直肠癌肿瘤标志物中,最重要的就要数 CEA 了。NCCN 直肠癌指南里,治疗前相关检查部分,肿瘤标志物仅仅提及到了 CEA;直肠癌治疗结束后随访部分,肿瘤标志物也仅仅提及到了 CEA。为什么 CEA 这么重要?因为它和直肠癌的预后、肿瘤发展密切相关。临床上虽然 CEA、CA199、CA724 都是直肠癌的肿瘤标志物,但唯有 CEA 独得指南恩宠。1CEA 如何变化提示直肠癌复发?临床上,有时医生看到 CEA 在正常值范围内波动升高或者稍微高于正常范围,便开始担心复发。那么,到底 CEA 升高到多少提示肿瘤可能复发了呢?NCCN 指南中指出:CEA 连续升高时,考虑体检、结肠镜、胸腹部增强 CT;或考虑 PET/CT。如果检查结果阴性,则 3 个月后再次进行影像学检查,考虑 PET/CT,或重新检查胸腹部增强 CT;如果结果还是阴性,继续 3 个月后复查,直到有阳性发现或肿瘤标志物 CEA 降到正常。如果检查结果阳性,给予治疗。也就是说,CEA 即使是连续升高,也需要进一步的影像学确认才能考虑是否复发。2那么,CEA 连续升高怎么理解?升高几次算连续?具体升高到多少需要开始影像学检查?连续升高后预测肿瘤复发的几率有多大?为了回答上述几个问题,我们一起来复习一下 NCCN 指南中关于 CEA 升高处理的部分,这部分解读主要参考了 3 篇文献,咱们一起来复习一下。第 1 篇首先看第一篇,发表在 2014 年的 JNCCN 上1。这是一项在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开展的回顾性研究,入组了 2003 年 1 月~ 2012 年 12 月经过 R0 切除的局部区域结直肠患者共 728 例,所有患者术前 CEA 均正常,术后随访过程中均出现高于正常水平的 CEA 数值。研究目的是看 CEA 升高的假阳性率到底有多少,CEA 数值假阳性率的上限是多少。结果显示,局部区域结直肠癌 R0 术后患者中,大约有一半患者的 CEA 水平升高是假阳性的,这些假阳性的患者中大部分是 5~15 g/mL 之间的单次或多次升高(至少 2 次以上算是多次);多次 CEA >15ng/ml 的患者假阳性率只有 2%;而多次 CEA >35ng/ml 的患者全部证实有复发,没有假阳性。综上可见,多次 CEA >15ng/ml 的患者几乎都复发了。那么,CEA 的 CUT-OFF 值设定为多少作为进一步检查的标准比较合适呢?第 2 篇我们来看发表在 Cochrane Database Syst Rev 上的一篇 Meta 分析2。研究推荐将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 10ug/L,发现复发的敏感性是 68%,特异性是 97%。但对于监测结直肠癌复发,单凭 CEA 一项指标显然不够,建议联合影像学检查。第 3 篇我们再看发表在 JAMA 上的一项研究3。以 1000 例结直肠患者为例,如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L,在术后随访的 2 年内,可以检测出 20 例复发,有 10 例复发无法被发现,29 例为假阳性,做了不必要的进一步检查。如果将 CEA 的 CUT-OFF 值设定为 ≥ 5ug/L,在术后随访的 2 年内,可以检测出 22 例复发,9 例复发无法被发现,116 例为假阳性,做了不必要的进一步检查。综合考虑,将 CEA CUT-OFF 值设定为 ≥ 10ug/L 可能更为合理。3假阳性可能与哪些因素有关?吸烟非恶性肿瘤疾病(如肠道炎性疾病、胰腺炎、肝脏疾病、憩室炎、肝炎、消化道溃疡、胆道梗阻、肝硬化)肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、胸腔积液、甲状腺功能减退)4敲黑板,总结一下重点1CEA 升高的临界值直肠癌随访期间,如果 CEA 仅仅 1 次或多次 10ug/L 以下的升高,不必紧张,可以定期监测 CEA 的变化,并定期进行影像学复查。当连续 2 次以上 CEA ≥ 10ug/L 的升高,尤其当 CEA 连续 ≥ 15ug/L,需要进一步肠镜和影像学检查来进一步评估。如果多次 CEA ≥ 35,尤其数值非常高的患者,建议考虑直接做肠镜及影像学检查来进一步明确是否有复发。因为 CEA 如此高的患者,复发的概率极大,几乎都复发了。2影像学检查方法目前对于影像学检查专家组也有分歧:高质量胸腹部增强 CT 或考虑 PET/CT,目前两者没有优先推荐。3影像学检查结果(1)如果检查结果为阴性,3 个月后再次影像学检查,考虑 PET/CT 或重新检查胸腹部增强 CT。如果影像学结果还是阴性,继续 3 个月后复查,直到有阳性发现或 CEA 降到正常范围。(2)如果检查结果阳性,给予治疗。
流质食物流质食物是一种食物呈液体状态、在口腔内能融化为液体,比半流质饮食更易于吞咽和消化无刺激性的食物。流食适用于极度衰弱无力咀嚼食物的重症患者。如高烧,口腔、面颊部及外科手术前后以及急性胃肠炎、食道狭窄等疾病患者。此种膳食只能短期应用,作为过渡期的膳食。因为所供营养素均不足。可用的食物有:稠米汤,藕粉,杏仁茶,过萝麦片粥;蒸蛋羹,蛋花汤,肉汤冲鸡蛋,牛奶冲鸡蛋;各种牛奶及奶制品----奶酪,杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶,牛奶冲藕粉;豆浆、过萝豆汤;菜水,过萝菜汤,西红柿汁;鲜果汁,煮果子水,果茶,果冻;清鸡汤,清肉汤,肝汤等半流质食物半流质饮食是一种介于软饭与流质之间的饮食。它比软饭更易咀嚼和便于消化。纤维质的含量极少,而含有足够的蛋白质和热能。常用的半流质食物有肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、蛋糕、小汤包子等。 孩子发热、口腔疾病、咀嚼困难、胃炎、肠炎等,其消化功能尚不能适应正常饮食,可采用半流质饮食,并应少吃多餐。禁用辛辣刺激性食物,避免过冷或过热的食物。争取做到色、香、味俱佳和食谱多样化。少渣饮食少渣饮食是指选用的食物以少渣为特点。因此,膳食中不用含纤维质多的蔬菜。可以采用豆腐、土豆丝、瘦肉泥、粉丝等,一切辛辣刺激食物应予避免。少渣饮食一般都缺乏维生素C,所以不能长期采用。痢疾、肠炎和伤寒恢复期的小儿或胃肠道手术后恢复期者都应采用少渣饮食。遇肠胀气时,应限制牛乳和豆浆的用量。
CapeOX和XELOX是一样的这个方案也就是卡培他滨+奥沙利铂Cape=Capecitabine 卡培他滨OX=Oxaliplatin 奥沙利铂XE=Xeloda 希罗达卡培他滨是药物名,因为罗氏公司的希罗达(商品名)是卡培他滨的原发药,其他厂家都是仿制药。而且我们平时用希罗达比较多,用其他厂家比较少,XELOX念起来也顺口,所以我们平时都是西烙克斯(XELOX)具体用法:奥沙利铂130 mg/m2IV 大于2小时,第一天卡培他滨 1000mg/m2,每日2 次,持续14 天;每3 周重复,共24 周
I.仅经肛局部切除的患者:①术后2 年内每3~6 个月一次直肠镜检查(使用内镜超声或增强MRI),后每6 个月一次,共5 年②术后1 年行肠镜检查 a 如果有异常,1 年内复查 b 如果未发现晚期腺瘤,则3 年内复查,以后每5 年一次II.有全面外科分期的一期患者术后1 年行肠镜检查 a 如果有异常,1 年内复查 b.如果未发现晚期腺瘤,则3 年内复查,以后每5 年一次III.二到四期患者①病史和体检:2 年内每3~6 个月一次,然后每6 个月一次,共5 年②2 年内每3~6 个月检查CEA ,然后每6 个月一次,共5 年胸、腹、盆腔CT a.Ⅱ-Ⅲ期:每6~12 个月一次(<12 个月为2B 类证据),共5 年 b. Ⅳ期:2 年内每3~6 个月(<6 个月为2B 类证据),然后每6~12 个月一次,共5 年③术后1 年行肠镜检查,如果术前因肿瘤梗阻无法检查,术后3~6 个月内检查 a.如果有异常,1 年内复查 b.如果未发现晚期腺瘤,则3 年内复查,以后每5 年一次④PET-CT 检查不作推荐
痔疮术后水肿的原因1.肛门肛管手术,切除组织过多,缝合张力过大,造成血液淋巴回流受阻,而引起水肿。2.术后伤面继发感染,渗出液增加而致组织水肿。(保持创面清洁、干燥!)3.肛门直肠术后,肛管肛缘受敷料压迫或肛门括约肌痉挛,或缝扎或切断血管、淋巴管而阻滞血液、淋巴液的回流,而致肛门皮下液体渗出发生水肿。(至正规专业医院就诊尤为重要!)4.术后大小便不畅,若蹲厕过久,或痔核脱出嵌顿,而致血液回流障碍而发生瘀血性水肿。(遵医嘱很重要!)如果只是感到肿胀疼痛,那是由于创面过大,周围组织炎性渗出水肿,这是正常反应,5天后组织水肿逐渐消退,这种感觉也消失了。如果局部组织高出皮肤,一周都没有消退,并伴有疼痛,你就要重视了。你真的水肿了!去除痔术后水肿的方法1.局部湿敷:每日2~3次,每次10min。2.减轻局部压力:如果由于敷料压迫过紧影响局部血液、淋巴循环引起的淤血性水肿,应及时调节敷料的松紧度,减轻局部压力。若形成血栓,应及时切开,摘除血栓。3.抗炎治疗:如果水肿由于创面继发感染引起,应消炎止痛,针对性选用抗生素治疗。4.观测大小便:如果术后出现小便不畅,不要羞于开口,短期可服用利尿药物。如果大便难解、干硬,或大便解不尽频繁如厕,可以借助开塞露及药物帮助排便。有效的痔术后健康操1.旋腹运动。身体摆成仰卧的姿势,两腿自然伸直,注意以身体的气海穴为中心,两手不断的做旋转运动,先逆时针转动20到30次,在顺时针转动20到30次即可。2.提肛运动。放松神经,让身体也随之放松,注意将身体的臀部以及大腿用力夹紧,然后吸气、舔上腭,与此同时将肛门不断的向上提起。稍闭一下气不呼出,随后在慢慢的呼出来,上午下午各做十次这样的运动。3.举骨盆运动。躺在床上,身体进行仰卧,将膝盖不断的屈起,尽量让脚跟靠近自己的臀部,注意双手要放在头的下面,将脚掌和肩部作为支撑点,将骨盆举起,同时提收肛门,最后将骨盆下放,身体趋于放松状态。每天做20下即可。4.交叉起坐运动。这个运动,办公室、白领阶层特别适用。坐在椅子上面,将两腿进行交叉,然后两腿交叉站立,收臀并夹腿再提肛,全身处于放松状态,每天这样反复连续做20次。5.提重心运动。两腿试着并拢,两只手臂侧上举直到在脑袋上面回合,同时慢慢提起脚跟,深深吸气,再将两只手臂在身体前面自然放下,脚跟也慢慢着地,进行深呼吸,每天这样的动作连续操作5次。
结直肠癌术后2年内复发和转移的发生率约为80%,因此2年以内需要密切复查。10%~20%患者复发转移发生在治疗后3~5年,因此术后3~5年间仅需要6月复查一次即可。手术5年后仅需1年复查一次。结合《卫生部中国结直肠癌诊疗规范(2015)》以及2016年NCCN指南,将结直肠癌术后随访的时间节点及随访内容整理如下说明:高危是指病理报告提示淋巴/血管浸润、分化差等危险因素。无以上高危因素即归属为中危。此外,还需要注意以下几个问题:1.凡是术前因肿瘤梗阻导致未完成全结肠镜检查者,术后3~6月行肠镜检查。临床上结直肠多发癌占6%-8%,如果术前没有完成全结肠镜检查,则对全结肠整体情况把握并不全面,因此有可能漏诊,通过术后早期检查可以尽早发现其他病灶,或者切除息肉预防再发肠癌。2.术后随访胸腹盆腔CT优于胸部X线及腹盆腔部超声检查。结直肠癌术后随访检查的目的是尽早发现是否出现远处转移或局部复发。而胸部X线对肺部小直径占位性病变无法诊断,腹盆腔部超声检查受主观及客观因素影响很多,所以对早期诊断远处转移及局部复发的价值非常有限。2016年NCCN指南中已经没有推荐在结直肠癌术后随访中使用X线及腹盆腔部超声检查。3. 重视体格检查和肛门指诊。通过询问病史可以了解患者术后出现的并发症,以便医生及时处理从而提高患者的生活质量。同样,体检在诊断疾病及治疗并发症中也发挥重要作用。在直肠癌术后进行直肠指诊,不但可以及时发现直肠肿瘤局部复发,还可以处理术后吻合口狭窄等并发症。 低位直肠癌术后行保护性造口的患者尤其要重视术后定期直肠指诊,及时处理术后吻合口狭窄,吻合口狭窄早期处理非常简单,而一旦狭窄加重至完全闭合则处理起来非常困难。
在过去的十几年中,术前化疗被越来越多的应用于结直肠癌肝转移领域。一方面通过缩小肿瘤体积以增加切除率(即转化治疗),另一方面则通过观察化疗反应性来筛选那部分更可能从局部治疗中获益的患者(即新辅助治疗)。评估术前化疗反应最常见方式是通过影像学检查,借助实体瘤疗效评价标准(RECIST),对比治疗前后靶病灶的径线变化来进行评级。然而,越来越多的证据显示,应用RECIST标准得到的结果经常过高评估,而众所周知,病理学评估仍然是评价残存肿瘤活性的最佳方式。不仅如此,在乳腺癌和骨肉瘤的研究中证实,术前化疗的病理反应与术后总生存期(OS)及无病生存期(DFS)密切相关。同样的结论也适用于食管癌和直肠癌。但是其在结直肠癌肝转移所知之甚少。手术切除标本按照每1cm取材一次,切片交由至少2位病理学专家独立评分。对于多发肝转移灶的患者,每个病灶均需取材并评级,最终结果取其中“最差的”,即最高的TRG分级。分级主要依据镜下残余肿瘤细胞和纤维化的比例,分为5级TRG1:无肿瘤细胞残存,由大量纤维化取代;TRG2:存在极少量肿瘤细胞散落在纤维化中;TRG3:残存更多肿瘤细胞,但占比小于纤维化;TRG4:残存肿瘤细胞占比超过纤维化;TRG5:几乎全部为肿瘤细胞,难觅纤维化。与未接受术前治疗的患者相比,接受过术前化疗患者的TRG明显降低(P<0.0001),不仅如此,不同的化疗方案也带来不同的TRG结果。如果将TRG4和5合为一类,即无组织学反应(NHR),TRG3代表部分组织学反应(PHR),TRG1和2合称为显著组织学反应(MjHR)。可以观察到在接受了以奥沙利铂为主的双药(oxaliplatin+5-FU)或三药(oxaliplatin+irinotecan+5-FU)的人群中,超过80%的患者获得了良好的组织学缓解(MjHR或PHR)。在接受了以伊力替康为主的双药(irinotecan+5-FU)的人群中,有30.4%的患者获得了良好的组织学缓解(P<0.001)。单药5-FU则更低,仅26.7%获得了良好的组织学缓解(P<0.001)。TRG与预后及复发。不同的TRG结果有截然不同的预后。MjHR患者术后1,3,5年DFS分别为78%,49%,38%;PHR为58%,37%,37%;NHR为53%,18%,15%。在总生存方面,5年生存率MjHR为41%,PHR为38%,NHR为9%。本研究揭示了术前化疗对肿瘤组织学变化的影响,并首次提出了TRG评分系统,为以后的研究提供了行之有效的工具。同时初步研究了TRG与化疗药物的关系,并且发现TRG与预后和复发密切相关。
结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一,造成了严重的社会负担。日前,由国家癌症中心发起,联合多学科专家共同制定了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》在京发布 《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》是第一个采用世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法,针对相关的13个临床问题进行循证 结直肠癌发病率和死亡率 总体来说,经济发展较好的地区较经济发展相对落后地区发病率高,城市发病率也是高于农村的。无论发病率还是死亡率,男性均高于女性,因此呼吁男性同胞要更积极地接受结直肠癌筛查 结直肠癌发生的相关危险因素和保护因素 在这些危险因素中结直肠癌家族史是第一条提及的。很多研究表明,一级亲属患结直肠癌的风险是普通人群的1.76-2.07倍。 需要注意的是,在遗传背景下的“一级亲属”的定义是父母、兄弟姐妹以及子女,不包括配偶,这与法律第一继承的定义不同。加大一级亲属结直肠癌筛查的力度,将很大程度地降低结直肠癌的发病率和死亡率。 不良的生活习惯(比如吸烟、饮酒以及不限地摄入红肉和加工肉等)会增加结直肠癌的发生,而良好的生活习惯(比如食用膳食纤维、全谷物和乳制品,适当和合理的体育锻炼等)将减少结直肠癌的发生。因此生活方式的调整可以作为结直肠癌一级预防的重要手段。 一般风险人群和散发性结直肠癌 高危人群的定义 一般风险人群是与高危人群相对而言的。一般风险人群指的是患癌风险处于平均或者较低水平的人群。 排除以下情况即可确定为“一般风险人群”:一级亲属具有结直肠癌病史,本人有结直肠癌病史、肠道腺瘤病史、患有8-10年长期不愈的炎症性肠病,本人粪便潜血试验阳性。 然而,一般风险人群仍应该根据个体年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟以及饮酒情况综合评定是否为高危人群。 目前我国使用的评分系统包括亚太结直肠癌风险评分、结直肠癌筛查高危因素量化问卷以及伺机筛查风险问卷,这些问卷均以上述的危险因素做一些模型的探索,目前模型对结直肠癌的预测能力仍然有限。 一般人群筛查起止年龄 我国结直肠癌发病率自40岁开始上升,并在50岁起呈现显著上升趋势。考虑到这个国情,指南建议40岁起接受结直肠癌风险评估,对于评估结果为高风险人群建议在40岁起接受结直肠癌筛查。指南中明确区分了结直肠癌风险评估和结直肠癌筛查两个不同的概念。 所谓评估,旨在利用上述的危险因素构建的风险评分(或问卷)寻找高危人群。这个评分(或问卷)甚至可以利用网络或媒体的宣传,达到全民评估、接近“零”的经济投入,这是筛查手段不能达到的筛查范围。精准寻找的高危人群更能提高筛查的效率。当然对于评估为中低风险的人群,则可从45岁-50岁起开始接受结直肠癌筛查。 筛查工具的使用 目前,粪便免疫化学实验(FIT)由于检测成本相对较低,操作方便,而且属于非侵入性筛查手段,在部分社区和政府组织的筛查项目中广泛应用。然而它最大的缺点就是对癌前病变的灵敏度较低,因此使用FIT进行筛查需要每年做一次。 对于另一种非侵入性筛查手段粪便靶点DNA检测(即利用实验室技术检测粪便脱落细胞中DNA的突变),成本比较高,而且需要中心实验室检查,不利于大规模人群筛查,但对癌前病变和癌具有较高的灵敏度,可以针对有条件而又不愿意接受侵入性检查的受试者。 全结肠镜是结直肠癌筛查的金标准。通过内镜,医生可以较为完整的探视整个结直肠的情况(包括癌前病变或其他非肿瘤性病变),高质量的结肠镜检查可以达到将近90%以上的准确性。 然而这个检查属于侵入性检查,而且需要充分的肠道准备,口服泻药可能引起受试者的不舒服,如泻药味道难喝,禁食难受,偶有恶性、呕吐、腹胀,等待肠镜时间较长,有可能导致肠道穿孔等并发症(虽然少见,但仍偶有发生)。 基于以上,受试者依从性很低。尽管如此,这个检查是其他筛查手段无法替代的,因为它可以发现确实存在的病变并作出诊断和治疗。结肠镜检查为最后一道筛查防线。 因此,指南中也提到结肠镜的质量很重要,包括肠道是否清洁干净、镜子是不是到达最近端、退出镜子的时间是不是充分、有没有达到20%的腺瘤发现率标准等。乙状结肠镜检查和结肠CT成像检查目前在我国结直肠癌筛查中应用甚少。 相关遗传性结直肠癌的筛查比较复杂,建议咨询遗传性结直肠癌专科门诊。
肿瘤退缩分级(tumor regression grade,TRG)旨在将新辅助治疗后的肿瘤病理反应进行分级,通常主要针对肿瘤中的纤维化和残余肿瘤的比例来划分等级。虽然目前 TRG尚未达成国际统一的标准,但较多研究数据可见TRG 将病理反应进行了合理的量化,且其与患者生存预后等有一定相关性。本文旨在回顾总结目前常见的若干 TRG 标准,并且探讨 TRG 在直肠癌临床诊治决策中的应用进展。一、TRG 介绍和常见评价标准对比肿瘤退缩分级也称为病理反应分级,是对新辅助化疗后切除的肿瘤进行病理形态学评估后的分级标准,用于对患者的化疗或靶向药物的疗效做出评估,并且预测患者预后情况。肿瘤受到新辅助治疗后退缩反应中可见到多种不同的形态学表现,比如坏死、纤维组织增生、炎细胞浸润、细胞泡沫样变性、少量细胞不典型增生等,但不是所有肿瘤退缩均会有各种形态学特征性表现。故当前的 TRG 评判标准多依赖于肿瘤组织中的纤维化比例以及残存肿瘤比例。 目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。论对于放疗效果的评价除了术后的TNM分期以外,也要考虑术后病理;肿瘤退缩分级(tumorregressiongrading,TRG)的评级。 最近,美国病理学会指南及第七版AJCC分期均要求对直肠癌标本检查时应该评价新辅助治疗后的治疗反应,这一点在NCCN(美国国立综合癌症网络)指南上也已经指出,NCCN推荐的评估肿瘤治疗反应的分级系统如下: (完全反应)-无活的癌细胞残留 (中度反应)-单个或小簇癌细胞残留 (轻度反应)-残留癌灶,间质纤维化 (反应不良)-仅少数或未见癌细胞消退肿瘤退缩分级(TRG)对术前行放化疗的局部晚期直肠癌患者具有预后价值。 根据最近10年数据显示,术前放化疗完成后,肿瘤完全退缩和部分退缩与改善无转移和无病生存密切相关。肿瘤达到完全退缩的较退缩差的有明显的生存获益。
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