刘洋医生的科普号

转载自 胡海兵输尿管手术（输尿管硬镜、软镜及开放手术）及经皮肾碎石等术后，均常规留置双J管，即输尿管支架管，可达到支撑、引流的目的，帮助术后恢复。医嘱拔管前后须注意事项：1. 不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的，这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后，相当于将肾盂和膀胱通路打开了，当膀胱内尿液增多，尿液就可以顺着双J管回到肾脏，容易造成泌尿系感染，长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。2. 多饮水。每天饮水3000毫升以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成。3. 避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦，造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起，因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时，动作要慢。4.置管后常见不适。可能会有尿痛甚至血尿情况，多数属于正常现象，一般不需处理，如果出现明显的血尿或发热、腰痛等，建议及时来院检查处理。5.留置时间。留置时间需要根据病情决定，普通输尿管及肾手术留置4周左右，如有输尿管狭窄则需留置3-6月不等。6.拔管前应做的检查。拔管前需常规行KUB（腹部平片），评估结石残留的情况及双J管的位置，最好清晨空腹检查；尿常规：主要观察泌尿道感染的情况，如白细胞较多需先抗感染治疗。7.拔除方式：拔除前一定要拿KUB片给医生阅片，明确双J管在哪个位置，一般在局麻下膀胱镜下行双J管拔除术，大约需5-10分钟，最好使用局麻药物减少疼痛。8.拔管后注意事项：拔管后1-3天内可能出现血尿及尿急、尿频等不适，可给予抗生素治疗3天左右，并大量饮水，每日3000毫升以上。9.拔管后异常：拔管后如出现发热及腰腹疼痛，及时来医院就诊。

文/谷现恩胱氨酸尿唯一重要的临床表现是形成胱氨酸结石，只见于纯合子患者。胱氨酸结石占儿童结石的6%，仅占成人结石的3%。胱氨酸结石患者临床表现比较特殊，特点如下。1.胱氨酸结石形成于儿童，20～30岁是发作高峰年龄段。谷现恩报告16例胱氨酸结石患者，平均年龄24.9岁，发病年龄为15.9岁。Kriek统计了25年中287例纯合子胱氨酸尿患者，其中236例(83%)伴发胱氨酸结石，发病年龄为24±17岁，明显早于其他类型的结石，37%的男性和24%的女性患者在15岁以前发病，从发病年龄曲线有2个高峰，分别是5岁和25岁。2.多有反复排石史，结石表面呈光滑黄蜡样。3.结石多见于上尿路，偶见于下尿路。易双肾多发或形成肾鹿角形结石。4.胱氨酸结石含硫量较高，同钙石一样属X射线显影结石，只是结构较均匀，平片上似毛玻璃状(ground-glass appearance)，显影较含钙结石为淡，静脉尿路造影片上可呈负性充盈缺损。5.尿中胱氨酸含量升高。不同患者或同一患者不同时间，其排泄量也不一样。6.显微镜下可发现独特的六角型胱氨酸结晶。7.不完全隐性胱氨酸尿患者常合并遗传性胰腺炎、色素性视网膜炎、智能发育不全和高尿酸血症。8.合并其他代谢异常。Schneeberg等对26例胱氨酸结石患者进行代谢研究发现，57.7%的患者有尿酸代谢异常，57.7%有高钙尿， 53.8%有高草酸尿。9.术后极易复发，可有数次手术史。10.ESWL不易粉碎纯胱氨酸结石或较大胱氨酸结石。

慢性前列腺炎是泌尿外科常见病、多发病。本病主要表现为会阴等部位疼痛、排尿异常及神经精神症状。下面简单谈一下慢性前列腺炎的药物治疗。1、抗生素：抗生素适用于慢性前列腺炎急性发作及慢性细菌性前列腺炎。可先口服抗生素2～4周，再根据疗效调整药物及剂量。2、α受体阻滞剂：本药选择性作用于后尿道、膀胱颈、前列腺部的α肾上腺素能受体，解除膀胱颈及前列腺部尿道痉挛，增加尿流率，同时解除盆底肌痉挛，缓解会阴部疼痛。常用药物有特拉唑嗪（进口：高特灵；国产：马沙尼）、坦索罗辛（进口：哈乐；国产：齐索）。3、M受体拮抗剂：酒石酸托特罗定，适用于膀胱过度活动症。4、抗抑郁药物：慢性前列腺炎常伴有不同程度的精神症状，临床配合抗抑郁药物可调整患者精神状态。常用药物有盐酸帕罗西汀片（赛乐特）、盐酸舍曲林片（左洛复）。

《黄帝内经》中提到:冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。 这段话告诉我们冬天是生机潜伏，万物蛰藏的时令。人应该早睡晚起，不要轻易地扰动阳气，要使神志深藏于内，安静自若，这是适应冬季气候的方法。违逆了冬令的闭藏之气，就要损伤肾脏，春天就会发生疾病。

小宋，阴茎勃起不坚2年了，来医院就诊。这2年来，他感觉勃起不坚，有时能在性刺激下勃起一下，但是插入阴道前疲软。也有时，他勉强能插入阴道，但是中途容易疲软。此外，他自觉晨勃减少。刚开始，小宋到民营“男科”医院就诊，诊断“前列腺炎”、“包皮过长”行包皮环切术，并物理治疗；效果不佳，之后看中医，服用中药1年，无效。与小宋交流过程中，我注意到，他有10余年手淫史，但是已经戒掉1年多。平时无吸烟，偶尔饮酒。因为工作缘故有熬夜。运动少。总体上，小宋对自己的身体健康比较有信心，认为自己没太大问题。给小宋做了勃起功能障碍常规的检查，结果令他惊讶，他的血糖，虽然不算很高，但是确实超过了正常范围。经过病史、辅检，基本诊断为“糖尿病前驱期”，也就是糖尿病的早期。之后按照糖尿病性勃起功能障碍为他制定了饮食、运动和药物治疗，取得了满意的效果。糖尿病，看似距离我们很远，其实常常发生在身边。据国际糖尿病联盟发布的数据，2017年我国糖尿病患者已达到1.14亿，成为全球患病人数最多的国家。糖尿病前期人群数量更为惊人，2008年全国流行病调查显示，该人群总数高达1.48亿，已然成为糖尿病的庞大后备军。在我的男科门诊，也常有年轻人，发现血糖高达到糖尿病或者其前期的水平。高血糖导致勃起功能障碍，其机理是多方面的：1，高血糖导致神经传导功能障碍（ 多元醇通路的异常； 蛋白激酶 C 通路的激活 ）；2，支配阴茎内各级血管的自主神经产生损伤，引起动静脉舒缩失调；3，长期的高血糖会导致下丘脑 － 垂体 － 性腺分泌轴受到影响， 影响睾丸间质细胞进而影响睾酮的水平；4，高血糖通过糖基化、自由基等导致海绵窦内皮细胞、平滑肌细胞的损伤。基于以上四点原因，糖尿病伴发勃起功能障碍比例相当高：糖尿病患者中50% ～ 70% 存在勃起功能障碍。除了勃起功能障碍，在糖尿病患者中，还有一种现象比较常见，那就是精液量减少，有时射精困难。这其中的原因，主要与神经损伤有关。那么，一旦发现了糖尿病，并且诊断为糖尿病导致的勃起功能障碍，该怎么办？首先是糖尿病勃起功能障碍的患者如何吃？建议制订饮食计划（最好请内分泌科医师协助制定），烹饪时尽量采用植物油，保证不饱和脂肪酸的摄入；适当进食粗粮等富含膳食纤维的食物。限盐限酒，建议糖尿病前期患者控制血压，每日限盐6g；不建议饮酒。其次，糖尿病勃起功能障碍的患者如何运动？快走、慢跑、游泳；医疗体操、健身操、木兰拳、太极拳；乒乓球、保龄球、羽毛球等每周至少3次；每次持续运动20～60min。这些运动可以通过增强胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取，而不依赖于肌肉质量或者有氧代谢能力的改变。目标是使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2， 或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平。最后，在专业的男科医师处接受治疗。针对糖尿病性勃起功能障碍，在诊疗过程中，特别要注意要通过改善血管内皮功能、促进神经修复从而改善勃起功能。糖尿病性勃起功能障碍的治疗，虽然耗时，但随着近年来对该病病理机制的理解逐步深入，总体治疗效果不错。

一、寻找盆底肌：试着收缩阴道（男性则是阴囊根部和肛门之间）和直肠周围的肌肉，并且努力抬升这些肌肉，如同憋住不撒尿和不放屁的感觉。如果还是觉得找不到，有一个更简单的方法，就是在排尿过程中突然停止，此时运动了的肌肉就是盆底肌。二、缩收盆底肌：肌肉正确的运动方向应该是向上、向里，而不是向下憋气。在训练时可以把手放在腹部和臀部，确保在锻炼时，肚子、大腿和臀部都保持静止。 三、反复交替训练：1）收缩盆底肌，坚持10秒；2）放松肌肉10秒；3）重复10-15次这样的动作；4）每日2-3次；5）6-8周为一个疗程，4周左右症状会有改善，3个月效果明显。

IC的典型临床表现包括尿频（每日≥8次）、尿急、膀胱充盈时感觉疼痛以及排尿后疼痛缓解。在进行体格检查时，患者的阴道前壁和膀胱底部可出现压痛。由于该病患者所表现出的症状缺乏特异性，而且病情严重程度各不相同，因此医生很难做出诊断。诊断主要是凭借其临床经验以及间质性膀胱炎数据库中的研究结果。目前不主张采用NIDDK制定的严格标准。临床上有必要常规进行尿培养和细胞学检查，以排除感染或恶性肿瘤的可能性。同时，还需排除输尿管结石、膀胱结石、生殖器活动性疱疹、输尿管憩室、化学性膀胱炎（环磷酰胺）、放射性膀胱炎以及阴道炎（衣原体、支原体）等其他诊断。如果怀疑IC，应采用其他检查来帮助明确诊断，其中包括麻醉下膀胱镜检和膀胱水扩张、尿动力学检查、钾敏感性检查、尿检、膀胱活检等。1、膀胱镜检及膀胱水扩张在麻醉下行膀胱镜检不仅患者痛苦小，而且可充分了解膀胱及输尿管的情况。而膀胱水扩张则要求在80—100cm垂直水压下将液体注入膀胱中，直至流速减慢，最终停止。膀胱镜周边的尿道受压，这可防止液体外流，确保膀胱容量测定的准确性。NIDDK规定，膀胱扩张需维持1－2 min，但有人曾报告说应进行2次膀胱扩张或将扩张时间延长至10 min。在压力解除时，可用膀胱镜检查是否出现肾丝球状出血。它是指粘膜下微血管末端的点状出血，绝大多数IC患者在行膀胱镜检时都能见到这一现象。2、尿动力学检查目前不建议IC患者常规接受尿动力学检查，但是某些尿动力学检查结果有助于排除IC诊断，其中包括最初有排尿感时膀胱容量＞150 cc，膀胱最大容量＞350 cc，在预先测定基线排尿状况时未出现夜尿等。据（ICDB）统计，~14％的IC患者会出现膀胱不自主收缩，因此临床上不能排除IC的诊断。可是，NIDDK出于研究目的给IC下的定义过于严格，他们将患者出现膀胱不自主收缩视为IC的排除标准。3、钾敏感性试验泌尿系统上皮通透性增加使得钾能够渗入膀胱粘膜下层和肌肉层，导致神经发生去极化，随即出现神经源性炎症。KCl试验是由Parsons提出来的，这一激发试验欲借助上皮通透性失调来明确IC患者。进行实验时，要将稀释的钾溶液（100 mL水中含有40 mEq）灌入膀胱中，维持5 min。在实验前后记录尿急和疼痛的程度，以0－5分来表示，0表示无尿急和疼痛，5表示尿急和疼痛严重。当分值变化≥2时即认定试验结果为阳性。人们对KCl试验的诊断价值仍存有分歧。该试验的缺点是特异性较差，膀胱过度活动症患者、放射性膀胱炎患者以及细菌性膀胱炎患者均可出现假阳性结果。另据报道，重症患者可出现假阴性结果。此外，该试验可给阳性患者带来明显的不适和痛苦。尽管如此，有资料显示，KCl试验有助于确定哪些患者在接受木聚硫钠和肝素等旨在恢复上皮完整性的治疗后更易奏效。4、膀胱活检膀胱活检在IC诊断上作用较小，因其组织学特征同炎症相似并且无特异性。尽管膀胱活检能够明确膀胱上皮浅表病变，除外原位癌，但在IC的诊断中并不是必需的。近来的发现表明：一些组织病理学的特征也许可以预测特异性IC的症状，实际上可以降低观察到的IC症状学方面的变异性。特别要引起注意的是：膀胱上皮的完全缺失，粘膜固有层的肥大细胞增多，和粘膜固有层中出现微血管末端的点状出血都和夜间尿频有相关性。同样，粘膜固有层的血管密度增大也同进展性夜尿频有关。粘膜下粒细胞聚集增加同尿急加重和夜尿多有联系。最后，泌尿系疼痛同膀胱上皮的粘膜缺失的程度和粘膜下出血的程度有关。在总结这些有意义发现的基础上，作者认为IC的病理学诊断应该包括三个方面：膀胱上皮完整性消失，血管损害和粘膜肥大细胞增多。这些发现为关于此类疾病病理学的一些理论提供了依据，同时也证明了本病之所以难于诊断的病因多源性。作者没有明确说明这些现象导致IC发展的顺序性，同样对于病理特征同疾病的自然病程和治疗结果之间的关系仍不甚明了，这仍需要长期的随访进一步提供依据。

PSA的全称是前列腺特异性抗原，它是主要由列腺上皮细胞产生的蛋白分解酶，正常情况下被分泌入前列腺液或精液中，以有活性的游离形式（f-PSA）存在，血清中的PSA主要以结合形式存在，通常以f-PSA与结合PSA的和即总PSA（t-PSA）代表血清总的PSA水平血清PSA测定精确度性高、稳定、重复性好，而且是无创的，有助于前列腺癌早期诊断，监测治疗反应及判断预后。也可用于高危人群（50岁以上男性）前列腺癌的普查。 血清中的PSA绝部分来源于前列腺，具有器官特异性。PSA是前列腺特异性抗原，但不是前列腺癌的特异性抗原，正常及良性前列腺增生的前列腺上皮均可分泌PSA，因此临床上对PSA升高患者应谨慎决策区别对待。PSA的正常值范围是0-4ng/ml，但随着年龄的增长，前列腺本身体积增大，血清PSA也会相应升高。临床上常需根据患者年龄调整PSA正常值。参考值（Tandcm-R法）为40～49岁:0～2.5ng/ml;50～59岁:0～3.5ng/ml;60～69岁:0～4.5ng/ml;70～79岁:0～6.5ng/ml。统计资料发现，PSA检查的假阳性率高达30％。换句话说，PSA检查发现异常的男性当中有1／3的人根本不存在前列腺癌。这是因为血清PSA还可在下列情况下升高:前列腺炎，尿潴留，剧烈的直肠指诊，前列腺外伤，前列腺活检，种升高可持续6周。性生活也可以使PSA的水平升高，这主要是因为性欲高潮时前列腺的收缩活动将使已合成的PSA大量进入血液。因此，在进行PSA检查之前，患者至少应该有两天的时间不能进行性生活。另外持续服用5α-还原酶抑制剂（如保列治）6月以上可使血清PSA水平降低50%左右。在判断血清PSA临床意义时应排除上述因素的干扰。如果血清PSA增高除外上述原因，PSA 位于4-10ng/ml，需结合PSA及前列腺影像学检查的其他指标以确定是随访观察，还是行前列腺穿刺活检；如PSA≥10ng/ml，则前列腺穿刺活检是必要的。 因此对于PSA的结果，需做全面、细致的分析，以排除其他因素对检查结果的影响，以便做出准确、全面的诊断。

在非肌层浸润性膀胱癌随访中，膀胱镜是金标准，术后3个月行第一次膀胱镜检查，存在切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前。 高危患者前2年每3个月行膀胱镜检查一次，第三年每6个月一次，第五年每年一次到终身； 低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，之后每年一次直至第5年； 中危患者介于两者之间。 随访过程中一旦复发，治疗后的随访方案重新开始。 请广大患者注意及时复查，具体情况可以到门诊就诊。

最近接手了几个年轻的膀胱癌患者其中一个35岁，男性，抽烟，喝酒，膀胱癌病史2年了，患者2年前检查发现膀胱肿瘤，多发，做了一次手术，后来害怕复发，不敢复查结果今年回来发现膀胱内长满了肿瘤，有全切的指针，但是患者年轻，不愿意全切，又做了2次电切，总算全部切除干净了另外一个患者，女性28岁，检查发现膀胱肿物，做了手术是低级别非浸润性尿路上皮癌，单发，小于3cm，初发，低危，相对来说预后比较好现在的问题是膀胱肿瘤的发病年龄越来越年轻化，之前认为不可能的事情，现在已经很普通了。现在的问题是如何可以早期发现膀胱肿瘤。一、对于膀胱肿瘤高发的人群男性，吸烟，或者有化学原料接触史的人群这种人群是比较高发的，就是发病率比较高，因此要重视主要出现什么情况需要特别小心么？第一、血尿，只要出现过一次血尿，就要重视，查明到底是什么原因因为不会无缘无故的血尿，之前在其他科普文章也说过，血尿最常见的原因是，炎症，结石，肿瘤，但是这几个往往会合并存在所以会出现检查发现结石，然后忽略肿瘤，发现严重，忽略肿瘤，发现结石和炎症，忽略肿瘤因为有时膀胱肿瘤有时会合并结石和炎症，因为膀胱肿瘤有时出血后会形成表面钙化和结石，看起来像是结石，而且膀胱肿瘤会刺激膀胱，产生炎症反应，导致膀胱炎症，出现尿频尿急等不适。血尿处理最大的问题是：1、来一次血尿，然后好了，以为就是偶然事件，不重视，直到反复发作，那个时候已经比较严重了2、血尿，吃点消炎药或者止血药，好了，以为是炎症或者小问题，没有进一步检查3、血尿，以为是尿液很浓稠，黄色，不认为是血尿。因此对血尿的不重视是膀胱肿瘤延迟诊断和治疗的最重要的因素。第二、很多膀胱肿瘤没有血尿，其实肿瘤大小和肿瘤的情况很多差异，不一定都会有血尿，因此不要等待血尿去诊断膀胱肿瘤第三，尿路症状，对于肿瘤在膀胱颈，会刺激膀胱，或者导致排尿困难，甚至尿潴留，因此要重视这一块的问题，出现问题，其实总是有原因的，因此要找到原因，最好是排除掉不好的因素，如果是良性或者没有问题就是最好的了第四、 检查发现膀胱内有东西，但是没有诊断好，比如说前列腺增生，或者膀胱结石，导致膀胱肿瘤漏诊或者误诊，因此也是延迟诊断的原因。第五、少数情况下体检时发现镜下血尿，又是也要重视，特别是上尿路的肿瘤，有时不是很严重的血尿的，只是镜下血尿的。这个时候要鉴别肾内科的疾病还是外科的疾病，肿瘤的还是炎症的。因此对于血尿的认识，识别，诊断，处理以及最后的定性是膀胱癌诊断最重要的方式。那么有什么比较好的方法可以检查出膀胱肿瘤么？第一、超声，超声还是最佳的方法，简单有效，但是也有他的问题超声检查膀胱需要憋尿，为什么，因为这样，才能把膀胱充盈，看清楚里面的结构，假如膀胱内不充盈，膀胱粘膜不光滑，是看不清楚膀胱内的结构的而对于部分患者由于有尿急，不能憋尿，很难充盈膀胱，因此会很难完成很好的检查，也是容易漏诊的重要原因由于膀胱内有尿液作为对比，因此会比较好的检查出膀胱的病变，但是对于比较小的病变，特别是低平的病变，很难被发现了，因此我们不是很建议膀胱癌术后复查的采取超声检查，因为很小的肿瘤，特备是一些不明显外生的肿瘤，比较难以发现此外超声还是有一定的主观和客观因素会影响，但是相对来说，膀胱的肿瘤，如果有还是比较好发现的，但是在膀胱颈位置也是不好发现，比较容易漏过。第二CT、MRI检查，比较客观，但是和肾脏检查不同，膀胱肿瘤的CT,MRI检查还是需要膀胱充盈，不然很难检查到肿瘤，因此也不是说CT,MRI就一定比较好。所以对于膀胱的检查，最重要的是膀胱内的充盈度，只有充盈起来才能看清楚，这是所有影像学检查的关键。第三、膀胱镜检查膀胱镜检查可以直接看膀胱，可以看到病变，还可以取活检，因此是最佳的方法但是膀胱镜检查是一个有创的方法，有一定的痛苦，特别是男性，由于尿道长，会比较辛苦，女性还可以，因为尿道很短，而且直。但是膀胱镜也不是会发现所有的问题，比如膀胱颈12点位置，膀胱前壁的位置，膀胱硬镜很难发现问题，因为角度很大，是个死角，需要特别注意。但是膀胱镜检查可以发现一些毛糙或者可以原位癌的病变，并取活检我们中心采取软镜，就比较好克服一些问题，病人没有那么痛苦，检查的角度比较好，是很好的一种方式。第四、如何早期发现膀胱癌涉及两个问题初发的患者、有症状和体征及时就诊，发现问题，排除肿瘤，早诊早治，这是关键复发的膀胱癌患者，最好采取膀胱镜检查的方法，定期检查早期发现，可以早期诊治，也是 可以提高疗效。