李俊峰医生的科普号

低度鳞状上皮内病变（LSIL）是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的子宫颈轻度细胞学改变。 虽然有10％可以进展为高级别宫颈上皮内病变（CIN 3），1％进展为宫颈癌，但有近60％的LSIL可以自行退化，同时感染的HPV病毒自行清除[1]。LSIL一般占总细胞学筛选人数的2.3％，占细胞学异常的33％[2]。由于细胞学筛查为LSIL的患者，其患有宫颈癌的真实风险非常低，那如何来筛选出具有高进展风险的LSIL呢？目前的学术界已经证实宫颈癌的发生与HPV的感染有密切相关，而其中HPV 16和HPV 18是引起宫颈癌风险较高的两个基因亚型[3]。那么，是否HPV阳性的LSIL，其发生宫颈癌的风险比较高呢？ 最近美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）的官方杂志（Journal of Lower Genital Tract Disease），发表了一篇这方面的临床研究文章- Utility of Human Papillomavirus Genotyping in the Management of Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions. (J Low Genit Tract Dis 2018;22: 13–16) 研究目的：确定人乳头瘤病毒（HPV）部分基因分型检测在新诊断宫颈低度鳞状上皮内病变（LSILs）分流中的作用。 方法：分析了143例新诊断为LSIL的患者。根据这些患者HPV基因分析的情况，分为三组，分别是HPV 16或HPV18阳性组，HPV非16/18阳性组和HPV阴性组。这些患者随访2年，如果期间发现病变进展就终止随访。根据HPV结果，计算疾病进展和转归的绝对和相对风险值。 结果：平均年龄为33.8岁。其中HPV16阳性占19.6％，HVP18阳性占4.9％，HVP非16/18阳性占63.6％。HPV16阳性进展为高级别宫颈上皮内瘤变以上（CIN2 +）的绝对风险为32.1％，HVP18阳性为14.3％，而HPV非16/18阳性为5.8％。HPV阴性组在随访中没有一例进展为CIN 2+。HPV 16阳性进展为CIN 2+的风险是HPV 16阴性的7.4倍。HPV16阳性，HPV18阳性，HPV非16/18阳性和HPV阴性转归的绝对风险分别是53.6％，57.1％、75.4％和87.5％。HPV16阳性转归的相对风险为0.7，HPV阴性的为1.3。 结论：HPV16阳性的LSILs进展为CIN2 +的风险较高，需要严格的控制和阴道镜随访，而作为非HPV16阳性的LSILs，其后续随访可以不用那么严格。对于HPV阴性的LSILs患者，因为随访中没有发现一例进展为CIN 2+，所以对于这类患者的管理可以采用比较保守的策略。 这篇文章观点是HPV基因分型在LSIL的管理中具有重要的价值。 HPV16和HPV18阳性的LSILs应该高度重视，按现行规程进行管理，但HPV非16/18阳性 LSILs可采取保守的方式，在6至12个月重复细胞学检查，不需要立即阴道镜检查。 此外，HPV阴性的LSILs可以更保守地管理。 参考文献 1. Ost?r AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993;12:186–92. 2. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, et al. The ATHENA human papillomavirus study: design, methods, and baseline results. Am J Obstet Gynecol 2012;206:46.e1–46.e11. 3. Mu?oz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl JMed 2003;348:518–27.

中华医学会妇产科学分会内分泌学组（中山大学附属第二医院妇产科杨冬梓教授主讲）多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是妇科内分泌临床中十分常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并 发症也缺乏合理的防治措施，制定中国的诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，内容如下：流行病学PCOS占生育年龄妇女的5～10％（中国尚无确切发病率），占无排卵性不孕症患者的30～60％，甚至有报道高达75％。以ESHRE/ASRM建议诊断标准，济南市、烟台市育龄妇女PCOS患病率分别为6.46％和7.2％；济南市汉族PCOS患者主要分布在35岁以下群体。我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。PCOS的病因多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚，研究表明它可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。一、遗传因素PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（相关候选基因详见附件一）。二、环境因素环境因素包括宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素、高危因素，不能算是病因，应进行流调后完善环境与PCOS关系的认识。PCOS诊断标准的演变过程PCOS的诊断标准一直是本领域专家争论的问题。一、1935年，Stein 和 Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢多囊性增大（polycystic ovary，PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）。二、1990年NIH制定了PCOS诊断标准：月经异常和无排卵；临床或生化显示高雄激素血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病，未将卵巢的多囊改变（polycystic ovary，PCO）作为诊断的主要症状。三、2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球PCOS的诊断标准。(1) 稀发排卵或无排卵；(2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3) 超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2－9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；上述3条中符合2条，并排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生（CAH）、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。四、2006年AES（Androgen Excess Society）标准(1) 多毛及/或高雄激素血症（Hirsutism and/or hyperandrogenemia）；(2) 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢（oligo-ovulation and/or polycystic ovaries）；(3) 排除其它雄激素过多的相关疾病，如CAH、柯兴氏征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）诊断专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）鹿特丹专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。一、PCOS诊断标准(1) 稀发排卵或无排卵；(2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3) 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml；(4) 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。二、标准的判断(1) 稀发排卵或无排卵：1. 判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOII类无排卵)即为符合此条；2. 月经规律并不能作为判断有排卵的证据；3. 基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵；4. 促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。(2) 高雄激素的临床表现：痤疮、多毛1. 高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；2. 高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。(3) 高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100）或游离睾酮高于实验室参考正常值；(4) PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。【PCO测量方法】1. 阴道超声较准确；2. 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查；3. 卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）；4. 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；5. 卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数。三、PCOS诊断的排除标准，排除标准是诊断PCOS的必须条件：(1) 如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤。PCOS可导致20～35％患者泌乳素轻度升高；(2) 如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生（NCAH）（由于21-羟化化酶缺乏，测定17-羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。四、PCOS的合并症：多囊卵巢综合征常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。肥胖的诊断标准详见附件二，中心性肥胖的诊断标准详见附件三，代谢综合征的诊断标准详见附件四，胰岛素抵抗详见附件五。多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）治疗一、 有生育要求患者的治疗治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。【基础治疗】PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。(1) 生活方式调整：肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。(2) 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）：1. 成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA）和35mg乙炔雌二醇（EE）；2. 适应证：有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宫内膜状态。3. 机制：乙炔雌二醇可以升高SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成，并在靶器官与雄激素竞争结合受体，阻断雄激素的外周作用。通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。(3) 胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍：1. 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者；2. 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。（用法及注意事项详见附件六）【促排卵治疗】(1) 一线促排卵治疗：1. 克罗米芬（Clomiphene Citrate, CC）：a) 用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵。b) CC抵抗的定义：自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/日×5天；一种剂量无c) 效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日×5天无排卵为克罗米芬抵抗。d) 副作用：① 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；② 其他：血管舒缩的潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药。(2) 二线促排卵治疗1． 促性腺激素：a) 种类：尿液提取物——人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者；b) 适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院；c) 禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件；d) 用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案；e) 并发症：① 多胎妊娠；② 卵巢过度刺激综合征（OHSS）。f) 监测：① 需要反复超声和雌激素监测；② 文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。2． 腹腔镜下卵巢打孔术（LOD，laparoscopic ovarian drilling）：a) 适应证：① CC抵抗；② 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；③ 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；④ 建议选择BMI<34，LH>10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。b) 促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。c) 可能出现的问题：① 无效；② 盆腔粘连；③ 卵巢早衰。打孔方法及注意事项详见附件七。(3) 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：1． 适应证：以上方法促排卵失败的患者；2． 机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应，3． 可能出现的问题及解决方法：a) 获得的卵子数多，质量不佳，成功率低；b) OHSS发生率高。① 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植；② 未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）。促排卵和辅助生育技术并发症处理详见附件八。二、无生育要求患者的治疗治疗目的：近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、预防子宫内膜癌、心血管疾病。(1) 生活方式调整：1． 控制饮食；2． 运动；3． 戒烟、戒酒。减轻体重至正常范围，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。(2) 口服避孕药（OC，Oral Contracptive）：1． 适应证：高雄激素血症或高雄激素表现；2． 种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选；3． 作用机制：同前所述；4． 优点:a) 纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现；b) 有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生。5． 用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血，撤退出血第5日重新开始用药。或停药7天后重复启用。至少3～6个月，可重复使用；6． 注意事项：a) PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；b) 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意；c) 服药前排除口服避孕药的禁忌症。(3) 孕激素：1． 适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以恢复月经；2． 种类：安宫黄体酮（MPA）、微粉化孕酮（琪宁）、地屈孕酮（达芙通）3． 用法：月经周期后半期MPA 6mg/日，或琪宁200mg/日，或地屈孕酮10-20mg/日，每月10天。至少两个月撤退出血一次，4． 优点：a) 调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；b) 可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；c) 适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者。5． 不足之处：降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况。(4) 胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍1． 适应证：肥胖、有胰岛素抵抗的患者；2． 机制：同前所述；3． 用法：500mg，每日2次或3次，治疗时每3～6个月复诊，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血胰岛素、LH、睾酮。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。4． 副作用：最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性，2～3周逐渐增加剂量的及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。郁琦 金利娜 马彩虹 陈贵安整理附件一PCOS病因的相关候选基因1. 胰岛素作用相关基因包括胰岛素基因、胰岛素受体基因（INSR）、胰岛素受体底物基因（IRS）、胰岛素样生长因子基因(IGF)、抵抗素基因、ENPP1 基因、脂联素基因、生长素基因等。2. 高雄激素相关基因包括CYP11a基因、CYP17等位基因、SHBG基因启动子(TAAAA)n、CYP19、雄激素受体基因等。3. 慢性炎症因子包括肿瘤坏死因子及受体基因型、白细胞介素-6（IL-6）基因、PAI-1基因等多基因等。以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因。附件二肥胖的诊断标准采用亚洲成人根据BMI对体重的分类，详见下表。分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5～22.9平均水平超重≥23肥胖前期23～24.9增加I度肥胖25～29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD附件三中心性肥胖的诊断标准1. 腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点：男性≥0.9，女性≥0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）2. 腰围表示中心性肥胖的切点：男性≥85cm，女性≥80cm（中国肥胖问题工作组）附件四代谢综合征的诊断标准建议采用国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）【必须条件：中心性肥胖】腰围切点如下：① 欧裔人：男性≥ 94cm，女性≥80cm② 中国人：男性≥90cm，女性≥80cm③ 其他人种：采用种族特异性的腰围切点【另加下列4项中的任意两项】① TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗；② HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或50mg/dl，或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）；③ 血压增高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者；④ 空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需。附件五胰岛素抵抗1. 概念：胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态2. 患者对胰岛素作用不敏感，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能3. 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素4. 胰岛素抵抗的测定方法a) 金标准：高胰岛素钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度），实验复杂，不作为常规；b) 空腹胰岛素检查，建议各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院相关正常参考值；c) 胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR）空腹胰岛素（mU/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5，用于人群统计学调查。d) 量化胰岛素敏感指数（QUICKI） 1/[log空腹胰岛素（mU/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]，用于人群统计学调查。e) 中心性肥胖的PCOS妇女建议进行代谢异常和胰岛素抵抗的评估。推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的同时进行胰岛素释放试验。以了解有无糖耐量低减（IGT），但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需，为指导治疗和评估代谢异常程度所需。附件六二甲双胍治疗1. 用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治疗3～6个月；2. B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定；3. 副作用：胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻最常见，这些症状为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。为减少副作用可逐渐增加剂量，一般2～3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒。附件七腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）1. 参考方法a) 电针或激光：8mm（深）×2mm（直径）b) 功率: 30瓦c) 每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多。d) 时间: 5秒/孔2. 注意事项a) 打孔个数不要过多；b) 打孔不要过深；c) 电凝的功率不要过大；d) 避开卵巢门打孔；e) 促排卵引起的PCO不是LOD的指征。附件八辅助生育技术并发症的处理1. 多胎妊娠减胎术a) 在进行促排卵治疗之前即应与患者及家属签订书面知情同意书，说明根据卫生部相关规范中控制双胎，杜绝三胎的原则，对三胎及三胎以上者必须行减胎术。b) 一旦发生多胎，应对患者及其家属说明情况进行手术。手术需经患者同意并签字，告之有流产、减胎失败需再次减胎的可能、以及感染、出血的危险。c) 术前查血、尿常规、凝血功能及生殖道分泌物清洁度。d) 孕妇膀胱截石位，常规消毒外阴，阴道。阴道B超探头确定胚胎个数和位置及胎心。e) 根据妊娠周数及各辅助生育中心的常规决定采用不同的减胎方法。f) 选择最近的或发育较小的胚胎进行穿刺。妊娠8周以内的胚胎直接抽吸。妊娠9周以上于胎心搏动区注射15％KCl 0.5ml-3ml，直至胎心消失。详细记录被减胚胎的位置。g) 术中及术后1天予抗生素预防感染。h) 1～4天后复查B超此后定期产前检查。2. 卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是助孕时使用促排卵药物引起，与患者的敏感度和内分泌状态、药物的种类及数量、是否妊娠有关。严重者如缺乏适当治疗，可致生命危险，是一种严重的医源性疾病。a) 发生率：接受促超排卵治疗的患者中，OHSS总体发生率约为20％，中、重度约为1％～2％。妊娠周期的OHSS发生率为非孕周期的4倍。对促性腺素反应敏感、高雌激素水平及取卵数较多的病人患OHSS风险增加，年轻病人或PCOS患者也是OHSS的高危人群。b) 分类：OHSS分度OHSS分级轻度I腹胀和不适III级症状加恶心、呕吐和/或腹泻卵巢不同程度增大，直径不超过5cm中度III轻度OHSS症状加重腹水的超声证据卵巢直径5～10cm之间重度IV中度OHSS特征腹水的临床证据V血球压积>45%（比基线升高>30%）WBC>15000/mL少尿，血肌酐1.0-1.5mg/dl肌酐清除率≥50mL/min危重VI张力性腹水+/0胸水血球压积>55％WBC>25000，肌酐>1.6mg/dl肌酐清除率>50mL/min血栓栓塞急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3. 预防：a) 采用低剂量缓增超排卵方案，必须严密监测，如果有4个以上（含4个）卵泡直径＞16mm，应取消该周期。b) 减少外源性hCG用量，必要时抽吸所有卵泡，可以减少E2的分泌。c) 采用未成熟卵母细胞体外成熟培养（in vitro maturation，IVM）技术。4. 治疗原则上对轻度患者观察，中度患者适当干预，重度患者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息，多饮水，少量多次饮食，每日测体重、腹围，记录出入量，注意心肺功能，红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。中、重度患者的治疗包括：a) 让患者了解疾病的特点，树立克服疾病的信心。 b) 停用任何促性腺激素和HCG。c) 纠正血液浓缩。维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆、低分子右旋糖酐等，以白蛋白作用效果最佳。注意白蛋白的过敏反应。如进食少可补充晶体溶液，如生理盐水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含K＋。补液速度为每小时100～150ml。一般不用利尿药，因利尿药主要作用于远曲小管而对近曲小管作用微弱，所以其效果是减少血容量而不能减少胸腹水。但为了改善肾灌流不足，有时仍可用小剂量利尿剂，以防止可能造成的肾功能损害。d) 胸腹水的处理：大量胸、腹水出现时，为了迅速缓解症状，可在B超监测下穿刺引流。e) 严重者可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2量。f) 治疗中应注意妊娠可能，注意药物对胎儿的影响。身体状况不良时应注意预防感染；g) 妊娠可加重OHSS，严重者可终止妊娠。

一、 PCOS诊断标准(1) 稀发排卵或无排卵；(2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3) 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml；(4) 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。二、 标准的判断(1) 稀发排卵或无排卵：1. 判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOII类无排卵)即为符合此条；2. 月经规律并不能作为判断有排卵的证据；3. 基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵；4. 促卵泡激素（FSH）和雌激素（E2）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。(2) 高雄激素的临床表现：痤疮、多毛1. 高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；2. 高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。(3) 高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮指数（游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100）或游离睾酮高于实验室参考正常值；(4) PCO诊断标准：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。【PCO测量方法】1. 阴道超声较准确；2. 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查；3. 卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）；4. 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；5. 卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数。三、 PCOS诊断的排除标准，排除标准是诊断PCOS的必须条件：(1) 如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤。PCOS可导致20～35％患者泌乳素轻度升高；(2) 如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮质增生（NCAH）（由于21-羟化化酶缺乏，测定17-羟孕酮水平）、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。

一．更年期的定义更年期是妇女从成年期进入老年期所必须经历的阶段，是介于生育期和老年期之间的一段时间，亦是妇女从有生殖能力到无生殖能力的过渡阶段。它是一个逐步变化的过程，一般我们将它分为绝经前期、绝经期和绝经后期三个阶段。由于绝境的年龄个体差异很大，受社会、经济、地区、时代等诸多因素的影响，因此更年期开始的时间亦有差异。现在一般将40-60岁定位更年期。二．更年期妇女的生理、心理特点更年期的生理、心理变化都与卵巢的衰老密切相关，卵巢的衰老主要表现在卵泡的减少和卵巢形态变化，功能衰退。一般女性，出生时卵泡约有70-200万个，排卵和闭锁卵泡导致卵泡数量的减少，至45岁仅有数千个，到绝经的时候残留的卵泡就已经极少了。卵巢生殖功能和内分泌功能都随卵巢的老化而衰退。生殖功能的衰退较早，妇女生育力在30~35岁即开始下降，接近45岁时明显下降。据报告，用活产率表示生育力，在未采取避孕措施的自然人群中，与25岁相比，35岁生育力下降50%，45岁时下降95%。内分泌变化方面，主要是雌、孕激素二者的变化。生育期妇女体内的雌激素主要是雌二醇，到绝经过渡期，与卵泡的减少和不规则发育相应，雌二醇水平急剧下降，直至绝经1年，以后再缓慢下降至绝经后4年，此后维持在很低水平。在绝经后孕激素孕酮的水平进一步降低，约为年青妇女卵泡的1/3。绝经后血中雄烯二醇含量仅为育龄妇女的一半。围绝经期的卵巢性激素明显下降，对下丘脑与垂体不能形成负反馈，故促性腺激素促卵泡激素（FSH）和黄体生成素均有升高（LH）。卵巢功能的衰退，特别是雌激素水平的降低，使更年期妇女生理上发生一系列变化，主要表现在月经周期改变，直至绝经；生殖器官萎缩和第二性征消退。更年期妇女在心理方面的变化主要有以下几点：1．心理疲劳：更年期妇女由于长期的精神负担过重，由此引发心理疲劳。她们在工作、事业开创、人际关系处理和家庭角色的扮演，以及对事业和家庭的不断权衡方面，总是处于一种思考、焦虑、恐惧、抑郁的压力之中，似乎总在忍受一种精神痛苦的折磨，感到生活得很累。2．焦虑心理：这是更年期常见的一种情绪反应。终日或间歇地无缘无故焦急紧张，心神不定，或无对象、无原因地惊恐不安。有多种自主神经系统功能障碍和躯体不适感。坐立不安，搓手跺脚是焦虑症常见的鲜明特点。3．悲观心理：忧郁悲观、情绪沮丧。对更年期之后常有的一些症状顾虑重重，怀疑自己的疾病非常严重。言行消极，思维迟钝或喜欢灰色的回忆，即回忆生活中一些不愉快的事。4．个性行为的改变：这些改变表现为敏感、多疑、自私、唠唠叨叨，遇事容易急躁甚至不近人情。无端的心烦意乱，有时容易兴奋，有时伤感，在单位和社会交往中人际关系往往不协调。5．性心理障碍：许多更年期妇女在更年期遇到了月经紊乱、阴道炎、性交疼痛等表现，对性生活产生了消极心理，误认为女性的更年期就是性能力和性生活的终止期。有些妇女误将“绝经”与“绝欲”等同起来。这种性心理障碍，压抑了自己性生理需求，加重了性功能障碍，不但使性生活过早终止，容易造成夫妻间相互冷漠、疏远，妇女情绪变坏。更年期妇女的这些症状和问题，大都会随着机体的逐步适应，内环境重新建立平衡而自然消失。但如不加注意，及时予以宣泄调节，不仅影响身心健康，亦可导致心理障碍，诱发身心疾病。三．养生从古至今养生一直被国人所推崇，我国的传统医学中医学说可以称为广义的养生学。养生就是人类提高自我组织、自我康复能力的学问，或者说提高人的生命力，从而消除疾病的学问。因此它有别于现代西方治疗疾病的“医学”。通常所说的养生是狭义的养生学，是指通过非药物的方法达到提高自康复能力的学问。公元前五十世纪人天合一整体观的形成标志着养生概念的成熟；公元610年，隋大业年间，当时的太医令巢元方在《诸病源候论》集中论述了各种疾病的病源和病候，但书中没有药方，只列养生方、导引法。由此可知，中国从那时起就已经将养生作为治疗的常规方法，并得到官方的提倡。养生的目的是延年益寿，康健无疾。人自胎元初孕直至婴幼、丁壮、老迈，只要一息尚存，均要养生。每一种生物都有其大致的正常寿命，人类正常寿命有多长，说法不一。据《内经》记载，排除去世离俗、积精全神的真人和至人寿无穷期、与天地永在外，世人的正常寿命应达百岁，与现代对人寿命的认识基本一致，但至今只有少数寿星可以达到。现今世界上人口平均寿命最长的国家尚不能逾80岁，可见养生确是全人类面临的一大课题。养生的理论均从维持人的正常状态出发，把减少消耗、加强再生、保持顺畅、维持稳定作为重要的着眼环节。其基本原则包括适应自然规律、重视精神调养、注意形体锻炼、平衡膳食辩饮食之宜忌、防止病邪侵害。可见自古养生就是国人保障健康，提高生命质量的重要手段。更年期妇女依然如此，寻求各种途径以达到养生的目的。但是在这些途径中也存在一些误区，下面就简单介绍一下常见的更年期保健误区。四．常见的更年期保健误区常见的更年期保健误区主要有：认为卵巢保养能够延缓卵巢衰老，有了骨质疏松症状再补钙，保健品的补充多多益善等。下面就这三方面进行重点说明。1．卵巢保养能够延缓卵巢衰老首先来看看美容院宣传的卵巢保养的步骤：步骤一：沐浴清洁后取适量经期调理精油或卵巢保养精油，均匀涂抹于腹部，从锁骨向肚脐方向顺势按摩。步骤二：沿腰线左右两侧向肚脐揉压，上腹部加强横膈膜，下腹部加强子宫卵巢区。步骤三：双手以肚脐为中心，顺时针方向深沉按摩下腹部，加强卵巢部位精油吸收。步骤四：取适量经期调理精油或卵巢保养精油，涂抹于肾盂处，搓至身体发热即可。几乎所有美容院声称，通过上述方法可以使精油渗入卵巢，帮助治疗月经失调、痛经和延缓卵巢早衰等妇科疾病。但是，上述方法是否真的能够达到卵巢保养的目的呢？答案是否定的。首先，从解剖结构来看，卵巢位于盆腔内，前面有膀胱，后面是直肠，在平卧位时是摸不到的，所以按摩根本触不到卵巢。精油至多是渗入皮肤，不可能渗入卵巢。此外，从卵巢发育和发展的过程看，在人类卵巢中，卵泡的发育始于胚胎时期，新生儿出生时卵巢约有70-200万个卵泡。青春期以后，卵泡逐渐减少。到了生育期，女性只有300～400个卵泡能发育成熟并经排出，其余卵泡均发育到一定程度即自行退化。随着卵巢内残余卵泡数目的减少，雌激素水平逐渐下降，并随之出现更年期症状。当卵巢内残余卵泡的数目少于一定数量时，就不再排卵和来月经了。我国妇女平均绝经年龄为49岁左右，40岁以前绝经为卵巢早衰。通常情况下，每个女性体内卵泡数目从出生后就是一定的。也就是说，每个妇女的卵巢功能是与生俱来的。当然，卵巢功能还和一些疾病有关。可以说，通过人为手段很难延缓卵巢功能衰退。 最后，从女性内分泌的角度来看，女性月经周期是受下丘脑－垂体－卵巢内分泌轴制约的，月经是否规律反映了这个内分泌轴的功能是否正常。其中哪一个器官的分泌功能出现问题都会影响其他器官的分泌功能。从这个角度来说，只对卵巢进行按摩是无法改善其他内分泌器官的功能的，也达不到所谓激活卵巢分泌功能和延缓卵巢早衰的作用。 2．有了骨质疏松症状再补钙有很多妇女不重视更年期补钙的问题，认为只要没有抽经、骨痛等骨质疏松的症状就代表骨骼是健康的，就不需要补钙。其实这种观点是非常错误的。首先看看骨量随年龄变化的规律。健康人骨密度（骨矿物质量）在30岁以前是上升的，30-39岁达到高峰，40岁以后逐渐下降，矿物质下降往往没有感觉或感觉轻微，只有当其减少12%以上才会出现弯腰、驼背、变矮等临床症状，并随年龄增加和矿物质丢失量而加重。发生骨折时矿物质丢失量已达25%以上。刚才提到，骨质疏松的症状只有当骨量减少12%以上才会出现，所以说没有出现这些症状并不代表骨量是正常的。骨质疏松的危险因素有很多，包括疾病，日照不足，低钙饮食，缺乏运动，饮食不均衡，药物，遗传，种族，体型瘦小，年龄大于65，绝经等。其中，绝经对于更年期妇女是一个比较重要的因素。绝经后雌激素水平急剧下降，骨转换增加，骨吸收大于骨形成，其结果是骨量丢失，骨量减少的程度与雌激素在体内的水平有关；丢失的速度在绝经早期快于晚期，松骨快于皮质骨。有报道，用双光子吸收法测量腰椎骨密度，结果绝经前骨丢失速度为每年0.3%，近绝经时为每年5.4%，绝经后2年内为每年6.7%，绝经晚期为每年0.9%。因此，更年期妇女应将补钙作为常规的、预防性的保健措施，如果等到出现骨质疏松症状了再来补钙，其实为时已晚。3．保健品的补充多多宜善现在生活水平提高了，有些妇女生怕吃得不够补得不够，身体上一有点小状况就补充保健品，各种各样的保健品数不胜数。事实上，保健品的补充并不是越多越好，就拿维生素来说，维生素补充过多有害无益，包括动物实验、临床观察还是流行病学研究都发现，维生素的过度补充会带来一系列的危害。我们先来看脂溶性维生素，包括维生素A、D、E、K，这类维生素容易在体内的脂肪组织中蓄积，不易排出，过量容易出现蓄积毒性。维生素A过量最重要的影响是会导致畸形的发生，包括眼畸形，以及内脏器官的畸形，此外还可能会引起头痛、脱发、肝大、肌肉僵硬、皮肤瘙痒、长骨末端疼痛等中毒症状。维生素D过量导致恶心、呕吐、头痛、心、肾肺、气管等组织转移性钙化。维生素E过量则会导致视觉模糊、头痛、极度疲乏，动物实验甲功受损、血液凝固等。水溶性维生素，包括B族维生素和维生素C，这类维生素不会在脂肪组织中蓄积，产生蓄积毒性的可能性相对较小，但是过度补充也会带来危害。维生素C过量会导致恶心、腹部不适、腹泻、粒细胞杀菌能力减弱、红细胞破坏、肾结石、膀胱结石。B族维生素过量会带来一系列的不良反应，包括高尿酸血症、高血糖（尼克酸）、周围神经炎、进行性步态不稳、手足麻木等（维生素B6）等。所以，对于那些饮食比较单一，进食蔬菜水果等不多的更年期妇女如果适当补充维生素或矿物质，与我国营养学会提出的推荐摄入量或适宜摄入量相当，那么其数量和饮食中的数量在同一数量级上，服用是安全的，停止服用之后也不会表现出不良后果。但是如果盲目大量补充超出了补充剂的数量范畴，这个时候的维生素已经不再是营养作用，而更多的是一种药物作用。一旦达到药剂的水平，就有可能产生毒副作用。 五．更年期科学保健与养生科学的更年期保健应以促进更年期妇女身心健康为目标，使她们能顺利地度过这一“多事”的过渡时期。更年期保健要针对更年期妇女的生理、心理、社会特点和更年期常见的健康问题，采取有效的防治措施和排除不良的社会、环境因素的干扰。归纳起来，主要有以下几点。1．平衡膳食，合理营养，适量运动更年期妇女可以按照我们的平衡膳食宝塔来安排一天的膳食，包括各大类食物的选择和摄入量。谷类薯类及杂豆250~400克，蔬菜类300~500克，水果类200~400克；畜禽肉类50~75克，鱼虾类50~100克，蛋类25~50克；奶类及奶制品300克，大豆类及坚果30~50克；油25~30克，盐6克；每天饮水1200毫升。妇女到了更年期，好静不好动，是导致肥胖、心脑血管病、糖尿病和骨质疏松症的危险因素。所以要坚持经常的体育锻炼，每天至少30分钟，或者按照我们膳食宝塔的推荐，每天至少步行6000步。2．摄入含钙丰富的食物，适当补钙我们从食物摄入了钙，要想达到促进骨骼健康的目的，还需要很多因素的帮助，包括维生素D促进钙的吸收，维生素C帮助骨胶原的合成，维生素K帮助钙沉积在骨胶原上。所以说膳食当中的很多因素会影响钙在骨骼的沉积，此外，食物中的钾和镁都可以减少钙的流失；食物中的蛋白质和其它含磷、硫元素的物质则会增加钙的排泄。如果吃肉类、鱼类、蛋类和精白米精白面等食物过多，摄入蔬菜、水果、薯类、粗粮、豆类过少，那么尿钙的流失量较大，即便摄入了很多钙元素，却未必能用在骨骼建设上。反过来，如果摄入动物性食品少，蔬菜、水果、粗粮、薯类、豆类较多，那么钙的排出会减少，在同样的钙的摄入量下，更不容易发生骨质疏松。此外，运动会促进骨骼的健康。运动太少，整日坐着不动的人，即便摄入足够多的钙，骨骼却未必能坚实。航天研究人员都知道，宇航员在太空中失去了重力作用，骨骼得不到压力和刺激，时间长了之后便会发生骨质疏松的迹象，正是这个原因。另外在钙剂的选择方面也有需要注意的事项，首先选择吸收较好的钙，如第三代的氨基酸螯合钙。这类钙的吸收率能够达到80%-90%，比起第一二代钙的吸收率大大提高，同时胃肠道的不良反应发生率也较低。其次选择单片剂量较低的钙，这样不会造成增一片过多减一片过的情况。另外，钙剂应分次服用，而不该一次大剂量服用，因为游离钙与肠道钙结合蛋白结合而吸收，肠道的钙结合蛋白是有限的，如果一次大量服用钙剂，钙结合蛋白被饱和那多余的钙不能与钙结合蛋白结合吸收，相当于浪费掉了。最后钙剂最好在餐后服用。3．保持愉悦心情更年期妇女的心理保健很重要，重视心理保健，维护心理健康有利于减轻更年期常出现的各种症状；如果经常处于焦虑与悲观的心态之中，则会加重这些症状并延迟其消退。更年期心理保健的方法有：1．保持良好的情绪，进行情绪调整。更年期妇女要战胜心理异常最重要的事学会调整情绪。运动时最有效的改变坏情绪的方法；聆听音乐也是已证实能改善情绪的方法。另外要学会转移注意力；学会幽默，善于从生活中揭示和升华其中的喜剧成分，淡化甚至驱除不利情绪，化消极未积极情绪。2．保持心理平衡。有效的方法有以下几种：1）要顺应变化的形势，适应环境，适应生活；2）要维持心理的适度紧张，对自己愿意做而又力所能及的事，争取多做，在生活中寻找乐趣；3）要做情绪的主人，学会摆脱消极情绪的纠缠，善于转念冰解；4）要学会积极暗示，遇事都往好处想，不自寻烦恼；5）要心胸宽阔，不要钻牛角尖，不可过分自重；尽量糊涂点，可减少很多不必要的忧虑；6）要保持与社会多接触，多参加亲朋好友聚会，不要把自己禁锢在家中；7）要使生活充满情趣，有节律、有兴趣；8）要克服以自我为中心，有话就讲出来，对别人多理解；9）要创造和睦家庭气氛，无论是儿女之间，还是儿媳、女婿之间都要公平，以礼相待，夫妻相亲相爱；10）要学会放松，以解身心疲劳。4．定期体检妇女进入更年期后，一方面长期受生活环境中的各种不良因素对机体的影响，会逐渐反映出来，可能影响健康甚至造成疾病；另一方面体内的生理、心理变化亦比较多。掌握健康的标准和常见病的早期症状，提高自我检测和自我查病能力，定期进行检测和记录，能及时发现自己身心健康的偏异并及早发现疾病，及早进行矫治，维护健康，这是自我保健的另一重要内容。更年期妇女自我检测的内容包括以下方面。1）健康的自我评定。近年，世界卫生组织具体提出了身体健康和心理健康的衡量标准，即五快和三良好。五快即：食得快；便得快；睡得快；说得快；走得快。三良好即：良好的个性；良好的处世能力；良好的人际关系。2）定期测量体重和腰围。出现体重超过标准体重，就应调整饮食，增加运动。不明原因的消瘦和体重减轻亦必须引起重视。3）记录月经卡。到了更年期，无排卵的月经增多，经期和周期以及月经量都可能发生变化，按时做好记录，即可及时发现异常，又可作为医生诊治及用药时的参考。4）更年期常见妇科病早期症状的识别。除了更年期综合征的症状外，白带异常、绝经后出血都是妇科病的症状，应及时诊治。妇女进入更年期后应主动地定期地参加妇科普查，或定期去妇科门诊作一次常规检查，包括宫颈刮片细胞学检查，有利于早发现妇科疾病。5）乳房自我检查。

多囊卵巢综合征（PCOS）的临床表现有哪些？1. 月经失调（月经稀发、过少或继发闭经或功能失调性出血）、不孕、肥胖(体重指数>25)、面部痤疮、黑棘皮症、多毛等。2．性激素异常：滤泡早期血LH>20IU/L，或LH/FSH>2~3,T升高。3．B超显示：一侧或双侧卵巢内有>=12个<10mm的小卵泡。注意：以上三条中符合2条者、并除外其它高雄激素和无排卵病因者，才能诊断多囊卵巢综合征。 PCOS对生育的影响？1.生育力下降：源于肥胖、代谢紊乱、炎症因子和卵巢功能异常、卵子质量下降、内膜容受性下降和胎儿发育异常等。2.孕期并发症发生率升高: 早期妊娠时，其胚胎暴露于高雄激素环境中，可能会对胎儿造成长远的影响（对女性胎儿影响更大）。可能会扰乱胚胎程序化分化，特别是影响调节生殖和代谢的基因。妊娠期糖尿病、高血压发生率升高，新生儿并发症和死胎也较正常女性高。PCOS的病因有哪些？病因较复杂，尚不十分清楚。可能由于精神及环境因素、酶系统异常、遗传等多因素造成的下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能异常、肾上腺内分泌功能异常、高雄激素、高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。其病理生理改变可能从围青春期、甚至是胎儿期就开始发生发展。PCOS患者希望妊娠又不孕者治疗1．妊娠前的预处理：可提高生育力、减少妊娠并发症、改善妊娠结局。（1）基础治疗：调整生活方式，减压减负，调节体重，是最经济而有效的治疗措施。肥胖者若认真有效减重，多可改善月经、减轻高雄激素症状，有利于怀孕。（2）高雄激素血症的治疗：达英35为首选，可有效降低体内雄激素，此后增加对促排卵药的敏感性。一般服用３～６个周期。也可服用妈富隆治疗。（3）胰岛素抵抗的治疗：格华止（二甲双胍）可改善胰岛素抵抗和高雄激素血症。 2．促排卵治疗：通过上述的治疗和预处理，调整和改善身体的内分泌状况后，可在医生指导下试用促排卵药物，监测卵泡发育，指导性生活，促使怀孕。 3．手术治疗：腹腔镜下卵巢打孔术：不作为首选。适用于药物治疗无效或同时有其他手术指证者 4．辅助生育技术：少部分PCOS患者，对促排卵药物不敏感或耐药，如经上述各项规范治疗确实无效时，建议实施试管婴儿（体外受精-胚胎移植）。以上的讲解如还有问题，也可以通过线上咨询留言，如情况紧急可电话咨询与我沟通。

陈蓉，林守清多囊性卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是最重要的一种妇女雄激素活性过高性疾病，在妇科内分泌临床中常见，估计在生育年龄妇女中患病率为4～12%[1,2]。根据2006年中国卫生统计提要的数据，推算全国范围内仅25～34岁间患PCOS妇女可能高达433万～1300万。这是一个庞大的患者人群，不能不重视该病的防治。PCOS具有四个主要特征：1）雄激素过多，2）排卵障碍和月经失调，3）雄激素过多症的临床特征，和4）卵巢多囊性改变（polycystic ovary, PCO）[3]。PCOS临床表现异质性明显：在诊断为PCOS的患者中，约75%有月经明显失调，但约20%月经正常；约60%～80%循环雄激素水平有升高；约60%有多毛，15～25%有痤疮；经阴道超声检查显示约75%患者的卵巢可以发现有多囊性改变，但在10%～30%的患者中，其卵巢未表现出多囊性改变。PCOS不仅降低患者的生殖功能，而且还使其代谢失调，易发生胰岛素抵抗、脂相异常，导致远期糖尿病和心血管疾病的发生危险性升高，甚至子宫内膜癌的危险增加，因此影响女性整体身心健康。PCOS可能起病于子宫内，出生后长期伴随着妇女[4]，因此需要长期甚至终生医疗和保健。数十年来，随着对PCOS演变过程的关注逐步增加，对该病处理的策略已从既往主要针对某阶段某个方面进行治疗发展到对生殖和健康问题做全程诊治和预防。但是对其演变过程的研究并不多，还有待从深度和广度展开探讨。本文仅就有限的文献资料进行概括，并结合长期临床工作的实践，体会该综合征的演变。一、PCOS的病因、病理生理与临床演变从病因入手是了解疾病临床演变过程的第一步。至今，PCOS的确切病因并不清楚，但有明显的家族聚集现象，从遗传学研究推测该征为一种多基因病，其候选基因涉及高雄激素相关基因、胰岛素作用相关基因和慢性炎症因子等。环境因素，包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能与PCOS的发病有一定联系。胚胎期雄激素的作用可能使一些个体易于出现PCOS的临床表现。PCOS可能是由某些遗传基因与环境因素共同或相互作用所致。对PCOS的病理生理尚无统一解释，但都认为雄激素活性过强是其中的关键环节。总雄激素水平升高，活性高的雄激素如睾酮水平升高，具有生物活性的雄激素如游离睾酮水平升高，靶组织、靶细胞对雄激素的敏感性增强等，即与雄激素受体结合前、中和后的作用环节的异常，均可导致雄激素活性增强（参见本期有关专题）。通过相关联的一系列环节作用，增强的雄激素活性导致卵巢内卵泡发育障碍、卵巢皮质下布满着5～7级（直径在2-10mm）的窦中期卵泡。卵泡膜细胞和基质成份相对过多，卵巢继续产生过多的雄激素，使卵巢持续处在一个高雄激素的内环境中。过多的雄激素还在外周组织中转化为雌激素，形成一种相对稳态、无周期性改变的、中等水平的雌激素。这些环节形成了一个使该征持续存在的环路，使卵巢持续无排卵。妇女可有持续的月经失调及雄激素活性过强的体征。因此PCOS并无某一个别部位的根本缺陷，是涉及整个下丘脑－垂体－卵巢轴系及外周代谢的功能性失调。胰岛素抵抗与PCOS雄激素过多的联系尚未明确，但它是PCOS发生代谢综合征的重要环节[5]。PCOS患者易发生胰岛素抵抗，但并非所有PCOS妇女都有胰岛素的异常分泌。研究已显示，胰岛素抵抗可使PCOS患者的生殖和代谢生理方面的异常改变持续存在。尽管只在大约50%的PCOS患者中存在肾上腺合成的雄激素增加，但肾上腺初现时雄激素分泌过多可能对PCOS的起病有一定作用，并可能在某个亚类PCOS中，肾上腺分泌的雄激素是其过多雄激素的一个来源，与其他来源雄激素共同使PCOS持续存在。二、PCOS在女性一生各期的临床演变（一）从胎儿期到儿童期卵巢的发育始于妊娠中期，此时卵巢充满了始基卵泡。此后，卵泡迅速发育、成熟，逐步形成初级卵泡、次级卵泡和窦状卵泡，但不能继续发育至成熟。组织学检查，同时可见到健康的和闭锁的卵泡。在新生儿和儿童期，一直维持着卵泡活动的这种模式。在这个阶段某些儿童的卵巢可由许多扩张的囊状卵泡所占据，它们分布在整个卵巢皮质，与成年女性超声所见的多卵泡卵巢相似。一些有卵巢多囊性改变的女孩可有PCOS的临床表现，目前还没有资料充分说明这些女孩的卵巢多囊性改变是出现在生殖－代谢异常之前或同时还是之后。胎儿期的一些因素可能使以后发生PCOS的危险增加。如胚胎期暴露于过多雄激素可能使一些个体将来易于出现PCOS的临床表现。胎儿期生长受限（fetal growth retardation, FGR）的女孩在青春期前肾上腺来源雄激素水平增高[6]；在青春期后排卵率远较胎儿期生长正常的女孩低[7]。FGR影响青春期女孩的卵泡发育，稀发排卵和无排卵率较高。研究还发现有FGR的女孩在青春期有相对的高胰岛素血症、高雄激素血症和FSH分泌增加（卵巢对FSH反应性降低）。胎儿期发育会影响肾上腺功能的初现，有FGR的儿童在青春期前或青春期早期肾上腺功能初现放大，硫酸脱氢表雄酮分泌增多，由此扩大的雄激素池可能参与启动一系列生理学变化。儿童期体重增加过快对PCOS发生的影响与FGR相似。（二）青春期前青春期前是PCOS患者开始显现其特征的阶段。性毛早现是可发现的第一个临床征象。肾上腺功能初现是指肾上腺皮质青春期发育的启动，肾上腺来源的雄激素随之增加，包括脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮和雄烯二酮，促进阴毛初现（pubarche）。阴毛早现（premature pubarche）通常定义是8岁以前出现阴毛，是肾上腺功能初现提早的临床表现。这时肾上腺来源的雄激素相对于生理年龄是增多的，但与身高年龄和阴毛的分期相应。阴毛早现的女孩，典型情况下并不伴有性早熟，青春期的所有事件似乎都正常，最终身高也不受影响。因此曾认为阴毛早现没有临床意义，无需特殊处理。但Ibanez等[8]的研究表明，有阴毛早现的女孩在青春期后，约45%有PCOS的临床特征和其激素特征。Battaglia等[9]对27例阴毛早现的女孩进行研究，发现其中41%有卵巢的多囊性改变；进入研究时有PCO者与无PCO者在2年后比较，其卵巢体积显著增大，小卵泡数显著增加。阴毛早现并有月经稀发的女孩，较那些月经规律者更可能发生高雄激素血症和PCO。（三）青春期 青春期是PCOS的4个特征发展较明显的阶段。PCOS起病隐匿，其改变常与正常青春期发育相伴随，PCOS在青春期的临床表现大部分可能会被认为是青春发育过程中的正常表现。轻度的多毛和无排卵可在青春期持续数年，也常被视为正常发育过程的一部分。临床上大部分PCOS患者常追述其症状起源于青春期早期，提示PCOS可能与启动和调节青春期的那些因素异常表达或反应有关。至今还未能很好地了解PCOS在青春早期的演变过程，涉及HPO轴的异常活动及卵巢的特殊形态学改变[10]。1，雄激素过多或活性过强 PCOS内分泌异常的核心是卵巢产生过多的雄激素。拟诊为PCOS的青少年中普遍有游离睾酮升高，SHBG降低，总睾酮可能正常。国内的一项研究显示，“青春期PCOS”的高雄激素血症与成年PCOS患者的程度类似[11]。游离睾酮升高更具有意义，单独测定总睾酮对增加诊断的价值有限。2006年雄激素过多协会（Androgen Excess Society, AES）声明，仅将测定循环雄激素水平作为诊断雄激素过多症的一项辅助检查，不可将其作为诊断的唯一标准或替代临床评估[3]。值得一提的是，与成年患者相似，青春期PCOS有高雄激素者，可能也对糖负荷表现出胰岛素的异常反应，对其进行24小时胰岛素分泌模式的评估显示，其释放高于正常少女。这些有高雄激素血症的少女，其血脂谱显示低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇的比值增高。这些结果提示，这些少女在其生殖活动的早期已存在长期健康危险因素。2，排卵障碍和月经失调Apter[12]曾报道200例青春期少女无排卵周期在初潮后第一年内占80%，第三年内为50%，至初潮后第5年尚有10%无排卵。初潮后无排卵与PCOS的长期无排卵是否具有相同的机制，目前还不清楚。但从临床上无法区分PCOS与初潮后的不规则出血，因此不建议对年轻的女孩仅依据月经异常诊断PCOS。PCOS无排卵月经失调大部分始于初潮，平均初潮年龄与正常对照相仿。林守清等[13]回顾性研究发现75.9%的PCOS患者月经失调始于初潮，另外1/4初潮后最初月经规律，数年后发病。姜艳华等[14]对育龄期的PCOS妇女回顾分析其在青春期时的月经状况，提示在青春期月经稀发和闭经者在育龄期有更严重的内分泌代谢失调，并伴有较低妊娠率。近来的证据表明，在初潮后的最初数年内，月经稀发可能实际上已是PCOS的早期表现[15]。人群调查表明，月经稀发的女孩中，45～57％有PCO。同样是月经失调，哪些以后可能会诊断为PCOS？很多作者对此进行了研究。在月经不规律、无多毛表现的女孩中，约50%有LH水平和循环雄激素水平升高，而且伴有LH脉冲频率升高，符合PCOS的诊断[16]。Venturoli等对月经稀发女孩长期随诊的研究发现，LH水平正常者最终都形成了规律月经，而那些LH水平升高者中超过一半持续存在促性腺激素异常和高雄激素血症[17]。Yoo等对9例青春期持续月经稀发、伴有肥胖、无多毛、无高雄激素血症的女孩进行研究[18]，发现其中8例LH脉冲频率与PCOS者相似，都明显高于正常对照。Porcu等[19]研究发现，在青春期无论LH正常或LH升高，两种都可能演变成正常的生理状态：有排卵，LH值正常并且昼夜节律消失，但LH正常者以后发生规律排卵的比例较高。对LH升高的女孩而言，为什么其中一部分会保持LH升高至成年，成为PCOS，而另一部分LH会正常，机制还不清楚。LH异常分泌是无排卵的原因还是结果，目前还不得而知。3，雄激素过多症的临床特征女性发生多毛的原因很复杂。多毛与否不仅与雄激素种类、代谢清除率、SHBG的含量有关，还与个体毛囊对雄激素的敏感性及受雄激素影响时间的长短等有关。因此，有雄激素水平升高者可能无多毛，雄激素水平并不高者亦可能有多毛。多毛还与种族及遗传因素有关。一般来说，我国妇女体毛较少。单独根据多毛一项尚不足以诊断PCOS。但多毛是PCOS妇女最显著的临床征象。文献中多毛的发生率变化范围很大（17.8%-100%），平均约60%，可能与人种及诊断标准不统一有关[3]。在林守清等[13]的一项研究中，PCOS患者多毛占86.2%。通常面部多毛是在青春期开始或开始后不久出现，生长速度比较缓慢。若毛发在数月内迅速生长，应警惕分泌雄激素的肿瘤。PCOS女性面部多毛可以发生在脸颊、唇上和颏下延伸到颈部的区域。这种多毛常常合并阴毛向脐部的过度生长，类似男性盾状分布。上唇小须或轻度多毛并不一定意味着高雄激素血症，但毛发持续存在或进行性生长应视为雄激素过度产生的一个证据。痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症。双氢睾酮增加，刺激皮脂腺分泌过盛，使皮脂腺导管开口堵塞，皮脂腺中的条件致病菌——痤疮丙酸菌过度繁殖，导致感染。中国妇女连续3个月出现多处痤疮，即反映雄激素水平增高。但也有作者[5]认为，痤疮作为一种单独的症状，不作为PCOS的一个体征。雄激素性脱发是一个公认的PCOS体征，但其在PCOS中的患病率尚不清楚。4，卵巢的多囊性改变（PCO） 目前资料表明大约75%临床诊断为PCOS的妇女通过经阴道超声波检查可以发现其卵巢有多囊性改变。需注意到约有10-30％的PCOS妇女经阴道超声检查不符合PCO，另一方面，超声检查显示正常妊娠妇女8-25%有典型的PCO改变，服用避孕药妇女中也有14%妇女呈现PCO的超声图象。 此外，患有可能导致雄激素活性升高的多种疾病均有可能有PCO，PCO是一种体征，而不是中枢或局部的特异性疾病。除了上述的4个临床特征外，还需要关注肥胖问题。PCOS妇女中约20-50%有肥胖。与同样肥胖但无PCOS者比，PCOS者脂肪更呈向心性分布，腰臀比增加，即男性型分布。肥胖可能促进或放大与PCOS有关的功能异常。青春期女孩中，超重者高雄激素血症明显多于体重正常者，这种现象在青春早期更明显。有性毛早现史、PCOS家族史的肥胖女孩是发生PCOS的高危人群[20]，值得严密监测。（四）育龄期 除上述4个特征仍持续外，还增加了对生殖影响的问题。 1，生育力低，自然流产率高。PCOS患者总体上生育力较低，但是这些患者的不育相对比较容易治疗。一项研究[21]发现虽然PCOS患者中70%曾因不育问题就诊，但其中仅24%的患者最终无子女。无排卵是PCOS女性不能妊娠的主要原因，自然流产率高也是影响生育的一个重要因素。自然流产率高的机制仍然不清，可能与高胰岛素血症和卵巢的多囊性改变有关。2，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） PCOS与GDM的影响是双方面的。多项研究提示PCOS妇女发生GDM的比例较非PCOS者高，2002－2004年间在北卡罗林那的一项人群调查发现[22]：GDM发生率在PCOS妇女中是14.3%，在非PCOS妇女是5.9%，前者是后者的2.4倍。另一方面，研究又发现在有GDM史的妇女中发生PCOS比例高。对34名有GDM史和36名对照妇女在产后3-5年随诊时发现，有GDM史的妇女中，其超声、临床和内分泌改变符合PCOS特征均明显增加[23]。有GDM史及PCO改变的妇女比无PCO的妇女更易发生胰岛素抵抗。2006年对PCOS妊娠结局的荟萃分析[24]显示，与正常妇女相比，PCOS妇女GDM发生率增加（OR2.94），妊娠高血压增加（OR3.67），早产增加（OR1.75），新生儿监护的几率增加（OR2.31），围生期死亡率增加（OR3.07）。总之，PCOS妇女发生妊娠并发症和新生儿并发症的危险升高，需要在孕前、产前和产时加强监护以降低这些危险。（五）围绝经期和绝经后（卵巢轴功能衰退） 对PCOS妇女在围绝经期及绝经后其临床演变的研究，文献比较少。瑞典曾针对PCOS妇女在该阶段的演变进行过一项非常宝贵的研究[21]：对从1956年至1965年之间明确诊断为PCOS并进行了卵巢楔切术的患者，在1987年时进行回顾性分析（1987年时年龄40－59岁），并选当地妇女以1：4、年龄匹配者作为对照。与对照相比，PCOS患者月经稀发（周期>35天）在年轻时占81%，在卵巢楔切术后占61%，但在近10年间（指1978～1987年间）仅占28%，即很多患者在年龄增长过程中月经周期自然地接近正常。值得关注的是，月经周期发展为正常者中90％与体重降低无关。Elting MW等[25]（荷兰）在2000年报道了对未做过手术的PCOS患者进行的研究，发现这些妇女的年龄与月经周期长度呈负相关：按年龄分组，规律排卵在30-35岁占40.6%，在42－52岁组超过80%；年龄对月经周期的影响不受体重、减重、多毛等因素的影响。该文中还提到有50例（超过1/3）患者的月经周期朝向正常的改变发生在产后，2例发生在减重后，90例无明确原因。上述两项研究提示，自然状态和手术干预后的月经有随年龄而自然演变为正常的相同趋势。济南市关于PCOS的流行病学显示，济南市汉族PCOS患者主要分布在35岁以下群体，也间接支持上述观点。PCOS妇女在年龄增长过程中，尤其是到生育晚期时开始出现规律排卵，其原因还不清楚。研究[26]发现年长的PCOS妇女中月经周期规律者与年龄匹配的持续无排卵者相比，卵泡群较小、血FSH水平较高、FSH诱导的抑制素释放较少。值得注意的是，月经周期规律者的血清雄激素水平也明显低于无排卵组。卵泡群或卵巢内分泌环境的变化是否导致年长PCOS妇女恢复排卵还有待证明。 瑞典的这项研究还发现PCOS妇女绝经较晚：PCOS患者中27%绝经，年龄完全匹配的正常对照组60%已绝经。在我们的临床实践中亦发现有类似于上述的演变表现。瑞典研究还测定了激素水平，发现在较年轻的PCOS妇女中，其典型的激素变化在围绝经期和绝经后期仍存在：睾酮（T）、T/SHBG、雄烯二酮、雌酮及LH/FSH升高，但PCOS患者与正常对照间的差异在围绝经期相对较小，而在绝经后期差异又变显著。能否这样理解：绝经后虽卵泡数几乎耗竭，但其卵巢基质可能仍然保留有PCOS基质的特点，能分泌较多的雄激素。在围绝经期由于正常妇女也存在雄激素水平相对增高的情况[27]，因此PCOS患者与正常对照间的差异相对较小。 代谢综合征、糖尿病、高血压、内膜癌等，为PCOS的远期并发症，其临床过程，参见本期中的专题描述。 三、总结及展望 PCOS以持续高雄激素和长期排卵障碍为主要特点，由下丘脑－垂体－卵巢－肾上腺各部位功能及外周代谢异常引起。所有这些因素都可以产生临床表型，增加远期健康危险。大部分PCOS的长期生殖异常和总体健康问题，与高雄激素血症和高胰岛素血症相关。一直以来普遍认为PCOS是一个持续的环路病变，由于病因不清，难于根治。但是若中断PCOS发病机制中的任一环节，均有可能得到改善。如降低体重，即使很少，甚至只是5%，就可以明显改善月经状况，恢复排卵，同时改善卵巢的形态[28]。对病态肥胖的PCOS患者施行胆胰转向或胃分流的减肥手术后，随诊7～26个月，体重平均下降41±9kg，患者多毛评分下降，总睾酮和游离睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮都下降，胰岛素抵抗减轻，而且所有患者均恢复了正常月经和排卵[29]。这是一种极端的情况，但提示了PCOS在特定的情况下可能缓解。 在临床上，诊断一例妇女患有PCOS，意味着其可能发生不育、功能失调性子宫出血、子宫内膜癌、肥胖、2型糖尿病、血脂异常、高血压和心血管疾病的危险增加，可能需要长期治疗。因此，作出PCOS的诊断应该慎重，尤其在青春期时，因难于迅速地做出正确地诊断，更须慎重。也可能有许多具有提示性PCOS特征的妇女并不一定是PCOS，但无论是否已诊断为PCOS，这些妇女及其症状应该进行治疗。临床处理上应该在不同阶段有不同的针对性措施，通过调整月经、抗高雄激素血症、治疗不育、调整代谢异常等方面来改善临床症状，降低远期并发症。虽然PCOS可能不能治愈，但属于可控制的疾病，通过上述方法可降低远期并发症。患病数虽然可观，但不要扩大化、严重化，避免给患者带来心理压力及过度的医疗。关于PCOS至今还有很多问题亟待解决：病因不清，诊断标准至今尚不统一，缺乏长期、大样本研究了解其临床演变过程等，这些还有待进一步研讨。

在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊，这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的，那月经过少又是什么原因呢？月经变少是否意味着快要绝经呢？1. 月经是什么?月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志，提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，在雌激素达到一定水平且有明显波动，引起子宫内膜脱落出现月经。所以，从本质上来说，月经就是血。2. 何为正常月经？月经有四个基本要素：月经周期为21-35天，平均28天，经期为2-8天，平均4-6天。经量为一次月经的总失血量，正常月经多为20-60ml，经量多于80ml为月经过多。3. 月经的主要成分是什么?95%的经血来自静脉和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生，就要排出了，除非有阻塞。可见，产生的血多，经血就多，产生的血少，经血就少，不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理，通常情况下，没有结构性变化时，月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。所以总的来说，月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病，也无生育要求，应可不必治疗，而月经量过多则是失血过多，是需要积极关注的。4. 何为月经过多和月经过少一个月经周期的经量多于60ml为月经过多，少于20ml为月经过少。病人因月经量的问题就来诊时，医生常常会问：“你的经量比原来减少或增加了有1/2吗？每天用多少片卫生巾？多长时间换一片？每片都能湿透吗？”当问询经量少的病人时：“经期腹痛吗？最多的时候能湿透卫生巾吗？是不是只用护垫就可以呢？”病人的回答具有很大的主观性，医生不可能准确的测量出经量，只能根据患者叙述进行大约的评估。以卫生巾用量进行大概估计，正常的用量平均一天换4-5次，每周期不超过2包（10片）卫生巾。假如卫生巾超过3包还不够，差不多每片卫生巾都湿透，就属于月经过多了。所以经量的多少很多时候是模糊的，尤其是对于月经过少，在器质性疾病不是很特异时，只能做一些相关的检查罢了。5. 引起月经过多的原因月经过多往往是某些疾病的一个临床表现，常见的疾病有：子宫粘膜下肌瘤：凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜的面积，经量会增加。另外，肌瘤在宫腔内占位，会影响到经血排出，引起子宫异常的收缩，产生痛经。常会引起贫血、不孕等。子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：由于患者内分泌紊乱，雌激素水平过高、长期无排卵，使子宫内膜增生过盛，突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一，长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多，经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。子宫腺肌病：子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病，其病因是体内雌激素水平增高，致子宫内膜过度增生，向肌层内扩散，其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤，生殖道阻塞使经血不能向外引流，内膜挤压进入肌层。子宫增大，内膜面积增大；子宫肌层肥大，失去收缩力，无力控制充盈的血管，致出血较多。常表现为：经量增、痛经、子宫增大。宫内节育环所致：节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物，而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环，具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多，伴有腰腹部不适。炎症：当存在盆腔炎症时，主要是子宫内膜炎时，局部血管变的脆弱，行经时出血不易凝止，经量往往过多。血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。一些药物：错服、漏服避孕药等。6. 月经过多的治疗主要是经过症状体征及辅助检查，找到原发病，针对原发病进行治疗。子宫腺肌病治疗：对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠；对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每24h释放20ug左炔诺孕酮，有效期5年，左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制，间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩，减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的，可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环，详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉，可以应用宫腔镜下行息肉的切除术，预防再复发，可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。应用宫内节育环：少量出血不需治疗，经量多时用止血应用6-氨基乙酸止血治疗，无效时取环，出血久者，应用抗生素抗感染治疗。炎症：应用抗炎药物治疗。血液系统疾病：长期的经量增多，经妇科医生检查未发现任何原因，就要考虑血液系统的检查，排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。7. 为什么人们更害怕月经过少？相对于月经过多，更多的是因为患者为月经过少来就诊的，她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除，会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生，此后会逐渐的闭经，过早衰老，更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因，服用各类中药和保健品来解决这一问题。8. 引起月经过少的原因排出通道有问题 ：人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连，经血流出不畅，表现为经量少，同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。子宫内膜受损 ：人流手术刮伤子宫基底层内膜，特别是无痛人流，由于静脉麻醉后，患者无痛觉，往往吸刮过于严重，内膜损伤严重。有人说药物流产更安全，避免了宫腔手术操作。但若流产不全，会使出血时间延长，不仅易造成贫血，而且也易造成宫腔感染，在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家，在不想生育时，一定要严格的避孕，因为内膜损伤会直接导致不孕。治疗起来很难。感染结核 ：子宫内膜感染结核后会使内膜损伤，导致经量减少，甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核，但自己不知道，常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤，尽管抗痨治疗成功，亦很难受孕。卵巢功能减退 ：当卵巢功能减低时，雌激素水平降低，影响子宫内膜的增殖，经量减少。可以通过测定FSH、LH、E2明确诊断。内分泌疾病 ：高泌乳素血症、多囊卵巢综合征，甲状腺功能异常均会造成经量得让减少，甚至闭经。可以通过激素测定确诊。药物：服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。9. 月经过少的治疗宫颈和宫腔粘连 ：通过宫腔镜手术分离粘连，术中宫腔置节育环，术后应用雌激素3个月以便内膜的修复。3个月后宫腔镜检查，评估内膜情况。感染结核：诊断依靠内膜活检，对于结核患者若为活动期，应该抗结核治疗。很遗憾，目前没有任何方法来使内膜生长，因为内膜基底层已经破坏，内膜对雌激素毫无反应，应用再多的雌激素也不能改变月经问题。卵巢功能减退 ：对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者，根本无法通过改变卵巢功能，来增加月经量，目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素，使子宫内膜增殖，经量增加。内分泌疾病：治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35降雄，恢复规律月经；高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素，恢复排卵，恢复月经。总之，对于有生育要求的经量减少的患者，根据病因进行治疗，其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者，无宫腔、宫颈粘连，又无内分泌疾病，卵巢功能正常，经量减少并不是什么大问题，许多患者认为经血可以排出毒素，经量减少使毒素排出不畅，影响健康，使面部色斑产生，面色不佳。其实月经只是一个现象，多少并不重要。患子宫内膜结核的无生育要求的患者，只要卵巢功能正常，根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者，任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的，也就是说，明明知道卵巢功能正在走向衰退，可我们却无力阻止，只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素，实现规律月经。详见激素替代治疗一章。

1.关于多囊卵巢综合征(PCOS)是否可以治愈？目前观点认为多囊卵巢综合征是个终身疾病，需要对患者进行定期监测。许多学者对PCOS的自然病程进行了随访研究。报道指出，接近更年期的PCOS女性经常会恢复规律性的月经，体内的雄激素水平随之下降。其原因为卵巢老化，抑制素水平降低，卵泡刺激素(FSH)水平逐渐升高，月经周期改善。2.长期服用激素是否有副作用？PCOS患者是由于雄激素过高和孕激素缺乏导致月经失调，根据患者的情况对抗制雄激素过高或补充孕激素治疗是适当的，否则大量的出血会导致贫血，长期的雌激素刺激会使子宫内膜发生增生性病变等严重后果。长期服用口服避孕药和降糖类药物也有一定副作用，这要求在用药前要对患者交代清楚药物的副作用，如对胃肠道的刺激，对肝功的影响等，需要对患者定期监测。还有很多患者担心服用激素后会增加体重，这是一种错误的理解，3.多囊卵巢综合征治疗多长时间可以停药？多囊卵巢综合征治疗的治疗是一个长期的治疗,一般先治疗3～6个周期，停药观察，有一些患者停药后可恢复一段时间的月经，如果患者能够测量基础体温，从双相体温可以判断恢复排卵，如果基础体温仍呈单相，则需继续治疗。并根据治疗的状况以及不同年龄的要求调整用药。4.多囊卵巢综合征能否怀孕？多囊卵巢综合征患者可以怀孕，但由于排卵功能障碍使PCOS患者不易受孕。不孕的患者通过促排卵治疗可提高受孕的几率。

患者：07年1月份流产，六月份计划怀孕一直未孕，08年三月份在本医院做各项检查。后诊断为多囊卵巢综合症。 化验、内分泌六项及彩超，右侧卵巢囊肿，从08年4月吃达因及二甲双瓜三个月，吃达因三个月后停药一个月，做什么检查？可以自然怀孕吗？需要吃促排卵的药物吗？郑州大学二附院生殖中心谭丽：王燕：您好！ 刚看到您的信，吃过达英3个月后一般应复查内分泌情况，如果正常，输卵管正常、精子正常，可以开始促排卵。不知输卵管和精子是否查过？如果没查，最好先查，同时达英暂时继续吃，等正常后再停。 一般情况下自然怀孕比较难，所以最好停药后促排卵，当然要密切监测卵泡发育情况，在医生指导下受孕比较安全。 祝您早日实现心愿! 谭丽

经常有一些年轻的女士正常月经过后，隔一个星期左右的时间，又有少量阴道流血。她们担心是否出现了妇科疾病，心里往往很紧张。尤其期待妊娠的女性，就更加忧心忡忡，认为这种异常的阴道流血，会导致不孕不育的发生。这种月经中期出血，可能是排卵期出血。排卵期出血是指女性在月经中期，即排卵期，阴道出现点滴出血或少量出血，是月经中期出血的最常见类型，属于排卵型功能失调性子宫出血。就28天的月经周期而言，排卵期出血通常发生在月经的第14-16天，随个体月经周期的不同而有所变化。对许多动物来说，排卵期出血是一种自然现象，是排卵的标志。当然，对人而言，正常生理情况下不会出现排卵期出血，但并非罕见，很多女性朋友都可能遇到。如果只是偶尔出现排卵期出血，不必太过在意，更不必忧心焦虑。但是，如果这种情况反复出现，连续几个月都是这样，就应该到医院就诊。排卵期出血有哪些临床表现？ 1．子宫出血：发生在月经中期，出血时间从2-3小时，到持续1-2天不等，可以自行停止。量一般少于正常月经量，可表现为点滴样或白带带血丝。颜色从淡红到红色不等，有时仅为咖啡色分泌物。如果出血量多、同月经量，或出血时间超过3天，就需要到医院检查，以排除其他疾病，如阴道、宫颈、子宫内膜及卵巢的病变。2．腹痛：可轻可重，表现为周期性月经中期下腹部疼痛或不适感，有的还可向腿部放射，即所谓的“排卵痛”，一般持续几个小时。如果出血同时合并排卵痛，应考虑排卵期出血。3.不孕：因排卵期出血而中止性生活，错过受孕时机所致。排卵期出血原因是什么？关于排卵期出血的原因目前尚无定论，考虑可能与以下因素有关。1．雌激素下降引起的出血：在正常情况下，月经周期是由卵泡生长发育、排卵以及黄体的形成、退化所控制的。子宫内膜在卵泡和黄体分泌的雌孕激素作用下，生长、发育和脱落，形成月经。一般情况下，一个月经周期中只有一个卵泡生长发育到成熟。随着卵泡的生长，卵泡分泌的雌激素逐渐增加，在排卵前形成一个高峰。随着成熟卵泡破裂即排卵之后，雌激素水平急骤下降，不能维持子宫内膜生长，引起子宫内膜表层局部溃破、脱落，而发生突破性少量出血。之后，随着黄体的形成，分泌足量的雌、孕激素，溃破的子宫内膜表层得以迅速修复而停止出血。 2．个别研究者认为排卵期出血是由于排卵前成熟卵泡分泌了较多的雌激素，导致子宫内膜高度充血，部分红细胞外漏而出血所致。 3．有资料认为，排卵时输卵管的伞部摄取卵子，同时将含血的卵泡液摄入输卵管，随着输卵管的蠕动而送至子宫腔，从阴道流出。 怎样诊断排卵期出血?出现经间期出血，首先需要到医院就诊，进行妇科检查和B超观察，以排除各种引起阴道出血的器质性疾病，如宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫肌瘤等。在排除了器质性疾病后，再考虑排卵期出血。1．月经周期：根据出血发生在月经的中期，伴有轻微的下腹部疼痛，不难做出排卵期出血的诊断。对于月经规律的女性来言，容易识别排卵期出血；如果月经不规律，就很难区分是排卵期出血还是月经。由于排卵通常发生在下次月经来潮前14天左右，因此，月经不规律的女性，如果出血发生在下次月经来潮前14天左右，也应考虑排卵期出血。2．测量基础体温。如果是双相体温，出血发生在体温由低向高转化期间，也就是说在排卵期，也应考虑是排卵期出血。3．请医生监测卵泡发育以及检测血液中激素水平的变化，分析出血是否发生在排卵期。 如果阴道出血时间较长、出血量也比较多，就不一定是排卵期出血的问题，建议你注意观察出血量、性状以及持续的时间等。如果出血严重的或持续时间长，超过3天，甚至出现严重的腹痛等其他症状，提示有妇科疾病，就要及早去应到医院就诊。除了常规检查外，必要时进行宫腔镜检查以确定异常出血的原因。有研究发现，即使是查体、超声检查未见生殖器官器质性疾病的人，约40%以上的人宫腔镜检查发现有子宫内膜息肉。宫腔镜不仅能明确诊断，而且能去除息肉，达到治疗的目的。排卵期出血影响受孕吗？排卵期出血是排卵的信号。如果出血量很少，如点滴样，可以清洗生殖器后，进行同房，以抓住受孕的机会。如果出血量较多，为防止发生感染，应暂停性生活，这无疑会减少受孕的机会。协和医院早期的研究发现，部分排卵期出血的人可能合并卵泡发育不良、黄体功能不足，这些都会影响受孕。排卵期出血的治疗排卵期出血一般出血量少，时间短，偶尔出现一、两次，对健康并无妨碍，多数能够自愈，无需特殊治疗。在出血期间应注意多休息，避免过度劳累；要保持外阴清洁，防止感染；腹痛重时可予腹部热敷；出血期间应禁食辛、辣、燥等刺激性食品，以免使出血增多和时间延长。须认识到这是一种常见的现象，不要过度紧张，保持情绪稳定。在平素生活中须加强体育锻炼，增强体质，预防排卵期出血。倘若排卵期出血频繁出现，且出血量多，给生活带来不便，影响到性生活与受孕，则需要治疗。如果没有明确的原因，可在排卵前3天开始服用低剂量的天然雌激素，如补佳乐，直到超过通常的出血期。对于有明确的病因者，需积极去除病因，如切除宫颈和子宫内膜息肉等。针对卵泡发育不良、黄体功能不足，可行促排卵治疗，促进卵泡的发育。中药也有很好的效果，根据辨证的结果，采用如加味逍遥丸、二至地黄汤等治疗。另外，针对排卵期出血，一些食疗药膳也有较好的效果。常用的有以下几种。1.芹菜金针汤--干芹菜30克，金针菜15克。加水适量，煎汤服用。有清热凉血的功用。2.芹菜藕片汤--鲜芹菜、鲜藕片各120克，生油15克，精盐少许。将芹菜、藕洗净，芹菜切成丝，藕切片。将锅置旺火上，下生油烧熟，放入芹菜藕片，调入精盐适量，炒5分钟，加水适量煮熟，调味精后食用。可清热、凉血。3.山药枸杞粥--山药、枸杞各20克，大米60克。洗净，熬粥食用。有滋阴、止血之功用。4.生地粥--生地30克，粳米60克。将生地洗净切片，用清水煎煮2次，共取汁100毫升，将米洗净加水适量煮粥，倒入药汁再煮10分钟后服用。有滋肾、凉血、止血之功用。总之，每位女性朋友都可能出现排卵期出血，如果出血量很少，多能自愈，无需治疗。从另一角度来看，排卵期出血是即将排卵或已排卵的一种“信号”，如果掌握恰当，还可以用于安全期避孕。如果排卵期出血频繁出现，出血量多，给生活带来不便，需要积极的治疗。本文系鹿群医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。