节炎的关节破坏有正面的疗效。正由于糖皮质激素抗炎效果明显，作为很多自身免疫反应疾病的过渡治疗，也是不可或缺的。 由此可见，如果因为糖皮质激素不良反应而一味拒绝，将导致病情的延误，难免有因噎废食之嫌。在疾病的治疗中，我们既要避免过分依赖糖皮质激素，又要避免完全拒绝糖皮质激素，恰到好处地配合正规医院医生建议，合理使用糖皮质激素，才是科学和严谨的态度。

膝骨关节炎是一种以关节软骨退变，破坏和骨赘生长增生为主要病变特点的疾病。临床上主要以关节周围疼痛和功能受限为主。本病涉及因素较多，高龄、超重、外伤史、基因均与本病相关。膝骨关节炎的治疗目的在于解决三个问题：疼痛、功能障碍、畸形。治疗方法又包括保守和手术治疗。近年来，保守治疗中的运动疗法方兴未艾，以其操作方便，极少的不良反应和较明显的功能改善收到诸多人士的追捧。 根据国际指南，运动疗法主要推荐了肌力训练，水中运动，有氧运动等。 肌力训练：训练部位以膝关节周围肌肉为主，其中主要包括伸膝功能的股四头肌和屈膝功能的腘绳肌的锻炼。绝大多数研究表明屈肌和伸肌同步锻炼对改善关节僵硬和躯体功能总体疗效方面强于单一的伸膝肌群的训练。训练方法又分等长收缩和等张收缩。 等长收缩是一种静力性锻炼，膝关节锻炼方法：坐于床上，患者下肢伸直，在膝关节伸直的基础上再用力过伸，坚持10~20秒后放松，10~15次一组，锻炼程度以个体能承受为标准。不单单对于KOA，本方法对于关节置换等多种手术术后都是适用的，手术当天麻醉消退之后就可以开始练习。源于肌肉或者肌腱本身的损伤或手术，在手术之后的2-3天，也可以进行幅度较轻的肌肉等长收缩放松习。 与等长收缩相对应的是等张收缩，即在恒定阻力负荷下进行的肌肉运动，完成这种运动包含有肌肉的短缩，但肌肉张力不变。等张训练可使增粗肌纤维和缓解肌萎缩，恢复耐力和肌力从而改善膝关节的功能，多在等长收缩训练后进行。针对股四头肌等长等张训练，包括直腿抬高、绷腿练习、坐位伸膝等；等张收缩虽应用广泛但不适用于急性期，训练中较强肉会代偿一部分较弱肌群导致肌力训练不均衡。 有氧运动可以增强局部血液循环，增强细胞活力和加速代谢废物的排出，简便易行，容易为广大患者所接受。常用的训练方法包括步行、慢跑、游泳、骑车等。 水中运动疗法具有运动疗法及温热治疗的双重作用，利用水对人体所产生的浮力及流体阻力可以进行不同的运动训练，可减轻关节所受负担及压力，促进血液循环，减缓疼痛因子的释放和摄取，缓解瘢痕粘连，修复损伤节，并具有强大的镇痛作用。

带状疱疹后神经痛(以下简称PHN)是为带状疱疹皮瘆愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。它是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。 发病机制 带状疱疹的病原体是水痘 - 带状疱疹病毒，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。 病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹。受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。 临床表现 疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占 50%，头面部、颈部 及腰部分别各占 10%～20%，骶尾部占 2%～8%， 其他部位