边平达医生的科普号

浙江省人民医院骨质疏松诊疗中心 主任医师 边平达 门诊地点：浙江省人民医院望江山院区 门诊时间：周四下午 骨折是一种严重影响人民身体健康和生活质量的常见疾病,它不仅可导致患者出现疼痛和活动能力受限，而且可诱发肺部感染、泌尿系感染和压疮等疾病，给患者及其家庭带来沉重负担。但是，在大多数人的印象里，骨折是老年人的“专利”，其实中年人（特别是中年女性）也容易发生骨折，也应该积极预防。 近五分之一中年女性发生骨折最近，我们调查了800例老年人在其中年期（45～59岁）的骨折情况，发现中年男性骨折发生率为7.13%，而中年女性为18.86%。也就是说，近1/5的中年女性会发生骨折，且其骨折发生率约是中年男性的2.6倍， 中年女性之所以容易骨折，是因为女性骨峰值低于男性，且其在绝经期后骨质丢失较快。女性由于在绝经期（平均绝经年龄约为50岁）后雌激素水平迅速下降，破骨细胞活性明显增高，因此绝经期后女性会经历一个突发的、大量的骨质流失，在绝经当年约会流失全部骨质的10%，随后每年约流失2%～5%。 中年女性骨折的常见诱因和部位调查结果显示，中年女性骨折的常见部位与男性并不完全一致，男性好发于足骨（30%）、髋部（19%）和腕部（即桡、尺骨远端，11%）等处，而女性好发在腕部（45%）、足骨（26%）和腰椎（21%）等处。 中年女性常见的骨折诱因与男性也不完全一致，男性常见诱因是被车撞倒（24%）、骑车跌倒（19%）和踩空（14%）等，而女性常见诱因是滑倒（65%）、被车撞倒（15%）和踩空（13%）。 被车撞倒和踩空是女性在中年期骨折的二大诱因。要避免被汽车、电动车等车辆撞倒，女性不仅要遵守交通规则，而且要尽量少到交通要道或人员来往密集的道路上行走。要预防踩空，就要注意在下楼梯和台阶时，不仅要缓慢行走，而且还要留意还有几级台阶。另外，要注意在夜间尽量少到不熟悉的地方去活动。 滑倒是中年女性骨折的主要诱因中年女性最常见的骨折是腕部骨折，这与其常见诱因滑倒有关。滑倒时，常常是一只手腕着地，加上女性手腕部骨骼的骨密度较低，因而容易发生腕部骨折。 从女性滑倒的原因来看，多与湿滑的地面有关。其中最常见的原因是在雨后湿滑的路上行走，其次是在小溪、池塘、雪地、草坪上行走,第三是踩到地板、地砖上的水渍，从而引起滑倒，进而诱发骨折。 因此，女性要尽量减少在雨后或雪后的日子里外出，尽量少到小溪、池塘和草坪等湿滑的地方行走，行走时要注意地面、地板或地砖上有无水渍、砂石和瓜皮等异物，以免滑倒。此外，浴室应放置防滑垫。 此外，坚持参加太极拳等锻炼，注意补充钙剂和活性维生素D等药物，都有助于增强下肢肌力，防治骨质疏松，进而减少跌倒后骨折的发生。

浙江省人民医院骨质疏松诊疗中心 主任医师 边平达 门诊地点：浙江省人民医院望江山院区 门诊时间：周四下午 与其他疾病一样，老年骨质疏松症的治疗也有一个逐渐完善、不断提高的过程。在20世纪，人们对骨质疏松知之甚少，常常是骨折后才去治疗；进入21世纪以后，人们逐渐认识到要尽早治疗骨质疏松，以减少骨折的发生。近年来，医学界日益重视利用骨转换标志物的变化来指导骨质疏松的治疗，取得了令人满意的效果。 骨转换标志物的“前世今生”骨转换标志物是骨组织在其新陈代谢过程中的产物,按照其来源不同，又可分骨形成标志物和骨吸收标志物。 I型原胶原氨基端前肽(P1NP)、I型胶原羧基端肽交联(CTX)是目前临床上常用的2种骨转换标志物，它们都与I型胶原的代谢有关，其中前者是成骨细胞合成I型胶原过程中的产物，是一种骨形成标志物，而后者是破骨细胞分解I型胶原后的产物，是一种骨吸收标志物。 在临床上，常有一些医师认为，在骨质疏松患者中，骨形成标志物（如P1NP）和骨吸收标志物（如CTX）的变化趋势应该是相反的，即骨吸收标志物应该升高，而骨形成标志物应该下降，其实，这种想法是错误的。这是因为骨的吸收和形成是一个动态的偶联过程，骨吸收加快必然伴随着骨形成加快。因此，在临床上，老年骨质疏松患者不同骨转换标志物的变化常常是一致的，要么都增高，要么都正常。 研究发现，骨转换标志物（包括CTX和P1NP）较高的老年人，其髋部和腰椎的骨密度较低，而且骨转换标志物增长越快，其髋部和腰椎的骨密度下降也越快，因此保持较低的骨转换标志物水平，有助于延缓老年骨质疏松患者的骨质丢失。 但需要指出的是，骨转换标志物水平只能反映骨质丢失快慢，并不能作为骨质疏松的诊断依据。要诊断骨质疏松，仍需依靠脆性骨折史和双能X线吸收检测法（DXA）测定的骨密度。 高、低转换分界点的探讨在骨转换标志物的临床应用中，常常会接触到“高转换”和“低转换”这两个概念，那么老年女性骨转换标志物的参考值范围是多少，高、低转换的分界点又在哪里呢？ 目前一般建议参照30～44岁绝经前健康女性的骨转换标志物水平，来制定本地区老年女性的参考值范围，因此不同地区的参考值范围可稍有差异。国外有资料表明，血清CTX和P1NP的参考值范围分别为0.10～0.65μg/L和17.1～64.7μg/L。 鉴于血清CTX和P1NP的变化趋势和临床价值相近，目前一般优先选择血清CTX水平来进行初步判断。参考国内外文献，不妨以血清CTX参考值范围上限的一半做为高、低转换的分界点。如果血清CTX低于参考值范围上限的一半，应视为低转换，反之则为高转换。老年骨质疏松症患者血清CTX水平一般不超过参考值上限的1.5倍，如超过1.5倍，则需要排除甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、骨质软化症等疾病。 最近，我们调查了100例（平均年龄为81岁）老年女性骨质疏松症患者，这些患者都未曾接受过双膦酸盐类等抗骨质疏松药物治疗，结果发现血清CTX小于其参考值范围（本院0.07～0.68μg/L）上限一半（0.34μg/L）的有24例（即低转换），0.34≤CTX＜0.68μg/L有53例，0.68≤CTX＜1.02（参考值上限的1.5倍)μg/L有20例，CTX≥1.02μg/L仅有3例。 基于骨转换标志物的治疗方案一般来说，低转换的（约四分之一）老年女性骨质疏松症患者暂时不需要接受双膦酸盐类等抗骨吸收药物，而只需接受晒太阳、喝牛奶、补充钙剂和预防跌倒等非药物治疗措施即可。因为抗骨吸收药物可使其骨转换标志物水平进一步下降，而长期使用药物抑制其骨转换水平，无助于骨骼的新陈代谢，对骨健康反而不利。 而对高转换的老年骨质疏松症患者，应尽早接受双膦酸盐类等抗骨吸收药物治疗，而且血清CTX水平越高（提示骨质丢失越快）的患者越需尽快治疗。尽早使用抗骨吸收药物，可迅速降低患者的骨转换水平，延缓其骨质丢失。双膦酸盐类药物，如每周口服1次的阿仑膦酸钠和1年静脉滴注1次唑来膦酸，是目前国内最常用的两种抗骨吸收药物，其连续使用一般不超过3～5年。 在接受双膦酸盐类药物治疗后，应注意定期监测骨转换标志物。如骨转换标志物仍处于高转换水平，常提示患者治疗依从性不佳（即未坚持治疗），此时应督促患者继续接受治疗，或调整治疗方案，如对口服阿仑膦酸钠依从性不佳的患者，可改用1年只需静脉滴注1次的唑来膦酸针。 如患者的骨转换标志物水平处于低转换水平，则表明患者治疗依从性较高，抗骨吸收治疗有效，应考虑进入药物假期。 在药物假期期间，一般每3～6月复查骨转换标志物、每1年复查骨密度，再根据骨转换标志物和骨密度的变化，来决定下一步治疗方案。

众所周知，老年人在跌倒后容易发生骨折，这与其骨强度下降密切相关。骨强度是由骨密度和骨质量决定的，但由于目前尚缺乏直接测量骨强度的方法，因而临床上主要通过测量骨密度来部分（约70%）反映骨强度。 DXA测量值是骨质疏松诊断的金标准 在目前测量骨密度的方法中，用双能X线吸收测定法（DXA）测定髋部（即股骨近端）和腰椎正位的骨密度，是目前国际学术界公认的骨质疏松诊断的“金标准”。而定量超声测定法（其最常见的测量部位是足跟骨），虽有价格低廉、容易携带和无放射性的特点，但目前多用于社区骨质疏松症患者的初步筛查；而定量CT测定法，虽可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响，能准确测量腰椎（主要是其松质骨）的骨密度，但其所受X线辐射量约是DXA测定时的20倍，且其检查费用较高、质控仍有待完善。 按照2011年《中国原发性骨质疏松症诊治指南》制定的标准，在DXA测定后，主要以股骨颈、总髋部、腰椎1-4这3个部位的最低T值来诊断：骨量正常（T值≥-1.0）、骨量低下（-2.5＜T值＜-1.0）、骨质疏松（T值≤-2.5）；如T值≤-2.5，且伴有1处或多处骨折，则诊断为严重骨质疏松。 不同老年人髋部和腰椎骨质的丢失程度常不一致。最近我们调查了152例（平均年龄为81岁）老年女性骨质疏松患者的DXA测定情况，结果发现髋部和腰椎两个部位都疏松的占42.76%，仅髋部疏松占21.71%、仅腰椎疏松占35.53%。也就是说，对老年女性来说，如果仅做髋部DXA测定，约可使1/3骨质疏松患者漏诊，而仅做腰椎DXA测定，约可使1/5骨质疏松患者漏诊。因此，为避免骨质疏松的漏诊，临床上常需同时测量髋部和腰椎两个部位。 DXA测定时所受辐射极少DXA测量值是骨质疏松诊断的金标准 在目前测量骨密度的方法中，用双能X线吸收测定法（DXA）测定髋部（即股骨近端）和腰椎正位的骨密度，是目前国际学术界公认的骨质疏松诊断的“金标准”。而定量超声测定法（其最常见的测量部位是足跟骨），虽有价格低廉、容易携带和无放射性的特点，但目前多用于社区骨质疏松症患者的初步筛查；而定量CT测定法，虽可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响，能准确测量腰椎（主要是其松质骨）的骨密度，但其所受X线辐射量约是DXA测定时的20倍，且其检查费用较高、质控仍有待完善。 按照2011年《中国原发性骨质疏松症诊治指南》制定的标准，在DXA测定后，主要以股骨颈、总髋部、腰椎1-4这3个部位的最低T值来诊断：骨量正常（T值≥-1.0）、骨量低下（-2.5＜T值＜-1.0）、骨质疏松（T值≤-2.5）；如T值≤-2.5，且伴有1处或多处骨折，则诊断为严重骨质疏松。 不同老年人髋部和腰椎骨质的丢失程度常不一致。最近我们调查了152例（平均年龄为81岁）老年女性骨质疏松患者的DXA测定情况，结果发现髋部和腰椎两个部位都疏松的占42.76%，仅髋部疏松占21.71%、仅腰椎疏松占35.53%。也就是说，对老年女性来说，如果仅做髋部DXA测定，约可使1/3骨质疏松患者漏诊，而仅做腰椎DXA测定，约可使1/5骨质疏松患者漏诊。因此，为避免骨质疏松的漏诊，临床上常需同时测量髋部和腰椎两个部位。 DXA测量的局限性和注意事项尽管DXA测量值是骨质疏松诊断的“金标准”，但是像所有的检查一样，DXA测量也有其局限性。比如DXA测量不能区分新生骨和陈旧骨，因而在接受成骨药物特立帕肽治疗后，即使经DXA测量骨密度未见增加，也不能说明该药物治疗无效。 另外，经DXA测量后发现没有骨质疏松，并不等于不会发生骨折。最近我们调查了近5年来在本院区住院期间发生骨折的62例老年患者的骨密度，发现骨质疏松33（53%）例、骨量减少21（34%）例、骨量正常8（13%）例，说明近半数骨折是发生在骨量减少或骨量正常的老年人身上。因此，老年人不管其骨密度检测结果如何，都应时刻注意预防跌倒，以免诱发骨折。 需要提醒的是，通过DXA来确定疗效，需要到同一家单位、同一台骨密度测量仪上检测。这是因为如未进行横向校准，即使是同一品牌的骨密度测量仪，不同单位测定同一部位的骨密度也是不同的。 浙江省人民医院骨质疏松诊疗中心 主任医师 边平达 门诊地点：浙江省人民医院望江山院区 门诊时间：周四下午

如果用显微镜来观察，就会清楚地发现，与健康骨骼相比，骨质疏松患者的骨质空隙较大，呈蜂窝状，就像被掏空一样。那么，被掏空骨骼的老年患者究竟有哪些症状呢？ 一个常说但并不常见的症状说到老年女性骨质疏松患者的症状，人们常会想到疼痛。其实，如果没有合并椎间盘突出、椎体骨折、椎管狭窄和腰肌劳损等疾病，大多数骨质疏松患者没有明显疼痛症状。 最近我们用VAS评分法，调查了老年（平均年龄为82岁）女性骨质疏松患者的疼痛症状。VAS评分共分10级，其中1～3分为轻度（在咳嗽、深呼吸时感到疼痛，一般不影响睡眠），4～6分为中度（平卧时感到疼痛，轻度影响睡眠），7～10分为重度（疼痛难忍，严重影响睡眠）。 结果发现，在30例未曾接受抗骨质疏松治疗，且排除椎间盘突出等疾病的老年女性患者中，没有疼痛的24例，占五分之四，疼痛评分1～3分的5例、4分的1例。因此，骨质疏松被称为是一种“静悄悄的疾病”，不能根据是否存在腰背部疼痛，来判断是否患有骨质疏松或者需要接受治疗。 一个常见但不常说的症状身高变矮（俗称老缩）是老年骨质疏松患者最常见的症状。最近我们调查了100例经双能X线测定法诊断为骨质疏松的老年女性患者，结果发现90%的患者认为自己的确比年轻时矮了，有些甚至超过10厘米，但她们又觉得人老变矮是一件很正常的事情。 那么，老年骨质疏松患者为什么容易变矮呢？其中主要原因有以下两点：一是连接脊椎的椎间盘因老化而逐渐退变脱水，体积变小、厚度变薄，从而使椎间隙变窄，整个脊柱变短，身高便相应降低；二是脊椎疏松后，其椎体易在跌倒或抬提重物后发生压缩性骨折，导致椎体被压扁或呈楔形变（此时常伴“驼背”），从而使身高变矮。 我们曾经回顾性地调查了800多例老年人的腰椎骨折情况，发现约五分之一腰椎骨折患者，并不是因为腰痛后去医院检查后诊断的，而是在体检时接受腰椎摄片后才发现的。因此，老年人不仅要定期接受脊椎的摄片检查，而且还要定期测量自己的身高，并作记录以便比较。一般来说，如发现自己较年轻时最高身高缩短大于4厘米，或在1年内身高进行性缩短大于2厘米，就应及时去医院接受相应检查。 一个常说又十分常见的症状让许多老年骨质疏松患者闻之色变，但又随时可能发生的症状就是骨折。骨质疏松性骨折属于脆性骨折，是指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折，其常见骨折部位为椎体、髋部（股骨近端）和腕部（前臂远端），上述三个部位的骨折总和约占骨折总数的三分之二。 在骨质疏松性骨折中，髋部骨折不仅常见，而且危害巨大，是老年患者致死致残的常见原因之一。有资料表明，在发生髋部骨折后1年之内，约20%的患者死于各种并发症，约50%的患者致残，且容易出现焦虑、抑郁等异常心理，生活质量明显下降，给患者及其家庭带来沉重的经济负担。 近年来，我们随访了700多例老年人的新发骨折情况，平均随访时间为4年，结果发现骨量正常、骨量减少和骨质疏松的老年人新发骨折的发生率分别为5%、13%和20%，换句话说，骨量减少、骨质疏松的老年人，在今后4年中骨折的发生率，约时骨量正常者的2.6倍和4倍。因此，老年骨质疏松要及早预防、及早治疗。 浙江省人民医院骨质疏松诊疗中心 边平达主任医师 门诊地点：浙江省人民医院望江山院区 门诊时间：周四下午

之所以说骨质疏松是一种“静悄悄的疾病”，是因为许多患者早期常无明显疼痛等症状，往往是在骨折发生后经X线或骨密度检测后，才发现已患有骨质疏松。那么，究竟是谁正在掏空我们的骨骼呢？ 年龄增加俗话说，岁月是把刀，刀刀催人老。随着年龄的增加，人体各个器官功能都在逐渐下降，骨骼也不例外。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性疾病，它可发生在不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性，且随年龄增加发病率迅速增高。 无论是男性还是女性，其骨密度均在30～40岁左右达到高峰，此后随着性激素水平下降等原因，骨密度逐渐下降。女性由于绝经期后雌激素水平迅速下降，破骨细胞活性明显增高，因而绝经后的女性会经历一个突发的、大量的骨质流失。 一般来说，女性在绝经当年约会流失全部骨质的10%，随后每年约流失2%～5%，一生可丢失峰值骨量的30%～40%。因此老年人(特别是女性)一定要定期接受骨密度和骨转换标志物的检测，对骨转换标志物水平较高的骨质疏松或骨量减少的患者，一定要及早在服用钙剂和活性维生素D的基础上，加用双膦酸盐类等抗骨吸收药物。 某些疾病可诱发骨质疏松的疾病有很多，但是人们大多仅会想到原发性甲状旁腺功能亢进症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全和恶性肿瘤等疾病，而忽视对废用性骨质疏松的防治。骨骼的新陈代谢与负重和运动密切相关，人体一旦运动能力受限或功能障碍，就会诱发骨质丢失，最终导致骨质疏松。 可引起废用性骨质疏松的疾病有很多，如偏瘫或截瘫诱发的骨质疏松，骨折后肢体长期制动而诱发的骨质疏松等。在老年人中，以脑卒中后偏瘫所致的骨质疏松较为常见。偏瘫后骨质疏松的发生与神经损伤、长期卧床、患肢负重和肌肉收缩减少等因素有关。有研究表明，长期卧床患者，足根骨骨质每月约丢失4%。对一些可能诱发废用性骨质疏松的疾病，一定要尽早进行站立和步行等功能训练，并辅以物理和药物治疗。 某些药物古人云：“是药三分毒。”凡是与用药目的无关，并给患者带来的不适或对其机体造成的损害，都是药物不良反应。临床上由于各种慢性病治疗导致的骨量丢失并不少见，但常被忽视。药物诱发骨质疏松的主要机制是打破了破骨和成骨之间的平衡，使骨内环境出现异常，导致骨质丢失加快，从而诱发骨质疏松。 过量使用糖皮质激素而诱发的骨质疏松，是目前最重要也是研究最多的药源性骨质疏松。研究表明，在开始接受糖皮质激素治疗的3月～6月期间，骨量丢失最为迅速，约40%的接受糖皮质激素治疗患者会发生骨折。可诱发骨质疏松的药物，还包括质子泵抑制剂、抗癫痫药、选择性5-羟色胺受体抑制剂、噻唑烷二酮类、芳香化酶抑制剂、抗逆转录病毒药、钙调神经磷酸酶抑制剂、雄激素阻断治疗剂和化疗药等。 当然，嗜烟酗酒、高盐饮食、过度偏食、盲目减肥、缺少运动等不良生活方式，以及不良情绪和维生素D不足等，都可诱发或加重骨质疏松。如果我们能及早预防、积极干预，常可终生拥有一副健康的骨骼，既能朝九晚五，又能环游天下；反之，只能做“骨脆脆”，离骨折只有一“跌”之遥！ ——浙江省人民医院骨质疏松诊疗中心 边平达主任医师

骨质疏松症发病率高、危害大这次看到王老，比去年憔悴了不少。问起原委，王老眼里充满了泪水。他说，老伴一直患有骨质疏松，去年下半年在卧室里不慎跌倒，致右股骨颈骨折。本来要做股骨头置换手术，但因年老体弱，只好行保守治疗。数月前，保姆把她从床上抱到轮椅上时，又发生腰椎骨折。由于长期卧床，老伴反复出现压疮和肺部感染，现在全身肌肉萎缩，骨瘦如柴，来日无多…… 骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下、骨微破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性疾病，它可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。有研究表明，中国大陆地区40岁以上OP发病率约为20%，估计共有1.12亿患者人群，其中各年龄段女性OP的发病率均高于男性，比值接近于2:1。OP的严重后果是发生脆性骨折，不仅严重影响患者的生活质量，而且给患者及其家庭带来沉重的经济负担。髋部骨折是所有骨折中致死、致残的最主要原因，发生髋部骨折后1年之内，死于各种并发症者达20%，而在存活者中，约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。 骨质疏松预防贵在早补钙是延缓老年人骨质丢失的重要措施，而坚持喝牛奶是老年人补钙的主要方法，一般来说，每喝200ml牛奶就可补充240mg的钙。低盐饮食有助于骨健康，这是因为高钠饮食后，尿钠排出多，尿钙排出也增多。老年人要注意荤素合理搭配，因为蛋白质是骨骼有机质合成的重要原料，如长期低蛋白饮食，会导致骨基质蛋白合成不足，而维生素C参与骨组织中蛋白质、骨胶原和氨基多糖等物质的代谢，有利于钙的吸收和钙在骨骼中的沉积。老年人要坚持晒太阳，晒太阳可促进皮肤中维生素D的合成，进而促进肠道钙的吸收，并能降低发生跌倒的风险。另外，老年人还要坚持规律的运动，如散步、跳慢步舞等，不仅有助于延缓老年人骨质丢失，而且能改善平衡功能、增强肌力，降低发生骨折的风险。 骨质疏松症治疗待规范 我们曾经调查172例老年女性OP患者的用药情况，发现仅62（36.05%）例曾经接受过药物治疗，其中坚持治疗（≥12月）的仅21（33.87%）例，也就是说，仅约1/9的老年女性OP患者能坚持抗OP治疗12月以上。在老年OP患者的治疗中，除了治疗率和依从性低外，还有许多一些不规范的地方。如盲目应用双膦酸盐类药物，认为所有OP患者都应该使用此类药物；又如盲目长期应用双膦酸盐类药物，从而导致双膦酸盐相关的严重并发症（包括不典型骨折和下颌骨坏死）逐渐增多。目前一般建议连续应用双膦酸盐类药物治疗3～5年后，就应该考虑进入药物假期。 ——浙江省人民医院骨质疏松诊疗中心 主任医师 边平达