慢性咽炎属中医学“喉痹”范畴。喉痹一词,始见于《内经》,如《素问·阴阳别论》说:“一阴一阳结,谓之喉痹。”但未载明病状。《内经》论述“喉痹”病因病理及其针灸治疗的原文计有十五条,同时还论述了可能与慢性咽炎有关的嗌肿、嗌痛、咽干、咽燥等病症。历代医家对喉痹的病状或概念有多种不同解释,归纳起来主要有三种。其一,从喉痛解释。如汉·张仲景《伤寒论》第334条说:“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹......。”《伤寒论》中关于少阴咽痛诸证,所论猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤、通脉四逆汤、大承气汤等方,以及《金匮要略》中“火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”等论述,对后世关于喉痹的病因病理与辨证论治的认识,产生了深刻的影响。清·程国彭《医学心悟》卷四则指出:“喉痹,痹者痛也。”其二,指咽喉危急重症。如隋·巢元方《诸病源候论》卷三十指出:“喉痹者,喉里肿塞痹痛,水浆不得入也......七八日不治则死。”又如明·薛己《口齿类要》指出:“喉痹谓喉中呼吸不通,语言不出,而天气闭塞也。”前者指咽,后者指喉的危急重症。其三,为咽喉牙舌诸病的总称。如清·林佩琴《类证治裁》卷六说:“经云:一阴一阳结谓之喉痹......其症喉痹为总名,有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭、插舌、喉杵等。”辨证论治1、阴虚咽喉失养证(阴虚喉痹、虚火喉痹)咽喉司饮食、发声音、行呼吸,其正常功能的维持,有赖于肺肾阴液濡养。若素体虚弱,久病劳损或热病伤阴,阴液亏耗,不能濡润咽喉,甚或虚火上炎而为病。证见咽干微痛,梗塞不利,焮痒不适,午后症状较明显,易干呕恶心,喉底滤泡增生,粒小紧束高突。舌质红瘦少津,或有裂纹,脉细或细数。肾阴虚证,腰膝酸软,治以滋阴降火,清利咽喉,用六味地黄汤加减。常用药物,熟地黄20g,玄参、淮山药各15g,山茱萸、茯苓各12g,泽泻、牛膝、牡丹皮各10g。手足心热,加知母10g,黄柏6g。加减:药后症状不减,加附片3g,肉桂1g(兑服),冷服,常可收功。头晕耳鸣眼花,肝肾阴虚,加枸杞12g,菊花10g。肺阴虚证,咽痒干咳,治以养阴润燥,清利咽喉,用养阴清肺汤加减。常用药物,生地黄、麦门冬各20g,白芍药、牡丹皮、浙贝母各10g,玄参15g,薄荷、甘草各6。肺肾阴虚证,治宜滋补肺肾,百合固金汤加减。常用药物,熟地黄20g,麦门冬、生地黄各15g,玄参、百合、白芍药、当归、桔梗、川贝母各10g,生甘草6g。肺胃阴虚证,舌质干红少苔,中心光裂,治宜养阴益胃,用沙参麦门冬饮加减。常用药物,沙参、麦门冬、玉竹、天花粉各15g,白扁豆12g,桔梗10g,甘草6g,麦芽10g。阴虚肝郁,口苦咽干,太息,胁肋不适,治宜养阴疏肝,一贯煎加减。常用药物,北沙参、麦门冬、干地黄各15g,牡丹皮、枸杞子、川楝子各10g,香附子、当归各6g。阴虚挟湿,舌苔黄腻,治宜养阴利咽,清热化湿,甘露饮加减。常用药物,生地黄、玄参、石斛、天门冬、麦门冬各12g,茵陈15g,薏苡仁20g,黄芩、枇杷叶、桔梗各10g,枳壳、甘草各6g。方中用玄参易熟地黄,以防滋腻碍脾。2、郁热熏咽证(郁火喉痹)因素体阳旺,或烟酒过度,偏食辛辣等,致肺脾郁热化火,循经上熏,清道不利。常见咽喉干燥,灼热,隐痛,异物感,“吭喀”有黏痰,容易引起干哕作呕。检查见咽部黏膜肥厚暗红,脉络曲张,喉底小瘰增生,颗粒饱满,喉底有少许黄白分泌物黏附。口微干欲饮,小便黄,大便干结,舌红胖,苔微黄或腻,脉缓有力。治宜清肺脾,利咽喉,用清金利咽汤加减。常用药物,黄芩、栀子、牛蒡子、桔梗各10g,玄参12g,浙贝母、麦门冬各15g,薄荷、甘草、木通各6g。加减:易干哕,加法夏10g;脉络曲张纡曲,加牡丹皮、赤芍药各12g;新近咽痛加重者,酌加荆芥、僵蚕各10g。3、气虚咽喉失煦证(气虚喉痹)咽喉位置居上,为肺胃之关,赖肺气的卫护宣化,脾气之升清降浊而功能健旺。若劳伤过度或久病失养,致肺脾亏虚,清阳不升,气血津液难以上承,咽喉失养,或浊阴不降,邪浊滞留,清道不利。患者咽部微痛,干燥不适,午前为甚,咽部黏膜色淡,或有微肿、肥厚,脉络清细,喉底小瘰增生,粒大扁平色嫩,甚或融合成片,或喉底表面附有少许黏白分泌物,倦怠乏力,言语声低,大便时溏,舌淡,脉缓无力。肺脾气虚证,舌淡,脉虚,宜补中益气,升清利咽,用补中益气汤加减。常用药物,黄芪20g,党参、白术、葛根各12g,当归、桔梗各10g,陈皮、升麻、炙甘草各6g。加减:脉沉,腹中寒,肢凉,加附子或干姜;咽干,心中微烦,或舌质不淡,少佐黄芩(酒炒)、栀子(酒炒);舌根苔微黄腻,或小便微黄,少佐酒炒知、柏;偶感风邪,或因烟、酒,咽喉疼痛增加,喉关潮红,加荆芥、牛蒡子、桔梗;咽喉干燥疼痛,或微有灼热感,或先用补中益气汤有效,续用效果渐减或无效,乃气阴两虚,加玄参、麦门冬、五味子;食欲差,加神曲,麦芽;淋巴滤泡增生明显,加丹参、郁金。脾虚湿郁证,纳差,舌淡胖,有齿痕,治宜益气健脾,化浊利咽,用参苓白术散或六君子汤加减。常用药物,黄芪20g,党参、白术、茯苓、淮山药各12g,桔梗、神曲、陈皮、砂仁各10g,薏苡仁30g,炙甘草6g。4、阳虚咽喉失煦证(阳虚喉痹,格阳喉痹)因肾阳亏虚,咽喉失于温养,命门火衰,虚阳上浮,无根之火客于咽喉,清道不利所致。常见咽部微干微痒不适,不欲饮或欲热饮而量不多。咽部微痛,或有异物梗阻感。上午症状较明显。检查见咽部色淡微肿,或显肥厚,喉底小瘰增生,色淡嫩,大而微肿,周围色泽不红。并见面色晄白,或浮红游移不定,耳鸣眼花,腰膝酸软,畏冷肢凉,胫骨或足跟酸痛,小便清长,夜尿频。舌淡胖嫩,苔白润,脉沉迟或虚大无力。阳虚证,咽部色淡,舌淡脉沉,治宜温阳利水,升清降浊,用真武汤加减。常用药物,附片6g,白术、茯苓各12g,白芍药15g,生姜3片。本方对慢性咽炎阳虚证疗效确切,如桴应鼓。方中注意重用芍药,以防附子温阳太过;兼气虚证,临证可酌加黄芪、党参,以仿芪附汤、术附汤之意;或更加玄参、桔梗、炙甘草,以强利咽之效。肾阳虚证,腰膝酸软,治宜温补肾阳,引火归原,用附桂八味汤加减。常用药物,熟地黄20g,淮山药15g,山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、白芍药、玄参、桔梗各10g,附片6g,肉桂3g(兑服),炙甘草6g。5、痰湿凝结咽喉证(痰湿喉痹)痰湿之生,或由肺脾肾三脏失调,或由肝郁化火煎灼津液,或由过食酒肉肥甘,湿聚不化而成。痰湿上泛或蕴而化热,痰热胶结不化,滞于咽喉。证见咽梗不利,如物黏着,焮痒不适,咯痰不爽,咽后壁滤泡增多成片,舌苔腻。张景岳所云:“治痰当知求本,则痰无不清。”治当酌情选方。肝脾不和,痰气胶着,可用逍遥散佐以化痰之品,舒肝解郁化痰。常用药秀,当归、白芍药、柴胡、法夏、枳壳各10g,白术、茯苓各12g,薄荷、炙甘草各6g,生姜3片。脾虚痰湿上泛,可用二陈汤理气和中,燥湿化痰。常用药物,法夏、桔梗、陈皮各10g,茯苓12g,炙甘草6g。加减:时“吭喀”,加前胡、白前宣肺;咽痒咳嗽,更加荆芥、僵蚕祛风止咳,化痰利咽;夜晚咳嗽重,更加百部、紫菀以助止咳。湿热不化,可选用三仁汤或甘露消毒丹。常用药物,白蔻仁、茵陈、黄芩、连翘、射干各10g,浙贝母12g,滑石20g(包),木通、石菖蒲、陈皮、薄荷各6g。痰热互结,可用温胆汤;虚火灼津为痰者,应滋阴降火兼以化痰。常用药物,法半夏10g,茯苓12g,竹茹、陈皮、桔梗、射干、枳实各10g,生姜3片,甘草6g,大枣5枚。临证时,慢性咽炎有痰湿或痰热者,无论选用何方,均可合以《伤寒论》之桔梗汤。现代药理研究表明,桔梗含桔梗皂甙、桔梗酸等,能促进呼吸道分泌;甘草之甘草甜素,可刺激气管黏膜分泌增加,均具祛痰作用。二者合用,确有化痰利咽之效。6、瘀血痹阻咽喉证(瘀血喉痹)所谓“瘀血喉痹”者,乃瘀血痹阻于咽喉,气机不畅,以致咽喉梗梗不利。《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通......咽干”;又《金匮要略·惊悸吐衄》亦云:“病人胸满,唇萎,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热......为有瘀血”。瘀血喉痹在临床常有咽部干痛或刺痛,痛处不移,口燥咽干,但欲漱水不欲咽,或口渴喜热饮而不多,胸满胀闷,喉底暗红或滤泡增生突起,甚则成片,咽部脉络纡曲明显,如秋海棠叶背,舌质暗红或有瘀斑瘀点,或舌下血管怒张色暗,脉弦涩。治当以活血化瘀为主,方如桃红四物汤,并视属寒属热,气虚气滞之兼证而加减。常用药物,当归、川芎、赤芍药、桃仁、射干各10g,红花6g,生地黄、丹参各20g,浙贝母15g,桔梗、威灵仙、路路通各10g。慢性咽喉病,凡舌质有瘀点,皆属兼瘀,均宜于主方中酌加活血化瘀之品,如丹参、桃仁、赤芍药、牡丹皮之类。按语1、对慢性咽炎辨证施治的落脚点,应在一“慢”字上,临证切不可操之过急,骤用重剂伤阴损阳,也不可倚其病浅证轻而掉以轻心。因久病多虚,须时时兼顾正气,益气养血,平调阴阳,以收全功。病久每易致郁,病人多疑多虑,尚需耐心开导,增强病人对治疗的信心。本病最易反复发作,“邪之所凑,其气必虚”,可待临床症状控制之后,视病人气血阴阳的偏盛偏衰,予以六味地黄丸、补中益气丸、玉屏风散之类扶正固本。对小儿则嘱其常用黄芪精肉汤(见鼻窦炎之“验方”),以培后天之本。2、《素问·通评虚实论》云:“九窍不利,肠胃之所生也”。咽喉之病,最忌大便干结不行,胃肠以通为顺,若燥屎滞留肠间,可阻碍脾胃气机升降,以致浊气上逆于咽喉而为病,故保持大便通畅为治咽喉病之要法。治疗本病时,对通下一法的具体应用,应灵活善用。临证若属实热(郁热)之邪,当以轻剂大黄斩关夺将,可参前文急性咽病之辨证论治;若阴虚津少,宜用玄参、麦门冬之类增液行舟,或以生何首乌等养血润肠,或以麻子仁丸等润肠缓下,泻郁结之热,救耗伤之阴。常用药物有火麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁、杏仁、何首乌、熟地黄、玄参、麦门冬、瓜蒌之类,可酌选1~2味即可,不应,加枳壳。全瓜蒌一味,以其既能润肠通便,又可荡涤上焦郁火,清化咽部痰热。若配伍得当,可屡试不爽。若便秘见于气虚证者,当在益气之法的基础上,加枳壳以行气通便,不应,加火麻仁、郁李仁。3、中医学认为“久病入络”,慢性咽炎其病程缠绵,无论证为阴虚阳虚,属寒属热,病久都会影响到咽喉部气血运行成瘀,而检视咽喉,若见喉底暗红,络脉积血增粗,则为明证。故处方常佐以丹参、赤芍药、牡丹皮、牛膝、郁金等活血祛瘀通络之品,验之临床,确有流通气血,消肿止痛之效。局部症状的辨治慢性咽炎在临床上一般以局部症状为主诉,全身症状有时并不明显。因此,对慢性咽炎局部症状的辨证认识在全身症状不明显时就显得更为重要。耳鼻咽喉疾病的辨证一般以整体症候辨证为主,结合局部症候的辨证。慢性咽炎的整体辨证一般以脏腑辨证为纲,局部辨证一般以气血痰火辨证为主。1、咽干:慢性咽炎病人多有口咽干燥之感,其特点为口干不甚,或虽渴而不欲饮,或饮而不多。其病机多归于津液之变。慢性咽炎口咽干燥一般以阴虚证、郁热证较明显,乃阴虚津亏或郁热伤津,咽失润养所致。常伴欲饮水而量不多,咽部黏膜偏干、暗红、少津。若肺胃伤津,肝肾阴亏,阴液不能上润咽喉而致者,可择用沙参麦门冬饮、一贯煎、六味地黄汤之类滋养阴液;若肺肾阴虚不能制火,虚火上炎而成,当选用养阴清肺汤、知柏地黄汤滋阴清热;如属气阴两伤,可酌选西洋参、太子参、五味子、玄参等益气养阴生津;如属郁热内蕴,宜用清金利咽汤,酌加大黄、天花粉之类清热生津。见于气、阳虚证者,乃清阳不升,津不上承,常不欲饮,咽部黏膜无明显干燥征。若肺脾气虚,津不上承,而致口干咽燥者,当用补中益气汤之类补肺脾之气,酌加葛根鼓舞津液上行,则咽干可自解。肾为水火之宅,肾阳虚不能蒸腾阴液上润咽喉而致口干咽燥者,以附桂八味丸温补元阳,火足水自升。若膀胱气化失司,津液失布而致口咽干燥者,可用五苓散化气行水,咽干自解。凡阴液不足或阳气亏虚所致口咽干燥,证治无误,咽干之症始有好转,终难消失,甚或反转加重者,若见于阴虚、郁热证者,乃药用寒凉、滋腻太过,反致气机滞碍,津不上承,宜佐理气、升阳之品,以陈皮、葛根(或黄芪)为佳;见于气虚阳虚证者,乃药用甘温、辛热太过,反耗津液,宜佐清降、敛阴之品,一般情况下,益气方中宜加黄芩,补阳方中宜加白芍药,并各选玄参、麦门冬、五味等药为佐,效果甚佳。此外,慢性咽炎尚有属瘀血者,因其瘀在络脉之中,有碍津液布散,甚或瘀久化热,亦有口干咽燥之感。当详查脉证,以桃红四物汤之类化瘀通络而治之。2、异物感:异物感是慢性咽炎的常见症状之一,表现为自觉咽中梗梗不利,似有异物、痰黏着感,然不碍饮食吞咽,检视咽喉并无异物可见。多因气、痰、湿、热、瘀滞,清道不利所致。若情志不遂,内伤于肝,疏泄失常,肝气上逆,致咽喉中如有物梗,咯之不出,咽之不下,当疏肝理气,用柴胡疏肝散加减;若肝气横逆犯脾,脾失健运,痰湿内生,痰凝气滞,痰气交阻于咽喉,咽中梗梗,时轻时重,痰白而黏,应解郁行气化痰,用半夏厚朴汤。若痰湿滞于咽喉间,有碍清虚之地而致咽喉梗梗不利者,治当化湿祛痰。应结合痰之成因,全身脉证及痰色而治有侧重。肺脾气虚,痰湿上泛,痰色白而量多,可用二陈汤健脾化痰;肺经燥痰不解,痰少而黏,难以咯出,咽中似有毛刺者,以清燥救肺汤清肺润燥化痰;阴亏虚火灼津为痰者,治当重滋阴降火之品;阳虚不能制水,水泛为痰者,又当以温阳为法;痰热胶结不化,痰色黄而成块者,可用温胆汤清热燥湿化痰;湿郁化热,痰热交阻,咽中如物黏着感,可选用三仁汤或甘露消毒丹。《医林绳墨》说:“痰因火动,宜以治火为先;痰因气滞,宜以行气为要;痰生于脾胃,宜以实脾行湿;痰随气结,宜以理气化痰;痰郁于肺肝,宜开郁以行气......大凡痰之为症,热痰则清之,湿痰则燥之,风痰则散之,郁痰则开之,顽痰则软之,食痰则吐之。”慢性咽炎属阴虚者多,如需佐以化痰之药,贝母较半夏为好,因半夏味辛性温,有化燥助火之弊;用舒肝开郁之品,香附较柴胡为优,香附气味俱厚,开六郁,行结滞,消痰涎,为气滞不行之要药;柴胡则气味俱轻,升中有散,有耗气伤阴之嫌。3、咽痛:慢性咽炎的咽部疼痛感多不甚重,一般描述为“微痛”,主诉可能为干痛、胀痛、隐痛,往往时痛时止,时轻时重,时有时无。中医学认为“不通则痛”,因而在临床上,气滞血瘀,引起经脉不畅,不通则痛,是其基本病机,但慢性咽炎的常见病因病机如阴血亏虚、阳气亏虚、气血不足、痰浊凝结,郁热久稽等,皆可影响咽部经脉或脉络的气血运行不畅而致咽喉疼痛感。在辨识时,仍应根据其主要病机进行辨证论治处理。慢性咽炎之阴虚证、郁热证所致之咽喉疼痛,应注意选用射干、橄榄、牛膝、桔梗之类以利咽止痛。咽痛诊法,前人有“上午痛者属气虚,午后痛者属阴虚”之说。中气不足,脾气不能中护,虚火易于上炎,宜补中益气兼清阴火,用补中益气汤加知母、黄柏、玄参、麦门冬之类;阳气虚衰,咽喉失于温煦,寒凝于咽或阴盛格阳,无根之虚火上越者,应温阳散寒,用理中汤、附桂八味丸加玄参、麦门冬、五味子;阴虚咽失濡养或虚火熏灼肌膜而致者,除上述养阴润燥、滋阴降火之方外,可选加黄柏、知母、桔梗、玄参之类。不效,少加桂附冷服以为引导之用,常可收功。丹溪有咽痛属血虚之说。血虚咽失所养,梗梗不利而咽微痛者,可用四物汤加桔梗、荆芥为治。因于痰热痼结,燥痰黏附等致咽部梗胀而痛,除可参用前述清热润燥化痰方外,均可合以《伤寒论》桔梗汤。《证治要诀》“咽痛宜甘桔汤”,甘草之甘,可缓咽痛之急,桔梗可祛痰下气,能增强祛痰利咽,解毒止痛之效。属于瘀血者,多干痛或刺痛,痛有定处,按之亦痛,可用桃红四物汤,视其属寒属热,气虚气滞之兼证加减治之。若慢性咽炎有急性复发之情势,咽喉疼痛加重,红肿加剧,又当按急性咽炎疏风宣肺利咽为治,用六味汤、疏风清热汤之类加减化裁。4、咽痒:《灵枢·刺节真邪》以虚邪贼风之中人,“气往来行,则为痒”,刘河间遵《内经》之旨,以“诸痛痒疮疡,皆属心火”,又以“痒为火化”。故诸痒皆属标症,病机以风、火(热)居多,以火能生风,风胜则痒。咽痒一症,有如虫行蚁爬,微微而痒,乃咽喉病所常见。咽喉为清虚之地,不容丝毫浊物,否则痒而不利,其病机亦以风邪、火热(虚火,燥热、郁热)居多,亦有痰浊为患者。外感新病咽痒,以及咽喉久病,略兼新感而咽痒加重,多属风邪。新病者疏风利咽为主,久病者,疏风利咽为佐,均宜酌用荆芥、防风、僵蚕、牛蒡子、薄荷之类2~3味。阴虚血亏,虚火上炎,燥热内生,郁热久稽,煎炼津液为痰,黏附于咽喉,有碍清虚,则咽痒干咳,越咳越痒,宜滋阴清热,利咽化燥,于主方酌佐祛风、化痰、利咽之品;痰湿结滞清道,有如异物,则咽痒不利,宜化痰利咽,桔梗、僵蚕、瓜蒌、前胡、贝母之类;亦有肝气郁结,痰气交阻于喉间,则咽痒而似有虫行蚁爬;肝经郁火灼津为痰,结于咽喉而痒,多伴喉底红肿,从全身症状亦易辨识,皆宜治病求本,酌佐祛风、化痰之品。5、“吭喀”清嗓与“半声咳”:“吭喀”为象声词,指患者有意识地用力清嗓的声音;半声咳指患者无意识地清嗓的声音,一般为短促的单声咳而无痰,二者皆因咽喉痒感或异物感所致,若时间久者可形成习惯性动作。在治疗时,应注意选用化痰利咽之品,对病程较长者,尚须嘱患者注意克服习惯性动作。6、咽中灼热感:少阴少阳君相二火循经燔灼于咽喉而成喉痹,可致咽喉中有灼热不舒或火热之气上冒感。咽中灼热感主要见于阴虚证、郁热证,其持续时间较长,如火辣感,多伴咽中干燥感明显,乃虚火上炎或郁热熏蒸所致,正治以滋阴、清热、降火法,容易消失。或虚火上炎之证,亦有难消者,诚如《石室秘录》所说:“然徒补肾水,虽水能制火,可以少差,而火热太盛,未易制伏,又宜于水中补火,则引火归原,而火势顿消,亡于顷刻矣。”对此,宜反佐桂附,以同气相求,引阳入阴,其症必消。阴亏火炎于上者,易致肠管干涩,便秘于下。肠腑不通,郁热不得下泄,每多加重咽部灼热干痛之症。当上病下取,润肠通便以泻在上之热。全瓜蒌一味,既能润肠通便,又能清上焦之热,可为首选之品。它如火麻仁、何首乌、生地黄、蜂蜜等亦可随证选用。“火气上冒感”主要见于阳虚、气虚患者,部分患者觉咽中如有热气上冒,但持续时间短,可不伴明显的咽喉干燥感。此乃命门火衰,虚阳浮越,诚如李东垣所谓脾胃虚,“阳道不行,阴火上乘”之故,温阳益气,“火热”自降。如不效,温肾壮阳之剂反佐知柏(宜酒炒,量少),或补中益气汤反佐芩、栀(或黄连),使阴阳调,升降顺,“火热”自除。7、干哕:哕者,呕而无物。在慢性咽炎患者,常表现为在咳嗽、漱口刷牙时,甚至进食时引起干哕作呕,在阳虚证中较少见。病机多属气机升降失调,浊气上逆。无论见于何证,均可适当选用法半夏、竹茹、代赭石之类降逆化浊止呕,尤以选用法半夏疗效确切。8、咽部肌膜异常:咽部肌膜异常是诊断慢性咽炎最重要的体征之一。咽部肌膜异常在慢性咽炎的表现主要有:软腭边缘或舌腭弓处黏膜暗红充血,故稍显肥厚改变,多属火热(虚火或郁热)之邪,宜据证用药。悬雍垂水肿延长,色淡紫多属新感风寒侵袭,潮红多属新感风热侵袭;增粗暗红多属郁热熏蒸,宜据证用药。咽部肌膜少津或光亮少津,多属阴虚或气虚,宜酌用生津之品,如西洋参、玄参、麦门冬、玉竹、五味子之类。9、滤泡与咽侧索增生:滤泡,中医称“小瘰”,或称“气子”,呈点状凸出于喉底,甚则融合成片,其色或红或淡,以其突出喉底瘰瘰如串珠,亦称“帘珠滤泡”。咽侧索,古称“喉间红筋”。由虚火炎上,或郁热熏蒸,灼津成痰,其淋巴滤泡多色红,粒小高突;气虚痰凝所致淋巴滤泡、咽侧索增生者,多粒大饱满而色偏淡;肝气郁而不达,痰气交阻,结于咽喉而成者,其形较大而色淡暗;阳虚之证,其淋巴滤泡一般不明显。临床上,凡有淋巴滤泡增生者,可酌用化痰散结之品,如瓜蒌皮、玄参、浙贝母、牡蛎、夏枯草、昆布之类,或用疏导疗法(刺血疗法),以及局部注射法,对消除异物感效果较好。各种疗法对慢性咽炎之淋巴滤泡增生往往难以使之迅速消退,而在门诊体格检查中,亦发现有不少体检者虽有淋巴滤泡增生,但并无慢性咽炎自觉症状(如咽干、咽痛、异物不适感,等),故淋巴滤泡形态可以作为诊断慢性咽炎的参考指标之一,但不宜作为疗效评价标准,特别是在科研观察时尤其如此。10、咽部络脉异常:如果以有无咽部自觉症状为依据来诊断慢性咽炎,则咽部脉络异常不宜作为慢性咽炎的诊断与疗效评价指标,因为在正常人群中(无慢性咽炎症状者),其咽部黏膜脉络也可能呈现出扩张状态,而有慢性咽炎症状的患者,其咽部脉络也可能并无扩张体征。但在有咽部脉络异常的慢性咽炎患者中,其咽部脉络异常主要表现为以下几种情况:其一,咽部脉络扩张呈暗红增粗如网络状,即古医书中所谓如“哥窑纹”,或如“海裳叶背”,多属血瘀喉痹的体征,治宜活血化瘀为主,用桃红四物汤,酌加丹参、干地龙,甚者加水蛭、土鳖活血化瘀,或用补阳还五汤加减。其二,少数脉络扩张、增粗,多属郁热熏蒸咽喉,气血凝滞,宜清金利咽汤加活血化瘀之品。其三,咽部色淡,脉络清细,多属阳气亏虚之证,属气虚血滞之征,用补中益气汤或真武汤加减,不必专用活血化瘀之法。以上分列了慢性咽炎干燥感、异物感、疼痛、咽痒、灼热感、“吭喀”清嗓与“半声咳”、灼热、干哕、咽部肌膜异常、滤泡与侧索增生、咽部脉络异常等局部症状、体征的目的,是为了较全面细致的分析其病机与辨证施治。慢性咽炎的临床表现复杂多变,每可见上述全部或数症并存,故治疗时要抓住主症,突出重点,不可将上述诸症分割孤立。需要特别说明的是,慢性咽炎的局部体征(咽部肌膜异常、滤泡与咽侧索增生、咽部络脉异常)等,只是标证,在一些情况下,可能与整体辨证并不一致,如咽部暗红充血可能见于阴虚、郁热、气虚等证,若见于气虚证,则显然与本证不一致。辨证要点是,有全身症可辨时,当以整体辨证为依据,结合局部症状(兼证)的辨识,用药时适当考虑于主方中加入治疗兼证之药;全身症候不明显时,则以局部辨证为主,鼻部症状与体征的辨证认识方面,也存在类似情况。孙思邈《备急千金要方·论大医精诚》说:“病有内同而外异,亦有内异而外同”。相同的病机可表现出不同的症状,相同的症状又可出自不同的病机。只有谨守病机,求其所属,方能如《灵枢·外揣》所云:“合而察之,切而验之,见而得之。若清水明镜之不失其形也”。验方清金利咽汤组成:黄芩10g 栀子10g 薄荷6g 玄参12g 浙贝母15g 麦门冬15g 牛蒡子10g 桔梗10g 甘草6g 木通6g 功能主治:清金利咽。用于慢性咽炎肺金郁热熏咽证。方解:方中黄芩、栀子清肺热以治病求本;薄荷、牛蒡子疏风清热,利咽止痛;玄参、麦门冬养阴生津以利咽;浙贝母、桔梗、甘草化痰利咽;佐木通清热利尿,使郁热从小便而除,取上病下治之意。玄参咽喉片组成:玄参 桔梗 陈皮 法半夏 浙贝母 诃子 甘草制用法:药物经提取,加赋形剂,制成片剂。每片生药含量0.5g,,含服,2片/次,每天3~5次。功能主治:滋阴润喉,清热化痰,散结利咽。用于慢性咽炎阴虚证、郁热证、痰浊凝结证。方解:玄参为君,滋阴生津,清润咽喉;法半夏、浙贝母、桔梗、诃子为臣,清热化痰,散结利咽;佐以陈皮,制君药之滋阴碍脾,助臣药行气散结;使以甘草,调和诸药与口味。全方合用,共奏滋阴润喉,清热化痰,散结利咽之功。玄参僵蚕散组成:玄参 僵蚕各3g 乌梅1.5g 天花粉 蒲黄 桔梗 青黛 甘草 薄荷 硼砂各1g 冰片0.6g制用法:研粉和匀,含服。功能主治:养阴利咽,清热化痰。治阴虚喉痹,咽喉干燥,微痛微痒,吭喀有痰,咽部黏膜暗红光亮,或有少许小瘰增生。蒲黄僵蚕散组成:蒲黄 僵蚕 薄荷各3g 赤芍药 天花粉 人中黄各2.5g 牡丹皮 胆南星 硼砂各2g 山豆根 乳香 没药 田三七 玄明粉 硼砂 冰片各1.5g 制用法:研粉,取适量含服。每天4~5次。功能主治:清热除痰,化瘀散结。治慢喉痹、慢乳蛾,咽喉疼痛,咽异物感,吭喀有痰,小瘰增生、咽侧索红肿,喉核暗红肿大。柴胡僵蚕散组成:柴胡 香附 陈皮各1.5g 僵蚕 薄荷叶 甘草 桔梗各3g 石菖蒲1g 法半夏2.5g 冰片0.6g 硼砂1.5g制用法:研粉,含服,每日4~5次。有热加黄芩3g,咽干加天花粉或玄参3g,有痰加贝母2g,有瘀加大黄1.5g、三七1g。功能主治:理气化痰,疏风利咽。治气虚喉痹,咽喉不利,微干微痒,异物感,或吭喀有痰,时欲干哕,咽部色淡,或有小瘰增生,色淡扁平。青白散组成:青黛 人中白各2g 生蒲黄 硼砂各1.5g 甘草1g 冰片0.5g制用法:研粉,吹患处,每日3~5次。功能主治:清热除痰,利咽止痛。用于慢喉痹、慢乳蛾,咽部疼痛、红肿明显。铜锁匙组成:肉桂 法半夏 陈皮各10g 薄荷 桔梗 甘草各6g 石菖蒲3g 冰片1.5g制用法:研粉,每次含服适量,每日3~5次。功能主治:温阳化浊,疏风利咽。用于风寒喉痹,或寒邪直中少阴,咽喉微痛,哽哽不利,或作干哕,咽部黏膜色淡微肿。医案例1赵某,男,35岁,教师。1981年12月3日初诊:咽干刺痒,异物感,已一年余,平日易疲劳,多梦,便结,时有咯痰,量少而黄。检查:咽后壁干燥,滤泡增生,色淡红。舌质淡红稍胖,苔少,脉细数无力。证属气阴两虚,津不上承。治疗:拟益气养阴,生津润燥。养阴清肺汤加减:太子参20g,生地黄、熟地黄、玄参各15g,黄芪12g,麦门冬、牡丹皮、赤芍药、枸杞子、百部各10g,五味子、甘草各5g。12月10日复诊:服药五剂后,咽部症状减轻,咽后壁变化不大,仍以原方出入并仿张锡纯“咀华清喉丹”之意,嘱其以玄参30g沾冰片、硼砂少许,徐徐嚼咽,共进十三剂而愈。例2刘某某,女,34岁,营业员。1979年5月20日初诊:咽中不适,脘腹胀闷不适半月,咽中似有痰梗,然咯之无物,喉中有燥热感,口干不欲饮,纳食减少,倦怠乏力。检查:咽后壁覆少量稠黏分泌物,有少许滤泡,咽侧索肥厚暗红。舌淡苔薄白,脉濡。证属中气不足,清浊升降失司。治疗:拟益气升阳,健脾化浊。补中益气汤加减:炙黄芪15g,党参、白术、当归、枳壳、白芍药各10g,陈皮6g,柴胡、升麻各5g。五剂。5月30日复诊;咽喉不适减轻,咽后壁黏膜淡红湿润,咽侧索肥厚不明显。自觉头目昏眩,心悸不安,仍倦怠乏力,纳可,舌淡,苔薄白,脉弦细无力。为气血两虚,以原方合四物汤加减续服十五剂而安。例3严某,男,44岁,教师,1979年7月27日诊:诉咽喉部疼痛已半年余,吞咽不适,纳差,小腹冷痛,便溏,小便清白而多,口干喜饮但饮而不多,腰膝酸痛。检查:咽后壁色微红,少许滤泡,左会厌谿和梨状窝入口处微红肿。舌淡苔薄稍腻,脉沉细无力。证属肾阳不足,虚阳上扰。治疗:拟温阳暖肾为治。处方:熟地黄15g,枸杞子12g,茯苓、泽泻、牡丹皮、附片、玄参、麦门冬各10g,淮山药20g,肉桂粉3g(吞)。五剂。复诊时咽痛减,小腹冷痛消失,惟口鼻干燥,耳部烘热。下寒渐化,上热未除,原方去肉桂加黄连、牛膝等,续服十五剂而愈。随访至82年3月,咽痛一直未发。例4周某,男,48岁,电工,1979年5月22日初诊:患咽炎一年余,咽喉梗梗不利,似有痰黏着,咯痰白而稠黏,虚烦不得眠,胃纳不振,恶心干哕,大便二日未行。检查:咽后壁黏膜慢性充血,淋巴滤泡增生成块,色暗红,舌质淡胖,苔腻微黄,脉滑。证属脾虚痰热上扰。治疗:拟清热燥湿,化痰利咽。温胆汤合桔梗汤加减:玄参15g,茯苓、枳实、竹茹、桔梗各10g,陈皮、法半夏、甘草各6g,生姜三片,赤芍药12g,加减出入八剂而愈。例5肖某某,女,43岁,工人,1982年10月25日来诊。诉左喉刺痛年余,咽干,喜热饮而量不多,经中西医治疗不愈。并见咽喉梗梗不利,呃逆。纳可,二便调。检查:左咽腭弓中段有一米粒大小之瘀点(紫蓝色),喉结向左偏开一指处,明显压痛。舌质淡红,左边有瘀点,脉沉涩。诊断为瘀血喉痹,属气滞血瘀证。治以行气活血,方用桃红四物汤加味:当归10g,川芎6g,赤芍药10g,生地黄12g,桃仁10g,红花6g,丹参15g,玄胡6g,川楝子6g,厚朴10g,服四剂,诸症悉除。1983年5月24日因服红参后喉病复发,左咽干痛,喜热饮而量不多,呃逆,左乳房胀及闭经二月余,大便时结。舌质淡红,左边有瘀点,脉沉涩。检视咽喉,见左腭咽中段仍有半粒米大小之瘀点。因其病证与前相同,按上方加代赭石20g,以降胃气之冲逆,连进五剂而安。例6周某,女59岁。咽部不适,干燥感、隐痛三年,纳差。检查:咽部视诊见广泛轻微充血,哥窑纹清细,咽后壁淋巴滤泡大而扁平,色淡红。舌淡胖,苔薄,脉细缓。诊断为慢性咽炎,辨证属清气不升,咽喉失养。治疗:拟益气升清,清润咽喉。处方:党参、黄芪、白术、葛根、麦门冬各10g,当归6g,升麻、五味子各5g,陈皮、酒炒知母、黄柏各3g,甘草4g。四剂后症状消失。二月后复查咽部正常,随访年余未复发。
慢性咽炎相关知识速览慢性咽炎主要是指口咽部位的慢性炎症,是指咽部黏膜与黏膜下组织的慢性非特异性炎症,可以有多种表现,不同的人可能临床表现不一样。慢性咽炎容易引起慢性喉炎,对正常嗓音产生容易产生明显损害,因此是金嗓子的天敌。1、慢性咽炎的常见病因:慢性咽炎病因很多且杂,主要有:▲气候因素:秋季气候干燥,四季气候转换,天气突变,若人体的适应性差,容易产生感冒,导致咽喉炎症或慢性炎症加重,在小儿、体弱者、老年人、月经期妇人尤其容易出现,当注意寒暖适宜。▲环境因素:空气多尘、干燥、过热、不流通,均容易引起咽喉炎。▲生活因素:烟酒过度、炙煿厚味(特别是熏制咸肉类食物)、嗜食辛辣,可引起或加重咽喉炎。故护嗓宜饮食清淡。▲职业因素:讲话太多,大声叫喊、引吭高歌,容易伤津耗气损阴,导致咽喉失于濡润为病。有毒、有害化学气体刺激,油烟刺激,容易引起咽喉炎。▲体质因素:体质因素的偏寒偏曲热、虚虚偏实,其中特别是慢性胃肠道疾病、习惯性便秘者、经常性咳嗽者,均容易引起咽喉慢性炎症。▲病变影响:急性咽炎迁延不愈;鼻腔与鼻窦炎症、鼻咽部位炎症、扁桃体炎症、口腔炎症等,均可以引起或诱发咽炎。全身性疾病(如心、肾疾病、糖尿病、风湿病等),可以引起血管功能紊乱,咽喉部长期瘀血,导致慢性咽炎。2、慢性咽炎的临床表现:慢性咽炎的症状很多,不同的人群表现不同,不外乎以下诸方面:▲咽喉干燥感:多数人是轻微干燥感。干燥感主要与咽部植物神经功能失调(交感神经偏亢)有关,或者与咽部黏膜萎缩有关。▲咽喉疼痛感:多因炎症刺激所致。多为轻微疼痛感,急性发作时疼痛较明显,或偏于一侧,或偏于某一个部位痛,或不能指出具体部位。有咽喉疼痛时往往需要进行鉴别诊断。▲咽喉异物感:是指咽喉里面有如东西卡着、粘着、贴着、梗着似的,如“痰粘着”、象“蚂蚁爬”,象“火烧”,有“热气上冲”,象“吃了辣椒閪”的感觉,以及其他的感觉等等,但在吞食时并无明显异常。主要与炎症刺激、淋巴滤泡增生刺激、植物神经功能失调等有关;也与精神因素有一定关系,越是注意到它,就越是明显;工作一紧张,思想一轻松的时候,注意力不集中在咽喉的毛病时,也好象并没有什么。但如果是在空咽(吞口水)、进食时出现吞咽不顺畅感或梗阻,往往需要鉴别诊断。▲咽喉痒:与咽部的感觉神经功能失调,或炎症刺激,或变态因素有关。咽喉痒的感觉也属于“咽喉异物感”的一种,很象“蚂蚁爬”的感觉,容易引起咳嗽。咳嗽是人体的一种自我保护性的本能动作,就是要将肺、气管、咽喉里引起不舒服的东西咳出来;正因为如此,咳嗽也就成了肺脏或气管或咽喉有病的症状。▲“清嗓子”与“半声咳”:与咽部有分泌物或炎症刺激有关,有时也与形成不良习惯有关,可以适当克服。▲干呕:即容易出现恶心作呕的动作,尤其在早上潄口时最多见,或咽喉部对油烟气味特别敏感难受等等症。与咽炎引起的部感觉神经敏感性升高有关,或与返流性食管炎有关。如果有经常性干呕,或伴有“烧心感”,也可能存在返流性食管炎。▲其他症状:数患者可出现口中气味浓重,或有口臭、大便干结。中医多认为属于肺胃积热所致。3、慢性咽炎的诊断:慢性咽炎的诊断依据是:慢性咽炎的诊断依据主是具有上述1个以上症状感,并进行咽部肉眼望诊,多可作出诊断。如果为了鉴别诊断,才需要进行其他检查。根据检查结果,一般分为三种类型:▲慢慢单纯咽炎:咽部黏膜慢性充血,毛细血管扩张,或有悬雍垂水肿增长。无咽部滤泡增生。▲慢性肥厚性咽炎:检查见咽部黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡增生,咽侧索增生,或有舌根淋巴滤泡增生。▲慢性干燥性或萎缩性咽炎:检查咽部黏膜干燥少津,有若咽部黏膜明显萎缩者,见咽后壁光亮干燥如腊纸,颈软郭隐现。无咽部淋巴滤泡增生。4、慢性咽炎的鉴别诊断:慢性咽炎应与以下疾病鉴别诊断:▲扁桃体炎:扁桃体有充血等改变。▲颈动脉炎:空咽痛,咽异物感;颈动脉沿线触压痛。▲茎突过长综合征:一侧扁桃体窝处疼痛或民物感,CT检查茎突超过62.5px长。、▲咽异感症:咽异物感;咽部检查无炎症改变。▲过敏性咽炎:阵发性刺激性咽痒而咳嗽,可伴有咽炎体征。▲食管返流性咽炎:食后返酸,胸骨后烧灼感,容易打呃、干呕,咽喉异物感、或声音嘶哑。食管吞铡检查可正常,少数情况下钡剂进入减缓。胃镜检查可能存在胃十二指肠溃疡等病变;咽喉纤维镜检查有慢性咽炎或慢性喉炎改变。▲颈椎病:咽喉疼痛,或咽喉异物感;伴颈部不适或疼痛感,或伴有颈病变病的其他症状(头痛、耳鸣、眩晕、肢臂痛或麻木、转颈时症状加重或减轻),颈椎CT检查有异常体征。▲咽喉部位肿瘤:咽喉部位异物感,或有咽喉疼痛,或有痰中带血,纤维镜检查有咽喉部位新生物。5、慢性咽炎的治疗:本病以中医药治疗为主。▲首先是做得、针对病因的治疗非常关键。▲辨证论治:是主要治疗方法。一般以汤剂治疗为主,可以配合中成药口服。主要为调整机体的整体功能状态,慢性炎症的自我好转。对于干燥性或萎缩性咽炎,可以配合口服维生素类药物。我的习惯是金嗓利咽丸、兰琴口服液、加强的松和抗组胺药或孟鲁司特钠片口服。▲含服:含服咽喉片(丸)之类。方要目的为缓解咽喉不适症状。▲局部涂药:涂碘甘油之类。属于西医治疗主要目的为减轻炎症,缓解症状。▲超声雾化:采用中药(可用煎服汤剂)或西药均可。但西药不宜超过一周。主要目的为局部治疗,起到消炎、缓解症状。▲微波、等离子手术:属于西医疗法。主要目的为烧灼咽后壁淋巴滤泡,使之减少或变小,从而减轻或消除某些症状,对部分患者有一定效果。但不能一次烧灼太深,否则容易引起瘢痕化改变,出现副作用。▲药茶:主要以清热、化痰、利咽喉的中药泡茶饮,起到清润咽喉、减轻与缓解症状的目的,或起到咽喉保健的作用。▲针灸疗法:如体针、穴位注射,具有一定效果如果您对讨论耳鼻喉科疾病感兴趣,并加入了我的“患友会”,您可以到“患友会”去参加讨论,相互交流:http://pengyikun2002.haodf.com/huanyouhui/index.html
科普变应性鼻炎(AR),即过敏性鼻炎,是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病。 包含三个内容: 一是AR是鼻黏膜非感染性疾病,抗炎是本病治疗的主要措施; 二是致病因素是变应原,提示控
经过近几年的普及,很多朋友已经知道了耳石症这个病。也知道了耳石症分为后半规管耳石症、水平半规管耳石症和上半规管耳石症。但是您听说过前庭型耳石症了吗?前庭型耳石症是指脱落的耳石症颗粒没有进入半规管,而是直接被粘附在半规管壶腹嵴的前庭侧(见下图)。导致的症状主要是病人突然低头或者突然仰头时会突然感觉眩晕一阵,眩晕感在几秒或几十秒后逐渐消失。这种疾病很容易和颈椎病相混淆,需要寻找有经验的眩晕专业医生进行诊治。一般的耳石症可以通过变位试验如Dix-Hallpike试验或翻滚试验来诊断,前庭型耳石症不能够通过这些常规的诊断试验来确诊。前庭型的耳石症要加做仰头试验和低头试验来确诊。常规的耳石症可以通过Eply手法或翻滚手法来进行复位。但是前庭型耳石症不能够通过这些常规手法来复位。很多耳石症朋友在耳石复位术后仍然头晕,除了前庭功能恢复不良外,有些朋友就是因为合并了象前庭型耳石症这样的不典型耳石症导致的。那么前庭型耳石症应该如何复位呢?在这里北京朝阳医院西区神经内科的刘明勇医生告诉大家,如果经过专业医生确诊是前庭型耳石症,可以在专业医生的指导下采用“磕头法”进行耳石复位治疗。不过刘医生要告诉大家,前庭型耳石症的诊断和治疗的专业性都很强,朋友们切勿照着网上的图片或视频自行复位,不然可能会发生危险。
一般认为,突发性聋是指突然发生(72小时内)的、至少在连续3个频率上出现、至少30dB听力损失的感音神经性听力下降,简称“突聋”。突聋病因不清,主要有肿瘤、创伤、免疫、中毒、代谢、病毒感染等。病因不同,发病机制不同,且存在很多未知的因素,最主要的病因机制就是血管循环因素。内耳的血供主要来源于小脑前下动脉,也可直接从基底动脉、小脑前上动脉分出,为终末血管,没有侧枝循环,因此耳蜗局部循环代偿能力差;耳蜗听毛细胞的生理活动耗氧量较高,耐受缺氧的能力差,比前庭毛细胞更加脆弱。因此各种原因引起的耳蜗微循环功能障碍,包括微血栓栓塞、血流量减少、血管痉挛、血管内皮细胞炎性肿胀或离子浓度变化等都可能造成听细胞损伤。其他的发病机制还有病毒感染、迷路膜破裂、免疫介导、异常的细胞应激发应等。虽然部分突聋可“自愈”,不需特殊治疗,适当休息便可自然恢复。但由于其“致聋”性和存在治疗的“有效时间窗”等特点,临床上不主张待其自然恢复,而应作为耳科急症处理。治疗时机强调尽早,初始治疗方法有药物治疗和非药物治疗。此处重点强调的是皮质激素和高压氧的治疗方法。首先,皮质类固醇包括强的松、甲强龙、琥珀甲强龙和地塞米松在内耳局部发生作用,对病毒、血管、梅毒、自身免疫疾病、内淋巴积水(梅尼埃病)和其他原因引起的听力损伤有效。在发病最初的2周内,皮质类固醇激素治疗能让听力有最大程度的恢复,而在以后的4到6周“几乎无效”。一般口服强的松的推荐剂量是1mg/kg/d一次顿服,通常每日最大剂量为60mg,疗程10-14天。60mg强的松等于48mg的甲强龙和10mg的地塞米松。除口服外,还可静脉全身用药。临床上,不同的医生开出的处方会有一些差异,但需要强调的是早期治疗至关重要,应确保初始足够的剂量,并注意不同用药剂量的比值,避免剂量不足,影响疗效。全身激素治疗对很多器官有潜在的副作用,需要引起重视。为最大程度降低治疗风险,有胰岛素依赖、控制不佳的糖尿病、不稳定的高血压、结核、消化道溃疡及之前对皮质类固醇有精神反应等健康问题的患者,可能不适合接受全身皮质类固醇治疗。鼓室内使用皮质类固醇可作为初始治疗方法,也可作为3月后无效患者的“挽救性治疗”。地塞米松和琥珀甲强龙是鼓室内治疗常用的激素。虽然局部给药的毒性比全身给药小,但仍有副作用,虽不多见,有疼痛、一过性眩晕、感染、持续鼓膜穿孔、在注射过程中可能出现血管迷走神经的反应或晕厥等情况。其次,高压氧治疗是让患者进入一种专门设计的密封舱内,其中氧浓度为100%,压力大于1个绝对大气压,这可使某些对缺穴很敏感的组织——耳蜗局部氧分压大大提高,此外,高压氧对免疫力、氧的转运和血流动力学有复合作用,可以减轻缺氧和水肿,并且增强机体对感染和缺血的宿主反应。早在1960年,高压氧首次用于治疗法国和德国工人的突聋。一般认为突聋发生后2周内进行高压氧治疗效果会更好。高压氧治疗产生副作用的可能性很小,主要有耳鼻窦气压伤、暂时性近视加重、幽闭恐惧和氧中毒等。但大多数的研究没有发现严重的副作用。在国外,高压氧治疗时一项昂贵又耗时的治疗手段;在国内,突聋的高压氧治疗是医保报销范围内的,且费用低廉,常规治疗每次40元,每日1次,10次为一个疗程,国外一般推荐为5-10个疗程,国内一般根据患者情况,可间断治疗至发病后3月左右。
急性特发性感音神经性听力损失,也称突发性聋或特发性突聋,为了规范名称,避免混淆,本指南统一命名为突发性聋(简称突聋)。1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会组织制定了《突发性聋诊断依据和疗效分级》[1],2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会修订并刊出了《突发性聋诊断和治疗指南》[2]。既往国内虽然有很多突发性聋临床研究,但多为回顾性分析,指南的制订缺乏强有力的循证医学数据支持[3,4,5]。2007年启动的中国突发性聋多中心临床研究提供了大量随机、对照的研究数据[6],我们在此基础上参考德国和美国新版突发性聋诊疗指南及最新研究进展[7,8,9],对我国2006版突发性聋诊疗指南进行了再次修订。注:目前约90%的突发性聋病因不明,因此治疗上缺乏针对性。由于缺少高质量的临床研究和循证医学证据,文献报告的各种突聋治疗方法及疗效常有很大争议。截至2014年,国际上只有16项设有未治疗或安慰剂治疗组的前瞻性、随机、双盲研究[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25];较高质量的前瞻性随机研究只有30余项,其中部分为双盲对照研究,采用单一或联合治疗方案进行对照;还有3项前瞻性对照研究,但未采用随机方案;而其他研究,包括自愈率研究都未设立对照组或仅为回顾性分析,属于低质量证据。即使是上述少数几个前瞻性对照研究也未得出统一结论[8]。基于上述原因,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会联合组织了全国突发性聋多中心前瞻性随机临床研究,共收集病例1 024例,根据不同的听力曲线进行分型,并比较了不同分型以及不同治疗方案的疗效,获得了大量有意义的数据和结果。尽管美国和德国的突发性聋诊疗指南都很强调循证医学证据,但在很多问题上仍存在较大分歧,其中主要原因与各国不同的医疗模式、保险机制以及临床经验等有关。我们应从中借鉴好的经验,但不盲从,根据我国多中心研究结果,结合实际国情,重新修订2006版突发性聋诊疗指南,规范国内突聋的诊治。定义72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失,至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL。注:原因不明是指还未查明原因,一旦查明原因,就不再诊断为突发性聋,此时突发性聋只是疾病的一个症状。分型突发性聋根据听力损失累及的频率和程度,建议分为:高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型(含极重度聋)。1.低频下降型:1 000 Hz(含)以下频率听力下降,至少250、500 Hz处听力损失≥20 dBHL。2.高频下降型:2 000 Hz(含)以上频率听力下降,至少4 000、8 000 Hz处听力损失≥20 dBHL。3.平坦下降型:所有频率听力均下降,250~8 000 Hz(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz)平均听阈≤80 dBHL。4.全聋型:所有频率听力均下降,250~8 000 Hz(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz)平均听阈≥81 dBHL。注:中频下降型突发性聋(听力曲线1 000 Hz处有切迹)我国罕见,可能为骨螺旋板局部供血障碍造成Corti器缺氧损伤所致,多与遗传因素相关,目前暂不单独分型(可纳入低频下降型)。流行病学我国突聋发病率近年有上升趋势,但目前尚缺乏大样本流行病学数据。美国突聋发病率为5~20人/10万,每年新发约4 000~25 000例[26,27]。日本突聋发病率为3.9人/10万(1972年)、14.2人/10万(1987年)、19.4人/10万(1993年)、27.5人/10万(2001年),呈逐年上升趋势[28]。2004年德国突聋指南报告中发病率为20人/10万,2011年新指南中增加到每年160~400人/10万[7,8]。德国突聋患者高发年龄为50岁,男女比例基本一致,儿童罕见[7,8]。我国突聋多中心研究显示,发病年龄中位数为41岁,男女比例无明显差异,左侧略多于右侧[6]。双侧突聋发病率较低,约占全部患者的1.7%~4.9%,我国多中心研究中双侧发病比例为2.3%[6]。病因及发病机制突发性聋的病因和病理生理机制尚未完全阐明,局部因素和全身因素均可能引起突聋,常见的病因包括:血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、传染性疾病、肿瘤等。只有10%~15%的突聋患者在发病期间能够明确病因[29,30],另有约1/3患者的病因是通过长期随访评估推测或确认的[31]。一般认为,精神紧张、压力大、情绪波动、生活不规律、睡眠障碍等可能是突聋的主要诱因[32,33]。目前较公认的可能发病机制包括:内耳血管痉挛、血管纹功能障碍、血管栓塞或血栓形成、膜迷路积水以及毛细胞损伤等。不同类型的听力曲线可能提示不同的发病机制,在治疗和预后上均有较大差异:低频下降型多为膜迷路积水;高频下降型多为毛细胞损伤;平坦下降型多为血管纹功能障碍或内耳血管痉挛;全聋型多为内耳血管栓塞或血栓形成[7,8]。因此,建议根据听力曲线进行分型,并采取相应治疗措施。临床表现1.突然发生的听力下降。2.耳鸣(约90%)[6]。3.耳闷胀感(约50%)[6]。4.眩晕或头晕(约30%)[6]。5.听觉过敏或重听。6.耳周感觉异常(全聋患者常见)。7.部分患者会出现精神心理症状,如焦虑、睡眠障碍等,影响生活质量。检查一、必须进行的检查1.耳科检查:包括耳周皮肤、淋巴结、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮肤有无疱疹、红肿,外耳道有无耵聍、疖肿、疱疹等。2.音叉检查:包括Rinne试验、Weber试验以及Schwabach试验。3.纯音测听:包括250、500、1 000、2 000、3 000、4 000及8 000 Hz的骨导和气导听阈。4.声导抗检查:包括鼓室图和同侧及对侧镫骨肌声反射。5.伴有眩晕时,应进行自发性眼震检查,并根据病史选择性地进行床旁Dix-hallpike试验和/或Roll试验。二、可能需要进一步完善的检查(应根据具体情况选择)1.其他听力学检查:如耳声发射、听性脑干反应(ABR)、耳蜗电图、言语测听(包括言语识别阈和言语识别率)等。2.影像学检查:包含内听道的颅脑或内耳MRI,应注意除外听神经瘤等桥小脑角病变;根据病情需要可酌情选择颞骨CT检查。3.实验室检查:血常规、血生化(血糖、血脂、同型半胱氨酸等)、凝血功能(纤维蛋白原等)、C反应蛋白等。4.病原学检查:支原体、梅毒、疱疹病毒、水痘病毒、HIV等。5.对伴有眩晕需要进一步明确诊断和治疗的患者,应根据其具体情况选择进行前庭和平衡功能检查。注:对于有设备噪声或较强刺激声的检查(如MRI、ABR等),除因怀疑脑卒中等紧急情况而必须立即检查外,一般不推荐在发病1周内安排检查。诊断依据1.在72 h内突然发生的,至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL的感音神经性听力损失,多为单侧,少数可双侧同时或先后发生。2.未发现明确病因(包括全身或局部因素)。3.可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。4.可伴眩晕,恶心、呕吐。鉴别诊断突发性聋首先需要排除脑卒中、鼻咽癌、听神经瘤等严重疾病,其次需除外常见的局部或全身疾病,如梅尼埃病、各种类型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳带状疱疹(Hunt综合征)等。双侧突发性聋需考虑全身因素,如免疫性疾病(自身免疫性内耳病、Cogan综合征等)、内分泌疾病(甲状腺功能低下等)、神经系统疾病(颅内占位性病变、弥散性脑炎、多发性硬化等)、感染性疾病(脑膜炎等)、血液系统疾病(红细胞增多症、白血病、脱水症、镰状细胞贫血等)、遗传性疾病(大前庭水管综合征、Usher综合征、Pendred综合征等)、外伤、药物中毒、噪声性聋等。治疗中国突发性聋多中心临床研究数据显示:根据听力曲线分型对突发性聋的治疗和预后具有重要指导意义;改善内耳微循环药物和糖皮质激素对各型突聋均有效,合理的联合用药比单一用药效果要好;低频下降型疗效最好,平坦下降型次之,而高频下降型和全聋型效果不佳[6]。根据上述研究结果,本指南推荐下列治疗措施。一、基本治疗建议1.突聋急性发作期(3周以内)多为内耳血管病变,建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗(包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原,具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等)。2.糖皮质激素的使用:口服给药:泼尼松每天1 mg/kg(最大剂量建议为60 mg),晨起顿服;连用3 d,如有效,可再用2 d后停药,不必逐渐减量,如无效可以直接停药。激素也可静脉注射给药,按照泼尼松剂量类比推算,甲泼尼龙40 mg或地塞米松10 mg,疗程同口服激素。激素治疗首先建议全身给药,局部给药可作为补救性治疗,包括鼓室内注射或耳后注射[34,35]。鼓室内注射可用地塞米松5 mg或甲强龙20 mg,隔日1次,连用4~5次。耳后注射可以使用甲强龙20~40 mg,或者地塞米松5~10 mg,隔日1次,连用4~5次。如果患者复诊困难,可以使用复方倍他米松2 mg(1 ml),耳后注射1次即可。对于有高血压、糖尿病等病史的患者,在征得其同意,密切监控血压、血糖变化的情况下,可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药。3.突发性聋可能会出现听神经继发性损伤,急性期及急性期后可给予营养神经药物(如甲钴胺、神经营养因子等)和抗氧化剂(如硫辛酸、银杏叶提取物等)。4.同种类型的药物,不建议联合使用。5.高压氧的疗效国内外尚有争议,不建议作为首选治疗方案。如果常规治疗效果不佳,可考虑作为补救性措施。6.疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药,对于效果不佳者可视情况延长治疗时间。对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后,可根据听力损失程度,选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。二、分型治疗推荐方案全聋型、高频下降型、平坦下降型的痊愈率较低,尤应尽早积极治疗[6]。1.低频下降型:①由于可能存在膜迷路积水,故需要限盐,输液量不宜过大,最好不用生理盐水。②平均听力损失<30 dB者,自愈率较高,可口服给药,包括糖皮质激素、甲磺酸培他司汀、改善静脉回流药物(如马栗种子提取物)等,也可考虑鼓室内或耳后注射糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松或复方倍他米松等);听力损失≥30 dB者,可采用银杏叶提取物+糖皮质激素静脉给药。③少部分患者采用②的方案治疗无效,和/或耳闷加重,可给予降低纤维蛋白原(如巴曲酶)及其他改善静脉回流的药物治疗。2.高频下降型:①改善微循环药物(如银杏叶提取物等)+糖皮质激素;②离子通道阻滞剂(如利多卡因)对于减轻高调耳鸣效果较好;③可考虑使用营养神经类药物(如甲钴胺等)。3.全频听力下降者(包括平坦下降型和全聋型):①降低纤维蛋白原药物(如巴曲酶);②糖皮质激素;③改善内耳微循环药物(如银杏叶提取物等)。建议尽早联合用药治疗。注:附中国突发性聋多中心临床研究用药方案和疗效结果供参考[6]。1.低频下降型:激素、银杏叶提取物(金纳多)、巴曲酶、金纳多+激素四组治疗方案中,金纳多+激素组有效率最高,为95.83%。建议方案:①糖皮质激素;②5%葡萄糖250 ml+金纳多87.5 mg静脉滴注,连用10 d。2.高频下降型:利多卡因、利多卡因+激素、金纳多、金纳多+激素四组治疗方案中,金纳多+激素组有效率最高,为68.33%;对耳鸣疗效最好的是利多卡因+激素组,有效率达到100%。建议方案:①糖皮质激素;②0.9%生理盐水250 ml+金纳多105.0 mg静脉滴注,连用10 d;③0.9%生理盐水250 ml+2%利多卡因10 ml静脉滴注,连用10 d。3.平坦下降型和全聋型:巴曲酶、巴曲酶+金纳多、金纳多+激素、金纳多+巴曲酶+激素四组治疗方案中,均是金纳多+巴曲酶+激素组有效率最高,平坦下降型为87.39%、全聋型为78.31%。建议方案:①糖皮质激素;②0.9%生理盐水100 ml+巴曲酶5~10 BU,隔日1次,巴曲酶首次10 BU,之后每次5 BU,共5次,每次输液时间不少于1 h,每次使用前检查血纤维蛋白原,如果低于1 g/L,则暂停1 d后再次复查,高于1 g/L方可继续使用;③0.9%生理盐水250 ml+金纳多105.0 mg静脉滴注,连用10 d。疗效判定一、疗效分级1.痊愈:受损频率听力恢复至正常,或达健耳水平,或达此次患病前水平。2.显效:受损频率听力平均提高30 dB以上。3.有效:受损频率听力平均提高15~30 dB。4.无效:受损频率听力平均提高不足15 dB。二、判定方法说明国内外对突发性聋疗效判定的指标包括:①痊愈率;②有效率;③各下降频率听力提高的绝对值;④听力提高的比例;⑤言语识别率[10,11,14,15,16,36,37,38,39,40,41,42,43]。本指南建议计算痊愈率和有效率。全频听力下降(包括平坦下降型和全聋型),需要计算所有频率的听阈值;而高频下降型和低频下降型只需要计算受损频率的听阈值即可。预后[6,7,8,10,39,40,41]1.低频下降型预后较好,全聋型和高频下降型预后较差。2.听力损失的程度越重,预后越差。3.发病一开始就全聋或接近全聋者,预后差。4.开始治疗的时间越早,预后越好。5.复发主要出现在低频下降型。6.伴有眩晕的全聋型患者预后不佳。注:突聋有一定的自愈率,文献报告为32%~65%[9,36],但临床经验表明该数据可能被高估[44]。相关研究对于突聋基本上没有分型,势必会影响自愈率的结果[36]。从本次突聋多中心研究结果可以看出,各种不同听力曲线类型的突聋预后差异很大,低频下降型痊愈率可达到78.16%,而全聋型只有14.29%[6]。因此必须进行分型,根据各型所占比例,才可能推算出总体自愈率。
您可能不知道,耳鸣本身可以算是一种后遗症:它往往继发于其它病变,比如感音神经性的听力损失;中耳炎、中耳胆脂瘤等中耳病变以及外耳道的耵聍、胆脂瘤;还有腭咽部的肌肉痉挛或中耳里的肌肉收缩;及至耳朵附近、颅内血管的肿瘤等,都可能引发耳鸣。要想搞清楚耳鸣是怎么来的,就要先做两项检查——听力检查以及内耳道和内耳的磁共振检查。一方面可以了解患者的听力状况如何,另一方面可以看到患者的内耳有无病变,内耳道的听神经有无问题、是否存在肿瘤等。 我们还会通过耳鸣的表现来对其进行一个大致的区分,这跟耳鸣的声音、节奏有些关系——比如,高频的、像蝉鸣一样、会持续存在的耳鸣,大多是感音神经性的听力损失造成的耳鸣。这也是最常见的耳鸣类型。再比如一些患者会在耳鸣的同时感觉耳朵不舒服,有痛、流水、闷胀的症状,不少还都是单侧耳鸣。这时我们就会考虑中耳炎、中耳胆脂瘤等中耳病变以及外耳道的耵聍、胆脂瘤等问题。外耳道和中耳病变造成的耳鸣比较好治,通过手术清除病变、重建听力以后,耳鸣大多能得到缓解。我们做过统计,80%的中耳炎患者,手术后其耳鸣都得到了缓解。 还有一些患者,他们的耳鸣是波动性的,在患者听来就是有节奏、有节律的声音。这种耳鸣,一种是肌肉震颤造成的,即患者腭咽部的相关肌肉痉挛、以及中耳里的肌肉收缩。这种耳鸣很有意思,它不光会让患者自己听到,旁边的人离他近了也能听见。治疗这种耳鸣,主要是通过服用药物、放松痉挛的肌肉解决。而耳朵附近、颅内血管存在肿瘤的患者,也会听到类似于心跳的声音,节奏和脉搏一致。毋庸置疑,此时,只要解决了肿瘤,也就改善了耳鸣。 还有一些患者,医生给他做了一系列检查,也没发现什么问题,那就是“特发性耳鸣”。这类患者,既然查不出原因,也就不必过于担心——就像前文作者说的,耳鸣跟我们的紧张情绪也有关系,你越焦虑,耳鸣会越严重,你工作想它、吃饭想它、走路想它、睡觉也想它,肯定影响生活。反过来,你吃不下睡不香,耳鸣也会越来越严重。过去,我们觉得应该把耳鸣治疗到消失。但依照现在的医疗水平,很大一部分耳鸣是很难用手术或者药物完全消灭掉。因此,只要耳鸣的声音减小,减小到不影响患者的生活、工作、休息。我们就认为耳鸣的治疗成功了。这种观点,特发性耳鸣患者尤其需要了解。 老人是耳鸣群体中很大的一部分。老年人的耳鸣多是退行性的,他们多有心脑血管问题,会造成耳朵的缺血,或者噪音、药物的毒性、烟酒等对耳朵产生损伤。这种损伤往往是双侧的,并存在听力下降。排除器质性病变后,如果听力检查显示老人的听力下降得较多,我们会建议他佩戴助听器——我们每个人的耳朵都有本底噪音,听力下降了,本底噪音就出来了。而听力增强了,本底噪音就相对降低了。戴上助听器,很多老人的耳鸣会缓解不少。 最后需要提醒读者朋友的是,一些药品厂家为了推销产品,宣称“久鸣必聋”,其实这是错误的。耳鸣它本身可以算是一种后遗症,它不会引起耳聋,反而往往是先有听力下降、再有耳鸣。如果耳鸣后耳聋,那也是因为患者的听力出现了问题,导致耳聋。 若转载本文,请务
耳鸣是临床常见的顽症,世界卫生组织(WHO)描述耳鸣为“听力障碍的症状,特点是耳内嗡嗡声、铃声、点击、脉动、咆哮或其他噪声的感觉”[1],发生率平均为3%至30%,随着年龄的增长,耳鸣发病率升高。其病因复杂,机制不清,严重困扰着患者。目前耳鸣的治疗还存在较大的困难,尽管治疗方法很多,如:病因治疗、掩蔽疗法、认知行为疗法、耳鸣习服疗法、药物治疗、中医治疗、经颅磁刺激、高压氧治疗等,但迄今尚无特殊有效的方法。目前多主张综合治疗。笔者复习文献,结合个人经验,对近年来关于耳鸣治疗的国内外研究综述如下:耳鸣的分类法耳鸣的分类较多,为了便于诊断与治疗,最为实用的分类法[2]是根据病因及功能障碍部位的分类。(1)按听功能障碍部位分类①传导性耳鸣②感音神经性耳鸣③中枢性耳鸣(2)按病因分类①生理性耳鸣:主要为出现于颅内的体声②病理生理性耳鸣:包括自发性耳鸣、噪声性耳鸣、药物性耳鸣、毒血症性耳鸣③与某些疾病相关的耳鸣:体声及听系统外的耳鸣、传导性耳鸣、感音神经性耳鸣、反射性(非听觉疾病性)耳鸣、全身疾病性耳鸣、假性耳鸣(4)根据病程分为急性耳鸣(<3个月)、亚急性耳鸣(4~1>12个月)。(5)根据耳鸣的感受情况可以分为主观性耳鸣、客观性耳鸣。(6)根据有无引起耳鸣的潜在原因(病因)分为原发性耳鸣和继发性耳鸣。2014年美国《耳鸣临床应用指南》(以下简称“指南”)是迄今为止最全面的以耳鼻咽喉科医师为主体制定的耳鸣指南,是目前为止第一个完全基于循证医学研究成果的耳鸣指南,突出了其严谨科学性和普遍适用性的特点[3]。“指南”专家组强烈推荐临床医生必须区分恼人耳鸣患者和非恼人耳鸣患者,推荐临床医生应将新近发生的恼人耳鸣患者同有持续症状的患者(≥6个月)区分开来以优先处理。耳鸣的治疗有学者认为病程在3个月以内的急性耳鸣较易治疗,慢性耳鸣治疗困难[4]。临床工作中实际情况往往也是如此。1、病因治疗耳鸣的病因治疗是首要而且较为理想的治疗方法。“指南”专家组推荐临床医生应该在首次检测疑为原发性耳鸣患者时,进行有针对性的病史采集和身体检查,确诊那些可通过及时诊治减缓耳鸣影响的相关病症。对于单侧持续性耳鸣或合并听力障碍的耳鸣患者应进行及时、全面的听力学检查(推荐)。对于当时伴有耳鸣的患者(不管侧别、持续时间或听力水平),临床医生应提供初期的全面听力学检查(可选择)。要尽快找到病因,并进行原发病治疗[5]:听神经瘤必须进行手术治疗;梅尼埃病要根据不同的分期进行治疗;脑外伤引起的耳鸣要尽早使用皮质类固醇激素;劲椎病引起的耳鸣,通过治疗劲椎病,可以有70%的病人得到缓解。但有时病因无法确定,或病因虽能确定但却无法治疗,或是虽能治疗但耳鸣可能依然存在,故病因治疗并不如想象中那样容易收效。2、掩蔽疗法掩蔽疗法是目前耳鸣治疗中较为有效的方法。掩蔽疗法的机制是基于耳鸣的外毛细胞补偿学说,即耳蜗某部的外毛细胞受损时,其邻近的正常毛细胞将加强其电机械作用以试图补偿之,如补偿活动能量超过了正常阈值就会产生耳鸣。故产生了临床上用掩蔽声置于患耳而使外毛细胞的“补偿”活动受到抑制,来减轻耳鸣的方法。作为掩蔽疗法的掩蔽器种类较多,有:环境声如钟声、流水声等;有收音机或单放机,可播放音乐声、雨声、流水声等;有助听器,主要应用于低调耳鸣患者;有专用的掩蔽器;有合并型的掩蔽器。掩蔽治疗是一种生理性疗法,简便、安全、无明显副作用,目前多主张与心理学治疗联合,以更好地消除患者对耳鸣的心理障碍[6] [7]。“指南”专家组推荐临床医生应向已确认有听力损失且有持续性恼人耳鸣的患者推荐助听器验配。临床医生可以向持续性恼人耳鸣患者推荐声治疗(可选择)。3、认知行为疗法 研究提示:焦虑、抑郁和耳鸣有密切的关系[8、9]。认知行为疗法最初用于治疗抑郁和焦虑,已被证实有助于缓解耳鸣所致的痛苦。认知行为疗法指导患者认识到导致压力的消极想法并将其转变为有益的想法,主要可分为认知疗法和生物反馈疗法。有报导认知行为干预可以显著改善耳鸣患者的焦虑评分和耳鸣的总有效率[10]。有人对20例主观性耳鸣患者行全参数生物反馈治疗10次,发现治疗前后耳鸣残疾评估量表得分及全参数生物反馈指标的变化差异达到极显著水平(P<0.01),认为主观性耳鸣患者进行生物反馈治疗可明显降低耳鸣残疾评估量表总分,改善耳鸣症状[11]。“指南”专家组推荐临床医生应就治疗策略向持续性恼人耳鸣患者进行宣教。应向持续性恼人耳鸣患者推荐认知行为疗法。4、习服疗法耳鸣习服疗法于1990年由Jastreboff等提出:长期严重耳鸣的形成与听觉中枢有关,边缘系统和自主神经系统也参与了耳鸣厌烦情绪的产生。习服疗法主要机制是通过长期习服训练使神经系统重新整合或再编码,以降低中枢敏感性,增加中枢抑制或滤过功能,打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环,最终达到对耳呜的习服。习服疗法的治疗目的不是消除声音的产生,而是阻断从听觉通路传导到大脑其他系统的耳鸣相关声音信号 ,特别是边缘系统和自主神经系统。如果治疗有效,患者仍然能够感觉到耳鸣,但是耳鸣不会影响他的生活和情绪,这个过程就是耳鸣习服。耳鸣习服疗法主要包括了指导性咨询和声治疗[12]。患者应长期坚持训练,并且必须使用有声材料如耳鸣掩蔽器、音乐光盘、磁带等以协助达到对耳鸣的适应和习惯。疗效随疗程增加,在坚持治疗后耳鸣总适应率大于80%[13、14]。此法适应于原治疗方法无效的所有耳鸣,简便,无副作用,但治疗时间需要数月甚至1年以上。耳鸣习服疗法可以看成是认知行为疗法和掩蔽治疗的综合。笔者认为,对于持续性恼人耳鸣患者,习服疗法可能是目前最值得推荐的方法。5、药物治疗通常急性和亚急性耳鸣的药物治疗方案与突聋相同。常规使用如下药物(1)全身使用激素或局部使用激素(2)扩血管药物:银杏叶制剂、甲磺酸倍他司汀、西比灵、黄豆苷元、參芎葡萄糖等。(3)神经营养药物如维生素B12、注射用神经生长因子等。(4)减轻耳鸣影响的药物:抗抑郁药;抗焦虑药等。(5)耳鸣的抑制药:利多卡因;卡马西平等。耳蜗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的小分子拮抗剂AM-101鼓室内注射,是治疗急性耳鸣的探索中的药物[15]。慢性耳鸣通常不常规应用以上药物。“指南”专家组建议不推荐:①将抗抑郁药、抗惊厥药、抗焦虑药或鼓室内给药作为治疗持续恼人耳鸣的常规疗法;②将银杏提取物、褪黑素、锌制剂或其他膳食补充剂用于治疗持续恼人耳鸣。6、中医治疗中医是我国优秀传统文化的代表之一。近年来有关耳鸣的中医治疗的文献很多,有中医辩证用方、经验方加减、针灸等。“指南”专家组不推荐向持续恼人耳鸣患者推荐针灸治疗,主要目的是强调针灸治疗效果的不确定性。有学者进行过针灸对耳鸣疗效的随机对照试验,结果显示头皮电针可以显著改善患者耳鸣程度和生活质量[16]。国内有学者认为,中医综合治疗耳鸣具有较好的疗效,其疗效随时间推移而持续发挥作用,是一个长期受益过程[17]。中医药治疗耳鸣的优点是辨证论治,但需要注重对相关古籍的整理研究和中医现代化在耳鸣治疗中的应用。7、经颅磁刺激疗法经颅磁刺激是通过向浅表的大脑皮层提供一种电磁场来调节与耳鸣相关的大脑皮层的兴奋区[18]。国外学者随机平行试验显示经颅磁刺激可明显改善慢性耳鸣的严重程度,并且在治疗后三个月随访仍有明显疗效[19]。“指南”专家组建议不推荐将经颅磁刺激用于治疗持续恼人耳鸣的常规疗法。8、经颅电刺激疗法经颅电刺激疗法在国内很少应用,近年在国外得到了较广泛的应用。有报道根据耳鸣频率对听觉器官进行相应的电刺激治疗对严重耳鸣非常有效[20]。9、神经节阻滞疗法研究表明,反复进行星状神经节阻滞,对植物神经是一种复活锻炼。有人将中年单侧主观性耳鸣患者100例,随机分成试验组(星状神经节阻滞组)和对照组,每组各50例,两组均口服甲钴胺1个月,每日3次,每次0.5 mg;试验组口服甲钴胺同期行患侧星状神经节阻滞1次/4 d,治疗4~6次。应用焦虑自测量表和耳鸣严重程度评估量表评价治疗效果。结果:治疗前和治疗后平均焦虑心理评分及总有效率两者差异显著,表明星状神经节阻滞治疗中年主观性耳鸣安全有效[21]。还有人观察到星状神经节阻滞可以显著提高颈动脉及基底动脉的收缩期血流峰值流速和舒张末期血流流速从而能有效改善患者的内耳微循环,提高主观性耳鸣的临床治疗效果[22]。10、高压氧疗法高压氧治疗感音神经性耳鸣是近年使用较广的方法。有学者[23]观察到高压氧有助于改善神经性耳鸣患者的内耳微循环。近期有研究者发文[24],84例听力正常的耳鸣患者先进行六周盐酸倍他司汀治疗(组1),然后对其中耳鸣无改善的36例患者进行六周高压氧治疗及加用银杏叶提取物(组2)。组1整体改善28.2%例,组2整体改善仍达41.8%例。结果表明这两种方法治疗耳鸣有统计学显著性,显示了高压氧综合治疗耳鸣的良好前景。 11、新的治疗手段 随着科技的进步,一些崭新的治疗手段正在出现如利用虚拟现实(VR)在听觉和视觉的3D环境下对主观性耳鸣的疗效被发现至少和认知行为疗法有同样的疗效[25]。以互联网为基础的耳鸣认知行为疗法被认为是行之有效的和有卫生经济学效益的[26]。展望长期持续性耳鸣的治疗仍然是世界性的难题。目前仍没有消除耳鸣的特效方法。多主张综合治疗。其治疗方法繁多,疗效各家不同,但普遍缺少强有力的证据。多中心的、随机双盲对照的试验有待进一步开展。对于病程在6个月以下的病例,可寻求消除耳鸣,采取病因治疗、习服疗法、药物治疗、高压氧治疗等手段积极干预;对于病程大于6个月的持续性恼人耳鸣患者,则应进行以病因治疗、习服疗法等为主的治疗方法,目的不在消除耳鸣,而是帮助患者认识耳鸣,适应耳鸣,减缓对耳鸣的焦虑和不适。
一、耳鸣的背景:在美国有近4千万到5千万人受到耳鸣的折磨,75%的患者在45岁以上。多达1千万到1千2百万的患者因耳鸣不断求医,渴望得到治疗。引起耳鸣的确切原因并不清楚。暴露在噪声中是目前可能性最大的原因。90%的耳鸣患者有不同程度的噪音性听力损失。英国报道,该国受耳鸣严重影响的患者是总人口的10.1%-15.3%,其中1/2的成人有不同程度的耳鸣。法国克劳帝得纳德大学得调查发现50%受试者患有不同程度的耳鸣。在中国,虽然没有认可的流行病统计数据,据估计患耳鸣的人群有1.2亿,居总人口的10%.一般认为耳鸣随着年龄的增长而变的严重,英国的一份研究指出年龄增长是耳鸣发生率的一个高危因素。从对比看,30岁以下的人的耳鸣发生率在1.3%,而61岁以上,耳鸣发生率则增加到8.5%。性别与耳鸣的关系比较有趣,一般讲,年轻女性和年老男性的耳鸣发生率高。总体讲,男性患耳鸣在10-17%,而女性在11-18%。如果从严重程度上讲,女性高于男性。听障人患耳鸣有10%,而听力正常的人患耳鸣则少于失聪者。双耳耳鸣者超过单耳鸣者,从单耳来看,左耳受影响多于右耳,左耳发病率是右耳的1.5倍。左耳发病的大都是男性患者。根据耳鸣的临床特点可以从下面几个类别对此进行分类:1.耳鸣的声强根据耳鸣测试的声压级不同,耳鸣可分成轻、中、重度。另一种方法则是采用问卷式调查对耳鸣的强度打分,由0到6,以0表式没有耳鸣,而6则表明耳鸣非常严重。2.耳鸣的发病位置这是一种主观描述方式,根据病人的描述来判断耳鸣是否是单、双耳,或仅在颅内,或发病位置不明。在此基础上,又可分为耳源性耳鸣和脑源性耳鸣。但在许多时候,这是相当困难的,因为病人无法确定耳鸣发生的具体位置。耳鸣发生的时间长短这可分为长期性、间断性、起伏性,或分为长期性和短期性。3.耳鸣的频率这涉及到对耳鸣的频率测试,在临床上可以具体确定耳鸣是高频或低频。病人一般用陈述性的语言来描述耳鸣的音调和音质,比如耳鸣像“尖声”、“海啸”、“电流声”、“警笛声”等。有时耳鸣是单声,有时是重声,有时耳鸣像纯音,有时像噪声。耳鸣的频率特点直接与耳鸣的厌烦程度有关,准确的诊断对于临床治疗和康复具有重大意义。4.耳鸣的客观检测对耳鸣进行客观检测可以发现耳鸣是否客观存在的疾病,确认耳鸣的临床特征,寻找耳鸣的出处,鉴别耳鸣是否有变化,验证某一耳鸣治疗手段是否有效,为法律或其它要求对耳鸣进行临床鉴定提供更多的临床信息。耳鸣的临床测试共包括耳鸣音调匹配、耳鸣响度匹配、最小掩蔽级测试等。二.《耳鸣患者诊断和康复听力学指导方案》《耳鸣患者诊断和康复听力学指导方案》,在2000年修改后,由美国听力学会公布实施。该方案是由8位美国专门研究耳鸣的听力学家组成,旨在指导专业人士更好地对耳鸣进行诊断、治疗、康复和咨询,同时,对目前使用的相关测试和康复提出了详尽的措施和方案。1.服务和责任范围听力学家有资格对耳鸣进行评估、诊断、制定治疗和康复策略并为患者提供行之有效的康复治疗服务。在这基础上,采用多学科联手并进的方式,是非常有益和重要的2.耳鸣测试建议指导方案在进行任何耳鸣评估和治疗前,听力学家应该对患者做鉴别性诊断,进行全面的评估,不仅限于获得听力图,或是耳鸣的临床特征。有许多因素能导致或加重耳鸣,影响患者的感受,最终决定是否耳鸣的康复计划和治疗方案能成功。基于这些考虑,除了常规的听力学检测外,本方案建议使用下列各项评估耳鸣的基本手段:·首先需获得患者完整的个人情况和病史,包括耳鸣发病时间、恶化过程、对耳鸣的具体描述和发病部位、患者认为耳鸣发作的原因、烦恼程度、致使耳鸣继续恶化的因素、如食物、压力、失眠等、噪音接触史、用药史、家族听力损失或耳鸣病史、对睡眠有无影响、对个人、社会或职业关系有无影响等。·响度不适级·耳鸣音调匹配·耳鸣响度匹配·最小掩蔽级·采用主观问卷。目前有一些有效、可靠的调查问卷,可用来测试因耳鸣造成的损害和残疾程度。·其它听力学测试手段对耳鸣的诊断和咨询也大有用处。3.耳鸣治疗康复方法与耳鸣的测试一样,应采用多学科联手并进的方式,才能保证向耳鸣患者提供康复和治疗的成功。我们应该面对这样一个现实, 即在目前,大多数耳鸣是不能完全治愈,但是我们不能够采取对耳鸣无能为力的态度。听力学家所采用的各种治疗康复方法已获得不同程度的成功,请参看下列:·耳鸣咨询当耳鸣变得严重时,通过训练有素听力学家的咨询,效果非常显著。耳鸣咨询既是治疗耳鸣首选的,行之有效的方法,也是对其它治疗手段的必要补充。咨询过程包括仔细倾听,收集重要的临床信息,然后,在此基础上,及时调整制定好的治疗方案,再向患者提供咨询。因此,耳鸣咨询既有诊断的作用,又有治疗的功能。·认知行为治疗法另一种帮助患者克服耳鸣的咨询手段被称为感知行为矫正治疗法。这种方法能帮助患者认识到他们对所耳鸣做出的反应,并学习新的反应方式,从而减少与耳鸣有关的消极意识和行为模式。·耳鸣适应与再训练治疗法耳鸣再训练治疗法是一种用来加强对耳鸣适应的治疗方法。它将体验丰富的声音和指导性咨询结合起来。使用声音来减小寂静或环境噪音和感觉耳鸣之间的对比。这些声音可以是环境噪音、放大声音,或者是产生宽频声音的设备。降低对耳鸣的感觉,但并不完全消除,对于适应耳鸣训练这个过程是非常重要的。咨询和充分了解耳鸣可以消除其神秘感,让患者形成一个既富于理智且又充满感性的心态,使其能对耳鸣的适应。·使用助听器和耳鸣掩蔽器对于有听障的耳鸣患者,也许环境噪音对他们自身而言并不足以减轻其痛苦。那么佩戴助听器可以放大背景噪声,减轻耳鸣的痛苦,同时也提高了他们的听说和交流能力。如果仅使用助听器还不够的话,耳鸣掩蔽器会有一定些帮助。耳鸣掩蔽器能放大声音,又能独立地对宽频声发生器进行调节。·掩蔽器和家用掩蔽器掩蔽器利用另一个声音来部分或完全地将耳鸣感觉掩蔽,这些掩蔽器可以是环境掩蔽声,或者是耳际掩蔽器,形式不同。另外,还有各种商业化录制的用来全部或部分掩蔽的声音,除了起到掩蔽作用,这些声音还能帮助患者放松。·自助和支持-教育小组有些患者可以通过与那些经历相同的人进行交谈来寻求帮助,增长见识,分享治疗经验。听力学家或心理学家最好加入这种集会,进行宣传讲座,提高其效果,同时避免消息误传。·减压压力能加重耳鸣,而耳鸣又能增加压力。许多有效的方法可以用来减轻压力,帮助放松的生物反馈法就是其中之一,患者可以学习用来控制呼吸、肌肉紧张度和心率。其它减压方法包括瑜珈、打坐、自我催眠和锻炼。目前还没有证据来支持像针灸和草药这些另类治疗方法的有效性。4.转诊治疗由于业务范围不一、专业兴趣不同、和时间限制等,许多听力卫生保健机构不能提开展全面广泛的耳鸣诊断和治疗服务。因此,强烈建议向患者推荐其它治疗耳鸣的资源,并且推荐转诊到对耳鸣有特殊兴趣的专家。此外,因为耳鸣也是可医治疾病的症状,所以转诊到医生或其他医疗卫生专家也是必须的,包括耳鼻喉医生、精神病专家、心理学家、牙医和神经内科专家等。5.效果评估使用随机采样和合理的双盲临床试验来进一步验证本方案推荐的各项测试方法对于治疗耳鸣患者是必须的。使用有效可行的问卷调查有助于评估治疗的效果。我们必需认识到在治疗结束时所做的效果评估并不是终极结论,需要从长期随访获得的结果才能确定是否该项治疗策略成功。
很多患者回家记了后忘了药怎么用,现在将所有本科常用药物的用法加以描述,希望患儿家属按患儿年龄体重及病情来使用。外用药:1.内舒拿(糠酸莫米松鼻喷剂):类固醇鼻喷剂。内舒拿的使用年龄国内说明书上是3岁以上,可根据医嘱2岁以上儿童也可以使用,但国外6个月以上就可以使用了。一般每天喷一次,一侧鼻孔一下。2.雷诺考特(布地奈德鼻喷剂):类固醇鼻喷剂。适用于6岁以上儿童,5岁的儿童也可以使用,一天两次,一次一侧鼻孔一下。3.辅舒良(氟替卡松鼻喷剂):类固醇鼻喷剂。适合4岁以上儿童使用的类固醇药物,可适当放宽到3岁。一般每天喷一次,一侧鼻孔一下。4.生理性海水鼻喷剂:含有多种微量元素,所以还具有杀菌、抗病毒、抗过敏、消炎作用。 20天以上婴儿可使用,一天喷2-3次,一次一侧一下。5.鼻敏灵:抑菌型鼻腔喷雾器,无激素,用于过敏性鼻炎,各类急、慢性鼻炎的鼻腔冲洗,对鼻出血的粘膜损伤修复有一定作用。每日3-4次。6.复方木芙蓉涂鼻软膏:解表通窍,清热解毒。用于感冒引起的鼻塞,流涕,打喷嚏,鼻腔灼热。可用于感冒的鼻部症状及鼻出血。禁止内服,切勿接触眼睛,鼻粘膜损伤者慎用。取本品适量涂于双侧鼻腔内,每日早晚各一次。7.曲咪新软膏:用于皮肤湿疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎、神经性皮炎、体癣、股癣、手足癣等症。直接涂擦于皮肤患处,一日2~3次。小儿长期使用须慎重。8.多粘菌素B软膏:适应症为用于预防皮肤割伤、擦伤、烧烫伤、手术伤口等皮肤创面的细菌感染和临时解除疼痛和不适。外用,局部涂于患处。一日2-4次,5天为一疗程。两岁以下儿童用药需遵医嘱。9.百多邦(莫匹罗星软膏):适用于革兰阳性球菌引起的皮肤感染,例如:脓疱病、疖肿、毛囊炎等原发性皮肤感染及湿疹合并感染、溃疡合并感染、创伤合并感染等继发性皮肤感染。外用,局部涂于患处。必要时,患处可用辅料包扎或敷盖,每日3次,5天一疗程,必要时可重复一疗程。10.鱼石脂软膏:用于各部位疖肿。外用,一日2次,涂患处。连续使用一般不超过7日。11.左氧氟沙星滴耳液:疗敏感菌引起的外耳道炎、中耳炎。儿童一次2~5滴,一日2~3次。滴耳后进行约10分钟耳浴。耳浴:根据症状适当增减滴耳次数。每次应有足够的药液,最好充满外耳道至少5滴,保持滴耳姿势浸泡10~15分钟,充分使药物在外耳、中耳病变处接触,以增强疗效。消除中耳分泌物可避免药液被分泌物阻挡或冲淡而失效或作用减弱。常用3%过氧化氢溶液(双氧水)洗耳,以洗至很少泡沫或不见泡沫泛出为宜,然后用消毒棉签拭净或以吸引器吸尽,再用抗生素类滴耳剂,可发挥更好的杀菌效果。12.康复新液:外用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面 。用医用纱布浸透药液后敷患处,感染创面先清创后再用本品冲洗,并用浸透本品的纱布填塞或敷用。可用于外耳道及口腔炎症、皮肤龟裂。13.碳酸氢钠滴耳液:软化耵聍(耳垢)。1日3~4次;一次4~5滴;或遵医嘱。每次用量要大,应将药液充满耳内。14. 金(红)霉素软膏:用于鼻粘膜糜烂导致出血时。一般睡前使用,直接挤入鼻腔内,轻捏鼻翼即可。一般不要用棉签涂拭,以免擦伤粘膜。取本品适量涂于双侧鼻腔内,每日早晚各一次。15.开喉剑喷雾剂:中医清热解毒,消肿止痛。用于肺胃蕴热所致的咽喉肿痛,口干口苦,牙龈肿痛以及口腔溃疡,复发性口疮见以上证候者。喷雾剂,内容物为浅棕色至棕色液体;味甜、微苦、微麻,有薄荷的清凉感。我科可应用于咽炎、扁桃体炎及溃疡外伤患儿。喷患处,每次适量,一日3-4次。16.利巴韦林喷雾剂: 主要用于流行性感冒有关的咽炎和鼻炎等病症。喷雾吸入,喷入鼻腔与咽喉。每4~5小时一次,鼻腔一喷,咽喉1~2喷。17.口腔炎喷雾剂:清热解毒,消炎止痛。用于治疗口腔炎,口腔溃疡,咽喉炎等;对小儿口腔炎症有特效。口腔喷雾用。每次向口腔挤喷药液适量,小儿一日2~3次。 18.羌月乳膏:不含激素,除湿止痒消肿,使用于亚急性湿疹、慢性湿疹,涂抹于患处,一日2~3次。注:任何一种喷鼻剂,使用方法均为对着鼻腔斜后外方向即外眼角方向,不要对着鼻腔中间或后面喷。否则易有刺激。而且是站立或坐着喷,不要躺着喷,否则药物易进入耳朵或流到咽喉。