1、股骨头坏死是怎么回事? 股骨头坏死亦称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血坏死。有别于病菌感染引起的股骨头坏死。它是骨科临床上常见而又难治的慢性疾病之一。股骨头坏死是由于髋部外伤,长期应用激素药物,使股骨头内压力增高,股骨头骨组织不能得到营养血管的正常供血,使股骨头组织中的骨细胞、骨髓、造血细胞、其他细胞发生坏死。由于坏死的骨组织脆弱,加之髋关节为长期的主要负重关节,日久就会发生骨内密度增高,股骨头塌陷,关节间隙缩小。随着病情的发展,股骨头碎裂,变为扁平状,干骺端也被破坏,从而影响整个关节的功能。股骨头坏死很象树木的某节树枝,由于虫害或其它原因,使该节树枝枯死,枯死的过程是渐进的。枯死的树干不坚固,易碎裂。2、为什么股骨头容易发生缺血性坏死 股骨头易发生缺血性坏死,这要从股骨头的血供说起。其坏死的主要机理是供应股骨头的血循环障得,所以股骨头易发生坏死,股骨头的这种特殊的血管结构在股骨颈发生骨折时既容易受到损伤,又不易恢复血运,尤其是头下型骨折就更容易发生缺血性骨坏死。3、酗酒与股骨头坏死有关系吗? 酒精中毒也可以导致股骨头发生缺血性坏死,主要是慢性酒精中毒。由于长期的大量饮酒,导致体内的脂肪代谢紊乱,引起游离脂酸增高,发生脂肪栓塞,使股骨头血运障碍,最终使其出现股骨头缺血性坏死。在日常生活中,因男性饮酒者占多数,所以酒精中毒类股骨头缺血性坏死多发生于男性。酒精中毒与股骨头坏死有密切关系,但饮用多少酒精可引起人体的骨股头坏死,目前尚无明确标准。酒精中毒标准难以确定,与个体的差异、易感性、酒的质和量、浓度、每日饮酒量和次数等都有关系。4、外伤能够导致股骨头坏死吗? 股骨头外伤,包括股骨颈骨折,外伤性髋关节脱位,髋臼骨折,均可导致股骨头的坏死。 股骨颈骨折是发生股骨头缺血性坏死的主要原因,股骨颈骨折后股骨头发生缺血性坏死的时间,一般认为在骨折后1~5年。有医生统计股骨头坏死发生率为40%~60%。股骨头坏死率与股骨颈骨折的患者年龄、骨折类型、治疗情况有直接关系。外伤性髖关节脱位是股骨头脱出髋臼,导致股骨头圆韧带动脉牵拉断裂,关节紧张,甚至撕裂,引发供应股骨头血运的血管断裂或闭塞,发生股骨头缺血性坏死。其股骨头缺血性坏死发生率为10%-30%。 髋臼骨折是指在外力作用下髋臼骨折,由此引起股骨头坏死,与其整复时间和整复质量有关,一般发生股量头坏死率为5%~30%。5、为什么长期应用激素可以发生股骨头坏死? 主要是指长期使用糖皮质激素类药物,如氢化可的松、强地松、地塞米松、泼尼松龙等。随着激素类药物在临床上的广泛应用,由于应用大剂量激素引起的股骨头缺血性坏死的病例日渐增多,逐渐引起医生和患者的重视。一般情况由激素引起股骨头缺血性坏死,是因长期超过生理剂量或阶段性应用激素,使其总剂量过大会产生明显的副作用所致。其具体机制为长期大剂量的激素扰乱了体内的脂肪代谢,导致血脂升高,血黏度增加,血流缓慢,血液内形成大量微血栓;这些微血栓堵塞了供应股骨头的血管,尤其是动脉,如圆韧带小动脉,滋养动脉,旋股内侧动脉血管股外侧动脉等,可导致股骨头供血减少,最终会引起缺血坏死。6、股骨头坏死有哪些临床表现? 股骨头坏死的临床表现分为症状和体征。症状是病人的自我感党,如疼痛、麻木等;体征是医生通过检査病人而获得的临床资料。 股骨头坏死有如下表现: (1)髋部、大腿、膝关节疼痛 股骨头坏死早期可能被忽略,常在拍摄X线片时才发现。最早出现的症状是关节或膝关节疼痛,疼痛可为持续性或间歇性。一般股骨头坏死早期多为休息痛,稍活动后疼痛减轻。股骨头坏死中后期髋关节活动时疼痛加重,尤其是站立或行走时髋关节疼痛加重。髋部骨折或脱位经治疗后,又突然出现髋部钝痛或酸胀不适等,常向腹股沟区或臀后侧或外侧或膝内侧放射。疼痛性质在早期多不严重,但逐渐加重,也可在受到外伤后突然加重,经保守治疗后可以暂时缓解,但经过一段时间会再度发作。原发疾病与股骨头坏死出现疼痛的时间相差较大。例如:减压病常在异常减压后几分钟至几小时出现关节疼痛但x线片上表现可出现于数月乃至数年之后,长期服用激素常于服药后3~18个月之间发病、酒精中毒的时间很难确定,一般有数年至数10年饮酒史,股骨颈骨折折和关节脱位,疼痛的发生时间为伤后15个月至几年,其中80—90%患者在伤后3年内发病。总之能关节出现疼痛,应及时去医院诊断,使疾病得以及时治疗。 (2)髋关节活动障碍 股骨头坏死早期患者髋关节活动正常或轻微丧失,表现为某个方向活动障碍,特别是内旋。这是一个股骨头坏死的重要体征。患者平卧做双髋关节各方向最大活动范围,双侧对比即可发现。随着病情发展活动范国逐渐缩小。晚期由于关节囊肥厚挛缩,髋关节各方向活动严重受限,髋关节融合,出现关节僵直。 (3)跛行俗称“瘸子”,是由于股骨头坏死后关节内压力增高或因下肢负重关节负担过大而导致。股骨头坏死早期关节压力增高,出现间歇性跛行,主要表现是行走疼痛,行走距离越大,疼痛越重,休息后疼痛减轻;股骨头坏死中期股骨头塌陷,跛行特点是晨僵,休息一会儿后活动跛行加重,稍活动后又减轻,行走过久疼痛加重;股骨头坏死后期出现关节畸形,肌肉挛缩,跛行加重。为了减轻跛行,缓解股骨头压力,股骨头坏死病人应扶双拐行走。股骨头坏死的体征通过医生检査获得如下临床资料 (1)关节周围压痛。股骨头坏死后关节腹股沟处压痛,有时亦会出现大腿内侧及臀部压痛。疼痛严重者可出现臀部及大腿肌肉痉挛,以大腿肌肉为主,进一步导致髋关节功能障碍。做关节功能检查时,髋关节功能障碍以大腿旋转及向外分腿动作受限为主。 (2)股骨头坏死中后期出现髋关节屈曲,内收与外旋畸形,还可以出现患肢短缩、腰椎侧弯、骨盆倾斜、腰椎前凸增大等畸形。 (3)关节特殊检查“4”字试验阳性,艾里氏征及单腿独立试验阳性等。7、股骨头坏死都需要手术治疗吗? 股骨头坏死的发生、发展既有一定规律,病程又相对时间较长,所以在股骨头坏死病程的不同阶段,要采用不同的治疗方法,既可采用保守治疗,又可以采用手术治疗。而手术治疗的方法,又要根据病变阶段,选择不同的手术方法。如股骨坏死初期,股骨头内压升高,可采用钻孔减压术;中后期可采用内收肌松解术、股骨头植骨术等;后期可采用人工股骨头置换术或全髋关节置换术。8、人工关节置换术有哪些缺点? (1)优点人工关节置换术后,患者可以早期下床活动,住院时间也较短。如果手术成功,可以解决股骨头坏死导致的关节疼痛、功能障碍、跛行等症状,也可以缩短病程,使病人很快的投入正常的生活、工作中。 (2)缺点若手术不成功,则可有股骨头假体松动、脱位、颈部断裂及感染、疼痛、关节功能障碍、跛行等症状,而且手术失败后需要翻修,患者的经济负担也较重。故在手术后,一且出现这些症状,应该及时地去医院复查,防止严重的后遗症。9、股骨头坏死病人饮食应注意哪些? 对于股骨头坏死的治疗,除了要进行必要的手术与非手术治疗之外,应平时注意患者的饮食营养和合理的饮食搭配,要多摄入含钙丰富的食物,补充维生素,这样对本病也能起到辅助治疗作用。
骨关节炎(OA)是最常见的关节炎之一,是一种非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病,也称退行性关节病、骨关节病或增生性关节炎。多发生在50岁以后,女性多于男性。最常受累的是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。 膝/髋关节OA治疗目标:不仅仅是手术 1、减轻关节疼痛及僵硬; 2、保持并改进关节活动度; 3、减轻躯体残障; 4、提高健康相关的生活质量; 5、限制关节破坏进展; 6、提高患者对疾病木身及治疗对策的认知。 普遍建议:OA的最佳治疗方案要求非药物治疗和药物治疗联合应用。 一 非药物治疗方案 每一位膝/髋OA病人均需通过宣教了解疾病的治疗目标以及改变生活方式、运动、增加活动频率、减轻体重以及其他减轻受损关节负荷的方法的重要性。 接下来的重点则是鼓励病人坚持制定好的非药物治疗方案。 症状性髋/膝OA病人在医生的评估指导下进行适当的锻炼能够缓解疼痛并改善关节功能;医生的评估意见包括适当使用手杖及助行器等辅助装置。 1、应当鼓励髋/膝关节OA病人进行规律的有氧、增加肌力、改善关节活动度的运动并一直坚持下去。对于症状性髋关节OA患者,水中锻炼是有益的。 2、应当鼓励超重的髋/膝OA患者减肥并保持他们的体重在较低水平。 对于膝OA患者,若平均减重6.1kg,疼痛及躯体功能改善的总效应并不明显;只有在体重减轻超过总体重的5%或0.24%/周时,症状才能得到明显改善。 目前尚无髖关节OA病人减轻体重获益的随机对照试验结果发表。建议髋关节OA病人减肥并保持低体重水平的建议主要基于专家意见。 3、助行装置能够减轻髋/膝OA病人疼痛。 应当指导病人利用患肢对侧的手恰当使用手杖或拐棍。 双侧肢体患病的病人应优先考虑框架或轮式助行器。 虽然没有随机对照试验结论的支持,但是所有的专家一致同意助行装置能够减轻髋/膝OA病人的疼痛。 4、对于具有轻/中度膝关节内/外侧不稳定的膝关节OA病人,膝关节支具能够减轻疼痛,提高关节稳定性并减少跌倒的风险。 5、建议每一个髋/膝OA病人穿着合适的鞋子(仅基于专家意见)。特制鞋垫能够缓解膝关节OA病人的疼痛并提高他们的行走能力。外侧楔形鞋垫对内侧间室病变严重的膝关节OA病人显著有益。 6、温度疗法可能能够缓解髋/膝OA症状。 热疗可通过多种手段实现,包括电热、覆盖热的辅料、温水浴及蜡浴; 冷疗通常通过冰敷来完成。 7、针灸可能能够改善膝关节OA病人的症状。 二 药物治疗方案 1、对乙酰氨基酚(扑热息痛)(最大剂量4g/天)可作为治疗膝/髋关节OA患者疾病初期轻中度疼痛的口服止痛剂。 如果疗效不显著,疼痛剧烈和/或伴有炎症,则应考虑相对有效且安全的其他治疗药物,同样也要考虑到药物副作用及患者所患其他疾病的影响。 2、对于症状性髋/膝OA患者,非甾体类抗炎药(NSAIDs)应使用最低有效剂量,并尽可能避免长期用药。 研究发现非选择性NSAIDs的胃肠道副作用较COX-2选择性NSAIDs(塞来昔布)高2倍。 对于既往有过消化道出血史的高危病人,应用COX-2选择性NSAIDs仍然有较高的出血风险,但如果同时口服质子泵抑制剂(PPI)则可中和该风险。 3、外用NSAIDs和辣椒辣素可辅助、替代止痛/抗炎药物治疗膝关节OA。( LoE la) 有证据表明在治疗老年慢性膝关节疼痛时,开始时外用布洛芬较口服布洛芬止痛效果更好,到第二年时口服布洛芬更有效但更贵。 外用辣椒辣素软膏含有从干辣椒粉中提取的一种亲脂性生物碱,通过结合并激活1型香草酸瞬时感受器电来激活并致敏外周C-疼痛反应器。 有趣的是,虽然辣椒辣素会导致使用处皮肤灼痛,但却是一种有效的外用止痛剂,在涉及该疗法的9份治疗指南中有8份推荐作为膝关节OA的替代或辅助治疗药物。外用辣椒辣素疗法是安全的,但40%病人受到局部烧灼感、刺痛或红斑的困扰。 4、关节腔内(IA)注射皮质激素可用于治疗髋/膝关节OA,尤其可考虑用于对口服抗炎/镇痛药物疗效不佳的具有中重度疼痛的病人和具有关节积液及其他局部炎症体征的症状性膝关节OA病人。 目前的证据显示:首次接受注射,疼痛缓解率相对较高,但随后效果会减弱。这意味着在后期需要增加注射的频率来维持疗效。 对改善关节功能及僵直无效。 潜在副作用包括注射后阵痛、结晶体性滑膜炎、关节积血、关节脓毒血症及激素性关节软骨萎缩,另外还包括类固醇全身性作用如水钠潴留、加重高血压病及糖尿病。 关节腔内注射强调的重点在于精确的定位,以发挥最大效果并减少不良反应(如脂肪坏死、关节侧方组织萎缩)风险。 因数据有限,关于髋/膝OA病人关节腔内注射类固醇的安全频率目前还不清楚。大多数专家建议对过于频繁注射保持谨慎,不推荐每年重复注射超过4次。 5、关节腔内注射透明质酸盐(IAHA)可能对膝/髋患者有效,医生经验! 与关节腔内注射皮质激素相比,其症状改善的特点在于起效慢但作用持久。 最近的meta分析对比了关节内注射透明质酸和皮质激素效果,在注射后2周,关节内注射皮质激素缓解疼痛效果更好,4周时无差异,8周时透明质酸更有效,12周时透明质酸显示出具有统计学意义的优势。 6、使用氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素治疗膝关节OA可能会缓解病人症状。 如果治疗6个月无效则应停药。 7、对于症状性髋关节OA患者,双醋瑞因可能具有结构保护作用。 双醋瑞因是一种蒽醌衍生物,体外实验显示具有抑制IL-1β的作用,过去认为其应用于膝/髋OA患者时作用起效缓慢,但效力持久且能够改善症状。 系统回顾研宄发现虽然其具有轻度缓解疼痛的作用,但各个实验结果的差异较大,且有腹泻的副作用。 8、对髋/膝OA病人的难治性疼痛,其他药物无效或禁忌使用时,可考虑使用弱阿片类和麻醉性镇痛药治疗(曲马多、曲马多/对乙酰氨基酚、可待因、丙氧酚)。 9、强阿片类药物(羟吗啡酮、羟考酮、 oxytrex、芬太尼、美施康定)仅应在治疗罕见情况下重度疼痛时使用。这类病人仍需接受非药物治疗,同时应考虑手术治疗。 10、骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠、降钙素及雌激素)。 雌激素和阿仑膦酸钠能够显著减轻膝关节OA相关的软骨下骨吸收和骨髓水肿,但并不能减缓膝关节OA患者骨结构的改变。 口服鲑鱼降钙素1mg/天能够显著降低尿中软骨降解产物的含量。 三 手术治疗方案 1、髋/膝OA病人在接受非药物和药物联合治疗之后仍未能获得足够的疼痛缓解和功能改善则需考虑关节置换手术。 全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术(TKA)在现有14份治疗指南中得到一致推荐。 由于伦理学和方法学不允许采取随机对照试验对全关节置换效果进行评估,支持其有效性的证据主要基于大量无对照观察研究和非常少的对比手术与基本治疗结果的队列研究。 关节置换术效果显著,其费效比较目前的药物保守治疗更高。 关节功能受限导致健康相关生活质量下降的病人应放弃保守治疗。 疼痛改善较功能改善更快也更显著,并在最初3-6个月达到最大改善。 研究显示THA患者术后1年生活质量指数与那些年龄性別匹配人群近似。 总的来说THA较TKA在恢复正常关节功能方面更有效,而年龄并不影响手术效果。 然而高龄、术前严重疼痛、骨骼肌肉系统的并存病如下腰痛、非手术侧髋关节OA都预示THA术后效果较差。 更严重疼痛、功能受限、心理健康得分低以及并存病同样预示TKA术后效果较差。 2、膝关节单髁关节置换(UKA)对单侧间室受累的膝关节OA病人是有效的。(LoE ll b) 约1/3膝关节OA病人主要由一侧间室导致单髁间关节疾病。 其中约有30%为内侧间室受累,有3%为外侧间室受累,有69%为髌股关节受累。 UKA及TKA术后5年,膝关节疼痛和功能相当,但UKA术后关节活动度更好。 两种手术后并发症发生率相似,但术后10年的假体存活率UKA为65-90%而TKA>90%。 3、截骨术和关节保护性外科操作应当考虑用于年轻的症状性髋关节OA患者,尤其是髋关节发育不良的患者。 对于年轻的运动活跃的因为单侧髁间膝关节面导致典型症状OA患者,高位胫骨截骨术(HTO)可作为一种治疗选择并能将关节置换时间延迟10年左右。 关于高位胫骨截骨矫形术(HTO)的研究结果的一致性很差。 但是所有作者均认为外翻HTO术在缓解疼痛和改善功能方面有效。 系统回顾研究发现HTO术后10年失效率为25%,而HTO术后进关节置换的平均时间为6年。 单髁关节置换、全膝置换及HTO术后关节功能得到改善的病人比例基本相同,但少数病人在进行单髁关节置换后发生深静脉血栓。 4、关节腔灌洗/清理 实验证据显示:关节腔灌洗术/关节腔清理术/空白对照手术(仅进行皮肤切开关节镜置入),三者在初期缓解疼痛方面没有差异,后期在改善功能和疼痛方面也没有差异。 对未经选择的膝关节OA患者,关节腔清理术没有益处。 若以术后3月为疗效观测点,无论是关节腔灌洗术还是清理术均对改善疼痛、功能及僵直无效。 关节腔内潮式灌洗和注射皮质激素的疗效对比,结果显示术后4周两者均有效但无差异,但26周后潮式灌洗疗效更佳。 5、对于膝关节OA患者来说,关节融合可作为膝关节置换术失败后的补救措施。 最常见的适应症是在关节置换术后无法再重建的关节受到感染导致的严重疼痛以及不稳定。 总的来说,膝关节融合术后的病人能够得到一条稳定无痛的腿,但爬楼梯、坐在剧院或飞机里则会有障碍。 膝关节融合术的禁忌症包括对侧髋/膝关节融合术后以及同侧髋/踝关节严重OA。 所有病人术后患肢会短缩(2.5-64cm),并且有近一半的病人会出现新的并发症,包括腓神经麻痹、金属钉移动导致的疼痛、血栓性静脉炎以及罕见的骨不连。
俗话说“树老根先枯,人老腿先衰”,膝关节使用频繁,承重压力大,随着年龄等因素发生退化。很多人都会忽视疼痛等危险信号,那么,如何自检膝关节健康?如何保护膝关节?今日为您细细道来。 如何自检膝关节健康
骨性关节炎(OA) 一 定义 以关节软骨退行性病变及继发性骨质增生为主要改变的慢性关节疾病。好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。病理可见滑膜增生、关节积液。 二 临床表现 1、反复发作的关节炎 疼痛、肿大、僵硬,和进行性的关节活动受限,伴有韧带稳定性下降以及肌肉萎缩。 2、负重关节的骨关节炎 会引起步态异常,增加跌倒风险。影响外出活动,严重影响生活质量。 3、X线表现 早期检查正常,逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。严重者可以出现关节变形和半脱位。 三 治疗 目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。 (一)非药物治疗 超重和肥胖者减重。锻炼、关节功能训练,肌力训练。 物理治疗:主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。 辅助工具:如手杖、拐杖、助行器等;矫形支具或矫形鞋。 (二)药物治疗 1、局部药物治疗 对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。可使用NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻-中度疼痛,且不良反应轻微。对于中-重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 2、全身镇痛药物 依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。 (1)用药原则:①用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。 ②根据患者个体情况,剂量个体化。 ③尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。 ④用药3 个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。 (2) 用药方法:①OA 伴轻-中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg,如果有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精时、老年人,应减半量; ②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA 患者,可个体化使用NSAIDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs 加用抑酸药物(H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂)或米索前列腺等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2 抑制剂。 ③其他镇痛药物NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA 患者,可选用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。 3、关节腔注射 ①透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠,注射前应抽吸关节液;②糖皮质激素。 4、改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。 (三)用药注意 1、NSAIDs可出现不良反应:①胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等; ②肾脏:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。 ③血液系统:外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血。 ④少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),肝功损害,以及耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。 2、选择性COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1 ~2周后,无效才更改为另1种;避免同时服用≧两种NSAIDs。 3、老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应,但同时应警惕心肌梗死风险。 四 患者教育 1、重在预防 注意关节保暖。避免关节过度劳累,避免不良姿势,减少不合理的运动,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯。减少负重。肥胖者应适当减体重,体育锻炼适量。 2、早期就诊 出现关节弹响,关节酸痛、关节僵硬症状应重视,早期就诊是治疗的关键。 3、休息与运动 急性期减少运动,注意休息,适当活动,防止关节挛缩;慢性期制定适宜的运动计划,改善或防止关节功能不全和残障。 类风湿关节炎(RA) 一 定义 一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。 其特征是手、足多个小关节的对称性、侵袭性关节炎症,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,可以导致关节畸形及功能丧失。 二 临床表现 1、晨僵; 2、多关节炎,特别累及手关节,对称性关节肿痛,关节畸形; 3、皮下结节; 4、类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快; 5、手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松; 6、RA还可有多系统损害改变,如间质性肺炎、血管炎、肾损害等,需要与其他疾病鉴别; 7、关节畸形影响躯体功能,疼痛可以引起抑郁。 三 药物治疗 治疗的目标除了控制症状,更为关键的是要应用改善病情的药物,延缓病情发展,避免致残。常用药物分为五大类:非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素和植物药。 (一)NSAIDs 通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。包括环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。 由于NSAIDs 使前列腺素的合成减少,可出现相应的不良反应,包括胃肠道、肾脏、肝脏、血液系统不良反应,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。选择性COX-2 抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。 (二)DMARDs RA 一经诊断即开始DMARDs 治疗。虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延缓病情进展的疗效。通常首选甲氨蝶呤,也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。 1、甲氨蝶呤(MTX) 口服、肌注或静注均有效。多采用每周1次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间,应定期查血常规和肝功能。 2、柳氮磺吡啶(SSZ) 一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量,每日250~500mg开始,如4个月内无明显疗效,应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3、来氟米特(LEF) 剂量为10~20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用,故孕妇禁服。 4、抗疟药氯喹和羟氯喹两种 起效慢,服药3~4个月疗效达高峰,至少连服6个月后才能宣布无效,有效后可减量维持。本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而致失明,服药半年左右应查眼底。另外,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疼、瘙痒和耳鸣等。 5、青霉胺 250~500mg/d,见效后可逐渐减至维持量250mg/d。不良反应较多,长期大剂量用可出现肾损害和骨髓抑制等,及时停药多数能恢复。 6、金诺芬 为口服金制剂,初始剂量3mg/d,2周后增至6mg/d维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其他有肝肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。应定期查血尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 7、硫唑嘌呤(AZA) 口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/kg/日,通常100mg/d,维持量50mg/d。不良反应有脱发,皮疹,骨髓抑制(血小板减少、贫血),胃肠反应有恶心、呕吐,可有肝损害,胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 8、环孢素(Cs) 用于重症RA。常用剂量3~5mg/(kg?d)。主要不良反应有高血压、肝肾神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 9、环磷酰胺(CYC) 在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下,可酌情试用。 (三)生物制剂1、肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂:包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。 2、白细胞介素-6(IL-6)拮抗剂:用于中~重度RA。 3、IL-1拮抗剂:阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。 4、抗CD20单抗:利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。 5、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白(CTLA4-Ig):阿巴西普(Abatacept)用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。 (四)糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。 小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg 或等效其他激素)可缓解多数患者的症状,并作为DMARDs 起效前的“桥梁”作用,或NSAIDs 疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗RA 的倾向,用激素时应同时服用DMARDs。 (五)植物药制剂1、雷公藤:雷公藤多苷30-60mg/d,分3 次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致男性不育和女性闭经。 2、青藤碱 3、白芍总苷 (六)用药注意 RA治疗药物多种,联合用药时应注意前述每类药物的作用机制及不良反应,详见前文各类药物使用注意事项及监测指标,尤其注意血象、肝肾功能、大便潜血情况,要在临床医生指导下规律使用,定期随诊。 四 患者教育 1、RA是一种慢性、以关节症状为主的全身性炎症性疾病,需要早期治疗、长期治疗,避免致残; 2、需要定期监测血常规、肝肾功能;定期就诊,评估病情,调整治疗方案。同时预防骨质疏松。
骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病。 骨科医生对于骨质疏松骨折,可能由于职业习惯,很关注手术方案,对于如何抗骨质疏松,常常忽视,今天我们来分享一些要点。 骨质疏松骨折的特点及治疗难点 1. 骨质疏松骨折患者卧床制动后骨丢失加快,骨质疏松会加重; 2. 骨折多为粉碎性,难以获得满意的固定; 3. 内固定易松动,植骨易被吸收; 4. 骨折愈合时间长,易发生延迟愈合、不愈合; 5. 再骨折风险大; 6. 多为老年人,常合并多脏器疾病,全身状况差; 7. 致残率、致死率较高,严重影响生活质量和寿命。 骨质疏松症的诊断标准 双能 X 线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。 根据《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿·2014 版)》,年轻白人女性峰值骨量减少 2. 5 标准差(-2.5 SD)作为骨质疏松症的诊断标准。 由于黄种人峰值骨量低于白种人等原因,国内推荐使用低于峰值骨量 2 标准差(-2.0 SD) ,或者骨量下降 25% 作为诊断标准(表 1)。 骨折后抗骨质疏松用药建议 根据中华医学会骨科学分会《骨质疏松骨折诊疗指南》,主要有如下几个要点: 1. 合理使用钙剂 钙需要量为 800-1200 mg,骨折后补钙剂量应酌情适当加量。建议分多次服用。 2. 推荐活性维生素 D 3 建议用法为 0.25-0.5 μg/d,不仅能够增进肠钙吸收,促进骨形成和骨矿化,而且有助于增强肌力,提高神经肌肉协调性,防止跌倒倾向。 注意定期监测血钙或尿钙。 3. 降钙素 如鲑鱼降钙素皮下或肌内注射 50 IU/d,鼻喷剂 200IU/d。能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能、降低椎体骨质疏松骨折发生率,还有止痛作用。 但少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,其中多数患者症状可在数小时内自行缓解,有明显药物过敏史者禁用。 4. 双膦酸盐 如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠等,可提高腰椎和髋部骨密度,降低骨折风险及再骨折发生率。阿仑膦酸钠有口服 70 mg/w 和 10 mg/d 两种用法,应在当日首次就餐前 30 min 以一杯白开水送服,矿泉水不可用。 为减低药物对胃与食管的刺激,服药后至少 30 分钟内避免躺卧。双膦酸盐类药物主要不良反应是胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 5. 选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 如雷洛昔芬 60 mg/d,服药时间不受饮食影响。在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折发生率方面有良好疗效。 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状,潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用,有静脉栓塞病史及血栓倾向者(如长期卧床、久坐)禁用。 6. 锶盐 如雷奈酸锶 2 g/d,睡前服用。具有双重作用机制,可提高骨强度、降低椎体及髋部骨折的风险。 常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等。有静脉栓塞病史者慎用。 骨质疏松骨折危险因素 1. 主要危险因素 跌倒,低骨密度,脆性骨折史,年龄大于 65 岁,有骨折家族病史。 2. 次要危险因素 嗜烟,酗酒,低体重指数,性腺机能减退,早期绝经(
“高枕无忧”害了国人几千年,你现在知道还不算晚!重庆市大渡口区人民医院骨科朱永新咱们中国有句成语叫“高枕无忧”,也是句俗话,恰恰这句话,害了咱们国人几千年,一直到现在还在误导着很多人。很多人在这句话的指导下认为睡高枕头会非常舒服,所以普遍都在睡高枕头。而事实上,对颈椎病患者来说,睡高枕非常有害。因为,人体的椎管要维持内外平衡,需要颈椎维持一个正常的生理前凸,如果睡枕过高,会导致颈椎生理曲度变直,甚至出现反弓,颈椎后方肌群与韧带出现劳损,这时变形的椎管里的硬膜囊被拉紧增大了对颈髓的压力,颈髓或者神经根被压迫,就会产生相应的疼痛麻木等临床症状了。此时,颈椎椎管会变得狭窄,如果同时伴有椎体后缘的骨质增生,则导致脊髓或者脊髓前中央动脉受压而使颈椎病加重,除出现神经压迫症状外,还会出现头痛头晕等脑供血不足的症状,严重的还会出现黑蒙、恶心、呕吐、脚底如踩棉花等症状。睡过高的枕头对颈椎健康有害,如果枕头过低同样也无益处。原因在于,枕头过低头会处于过度后仰姿势,致使颈椎前凸曲度加大,此时,椎体前纵韧带与前方肌肉会出现因张力过大而导致的疲劳,久而久之形成慢性劳损,同时,位于椎管后方的黄韧带因骨性改变向前突入椎管进一步使椎管容积变小,导致脊髓和神经根受压,而出现相应的不适症状。所以,颈椎病患者,枕过高或过低的枕头对其疾病康复都是有害的,即使是健康人,久而久之,也会逐渐发展为颈椎病。那么我们到底枕什么样的枕头比较合适呢?日常生活中,枕头是维持头颈正常位置的常用工具,如果高低形状及软硬不当,就会破坏颈部及颈椎椎管的平衡,使健康人不知不觉中发生颈椎病或者使有颈椎病的患者雪上加霜、症状进一步加重,这是需要引起人们高度重视的:1、重视选择高低合适的枕头 对于健康成人而言,枕头的高低要选择十到十五公分左右比较适宜。对颈椎生理曲度强直或者出现反弓的颈椎病患者,此类患者常以运动障碍为主要表现,选择枕头高度可稍低,但切记不可使头颈部过度仰伸以防过犹不及。对椎管后方如黄韧带肥厚,骨质增生对脊髓后方形成压迫类型的颈椎病患者,这类患者以四肢麻木等感觉障碍症状为主,选择枕头高度可稍高,同样注意不要矫枉过正、适得其反。2、使用合适的枕芯填充物。在此介绍一些常见的:(1)荞麦皮,具有透气性好、价格低廉、容易获取的优点。(2)薄绒、木棉,具有质地软,透气良好的特点,但时间用久后容易结成块状,所以需要在日光下晾晒至松软。(3)稻壳,和荞麦皮差不多,透气性较好,价格也低廉,也容易获取,但其硬度较大,稍重,有些人会感到不舒适。(4)绿豆壳,最适合夏天用,具有清凉解暑的作用,兼具良好的通气性能,可以加上适量的茶叶或者薄荷叶,效果更好。(5)绿豆或者红豆,也适合夏天用,透气性可,但可起到按摩作用,很多人都会选择。(6)海绵或者塑料气枕,质地柔软,但透气性较差,所以不管是健康人还是颈椎病患者都不建议选择这类材质充当枕芯。(7)中草药,可选取具有芳香开窍、活血通脉、镇静安神、益智醒脑、调养脏腑、平衡阴阳等作用的草药,经炮炙粉碎加工后,枕之具有防病治病、延寿抗衰的作用。3、枕头的合适形状 最好做成两端高中间低的元宝型最好。其优点为:中间凹陷可维持颈椎的生理曲度,两端高对头颈部可起到相对固定的作用,从而。避免头颈部在睡眠中无意识的异常活动。综上所述,合适的枕头应该是质地柔软,透气性良,高度在十到十五公分符合颈椎生理曲度的枕头。对于已经患有颈椎病的朋友枕芯可以酌情选用中草药药枕。
很多膝部、膝盖部疼痛的患者到医院关节科就诊时,医生往往要在其病变关节内加“油”,这是为什么呢?这种“油”又是什么?它又有什么作用呢?首先,这部分膝部膝盖部疼痛的患者是患有了骨科的一种常见病、多发病,叫膝骨性关节炎。这种病发展到一定阶段就可以在病变的关节内加“油”了。这种“油”实际上是一种关节润滑液体,医学名称叫注射用玻璃酸钠。在患者的关节腔内注射玻璃酸钠,可以润滑关节,使关节活动更加灵活顺畅,这就如同给运行多年的机器加润滑油一样,能让机器运转的得更轻快。当患者患有膝骨性关节炎时,其病变关节内,玻璃酸的含量较正常水平是明显下降的,所以此时需要加以补充。注射用玻璃酸钠主要有以下几方面好处:1.润滑关节 可以协同关节自身滑液,增强其润滑和保护关节面的功能,减少关节面的摩擦系数,从而减轻运动时因关节面摩擦阻力过大而引起的疼痛,提升了关节的运动幅度。2.减轻震荡 由于加“油”后关节腔内滑液量恢复正常,能形成一个腔内压力,因而能有效抵消关节在进行屈曲、伸直、跳跃、跑步时产生的部分外源性压力,起到减轻震荡的作用,减少了关节面之间因直接暴力相撞而产生的创伤性损伤。可见,加“油”功不可没。3.建立屏障 加“油”后有效提升了关节液的玻璃酸含量,从而建立并恢复关节面被破坏的生理屏障,防止软骨基质进一步遭受磨损以及破坏,并阻止某些微生物侵入软骨。 4.生化保护 玻璃酸钠具有生物化学的保护作用,它能与膝关节滑液中因病变产生的糖蛋白结合,阻止其炎症链锁反应过程,降低滑膜的通透性,减少关节炎性渗出,从而在临床上起到了减轻炎症,也即消炎的作用。5.修复关节软骨 玻璃酸钠增加了滑膜细胞透明质酸的合成,进一步促进硫酸软骨素和糖蛋白的生成,而这恰恰是关节软骨的主要成分。同时渗入软骨基质内与糖蛋白形成聚集体,参与创伤修复有利于软骨再生,起到修复关节软骨、改善关节功能的作用。6.抑制痛觉 有相关研究表明,玻璃酸钠有抗缓激肽和降蛋白酶活性的作用,遮蔽痛觉传导受体以提高痛觉阈值,抑制痛觉的敏感性,从而使关节疼痛症状得以缓解。了解了玻璃酸钠有这么多好处,那么有没有明显的副作用呢?玻璃酸钠注入关节腔内24小时即进入滑膜表面、软骨表面及半月板表面,浓度达到高峰,72小时后关节内残留量为投药量的10%(仍有治疗作用),此时血浆浓度达高峰,并分布到肝脾及肾,浓度是血浓度的2到6倍。绝大部分从肺呼吸道氧化成二氧化碳排出体外,仅极少量通过肾脏从尿液排出,临床安全实验证明,对肝,肺,肾各器官功能无影响。值得一提的是,玻璃酸钠罕见皮疹药疹瘙痒等发生,一旦发生停药即可,数天内可自行消退,数天后若仍未恢复正常应及时就诊。医生一般如何为膝骨性关节炎的患者加“油”呢?一般在专科门诊即可操作,患者取平卧位,屈膝,局部常规消毒,医生选好关节腔入针点,一般取髌骨下方内侧或外侧膝眼,若有关节积液则取髌上外侧或内侧,先回抽再注入药物,即完成加“油”。稍微活动之后患者就可缓步回家,患膝每次一支,每周一次,五次为一疗程。
骨折患者的功能锻炼,很多人都做错了,看你中招了吗? 患者骨折以后,除了良好的复位以及固定之外,功能锻炼对骨折愈合以及机体功能的康复十分重要、不可或缺,正确并且持之以恒的功能锻炼对于改善患肢血运、预防肌肉萎缩、保持和增强肌力、避免关节僵硬、促进骨折愈合等方面起着举足轻重的作用。那么,在骨折愈合过程中,患者应该做到哪些呢? 第一阶段骨折前期,指伤后一到两周左右。这一时段主要进行肌肉软组织方面的锻炼,如伸掌握拳、举臂耸肩、足的背伸跖屈,四肢及腰部肌肉的舒张收缩等。此时要注意,与骨折相近的关节部位暂不活动,而其他各部位关节都应该进行活动,从而促进和改善患肢血运,促进肿胀消退,防止肉萎缩,避免关节僵硬,有效预防骨折部在锻炼过程中移位或者使骨折断端不稳。有相当一部分患者,在此期间因为怕痛,而不敢锻炼,从而使伤区肿胀持续的时间偏长,延长了治疗的时间,增加了经济负担不说,还使得承受痛苦的时间延长了,不利于下一阶段的恢复甚至为日后发生肌肉无力、肌肉萎缩、关节僵硬埋下了隐患。也有一部分患者,确实是锻炼了,但是骨折相近的部位也一股脑的同时活动了,这就无异于拔苗助长,有的甚至因为锻炼不恰当而导致骨折移位了,然后又需要再行整复骨折,继续加重负担,承受再次复位引起的疼痛以及不必要的心理创伤。 第二阶段骨折中期,指伤后3到5周左右。此时段,除继续加强肌肉舒张与收缩锻炼外,还开始活动与骨折区相近的关节。关节屈伸动作由轻柔缓慢开始,循序渐进,逐渐增加次数以及关节屈伸范围,逐步增加力量以及运动强度。这个期间,经过第一阶段正确的锻炼后,很多患者疼痛肿胀明显减轻,都能够忍受。所以,就导致有些患者在锻炼过程中,不知不觉的违背了循序渐进的原则,走路还没走稳就想跑了,能跑的就想飞了,结果可想而知,肯定是不利于骨折愈合以及功能恢复的。 第三阶段骨折后期,指伤后六周以后。此时段,应加强患肢主动锻炼,练习在生理活动内的各种运动,仍然遵循循序渐进的原则,使各关节活动迅速恢复正常。在前两个阶段锻炼到位的基础上,此时伤区胀消退,疼痛也基本上消失了,有些患者就认为好了,从事正常的体力劳动甚至进行高强度的体育运动,锻炼方面出现大跃进,结果欲速则不达,会发生再次骨折等意外,做了骨折内固定的,甚至出现固定螺钉脱出、螺钉折断、钢板折断等情况。 在锻炼过程中,尤其要重视循序渐进,活动范围要由小到大,次数由少到多,动作轻柔,动作幅度每次达到极限,以不疲劳为度;锻炼也要坚持之以恒,不能只有五分钟热度,或者三天打鱼两天晒网。通过增强手的握力、下肢负重和步行,通过脊柱背脊肌肉的增强等方面的锻炼,最终使骨折完美愈合直至患者整个机体生理功能的康复。
重庆市大渡口区人民医院骨科朱永新认识一:什么是骨性关节炎?骨性关节炎是如何发生的?骨性关节炎(osteoarthritis)简称0A,是常见的中老年人疾病,也是最为常见的关节疾病。有些医生习惯把骨性关节炎称为“退行性关节病”、“退变性关节炎”或“骨关节病”,也就是人们常说的“骨质增生”或“长骨刺”。准确地说,骨性关节炎是一种软骨的疾病,而非骨的疾病,骨性关节炎主要的问题是覆盖关节面的关节软骨发生退变,作为机体的反应,在关节周围可形成骨刺。与其他类型的关节炎相比,骨性关节炎也很少会引起炎症。除人类以外几乎所有的脊椎动物都会患有此病.甚至像恐龙这样早已灭绝了的地球上的匆匆过客。主要以膝关节为例探讨对骨性关节炎的认识。关节具有屈伸、支撑、稳定和保护等作用。而在正常无痛活动的状态下,这些功能主要由软骨和滑膜来提供。关节软骨没有血液供应,而是由滑膜分泌的滑液为软骨提供养分循环和氧。软骨本身含水量很高,年轻人达85%,老年人约70%。这种高水含量是由蛋白聚糖(软骨的主要结构之—)的大分子的水合特性造成的。软骨的另一种主要成分是胶原(胶原是肌肉、韧带和肌腱等体内所有结缔组织中主要的蛋白质),组成一种网眼结构为关节提供支撑和柔韧性。胶原网眼结构和高度的水含量被蛋白聚糖紧密地结合在一起,在关节内组成了一个有弹性的光滑的衬垫(软骨),抵抗肌肉运动时骨与骨之间的压力。关节软骨是关节内包绕骨端的保护性衬垫,如果关节内的软骨退变,发生进行性破坏,便会发生骨性关节炎。在该病的早期阶段软骨表面肿胀.并会丧失一些蛋白聚糖和其他的组织成分,软骨内出现裂隙和小凹陷。关节软骨逐渐裂解直至骨组织,关节软骨就像骨的外衣,一旦软骨层剥脱,这层“衣服”破了,骨端就会外露,骨与骨之间互相摩擦,结果骨和骨板下组织受到损害,引起关节疼痛的症状。关节软骨的裂解与软骨组织的化学成分的变化有关,这种变化的原因还不太清楚,可能是遗传性,也可能是由于代谢的问题或关节的损伤而引起。部分患者还会发生滑膜的炎症。随着疾病的进展,更多的组织受到损害,软骨失去弹性,并且由于反复的使用和损伤、使得这种损害进一步加剧。最终大量的软骨遭到破坏,使关节的骨端消失去保护。接下来的问题在于机体会设法修复损伤,在关节的边缘会产生骨突出物,其上长有异常的新生软骨,形成所谓的“骨刺”。与类风湿性关节炎等一些其他类型的关节炎不同,骨性关节炎不是系统性的,它并不分布于全身,准确地说,它集中于一个或数个发生退变的关节。骨性关节炎常见于手指、足、膝、髋和脊柱的关节,少见于腕、肘、肩及颈颌关节。认识二:骨性关节炎是“老化”的结果吗?时至今日,有关骨性关节炎的演变进展仍有多种说法,许多人认为骨性关节炎是一种不可避免的老化性疾病,是“磨损性关节炎”。然而广泛的研究已証实老化过程和骨性关节炎有明显的区别,尽管骨性关节炎常与衰老为伴,但骨性关节炎的软骨在生物化学特性上与正常老化的软骨并不相同,因此该病似乎并不是老化本身所引起的。骨性关节炎在老年人中相当常见,但就此推断骨性关节炎是一种软骨损坏的简单的“磨损”过程是错误的,认为骨性关节炎是一种不可避免的,类似头发变白或皮肤衰老的老化性疾病的观点未免过于简单。该病在老年人群中发病较高且较严重,很可能是始于早年的长期的病理生理过程作用的结果。有许多疾病可导致膝关节的退变,膝关节骨折、软骨损伤和韧带撕裂引起的膝关节功能异常在多年之后可导致膝关节退变。力学异常可导致过度磨损,就像汽车或自行车的外胎长时间后便会磨损一样。骨性关节炎的主要问题是关节内骨表面的关节软骨这一光滑的保护面缺失.导致骨与骨之间发生摩擦。但关节软骨的缺失并非完全是“磨损”造成的,骨性关节炎可以没有外伤史,膝关节可以没有受到“磨损”,反而是部分患者的遗传倾向增加了他们患骨性关节炎的机会。认识三:骨质增生是因为“缺钙’’引起的吗?我们在临床工作当中经常遇到患者提出这个问题,“长骨刺是不是因为缺钙呀?”虽然骨性关节炎的病因还没有完全搞清楚,但目前看来,可以肯定地说,骨性关节炎,或者说骨质增生,并不是“缺钙”引起的。—般人所理解的“缺钙”.往往是指另一种常见病——骨质疏松。与许多患者所理解的正好相反,大多数骨性关节炎患者并不“缺钙”,骨性关节炎患者往往没有骨质疏松。骨性关节炎与骨质疏松是两种平行的疾病,虽然这两种疾病可以同时存在,但这种情况并不多见,而且二者之间也没有因果关系。其实骨质硫松是—个非常复杂的问题,不是像“缺钙”这样三言两语就能够说清楚的,骨质疏松与一些激素的水平变化密切相关,但“缺钙”确实是许多人对骨质琉松的理解。而“补钙”也绝非某些保健品广告所宣传的那么简单,也不在我们今天的讨论范围之内。认识四:引起骨性关节炎的原因有哪些?我们刚才说了骨性关节炎并不是老化本身所引起的,而是由关节软骨的化学变化引起,这种化学变化使软骨裂解的速度比软骨生成的速度更快,但目前还不知道产生这种变化的原因是什么,其中的生物学因素还不太清楚。然而,某些情况或条件可引发骨性关节炎,研究者们正在寻找引发骨性关节炎的原因。目前看来,关节软骨的裂解与以下的一些因素有关:(1)遗传因素研究表明,有一部分人有发生骨性关节炎的倾向,而且这种倾向是可遗传的。一项研究发现30%的手部骨性关节炎和65%的膝部骨性关节炎与遗传因素有关。另一项研究表明父母与孩子之间或同胞姐妹之间骨性关节炎发病的相关性远高于夫妻之间。其他的研究者还研究了骨性关节炎的一些遗传方式,发现骨性关节炎患者在软骨生成方面有遗传性缺陷,而且似乎是一种基因缺陷促进了软骨保护结构的裂解,胶原网眼结构的损害也使得某些加速软骨组织破坏的酶活跃于其中。异常的网眼结构似乎也会吸收过多的水分,而这也正是骨性关节炎软骨的另一特性。(2)肌肉无力.一般认为骨性关节炎会导致腿部肌肉的废用,引起肌肉无力和萎缩。有趣的是最近的研究证实,股四头肌的虚弱会引起早期的骨性关节炎。这种虚弱无力可由于肌肉本身的异常或支配这些肌肉的神经异常而引起。在研究中,强度测试显示骨性关节炎患者即使没有疼痛,其股四头肌也是虚弱无力的,而关节炎患者与非关节炎患者之间的腿部萎缩的体征并没有什么区别。(3)解剖结构的异常许多人都有解剖结构上的异常,例如关节面不相称,关节会长期受到异常应力的损害。腿的长度不相等或足部偏斜可引起颠簸运动,并会导致骨性关节炎。关节的生长发育方面的缺馅可加速软骨的破坏,使得年轻时即患骨性关节炎,比如膝内团或膝外翻会使关节的负重面不均衡,常导致一侧软骨破坏而另—侧软骨完好。(4)创伤关节或关节附近的创伤有时会引起骨性关节炎。关节的一次严重损伤,或重复的轻度损伤,日后也会引起软骨的变化。骨性关节炎可由早年的膝关节损伤而引起,如骨折波及关节面,韧带撕裂造成关节不稳,以及半月板损伤都能引起膝关节的异常磨损。虽然正常的活动不会引起骨性关节炎,但某些使关节反复受到应力刺激的活动,如频繁或反复地抬举重物,蹲、跪等动作可造成关节的损伤,引起软骨的退变。关于大强度运动对骨性关节炎发病的影响还存在着一些疑问.许多研究发现骨性关节炎和高强度体育运动之间并无关联。例如,马拉松运动员骨性关节炎的发病率相对较低,即使他们需要反复摆动身体和关节。有人假设也许是易患骨性关节炎的长跑运动员在达到马拉松水平之前便放弃了该项运动,可以解释马拉松运动员较低的发病率。而其他学者则推测跑步促进了软骨的健康,因为软骨受到有节奏的压迫可排出废物并促进养分的吸收。也有一项研究报告了马拉松运动员骨性关节炎的发病率比其他的运动员要高,但该病似乎是与运动冲击的强度有关而不是与跑动的距离有关。(5)肥胖体重超重,特别是超重的妇女,患膝关节骨性关节炎的可能性较大。一旦关节开始出现退变,体重超重无疑会加重骨性关节炎。长期研究提示,妇女的肥胖和膝关节骨性关节炎之间存在着因果关系,而在男性,这种关系并不明显。(6)激素水平的变化妇女绝经后雄激素水乎下降可引起软骨成分的变化。骨性关节炎多见于中老年女性,特别是绝经期前后的妇女,说明该病可能与体内激素水平的变化有关。(7)其他疾病骨性关节炎还可由其他的疾病发展而来。例如,以前的关节感染可能改变软骨的化学成分而导致骨性关节炎。另外一些罕见的代谢性或内分泌性疾病,如体内铁过多(血色病)或某些激素生成成过多可导致软骨的变化和骨性关节炎。认识五:骨性关节炎的病情发展有什么特点?骨性关节炎是一种慢性的、进展性的疾病。不同的患者骨性关节炎加重的程度也大不相同。在骨组织受到损害以前,可能在数年之内症状都不会进展。虽然骨性关节炎的病程可侵犯全身的关节软骨,但往往只有1—2个关节出现症状。症状最常见于手指关节、髋关节、膝关节或脊柱。起初疼痛只是发生在活动过程当中,病情加重之后.休息时也会发生疼痈。在一段时间内,症状可能反复出现,也可能毫无变化。虽然许多患者都可以通过服用药物和改变生活方式来控制症状,也有少数患者随着时间的推移症状不会加重,甚至还有些许改善。但这种疾病是进展性的,大部分骨性关节炎患者的病情都会逐渐加重,而且目前对骨性关节炎还没有特效疗法,少数病情严重的患者需要手术治疗,甚至需要置换人工关节。认识六:膝关节骨性关节炎有哪些症状?骨性关节炎的病情进展比较缓慢,症状有轻有重,40岁以上的人常患此病但可完全没有症状。骨性关节炎一船只引起关节的症状,而不会有发热、体重下降、皮疹等全身性的症状。膝关节骨性关节炎的典型症状常常是膝关节疼痛、僵硬和活动受限,还可能有膝关节肿胀、关节积液等。现分述如下:(1)膝关节疼痛膝关节骨性关节炎的疼痛几乎总是逐渐开始的,而且进展缓慢,疼痛反复发作,时轻时重。疼痛通常与关节活动有关,往往在活动后加重,可引起跛行。疼痛似乎与气温、气压、环境和情绪等因素也有一定的关系,气候潮湿时加重,秋冬季节加重,天气变化时加重,所以民间有“老寒腿”之说,或戏称为“气象台”。在该病的早期阶段,走路尚好,但坐上几分钟之后,膝关节便会出现僵硬和疼痛。随着病情的进展,即使是简单的日常活动也会引起疼痛,甚至休息时也会疼痛。到了晚期阶段,疼痛可持续存在,而且夜间较白天重,甚至在夜间痛醒。(2)膝关节僵硬膝关节僵硬往往发生在长时间保持某一姿势或体位后改变姿势或体位时,比如早上起床时,或长时间坐着后站起时,需要活动一会关节才能舒展。一般骨性关节炎的关节僵硬持续时间不会超过30分钟。(3)膝关节活动受限骨性关节炎可导致膝关节的活动范围减小,即“打不了弯儿”,而且可能膝关节不能完全伸直。当膝关节关节话动达到其自身极限时会出现疼痛。(4)膝关节内有时有磨砂音。(5)在x线片上通常可以看到骨刺。(6)滕关节偶尔会有肿胀、积液这是因为膝关节骨性关节炎患者有的伴有炎症,有的没有,或者有时有炎症,有时没有。(7)膝关节膨大骨质增生后(骨赘)引起关节外观膨大变形。(8)有的患者有膝内翻或膝外翻畸形。认识七:膝关节骨性关节炎有哪些并发症?膝关节骨性关节炎可能出现的并发症有:(1)软骨溶解。软骨迅速、完全裂解,导致关节内组织松弛。(2)骨坏死。(3)应力骨折。重复的损伤或应力造成骨的裂纹,逐渐发展至应力骨折。(4)关节内出血。(5)关节内感染。(6)关节的肌腱和韧带组织的破坏。认识八:什么是“骨刺”,骨刺是怎样形成的?吃药能消除骨刺吗、骨刺需要治疗吗?骨刺在专业上称为“骨赘”,是新的骨和软骨形成的结果,是骨性关节炎的特征之一。骨赘在关节周围特别常见。发生骨性关节炎后,软骨破坏,软骨破坏区边缘的软骨膜过度增生而产生新的软骨,形成软骨性骨赘,并进而骨化形成骨赘。此外,刺激骨赘形成的原因还包括被破坏的软骨区下的血管增生,软骨下骨质的细微骨折愈合,以及骨内静脉淤滞、骨内压增高等等。骨赘的形成其实是一种修复现象,是骨性关节炎病理过程中机体的代偿反应;骨赘的形成可以增加关节的负重面积,降低单位面积承受的压力。可能有很多骨性关节炎患者在求医的过程中都遇到过这种情况:某“医药广告”宣称,吃了他的药,骨刺就会萎缩甚至消失。其实,只要将吃药前后拍的x线片进行对比,大家就会发现,说骨刺能萎缩甚至消失纯粹是胡说八道。其实骨刺也是骨,如果有药能够消除骨刺或是使骨刺萎缩,那岂不是连正常的骨也一块儿“消掉”或萎缩了吗?这是一个非常简单的道理。某些“广告”就是利用骨性关节炎患者对骨刺的恐惧心理进行招摇撞骗,至少也是夸大效果。其实,长了骨刺并不像想象的那么可怕,很多人都有骨刺,但不一定会有症状。即使是有关节疼痛、僵硬等骨性关节炎的症状,也不一定是由骨刺直接引起,而往往是由于滑膜的炎症反应等原因引起。要想消除骨刺,只有一个办法------手术,但临床经验表明,这只是暂时的。手术去除骨刺后,用不了多久,骨刺还会再长出来,而且可能长得更多、更大。骨性关节炎患者的x线片上往往可以看到骨刺存在,但是否需要治疗,则取决于是否有临床症状。一般来说,只有在有症状的情况下才需要治疗。症状可能与x线片所见相对应,也可能不相称,尤其是在疾病的早期阶段,即使x线片上没有改变,也可以表现出症状。而有的患者尽管x线片表现非常严重,却没有什么症状。据统计65岁以上的人当中85%有骨刺出现,然而这些人当中只有l/3会有骨性关节炎的症状。认识九:哪些检查可确定骨性关节炎的诊断?各有什么意义?(1)x线检查x片是人体组织的一种影像记录。骨结构在x线片上的显影是最好的,软骨和软组织在x线片上看不太清楚,但是,如果一个关节骨与骨之间的间隙变窄,通常意味着软骨有破坏。骨性关节炎的诊断通常以病史和物理检查结果为基础,x线检查对诊断很有帮助。医生通常将x片和病史、物理检查结果结合起来,综合评估关节的病变。骨性关节炎在X线片上的表现往往非常明显,其基本的x线特征有三点:①关节间隙变窄,个别严重的病例关节间隙甚至会消失。②软骨下骨密度增高。③骨赘形成,即通常所说的“骨刺”,往往在关节边缘(其实是软骨边缘)或软组织的止点处形成骨赘。以上三点中只要具备两点即可诊断为骨性关节炎。患者的症状可能与x线片所见相对应,也可能不相称,尤其是在疾病的早期阶段。往往在症状出现之前,x片上即可发现关节损害,而有的患者尽管x片表现非常严重,却没有什么症状。40岁以上的人有60%一70%在x片上会有骨性关节炎的表现,然而这些人当中会有2/3没有骨性关节炎的症状。如果x片上怀疑是其他疾病或诊断不明确,还需要做其他检查。(2)血液检查骨性关节炎患者的实验室检查(如血液检查)结果通常是正常的,对骨性关节炎的诊断并没有什么帮助,但有助于排除其他与骨性关节炎症状相似的疾病。例如类风湿性关节炎是一种炎症性疾病,初起时症状与骨性关节炎相似.血液检查就可以确定是否有炎症存在。类风湿因子检查往往用于排除类风湿性关节炎。化学的透明质酸也能作为判断骨性关节炎的标记。透明质酸这种物质为健康的关节提供润滑作用,在骨性关节炎患者的关节当中则会分解。对这种分解的副产物进行一项简单的血液检查即可显示该病的进展情况。血液检变会显示一种叫做C反应蛋白因子的水平升高,c—反应蛋白是由肝脏针对炎症反应而产生的,是膝关节骨性关节炎病情进展的“报警器”。(3)关节滑液检查只有在诊断不明确或怀疑有感染时,才需要用针管从关节内抽吸滑液进行化验分析。一般情况下,关节内的滑被很少,难以抽出;如果能够抽出,就可能有问题。滑液中含有软骨细胞是骨性关节炎的一个征象。白细胞计数有助于排除感染的可能。滑液中尿酸含量高是痛风的征象。还有其他一些因子提示不同的关节疾病,包括莱姆病和类风湿性关节炎。一些学者希望将滑液中发现的某些物质的水平升高用于预报骨性关节炎的严重程度,最令人感兴趣的有硫酸化的氨基葡聚糖、硫酸角质素和连接蛋白,但目前尚未进人防床应用。(4)磁共振(MRI)检查一些早期骨性关节炎的患者,x线检查还看不出骨性关节炎的典型变化,疼痛的原因也不太清楚,引起疼痛的是骨性关节炎呢,还是其他的如半月板撕裂或交叉韧带的问题?有的时候需要通过磁共振检查(MRI)来更加清楚地观察膝关节。磁共振检查不仅能清楚地显示骨组织,还能清楚地显示韧带、关节软骨和半月板等软组织。(5)关节镜检查如果诊断还不明确,可考虑用关节镜观察膝关节内关节表面是否有磨损样的变化,一般只有在准备同时进行关节镜下手术时,医生才会使用关节镜。认识十:有哪些疾病的症状与骨性关节炎的症状相似?如何鉴别并不是只要有关节的疼痛就是骨性关节炎。有些疾病的症状与骨性关节炎相似,最为常见的有:关节周围组织(如韧带、肌腱)的损伤,如滑囊炎或肌腱炎、扭伤或劳损、纤维性肌痛、风湿性多发性肌痛和痛风。较为常见的有:类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎、下肢血液循环不良(周围血管疾病)。较为少见的有系统性红斑狼疮(sM)、脓毒性关节炎、莱姆病、静脉血栓、滑膜囊肿(Baker囊肿)。罕见的有:已经转移到骨的癌症引起的疼痛。鉴别骨性关节炎通常考虑以下的因素,骨性关节炎往往发生于老年人,而且仅局限于个关节或少数关节;与其他的关节炎相比较少出现炎症,而且疼痛是逐渐进展的。根据单一关节的症状很难区别骨性关节炎和其他类型的关节炎,然而,通过症状发生的方式可以确定是什么类型的关节炎,如果症状出现于手部的掌指关节和足部的跖趾关节,则提示可能是类风湿性关节炎。在这里没有必要把所有合出现膝关节疼痛症状的疾病与骨性关节炎逐一进行比较和鉴别,但有少数疾病易与骨性关节炎混淆,或者与骨性关节炎同时存在,值得重视,现分述如下:(1)类凤湿性关节炎骨性关节炎易与类风湿性关节炎相混淆,特别是当骨性关节炎累及全身多个关节的时候。类风湿性关节炎始于滑膜而不是软骨,发病年龄比骨性关节炎要早,多发于30—40岁的人群。类风湿性关节炎侵犯多个关节,并且往往是双侧关节对称性发病。患者通常有持续至少1小时的晨僵(而骨性关节炎通常半个小时即可消失)。x线表现也与骨性关节炎不同。类风湿性关节炎的血液检查常常可检出特殊的抗体,即类风湿因子(RF),而骨性关节炎则没有。另一项血液检查,即血沉(ESR),在类风湿性关节炎常常升高,而在骨性关节炎往往是正常的。此外,在手部,类风湿性关节炎往往发生于近端指间关节,呈梭形肿胀,而骨性关节炎常见于远端指间关节。(2)软骨钙质沉着症软骨钙质沉着症是一种钙结晶沉积于关节的疾病,可伴发甚至加重骨性关节炎。该病也叫假性痛风或假性骨性关节炎,特别是在后期累及膝关节。医生通常能够鉴别这两种疾病,因为软骨钙质沉着症常常会损害其他没有骨性关节炎的关节,如腕关节、肘关节和肩关节。(3)夏科(Charcot’s)关节夏科关节常常发生于糖尿病,引起关节的神经损害,导致关节肿胀、出血,温度增高以及骨的变化。还可引起感觉丧失,从而增加受伤的危险。认识十一:骨性关节炎的治疗骨性关节炎的治疗方法应根据患者的年龄和疾病程度来选择,早期骨性关节炎的治疗目的是缓解疼痛,延缓病变的发展,应尽量采用无创的治疗方法;晚期骨性关节的治疗目的是缓解和消除疼痛,增加关节活动范围,重建关节稳定性。1、非药物治疗:物理治疗,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩等。主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,解除肌痉挛。急性关节痛多用冷敷、超声波治疗;亚急性关节痛多采用温水浴、蜡疗;慢性关节痛超短波、热疗、针灸、按摩等疗法。行动支持,主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。人体步行时,重力转移至双下肢,使双下肢承受重量增加3-4倍,使用手杖或拐杖可减轻关节承重的50%。改变负重力线,根据骨性关节炎所伴有的屈曲、内翻、外翻畸形,采用相应矫形支具,以平衡各关节面的负荷。对于早期病例,能有效减轻症状,延缓病情发展。2、药物治疗:治疗骨性关节炎的药物种类繁多,要根据药物疗效、作用机制和不同患者的特点选用药物。药物选择原则是炎症明显时以消炎为主、镇痛为辅;炎症不明显时以镇痛为主、消炎为辅。目前还没有任何一种药物可以使骨关节炎的病程逆转和停止,但药物对消除症状有明显疗效。局部用药,包括擦剂、贴剂。可以有效缓解关节轻、中度疼痛,且不良反应轻微。全身用药,包括口服剂型、塞肛剂型、注射剂型。各类止痛药,目前推荐非甾体抗炎药(NSAIDS),这类药具有抗炎、止痛作用,是治疗骨性关节炎最常用的药物。改善病情类药物及软骨保护药:包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。这类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状,具有起效慢、疗程长的特点,多与抗炎镇痛药联合应用。但此类药物的作用机制尚有争议,同一药物在不同试验人群中取得的疗效不完全相同,这个不能用个体差异来解释。关节内注射药物:透明质酸钠,目前广泛应用的叫玻璃酸钠,始于1997年经美国食品与医药管理局(FDA)批准用于骨关节炎的治疗,主要机理是关节腔注射后能在关节软骨表面形成一层粘液样保护膜,起到润滑关节,保护关节软骨,抑制炎症反应的作用。用法:每周关节腔注射一次,5周为一疗程。糖皮质激素,对NSAIDS药物治疗4-6周无效的严重关节炎或不能耐受NSAIDS药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但激素有损害软骨的作用,长期使用会加重症状,还会增加感染的可能性。因此,目前一致认为,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3-4次,全身应用更是禁忌。中医药,骨性关节炎属于在中医属于骨痹范畴,中医药的辩证治疗,药用丸、散、膏、丹、汤剂都有一定疗效,一般可使用的中成药比较多,比如常见的瘀血痹、壮骨关节胶囊、祛风止痛胶囊、骨龙胶囊、仙灵骨葆等。3、手术治疗当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍,保守治疗无效,影响工作和生活时,要考虑外科手术治疗。目前主要包括关节镜下关节清理术以及人工关节置换术。
初步调查头晕、眩晕症候的诊断,使用最多的术语是“颈性头晕”、“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”.连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。这正是由于部分医师不能正确理解头晕或眩晕的概念,缺乏仔细区分和判断病因所致。因此,正确认识头晕及眩晕的概念,了解症候相关常见疾病的特点,正确诊断。 一、头晕的流行病学特点及诊断中存在的问题 头晕与眩晕几乎是最常见的临床症候之一,其发病率和患病率均较高,是内科、神经内科及耳鼻咽喉科门诊就诊的主要症候群,也是急诊的主要病症之一。美国的一项年度国家卫生服务调查研究显示,65岁以上人群中大约19.6%有头晕及平衡障碍症候。这与美国和英国另一项基于社区并基于人口所获得的调查数据相当(21%一29%的发生率)。荷兰一项所有年龄人群的头晕调查显示,年发生率为4.7‰。头晕绝大多数是发作性的,不到5%为持续性。头晕发作的频率在不同的研究有所不同。在一项基于社区的头晕研究中每月有头晕发作者占51%,每周发作者占14%,每天发作者占35%. 尽管头晕的发生率较高,但某些临床医生对于头晕的诊断常常比较“困惑”和“随意”.所谓“困惑”是指某些头晕的确会由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断;所谓“随意”是指医生对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断,或者干脆就以“头晕”二字进行症侯学诊断,而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。 例如,当患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时,不同专科医生对其诊断常常不同,部分医生常常以己之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的医生仅仅根据颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕;有的看到经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足;有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕;因此,必须理清头晕、眩晕的概念与诊断思路。 二、正确把握头晕的概念 2009年Bisdorff等Mo对前庭疾病提出了新的分类。该新分类对前庭症状分为眩晕、头晕(狭义的非眩晕性头晕)、视前庭症状、体位性症状。丽且由于每一症候相关更细的分类非常繁复,实际上并不特别适合临床操作,所以,此分类尚未被广泛应用。 广义地说,2010年Post和DickersonHl从临床实用的角度将头晕(dizziness)概念分为下列4类情况:头昏(1ightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这个分类对于头晕的诊治非常简便,且易于把握。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之,在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病不包括在内。由此,我们明白头晕是广义的大概念,而眩晕、头昏仅仅是它的一部分。 头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程,不一定是病理机制,如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等,若适时调整可以纠正。眩晕是患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候,多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感,也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。眩晕时一般患者不敢睁眼,常伴有恶心,严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候,有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性低血压发生时,容易出现晕厥前状态。平衡不稳是指有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。 因此,对于就诊的头晕患者应当区分他们是否为头晕,若是,为哪种类型。当然,对于患者个体而言,在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕或平衡不稳症状的单独出现、同时出现或相继出现的情况。 三、掌握头晕的常见疾病及其症候特点 前庭系统疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累,又有周围前庭受累性表现,如偏头痛性眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候,且外周前庭检查少数可有单侧半规管轻瘫。 根据国内外最新的文献资料统计来看,头晕常见病因主要为BPPV、偏头痛性眩晕、心因性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或卒中。而像梅尼埃病、前庭神经元炎或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘、肿瘤、炎症)等属于较少见的头晕情况,颈性头晕国外越来越少提及,除非是颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致。 BPPV也称耳石症,是指耳内负责平衡的前庭器官椭圆囊内的耳沙石脱落掉到了相连接的像呼啦圈样的半规管内,因为半规管内有感受平衡的壶腹嵴,受到体位变化时耳石的碰撞而产生眩晕的症候。因此,其临床特点为:(1)头位变化时发作眩晕:起床和卧床、抬头、转头时可诱发,患者常“望床兴叹”、“不堪回首”;(2)每次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计,多在10s以内,故眩晕“瞬间即逝”;(3)发作时是眩晕,发作后短时间内仍可有头昏沉感;(4)这种眩晕症候有自我好转性,也可复发;(5)不伴发听力下降、耳鸣,亦无复视、行走不稳感等脑干症候;(6)治疗主要采用耳石手法复位。 偏头痛性眩晕,也称前庭性偏头痛,实际就是偏头痛等位症。临床特点是:(1)该病好发于女性;(2)各年龄段均有发病,以青中年和老年为多;(3)临床表现为头晕或眩晕为主,有的有明显的偏头痛发生,少数无偏头痛或头痛症状;(4)头位变化时头晕或可加重,但无方向性;(5)可有或无先兆症状;(6)眩晕发作时多伴恶心、呕吐,吐后症状减轻,多有明显畏声、畏光、喜静、心情烦躁等表现;(7)可有视物模糊,少数患者可有极短暂的意识模糊;(8)该病常反复发作,频度不一,有的数年1次,有的数周或数天1次,稀密不定;(9)症状持续多在2——3 h内(短的数十秒,长的数小时或2——3 d),一般经过安静休息或睡眠后(次日)症状好转。有的在发作期间接受输液3——4 h自觉好转,实际上病情好转多为自然过程,而并非药物之效;(10)多数有而少数无偏头痛史,有的年轻时有偏头痛表现,随年龄增大,只出现头晕或眩晕的症候,不再头痛了,头痛、眩晕形式转变要掌握;(11)前庭功能检查:可正常或单侧半规管轻瘫,文献报告发生率为8.1%——23.8%,随着时间推移及治疗,多数可基本恢复;(12)治疗:按偏头痛的治疗原则进行,对症止痛或配合镇静药物,并适当休息。 对头晕与眩晕的病因研究发现,长期、慢性持续性头晕或眩晕的病因主要与精神障碍有关,如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等,这类头晕可占20%左右。,Staab和Ruckenstein认为不明原因持续的头晕中60%为原发或继发的焦虑症所致。眩晕患者中有4.6%为心因性头晕。本期对我院208例心因性头晕患者的临床症候及诊治进行了详细的分析,在精神科专家指导下首次将心因性头晕分成3个类型,便于实践中操作,这对此类患者的诊治提供了有价值的经验参考。 眩晕也是后循环缺血的首发症状之一,过去常用椎基底动脉供血不足的诊断,但后循环缺血的概念既包括短暂性脑缺血发作,又有脑梗死的含义,因此比椎基底动脉供血不足更适合临床应用。有的后循环缺血开始仅表现为眩晕,而无其他症候,有时详细的MRI检查(含DWI像位)都未发现梗死表现,但很快发生脑干梗死,甚至累及呼吸,并伴意识障碍,一定要小心这种情况的发生。对于后循环缺血的诊断,一定要有其发生的病因,如吸烟史、“三高”史(高血压、高血糖、高血脂),并能证实动脉粥样硬化斑块的形成,而不要强调颈椎病的存在。 当患者出现眩晕、耳鸣、耳聋(多次发作后出现)、耳内胀满感时应注意梅尼埃病的诊断。当患者对尖锐的声音或在自行用力情况下出现眩晕时,要注意上半规管裂的发生。当患者眩晕较重、强迫头(侧卧)位、体检站立时明确向一侧倾倒,且指鼻试验向患侧偏指,无其他听觉受累症状,应注意前庭神经元炎的诊断。老年人群应特别注意合并用药所引起的头晕问题,如降压药、前列腺治疗药物等;也应注意与营养不良、贫血、维生素缺乏及甲状腺功能减退等所引起头晕的鉴别。 四、熟悉头晕的诊断思路 临床实践中对于头晕的患者如何快速诊断是相当重要的,清楚而简捷的头晕诊断思路可以使临床医生在繁忙的日常工作中迅速对头晕的病因加以判断。笔者结合临床实际总结出从头晕症候进行分析的诊断流程图旧J,很多临床医生使用后认为简便易行,可供借鉴与参考。此外,临床实践中应注重基本检查与细致体检相结合。如测血压,有的头昏实际上就是长期高血压所致;有时长时间看书出现头晕,实际上是青光眼的问题,只要通过阅读诱发出眼压迅速升高就不难进行初步判断。 总之,头晕是常见的临床症候,是一个看似“简单”,又的确诊断“不简单”的症候。常见病因是BPPV、偏头痛头晕或眩晕、心因性头晕以及后循环缺血等。前庭神经元炎、梅尼埃病或颈性头晕是少见的病因,尤其是颈性头晕。对于可能的后循环缺血患者一定要高度警惕,应立即到医院诊治,以免留下遗憾。对于头晕,需要相关专科医生在实践中不断掌握其不同疾患的特点,提高诊断与鉴别诊断的水平;同时,内科及神经科医生也应学会BPPV的手法复位技巧,为这些最先就诊于你的患者解除痛苦,妙手回春。