中国是乙肝大国,乙肝给个人、家庭和社会造成了巨大危害。大约一半感染者是通过母婴垂直传播而感染的,而乙肝母婴垂直传播的孩子中,85%~90%将来会发展成慢性乙型肝炎;而成人后才被感染的乙肝患者中,仅仅5%会发展为慢性。总体而言,母婴垂直传播导致的乙肝的人群中,大约 40%的男性和15%的女性将最终死于肝硬化或者肝癌。相信没有一位妈妈愿意让自己的孩子冒这种风险。 ” 根据血液中乙肝病毒DNA载量高低,我们把小于2*106copy/ml的称为低乙肝病毒载量孕妇,大于或等于这个数值的称为高乙肝病毒载量孕妇。根据俗称的“两对半”,把乙肝孕妇分为“大三阳“和“小三阳”。其实,高病毒载量者基本都是大三阳,而小三阳基本都是低乙肝病毒载量者。如果不采取阻断措施,高乙肝病毒载量的孕妇几乎100%会传染给孩子。如果不进行任何干预:大三阳孕妇婴儿乙肝感染率约为%; 小三阳婴儿乙肝感染率约为8%。这就是中国变成乙肝大国的重要原因。 所幸,我们有了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白这两种阻断母婴传播的药物。对于乙肝产妇,要求孩子出生后12小时内,在不同部位分别注射足量的高效价乙肝免疫球蛋白(100-200U)+乙肝疫苗(基因重组型10ug),然后在出生1个月、6个月时再分别注射乙肝疫苗各1次,这就是联合免疫,使我国的乙肝感染率已经大幅下降,特别是在15岁以下的人群中更为明显。各家医疗机构报道的总体成功率在 90%-97.5%,其中低乙肝病毒载量产妇的新生儿经正规预防后,成功率达98%-100%。但高乙肝病毒载量孕妇的成功率只有85%-95%,仍旧有5%-15%的孩子被传染,这是不能容忍的。 看来对于高病毒载量的孕产妇,仅进行常规的联合免疫是不够的。那么有没有更好的办法进一步降低阻断失败率呢?现在已经非常明确:孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母婴传播。经过大量研究,目前美国、欧洲、亚太和我国的最新指南均推荐:在怀孕24周以后到28周,高乙肝病毒载量孕妇开始口服替比夫定或替诺福韦,直至产后酌情停药。这样再结合孩子出生后的联合免疫,母婴阻断成功率几乎为100%,而且停药后几乎没有发现反跳现象,也没有明显的耐药或者严重肌病等副作用。基于此,我国提出了乙肝母婴零传播工程,目前已经有超过一百家大型医疗机构参与项目实施。 研究表明,前些年很流行的孕晚期应用高效价乙肝免疫球蛋白并无预防母婴传播的作用,因此,世界范围内公认:孕晚期不建议应用高效价乙肝免疫球蛋白。 如何判断孩子是否阻断成功?如果效果不理想如何加强?建议在孩子出生即刻抽静脉血检测HbsAg和HBV DNA,只要任何一项阳性,建议在出生后2周加强肌注乙肝免疫球蛋白200IU,过2周再次复查,如果HBsAg仍然阳性,并且HBV DNA 有明显下降,则再次肌注乙肝免疫球蛋白200IU,以加强被动免疫。然后到出生3个月时再次复查,如果HBV DNA及HbsAg都转阴了,则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA和脐血浓度相比没有明显下降或者继续升高,预示孩子很可能被感染,再次肌注乙肝免疫球蛋白意义也不大,母婴阻断成功的可能性就很小了,需要到出生7个月时复查,如果HBcAb明显下降,HBsAb上升明显(最好100mIU/ml以上)并且HBV DNA转阴,则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA仍然在10的4次方以上,基本可以宣布母婴阻断失败。如果这时的HBV DNA小于10的3次方,可以等到出生18个月复查,有少数孩子也会转阴,如果同时HBsAg也转阴,则确定母婴阻断成功;否则,母婴阻断失败。 如何判断孩子对乙肝病毒有足够免疫力了呢?需要等到出生7 个月时复查,如果HBsAb大于100mIU/ml,则机体已经产生足够的免疫力,主动免疫成功;如果小于10mIU/ml,表示机体对乙肝病毒免疫力不足,需要再次加强注射乙肝疫苗,一般需要再次按照0,1,6方案注射乙肝疫苗,并且相应随访;如果HBsAb浓度介于10-100mIU/ml之间,安全起见,建议加强注射1支乙肝疫苗为妥。 无论乙肝病毒载量高低,只要孩子出生后经过正规的联合免疫,原则上都可以哺乳,而不需要人工喂养。但是高病毒载量孕产妇需要注意:当乳头有破损、出血时应暂时停止喂奶,待乳头损伤痊愈后哺乳;如果发现婴儿患有鹅口疮、口腔溃疡、口腔疱疹或出现腹泻等,应暂停哺乳,治愈后再继续哺乳。另外,强烈建议乙肝孕产妇不要咀嚼食物喂孩子。 乙肝母婴传播率和分娩方式无关,无论病毒载量高低,乙肝都不是必须剖宫产的理由。必须专床分娩,并应防止产道损伤、新生儿产伤和羊水吸入。无论哪种方式分娩,孩子娩出后都应尽快用清水冲洗,将羊水、母亲血液彻底清洗干净。
当一个家庭中诊断出遗传疾病时,家庭成员通常想知道他们或他们的孩子是否有发生该疾病的可能性。在某些情况下,疾病的发生可能是难以预测的,因为一个人发生遗传病症的诱因是多方面的。其中,最为主要的一个重要的因素是遗传,那么遗传疾病是如何遗传的呢。例如: 常染色体显性遗传: 受常染色体显性影响的人其致病突变遗传给孩子的机会约为50%。每次怀孕孩子不会继承该突变的机会也是50%。但是,(从头)在卵或精细胞形成或早期胚胎发育发生时可能会产生新的致病突变。虽然孩子的双亲没有患病,但是该疾病依旧可以影响自身或其子女。 ?常染色体隐性遗传: 父母双方虽然不受常染色体隐性疾病的影响,但是双方均携带一个拷贝的突变(携带者),每次怀孕其子女受该病症影响的概率有25%,其子女不受该病症影响但是携带该突变的概率是50%,其子女即不受该病症影响也不携带该突变的概率是25%。 ?X连锁显性遗传: 男性(XY)及女性性染色体(XX)的差异性导致X连锁显性遗传几率不同。男性可以将其Y染色体遗传给他的儿子,而X染色体将遗传给他的女儿,因此,具有X连锁显性疾病的男性其生育的儿子均不受该疾病的影响,但是他的女儿都会遗传该疾病。由于人类性染色体来源于双方父母,因此无论男性或女性其中必有一条X染色体来源于母亲。具有X连锁显性疾病的女性,每次怀孕其生育的女儿或儿子受该疾病影响的几率均为50%。 ?X连锁隐性遗传: 由于性染色体的差异,X连锁隐性在男性和女性之间遗传的概率也不同。一个有X连锁隐性疾病男性生育的儿子不会受影响,他的女儿将携带一个突变基因的拷贝。携带X连锁隐性疾病的女性每次怀孕其生育的儿子患病的几率为50%,其生育的女儿携带该突变基因的概率为50%。 ?Y连锁遗传: 因为只有男性有Y染色体,因此只有男性可以受Y连锁疾病的影响并传递。具有Y-连锁病症的男性其生育的所有儿子将会遗传该疾病。 ?共显性遗传: 在共显性遗传中,每个亲本贡献的特定基因不同,两种基因的作用都在表现型上得到表现,而且又不呈中间型遗传。共显性遗传和特征疾病的特征取决于从双亲继承的是那个基因。 ?线粒体遗传: 线粒体是细胞内能量产生的中心,每个含有少量的DNA。线粒体遗传疾病由线粒体DNA上的突变引起。虽然这些疾病可以影响男性和女性,但是只有女性可以通过线粒体DNA中的突变将疾病遗传给他们的孩子。具有线粒体疾病的女性会将疾病遗传给他的儿子或者女儿,但是具有该疾病的男性不会遗传该疾病。 值得注意的是单基因疾病遗传的机会同样适合每个孕妇。例如,如果一对夫妇有一个常染色体隐性疾病的孩子,另一个孩子有该疾病的机会仍然是25%(或四分之一)。因此,已经有一个患病的孩子并不能减少下一次生育孩子患病的几率。同样,已经有一个健康的孩子并不意味着将来生育的孩子不会患病。 虽然单基因遗传疾病的遗传条件似乎很简单,但是诸如人的家族史和基因检测等因素有时可以改变这些条件。此外,一些人群即使携带相关疾病的突变但是其有可能不产生任何健康问题或可能疾病症状轻微。如果一种遗传疾病在家族中的遗传模式是不明确的,预测疾病的发生的可能性及遗传将会异常困难。此时,遗传学专业人员可以帮助人们了解这些疾病发生的可能性,帮助他们对健康管理作出相应的决策。
2017 年美国癌症报告表明,过去二十年间,癌症总体死亡率下降了 25%。其中,癌症筛查的推广功不可没。美国过去半个世纪宫颈癌死亡率一路下降,成效亦得益于 Pap 和 HPV 检查的普及。 那么,筛查是否对所有癌症都有用呢? 当然不是。每个癌症都不同,不能一概而论。 1 我们先看看什么是癌症筛查 所谓「筛查」,是指在有症状之前进行体检,以期发现某种疾病。在美国,一种检查方法用于临床癌症筛查必须同时具备以下几点: 有效性及特异性,可以相对灵敏地发现某种癌症以及癌前病变 安全性,没有明显副作用 可操作性,经济方便,可以用于大量人群的筛查 在此基础上,还需要有几年研究数据的支持,如何解读筛查结果,制定筛查频率,以及治疗方法。所有这些都需要定期回顾,及时调整。 2 哪些癌症有明确的筛查方法呢? 美国疾病控制预防中心(CDC)推荐遵循 USPSTF 制定的指南。什么是 USPSTF? 即美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)。 这是一个成立于 1984 年的独立组织,由全美知名的疾病预防和循证医学专家组成,主要提供疾病预防筛查方面的指导。1998 年经国会授权,由美国医疗研究和质控部门接管。每年向国会报告,除了推荐疾病筛查指南之外,还汇报发现的疾病预防服务中的漏洞,并且建议需要优先解决的问题。 以下 4 种癌症,CDC 和 USPSTF 有明确的筛查指南。 1 乳腺癌 (1)适用人群 50 岁到 74 岁的有普通风险的女性,每 2 年做一次乳房 X 线造影检查。 40 岁到 49 岁的女性建议跟医生讨论,考虑病人的家族史、个人风险、权衡利弊后做决定。 (2)筛查手段 X 线造影(mammography):研究已经证明常规的 X 线造影可以降低死于乳腺癌的风险。 核磁共振(MRI):核磁共振一般跟 X 线造影一起使用。因为有些时候 MRI 会有一些假阳性,所以只适用于高风险的人群。 2 宫颈癌 (1)适用人群 21 岁到 65 岁的女性。 (2)筛查手段 宫颈涂片(Pap smear)和 HPV 检测。 这 2 项筛查可以有效地发现早期病变,及时干预,阻断癌症的发展。 3 肺癌 (1)适用人群 必须同时满足以下 3 个条件: 重度吸烟史(有具体标准) 现在仍在吸烟或者是在过去 15 年内戒烟 55 岁到 80 岁之间 (2)筛查手段 低剂量螺旋 CT (3)肺癌的筛查有更为严格的控制,主要因为以下几个因素: 筛查可能会有假阳性,也就是说一个本身并没有癌症的人被诊断为患有癌症 有可能引起过度诊断进而导致过度治疗 重复多次的低剂量 CT 有可能导致健康人患癌 (4)说一百遍 最好的降低肺癌风险的方法不是筛查,而是戒烟并且避免二手烟。肺癌筛查绝对不能代替戒烟。这一点无论如何强调都不过分。 美国肺癌死亡率的下降,跟 60 年代开始的控烟运动、公开场合全面禁烟、提高烟草税等努力密切相关。 如果你不在乎自己,那是否能够做到不给你的孩子制造二手烟? 4 结直肠癌 几乎所有的结肠癌都是从癌前病变经历十几年发展而来的。筛查主要是发现并去除这些癌前病变,进而阻断可能的癌症。结直肠癌的早发现早治疗效果也很好。 (1)适用人群 常规的筛查从 50 岁开始,不分男女。筛查对预防结肠癌至关重要。推荐所有 50 岁到 75 岁的人群接受筛查。76 到 85 岁, 跟自己的医生商量。 以下人群建议在 50 岁之前就开始筛查: 自己或者直系亲属有过息肉或者是结肠癌 患有炎性肠道疾病,比如说溃疡性肠炎或者克罗氏肠炎 患有 APC 或者 HNPCC 综合症 (2)筛查手段 多种筛查方法,肠镜大约每 10 年做一次。 5 其他癌症 对于卵巢癌、前列腺癌和皮肤癌,虽然有一些检查方法,但是,目前的检查手段并不能灵敏特异地早期诊断,也不能有效地降低这些癌症导致的死亡率,所以不推荐作为医疗常规。 其它没提到的癌症更是连可行的检查方法都没有,更别提有效的早期筛查了。 3 结束语 1. 癌症筛查,因癌而异,因人而异。有些癌症(乳腺癌,宫颈癌,肺癌,结直肠癌)可以有效筛查,早发现早治疗,而且效果不容置疑。 更多的癌症,没有有效的筛查手段。 2. 美国对各个癌症筛查有明确的指南和管理,医生在遵循指南的大前提下,结合每个病人的情况有所调整,避免过度检查和过度治疗。 3. 癌症筛查无疑是诱人的朝阳行业,但是如果没有科学的指南和严格的管理,也不可避免地会沦为混乱的菜市场。
葛兰素史克(GSK)7 月 31 日宣布,国内首个获批的宫颈癌疫苗希瑞适?(人乳头状瘤病毒疫苗 [16 型和 18 型])已正式上市。 日前, 首批进口的希瑞适已通过中国相关质检部门的检验放行,现正供应全国市场,以满足大量中国适龄女性对通过疫苗接种来预防宫颈癌的健康需求。提供希瑞适接种的卫生机构和其它疫苗一样, 是各城市的社区医院及社区卫生服务中心。 在接种前,你可能会问:25 岁以上能接种嘛?有性生活能接种吗?有没有副作用呢?希望本篇能指点迷津~ 9 种癌症与 HPV 感染关系密切 根据美国一项分子流行病学调查:在宫颈原位癌、肛门癌、宫颈癌、阴道癌、口咽癌、外阴癌、阴茎癌、口腔癌、喉癌中均可检测到高危 HPV 型别 DNA 的存在,前三者 HPV 基因的分布占 90% 以上。 99.7% 宫颈癌是由 HPV 感染引起的。2008 年德国科学家 Harald zur Hausen 首先发现了 HPV 与宫颈癌的关系,并最终证明 HPV 感染是引起宫颈癌发生的主要病因,最后获得诺贝尔医学奖。 HPV 感染不仅仅会导致宫颈癌,90% 肛门癌、40% 外阴/阴道癌、12% 头颈癌与 HPV 感染相关。 不是感染了 HPV 就一定会发展成宫颈癌。HPV 有 100 多种亚型,分为低危型和高危型,50%~90% HPV 感染可在感染后的数月至 2 年内被人体免疫系统清除,不导致长期危害。目前并无治疗 HPV 感染的特效药物,所以一般 HPV 感染无需治疗。 只有高危型 HPV (HPV 16 和 18)的持续感染(定义为间隔一年以上连续 2 次检测出同一高危型的 HPV ),才会进展为宫颈癌。 宫颈癌的发生是一个漫长的过程,现在的宫颈癌筛查技术(包括 HPV 检测)已经相当成熟,所以有性生活或 HPV 感染的 30 岁以上的女性应定期筛查宫颈癌。遗憾的是,我国宫颈癌筛查的覆盖率不到适龄女性的 14%。 疫苗可预防 70% 宫颈癌 HPV 疫苗是人类首次尝试通过疫苗消灭的一种癌症,具有划时代的意义。 疫苗覆盖的 HPV 类型 希瑞适? :二价疫苗,覆盖 HPV16、18 Cervarix :二价疫苗,覆盖 HPV16、18 Gardasil:四价疫苗,覆盖 HPV-16、18、6、11 GARDASIL?9 :九价疫苗,覆盖 HPV 16、18、31、33、45、52 、58(2014 年获批的新疫苗) 70% 宫颈癌是由两种高危型 HPV16、HPV 18 导致,目前 HPV 疫苗也主要针对这两型 ,也就是说,目前的疫苗或许只能预防 70% 左右的宫颈癌。 另有 30% 的宫颈癌来自于疫苗尚未覆盖的其他 HPV 高危亚型。9 价疫苗虽然可以额外提供另外 5 种高危型的免疫,但是依旧不能覆盖所有高危亚型。 严格的说,现在还不能下「HPV 疫苗可以预防宫颈癌」的结论,因为持续 HPV 感染演变到宫颈癌的过程可长达 15~20 年,第一个以宫颈癌发生率为研究终点的临床试验数据要到 2020 年才能获得。 美国和欧洲,目前都是基于是否能够预防 HPV 持续感染作为评估标准的,理论上能够预防 HPV 持续感染,就应可以预防宫颈癌。 目前上市的疫苗中,对尚未感染 HPV 的女性,其预防宫颈癌、癌前病变以及其他生殖器疾病均显示出长期、高度有效(>95%),目前认为两种疫苗效果相当,Gardasil 可额外预防尖锐湿疣等生殖器疣。 25 岁以上就不能接种了? 适合接种 HPV 疫苗的年龄,各个国家甚至同一国家的不同机构建议都不一样,全球范围内是 9~45 岁。FDA 批准的年龄是 9~26 岁。此次上市的疫苗,适用年龄为 9~25 岁。 其实,年龄的限制并不是绝对的,关键是看有没有性生活,HPV 疫苗对于无性生活史的女性效果最佳,如果到 35 岁仍没有性生活,那么这个时候接种也完全是划算的。而如果有人打算一辈子都不过性生活,那么注射疫苗也没什么大的必要性了。 然而,HPV 疫苗还有伦理方面的争论,比如:有人认为给十几岁的孩子接种疫苗不是变相鼓励她们提前开始性生活?如果色情业无法禁止,那么就应该提倡性交易带安全套,如果家长连基本的逻辑都不明白,就不要表现出一副怜爱下一代的样子。 有了性生活就没必要接种了吗? 能接种,基本上随时都可以接种,只是性生活一旦开始,感染 HPV 的机会大大增加,官方机构从药物经济学角度来考虑,不划算。 不管是否有性生活或是否已经感染过 HPV,疫苗是花钱买一种预防的可能性,而 HPV 疫苗并不便宜,官方机构会考虑整体投入产出,个人也应该根据自己的情况进行选择。 并且,接种疫苗不是就不会得宫颈癌。 接种过 HPV 疫苗,依然要定期做宫颈癌筛查,因为 HPV 疫苗并不能预防所有高危型 HPV。 接种前要先检测是否感染 HPV 么? 不需要。麻疹病毒感染过一次会有终身免疫,而 HPV 可不是哦。 至于接种后保护期有多长,美国疾控中心的数据是 6 年,保护效果不随时间的推移而减弱。6 年的数据主要是因为该疫苗上市才 9 年,还需要更长的观察时间,HPV 疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效,这个问题只有留给时间。 接种方法 HPV 疫苗通常分3次给药注射,共需要6个月左右的时间完成,即开始的第 1 次、第 2 个月注射第 2 次,第6个月注射第 3 次。 HPV 疫苗的副作用与安全性 加拿大 HPV 疫苗接种后不良反应事件监测(AEFI)发现其发生率为 0.0374%,略低于美国的 0.0539%,接种后不良反应主要有精神絮乱、消化系统疾病、呼吸系统疾病(9.9%)等。 WHO 全球疫苗安全委员会 2014 年 3 月 12 日声明:GACVS 会继续密切关注 HPV 接种的安全性,对现有证据进行认真评估,目前仍认为 HPV 接种的获益 - 风险比很乐观。委员会也强调近年接种副反应事件有所增加,但大部分未经证实,或缺乏证据。 最后:目前已经上市的疫苗都是预防性的不是治疗性的。 HPV 疫苗分为治疗性 HPV 疫苗和预防性 HPV 疫苗,现在已经上市的都是预防性 HPV 疫苗,治疗性 HPV 疫苗正在研发,临床试验显示有初步效果。 大约在全面接种疫苗 20 年后才会出现宫颈癌发病率的显著下降。在这一天来临之前,尽管 HPV 疫苗是宫颈癌预防的重要一步,而宫颈癌筛查依旧是预防宫颈癌的最佳方法。宫颈癌的早期筛查技术已经非常成熟,且便宜很多。