医生,你看,我儿咋个一出生“那里”就包起,是不是不正常哟?医生,我孙娃子割包皮,几岁合适啊?医生,做了这个手术,对娃娃以后有没有啥影响呢?……暑假要到了,小儿外科的医生们最近尤其忙,前来咨询就诊的小男孩很多,绝大多数都是和“小鸡鸡”包皮相关的问题。小儿外科医生将从诊治和护理的角度,给大家讲一讲面对小男孩包皮的那些事儿!一什么是包茎和包皮过长?先来说一下,男娃娃的包皮有三种状态:1、正常 2、包茎 3、包皮过长。有点分不清包茎和包皮过长?请看下面的解释:包茎:包皮长且包皮口过小,阴茎勃起或用手将包皮往下翻时,龟头和尿道口无法露出。包皮过长:包皮较长,覆盖龟头,但在阴茎勃起或用手将包皮往下翻时龟头和尿道口能够露出来。是不是还有点没弄清楚?还有图↓包茎是这样↓包皮过长是这样↓看完图秒懂是不是?那么,问题来了→_→是不是包茎和包皮过长就一定要手术?医生说,包茎和包皮过长不一定要手术,有些是生长发育的正常情况。比如!!!很多妈妈就把包茎的新生儿抱起来哭诉:医生!快给我儿看一看嘛。其实,健康的新生男孩都是包茎,幼儿时期的包茎也是正常态,绝不是什么相关疾病。所以,并非所有男性儿童均需包皮手术!二哪些情况需要手术?妈妈们注意咯,以下三种情况,就要及时带娃娃来医院就诊,极可能就需要手术哦!1、男性儿童进入青春期后,如包皮口狭小,上翻时仍不能露出龟头和尿道口,且勃起时疼痛,这可能会影响阴茎的发育。2、包茎清洁卫生困难,出现反复频繁发作的包皮龟头炎。3、孩子在尿尿的时候,小鸡鸡的前端会像气球一样鼓起,尿尿也细得像一条线。虽能够尿出来,但是需要用力,易造成泌尿道感染,且可能会对肾脏造成影响。三做包皮手术最佳年龄是多大?术后有没有不好的影响?男娃娃的外生殖器在进入青春期后有个快速发育的过程,建议包皮手术于青春前期完成最好,最佳手术年龄为:5—7岁。包皮术后不会对娃娃造成不好影响,反而让男性儿童的阴茎发育有更大的空间,且清洁卫生也更方便。四翻包皮训练能不能做?能翻,但是要讲究方法以及时间。1、包皮上翻训练建议从3岁开始。有的家长从新生儿期就开始给娃娃翻包皮,其实这是不对的,过早且不正确的包皮上翻训练会引起包皮的损伤,有引起瘢痕束缚阴茎的风险。2、怎么翻?儿童尽量背部靠墙壁直立,拇指和食指握住阴茎体的3点和9点钟方向,中指握住阴茎体的6点钟方向,三个指头协同用力,将包皮向耻骨方向推送,待包皮完全绷紧后维持半分钟。训练完成后需及时让包皮复位。一定不能使用暴力,否则易造成包皮的裂伤出血;还需获得小朋友的同意和合作,避免因恐惧和疼痛而留下心理阴影。3、训练多久会有效?每个儿童对包皮上翻训练的成效存在个体差异性,起效快的,1个月;慢的,需要1年甚至更长时间。只要每天坚持按正确的方法处理包皮,一定会逐渐看到成效。五关于手术的疑问手术是全麻还是局麻?娃娃智力受不受影响?对于非常配合的儿童,局部麻醉(阴茎背神经阻滞麻醉)即可,而对于欠合作患儿,可考虑全麻。而目前的麻醉药剂和麻醉方式越来越先进,若无绝对的麻醉禁忌症,全麻对娃娃的智力和生长发育没有不良影响。术前术后要注意些啥?术前:注意局部清洁,避免局部皮肤感染和泌尿道感染等,可适量准备巧克力、糖果、温热水等食物。选择局部麻醉的儿童术前不需要禁食禁饮,全麻的儿童需按麻醉医师的禁食禁饮(禁食8小时、禁奶6小时、禁水2小时)。术后:避免剧烈运动和外伤,适量多饮水、勤排尿,3天后可以淋浴。同时,记得14天后要复查哟!如遇病情变化,如出血、排尿困难、发热等,及时到医院急诊。最后,安利大家一个清洗小朋友包皮的方法哟!
肾结石在世界范围内发病率都很高,并且由于糖尿病、肥胖人群不断增加,肾结石的发病率还有逐年增高的趋势,美国的统计数据表明在过去的 15 年里患病率增加了 70%。在美国,肾结石是目前泌尿外科最昂贵的疾病。肾结石易复发,并且通常是一种终身性的疾病,复发性肾结石预示着较差的临床结局。有研究显示在第 2 年、第 5 年、第 10 年和第 15 年时肾结石的复发率分别为 11%、20%、31% 和 39%。由于复发率很高,因此预防结石形成以降低疾病的发病率和医疗支出就显得尤为重要。来自芝加哥大学肾脏内科的 Zisman 教授为此在 2017 年 10 月的 CJASN 上撰写综述,详细阐述了预防和治疗各种不同类型结石复发的方法。肾结石的预防目前预防肾结石复发的治疗方法可以分为生活方式干预和药物治疗两大类。临床实践中,两种方法联合使用最有效。饮水无论尿路结石的类型如何,结石形成需要尿液中形成结石的盐类(如草酸钙或磷酸钙等)物质过饱和(SS),形成晶体,导致结石生长。SS 最重要的决定因素是尿量,因为形成结石的盐类浓度会随着尿量而变化。虽然有很多研究都证实了增加尿量对预防结石复发的重要性,但是仅有一项 RCT 研究评价了增加液体摄入对预防结石复发的作用,基于这项研究结果,全国的指南调整为推荐液体摄入量为至少能使尿量达到 2.5L,以预防结石的复发。但有几点值得引起注意。1. 虽然较多的液体摄入增加尿量从而能降低尿液的 SS,但是设定的普通的液体摄入量的靶目标并没有考虑尿液中其它导致结石风险的物质(如钙、草酸和尿酸)排泄的个体差异性以及存在足够数量的抑制结晶形成的物质,如柠檬酸。更加个性化的方法应该是针对结石类型,使用 SS 作为靶目标。该方法在我们研究中心已经使用 40 多年了,被证实能有效预防结石的复发,但没有进行过前瞻性的验证。2. 对大部分结石患者而言,由于工作或上学、锻炼或睡眠的时段、吃饭的时间等原因,液体摄入在全天中不是均匀分布的。来自于结石患者的数据表明 SS 情况在全天中有差异,在晚上达到最高峰。24 h 尿量显示的是 24 h 总的尿量情况,不能提供足够的精度以确定是否有尿量较少的时间段,而这个时候尿液中 SS 较高,存在与结石复发相关的风险。因此我们的经验是强调对患者全天的液体摄入量进行个体化设置,临床上也取得了成功,但是这一方法没有进行过前瞻性研究,也没有与普通的液体靶目标直接进行过比较。最近的研究数据还提示,不仅仅是绝对的液体摄入量重要,摄入的液体类型也很重要。来自三项大型前瞻性队列纳入将近 20 万名参加者的数据表明,含糖的可乐摄入量增多会增加结石的发生风险。含人工甜味剂的饮料并不预示着更高的结石风险。摄入较多的咖啡(含咖啡因和不含咖啡因)、茶、红酒和白酒、啤酒以及橙汁具有保护效应。虽然柠檬汁和柠檬茶能增加尿中枸橼酸(一种钙结晶的抑制剂)的浓度,经常被推荐用来预防结石的形成,但是缺乏其预防结石形成的数据。最后,虽然发布的指南和证据均支持增加液体摄入量在预防结石形成机制中有效,但是这一方法显著增加水化导致随后的尿量增多,这仍然是一个相当大的临床挑战。目前为止,尚无研究关注过患者对增加液体摄入的依从性问题,然而,对肾结石治疗的不依从性高达 30%。对临床医生而言,以维持患者持续的液体摄入量的行为策略是预防结石复发的关键。饮食饮食因素对于降低结石形成的风险也至关重要。需要牢记的是,人们消耗的是食物,而不是各种营养物质,食物之间的相互作用也很重要。一项随访长达 50 年纳入了 24 万名患者的队列研究发现,总共发生了 5600 例结石事件,而 DASH 饮食(富含水果和蔬菜,低脂乳品,低钠的加工肉类)降低了 40%~45% 的结石事件风险。(1)钠:Kleeman 最早发现了饮食中钠摄入与尿钙排泄之间的正相关关系。有趣的是,实验数据表明,特发性钙结石的患者对钠摄入对尿钙的影响更敏感,提示饮食中钠减少的效应可能在这组患者中更突出。钠摄入减少除了能减少尿钙排泄外,还能降低尿中枸橼酸的浓度,而枸橼酸是已知的抑制晶体形成的物质,对结石患者具有保护作用。生理学研究、流行病学数据以及单中心的 RCT 研究都强调了过量钠摄入在结石形成中的作用。值得注意的是所有的观察性数据都受限于诸如年龄、性别、种族、体重以及总卡路里等混杂因素。考虑到适度含钠饮食非但没有害处,还具有潜在的心血管益处,因此推荐所有的结石患者适量摄入钠。每日钠摄入<100 mmol/d 是一个合理的靶目标,此数据也得到国家指南的支持推荐。(2)钙:理论上通常建议钙结石的患者饮食中限制钙摄入,认为会促进结石形成。但是 Borghi 等人的研究证实低钙饮食增加结石形成的风险,因为饮食中钙摄入较少的话会使尿中草酸的含量增加。指南推荐钙结石的患者每日饮食中钙的摄入量为 1000~1200 mg。很重要的一点是,钙补充剂没有相同的获益。(3)草酸盐:食物中草酸盐对结石形成风险的贡献还存在争议。在特发性钙结石的普通患者中,尿中高浓度的草酸盐同样与结石形成风险有关。高达 50% 的患者至少有轻度高草酸尿症(定义是 24 h 尿中草酸排泄量>45 mg)。一项大型的人口学研究发现特发性钙结石的患者和普通人群的饮食中草酸摄入量没有不同。其它的研究也没有发现饮食中草酸含量对尿液中草酸的排泄量有显著的临床影响。有些研究没能证实结石患者饮食中低草酸摄入,会减少尿液中草酸盐的排泄量,有些研究则证实了获益。虽然草酸钙结石的患者在没有高草酸尿症的情况下,经常被告知要限制饮食中草酸的摄入,但是没有证据表明这有助于预防结石复发。在结石患者有高草酸尿症的情况下,尤其是有证据表明肠道草酸盐吸收率较高时,谨慎地限制个别草酸含量很高的食物的摄入。每天摄入 1000 mg 钙能减轻膳食草酸盐的影响。(4)动物蛋白质:Borghi 等人的研究提示中度蛋白摄入的饮食对降低结石形成有益。在男性,动物蛋白的消耗量与新发结石的形成正相关。可能机制是蛋白质摄入相当于酸负荷,能降低尿液中枸橼酸的排泄量,增加尿液中净酸的排泄量,而尿液中净酸的排泄量直接与尿钙排泄量有关。肾结石的药物治疗对特定结石类型及其代谢危险因素的了解能使患者针对这些异常采取有针对性的治疗措施。含钙结石钙结石的患者中常见的异常包括:高钙尿症、低枸橼酸尿症和高尿酸尿症。针对这些异常治疗的药物如下:(1)噻嗪类利尿剂:噻嗪类利尿剂是需要降低尿钙水平患者的主要治疗药物。其作用机制主要是通过增加近端小管钙的重吸收来降低尿钙。随着血清钙的增加而增加了沉积入的骨钙离子的通量。文献中至少有十项 RCT 研究在不同人群中评价了不同噻嗪类药物对降低钙结石复发率的有效性。有些试验证实噻嗪类药物使用 2.1~5 年后,显著降低了结石的复发率。如果临床医生选择噻嗪类药物来降低尿钙,那么所使用的剂量应该与文献中所使用的相一致(噻嗪类的剂量至少 50 mg/d)。(2)枸橼酸和补碱治疗:由于枸橼酸在抑制结晶形成、生长和恶化过程中起作用,因此低枸橼酸钙尿症患者形成结石的风险增加。低枸橼酸尿症的治疗方法选择仅限于补碱治疗。由于担心增加尿钙的排泄,通常在结石疾病治疗中避免使用钠盐。医生必须要经常监测接受补碱治疗患者的尿液 PH 值和草酸钙盐和磷酸钙盐的 SS。较高的尿液 PH 值可能导致磷酸钙盐的 SS 增加,这可能导致磷酸钙结石的形成。在草酸钙结石的患者中补充枸橼酸也能有效预防结石,而不产生低枸橼酸尿症。磷酸钙结石患者与草酸钙结石患者的治疗方式类似。由于许多磷酸钙结石患者有低枸橼酸尿症和基线较高的尿液 PH 值,碱化治疗的作用还存在争议,没有前瞻性的 RCT 研究特地来强调在这一人群中使用补碱治疗的效果。(3)降尿酸治疗:高尿酸尿症降低了草酸钙在体内的溶解性,有助于钙结石患者的复发风险。然而最近的流行病学数据质疑了上述假设。一项纳入>3300 名男性和女性患者的横断面研究发现,在男性和年轻女性中,尿尿酸排泄和结石形成呈负相关关系。限制嘌呤饮食是高尿酸性钙结石患者的初始治疗,如同限制蛋白质饮食是为了保证降低尿钙一样,但是可能还需要其它额外的治疗。别嘌醇治疗能降低钙结石复发的风险,延长复发的时间。机制可能是通过抗氧化效应而非通过减少尿酸排泄。尿酸性结石尿酸结石形成的三个主要危险因素包括:低尿液 PH 值、低尿量和高尿酸尿症。多数情况下,尿液 PH 值是关键的危险因素,因为尿尿酸水平在正常人和尿酸性结石患者中相似。主要的治疗方法是增加液体摄入量,使用碱盐碱化尿液,靶目标 PH 值为 6.5~7.0。没有 RCT 研究来评价这些措施的有效性,但是观察性研究的结果非常有说服力。鸟粪结石鸟粪结石也被称为三磷酸钙或磷酸镁胺结石,其形成需要尿素裂解细菌的存在。非常高的 PH 值是一个先决条件。众所周知,这些结石很难治疗,考虑到其潜在生长的快速性,一般需要专家进行泌尿外科的干预。如果情况复杂结石无法完全去除,脲酶抑制剂治疗可以用来降低结石生长的速度。这种情况下应该选择乙酰氧肟酸,有三项 RCT 研究证实其可减缓结石的生长。但由于显著的不良反应(包括胃肠道不适、头痛、血栓性静脉炎和皮疹),限制了其临床广泛应用。胱氨酸结石胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性疾病,影响肾小管胱氨酸和氨基二元酸(如赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸)的转运。治疗的基石是足够的尿量和碱化尿液治疗(尿液 PH 值靶目标 7.0),这可以增加胱氨酸的溶解度。如果水化碱化策略不足以降低结石复发的风险,那么可能需要使用结合半胱氨酸的药物,可选的药物有青霉胺和硫普罗宁,但这两种药物临床有效性的数据还很有限,大多来自一些非对照的研究和观察性研究,观察到可降低结石复发率高达 75%。两种药物的有效性相似,且都有些显著的不良反应,包括:发热、皮疹、白细胞减少、再生障碍性贫血、蛋白尿和肝毒性。两者相比较,硫普罗宁的耐受性似乎更好。如果选择了两种药物中的一种进行治疗,也应该与水化和碱化尿液同时进行,后者也可以提高治疗的有效性。总结预防结石复发需要涉及生活方式和药物干预的多种方法。应该通过结石的类型、代谢性因素评估以及潜在的合并症明确特定的代谢异常,在此基础上确定治疗方案。含钙结石的患者与高血压和/或骨质疏松有关,可以从低盐饮食或噻嗪类药物治疗中有多重潜在获益。虽然只有一项 RCT 研究证实了增加液体摄入的获益,但是 SS 对结石形成的必要性决定了尿量的调节会影响风险。同样地,关于低盐饮食、低动物蛋白和中度含钙食物以降低结石复发的饮食干预,虽然只有一项高质量的 RCT 研究,但是生理数据有力地支持这些参数可以减少尿钙和结石形成。在显著高草酸性饮食的情况下,限制草酸饮食很可能是必要的,只要不以牺牲总的水果和蔬菜摄入量为代价就可以,否则会有自身的健康风险。药物治疗方面,强有力的证据表明噻嗪类药物和碱盐能在特发性钙结石疾病中成功降低结石的复发率。尿酸性结石患者可能从碱化尿液中获益最多,但必须指出的是我们的献仅限于观察性数据。关于胱氨酸结石治疗的数据就更加少了。由于结石病的负担在人群中不断增加,我们必须提高对结石疾病发病机制的认识,同时继续改善我们的治疗手段。
睾丸-附睾炎是男科常见的疾病。2016 年,国际反性传播疾病联盟提出了针对该疾病的最新治疗指南。指南概述了疾病的病因学、临床表现、并发症,同时提出了诊断方法、治疗建议及随访。早期的诊断治疗非常重要,其严重的并发症包括脓肿形成、睾丸坏死及不育。近期的流行病学证据建议 35 周岁以上、性活跃的男性,联合使用喹诺酮类抗菌药和抗衣原体药对该疾病的治疗更合适。2016 指南新增了对生殖道支原体感染的患者采用莫西沙星治疗 2 周,治疗后 4 周内复查并对其伴侣进行了 3 个月的回访调查。同时还建议使用左氧氟沙星代替环丙沙星治疗该疾病。流行病学和病因学睾丸-附睾炎是睾丸和(或)附睾的炎性发病过程,临床上最常见的症状是急性疼痛和肿胀,感染传播途径包括性传播和非性传播。性传播感染年轻患者性传播感染病菌主要是沙眼衣原体、淋球菌、生殖道支原体(数据证明有限),同时有肛交性史的男性还有革兰氏阴性肠道杆菌。非性传播感染1. 非性传播感染中革兰氏阴性肠道杆菌感染的危险因素包括泌尿系梗阻疾病、泌尿系统手术及操作后。2. 流行性腮腺炎(引起单纯睾丸炎最常见的病因),通常发生在疫苗接种不规范的地区。3. 睾丸-附睾结核,多数来源于肾结核、也可以单独发病。4. 布鲁氏菌病、假丝酵母菌。非感染因素1. 胺碘酮用药相关性睾丸-附睾炎,停药后症状消失。2. 贝赛特氏症,自身免疫性疾病,约 12%~19% 的患者可出现睾丸-附睾炎。临床特征1.急性发作,通常是一侧睾丸、附睾发病。2. 尿道炎的症状包括尿道分泌物、排尿困难、阴茎刺痛不适,病人也可以没有尿道炎的症状。3. 尿路刺激征。4. 体征包括单侧的睾丸、附睾轻压痛,疼痛通常从附睾尾开始并扩散至整个附睾、睾丸。体征包括:阴囊积液、阴囊皮肤发红、发热。特殊疾病相关的睾丸附睾炎症状1. 腮腺炎病毒性睾丸炎:头痛、发热后单侧或双侧腮腺肿胀,7~10 天后单侧睾丸肿胀,一些非典型的案例也可能出现双侧睾丸肿胀、单纯的附睾炎无明显全身症状。2. 睾丸-附睾结核:长期慢性肿胀疼痛、阴囊皮肤窦道形成、阴囊皮肤增厚。3. 布鲁氏菌病:急性感染后出现发热、出汗、头痛、背痛及身体虚弱。并发症 阴囊积液、睾丸脓肿及坏死、不育。诊断睾丸-附睾炎主要是通过症状、体征诊断。病史采集、泌尿系症状、性传播感染风险、查体能够初步判断病因及经验性抗生素的使用。尽管以前有报道指出年龄小于 35 周岁男性感染主要是通过性传播,大于 35 周岁的男性病原菌为肠道病原体,但是目前证据还不足,根据年龄和性交史还不足以指导抗生素的应用。鉴别诊断该疾病最主要的是与睾丸扭转鉴别,睾丸扭转是泌尿外科急症,青年男性突然出现睾丸肿胀疼痛,需排除睾丸扭转,6 小时内行手术探查,随着时间的延长,睾丸缺血坏死几率增加。同时需使用经验性抗生素。睾丸扭转的主要特点包括:年龄 20 岁以下(也可发生在任何年龄人群),突然发作的剧烈疼痛(通常只有几小时),无泌尿系感染症状。彩色多普勒超声检查评估睾丸的血供可以帮助鉴别两种疾病,但是尽管彩超检查敏感性高,在怀疑发生睾丸扭转时,外科手术探查也是必要的。实验室检查1. 显微镜下革兰氏染色培养或亚甲基蓝染色尿道涂片显示尿路感染:高倍视野下观察到>5 个白细胞,或离心后初始尿观察到>10 个白细胞。2. 中段尿尿液分析作为辅助检查手段。阴性结果不能排除尿路感染,亚硝酸盐及白细胞酯酶阳性说明患者泌尿系感染并存在相应症状。3. 实验室检查还包括:通过核酸扩增检查对初始尿或尿道棉花签搽拭行淋球菌、支原体、衣原体检验。中段尿显微镜检查及尿培养。C 反应蛋白、红细胞沉降率升高可支持诊断,检查不能耽误抗生素治疗及外科干预。所有因为性传播感染的患者都应行其他性传播疾病的筛查。治疗方法向患者说明睾丸-附睾炎的发病原因(包括性传播感染和非性传播感染),短期感染和长期感染对患者及伴侣的影响,高度怀疑或确信为性传播疾病需告知患者伴侣。1. 一般治疗:止痛、休息、托起阴囊。若为性传播感染需建议患者禁止性活动,直到治疗结束、症状缓解。2. 药物治疗:初步根据是否为性传播感染或尿路感染常见病原体选取经验性抗生素。选择何种药物治疗需根据初始尿培养、尿液分析、年龄、性活动史、近期手术或泌尿道插管、当地普遍致病菌及致病菌耐药性等因素综合运用。性传播睾丸-附睾炎药物治疗方法1. 一线药物:肌内注射头孢曲松 500 mg 联合口服多西环素 100 mg,每日两次,连续用药 10~14 天。(推荐强度:IIIB)2. 二线药物:氧氟沙星 200 mg 每天两次 连续用药 14 天(IIB)或左氧氟沙星 500 mg 每天一次 连续用药 10 天。(IIIB)继发于肠道菌群感染治疗 首选氧氟沙星 200 mg 每天两次 连续用药 14 天(IIB)或左氧氟沙星 500 mg 每天一次 连续用药 10 天。(IIIB)注意1. 当证实生殖道支原体感染时,应选用合适的抗生素,如莫西沙星 400 mg 每天一次 连续用药 14 天。(IVC)2. 当不考虑淋球菌感染时(尿液培养中革兰氏阴性双球菌阴性),应使用氧氟沙星不是头孢曲松。虽然氧氟沙星对淋球菌、生殖道衣原体及大多数生殖道病菌有很好的治疗作用,但是淋球菌对喹诺酮类抗生素的耐药性日益增长。因此,氧氟沙星也不是一线治疗药物。尿道流脓、与淋球菌感染的病人有性交、男同性恋、黑人种族和一些国家和民族淋球菌传播率极低的地区,这些高风险因素不适用此意见。3. 当考虑淋球菌感染(参见上条高风险因素)时,一线药物应联合阿奇霉素同时服药以增加抗生素覆盖率,减少耐药性。伴侣须知证实或怀疑患者睾丸-附睾炎是因为性传播感染,其伴侣也存在感染风险,需要通知伴侣并评估。伴侣需行感染性疾病筛查,并给予伴侣与对应患者相应的抗生素治疗。若病原菌是衣原体回访期为 6 月、淋球菌回访期为 2 月、生殖道支原体回访期为 3 月,除外其余病原菌回访期通常为 2 月。随访3 天后患者症状无明显改善,需重新临床评估、诊断。淋球菌性睾丸-附睾炎,治疗结束 3 天内需再次细菌培养。2 周内需评估患者治疗依从性、症状改善、伴侣告知,若患者症状持续,需再次临床分析。淋球菌性睾丸附睾炎治疗结束 2 周后需再次性核酸扩增试验。如果继发于衣原体或支原体感染,需在治疗结束 4 周内复查。所有确诊或疑似性传播感染致病患者都应筛查血液性传播疾病。所有因尿道病原菌感染致病患者都应咨询泌尿科医师对尿道结构异常及尿道梗阻疾病的排查。治疗结束后症状改善不明显或诊断不明确的患者需再次安排超声检查,排除睾丸脓肿、睾丸缺血坏死、睾丸附睾肿瘤,必要时需手术探查。预防使用安全套能减少性传播感染致病。
自 1979 年前列腺特异性抗原(PSA)从前列腺组织内分离并提纯,且于 1986 年首次应用于临床后,血清肿瘤标志物 PSA 已逐渐成为颇具临床价值的前列腺癌检测指标。30 余年来,其在前列腺癌早期筛查、风险分层、诊疗和预后评估中的应用越来越广泛。合理应用 PSA 检测辅助前列腺癌诊断与风险评估作为人类组织激肽释放酶基因家族中的一员,PSA 是由前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶。但 PSA 并非前列腺组织特异性,其在良性前列腺增生(BPH)、前列腺炎和前列腺癌等前列腺疾病,以及其他非前列腺组织中也均可分泌产生。研究发现,在女性的胎儿羊水、支气管肺泡灌洗液、乳腺囊肿、乳汁和卵巢囊肿等部分体液中同样可检测到 PSA,且在女性血清中,PSA 处于非常低的浓度水平。PSA 在血清中主要存在结合与非结合两种形式,血液中绝大多数 PSA 与多种内源性蛋白酶抑制剂相结合形成复合 PSA,如与α1 - 抗糜蛋白酶(ACT)结合构成 PSA-ACT,这是血清中复合 PSA 的主要构成形式,也是目前免疫学方法能检测到的主要成分,因其他几种结合形式的抗原决定簇被人α-2 巨球蛋白所掩蔽,不能为 PSA 检测抗体所识别。剩余少部分 PSA 在血清中处于游离状态,成为游离 PSA(fPSA)。因此,临床检测的总 PSA(tPSA)事实上仅是 fPSA 与 PSA-ACT。tPSA 和 fPSA 在血清中的半衰期只有几个小时,且随着时间的推移,稳定性下降,尤其是 fPSA 相较更不稳定,因此,PSA 标志物的实验室检测必须注意样本保存以保持 PSA 的稳定性。欧洲肿瘤标志物组织(EGTM)明确提出了实验室检测中样本保存的推荐操作方法。用于肿瘤标志物检测的血液标本,应在采集后 3 小时内离心分离血清,并根据进行检测的时间,选择正确保存条件。对于 tPSA 而言,其在 2~8 ℃ 下可维持 5 天短时间稳定,在 - 20℃ 以下可保存 6 个月;而对于 fPSA,拟放置 24 小时内检测的标本应保存在冷藏温度以防 PSA 降解,如标本分析需延迟超过 24 小时,需至少在 - 20℃ 下冷冻保存,而长期保存的样本最好储存于- 70℃ 以下。目前,临床正在研究 tPSA 与 fPSA 在血浆中的稳定性,初步结果显示它们可在 2~8 ℃ 中稳定保存 60 小时。世界卫生组织(WHO)于 1999 年发布的 PSA 校准方法(WHO 96 / 670)将截断(cut-off)值定为 3.1ng/mL,一般超过 10ng/mL 就要考虑罹患前列腺癌的可能。但研究发现,因血清 PSA 浓度在前列腺增生和前列腺炎中均有升高,前列腺良性疾病与前列腺癌在 2~10ng/mL 时有交叉情况,由此存在很高比例的假阴性和假阳性结果。若假阴性出现在 2~4 ng/mL,可导致 15% 癌症漏检;当假阳性在 4~10 ng/mL 出现时,被认为是判断前列腺癌的灰区,65% 的良性疾病会被错判为癌症。此时,可通过结合 fPSA 计算游离前列腺指数(%fPSA),以提高前列腺癌检出率。在 tPSA 水平为 4~10 ng/mL 的患者中,以%fPSA 作为标准可减少 35% 不必要的活检,且前列腺癌检出敏感性可达 94%。此外,因 PSA 与雄激素水平调节密切相关,在前列腺增生的治疗中使用 5 - α还原酶抑制剂等抗雄激素治疗可降低 PSA 40%~50% 的浓度,且治疗结束后其影响时间最多可保持 6 个月,但不影响 f/tPSA 指标,对于这些患者的 PSA 水平评估需做相应调整。除了辅助诊断外,前列腺癌应根据血清 PSA 联合 Gleason 评分和临床分期分为低、中、高三个风险等级,以指导预后和治疗。Gleason 评分由国际泌尿病理协会于 2005 年颁布,目前已成为前列腺癌病理分级标准。通过 Gleason 评分形成癌组织分级常数,其波动范围为 2~10 分,2 分提示侵袭性最小,10 分侵袭性最强。当 Gleason 评分 ≤ 6 且 PSA<10ng/mL 及临床分期 ≤ T2a 时,判断为低危;若 Gleason 评分 ≤ 7 或 PSA 为 10~20ng/mL 或临床分期 ≤ T2b,则属于中危组;如 Gleason 评分>7 或 PSA>20ng/mL 或临床分期为 T2c,说明为高危组。主动监测成为国际 PSA 诊疗指南推荐的保守治疗策略目前,国际上 EGTM、欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国临床生物化学学会(NACB)、美国泌尿外科协会(AUA)等组织均发布了前列腺癌的相关指南,以指导临床诊疗。美国癌症协会(ACS)推荐医生每年对所有 50 岁以上的男性进行 PSA 检测和直肠指检(DRE),尤其是有非洲裔血统和有前列腺癌家族史的 65 岁以下高危男性,则需从 45 岁开始每年进行两项检测;而对于家庭诸多成员都有罹患前列腺癌家族史的超高危男性,则需从 40 岁开始每年进行两项检测。当 PSA 水平 < 2.5 ng/mL 时,仅需要每 2 年复检一次,但若高于 2.5 ng/mL,则须每年都进行复检。而对预计生存期低于 10 年的患者,筛查益处不大。此外,Molina 教授介绍了一项覆盖欧洲八个国家、入组 50~74 岁男性人群的欧洲前列腺癌随机筛查研究(ERSPC)。该研究将人群随机分为定期进行 PSA 筛查组与不限定是否进行 PSA 检查的对照组,筛查组进行 PSA 检查的间隔为 4 年,以统计核心年龄段为 55~69 岁受试者的前列腺癌死亡率。结果发现,随访至第 9 年时,核心年龄段定期筛查组与对照组的前列腺癌死亡率之比为 0.85;随访至第 11 年时,比值为 0.78。在《柳叶刀》杂志上公布的 13 年随访结果显示,在 55~69 岁男性中,PSA 筛查使前列腺癌死亡率下降了 21%,而且与随访 9 年和 11 年的结果相比,这种获益呈增长趋势。尽管如此,EGTM 指南指出 PSA 筛查也存在潜在伤害,包括过度诊断和随之而来的过度治疗。对其缺陷和对死亡率降低的进一步量化评估仍是决定人群是否进行 PSA 筛查的先决条件。为降低临床诊断为低级别风险前列腺癌患者过度治疗的比率,采取定期 DRE、PSA 检测以及定期活检等手段的主动监测成为当前保守治疗的主要策略,低风险组患者可以选择观察等待病情进展情况而延迟干预治疗方案。EAU 2011 年指南建议了进行主动监测的患者指征,主要包括临床分期 T1~T2 分化良好的前列腺癌患者,Gleason 评分 ≤ 6、PSA<10 ng/mL、阳性活检数 ≤ 3 或每条穿刺标本肿瘤 ≤ 50% 的低危患者。Molina 教授表示:「在筛查前,建议医生和患者讨论检测项目的选择、益处和可能的副作用,以便患者根据情况做出自己的选择,对有早期诊断要求的人群不应拒绝进行 PSA 筛查。」然而,由于 tPSA 检测方法多样,不同厂商试剂、不同检测方法之间差异水平达 10%~40%。Molina 教授指出:「PSA 检测方法的不一致使其价值长久存在争议。由于不同检测方法产生的结果不同,PSA 就会失去其在诊断和预后方面的重要价值。」为提高 PSA 检测的特异性、增强 PSA 应用价值,临床医生需结合年龄特异性参考范围、PSA 抗原密度(PSA/D)、速率(PSAV)、游离与总 PSA 比(f/t)、外周带 PSA(PSA-TZD)检测等附加指标综合判断。虽然当前不同的 PSA 检测方法之间差异仍较大,但随着诊断技术的改进,PSA 检测精准度正在不断提高。罗氏诊断 Elecsys PSA 和 fPSA 检测拥有 WHO 的标准溯源,只需一管血,18 分钟就能为临床提供准确结果和高医学价值信息,同时为患者长期随访提供了可靠依据,有助于实现前列腺癌的高效管理。
误区一:孕妇无症状菌尿应避免用药。南方医科大学南方医院泌尿外科魏强常见案例:王某,孕25+周,例行产检时发现尿白细胞+++,怀疑自己得了泌尿系感染,但由于自己没有任何不适且考虑胎儿的安全,拒绝用药,选择观察。错误剖析:孕妇的尿常规出现异常,但无尿频尿急尿痛等症状时也须进行干预。因为此种情况若不进行处理有上行感染发展成急性肾盂肾炎的危险,其后果往往更加重对孕妇及胎儿的影响。因此,即使是怀孕期间,对于无症状菌尿也应积极治疗,一般予口服头孢菌素类抗生素5-7天。误区二:血尿伴随的疼痛越重,代表疾病程度越重。常见案例:张某,血尿伴尿痛3天,高度怀疑自己得了恶性肿瘤,精神极度压抑,拒绝就医,结果1周后血尿自然消失,尿痛明显减轻,再去医院检查时,除了尿常规轻微异常外,泌尿系B超无任何异常征象提示。错误剖析:疾病程度的轻重绝对不是靠血尿的颜色及疼痛程度来判断的。恰恰相反,血尿伴有疼痛的疾病常常是良性疾病,如急性泌尿系感染,泌尿系结石等,而不伴有疼痛的疾病才常常是恶性疾病,如各种泌尿系统恶性肿瘤,常表现为间歇性的无痛肉眼血尿。误区三:PSA升高,提示罹患前列腺癌。常见案例:李某,55岁,在常规体检时,前列腺癌特异性抗原(PSA)升高为8ng/ml(正常值小于4ng/ml),体检医生给出结论“不排除前列腺癌可能”。错误剖析:PSA目前已经成为各大机构男性健康体检的一项常见指标,而且PSA升高超过正常值的现象越来越多。然而,PSA水平受到很多因素的影响,最常见的就是一些老年患者,本身就有前列腺增生,那么PSA水平轻度升高也是很正常的现象,根本不必惊慌。此外,近期如果有泌尿系感染,肛门检查操作等,PSA水平也会随之升高。误区四:慢性前列腺炎必须实施医疗干预。常见案例:林某,22岁,近一个月来出现尿频尿急尿痛伴下腹及会阴区不适,自觉性功能下降,精神状态差,在外院考虑患有“慢性前列腺炎”,给予中药,抗生素,前列腺理疗等多种方案联合治疗,结果无明显改善,病人焦虑程度越来越重。错误剖析:慢性前列腺炎的病因及致病机理尚不完全清楚,由于前列腺位置的隐蔽及深入,药物及所谓的物理治疗常常达不到很好的效果。针对前列腺炎,最主要的方案不是药物治疗,而是基于心理治疗及行为治疗为基础的药物治疗。明确前列腺炎后,可考虑予磷霉素+米诺环素(或单用利复星)6周,与此同时,必须从心理上意识到前列腺炎并不可怕,不能过分予以担忧,要对自己充满信心,要积极地参与到社会生活和工作中去。保持健康的生活方式(戒烟戒酒戒辣,避免久坐及骑自行车,适度的性生活),保持愉快的心情对前列腺炎的治疗都是非常重要的。前列腺炎的治疗切勿着急,不能图快,否则焦虑的情绪会导致病情加重,要放松心态,转移注意力,多参加积极的社交活动,往往会起到意想不到的治疗效果。误区五:频繁手淫会影响生殖系统健康。常见案例:肖某,18岁,目前每天需要进行1次手淫,有时甚至需要2-3次,病人手淫过后常常带来负罪感,认为会影响生殖系统健康,从而主观压抑自己的手淫欲望,结果导致每天的心理很压抑,生活很痛苦。错误剖析:年轻人在没有性伙伴之前,合理地通过手淫来发泄自己的性冲动非但对生殖系统健康没有影响,反而会有助于调节内分泌系统,增加身心健康。至于合适的手淫频率,并无定论,每个人的标准都不统一。一般来说,可以参照“20-29岁,2x9=18,即10天内8次为合适;30-39岁,3x9=27,即20天内7次为合适;40-49岁,4x9=36,即30天内6次为合适;50-59岁,5x9=45,即40天内5次为合适;60-69岁,6x9=54,即50天内4次为合适”法则来判断,但目前更为科学合理的解释是只要第二天不会觉得过分疲倦,影响学习和工作,那么前一天的手淫次数就是合适合理的。误区六:肾脏肿物需要尽早手术治疗。常见案例:杨某,35岁,体检发现左肾上极一2厘米肿物,紧张万分,强烈建议医生对其进行手术治疗。错误剖析:不少人以为肾脏上出现肿物就需要手术治疗。事实上,在体检发现的众多肾脏肿物中,肾癌并非最常见的,肾囊肿和肾错构瘤往往是最多出现的。而这两种疾病绝大部分都是良性肿物。因此,见到肿物不要紧张,经医生判断后如果符合肾囊肿或肾错构瘤,那么直径不超过4厘米时,定期复查即可,不需接受手术治疗。误区七:包皮过长需要进行手术治疗。常见案例:张某,20岁,天生即有包皮过长,近一年性生活时总觉不满意,考虑与包皮过长有关,遂强烈要求行包皮环切术。错误剖析:男婴出生时,几乎100%都有包皮过长,然而发育至3-4岁时,会有90%的儿童自然露出龟头,即使不幸成为了剩余的10%,也并非都要进行手术治疗。如果包皮可以通过手向上翻起到冠状沟,则不需要进行手术治疗,而即使包皮不能向上翻起,若无反复的泌尿系感染发生,也不需要进行手术治疗。必须强调的是,有部分男性朋友将性生活满意度差完全归结于包皮过长而进行包皮环切术,这种认识是完全错误及不可取的。包皮环切术只是降低了泌尿系感染及包皮嵌顿的发生几率,根本不是一种提高性功能的手术方式。误区八:微创手术切除肿瘤没有开放手术彻底。常见案例:刘某,33岁,体检发现左肾3厘米占位,考虑肾癌,医生建议其进行腹腔镜肾脏部分切除术,由于腹腔镜仅借助2-3个1厘米的孔道完成手术,病人担心手术无法彻底清除病灶,故强烈要求行开放手术治疗。错误剖析:微创手术其实相较于传统的开放手术,最大的优点即在于通过几枚微创通道的建立,可以在几乎不干扰任何周围组织结构的前提下直达病变器官,因此可以非常清晰地显示出脏器的解剖结构及毗邻关系。再加上腹腔镜的额放大作用,可以使开放手术中难以发现的血管与神经更清楚,因此切除组织更加安全,切除范围也更加彻底。误区九:与吃伟哥的男人做爱是在与药片做爱。常见案例:杜某,29岁女性,于男科门诊就诊,理由竟是其发现老公在做爱前会口服一颗蓝色小药丸,遂自觉非常失望,认为自己并非与老公做爱,而只是在与药片做爱而已。错误剖析:阴茎勃起功能障碍是男性朋友经常遇到的困惑,当出现这种情况时,常常需要借助于伟哥来完成性爱过程,伟哥的主要作用在于使阴茎海绵体扩张充血,实现阴茎的充分勃起。因此,伟哥的主要作用在于从物理上使阴茎达到足以伸进阴道刺激G点的长度,而非起到增强性欲的作用。换言之,如果没有配偶的性刺激,没有充分的性爱前戏,服用100片伟哥仍然难以完成高质量的性生活。所以成功的性爱过程最主要是靠女方给予男方的充分情感交流及刺激诱导完成的,并非药物作用。误区十:阳痿及早泄是随着年龄增加不可避免出现的,不需要治疗。常见案例:雷某,58岁男性,近期与妻子进行性生活时出现阴茎勃起功能障碍伴早泄,导致妻子对性爱的满意度欠佳,雷某认为年龄大了,性功能自然也就下降了,因此拒绝去医院治疗,也不知道该如何改善。错误剖析:阳痿及早泄确实存在着随年龄增加发生概率越大的关系,尤其在50岁这个节点,超过50岁的患者阴茎血管发生器质性改变,进而出现阳痿及早泄的机会大大增加。然而,切莫因此便拒绝治疗,事实上,这个时期的男性朋友很有必要接受辅助性的药物治疗(万艾可用于阳痿,舍曲林用于早泄)。调查发现,50岁以上的男性朋友采用药物治疗后,其对阴茎勃起功能改善及射精时间改善的满意度均大大高于年轻朋友,满意的阴茎勃起及射精功能既可给配偶带来舒适的感受,利于夫妻关系的和谐,同时也可以增强男方的自信心,反过来有利于整体的身心健康,对男性朋友整体生活质量的改善都是大有裨益的。
随着气温的逐步降低,冬季快要来临,一般来说冬季来医院就诊的前列腺疾病的患者会明显增多,而且多数患者的治疗效果常因气候变冷而不尽如人意。这是因为冬季气温急剧下降,使得前列腺患者的交感神经兴奋性增强,从而导致前列腺腺体收缩、腺管和血管扩张,造成慢性充血、前列腺液淤积,进而导致前列腺患者的排尿次数增多,尿道内压增加,严重时可引起尿液逆流;同时身体受气候不利因素影响,从而诱发或导致前列腺疾病加重,甚至引发急性尿潴留、肾积水。那么,前列腺疾病患者该如何度过寒冷的冬季呢?除了用药治疗外,日常还应注意些什么呢?1.防寒保暖寒冷刺激可以使交感神经兴奋增强,导致尿道内压增加而引起逆流,前列腺管也因收缩而排泄障碍,产生充血,使症状反复或加重。在寒冷的天气里,有些男性为了“风度”而不要“温度”,忽略对前列腺部位应有的保暖,容易诱发前列腺疾病或加重原有病情。所以要保证下半身的内裤毛裤温暖、干燥、舒适,局部保暖可减少肌肉组织收缩,使前列腺的充血、水肿状态得到恢复。同时,要注意莫坐冰凉椅,不可在街心花园、公园、小区健身园地等处冰凉的长椅、石凳、健身器械,甚至是外出爬山时的山石、台阶上“落座”。还要注意防寒防风,以免感冒。因为一旦感冒,许多感冒药在服用后都会加重前列腺增生患者的排尿困难,甚至引起急性尿潴留。常见的药物有速效感冒胶囊、维C银翘片、感冒通等含有扑尔敏的复方感冒药。2. 多喝水在冬季,人会减少饮水量,对前列腺患者来说,饮水量的减少会使尿液浓缩、排尿次数减少,对前列腺及肾脏、膀胱等其他脏器都会产生极为不利的影响。所以寒冷季节虽然出汗减少了,但也应该多喝水;一般人每天饮开水或茶水2升左右;已有尿频症状的前列腺疾病患者也应注意多饮水。但是为了避免夜间频繁起夜,影响休息,可在临睡前减少饮水量,而增加在白天的饮水量。3. 莫憋尿(尿急时千万不要忍)冬季天气较冷,许多人半夜不愿爬出温暖的被窝去上厕所,或是在打牌、打麻将时总想先憋一会儿,这些做法都是不可取的。憋尿会让膀胱过度充盈,压迫前列腺。尤其对于前列腺病患者来说,憋尿容易造成尿液反流,给肾脏和输尿管等脏器带来危害,严重的还会造成肾功能衰竭。此外,忍尿不排,还会造成逼尿肌松弛而发生排尿困难和尿潴留。4. 戒辛辣刺激辣椒等辛辣刺激之品都对前列腺和尿道有刺激作用,可引起短暂的会阴部不舒服,还可引起前列腺和膀胱颈的充血、水肿,造成前列腺抵抗力降低。酒精同样也会引起前列腺反复充血。而香烟中的烟碱、焦油、亚硝胺类、一氧化碳等有毒物质,不但会直接毒害前列腺组织,而且还会干扰支配血管的神经功能,影响前列腺血液循环,加重前列腺的充血。因此,在寒冷的冬季,前列腺疾病患者最好不要吃辛辣食品或大量饮酒,尽量不吸烟。5. 避免久坐男性在很大程度上是“坐”在前列腺上的,所以经常久坐的男性前列腺负担较重。而在冬季,许多人不愿外出,尤其是一些老年人更喜欢坐在家里。久坐会使前列腺负担较重,不少前列腺疾病患者都会觉得久坐让他们很不舒服。因此,冬季应尽量避免久坐,如上网、伏案工作、看电视、打麻将等。此外,经常骑自行车、摩托车以及骑马或常做骑跨动作的人,也都可能造成直接压迫前列腺,导致前列腺充血。久坐和憋尿一样,极易使局部代谢产物堆积,血液循环不畅而造成前列腺阻塞。所以每座1小时就应起身活动片刻。6. 勤锻炼天气寒冷时,同样应坚持适当的体育锻炼,例如打太极拳、慢跑或饭后散步等。像是跑步能使前列腺及周围器官的血液会变得活跃,人体腹腔内的脏器呈规律性对前列腺造成一定的冲击,起到按摩前列腺的作用。这样可以改善血液循环,对提高免疫力、预防前列腺疾病的发生有所帮助。7.适度性生活《黄帝内经·素问》指出:“冬三月,此谓闭藏……此冬气之应,养藏之道也。逆之则伤肾……”。所以,在冬季性生活要有所节制。性生活的频繁会使前列腺长期处于充血状态,以至于引起或加重前列腺增大。尤其是性欲比较旺盛的青年,应注意节制性生活,避免前列腺反复充血,给前列腺充分恢复和休整的时间。慢性前列腺炎的患者应根据自己的年龄和身体情况保持适度的性生活,既不过频,也不应禁欲。一般保持7~10天一次为宜;未婚男性也应在10天左右排精一次,使前列腺保持正常的新陈代谢,加速炎症的消退。另外,还要注意性生活前后的卫生,清洗会阴部。8.其它微量元素锌可以增强前列腺的抗感染作用,应该多摄入。比如海产品、瘦肉、粗粮、豆类植物、白瓜子、花生仁、南瓜子、芝麻等都含有大量的锌。此外,还应多吃一些新鲜蔬菜和水果,以补充各种抗氧化剂。不要熬夜或过于劳累,保持情绪的稳定和心情舒畅。总之,前列腺疾病患者天气越冷就越要注意保护前列腺,采取一些科学有效的方法加以养护,要定期体检,发现问题尽快到正规医院积极诊治。
怀孕妇女中,约有 1%~4% 患有下尿路感染,约 0.5%~2% 患有上尿路感染(肾盂肾炎)。妊娠期泌尿系感染是怀孕妇女非产科相关性入院的最常见原因。未经治疗的泌尿系感染可能导致早产、脓毒血症、成人呼吸窘迫综合征、甚至死亡。怀孕期女性,一旦出现泌尿系感染的相关可疑症状及检查结果,如尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增加等,应该如何考虑及处理呢?Catherine L Johnston 教授结合相关指南,将相关诊断与处理进行了整理并发表在 英国医学期刊(BMJ)杂志上。问诊中需要覆盖哪些方面?了解怀孕妇女孕期是否正常胎儿状况:胎动(妊娠期全身性疾病将影响胎儿健康)目前泌尿系症状:是否尿少、尿频、尿急、腹痛情况。上述症状在怀孕妇女中,即使没有泌尿系感染也可能存在,尿液分析是进行鉴别诊断的重要方法。泌尿系相关伴随症状:是否有耻骨上疼痛和血尿,鉴别尿潴留和泌尿系结石既往泌尿系感染的病史:既往有泌尿系感染病史的妇女,妊娠期再次出现泌尿系感染的可能性升高阴道渗液:细菌性阴道炎或某些性传染性疾病如衣原体感染,与泌尿系感染的症状类似,因此应询问近期性生活史全身伴随症状:发热、寒战、恶心、呕吐、食欲下降、精神状态的变化(辅助判断脓毒血症)既往病史:脊柱外伤导致的神经损害、糖尿病、其他妇产科疾病、使用免疫抑制剂需要做哪些体格检查?寻找是否存在脓毒血症的体征记录体温、脉率、呼吸频率、血压、如有可能检测血氧饱和度腰腹部体查:诊察腰、腹股沟和耻骨上压痛、叩击通等,鉴别尿潴留、泌尿系结石和上尿路感染听诊胎心率,如发现胎心率异常(正常范围 100~160 次 / 分),应转诊至产科医生行胎心监测需要做哪些检查和如何处理?如果患者出现全身或脓毒血症表现,应尽早安排住院治疗,静脉使用抗生素图 1 展示了怀孕妇女出现泌尿系感染的处理流程图 2 展示了泌尿系感染常用抗生素及妊娠期安全性所有妇女均留取尿微生物培养 + 药敏怀疑泌尿系感染的怀孕妇女,未出现全身症状时开始使用疗程 7 天的口服抗生素治疗,需要结合当地的常见细菌谱及药敏情况如果是在没有微生物培养结果时已开始抗生素治疗,需要密切追踪培养结果,如发现耐药菌,及时调整抗生素。对于 36 周前的怀孕妇女,7 天的呋喃妥因治疗是下尿路感染的首选大肠杆菌是怀孕妇女泌尿系感染的最常见病原菌如果疼痛是最主要的症状、或者培养结果是非典型泌尿系感染病原菌,如变形菌、克雷伯菌,需要考虑泌尿系结石,首选泌尿系超声检查值得注意的是,B 组链球菌的感染与绒毛膜炎、新生儿疾病相关。怀孕妇女有 B 组链球菌性尿,应给予 7 天抗生素治疗,并在产时预防性使用负荷量青霉素,每个 4 小时重复给药直至分娩结束图 1 怀孕妇女泌尿系感染的处理流程图 2 妊娠期抗生素安全性列表Take home message怀孕女性出现下尿路感染,发生肾盂肾炎的风险升高,可能出现早产和低体重儿抗生素治疗至少 7 天,将减少上述风险怀孕妇女出现脓毒血症或反复的泌尿系感染,建议入院并行相关系统诊治参考文献Johnston CL, Johnston MJ, Corke A, Davies MC: A likely urinary tract infection in a pregnant woman. BMJ 2017, 357:j1777.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. 2012. www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_36.pdfNational Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection (lower) women. 2015.https://cks.nice.org.uk/ urinary-tract-infection-lower-womenGupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Infectious Diseases Society of America European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;357:e103-20. doi:10.1093/cid/ciq257 pmid:21292654.Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America American Society of Nephrology American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;357:643-54. doi:10.1086/427507 pmid:15714408
什么是PD-1/PD-L1免疫疗法?通过阻断T淋巴细胞表面的PD-1蛋白与肿瘤细胞表面的PD-L1蛋白的结合,从而激发免疫系统清除肿瘤细胞的潜力,对肿瘤细胞发起攻击的治疗方法。目前市面上比较知名的pd1抗体就是美国默沙东的opdivo(O药),以及BMS的keyturda(K药)。下面,我们通过一组来自哈佛Daner-Farber肿瘤中心科普团队的漫画来认识PD-1,看看我们的科学家如何利用PD-1来帮助我们的免疫系统发现肿瘤细胞的,并最终使肿瘤细胞凋亡。我们的身体由无数细胞组成,和平共处,身体就可以保持健康。白细胞中的T细胞就像是警卫队,帮助我们抵御外敌入侵。T细胞表面有特定的蛋白受体,在身体到处巡逻,辨认其他细胞表面的特定蛋白,检查是否为肿瘤细胞,是敌是友。当T细胞确定这些为肿瘤细胞,也就是认清敌人时,就会召集部队,对病变细胞发起进攻。但是,有时候T细胞无法识别出肿瘤细胞,分不清敌友,所以无法启动攻击。这是为什么呢???科学家发现,某些肿瘤细胞表面有些蛋白,就像是带着“面具”一样,就像是”披着羊皮的狼“,跟正常细胞混在了一起,蒙骗了“大内总管”T细胞。PD-L1正是肿瘤细胞的“羊皮”之一。当T细胞表面的PD-1蛋白与肿瘤细胞表面的PD-L1蛋白结合时,T细胞就会认为它是正常细胞,任其在我们体内无限制的生长。科学家们认为,虽然我们没有办法给肿瘤细胞剥去“羊皮,”但如果能够阻挡肿瘤细胞表面的PD-L1蛋白与T细胞结合,那么T细胞就能发动对肿瘤细胞的攻击。于是,这个简单而创新的想法,促成了对抑制PD-1和PD-L1蛋白相互作用的人源性单克隆抗体药物的研究。有了这些抗体,T细胞就能认出肿瘤细胞。识别之后,T细胞就能对肿瘤细胞发起攻击。结语这就是我们平常所听说的免疫治疗的简单原理演示,免疫治疗就是通过调动或提高人体自身免疫力量来抵抗癌症的治疗方法。随着细胞生物学、分子生物学及生物工程技术的迅速发展,癌症的免疫治疗已经取得了重大突破,在肿瘤治疗中发挥越来越大的作用。
导读daodu(英国医学期刊)BMJ期刊近期发表了一篇有关肾结石临床管理的综述,介绍了肾结石的流行病学和治疗。本文重点整理了肾结石的饮食治疗。具体内容如下:复发性结石的主要治疗措施是治疗诱发结石形成的泌尿系疾病,包括药物治疗或/和饮食疗法。结石成分不同,相应的治疗措施也不同。钙性结石的病因最多,饮食疗法和药物治疗也最为广泛(图2)。影响结石形成的饮食因素包括液体摄入量,钙,草酸盐,钠,动物蛋白和枸橼酸盐。图2 钙性结石管理流程图液体大量补液是公认的预防结石形成的方法。有研究表明,大量饮水可增加患者尿量,显著降低尿草酸钙饱和度。该研究包括199例复发性草酸钙结石患者,随机分成实验组和对照组,实验组给予大量补液,保证尿量 ≥ 2 L每天,对照组正常摄入液体。跟踪随访五年后发现,实验组平均尿量是对照组的2.5倍多,结石复发率比对照组降低一半(12% vs 27%;P = 0.008),复发时间较长(39个月vs 25个月;P = 0.016)。但是,并非所有的液体都可降低结石形成风险。研究发现,咖啡、茶、啤酒、葡萄酒和橙汁可降低结石形成风险,含糖饮料和碳酸饮料可增加结石形成风险。柑橘类水果和果汁是否可降低结石形成风险具有争议性。目前为止,仅有一篇长期RCT研究以结石复发率作为主要研究终点。该随机试验包括1009例首次患有结石的男性患者(自述每天至少摄入160毫升苏打水[含糖碳酸饮料]),随机分为两组,实验组禁止饮用苏打水,对照组维持正常饮食习惯。结果发现,实验组3年内结石复发率低于对照组(58.2% vs 64.6%;P = 0.02)。但是该研究结果在其他研究中未被证实。究竟哪种液体可显著降低结石形成,尚无确凿证据。钙高钙尿症是结石最常见的并发症,约占患者的30%-60%。钙摄入量与钙结石形成风险的相关性十分复杂。一随机对照试验对120例并发高钙尿症结石男性患者进行研究,随机给予低钙饮食和正常钙饮食、低盐、低动物蛋白饮食。跟踪随访五年后发现,低钙饮食组患者结石复发率高于正常钙饮食组(38% vs 20%;相对危险度0.49,95%置信区间 0.24-0.98;P = 0.04)。两组尿钙都有减少,但低钙饮食组尿草酸盐增加(7.2 mg/天),正常钙饮食组下降(5.4 mg/天)。但是,该研究并未评估低钙饮食是否是结石复发的独立因素。三大前瞻性队列研究(男性医护人员组、老年护士组和年轻护士组)探讨了结石形成风险与各种食物、饮料和补充剂摄入量的相关性。早期研究发现,高钙摄入可降低结石风险。但是,男性队列组长期随访结果显示,钙摄入量与60岁以下男性患者结石形成呈负相关关系(相对危险度0.69,0.56-0.87;P = 0.01),但未发现与60岁以上男性患者结石风险具有相关性。钙可在肠道内与草酸盐结合形成经粪便排出的不溶性复合物,从而影响结石形成和复发率。钙摄入不足可导致草酸钙形成减少、肠道吸收草酸盐过多。妇女健康倡议(WHI)研究结果显示,钙补充剂可诱发结石形成。该研究包括39282例无结石史的绝经后妇女,随机给予1000 mg钙补充剂和400 IU维生素D或安慰剂。虽然该研究的主要研究终点是髋部骨折率,但研究人员对不良事件发生率(包括结石症)也进行了相关研究。钙补充剂和维生素D组肾结石发生率比对照组高17%(风险比1.17,1.02-1.34)。但不能确定受试者基线特征或饮食习惯是否是肾结石风险增加的原因。草酸盐高草酸尿症是草酸钙结石形成危险因素,可增加尿草酸钙饱和度。尿液草酸浓度受多种因素影响,包括遗传性疾病(原发性高草酸盐尿症)、膳食钙和草酸摄入量、胃肠道解剖学和功能完整性以及草酸盐降解菌。饮食和内源代谢可影响尿液草酸浓度,具有个体差异性。虽然结石患者和非结石患者草酸摄入与结石形成的影响无统计学差异,但有研究报道称,高草酸尿症结石患者肠道对草酸盐的吸收增加。但是,尚无研究报道低草酸盐摄入与草酸钙结石形成风险的相关性。然而,高草酸尿复发性草酸钙结石患者应避免摄入高草酸食物。肠切除术或胃肠道吸收不良可导致慢性腹泻从而诱发肠源性高草酸盐尿症。脂肪酸和胆汁盐吸收不良,导致肠道内草酸钙形成减少,脂肪酸钙形成增加。肠道内草酸盐增加可导致肠道草酸重吸收增加,引起高草酸尿症。降低尿液草酸的饮食疗法包括:减少脂肪摄入、降低高草酸食物摄入量、食用低脂奶制品。草酸生物合成途径相关酶减少可导致草酸水平显著升高、草酸钙结石形成和草酸盐沉积症。I-III型原发性高草酸尿症中,肾功能衰竭最常见于I型原发性高草酸尿症。I-III型原发性高草酸尿症都需严格控制草酸摄入。肠道食草酸杆菌定植—革兰氏阴性厌氧菌,草酸是其惟一的碳源和能源,属正常肠菌群—也可影响尿液草酸浓度。肠道食草酸杆菌定植减少可导致肠道内草酸降解能力降低、草酸分泌减少。一病例对照研究探讨了食草酸杆菌与结石形成的相关性,研究包括247例复发性草酸钙结石患者和259例正常患者。结果发现,食草酸杆菌定植与复发性草酸钙结石形成显著负相关,但食草酸杆菌定植患者和非定植患者的平均尿液草酸浓度无统计学差异。其他可升高尿液草酸浓度的因素有:姜黄、蔓越莓汁或蔓越莓片和维生素C补充剂(因维生素C是草酸的代谢产物)。流行病学研究表明,维生素C可增加结石形成风险。维生素B6—乙醛酸经丙氨酸乙醛酸转氨酶(AGT)转化为甘氨酸的辅助因子—可减少尿液草酸排泄。大型队列研究表明,维生素B6摄入量与结石形成风险呈负相关关系。维生素B6联合饮食结构调整,可降低高草酸尿症结石患者尿液草酸浓度。枸橼酸尿枸橼酸盐可与尿钙结合、降低钙离子浓度;抑制草酸钙和磷酸钙晶体生长和聚合从而抑制钙性结石形成。肾脏枸橼酸排泄主要由酸碱平衡调节;酸中毒可降低肾小管分泌和排泄枸橼酸盐,碱中毒可增加肾小管分泌和排泄枸橼酸盐。远端RTA和慢性腹泻等疾病,以及药物如碳酸酐酶抑制剂,可导致代谢性酸中毒诱发低枸橼酸尿症。水果和蔬菜属碱性食物可促进尿枸橼酸排泄。有研究曾报道过各类柑橘汁与尿枸橼酸的相关性。结果表明,橙汁含有丰富的钾,可促进尿枸橼酸盐排泄。柚子汁可导致尿枸橼酸浓度轻度升高,尿液草酸浓度增加,两者影响可相互抵消。柠檬水与尿枸橼酸的相关性具有争议性。目前尚未有RCT研究报道这些果汁与结石复发率的相关性。流行病学研究表明,饮食习惯类似“终止高血压膳食疗法”(DASH)—多吃蔬菜和水果—的人群,肾结石发病率降低。一病例对照性研究发现,调整多变量因素后实验组24h尿枸橼酸排泄比对照组高16%;尿pH值和钾升高与DASH饮食具有显著相关性。钠钠可增加尿钙排泄、降低尿枸橼酸浓度,从而影响结石形成风险。高钠摄入可降低近端肾小管重吸收钠,减少肾小管对钙的重吸收。一短期(3个月)RCT研究,将210例伴高钙尿症钙结石患者随机分组,分别给予低钠饮食和正常饮食。结果发现,两组患者尿钙都有减少,但低钠饮食组平均尿钙浓度低于对照组(271[标准差86]mg/天 vs 361[129 mg/天];P < 0.001)。低钠饮食组有62%的患者高钙尿症得以治愈,对照组为34%(P < 0.001)。控制钠摄入量也是患者也胱氨酸尿症结石患者的重要预防措施。小代谢研究报道表明低钠饮食可导致尿胱氨酸排泄降低。蛋白动物蛋白可影响尿液pH值、尿钙浓度和尿酸浓度从而影响结石形成风险。动物蛋白含有丰富的氨基酸,可导致尿液pH降低和低枸橼酸尿症。此外,饮食酸负荷可增加骨重吸收或降低肾小管钙重吸收导致高钙尿症。尿酸是嘌呤代谢的代谢终产物,而动物蛋白又是嘌呤的主要来源。AUA肾结石临床医学管理指南和EAU 尿石症临床指南建议高尿酸草酸钙结石和尿酸钙结石患者应限制非乳制品动物蛋白的摄入。医脉通编译自:Medical management of renal stones. BMJ. 2016; 352: i52.本文转载于医脉通,如有侵权,请联系删除。