问:经常有人肩膀疼,是肩周炎吗?答:不一定。左侧肩膀疼,要看有没有心前区疼痛,若有,得要排除心脏病;右侧肩膀疼,要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼,要看有没有颈椎病。问:什么样的表现才叫肩周炎呢?答:50
糖皮质激素类药物常用的有甲强龙针剂、片剂(美卓乐),地塞米松针剂、片剂,强的松片、强的松龙片等。糖皮质激素在风湿免疫肾病科应用比较广泛,其疗效明显,副作用也比较多,大多数情况不能突然停药。我经常会被问到糖皮质激素该如何减量,下面仅就这个问题,谈一下自己的看法:1 对疾病的总体判断。急性病,病程短的,有自限性的,小于5天的激素就能将疾病治愈或渡过急性期的,这时可以考虑立即停药。如果原发病是反复发作的慢性病,或五天的激素并不能将原发病达到临床治愈,此时不能立即停药。比如说突发的药物过敏,急性期很短,此时停用引起过敏的药物后加用激素,急性症状会很快控制,那么症状基本控制后就可以停用激素,续贯其他疗法。慢性病如狼疮,病因不清,激素仅仅是对症治疗,需要长期抗炎,所以激素不能骤停。2 适应性减量 原发病已经达到临床治愈,化验指标正常,这时因为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴已经受到抑制,此时突然停药,机体会引起较大变化,机体可能不能适应这种变化而出现问题,比如“戒断综合征”。此时缓慢减量是为了恢复机体的适应性,缓慢是为了给机体赢得适应的时间,如果适应成功那么减量成功。这个适应时间一般为3~7天,所以可以每3~7天减量一次,直到停药。如果机体不能恢复自身分泌激素的功能,那么这颗激素就不能撤减,此时用激素跟原发病已没有多大的关系,已经称为一种“替代”疗法。3治疗性减量 原发病还没有完全控制,这时我的经验是以60%为基准,比如血沉治疗前为100mm/h,那么治疗达到40mm/h时就可以考虑减量,依次类推,再下降60%,再减。激素冲击治疗,也应该按这个方法,并不是所有的冲击都是直接由0.5~1g减为40~80mg的维持剂量。如果冲击3~5天后,炎症指标没有有效改善,或临床医生还准备再冲击,此时应进行过渡性治疗,500*3d→200*2~3d→80mg。道理很简单,机体喜欢平稳,过渡波动本身就是一种损伤。二次冲击实际上是一种亡羊补牢。如果有把握冲击一次就成功,或疾病已度过急性期迅速缓解,可以直接减到足量维持。4 注意延迟效应。比如用激素达到临床指标阴性,此时激素用量可能就已经超了,因为机体对药物的反应有一个延迟过程,所以我定位为60%,而不是等到100%。5 学会坚持和适可而止。比如蛋白尿,激素足量治疗4周无效,可以延长到8周,再没效延长到12周,可能因为坚持而收效。但如果12周还是无效,就要适可而止。激素是抗炎的,已产生的炎症介质可能存在1~3个月,所以3个月内有抗炎指征。3个月后激素还未见效,那么这种蛋白尿就不是抗炎能解决的了,不要再强用激素。(慢作用药观察周期一般为1~3个月,所以,评价慢作用药有没有效,最长可以观察3个周期即3~9个月)6每次减量。治疗性减量,减掉的剂量一般为先前剂量的5~10%,适应性减量可以为25%,不建议超过50%。7最小维持剂量。有些患者有个最小维持量,激素到了一定的程度就减不下来,稍减一点就发热、关节痛、血小板下降等。此时分两种情况:1)减量后症状在一周后缓解,说明减量成功,但减的量太多。可以试着减更少的量(每天减1/4片或更少,或采用隔日服,或隔日减1/4片等);2)减量后症状一周后不缓解还继续加重,说明原发病没有控制好,减量不成功。此时如果原发病重新活动激素可能要加倍后然后再慢慢减。碰到这种情况,加其它手段,只要有一线希望,激素就要想办法减。8维持时间。维持治疗时(原发病稳定或相对稳定)激素改变的时间以月计,一般1~3个月改变一次。9长期治疗。1)激素依赖,替代治疗,为的是维持生理需要量;2)激素有效,其它手段效不佳需要长期维持治疗,激素已达到最小维持剂量;这两种情况激素都减不下来。10中医中药。有些人对有些药没效,多数存在对药物的“抵抗”,或者是本身体质太弱。药物都是通过自身起作用的,自己太弱了,用再好的药也没效。激素副作用多,也是因为他是外来的,不是人体通过自己的调节自己分泌的。用中药,以扶正为主,免疫抑制,西药够多了。以上是我自己应用糖皮质激素的几点经验,临床千变万化,应具体情况具体分析。具体的数字没有经过统计学研究,也没有循证学依据,如有不同建议,希望回帖交流。2011.8.23 再谈激素应用指征1 我一直强调急性指标,如CRP、铁蛋白、血气分析等反映即时相的指标,没有这些急性指标,我们就不要首先考虑激素,包括生物制剂。血沉高我一般都把它归到慢性指标中,慢性指标高,就要用慢作用药。减量时也要重视急性指标,急性指标正常了就要考虑减。治疗过程中本来就有个延迟效应,如果等慢性指标都正常了,大部分时候激素都过量了。2 感染导致CRP升高,导致免疫炎症反应 ,对机体造成影响,特别是有重要脏器受累,出现功能异常时,可以用激素,用的好,不但不会让感染扩散,还会相得益彰。不过临床就是临床,有些时候我就是告诉你了,你还是把握不了,这也就是为什么专家的经验在循证学里被列为第五类证据,但临床中却不能被一类证据取代。3不要死认激素。很多疾病,特别是慢性病单用激素往往不解决问题,所以经常是激素减下来,毛病就又发了,这时候很多人会把激素加回去,其它手段没有,还是激素,这样不行。在你最初用激素的时候如果没有考虑将来减量的问题,我劝你不要用。凡事预则立,不预则废。如果你被用激素了,你要问问医生,如果激素减不下来怎么办?激素更多的时候是用来救急的。4激素是没有办法的办法。
腰痛是指腰骨盆部位正中和/或一侧(双侧)椎旁疼痛的一种症状,男女均有发生,以女性居多。常见原因主要有以下几种:一、腰肌劳损、韧带炎症或小关节紊乱:长期弯腰或坐姿的人,由于持续弯腰,腰部肌肉、韧带伸展能力减弱,局部可积聚过多的乳酸,抑制了腰肌的正常代谢,可导致腰肌劳损而引起的腰痛;经常背重物或运动损伤,腰部负担过重,易发生脊椎侧弯,造成腰肌扭伤而出现腰痛。常见的疾病有:腰肌筋膜炎、棘上韧带炎、棘间韧带炎、骶髂关节炎、第三腰椎横突综合症等等。二、结缔组织病或风湿性疾病:由于自身免疫系统问题,导致腰骶部肌肉骨骼系统变化,如强直性脊柱炎。风湿性疾病多因受风、湿、寒的侵袭,诱发腰痛,多表现晨僵,半夜痛醒。三、孕期及产褥期劳累:怀孕期间,孕激素升高,使孕妇全身韧带松弛,尤其是腰骶及盆腔各关节韧带松弛,同时子宫重量亦随着胎龄的增长而增加,致使身体重心前移---为了保持身体平衡,腰部多向前挺起,若不注意休息,则易引起腰痛;妊娠期间,胎儿发育需要充足的钙、磷等营养物质,若膳食中摄入量不足,可造成孕妇骨质软化脱钙,亦会引起腰痛;产褥期出血过多,或劳动过早、过累以及受凉等,也可造成腰痛。这就是目前日益重视的妊娠相关腰痛或妊娠相关骨盆带疼痛。四、腰椎退行性病变:多见于老年人,随着年龄的增长,腰椎神经的压迫症状也会随之增多。因退行性病变引起的骨赘形成、黄韧带增厚、假性脊椎滑脱是较常见的病变,容易引起腰椎管狭窄,压迫脊髓和神经根,导致腰痛和下肢放射痛;骨质疏松患者往往在轻微暴力(如在汽车上颠簸一下)即可引起椎体压缩性骨折。五、内脏疾病:腹腔内脏疾病可引起放射性腰痛,如泌尿系感染之腰痛,以急、慢性肾盂肾炎所致者为多,表现为腰部胀痛,严重者,沿输尿管放射至会阴部;泌尿系结石、结核等疾患,亦会引起腰部疼痛;生殖器官炎症,如输卵管炎、盆腔炎等,容易并发腰痛,子宫后倾、后屈,也是女性腰痛的原因之一,子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿等严重生殖器官疾患,都会引起压迫性牵连性腰痛。本文系胡海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
膝关节是人体承受重量的主要关节,长久或过度的使用,或者受到外伤,都会造成膝关节软骨破坏和骨质流失,使骨头之间的摩擦加剧,出现肿痛。但有些人很注重保护关节为什么还会得病?到底哪些人更容易得膝关节炎?到底哪些人更容易得膝关节炎?半数以上的老年人的膝关节会中招导致膝关节退变的第一个原因就是年龄增长。就像脸上会长皱纹一样,年龄不断地增长,身体的关节、器官等都会出现老化的现象。在众多关节当中,承重关节最易出现老化,比如膝关节和髋关节。随年龄的增大,膝关节腔内的营养物质不断地流失,加上多年磨损的积累,以及关节炎症的侵害,患病率迅速上升。大多数65岁以上的老年人会受影响,而75岁以上人群则有80%受影响。过量活动活动过量是导致膝关节退行性病变的另一个因素,因为膝关节内的各软骨面以及半月板,一生中能承受的摩擦次数是有限的。正常人一天行走一万步,膝关节就经历一万次摩擦。如果过量运动,或者膝关节弯曲程度过大,那么膝关节的磨损就会严重。所以,体育活动过量的人会更早出现膝关节退行性病变,比如运动员、登山爱好者。膝关节受过外伤如半月板和韧带损伤,如果韧带不稳定、半月板不平整,走路时腿就会晃荡,加快磨损;或者受到炎症刺激,出现反复的滑膜炎,关节腔大量积液,阻碍关节软骨吸收营养,导致软骨退变。绝经期女性雌激素减退,是加快膝关节退变的因素之一,所以,围绝经期的女性更容易得膝关节骨性关节病。围绝经期的女性主要有两个变化:一是雌激素减退激活了破骨细胞,破骨细胞的任务是“吃”骨头,所以导致了骨量降低,出现骨质疏松;二是关节软骨细胞的表面有雌激素受体,雌激素能够提高骨骼肌的肌力、给关节软骨提供营养,雌激素减退后关节软骨营养丢失,逐渐出现糜烂,软骨表面不再光滑,导致膝关节活动时摩擦力增大,退变加重。肥胖人群易患骨关节炎超重肥胖造成膝关节受力改变,体重越大,关节受力就越大。同时,超重肥胖可导致受力不均衡,使关节发生变形。肥胖女性膝关节骨性关节炎的发病率是正常体重女性的4倍。久坐不动人群受关节炎偏爱国际著名医学期刊美国《骨科与运动物理治疗杂志》刊文指出,竞技跑步者的关节炎发生率为13.3%,久坐不动人群的关节炎发生率为10.2%,而健身跑步者的关节炎发生率仅为3.5%。看到这个数据,是不是很吃惊?每天坐着刷微信、坐着看电视、坐着吃饭、坐着打牌……似乎感觉身体很放松,但其实却是最伤害的身体的。关节经常运动,能让关节软骨受到适当刺激,促进新陈代谢,这样关节滑液才能在关节内到处流动,起到润滑和提供营养的作用。相反,如果长期不运动,关节周围的肌肉组织会日渐萎缩。久而久之,关节失去了保护,损伤的几率自然会增高。另外久坐不动也会增肥呀!所以适量运动是非常必要的!关节畸形关节处于正常位置时,受力是均匀的。若一旦出现畸形(先天性或外伤性的),例如膝关节的内翻畸形(O形腿)、外翻畸形(X形腿)引起关节面对合不良,可造成关节软骨的损伤。其他1. 常穿高跟鞋,走路时增加了膝关节所承受的应力,并且改变了膝关节的受力点,长此以往,会加重膝关节的退变程度和速度,尤其是穿着高跟鞋上下楼梯。女性穿高跟鞋上下楼梯时,髌骨承受的重量可达到体重的7至9倍。常穿高跟鞋与女性髌骨软化有很大的关系。2. 感染:化脓性关节炎、骨髓炎侵犯到关节腔以及关节结核等,都会造成关节软骨面的损伤。3. 少数骨关节炎患者还有家族史,可能是遗传导致软骨基质中合成酶异常,从而促进了骨关节炎的发生。也有一部分是本身有其他的风湿免疫疾病或关节炎,骨关节炎继发于其他风湿免疫疾病或关节炎,如类风湿关节炎等。如何保护膝关节?1.减重:减轻体重能够极大地改善膝关节的负担,从而减缓膝关节骨关节炎的进展。尽可能少背、少提重物,减轻整体的重量。2.少做长期蹲跪的动作。3.多加锻炼股四头肌不仅可以维持我们日常生活所需的正常功能,还能增强患膝关节疾病的人的膝关节保护能力和运动功能,促进膝关节损伤的恢复。(1)伸伸不息。可以增强股四头肌,增加肌肉力量,改善膝关节稳定性。方法是躺在床上,两腿放松,先抬左腿,把脚勾起来,腿伸直悬空,坚持3~4秒,放下。再换右腿抬起,把脚勾起来,腿伸直悬空,左右腿做完算1次,做10~15次。(2)勾脚坐在椅子上,将腿悬空伸平,把脚尖尽量往上钩,然后再往下踩,持续三五秒钟。4.坚持适当运动:运动能促进新组织再生,能减轻体重,减少关节的负荷,进而减少关节的磨损,降低退化性关节炎的发生。走路、骑自行车(低阻力)、游泳(避免过度用力蹬腿)是保护膝盖最好的运动处方。5.运动中感到不适,要立刻停下来,不要勉强,疼痛其实就是最好的警讯,告诉我们要休息、减缓速度或改变运动项目。6.目前临床上,没有任何证据显示寒冷会导致关节炎的发生,但对关节不好的人来说,寒冷会加重病情,所以骨关节炎患者要注意保暖。参考资料:1.北京大学第一医院 曹永平:《膝关节炎最青睐哪些人?》2.南方医科大学南方医院 王健:《哪些人容易得膝关节炎?搞清楚就可以避免了》
跖骨头的骨软骨病最常见于第二跖骨,第三跖骨发生率约占全部的四分之一,极少发生于第四跖骨头。常见于青少年,男女比例1:5。该病最早报道见于1914年,至今病因不明。Freiberg提出一个假设:由于第二跖骨过长,导致长期超负荷引起的反复微小损伤所致的缺血性坏死是该病的原因。这一理论得到了许多研究的支持。其它作者认为第二跖骨头血管损伤的易感性导致软骨下骨的微骨折,这是导致软骨面坏死下陷的原因。其它关于病因的理论包括背侧撞击,与拇趾僵硬相似的生物力学原理和基因遗传因素。基于影像学Smillie把该疾病的进展分成五个阶段。第一阶段,在缺血的干骺端形成裂隙。这可以引起滑膜炎,并导致关节间隙在影像学上增宽。第二阶段,由于中心骨块的吸收,跖骨头变得扁平。第三阶段的典型特征是由于中心骨质的塌陷导致软骨周围不齐平。跖侧软骨经常保持完整。在第四阶段,不整齐的软骨以及跖侧保留完好的软骨开始出现骨折并形成游离体。在第五阶段,跖骨头出现明显的扁平增宽,关节间隙消失出现明显的终末期关节炎表现(图1)。图1Freiberg病的X线片。A,早期可见溶骨和中心塌陷。B,晚期的中心塌陷和溶骨表现。常见的临床并发症有疼痛,肿胀,相应关节的活动障碍。症状常在活动时加重,休息可以缓解。体格检查发现第二跖趾关节由滑膜炎导致弥漫性增厚。局部皮温常有升高。关节由于疼痛导致活动受限。长期站立的病人由于骨性畸形可以在相应的跖骨下形成胼胝。诊断通过影像学资料可以发现早期出现骨硬化,晚期出现骨质溶解塌陷。虽然平片,病史以及体格检查对于正确的诊断已经足够,但核医学成像及MRI对诊断亦有帮助。治疗最初的治疗是保护患处以及减轻不适。在病变的早期如果无明显的跖骨头变形可以使用短腿托或术后专用固定鞋具来减少相关关节周围的压力。随着病情的进展或初诊时已经过了急性期,病情已进展至关节退化,这时手术治疗是非常有利的。早期(主要是第二阶段)主要的手术方法包括关节腔清理和多余骨赘的切除。对于更重的病例,手术方法有多种多样。这些手术方法包括骨软骨植骨术、骨软骨植骨术联合外固定减压术、中心减压术、关节镜下清理术、关节面清理术配合肌腱植入关节成形术和跖骨截骨术。这些手术通过缩短跖骨来降低跖骨头的压力,背侧闭合楔形截骨术重新对位关节面。跖骨短缩造成了足趾的缩短影响外观,所以不予提倡。虽然对于背侧截骨术作者没有足够的经验,但是重新对位健康跖侧关节面的原则是充分的,文献报道的高的优良率也是值得我们鼓励去做的。骨赘切除术手术技术1.在第二跖骨间隙做一弧形切口。切口在足背侧跖骨干上端斜行经过跖骨头(图2A)。2.加深切口直至伸肌腱,劈开伸肌腱以便于切除滑膜组织。锐性切除滑膜组织并检查关节(图2B)。3.如果骨赘分布在跖骨头周围则对其进行广泛的切除,其手术方法与凿骨术治疗拇僵硬类似。沿跖骨内外侧边界线去除增生骨块,并切除跖骨头跖侧的20-30%(图2C和D)。如有必要,跖骨近端的新生骨也要一并切除,但这种方法并不常见。4.同时要保证跖趾关节有75-80°的背伸,如果该标准不能达到则应切除更多的骨组织。5.缝合关闭伸肌腱,单层缝合皮肤,加压包扎。图2 Freiburg病变清理的手术技巧。(A)临床照片和(B)X线显示大的第三跖趾关节区域溶骨形成(箭头)。C,手术暴露。D,去除远端游离骨片。术后护理术后10天之内穿着术后专用鞋具直到伤口愈合。10天之后病人进行关节活动度锻炼。治疗效果这种手术方法在缓解症状上得到较为满意的效果。总的来说,病人的活动度不能完全恢复,但是跖趾关节获得足够的弯曲度,这可以保留充分的足部功能。虽然有些报道使用跖骨头截骨术或假体置换术,但是我们认为这种病变并不是适应症。有时唯一的问题就是出现游离体,它可以被去除而不需对其他骨块进行截骨术。背侧楔形截骨术手术技术1.经过跖骨头做一纵行切口,保留伸肌腱。2.在背侧纵行切开关节囊,同时在内外侧掀开关节囊和骨膜。3.清理和冲洗关节腔,彻底清除游离体。4.作一背侧的5到7mm的楔形截骨,截骨区域由关节损伤的区域决定。保护远端骨块的软组织以防缺血坏死。5.跖骨头完整的跖侧部分被翻转至背侧,可以使用钢丝,可吸收螺钉或克氏针固定(图3)。6.短腿托固定,病人足跟负重。图3背侧楔形截骨。A,跖骨头阴影区域显示软骨破坏。B,背侧楔形移除破坏的软骨,关闭截骨端。C,两到四枚可吸收针固定。术后护理术后四周病人更换支撑鞋具,轻柔进行关节活动度锻炼。影像学检查愈合后可以进行完全负重。治疗效果Gauthier和Elbaz对53例病人的报道中仅1例出现了术后持续性的疼痛。其它病例报道也提到病人的满意度高,疼痛缓解以及很少有并发症发生。间置式关节成形术手术技术1.经过跖骨头做一纵行切口,拉开伸肌腱。2.在跖侧纵行切开关节囊,同时在内外侧抬高关节囊和骨膜。3.清理和冲洗关节腔,彻底清除游离体。4.取拇长屈肌腱的一部分或进行同种异体肌腱移植。5.使用环钻在跖骨头和近节趾骨关节面上做凹陷孔洞。6.卷曲肌腱并把其固定在关节囊的内外及跖侧。7.复位之后,使用克氏针进一步固定。8关闭背侧关节囊和皮肤。9.加压包扎,穿着术后专用鞋具,使用夹板及运动角度控制靴。10.术后即可足跟负重,4周去除内固定,同时可在承受范围之内负重。术后护理术后四周去除内固定,更换支撑鞋具并开始轻柔活动度锻炼。切口愈合后,在疼痛的允许范围内进行完全负重。治疗效果对于该手术方法尚无文献报道,作者和编辑应用该手术在希望保留跖趾关节活动的年轻患者身上达到了良好的结果。
足踝疾病的保守治疗不仅重要而且有较高的成功率。治疗师和外科医生应该要对足与鞋或走具之间的相互作用有充分的认识和了解。同时,应该分析正常足部结构的生物力学和足病疾病的影响。领会正常鞋子的解剖结构,不同部位的功能作用,以及这些部位改造后的作用效果。此外,治疗师要对非处方成品型矫形器有像医用矫形器一样的了解。这些足踝矫形器期望得到的效果应该被充分的认可。大多数成年人的前足畸形是后天获得的,并且是穿鞋不当导致的。最常见的畸形有:拇外翻、锤状指、硬茧、神经瘤和跖底角化病。保守治疗的第一步是对患者进行关于穿鞋不当和穿高跟鞋危害的教育。脚向前滚动至足尖时,前脚掌的负重会增大。女性患者可能不会遵从这一首要原则,因为与生俱来的爱美之心导致选择不适合的鞋子。有必要经常提醒患者,在日常穿着中,没有任何一个身体部位像脚一样被放进一个与自身形状截然不同的容器里。把患者脚的轮廓与他(她)现在所穿鞋类型作对比是一个可以有效说明这一点。除非患者愿意改变所穿鞋型,否则保守治疗和手术治疗都将徒劳无功。合适的鞋应该可以适应脚的变化。全国鞋类零售商协会、矫形鞋协会和美国骨科足踝社团联合发布了一组消费者指南。在站立位衡量鞋是否合脚是非常必要的,因为从坐位到站立位,脚的宽度会增加2个码,长度会增加1.5个码。此外,量脚应该在傍晚的时候,因为一天将结束的时候,脚的体积会扩张差不多4%。鞋子应该配备通常穿的袜子。当脚在鞋里完全伸展的时候,最长足趾的远端应该与鞋的最顶端有一个手指的空间。最近,适合徒步和跑步类型的运动鞋在社会上被更广泛地接受。现在,在很多工作场合,女性有更多的机会选择适合且合心意的鞋。选择适合的鞋型可能充分缓解病人的症状。选择合适鞋十要素:1、不同品牌和类型的鞋尺码不一致。不要根据鞋上所标注的尺码来选择鞋。要用是否合脚来判断一双鞋。2、选择最有可能接近你脚形状的鞋。3、定期测量脚的长度。随着年龄的增长,脚的尺码会变化。4、要测量两只脚的长短。大多数人会有一只脚比另一只脚大,按照大的那只脚选鞋。5、在一天将结束,脚是最大的时候来选鞋。6、站着试鞋,并检查你最长的脚趾和鞋的最前端之间是否有充足的空间(1/8~1/2英寸)。7、确保你的脚掌在鞋子最宽处很舒适。8、不要购买太紧的鞋,不要期待鞋子会变宽松。9、你的脚跟在鞋里应当有最小的活动量。10、穿着鞋走以确保鞋子合适。
痛风治疗新观点:痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?有两方面原因:上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科马辉一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害,不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识,治疗不规范。常常表现为:1、不重视早期治疗。2、只在痛风发作期治疗。3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。4、过于害怕药物的副作用,不能坚持血尿酸规范化达标治疗。5、过度控制饮食。6、对非药物治疗(饮食、运动、复查)不重视。结果就是痛风反复发作,出现持续性关节炎、肾结石、痛风石,甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此,必须规范化治疗痛风,治愈痛风,避免并发症,提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗;近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗,同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案:药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗,就能逐渐减少痛风发作,直至不再发作痛风,最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成: 一、痛风的非药物治疗:管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水(一) 管住嘴:体内20%的血尿酸来源于食物,控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物,避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果(豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收,尽量少吃)。避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒)。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白,要适量补充。嘌呤易溶于水,肉类可煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。注意:饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡,过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸,不能只吃疏菜、水果,否则会因为饥饿、乳酸增加,痛风更容易发作。(二) 迈开腿:坚持适量运动,痛风患者比较适宜有氧运动,如快走、慢跑。运动量要适中,控制心率为:170-年龄(有氧运动最大适宜心率)。运动要循序渐进,首次运动时间15分钟;保持2周增加到30分钟;再过2周增加到45分钟,可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。(三) 控体重:控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。(四) 多饮水:每日饮水量2000-3000ml,增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好,不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少;pH >6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此,将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大,可间断性服用,不建议长期连续服用。三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调,积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟,是痛风治疗的重要组成部分。四、避免应用使血尿酸升高的药物有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值(一)用药治疗原则应满足以下其中1个条件:高尿酸血症(血尿酸超过530mol/L);痛风急性发作1次以上;痛风石形成;慢性持续性痛风关节炎;尿酸性肾石病,肾功能受损;发作时关节液中MSUM微结晶。(二)用药注意事项用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。(三)血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸 >400mol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1:血尿酸痛风的发生及复发;尿酸理想目标值2:血尿酸痛风石,可预防关节破坏及肾损害。(四)降低血尿酸的常用药物:1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗):抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多(尿尿酸1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量:别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日1~2次,每周可递增50~100mg,至一日200~300mg,分2~3次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦:口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360mol/L,建议剂量增至80mg,每日一次。2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆):抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3~6g/d。用法用量:苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节,是提高治疗效果,改善生活质量的重要手段。(一)自我管理了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。放松心情,将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风,就怨天尤人,消极悲观,认为一旦患病,就会终身痛苦。其实不然,早了解规范化治疗方案,坚持规范化治疗,就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。合理调整饮食结构。吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量,有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构,既能满足到身体的营养需要,又能控制血尿酸达标,还能尽量减少维持药量呢?有一个比较简单的方法跟大家分享:①优先选择低嘌呤含量的食物。②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。④嘌呤易溶于水,肉类先煮一下再食用。⑤根据自己的需要调节食物数量,保证充足的营养。⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。⑦勤查血尿酸,通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理,控制稳定后就有了适合自己的食谱。(二)定期复查在调整降尿酸药物过程中,每2-5周测定一次尿酸,尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目,密切关注各项指标,可以减少药物使用,减小药物副作用的伤害,提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目:血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目:肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。
肩周炎是一种以肩部疼痛为主要症状的疾病,疾病的不适给患者的工作和生活带来了很大的影响。肩周炎究竟有哪些特征?得了肩周炎又该如何缓解症状呢?一、肩周炎的症状肩部疼痛:疼痛起初时为呈阵发性慢性发作,以后肩部疼痛逐渐加剧,或顿痛,或呈刀割样痛,且呈持续性。在气候变化或劳累后疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散,当肩部偶然受到碰撞或牵拉时,常可引起撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为肩周炎一大特点,多数患者常诉说后半夜痛醒,不能成寐,尤其不能向患侧侧卧。若因受寒而致痛者,则对气候变化特别敏感。肩关节活动受限发生肩周炎时肩关节向各个方向的活动均可受限,尤其以外展、上举、内外旋更为明显。随着病情进展,由于长期废用会引起关节囊及肩周软组织的粘连,肌力逐渐下降,加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素,使肩关节各方向的主动和被动活动均受限。当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象,特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成,严重时肘关节功能也可受影响,屈肘时手不能摸到同侧肩部,尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。肌肉痉挛与萎缩肩部周围的三角肌、冈上肌等肌肉在肩周炎早期可出现痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,形成肩峰突起,上举不便,后弯不利等,此时疼痛症状反而有所减轻。三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛的肩周炎的症状。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显,少数人内收、内旋亦受限,但前屈受限较少。二、肩周炎的预防注意防寒保暖:肩部受凉是肩周炎的常见原因。由于寒冷湿气侵袭机体,可引起肌肉组织和小血管收缩,组织的代谢减慢,从而产生较多的代谢产物,如乳酸及致痛物质聚集,使肌肉组织受刺激而发生痉挛。久则引起肌细胞的纤维样变性,肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。因此,在口常生活中注意防寒保暖,特别是避免肩部受凉,对于预防肩周炎十分重要。加强功能锻炼:肩周炎的锻炼非常关键。要注重关节的运动,可经常打太极拳、太极剑,或在家里进行双臂悬吊,使用拉力器、哑铃以及双手摆动等运动,但要注意运动量,以免造成肩关节及其周围钦组织的损伤。纠正不良姿势:经常伏案、双肩经常处于外展工作的人群是肩周炎的高发人群。因此,这类人群应注意调整姿势,避免长期的不良姿势造成授性劳损和积累性损伤。对健侧肩积极预防:对于已经发生肩周炎的患者,除了要积极治疗患侧外,还应同时预防健侧发病。有研究表明,有40%的肩周炎患者患病5-7年后,对例也会发生肩周炎;约12%的患者,会发生双侧肩周炎。所以,对使侧也应采取有针对性的预防措施。三、肩周炎的锻炼1、弯腰晃肩法:弯腰伸臂,做肩关节环转运动,动作由小到大,由慢到快。2、爬墙运动:面对墙壁,用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动,使上肢尽量高举,然后再缓缓向下回到原处,反复数次。3、体后拉手:双手向后,由健侧手拉住患侧腕部,渐渐向上拉动,反复进行。4、外旋锻炼:背靠墙而立,握拳屈肘,手臂外旋,尽量使拳背碰到墙壁,反复数次。5、双肩内收外展运动:双手在颈后部交叉,肩关节尽量内收及外展,反复数次。6、甩手锻炼:患者站立位,做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动,动作幅度由小到大,反复进行。以上对肩周炎的介绍,希望对大家会有帮助。但是大家千万不要忽视肩周炎的发生,严重的肩周炎会导致很多并发症,所以早期发并治疗是很关键的,一旦患了肩周炎一定要及时到正规医院进行治疗。
膝关节是人体最大最复杂的关节,包括2个关节面,4条主要韧带;膝关节疼痛也是所有关节中最难诊断和治疗的疾病之一。膝关节疼痛不仅与关节内因素有关,还与慢性劳损、外伤、气候变化等关节外因素有关。所以学会如何鉴别常见膝关节疾病,显得尤为重要。一、慢性滑膜炎表现为膝关节肿胀持续不退,活动增多时加重,休息后减轻。久病者,可扪及到关节囊肥厚感。关节镜下可见滑膜积液、滑膜增生、肥厚甚至发炎。建议:1休息、避免剧烈运动;2避免过冷或过热刺激;3、口服氨基酸葡萄糖药物,疼痛严重可以口服止痛药物;4、理疗。二、骨性关节炎久坐或久蹲后起立、上下楼时,关节疼痛明显,休息后可缓解。除膝关节肿痛、活动受限之外;在X线片上可以看到关节间隙变窄、骨刺增生和关节变形。建议:1少爬楼梯、爬山等易磨损关节的活动;2口服营养软骨药物,如氨基酸葡萄糖;3,关节腔内注射玻璃酸钠;4以上方法不能缓解时,可行膝关节截骨术或关节置换手术。三、膝关节内游离体走路时突然出现腿发软、关节卡住感,维持在一个姿势不能动弹,轻轻抬腿并甩一甩,卡住的感觉消失。这是因为关节内形成的游离体被卡在关节间隙中。建议:少量的游离体不用处理;若游离体较大,且膝关节经常出现卡住的情况,则需要进行膝关节镜手术取出游离体。四、腰椎和髋关节病变引起的牵涉痛因为膝关节感觉及活动受腰椎神经和髋关节周围神经支配,因此,某些腰脱或髋关节病变(如股骨头坏死、髋关节结核等)也可能首先会表现为膝关节疼痛的症状。建议:1.发作期,卧床休息,避免剧烈运动;2.适当进行腰椎功能锻炼;3.腰椎理疗;4.必要时行腰椎手术治疗。五、痛风多在夜间突然发病,受累关节剧痛,首发关节常累及第一跖趾关节。膝关节红、肿、热和压痛。饮酒、暴食可成为发作诱因。抽血检查表现为血尿酸值增高。建议:1.休息,免剧烈运动;2.急性发作期口服降尿酸药和止痛药,待症状平稳后,规律口服降尿酸药物;3.忌烟忌酒,饮食清淡,忌食海鲜、动物内脏等腥膻发物。