原创 2018-03-09 小伴 医路有伴导语 传统的肝癌需要病人在一个月内接受两次大手术,创伤面积大,病人不仅要忍受很大痛苦,还要面临术后严重并发症,死亡率较高。现在可以先把肝慢慢“养”大,一次开腹手术就能完成巨大肝脏肿瘤切除,这听起来似乎有些天方夜谭,但近年来,浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科洪德飞教授团队就完成了多例此类肝癌和胆管癌手术。 寂寞医者 洪德飞教授师从事外科工作和致力于肝胆胰外科临床海外基础研究20余年,是我国最早严格接受美国外科医师培养制度的医师,也是我国最早由美国外科医师培养的腹腔镜外科医师。腹腔镜技术师从美国Bryner医学博士,肝胆胰外科师从国际著名肝胆胰外科专家、美国外科学院荣誉院士、英国皇家外科学院荣誉院士、欧洲外科学院荣誉院士彭淑牖教授。擅长开腹、腹腔镜、达芬奇机器人肝胆胰脾外科手术。洪德飞教授不仅擅长开腹肝尾叶癌切除术、巨大肝癌切除术、肝门胆管癌根治术、复杂胆管损伤修复术、复杂肝胆管结石手术、胆囊癌根治术、扩大胰腺癌根治术等复杂开腹肝胆胰手术,也是最早开展腹腔镜肝胆胰脾外科手术的专家之一。腹腔镜胆囊切除术、胆管切开取石术、腹腔镜巨脾切除联合门奇静脉离断术治疗肝硬化门静脉高压症、腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰头部肿瘤、腹腔镜肝切除术治疗肝癌、肝血管瘤、腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胰腺中段切除术治疗胰腺肿瘤达到国际先进水平、国内领先水平。 洪德飞教授在长年的临床工作实践中,针对肝胆胰外科临床常见的国际难题,敢于科研攻关,敢于挑战西方发达国家外科专家创建的理论与外科技术。先后发明了PALPP微创快速养肝技术、“洪氏一针法”胰肠吻合术、“洪氏四步法”腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术、腹腔镜脾血加压灌注回输技术、洪氏鱼钩型电钩等。 PALPP技术是目前国际上最先进最微创的快速养肝技术,可部分替代肝移植,可替代欧洲外科专家发明的联合肝脏离断门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)手术。研究成果发表在被誉为外科圣经的全球外科类杂志排名第一的《Ann Surg》上。PALPP技术就是应用经皮穿刺微创技术使肝癌患者非肿瘤肝组织在10天内快速长大50%-60%,使余肝体积太小的巨大肝癌或多发肝癌能够一次性切除干净,术后并发症和死亡率分别低于3%和5%,而国外ALPPS技术需要给病人做两次巨大手术才能切除巨大肝癌,严重并发症和死亡率分别高达40%和10-30%,而且费用昂贵,病人需要承受两次巨大肝外科手术的痛苦。 “洪氏一针法”胰肠吻合术破解了胰腺切除术后常见严重并发症---胰瘘的国际难题,破解了腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)胰消化道重建国际难题,显著降低胰瘘,显著缩短胰肠吻合时间。洪德飞教授近4年完成LPD200余例,达芬奇机器人胰十二指肠切除术(RPD)43例和腹腔镜胰体尾切除术150余例,并帮助19个省40余家医院开展了LPD,“洪氏一针法”胰肠吻合术目前已被国内超过50家医院应用。 “洪氏四步法”腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术腹腔镜和脾血加压灌注回输技术,显著降低了脾切除贲门周围血管离断术中转开腹率,显著减少了术中出血、显著缩短了手术时间。目前已完成200余例。 匠心情怀 40岁前做手术,40岁以后做公益。 在洪德飞教授看来,医生这个职业是高尚的,不同于过去一般工匠,师傅对徒弟总要留上一手,生怕教会徒弟饿死师傅。他说:我永远不会担心教会人家,自己没饭吃,因为医学是无止境的,自己一生都在学习和进步,教会别人,反而会提高自己。 他说,自己40岁前,大量的时间在做手术和学习,是实践;40岁后,是有点经验好总结的时候了。而这经验是为了与更多的同行分享,最终造福患者。洪德飞教授出版了两部专著《腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧》和《 胰十二指肠切除术》。 洪德飞教授经常自费购买书籍赠送给同行,平时还把自己的手术录像刻成光盘,赠送给基层医院及他的学生,以及来医院进修的医生和护士。洪德飞教授到基层医院会诊,考虑基层医院条件差,他经常自备一些手术器械,如果这个医院正缺少这样的器械,手术后他就把器械留给这个医院。他说:“我现在送出去最多的,就是彭氏多功能手术解剖器和腹部牵引器。” 院士赞誉 国际著名肝胆胰外科专家彭淑牖院士对PALPP研究给予了高度认可:“这是目前最有效、最经济、病人痛苦最小的快速肝养大技术。” 国际肝胆胰协会主席刘允怡院士兼评洪德飞教授文章:“洪德飞教授等介绍的PALPP手术是对传统ALPPS手术的一种改进,其创新性为第一期手术完全采用介入手段,把第一期手术变为非常微创化。” 名家风采 洪德飞教授 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科主任医师 教授,博士研究生导师 浙江省普通外科学重点支撑学科带头人 上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家 美国外科学院会员(FACS) 中华医学会肿瘤学分会胰腺癌专委会委员 中华医学会外科学分会胆道学组委员 中国医师协会机器人外科专委会委员 中国医师协会肝癌专委会委员 中国医师协会胰腺疾病专委会委员 中国抗癌协会胆道学组委员和胰腺学组委员 中国研究型医院学会数字临床外科专业委员会副主任委员 中国研究型医院学会普通外科专业常务委员 中国研究型医院学会胰腺疾病专委会委员 中国研究型医院学会胰腺微创学组组长 中国医学促进会胰腺疾病分会副主任委员 卫生部内镜与微创外科全国医师定期考核专家委员会常委 卫生部医疗事故鉴定专家 浙江省医学会快速康复外科副主任委员 浙江省医学会外科分会常委 浙江省微创外科学组常务委员 国际肝胆胰协会委员 国际腔镜协会委员 出版专著2部。《腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧》和《 胰十二指肠切除术》。均由人民卫生出版社出版。参编专著3部。以第一作者或通讯作者发表学术论文126篇,承担国家级、省部级科研项目6项。
原创 2018-02-06 贾俊君 普外时间近日由美国癌症协会、瑞士癌症研究基金会等赞助的 2000-2014 年全球癌症生存趋势监测计划(CONCORD)第三阶段的数据发表于 The Lancet 上。 CONCORD3 涵盖了 71 个国家共 3750 万份确诊癌症患者的医疗记录,涉及胃癌、肝癌、胰腺癌等 18 种癌症。结果显示所有癌症中,胰腺癌依旧是生存率最低的肿瘤,继续蝉联「万癌之王」宝座,其死亡率与发病率几乎一致,严重威胁人类健康。 本文从流行病学、病理组织学、临床表现、影像检查、诊断及治疗等方面详细介绍胰腺癌,希望可以进一步提高胰腺癌的早期诊断率及预后。 胰腺癌流行病学及危险因素 据美国肿瘤协会 2015 年报告显示每年新发胰腺癌约 49000 例,死亡 41000 例,已成为美国致死率第四的肿瘤。美国数据显示其 5 年生存率仅为 6%,究其原因与发现晚、早期诊断困难密切相关。 就全球而言,每年有 200000 例因胰腺癌死亡,其中美洲发病率高,印度、非洲、东南亚地区发病率较低,男性发病率高于女性,好发于 60-80 岁,10% 的病例有家族史。 我国胰腺癌位于恶性肿瘤死亡的第 9 位,每年新增病例约 9 万,每年死亡病例约 7 万,且总体病死率呈上升趋势,预计 2030 年恶性肿瘤中胰腺癌的病死率将位于第 2 位。 组织病理学 胰腺导管腺癌是最常见的病理类型,病理学表现为:腺体排列紊乱、核多型、腺腔不完整、坏死、腺体侵犯血管、嗜神经侵犯及淋巴侵犯等。 此外还有导管内乳头状粘液瘤(IPMN)和粘液囊性瘤(MCN),各自又可分为低、中、高分化。 临床表现(症状和体征) 在胰腺癌早期大部分患者无明显临床表现。 大样本回顾性临床研究表明,以下 12 个预警症状与胰腺癌密切相关:体重下降、腹痛、恶心呕吐、腹胀、消化不良、新发糖尿病、排便习惯改变、瘙痒、嗜睡、腰痛、肩痛及黄疸。其中,腰痛、嗜睡、新发糖尿病较有特异性。 辅助检查 1. 血清肿瘤标志物 常用的血清学标志物有 CA199、CA125、CEA 和 LAMC2(laminin rC)。CA199 联合 CEA 可以提高胰腺癌特异性至 84%,CA199 与 CA125 联合应用可以诊断敏感性,68% 的患者可以提前 1 年诊断出胰腺癌,甚至有 53% 的患者可以提前 2 年诊断(相比于影像学)。 2. 影像学检查 影像学检查包括 B 超、CT、PET-CT、MRI、ERCP 等,其诊断能力与操作者经验密切相关,敏感性 75%~89%,特异性 90%~99%。胰腺癌在超声下表现为低回声占位、CT 下及 MRI 表现为低密度灶、PET-CT 胰腺占位处高摄取及 ERCP 显示胰管狭窄、主胰管近端扩张。 3. 超声内镜 超声内镜胰腺癌检出率高于 CT,回顾性研究表明超声内镜敏感性可以达到 100% 而 CT 为 86%。另外,超声内镜下细针穿刺胰腺癌诊断准确率可以达到 85%~90%。 4. 鉴别诊断 肿块样胰腺炎、其他恶性胰腺肿瘤如恶性淋巴瘤须与之鉴别,其中肿块样胰腺炎最常见的是自身免疫性胰腺炎。 此处着重介绍胰腺癌与自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断:两者均好发于老年人,均可表现为无痛性黄疸、新发糖尿病、肿瘤标志物水平升高,但后者往往 IgG4 升高、CT 表现为弥漫性增大、ERCP 下长段不规则狭窄,超声内镜下细针穿刺可明确诊断。 治疗 胰腺癌治疗分为手术治疗及全身治疗,治疗方式的选择很大程度依赖于肿瘤的分期,现行的分期标准主要依据 CT 等影像学表现。 手术治疗是唯一被证实能提高患者生存率的手段,手术方式有胰十二指肠切除术、胰尾加脾脏切除术及全胰切除术,主要是适用于没有远处转移的胰腺癌患者(局限性胰腺癌)。 对于有远处转移的患者,只能进行化疗及放疗等全身治疗。化疗一般选用的方案为 FOLFINOX 方案(包含奥沙利铂、叶酸伊立替康和氟尿嘧啶),且可与放疗同时应用。 AllianceAO21101 临床试验证实 4 个疗程的 FOLFINOX 方案结合 50.4 Gy 的放疗可以使得 9% 的病患肿瘤完全缓解。另一种常见化疗方案为吉西他滨加紫杉醇,此方案疗效与 FOLFINOX 方案类似,但适用范围更大。 对于晚期胰腺癌患者也可采取姑息性治疗,其主要原则是针对患者临床表现进行对症处理如减黄、止痛等,目的是减少患者痛苦、尽量改善患者生活质量。 胰腺癌的治疗是手术为主的综合治疗,对于转移性胰腺癌可以采取的治疗手段非常有限,关键在于早发现、早诊断、早治疗。 编辑:程培训 责任编辑:周萌萌 封面图片来源:pixabay
2017-12-21 普外科肝切除术是腹部外科最为复杂的手术之一。在传统的肝胆胰外科技术条件下,肝切除术均需开腹进行。尤其是右肝、第二肝门等部位的肿瘤,为了获得术中良好的显露,常需要采用右上腹部的反L型切口,长度可达到25-30cm,并且需横行切断右侧腹直肌。虽然良好的显露是进行良好外科手术的必须,但不可否认的是,大的切口也给患者带来了大的创伤。 肝癌选择开腹手术还是腹腔镜手术? 1传统开腹手术带给患者的困扰 肝脏手术的巨大切口常给患者带来以下几方面的困扰: 1、术后切口疼痛及感觉异常。疼痛往往在术后3天后可较好缓解,但由于切断神经导致的感觉异常将持续一年甚至更长时间; 2、术后由于切口的疼痛,加之患者畏惧疼痛的心理作用,患者往往不敢起床活动和咳嗽,这使得坠积性肺炎和下肢静脉血栓的发生率增加; 3、由于开腹手术带来的腹腔较大的扰动,往往使患者胃肠功能恢复较慢,恢复进食往往在2-3天以后,增加了静脉营养的使用时间; 4、被切开的腹壁的抗张强度,在术后3个月才能回复到术前的一半左右,因此患者3个月内都不宜进行重体力劳动和有强度的体育锻炼; 5、肝脏手术后患者往往因白蛋白偏低,腹水较多,切口愈合较慢,甚至有切口开裂的可能。 2腹腔镜手术的优点 腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术相比,具有较多优势: 1、其进行腹壁手术时切口较小,对患者造成的组织损伤较小; 2、术后患者疼痛程度较轻,患者能及早进行活动; 3、对肠道功能的不良影响较小,术后患者无需太久时间便可进食,极大的促进了健康的恢复,缩短了患者住院时间; 4、采取肝癌根治术的患者术后一般均需要进行序贯治疗,而进行传统开腹手术的患者术后易发生腹腔内粘连症状,给下一步的治疗制造了困难,而腹腔镜手术创伤少,腹腔内形成粘连相对较少,便于术后采取其他治疗; 5、患者实行腹腔镜手术,对机体免疫功能尤其是具备抗肿瘤效应的细胞免疫产生的影响较小,不阻挡患者尽早进行辅助治疗; 6、术后产生的不良反应较少,包括伤口感染、胆漏、肺部感染及膈下脓肿等,另外对于患有肝硬化门静脉高压合并症的患者实行该手术,能有效降低术后腹水、肝功能衰竭等的发生率。 3腹腔镜肝癌切除术中的难点 由于肝脏的解剖及生理特点,使腹腔镜下肝切除难度较开腹手术大,主要体现在这样几个方面: 1、肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运丰富,切除时易出血,术中难以有效控制; 2、术中视野局限,暴露困难,操作难度增大; 3、腹腔镜下难以应用开腹手术的切肝技术,如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等; 4、缺乏理想的腹腔镜断肝器械及设备。因此,腹腔镜肝切除的适应症相对要窄于开腹肝脏切除手术,病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素。 4腹腔镜肝癌切除术需满足条件 目前对于应用腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的适应症有比较一致的看法: 1、肿瘤大小不宜超过7cm-10cm,肿瘤过大则难以操作,且肝切面过大容易造成难以控制的大出血; 2、无肝内转移及其他远隔器官转移; 3、无门静脉癌栓; 4、无上腹部手术史; 5、心、肺、肾等重要脏器功能正常; 6、肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素,要求肝功能Child分级为A级或B级。 寻求腹腔镜肝切除治疗的患者及家属也需要明确: 1、所有接受腹腔镜手术的患者,都需做好心理准备,手术有可能中转为开腹手术; 2、有些肝切除术,例如非常贴近胆道,或者肿瘤对血管有侵犯,可能需要血管切除重建的肝切除术,目前尚不适合以腹腔镜的方式来完成。
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示,美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位,居大城市(北京、上海)人群恶性肿瘤死亡率的第5位2,3。 胰腺癌的诊治现状不容乐观,但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步: (1)多学科协作诊疗模式(Multidisciplinary Team,MDT)得到普及,由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征,结合病人体能状况制定出个体化治疗方案,贯穿诊疗全程。 1. 胰腺癌的诊断: 胰腺癌起病隐匿,早期症状不典型,常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等,易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退,体重下降,出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选: (1)长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 (2)CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查: (1)糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记,具有以下临床特征: ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标,诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性,CA19-9不升高,此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原(CEA)等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者,排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 (2)血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关: ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者,应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病,短期出现血糖波动且难以控制者,亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L,胰腺癌发病风险增加14%。 (3)其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等12,13,14-17也具有潜在临床应用前景,尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查: 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为:①完整(显示整个胰腺);②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ;③动态(动态增强、定期随访) ;④立体(多轴面重建,全面了解毗邻关系)。 (1) 增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段,能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况,并依此判断肿瘤与血管(必要时采用计算机断层血管成像,Computed Tomography Angiography,CTA)、邻近器官的毗邻关系,指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。 (2)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)除显示胰腺肿瘤解剖学特征外,还可清晰地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶;且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT。磁共振胰胆管造影(Magnetic Resonance Cholaniopancreatography,MRCP)与MRI薄层动态增强联合应用,有助于明确胰腺囊/实性病变(尤其是囊腺瘤、IPMN的鉴别诊断),并进一步明确胰、胆管的扩张及侵犯情况,诊断价值更高。 (3)正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(Positron Emission Tomography-Computed Tomography,PET/CT)显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷,在发现胰外转移,评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。 (4)超声内镜(Endoscopic Ultrasonography, EUS)在内窥镜技术的基础上结合了超声成像,提高了胰腺癌诊断的敏感性和特异性21;特别是EUS引导细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration,EUS-FNA),成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外,EUS也有助于肿瘤分期的判断,对T1-2期胰腺癌的敏感性和特异性分别达到72%和90%;而对T3-4期敏感性和特异性分别为90%和72%。 1.4病理学检查: 组织病理学和/或细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的病人外,其余病人在制订治疗方案前均应力争明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括: (1)EUS或CT引导下穿刺活检; (2)腹水脱落细胞学检查; (3)腹腔镜或开腹手术下探查活检。 2. 胰腺癌的病理类型: 根据WHO分类,胰腺恶性肿瘤按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源,其中上皮来源的主要包括分别来自于导管上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤以及各种混合性肿瘤。本胰腺癌指南中主要针对导管腺癌(包括腺鳞癌、胶样癌(黏液性非囊性癌)、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、伴有破骨样巨细胞的未分化癌等特殊亚型)和腺泡细胞癌。 4. 胰腺癌的外科治疗: 根治性切除(R0)仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。术前应开展MDT讨论,依据影像学评估将胰腺癌分为:①可切除胰腺癌,②交界可切除胰腺癌,③局部进展期胰腺癌,④合并远处转移的胰腺癌。 4.1 可切除胰腺癌的手术治疗: (1)胰头癌:推荐根治性胰十二指肠切除术。 ① 包括完整切除胰头部及钩突,并行区域淋巴清扫。要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动脉切缘阴性。 ② 微创根治性胰十二指肠切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和R0切除率方面与开腹手术相当,但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床研究证实,推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生开展。2)胰体尾癌:推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。 ① 微创胰体尾切除术的手术安全性和根治性与开腹手术相比无显著差异,已获得较为广泛的应用与认可,但其“肿瘤学”获益性仍需进一步临床研究证实.推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生开展。 ② 根治性顺行模块化胰脾切除术(Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy,RAMPS)在提高肿瘤R0切除率和淋巴清扫方面具有优势,但其对病人长期生存的影响有待临床研究证实。 (3)部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的病人,可考虑行全胰腺切除。此类病人的手术操作及围手术期处理更加复杂,推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生开展。 (4)扩大淋巴结清扫或神经丛切除,以及联合动、静脉或多器官切除等的扩大切除术对胰腺癌病人预后的改善存在争论,仍需要临床研究验证。 4.2 交界可切除胰腺癌的手术治疗: (1)交界可切除胰腺癌病人能否从直接手术中获益,目前缺乏足够的循证医学证据,建议参加临床研究。 (2)新辅助治疗是目前交界可切除胰腺癌病人首选的治疗方式。部分交界可切除胰腺癌病人可从新辅助治疗中获益。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的病人,联合静脉切除如能达到R0根治,则病人的生存获益与可切除病人相当。联合动脉切除对病人预后的改善存在争论,尚需前瞻性大样本的数据评价。 (3)不推荐这部分病人行姑息性R2切除,特殊情况如止血挽救生命除外。 4.3 局部进展期胰腺癌的手术治疗: (1)对CT或EUS引导下反复穿刺活检仍无法明确病理诊断的局部进展期胰腺癌病人,可行手术(腹腔镜或开腹)探查活检以明确病理诊断。 (2)合并胆道及消化道梗阻的局部进展期胰腺癌病人,优先考虑内支架置入解除梗阻。当支架置入失败而病人体能状况尚可时,推荐开展胃-空肠吻合术或胆囊/胆管-空肠吻合术。 (3)术中探查发现肿瘤无法切除但存在十二指肠梗阻的病人,应行胃-空肠吻合术;对暂未出现十二指肠梗阻,预期生存时间超过3个月的病人,仍建议行预防性胃-空肠吻合术;肿瘤无法切除而存在胆道梗阻,或预期可能出现胆道梗阻的病人,建议行胆总管-/肝总管-空肠吻合术。 (4)术中探查判定肿瘤无法切除的病人,在解除胆道、消化道梗阻同时,应尽量取得病理学诊断证据。 4.4合并远处转移胰腺癌的手术治疗: (1)不推荐合并远处转移的胰腺癌病人行减瘤手术。 (2)部分合并远处孤立转移灶的胰腺癌病人经过一段时间的系统化疗,若肿瘤明显退缩且预计手术能达到R0切除,则推荐参加手术切除的临床研究。 (3)对于合并胆道及消化道梗阻的远处转移的胰腺癌病人,优先考虑内支架置入解除梗阻。当支架置入失败且病人体能状态尚可时,才考虑开展姑息性旁路手术。 5 胰腺癌的化学治疗: 理论上胰腺癌化疗前均应获得细胞学或组织学病理证据,并行MDT讨论。化疗策略主要包括:①术后辅助化疗,②新辅助化疗,③局部进展期不可切除或合并远处转移病人的姑息性化疗等。 5.1 可切除胰腺癌的化疗原则: (1)根治术后的胰腺癌病人如无禁忌证,均应行辅助化疗。 (2)辅助化疗方案推荐以吉西他滨(Gemcitabine,GEM)或氟尿嘧啶类药物(包括卡培他滨[Capecitabine]、替吉奥以及5-氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸[5-FU/LV])为主的单药治疗;体能状态良好的病人,建议联合化疗。(3)术后体能状态恢复较好的病人,辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内,疗程达到6疗程及以上。 (4)推荐针对于具有高危因素的可切除胰腺癌病人开展新辅助化疗,如:①较高水平的血清CA19-9,②较大的胰腺原发肿瘤,③广泛的淋巴结转移,④严重消瘦和极度疼痛等。2016年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组(Chinese Study Group For Pancreatic Cancer,CSPAC)专家共识推荐具有术前血清学特征“CEA+/CA125+/CA19-9 ≥ 1000 U/mL”的可切除胰腺癌病人接受2~4个疗程的新辅助化疗。 (5)新辅助化疗后行根治手术且术后无复发或转移证据的可切除胰腺癌病人,建议MDT评估后继续开展辅助化疗,方案参考前期新辅助化疗的反应或临床研究结论。 5.2 交界可切除胰腺癌的化疗原则: (1)交界可切除胰腺癌病人的治疗策略目前缺乏大型临床研究数据支持,建议开展相关临床研究。 (2)体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人,建议开展术前新辅助治疗;术后经MDT评估后再决定是否追加辅助化疗。 5.3 不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌的化疗原则: (1)不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳,建议开展相关临床研究。 (2)推荐不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌病人,依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗。 (3)一线化疗后出现进展的胰腺癌可依据已使用过的药物、病人合并症和毒副作用等选择非重叠药物开展二线化疗。二线化疗比最佳支持治疗更有效。对于具有微卫星不稳定性(Microsatellite instablity,MSI)或错配修复(Mismatch repair,MMR)特征的胰腺癌,在二线治疗中可考虑联合使用PD-1抗体。 (4)一、二线化疗方案失败后的胰腺癌病人是否继续开展化疗存在争议,尚无明确化疗方案。 6 胰腺癌的放射治疗: 6.1基本共识 (1)对胰腺癌病人是否进行放疗需要由MDT综合评估后决定。由于胰腺癌的放射抵抗性较高,同时相毗邻的空腔脏器不能耐受高剂量放射,不能对胰腺癌给予根治性的高剂量放疗。所以对大多数胰腺癌而言,放疗是一种局部的姑息治疗。 (2)放疗必须和化疗相联合;放疗期间的同步化疗,常用吉西他滨或氟尿嘧啶类药物52,作为放射增敏剂使用;同时放疗前可行诱导化疗或放疗后行辅助化疗。 (3)术前新辅助放化疗对交界可切除胰腺癌是目前正在进行中的研究,尚无高级别循证医学证据。 (4)放疗在局部进展期胰腺癌中的地位,虽然得到业界多数学者的认可,但尚未被前瞻性临床随机对照研究证实。EUS引导下的胰腺癌瘤体内放射性粒子植入的内照射技术,对于止痛有一定疗效,但其生存获益尚未证实。 (5)对合并远处转移的胰腺癌,放疗作为姑息治疗,对缓解胰腺癌引起的腹背疼痛有一定疗效。 6.2治疗原则: (1)可手术切除和交界可切除胰腺癌的新辅助放化疗: ① 存在以下高危因素的该类病人可考虑行新辅助放化疗:a)肿瘤浸润累及胰腺被膜外,b)肿瘤侵犯肠系膜血管,c)CA19-9明显升高≥ 1000 U/mL等。 ② 新辅助放化疗增加手术切除率和阴性切缘比例,但无特定的新辅助放化疗方案。目前推荐2~6疗程诱导化疗后,行5-FU/GEM为基础的同期放化疗。 ③ 推荐新辅助放化疗后4~8周进行手术,但放疗所致的纤维化可使手术难度增加。 ④ 新辅助放化疗时,放疗总剂量为45~50.4 Gy,1.8~2.0 Gy/次,每周5次照射,也可使用总剂量36 Gy,2.4 Gy/次,每周5次照射。 (2)胰腺癌手术切除后的放疗: ① 不推荐根治术后常规进行辅助放疗。 ② 具有以下高危复发因素的该类病人可考虑行术后辅助放疗:a)淋巴结转移,特别是淋巴结包膜外浸润;b)切缘阳性(R1);c)局部有病灶残留(R2)。 ③ 照射范围包括肿瘤床、吻合口以及邻近淋巴结引流区。但胆肠吻合口和胃空肠吻合口尽量避免照射。 ④ 放疗总剂量为45~50.4 Gy , 分割剂量1.8~2 Gy /次,高复发危险的部位可加量5~9 Gy。 (3)局部进展期胰腺癌的同期放化疗: ① 符合以下要求的该类病人可考虑行同期放化疗:a)局部进展期胰腺癌;b)一般情况好(ECOG 0-1)。 ② 推荐行4~6疗程的诱导化疗后,再次对肿瘤状态进行评估:a)对无远处转移的病人进行同期放化疗或立体定向放射治疗(Stereotactic body radiation therapy,SBRT)66。b)诱导化疗期间若胰腺肿瘤局部进展,但只要没有发生远处转移,仍推荐进行同期放化疗。 ③ 同期放化疗的方案建议:a)以卡培他滨或替吉奥联合放疗。b)常规分割放疗,1.8~2Gy/次,每周5次,总剂量为45~54 Gy。如果肿瘤距离空腔脏器足够远,在不超过这一器官耐受剂量的前提下,放疗总剂量可以大于54 Gy。 ④ 不推荐肿瘤累及肠道或胃壁的病人接受SBRT。 ⑤ SBRT的总剂量和分割剂量尚无明确的标准,目前推荐的分割剂量为30~45 Gy/3次,或25~45 Gy/5次。 ⑥ 无法耐受化疗的病人可尝试单纯放疗。 ⑦ 存在梗阻性黄疸的病人,放疗开始前需要行胆道引流,待黄疸消退后再开始放疗。 (4) 手术后局部肿瘤和/区域淋巴结复发的放化疗。 对先前没有接受过放疗的病人,建议化疗后,同步放化疗。放疗剂量一般为45~54 Gy,每次剂量为1.8~2.0 Gy。 (5) 姑息放疗胰腺癌病人常伴的严重腹背疼痛。对于那些使用吗啡仍不能缓解疼痛的病人;或者由于使用大剂量的吗啡,不能耐受便秘等严重副作用的病人,可以使用姑息放疗止痛。 ② 即使合并远处转移的胰腺癌,也可以使用姑息性放疗缓解疼痛。放疗剂量25~36 Gy,分割剂量为2.4~5 Gy/次。 ③ 对因转移性病变引起的局部剧烈疼痛如骨转移,也可以给予姑息放疗。总剂量30 Gy/10次照射。 7 其它治疗: 7.1 介入治疗: 动脉内灌注化疗治疗胰腺癌的效果存在争议,建议参加临床研究。但需注意介入治疗的适应证和禁忌证。临床操作中建议: (1)若见肿瘤供血动脉,超选后灌注化疗。 (2)若未见肿瘤供血动脉,建议胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;而胰体尾部肿瘤则根据肿瘤范围、血管造影情况,经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。 (3)对于伴有肝转移者经肝固有动脉灌注化疗,若造影见肝内转移灶血供丰富,可联合栓塞治疗。 7.2 最佳支持治提高胰腺癌病人的生活质量是最佳支持治疗的重要目的。 (1)阿片类制剂是控制胰腺癌疼痛的主要药物。若阿片类药物不能控制疼痛或导致不能耐受的副作用,推荐使用神经丛切断、EUS引导下的神经丛消融术(Celiac Plexus Neurolysis,CPN)或无水酒精注射。 (2)营养不良甚至恶液质在终末期胰腺癌病人中较为多见。首先应对病人进行恶液质的诊断与分期72;其次在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划: ① 生命体征平稳而自主进食障碍者,推荐营养支持治疗。 ② 生命体征不稳和多脏器功能衰竭者原则上不考虑系统性营养支持治疗。 ③ 酌情选用能够逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂,目前使用的药物包括鱼油不饱和脂肪酸、二十二碳六烯酸和沙利度胺等。 (3)对于严重癌性腹水的病人,推荐留置腹腔导管引流;同时可以尝试腹腔热灌注疗法。 (4)对于胰腺外分泌功能不足,进而引起营养物质吸收障碍者,可用胰酶替代治疗。 7.3 中医中药治疗: 中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多,需要积极开展临床多中心研究。 7.4 其它治疗及其进展: 主要包括去间质治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等,目前多在临床试验阶段,可以进行临床研究。 (1)去间质治疗:目前仍处于临床试验阶段,疗效尚不确定。 (2)靶向治疗:目前推荐厄洛替尼联合吉西他滨用于局部进展或者合并远处转移的胰腺癌的治疗,但临床疗效不佳。尼妥珠单抗联合吉西他滨在德国的一项IIb期多中心临床研究中显示了较好的疗效(总生存时间由6.0个月延长到8.6个月,P = 0.0341),尤其是对EGFR高表达和KRAS野生型的局部进展或合并远处转移的胰腺癌病人(1年生存率分别达到36.4%和53.8%),但结果仍有待III期临床研究的进一步验证。其它靶向治疗药物的疗效尚待评价。 (3)免疫治疗:PD-1单克隆抗体pembrolizumab对高度微卫星不稳定性(MSI-H)或缺失错配修复(dMMR)的肿瘤病人具有较好的疗效。目前推荐用于具有MSI/MMR分子特征的合并远处转移的胰腺癌病人,但需要高级别循证医学证据的支持。 (4)不可逆性电穿孔(Irreversible electroporation,IRE)又称纳米刀。该技术2011年被美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准应用于临床,主要针对局部进展期胰腺癌病人。2015年被中国食品药品管理协会批准用于胰腺癌和肝癌的治疗。该技术安全性和有效性需要临床研究证实。 8 胰腺癌病人的全程管理: (1)临床怀疑胰腺癌,但难以与自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鉴别诊断时,应对病人进行密切随访。随访项目包括CT、MRI等影像学检查和CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标记物检查,必要时可重复行EUS穿刺活检和/或PET/CT检查。推荐随访时间为每2~3个月1次。 (2)胰腺癌术后病人,术后第1年,建议每3个月随访1 次;第2~3年,每3~6个月随访1 次;之后每6个月随访1次。随访项目包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物,B超、X线、胸部薄层CT扫描、上腹部增强CT等。随访时间至少5年。怀疑肝转移或骨转移的病人,加行肝脏MRI和骨扫描。 (3)晚期或合并远处转移的胰腺癌病人,应至少每2~3个月随访1 次。随访包括血常规、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物,胸部CT、上腹部增强CT等检查,必要时复查PET/CT。 随访目的是综合评估病人的营养状态和肿瘤进展情况等,及时调整综合治疗方案。 9 胰腺癌综合诊治过程中的热点问题: 9.1 胰腺癌诊疗过程中MDT合作的重要性? 原则上在有条件的中心,胰腺癌病人的诊断及治疗各个阶段均应开展MDT讨论,由多学科专家(胰腺外科、消化内科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、营养科等)共同制定诊治方案并贯彻始终。 9.2 胰腺癌病理诊断过程中如何对活检部位进行选择? (1)无远处病灶的“胰腺占位”,病理取材部位是胰腺原发病灶。 (2)高度怀疑合并远处转移的“胰腺占位”,取材部位可选转移病灶,如肝脏病灶。 9.3 关于胰腺癌临床诊断标准的制定? 鉴于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物学性状,部分高度怀疑胰腺癌却无法获得明确细胞学或组织学证据的病人,在接受MDT专家讨论后,可以慎重做出临床决策,开展合理治疗。推荐做到以下几点: (1)具有完善的临床资料,包括全面、多次的血清学和各项影像学检查。 (2)专业介入或内镜医生反复穿刺活检,并由经验丰富的多名病理科医生集中会诊后。 (3)与病人及家属多次沟通,获得知情同意。 (4)由MDT专家共同制定最终决策,治疗过程中严密监测。 9.4 如何对胰腺癌可切除性进行评估? (1)推荐增强的三维CT薄层扫描,甚至EUS,对胰腺癌局部侵犯程度进行评估。 (2)推荐CT和/或MRI对肿瘤远处转移情况进行评估。 (3) 临床高度怀疑远处转移但CT/MRI没有证实的病人,推荐PET/CT扫描或腹腔镜探查。 9.5 在专业大型胰腺中心进行胰腺癌根治术的必要性? 与小型中心相比,专业大中心实施的胰腺癌根治术具有更低手术并发症和围手术期死亡率,因此推荐由专业大中心的经验丰富的医生主持开展胰腺癌根治术及相关诊疗措施。 9.6 胰腺癌根治术前是否需要减黄? (1)术前胆道引流解除梗阻性黄疸的必要性存在争论。 (2)高龄或体能状态较差的病人,若梗阻性黄疸时间较长,合并肝功能明显异常、发热及胆管炎等感染表现,推荐术前减黄。 (3)术前拟行新辅助治疗的病人,亦应首先减黄。 9.7 如何选择合理有效的减黄方式? (1)拟行根治性手术的病人推荐ERCP下鼻胆管或塑料支架置入,或者经皮经肝胆管引流(Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage,PTCD)。拟行微创胰十二指肠切除术的病人,建议PTCD减黄。 (2)对于局部进展期不可切除胰腺癌或合并远处转移者,推荐ERCP下金属支架置入术。 (3)合并上消化道狭窄、梗阻,或曾行消化道重建手术等不能开展ERCP下支架置入的梗阻性黄疸病人,或ERCP下支架减黄失败的病人,推荐PTCD。 9.8 关于微创手术在胰腺癌中的应用?(1)微创胰十二指肠切除术手术安全性近年来不断提高,但作为一种复杂、高风险手术,需要较长时间的学习曲线和手术量的积累。其“肿瘤学”获益性仍需进一步验证。推荐开展临床研究或在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生实施此类手术。 (2)微创胰体尾切除术微创优势明显,在国内外广泛应用,手术安全性与开腹手术相比无显著差异,但其“肿瘤学”获益性仍需高级别循证医学证据证实。推荐参加临床研究或在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医生实施手术。 (3)对可疑局部不可切除和/或可疑远处转移的胰腺癌病人,推荐开展腹腔镜探查。腹腔镜探查可发现腹膜和肝脏等脏器表面微小转移,并可切取活检,弥补目前影像学检查分期的不足,具有诊断和更精确的分期价值,推荐剖腹手术前积极开展。如结合腹腔镜超声检查,有助于详细了解肿瘤与血管的关系,判断肿瘤可切除性。 10 扩大切除能否提高胰腺癌手术疗效? (1)目前尚无明确的胰腺癌扩大切除指征,推荐开展多中心临床研究。 (2)扩大切除的基本要求是做到R0或R1切除,不推荐开展R2切除术。 (3)推荐开展能达到R0切除标准的联合门静脉或肠系膜上静脉切除,否则不建议实施这一扩大手术方式。 (4)扩大淋巴结清扫或神经丛切除对病人长期生存的影响存在争论,尚需临床研究证实。 (5)针对交界可切除/局部进展期病人,转化治疗后扩大切除较姑息性治疗更能带来生存获益。 9.11 标准胰头癌根治术中是否联合第16组淋巴结清扫? 2016年CSPAC专家共识不推荐具备以下特征的胰头癌病人开展第16组淋巴结清扫: (1)肿瘤为交界可切除。 (2)术前高血清肿瘤负荷(CEA+/CA125+/CA19-9 ≥ 1000 U/mL)。 (3)第16组淋巴结呈弥漫性转移。 9.12 血清肿瘤标记物能否预测胰腺癌手术切除率并判断预后? 血清肿瘤标记物如CA19-9可以在影像学检查基础上提示并预测手术疗效,但其准确性仍需要大规模临床研究来证实。目前证据表明: (1)术前血清CA19-9水平越高,胰腺癌手术切除率越低。 (2)手术前后血清CA19-9变化与病人术后生存密切相关。
原创 2018-04-30 春哥 温柔医刀“医生,手术成功吗?” 每一个外科医生应该都被问过这个问题。 “手术成功!” 只要手术还算是顺利,没有大的并发症,病人安全的下了手术台,绝大部分医生可能都会这样脱口而出地回答。 可是,有一次,当有个病人问我这个问题的时候,我却陷入了深深地沉思。 1病人女性,腹膜后脂肪肉瘤外院术后短期复发,近20厘米的巨大肿瘤占据整个右上后腹腔。肿块向下推移横结肠及系膜,向上与胃窦、肝门、胆囊、肝脏等广泛致密粘连,向后推移肾脏并侵及肾周脂肪囊,向下挤压胰头十二指肠。更为凶险的还不是主体肿瘤,而是位于大血管周围的子病灶。例如,肝门后方下腔静脉前方夹缝里的肿块位置深在,胰头十二指肠后方的肿块包裹下腔静脉,局部侵及下腔静脉壁;右侧肾门周围的肿块紧紧包裹右肾动、静脉。(这种手术以后还做不做了?) 这是一次艰难的手术,整个手术团队可谓是打起了十二分的精神,把心都提到了嗓子眼。在肝胆外科的同台协助下,在泌尿外科的保驾护航下,历时6个小时,在出血仅数百毫升的情况下,尽全力切除了所有能切除的肿瘤,及肿瘤受侵组织,并保全了所有可能保留的脏器。 这样的手术算是成功吗? 如果说从手术安全角度看,最大限度的切除了肿瘤,手术出血不多,也没有并发症发生,病人平平安安地下了手术台,术后恢复也是一帆风顺,在很多人的眼里,应该算是非常成功的手术。 但是,如果说从肿瘤根治性角度看,似乎又不是那么的完美。手术只是切除了肉眼所见所有能切除的肿瘤,在右侧肾门的位置,由于肿瘤紧紧包裹右肾动、静脉,虽然我们尽全力做了肾门血管的裸化和肿瘤组织的清除,但是,理论上讲,右侧肾脏不切除,并不能做到最彻底的根治。只是,如果切除了右侧肾脏,病人的器官功能和生活质量又会受到严重的影响。 2我想起了临床上很多类似的困境。 比如,升结肠癌局部侵及十二指肠,如果只做右半结肠切除加十二指肠壁的局部切除和修补,虽然手术创伤小,安全性高,术后恢复也快,却是留下了复发的隐患;如果是做右半结肠切除联合胰十二指肠切除,虽然根治效果好,局部复发风险降低,但手术创伤大,术后并发症多,生活质量受影响也很大。 再比如,直肠癌局部侵及膀胱、前列腺,如果是只做直肠联合肿瘤受侵组织的局部切除,手术范围自然要小的多;但是如果同时做直肠、膀胱、前列腺的切除,手术的根治性却要好得多,只是手术创伤太大,还要施行大便、尿路的双改道。 手术策略该如何抉择?手术成功的定义又该如何界定? 是只着眼于手术操作本身的安全,病人下了手术台都叫手术成功?还是放眼长远,病人长期存活,没有复发,也没有并发症,才叫手术成功? 3门诊经常会遇到宫颈癌放、化疗后出现放射性肠炎的病人、直肠阴道瘘的病人。每每我都会安抚她们,治疗是成功的,如果当初不进行放、化疗,说不定现在连遭受痛苦的机会都没有。可是,看着她们承受的巨大痛苦,望着她们求助的眼神,我也不禁在内心追问,这样的治疗算得上成功吗? 其实,我也明白。风险总是和收益并存,任何治疗都是双刃剑,可能伴随着并发症,伴随着不确定性,按下了一头可能会翘起另一头。有时甚至,为了控制疾病,必须做出一些必要的牺牲。 可是,当我们为短期效果沾沾自喜情不自禁的时候,当我们对治疗并发症熟视无睹习以为常的时候,是不是内心应该少一分浮躁和骄傲,多一分份反思和清醒? 4在外科领域,手术很快收工结束往往也被看做是一种“成功”,而“快刀”也被外科医生视为一种美誉。手术做得快,手术时间短,被视为水平高超的一种表现。不仅病人、家属这样认为,甚至医务人员、外科医生也这样认为,连专业杂志也把手术时间作为衡量手术难度、手术水平的一项指标。 手术时间稍长,家属就会很着急,担心手术出了什么问题;手术做得慢,麻醉医生和手术护士就会很嫌弃,抱怨外科医生技术不行,影响自己下班。 而很多外科医生也把自己手术做得快当成一种骄傲,经常都在朋友圈得意地晒贴,两个小时就做完一台手术,一天又做了几台手术诸如此类。 我不知道,什么时候手术做得快就被认定等同于手术做得好啦?快,顶多就是手术做得熟练而以,是否能等同于好,中间定然还有很大一段距离。 反观很多外科大咖,从来不会刻意标榜自己手术做的快,手术演示时,不急不躁,工于细节,精于雕琢。因为他们知道,不能以快慢论英雄,手术做的细致,病人获益才是真正的成功。 手术做的快,很多程序被简化了,很多细节被忽略了,就难免粗糙,看似利落,实则潦草,短时间可能看不出来,但长时间一定会显现出差别。就像一双鞋,两个小时赶工出来的和两天精心打磨出来的,虽然都能穿,但舒适性、耐用性一定会有区别。 5曾经有手术室护士问我,为什么你的直肠癌手术要比其他人手术时间长,我看她脸上坏坏的笑,知道她心里在想什么。就跟她说,这个问题,我回答不了你,因为我没看其他医生的手术,不知道他们是怎么做的,但是,你可以去病房问病人,问家属,了解手术的效果,了解他们对手术的感受。 有一次查房,一个男病人的爱人神秘兮兮地把我拉到一边,问我,医生,你不是说直肠癌手术要影响功能吗,你看,我老公现在手术后才一个多月,那方面的功能还是很强,好像没有受影响哦? 我看着这位可爱的家属,虽然她的直接让我感到些许意外,但是内心却是充满自豪,也深深地为病人感到高兴,毕竟自己手术中所做的一切努力和尝试终于没有白费,不仅做到了肿瘤的根治,还完好地保全了病人的功能,他可以像以前一样过正常人的生活。 在以前的文章中,我曾经提到一位外科医生,当年也是我的带教老师。他的胰十二指肠手术做的非常娴熟,如同行云流水酣畅淋漓,在业内享有盛名,也令我佩服地五体投地。后来,他去日本学习了一段时间,回来后风格大变,手术做成了“鬼见愁”。以前三、四个小时就能做完的手术现在要做六、七个小时,令手术室的麻醉医生和洗手护士闻风丧胆,上了他的手术就不知什么时候能下班。 我不知道他现在是怎么在做手术,因为后来一直没有机会去观摩学习,但是我知道,能把原来做快的手术做慢下来,他一定是精雕细琢、精心打磨,考虑到了方方面面,把手术做到了极致。 6我有时想,如果说十月怀胎,让母亲备受身心的煎熬,让胎儿忍受长时间的等待,是为了孕育一个完美的生命,创造一个人生的奇迹的话,那么给予病人第二次生命的外科手术,是否也值得外科医生精心准备、用心雕琢、倾心打造? 不纠结手术快慢,不计较时间长短,竭尽全力去打拼创造。要注重效率,但不能潦草;要讲究细致,但不要磨蹭。不追求快,不惧怕慢;该快就快,该慢就慢;快慢得当,相得益彰。 有人说,如果把人生看成一场长跑,暂时的落后和领先又算得了什么,关键是看谁跑得久,跑得远,能笑到最后。 如果说,把手术比成人生的又一个起点,为了打拼一个好的状态,为了争取一个好的结果,再耐心细致地准备有何不好,何必着急慌慌地急于出发?因为,成功的手术不只是为了挽救病人的生命,让他们能再次起跑,而是要还他们一个健康的体魄,给他们一个完美的人生!
2017-12-01 煮酒谈史近日,女作家琼瑶因是否给失智的丈夫平鑫涛插胃管,与其继子继女争执不休,进而在网上公开决裂。环顾国内,固然安乐死的说法流行数年,但说实话,无论是在法理还是伦理层面,都没有什么突破。这在客观上导致每年有相当数量的老人和病患,在受尽病痛折磨后,艰难地死去。特别是一些癌症患者,在进入晚期后,难免备受癌痛折磨,痛不欲生。但这时候,设若病患自己不表态,其伴侣或子女都不敢轻言放弃治疗。而实际上所谓治疗,不过是借助插胃管、导尿管和上呼吸机,勉强维持其生命体征。这究竟是一种人道还是非人道的做法,实在值得深入讨论。 ——摘自人民网 魏英杰 临终是一个怎样的过程?有生之年,幸好读到 作者 | 莫小米 本文原载人民网 这篇文章从医学的角度告诉大家临终的过程,希望大家能有所了解,帮助家人和自己坦然面对。人们关于临终的认识普遍有很多误区,应该好好普及,不要给亲人带来不必要的痛苦! 一个遭遇车祸的22岁男性被送进了监护室,此时的他生命垂危,几乎不能说话。然后,在长达3个小时的时间里,医院不允许家人进入病房看望这个随时会告别人生的亲人,在随后的时间里,也只允许一个亲人每隔2小时进去看望5分钟。在漫长的等待中,沮丧的女友只好回家了,父母也抵不住身心疲惫睡着了,直到护士通知他们病人已身亡时才惊醒过来。由于痛惜没能在最后时刻与亲人见上一面,说上几句告别的话,家属的悲痛骤然升温…… 这还算不上残忍。在最后的日子里,病人常常得被动地接受这样的“待遇”:一是过度治疗。有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受创伤性的治疗。另一个极端是治疗不足,也就是说,病人受到的痛苦和不适直到死亡也没有得到充分的解脱。 那么,生命在最后的几周、几天、几小时里到底处于什么样的状态?一个人在临近死亡时,体内出现了什么变化?在想什么?需要什么?我们该做什么,不该做什么?怎样做才能给生命以舒适、宁静甚至美丽的终结? 临终期一般为10-14天(有时候可以短到24小时)。在这一阶段,医生的工作应该从“帮助病人恢复健康”转向“减轻痛苦”。 临终病人常处于脱水状态,吞咽出现困难,周围循环的血液量锐减,所以病人的皮肤又湿又冷,摸上去凉凉的。你不要以为病人是因为冷,需要加盖被褥以保温。相反,即使只给他们的手脚加盖一点点重量的被褥,绝大多数临终病人都会觉得太重,觉得无法忍受。 呼吸衰竭使临终病人喘气困难,给予氧气似乎是顺理成章的事。但他们已失去了利用氧气的能力,此时给他们供氧无法减轻这种“呼吸饥饿”。正确的做法是:打开窗户和风扇,给病床周围留出足够的空间。另外,使用吗啡或其他有类似鸦片制剂的合成麻醉剂是减轻病人喘气困难和焦虑的最好办法。 当吞咽困难使病人无法进食和饮水时,有些家属会想到用胃管喂食物和水,但濒死的人常常不会感到饥饿。相反,脱水的缺乏营养的状态造成血液内的酮体积聚,从而产生一种止痛药的效应,使病人有一种异常欢欣感。这时即使给病人灌输一点点葡萄糖,都会抵消这种异常的欣快感。 而且,此时给病人喂食还会造成呕吐、食物进入气管造成窒息、病人不配合而痛苦挣扎等后果,使病人无法安静地走向死亡。静脉输液虽然能解决陷入谵妄状态病人的脱水问题,但同时带给病人的是水肿、恶心和疼痛。 在生命的最后阶段,甚至在死前三个月之久,不少病人与别人的交流减少了,心灵深处的活动增多了。不要以为这是拒绝亲人的关爱,这是濒死的人的一种需要:离开外在世界,与心灵对话。 一项对100个晚期癌症病人的调查显示:死前一周,有56%的病人是清醒的,44%嗜睡,但没有一个处于无法交流的昏迷状态。但当进入死前最后6小时,清醒者仅占8%,42%处于嗜睡状态,一般人昏迷。所以,家属应抓紧与病人交流的合适时刻,不要等到最后而措手不及。 随着死亡的临近,病人的口腔肌肉变得松弛,呼吸时,积聚在喉部或肺部的分泌物会发出咯咯的响声,医学上称为“死亡咆哮声”,使人听了很不舒服。但此时用吸引器吸痰常常会失败,并给病人带来更大的痛苦。应将病人的身体翻向一侧,头枕的高一些,或用药物减少呼吸道分泌。 濒死的人在呼吸时还常常发出呜咽声或喉鸣声,不过病人并不一定有痛苦,此时可用一些止痛剂,使他能继续与家属交谈或安安静静地走向死亡。记住,没有证据表明缓解疼痛的药物会促使死亡。 听觉是最后消失的感觉,所以,不想让病人听到的话即便在最后也不该随便说出口。 这几天,我一再地说,我一再地想——为什么,为什么直到现在,我才读到了这篇文章。现在是什么意思?现在是,我的父母已先后去世,而一直到他们生命的最后时光,我没有和这篇文章相遇,所以在无知中铸成大错。 所有的误解都基于一个前提,我们和临终者已经无法沟通,我们至亲的亲人已经无法讲出他们的心愿和需求,我们只好一意孤行。而本来只需要一点点起码的医学常识,事情并不复杂。 我想起我抓着父亲的手,他像山泉一样凉。我命令弟弟说:爸爸冷,快拿毯子!现在才知道,他其实并不冷,只是因为循环的血液量锐减,皮肤才变得又湿又冷。而此时在他的感觉中,他的身体正在变轻,渐渐地漂浮、飞升……这时哪怕是一条丝巾,都会让他感觉到无法忍受的重压,更何况一条毯子! 我想起直到父亲咽气,医生才拔下了连接在他身体上的所有的管子,输气管、输液管、心电图仪……同时我们觉得他几天几夜没进水进食,总是试图做些哪怕是完全徒劳的尝试。母亲清早送来现榨的西瓜汁,装在有刻度的婴儿奶瓶里,我们姐弟每天都在交流着爸爸今天到底喝了多少水。 现在才知道,他其实并不饿。那时候,他已从病痛中解脱出来,天很蓝风很轻,树很绿花很艳,鸟在鸣水在流,就像艺术、宗教中描述的那样……这时,哪怕给病人输注一点点葡萄糖,都会抵消那种异常的欣快感,都会在他美丽的归途上,横出刀枪棍棒。 父亲是个沉默寡言的人,在最后谵妄状态中,却忽然变得喋喋不休,而且是满口的家乡话。我担心他离我而去,我想喊住他,他毫不理会。现在才知道,那个时辰,他与外界的交流少了,心灵深处的活动却异常活跃,也许青春,也许童趣,好戏正在一幕幕地上演。我怎可无端打断他,将他拖回惨痛现实? 我应该做的,只是静静地守着他,千万千万不要走开。临终者昏迷再深,也会有片刻的清醒,大概就是民间传说的回光返照吧,这时候,他必要找他最牵肠挂肚的人,不能让他失望而去。 我还记得父亲此生表达的最后愿望,是要拔去他鼻子上的氧气管。可是我们两个不孝子女是怎样地违拗了他的意愿啊,我和弟弟一人一边强按住他的手,直到他的手彻底绵软。 现在才知道,对于临终者,最大的仁慈和人道是避免不适当的、创伤性的治疗。不分青红皂白地“不惜一切代价”抢救,是多么的愚蠢和残忍! 父亲走了。医生下了定论,护士过来作了最后的处理。一旁看热闹的病人和家属说:儿子、女儿都在,快哭,快喊几声嘛。可不知为什么,我竟然一点也哭喊不出来,弟弟也执拗地沉默着。现在才知道,听觉是人最后消失的感觉,爸爸没有听到我们的哭泣,不知道他是高兴还是难过? 生和死都是自然现象,这我明白。只是现在才知道,自然竟然把生命的最后时光安排得这样有人情味,这样合理,这样好,这样的——自然而然,是人自作聪明的横加干涉,死亡的过程才变得痛苦而又漫长。 一天上午。我突然发现我对面的同事泪流满面,一个50多岁的男人的失态让我诧异。忙问他怎么了,他告诉我看了上面的文章想起了他母亲临终前情形,他说就像上文描述的那样,觉得母亲冷了给她穿保暖的衣服,盖厚厚的被子,觉得母亲几天没有进食,不停给她输液,他母亲想回家,可他坚持让她住在医院。他自认为尽了孝心,可是没想到给她带来莫大的痛苦。 人总是要死的,带着轻松、美丽踏进另一个世界,一定会走得更好。 现在,我读到了这篇文章。我要保留着它直到最后的时光,如果有可能,我要求我的孩子照此办理,任我的灵魂作最后的欣快飞翔。
2017-11-28 历史廊这些信号≠100%患癌 但如果任由发展 它可能发展为真正的癌 一旦发现以下这些症状 必须提高警惕、采取措施! 乳腺癌 乳腺不规则肿块或乳头血性溢液,警惕乳腺癌。80%的初诊乳腺癌患者,是因无意中摸到乳腺肿块而就诊。 肿块多为单发,以无痛性肿块居多,少数伴有隐痛或刺痛,边缘不规则、表面不光滑,若还伴有乳腺皮肤的“酒窝样”或“橘皮样”改变,建议就医。 非妊娠期女性乳头流出脓液、浆液、血液等,可能是乳腺增生、乳腺导管扩张症或乳腺癌表现,需请医生进一步判断。 建议:如果女性朋友发现乳房乳腺有肿块要及时就诊,进一步检查明确病因。 肝癌 肝硬化可能是肝癌的癌前病变。肝癌存在典型的三步曲,即肝炎→肝硬化→肝癌。约70%的原发性肝癌是发生在肝硬化的基础上的,而另外在我国约40%肝硬化合并肝癌。 建议:肝硬化患者要及时接受规范的治疗。 胃癌 慢性萎缩性胃炎可能是胃癌的癌前病变。 大部分慢性胃炎患者及时接受正规的中西医结合治疗,效果是比较好的,不会致癌。 但是,有的胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变如慢性萎缩性胃炎的基础上发生癌变,而这些胃部疾病大多已长期存在,更易使患者放松对胃癌的警惕。 建议:要确诊是否有胃癌,就必须进行胃镜检查。 食道癌、喉癌 消化不良、吞咽困难、嗓音嘶哑,警惕食道癌、喉癌。上述两大症状在生活中极为常见,诱因很多,但如果出现长时间不明原因的持续消化不良,需考虑胃癌的可能。 建议:长期吞咽困难,进食时出现胸骨后疼痛、食管异物感,不进食也会感到食管壁有菜叶、碎片或米粒黏附,吞咽下食物后会感到食物下行缓慢,甚至停留在食管内,应尽早接受X光胸透或胃镜检查。若出现声音嘶哑、咽喉疼痛、刺激性干咳等症状,或有痰中带血、咽部异物感等,对症治疗不见好转,或症状持续超过1个月,应进行详细的喉镜检查。 肾癌、膀胱癌 无痛血尿可能是肾癌、膀胱癌的早期症状。在少数病例中,无疼血尿还可能是前列腺癌的症状。 建议:只要出现血尿,不管量多还是量少,即使不痛,很久才一次,也要引起高度警惕,应该及早到大医院的专科进行检查。 淋巴瘤 淋巴瘤最常以淋巴腺(结)肿大为初发症状,尤其是在颈部、腋下或腹股沟等部位。 若淋巴结肿大时间较短,摸起来比较柔软,自觉疼痛或压痛,一般属于良性;若颈部、腋窝或腹股沟淋巴结肿大长时间不消,坚硬、固定,表面凹凸不平,无疼痛或压痛,且逐渐增大,则要警惕肿瘤的可能。 建议:一处或多处出现淋巴结肿大,质地较硬但无疼痛感的,就应当心淋巴瘤,最好及时到医院就诊检查。 肺癌 肺部结节大部分是良性的,只有很少一部分属于癌前病变或者肺癌。因此,并非所有的肺结节都需要手术切除。 咳嗽不停,痰中带血,警惕肺癌。肺癌的典型征兆是刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等,约2/3有顽固刺激性咳嗽。 与感冒、支气管炎咳嗽不同,这种刺激性咳嗽用抗生素无法减轻,通常是间断性咳血痰或痰中带血丝,或咳嗽有大量泡沫痰,伴随喉部哮鸣音、胸闷、气促等表现,短期内体重明显下降,有不明原因的低热。若上述症状持续2~3周不缓解,建议就医。 建议:如果发现出现了肺部结节,不要过度惊慌,也别忽视。及时进一步诊断明确性质,根据实际情况进行观察或治疗。40岁以上人群或者有肺癌家族史的高危人群,尽量一年做一次低剂量螺旋CT筛查早期肺癌。 肠癌 肠息肉是指大肠腔内黏膜表面隆起,导致局部增生的一类病变。其中,炎性肠息肉、错构瘤息肉、淋巴性息肉跟肠癌关系不大;增生性肠息肉、腺瘤性肠息肉跟肠癌关系密切。 长期便秘、腹泻,大便有血或呈深色、黑色,警惕结肠癌、直肠癌。大便形态、颜色以及排便规律的变化,是结直肠癌最直接的早期表现。 不过,便血是临床上较复杂的一种症状,痔疮、上消化道出血等也可能导致,但性状、颜色不同。若只发现便中带血,不必过于恐慌,听从医生指导即可。 建议:腺瘤性肠息肉属于“定时炸弹”,需要及时手术切除。有肠息肉的患者要远离油煎、烟熏、火烤等烹饪方式和烟酒。 40岁以上人群,若出现稀便、黏液便、脓血便,或便中带血,呈鲜红色或果酱色,长期下腹部不适,如腹胀、腹痛、腹鸣或隐隐作痛,且有原因不明的贫血、消瘦、无力,腹部可触摸到肿块,需及时就诊。 皮肤癌 无疼痛皮肤角质化可能是皮肤癌的早期信号。 一般具体症状包括:皮肤出现圆形皮疹样异常变化,局部扁平或隆起,表面出现棕黄色或黑色痂皮,患者没有疼痛感,多发于面部和手背。 建议:如果皮肤出现这种角化,先去正规医院皮肤科看一下医生。 黑色素瘤 交界痣可能是黑色素瘤的癌前病变。 部分皮肤的交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可发生恶变,成为恶性黑色素瘤。尽管交界痣和混合痣已被证实有恶变倾向,但真正发展成为恶性肿瘤者微乎其微。 建议:不要反复摩擦、针挑等刺激身上的痣,也别乱用药物腐蚀它,这些都可能是激发交界痣或混合痣恶变为黑色素瘤的诱因。 口腔癌 口腔内出现不明原因的白色斑块,尤其是经常吸烟的人,可能是患上了口腔白斑病,如果不及时治疗,有发生癌变的可能,甚至面临手术切骨的严重后果。据了解,舌头、牙龈、腮上黏膜都有可能是口腔白斑病滋生的温床。 口腔溃疡通常10天内会自行愈合,长时间不愈合的溃疡可能是结核性溃疡或者癌症。若溃疡伴有反复出血及不明原因的麻木、灼热、干燥感,且超过两周不愈合,就要警惕。 建议:发现白斑时,不要误以为是溃疡,需及时处理;别用指甲刮白斑;停止抽烟,否则会加速白斑恶化。大众对口腔白斑病普遍缺乏认识,越早发现早治疗,越能控制病情。 宫颈癌、子宫内膜癌 阴道莫名出血,警惕宫颈癌、子宫内膜癌。有些女性在性交、妇科检查,或用力排便后有少量阴道出血,呈淡红色或褐色,属“接触性出血”,可能是宫颈癌的癌前病变信号。 阴道出血一般先少后多,或时多时少,病情发展到中期,出血会明显增多。此时应及时到医院检查,并坚持4~6个月复查。绝经期后有不规律阴道出血或血性白带,在排除宫颈癌和阴道炎后,应高度警惕子宫内膜癌。 膀胱癌、前列腺癌 排尿疼痛、血尿、尿量变化,警惕膀胱癌、前列腺癌、肾癌。 血尿是膀胱癌发出的第一信号。75%~78%的膀胱癌患者有血尿症状,多呈无痛性或间歇性,有时会自行停止。血尿有些是可以用肉眼发现的,但多数肉眼不能察觉,需做尿常规检查。 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,以及尿潴留都可能是膀胱癌早期症状。前列腺癌患者的早期表现多是尿流分叉、尿程延长、尿频、尿急、尿痛、尿不尽感等,血尿反倒不是主要症状。性生活时出现射精疼痛,或射出血性精液也需警惕。肾癌早期表现不典型,部分人会出现血尿,无痛性间歇发作。 建议:以上所有表现都应请医生判断确诊。 骨癌、睾丸癌 疼痛,警惕骨癌、睾丸癌。疼痛是多种癌症的症状,多见于中晚期,骨癌和睾丸癌早期就可能出现疼痛。 骨癌早期疼痛具有固定性、持续性特点,夜间尤甚,且日益加重。当感到腰背、四肢、关节等处疼痛、肿胀,找不到创伤、炎症、风寒等诱因,就要提高警惕。 睾丸癌疼痛常是局部隐痛、胀痛,痛感不是很强烈,手摸睾丸能发现不对称,患侧体积增大,有下坠感。
2017-11-10 普外科一、手术前准备 1.完整的病史采集及全面的体查,了解外科疾病和其他合并症的基本情况。 2.水、电解质及酸碱平衡监测,有失衡者需予以纠正。 3.血、尿常规及胸片、心电图、PT、APTT、肝肾功能等检查。 4.中等以上手术需备血。 5.胃肠道准备:一般术前12小时禁食,术前4小时禁饮;胃肠道手术病人,手术前1日进流质饮食;根据不同手术有相应的特殊要求。如术前置胃肠减压,手术前晚或术日清晨灌肠等。 有胃潴留、幽门梗阻者术前需置胃肠减压管引流并洗胃; 结肠手术需做肠道准备,主要有: ①术前1日进流质饮食; ②术前一日服泻剂:20%甘露醇500ml加等量水后饮用;或番泻叶6g,代茶冲服; ③必要时加肥皂水灌肠; ④口服抗生素:卡那霉素1.0g,1日2次,甲硝唑0.75g,1日3次,连续2日; 6.预防感染; 7.手术前手术区剃毛发,清洁皮肤; 8.预防性抗生素的应用用于复杂大手术、血管手术、肿瘤手术及结肠手术等。 9.认真拟定手术方案对手术的必要性、可能发生的意外和并发症,以及术后恢复过程和预后等须向病人及家属充分说明,沟通思想,以取得病人和家属的信任和配合。术前按各类手术分别组成手术组进行讨论,必要时需要请麻醉科、手术室及相关科室人员参加,如特殊手术、大手术及新项目手术等。应注意患者有知情权,手术前需本人签字。 10.对于一些特殊情况,手术前还需专门予以处理,或依靠专科协助处理。包括: 营养不良者,需逐渐给予肠内、外营养支持,低白蛋白血症者需补充白蛋白或血浆; 高血压者应在术前将血压控制在160/100mmHg以下或控制在稳定状态; 非心外科手术但合并存在各种心脏病者,如心率失常、急性心肌炎、心力衰竭、冠心病等,均应做心功能检查,以及采取相应措施使心功能好转,以适应手术; 慢性支气管炎、肺阻塞性病变及肺气肿等病人,或年龄超过65岁者,均应做肺功能检查,以判断能否耐受手术。术前戒烟; 肝硬化、腹水、黄疸者须全面检测肝功能,代偿期可在积极准备后手术,失代偿者禁忌手术; 肾衰竭者必须全面检测肾功能,严重失代偿者须在透析后病情稳定时手术; 糖尿病者术前均须常规作血糖检测,警惕可能存在的糖尿病。血糖需控制在一定水平。 二、手术后处理 1.生命体征检测手术结束返回病房或监护室,需监测神志、血压、脉搏、呼吸情况,每30分钟一次,至平稳后改为每2小时一次或取消,必要可用监护仪。 2.卧位大多数病人术后取半卧位。全麻清醒前平卧、头侧向一方,蛛网膜下腔麻醉平卧12小时。休克者取下肢抬高20度,头部和躯干同时抬高5度体位;脊柱手术者俯卧位或仰卧。 3.起床、活动强调术后早期活动。除有休克、出血、器官衰竭、术后置多种引流管,极度衰竭等情况外,应鼓励术后1~2天及早下床活动。 4.饮食及输液腹部手术者,术后1~2日内一般为禁食,第3日待肛门排气后可进流质。若术后无胃动力障碍,术后24小时内进少量流质亦属允许,术后5~6日改进半流质饮食。 非腹部手术者,小手术术后当天可进正常饮食,大手术在手术后2~3日亦可恢复正常。全麻者需术后6小时待麻醉清醒后方可进食。 在禁食或进食量少的期间,酌情经静脉补充液体及葡萄糖。 5、切口切口愈合情况记录法: 切口拆线时间因部位而异:头、颈部4~5天,下腹部6~7天,上腹部7~9天,四肢、躯背10~12天。腹部减张缝线14天。 例如:甲状腺手术后伤口愈合优良,记录为I/甲 6.引流物放置于手术野、体腔或器官内的引流物品种繁多,作用不尽相同。需每天记录引流量,观察色泽。各种引流物的拔除需征得上级主管医师的同意,一般原则是乳胶片术后1~2日拔除;胃肠减压管术后2~3日胃肠功能恢复后拔除。胆总管内T形引流管术后至少14日拔除。 7.术后常见症状的处理原则 切口疼痛:手术当晚最重,小手术后可口服镇痛药,大手术后在生命体征稳定情况下可酌情肌注哌替啶50mg(成人),必要时可间隔4~6小时重复使用。 发热:术后1~3日内发热达38℃左右属正常,术后3~6日有发热者应查切口、手术区、肺、尿路是否存在感染,需作相应检查并根据不同原因进行处理。 恶心、呕吐:术后早期可由麻醉所致。颅内高压、电解质及酸碱失衡,胃动力障碍及术后早期肠梗阻均可致恶心、呕吐,需根据不同原因进行处理。 术后腹胀:多是麻醉、手术致胃动力障碍所致,但亦应警惕可能发生的腹膜炎或机械性肠梗阻。 尿潴留:麻醉、手术后特别是肛管、直肠手术后容易发生,可留置导尿管,一般术后1~2日可拔除。 三、手术后并发症的处理 手术后并发症可分为两种:一种是各类手术都可发生的并发症,另一种是某些手术后所特有的并发症。第一种并发症常见的有: 1.术后出血多在术后24小时内发生。内脏出血,如有引流物者可发现引流的血液量增大,有时需穿刺以了解体腔内出血。术后出血导致生命体征变化(心率加快,血压偏低),应立即手术探查。 2.切口感染术后3~5日发热不退或体温升高,切口皮肤红肿、压痛,提示已有感染。应拆除部分缝线,撑开切口以引流,每日换药,注意清除创口内线头异物及坏死组织。 3.肺不张、肺炎腹部大手术、老年人、慢性支气管炎患者,术后易发生肺不张、肺炎。表现为高热、气急、血白细胞计数升高,胸片可见肺不张及肺炎。处理方法为鼓励咳痰,选用抗生素。必要时支气管镜吸痰以处理肺不张。 4.尿路感染可有尿频、尿急、尿痛症状,尿常规可见较多白细胞。若感染上行可致急性肾盂肾炎,可有发热及肾区叩痛。诊断后可使用抗生素治疗。
作者丨李万祯来源丨医学界肿瘤频道癌症的发展过程是渐进的,并非一日之寒。因此,癌症来临的时候或多或少会伴有身体上一些常见的症状。然而人们往往以为是小毛病忽视它们,错过最佳治疗时机。 临床中常有患者家属抱怨,“癌症怎么一发现就是晚期的”,其实这个说法并不对,早期发现是完全有可能的。关键在于及早发现,除了进行癌症的筛查,重视癌症的早期信号也是一个重要方面。 1.皮肤上长了肿块 无意中在身体上长了肿块,不管大小,都需提高警惕,尤其发生在乳腺、颈部、腋窝、腹股沟等位置。及早对肿块的良恶性诊断,避免发展成更大的肿瘤。 相关肿瘤:乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、肠癌等。 2.皮肤瘙痒 瘙痒可以说是一种很常见的皮肤现象,但如果出现无原因的广泛长期瘙痒,就需警惕邻近部位可能长肿瘤了。身体将癌症视为细菌,免疫系统通过白血球来与它对抗,增加了血液在癌细胞生长区域的流动,使区域感到温热、变红,出现紧绷或瘙痒。也有可能与肿瘤产生某些生物活性物质刺激皮肤神经末梢所引起的症状。 相关肿瘤:直肠癌、乙状结肠癌、脑肿瘤、血液肿瘤等。 3.伤口不愈合 如果你注意到皮肤伤口或溃疡超过8周都不愈合,除了需要考虑伤口是否继发细菌感染,是否患有糖尿病,还需怀疑是否长癌症了。你的免疫系统在优先对付癌症,所以伤口这些不太重要的损伤可能需要身体更长的时间愈合。 相关肿瘤:基底细胞癌、血液肿瘤。 4.口腔内肿块 口腔内牙龈或喉咙出现肿块,特别是肿物表面有白斑、红色斑块和溃疡等,应该就诊医院进行检查。因为口腔白斑、红色斑块和溃疡常是一种癌前病变。 相关肿瘤:牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、口咽癌等。 5.吞咽困难或食欲不振 如果你在一日三餐中,感觉吞咽困难、消化不良或食欲不振,那必须做医学检查,因为这影响你从食物中获取营养,影响你身体的各项功能,也可能提示身体出现了最令人恐惧的癌症。 相关肿瘤:食管癌、胃癌、口腔癌、喉癌、肺癌等。 6.排便改变 如果你出现无原因的排便习惯改变,且持续超过两天,要引起你的关注,尤其便便中发现有血,可能是癌症找上门了。 相关肿瘤:肠癌。 7.排尿改变 当人处于健康时候,排尿是相当规律的。如果你的尿液流量、颜色、气味、泡沫有变化,或者出现血尿应立即检查。泌尿系统肿瘤常引你的尿尿异常,远早于其他躯体症状。 相关肿瘤:膀胱癌、肾癌、前列腺癌、输尿管癌。 8.出血 任何部位出血或任何身体排泄物带血,且无确切的诱因,应引起高度重视。如阴道流血、牙龈出血、鼻涕中带血、痰中带血、便血、尿血、乳头溢血等,都可能是癌症的征兆。 相关肿瘤:宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌、口腔癌、肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、消化系统肿瘤、泌尿系统肿瘤等。 9.声音改变 如果你注意到或别人提醒你的声音(音色和音调)发生变化,请尽快做专业的检查,重点明确是不是癌症在威胁你的声带或者喉返神经等发音器官。 相关肿瘤:喉癌、肺癌、甲状腺癌、食管癌等。 10.频繁咳嗽 如果你有频繁的咳嗽,或者伴有痰中带血,持续超过一周以上,不能怠慢了,赶紧找医生看看。无论是肿瘤还是结核,都很头疼的。
2017-10-13 中国癌症康复与姑息治疗医生,我这个病有什么需要忌口的吗? 医生,肿瘤患者是不能“补”的吧? 医生,哪些是“发物”?无鳞的鱼都不能吃? 医生,我化疗时都有什么东西不能吃啊? …… 这些问题,肿瘤科医生每天都要被问无数次,似乎除外治疗,患者和家属们最关注的就是饮食了。 “忌口”这一理念无疑是正确的,但也因为大家对肿瘤患者饮食的过分重视而出现了一些误区。今天,我们就来聊一聊肿瘤患者最关心的7大问题。 1肿瘤患者要不要“忌”,能不能“补”? 有些人认为肿瘤的生长需要营养,患癌后所吃的营养物质会被肿瘤吸收,从而加速肿瘤的生长。因此,患者在手术后只吃主食、青菜和水果,而且还控制饮食量;家属更是不管患者被肿瘤消耗得多么清瘦,都拒绝接受医生关于营养方面的建议。 事实上,美国肠内肠外营养学会(ASPEN)发布的肿瘤患者营养支持治疗指南指出:无证据表明营养支持能促进肿瘤的生长。 虽然理论上有担心营养支持具有促进肿瘤生长的可能性,但多年来的临床实践未见到营养支持促进肿瘤生长的证据。而针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持,不仅不会促进肿瘤生长,还能够改善患者体质,增强机体免疫功能,反而对肿瘤治疗有益。 另外,在那些已经极度消瘦的晚期肿瘤患者的体内,肿瘤并不会停止或放慢生长的脚步,饮食营养上的节制恐不能“饿”死肿瘤。 对于带瘤生存的患者,如果已有营养不良,建议饮食上增加营养,甚至接受营养支持治疗(但并非所有的患者都能从营养支持治疗中获益)。而那些手术后的患者,需要正常的饮食,保证每日的营养需求,使自己拥有合理的体重,将机体免疫力调节到较好的状态。 所以要不要“忌”,能不能“补”,还得看患者的营养状态,无需太多其他的顾忌。 而且从人文主义的角度来说,饮食是人生的一大乐趣,如果不能愉悦的进行饮食,还能愉快的生活吗? 2“发物”是怎么一回事? 很多人认为“发物”就是能够导致肿瘤快速增长的食物,比如无鳞鱼。但对于肿瘤来说,真的存在“发物”吗? 无鳞鱼是传统医学认为的“发物”之一,但我认为这个“发物”恐怕被移花接木了。 “发物”更多的是能催发过敏性皮疹快速、大量生长的食物,如果你过敏了,可真是需要“忌口”这类食物(多是蛋白质类,也有植物类,如韭菜),这些食物多含组胺,而且含组胺量越多,就越容易加重过敏。但过敏和肿瘤的生长是大大不同的。 肿瘤细胞与正常细胞的代谢存在很多不同之处,其生长所需的营养主要来自于人体,生长速度则更多的取决于自身,所以食物恐怕不具备催使肿瘤迅速生长的能力,我们传统概念中的“发物”,肿瘤患者是不用忌的。 3化疗时需要“忌口”吗? 化疗患者不要吃辛辣刺激食物,也不要喝酒(这些饮食容易导致胃肠道不适,尤其不适合消化系统肿瘤患者),除此之外有一些不太适合患者的饮食,但并非禁忌。 例如容易导致患者恶心、呕吐、 便秘或腹泻的食物: ——加重呕吐 含5-羟色胺:常见食物有香蕉、核桃和茄子等; 含色氨酸:常见食物有小米、腐竹、豆腐皮、虾米、紫菜、黑芝麻等。 ——导致腹泻 贝壳类海鲜 这些食物如患者有意愿吃,可以少量给予,但胃肠道反应较重者需要避免。此外,化疗期间不能吃生冷硬的食品,饮食要注重清洁、清淡,营养全面。 4非化疗期间的饮食有哪些禁忌? 无论是那些已经逃脱肿瘤魔爪的患者,还是无法摆脱肿瘤纠缠的患者,都应选择健康合理的生活方式。 在饮食方面,更多的是不适合,而非禁忌。不适合饮酒(酗酒肯定是禁忌),不适合辛辣刺激食物(辣椒、生的葱姜蒜),不适合暴饮暴食。 至于那些已经列为致癌物的食物(烟熏烧烤的食物,加工的红肉,腌渍菜等),更要少吃或不吃。 5化疗期间能否饮茶? 很多人认为,茶中的成分可与药物产生反应,从而导致“解药”。 但即使存在相互作用,两者能否在人体内环境中相遇并发生反应后导致解药,仍是一个答案不清晰的问题。 举个例子,茶多酚虽与铁剂能够产生反应,但是喝茶并不能导致贫血。 所以化疗期间还是喝白开水吧,多饮水对身体是一种保护措施,各种饮品中,能够多饮的也只有水了。 6肿瘤患者能否使用白蛋白? 这个问题本质上还是肿瘤患者能不能“补”的问题,很多人想“补”又怕“补”。 对于营养状态正常的患者来说,是不需要使用白蛋白的。 而对于生存期较短、白蛋白缺失严重的晚期肿瘤患者来说,补充白蛋白的意义有多大?白蛋白应该更适于白蛋白有所缺失,预计生存期比较长的患者使用。 7如何面对饮食难题? 我们面临的食品难题是农药残留,激素、抗菌素滥用,食品添加剂等。 多数医生认为,有毒有害物质达到一定量才能发挥作用,因此尽量不要长期食用某一种食品,导致某一种有害物质长期在体内积累。而且经常更换食品种类,即便有害物质进入体内,量也不是很多,不会在体内累积。 最后,祝大家轻松愉快的进行饮食,吃对,吃好!