确定为牛奶蛋白过敏的宝宝,饮食中回避牛奶和牛奶制品,避免接触牛奶及其相关产品。为满足宝宝的营养需要,是否选择替代配方主要取决于宝宝的喂养方式、年龄及对其他食物的过敏性。1、纯母乳喂养:母乳是宝宝最好的饮食,也是预防食物过敏的最佳方法,因此,尽可能给予纯母乳喂养。对确诊为牛奶过敏的宝宝,妈妈饮食回避牛奶及所有奶制品,妈妈补充钙剂(800-1000mg)及维生素D(400-600单位),避免营养缺乏。仅在出现以下情况时,建议转为氨基酸配方喂养:①妈妈饮食回避后,宝宝症状持续且严重;②宝宝出现生长发育迟缓;③妈妈饮食回避导致严重体重减轻影响健康;④妈妈无法饮食回避或出现心理问题。2、人工喂养:确定牛奶过敏的宝宝,选择氨基酸配方或深度水解配方。轻中度宝宝建议在3个月后在医师的评估下,决定是否转为部分水解或普通婴儿配方。重度过敏的宝宝建议6个月后专科医生评估,或进行较长期饮食管理。3、混合喂养(母乳+牛奶配方粉):继续母乳喂养,母亲回避牛奶及所有奶制品(参照母乳喂养的管理);婴儿配方粉首选氨基酸配方或深度水解配方(参照人工喂养的管理)。替代配方选择:①氨基酸配方:由100%游离氨基酸组成,对95%以上的CMPA患儿有效,无免疫源性,推荐为一线的诊断和治疗配方。②深度水解配方:以乳清蛋白或酪蛋白为氮源,分子量<1500-3000 Da的肽,对90%以上的CMPA患儿有效,极低的免疫源性,推荐为治疗配方。③部分水解配方:分子量3000~10000 Da的短肽,降低了抗原表位数量,同时保持了牛奶蛋白的免疫源性,刺激机体产生免疫耐受。仅对50-66%的CMPA患儿有效,且有引发过敏反应的风险。因此,部分水解配方仅推荐为预防配方,诱导免疫耐受,不用于治疗。④其他配方:大米的深度水解配方:用于治疗CMPA安全有效,对于素食家庭或不能耐受氨基酸配方或以牛奶蛋白为基质的深度水解配方的婴儿,可以选择大米蛋白深度水解配方。婴儿大豆配方:因植酸盐和大豆异黄酮的影响,对于<6月婴儿,可作为二线的候选配方。其他哺乳动物的奶(如绵羊奶,山羊奶,骆驼奶),它们的组成与人乳差别大,大部分营养不足或存在交叉过敏性(如羊奶),不推荐用于CMPA。饮食回避时间:确诊CMPA的婴儿,应回避牛奶蛋白,使用治疗配方至少3-6个月,或直到9-12月龄。有严重的速发反应或重症CMPA患儿,饮食回避时间为9-12个月或更长,需要专科医生的评估。辅食添加:研究发现在4月龄前引入固体食物可能导致过敏性疾病的发生,而在这之后引入固体食物可促进免疫耐受形成。国内外指南与专家共识均建议在4-6月添加辅食。原则:首先选择蔬菜和水果等低致敏性食物,可在家中进行。每次引入一种,持续1周,从少量开始,逐渐增加食入量。首次引入新的食物选择上午时间,以便监测进食后的反应。引入蛋白类食物时,煮熟以降低致敏性。在医生指导下引入高风险致敏食物:鱼、小麦、坚果、奶油、鸡蛋。本文系杨敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎。以非血小板减少紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。本病多发学龄期儿童,发病有明显的季节性,以冬春季发病为多。 病因及发病机制:感染(细菌、病毒、寄生虫)、食物(牛奶、鸡蛋、鱼虾等)、药物、花粉、虫咬及预防接种等都可以作为致敏因素,使具有敏感体质的机体产生变态反应,从而造成一系列损伤。多数患儿在发病前1~3周常有呼吸道感染病史。近年来大量临床研究发现本病发病与IgA介导的免疫反应有关,由于辅助性T淋巴细胞及B淋巴细胞活性增强,产生大量IgA免疫复合物,沉积在全身小血管壁而导致的血管炎。病理改变:全身性小血管炎,除毛细血管外,也可累积微动脉和微静脉。微血管可因血栓形成而堵塞管腔,肠道改变为出血和水肿,肾脏改变多为局灶性肾小球病变。病变严重时整个肾小球均受累,呈弥漫性肾小球肾炎改变。临床表现:1.皮肤:皮疹多见于下肢,对称性,小型寻麻疹或粉红色版丘疹,压之不退色。2.消化道:腹痛,阵发性脐周绞痛,伴呕吐,约半数患儿大便潜血阳性,甚至血便、呕血。少数可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。3.肾脏:约30%~50%出现肾损害,如果做肾脏病理,肾损害率达100%。表现为肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿,症状可出现在紫癜病程的任何时期,多数在紫癜2~4周出现,病情可轻可重,半数以上患儿肾脏损害可以治愈,有少数患儿血尿、蛋白尿及高血压可持续很久。4.关节:仅有少数患儿有关节痛或关节炎。主要是膝关节、踝关节。诊断:主要根据皮肤紫癜在大腿伸侧和臀部分批出现,对称分布,大小不等,伴或不伴腹痛、关节痛及尿液改变。治疗:1.普通紫癜患儿急性期卧床休息,避免接触可疑过敏原如鸡蛋、牛奶、鱼等高蛋白食物,虾蟹,芒果等,可食用粥面。对症:西咪替丁、维生素C和钙剂,潘生丁抗血小板聚集,肝素抗凝,腹痛血便是可用激素治疗。 2.紫癜性肾炎治疗: 紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致,后者能更准确地反映病变程度及远期预后。没有条件获得病理诊断时,可根据其临床分型选择相应的治疗方案。 激素及其他免疫抑制剂治疗 ◆ 孤立性血尿或病理Ⅰ级 专家建议:仅对过敏性紫癜进行相应治疗,镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化,目前建议需延长随访时间(C/Ⅱa)。 ◆ 孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿或病理Ⅱa级 KDIGO指南建议对于持续蛋白尿>0.5~1 g/d/1.73 m2的紫癜性肾炎患儿,应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。由于ACEI和ARB类药物有降蛋白尿的作用(A/Ⅰ),本指南建议可常规使用。 尽管国内有多项关于雷公藤多甙治疗有效的报道,但目前雷公藤多甙药品说明书明确提示儿童禁用,故本指南不再建议儿童使用雷公藤多甙治疗。 ◆ 非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级 KDIGO指南建议对于持续蛋白尿>1 g/d/1.73 m2、已应用ACEI或ARB治疗、GFR>50 ml/min/1.73 m2的患儿,给予糖皮质激素治疗6个月。 目前国内外均有少数病例报道使用激素或联合免疫抑制剂治疗的报道(C/Ⅱa),但对该类患儿积极治疗的远期疗效仍有待大规模多中心随机对照研究及长期随访。 ◆ 肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级 KDIGO指南建议对于表现为肾病综合征和(或)肾功能持续恶化的新月体性紫癜性肾炎的患儿应用激素联合环磷酰胺治疗。若临床症状较重、肾病理呈弥漫性病变或伴有>50%新月体形成者,除口服糖皮质激素外,可加用甲泼尼龙冲击治疗,15~30 mg/kg/d,每日最大量不超过1.0 g,每天或隔天冲击,3次为一疗程(B/Ⅱa)。 此外有研究显示,激素联合其他免疫抑制剂如环孢素A(C/Ⅱa)、霉酚酸酯(C/Ⅱa)、硫唑嘌呤(B/Ⅱa)等亦有明显疗效。 可供选择的治疗方案 ◆ 糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗 泼尼松1.5~2 mg/kg/d,口服4周改隔日口服4周后渐减量,在使用糖皮质激素基础上应用环磷酰胺静脉冲击治疗,常用方法为: (1)8~12 mg/kg/d,静脉滴注,连续应用2 d、间隔2周为一疗程; (2)500~750 mg/m2/次),每月1次,共6次。环磷酰胺累计量≤168 mg/kg。 ◆ 糖皮质激素联合钙调蛋白抑制剂 目前文献报道最多的仍是联合环孢素A。环孢素A口服4~6 mg/kg/d,每12小时1次,于服药后1~2周查血药浓度,维持谷浓度在100~200 μg/L,诱导期3~6个月,诱导有效后逐渐减量。有报道,对于肾病水平蛋白尿患儿若同时存在对泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺耐药时,加用环孢素A治疗可显著降低尿蛋白。 ◆ 糖皮质激素联合吗替麦考酚酯(MMF) MMF 20~30 mg/kg/d,分2次口服,3~6个月后渐减量,总疗程12~24个月。 ◆ 糖皮质激素联合硫唑嘌呤 硫唑嘌呤2 mg/kg/d,一般疗程8个月~1年。近年国内临床应用逐渐减少,多为国外应用报道。 除以上免疫抑制剂外,日本及国内还有关于激素联合咪唑立宾(C/Ⅱa)或来氟米特(C/Ⅱa)治疗有效的临床报道,但均为小样本临床试验,具体疗效仍有待临床大规模多中心RCT研究验证。 ◆ 急进性肾炎或病理Ⅴ级、Ⅵ级 这类患儿临床症状严重、病情进展较快,治疗方案和前一级类似,现多采用三至四联疗法,常用方案为:甲泼尼龙冲击治疗1~2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫(C/Ⅰ)。亦有甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫治疗的文献报道(C/Ⅱa)。 除药物治疗外,有个案报道示扁桃体切除及血浆置换治疗可有效治疗急进性肾炎或病理改变严重者(C/Ⅱa),但其为小样本非随机研究,确切疗效仍有待进一步证实。