下篇 ▼并发症发生率 基于术后并发症定义的不同,MIS-TLIF和切开TLIF术后并发症的发生率也各不相同。Sidhu等研究发现,MIS-TLIF和切开TLIF在内固定失败率、硬脊膜撕裂发生率、感染率好术后翻修率等方面存在一定的差异。有研究发现,MIS-TLIF在术后并发症的发生率方面优于切开TLIF。Wang和Zhou等报道204例行单节段MIS-TLIF治疗的患者,有75例出现并发症(发生率约为36.8%),主要包括:硬脊膜撕裂10例(4.9%),内固定不匹配2例(0.98%),硬膜外血肿2例(0.98%),神经撞击症1例(0.49%),浅表感染5例(2.5%),下肢感觉障碍24例(11.8%)。一些患者还可能有多种并发症发生。Wong等进行研究比较MIS-TLIF和切开TLIF术后并发症的发生率之间的区别。 研究发现:术后脑脊液漏的发生率分别为3.5%和3.7%;术后神经损伤的发生率分别为7.8%和9.4%;术后出现持续性神经根受压的分别为4.9%和5.5%;术后内固定不良需要翻修的分别为2.1%和5.6%。另外有学者进行研究发现MIS-TLIF在术后并发症发生率方面比切开TLIF具有显著的优势。据报道,切开TLIF组全身感染和尿道感染发生率方面是MIS-TLIF组的3-4倍。而且MIS-TLIF组和切开TLIF组在术后血肿形成(分别为2.1%和9.3%)和深静脉形成方面(1.4%和5.4%)具有显著的差异。而且研究发现,切开TLIF组的手术失血量是MIS-TLIF组的4倍(分别平均为485ml和115ml)。两组之间最显著的区别是手术部位的感染率。切开TLIF组手术部位的浅表感染率为12.9%,而MIS-TLIF组手术部位的浅表感染率为4.2%。 手术部位的深部感染率更是存在巨大的差异:切开TLIF组为5.6%,MIS-TLIF组几乎为0。而术后感染率与再手术率、住院时间以及内固定的失败率密切相关,从而会直接影响患者的疗效和满意度。多项系统研究比较了MIS-TLIF组和切开TLIF组术后并发症发生率之间的差异。Goldstein等研究发现,两组在硬脊膜撕裂发生率、翻修率、手术并发症的发生率(包括:内固定错位、神经损伤和血肿形成等)以及手术部位感染率方面无显著性差异。然而当比较术后总体并发症的发生率时,MIS-TLIF组较切开TLIF组减少约40%,结果具有显著性差异。 而且在医源性并发症发生率方面(如:尿道感染、呼吸系统并发症、心脏并发症及输血率等),与切开TLIF组相比,MIS-TLIF组降低了约60%。Phane等研究发现,MIS-TLIF组和切开TLIF组在内固定错位、神经损伤、血肿形成、骨不连及脑脊液漏等发生率方面无显著性差异。但是在感染发生率方面具有显著性差异(MIS-TLIF组为1.2%,切开TLIF组为4.6%)。 Khan等研究发现MIS-TLIF组能够显著降低总体并发症的发生率,术后并发症的发生可能与外科医生的学习曲线相关。认为随着手术医生技术的熟练和经验的丰富,采用MIS-TLIF出现术后并发症的纪律会越来越低。 ▼学习曲线 与切开TLIF相比,MIS-TLIF是一项相对较新的手术技术。因此外科医生的学习曲线会对临床效果产生一定的影响。目前多项研究表明,与切开TLIF相比,MIS-TLIF在手术时间、手术失血量和并发症的发生率方面均有所下降。但是也有研究发现采用MIS-TLIF会增加手术时间和手术失血量。出现不同结果的原因,可能与外科医生不同的学习曲线相关。其中与外科医生学习曲线相关的最常见的并发症包括:融合位置不佳、神经损伤和骨不连等。 Sclafani和kim等研究发现采用MIS-TLIF,术后总的并发症的发生率为20%。而且还发现外科医生前10台MIS-TLIF手术并发症的发生率会高达33%。对于MIS-TLIF最常见的并发症主要与套管撑开器放置位置不佳有关,会间接导致神经损伤。另外有研究报道MIS-TLIF能够显著缩短手术时间(分别为33%和50%)。Lee等研究发现,当手术医生具有足够的经验,能够熟练掌握MIS-TLIF时,能够显著缩短手术时间、减少术中透视的次数(辐射暴露),更加有效的缓解神经受损的症状。 ▼辐射暴露 MIS-TLIF显著的缺点是会增加对患者、手术医生以及手术室工作人员的辐射量。MIS技术要求精准的解剖定位,因此只能通过术中透视引导以调整方向来实现。有研究报道了MIS-TLIF和切开TLIF在术中透视辐射量方面具有显著的差异。Tian等研究发现MIS-TLIF的术中透视辐射量是切开TLIF的2倍(尽管术者具备丰富的手术经验)。其中主要在置入套管撑开器和螺钉过程中,需要大量的透视。Wong等研究发现,MIS-TLIF的手术辐射量是切开TLIF的2.5倍。Kim等研究发现MIS-TLIF术中采用导航装置进行定位,能够显著减少透视辐射量。导航技术的进一步发展有可能有助于减少MIS-TLIF术中的辐射量。 ▼医疗经济学 在当前的医疗经济学中,新技术只有具有较高的性价比才会被广泛应用。由于脊柱手术的医疗成本较高,目前多项研究更加关注如何改进新技术从而有效减少患者的医疗负担。针对MIS-TLIF和切开TLIF在医疗成本花费,也有多项研究进行了比较。通常认为MIS-TLIF能够提高患者的生活质量,并且能够减少医疗的直接和间接费用。但是在进行成本效益分析时间,还需要结合分析的方法和变量,才能得出合理的结论。直接的医疗成本包括:手术过程、住院时间、医疗相关花费(如输血等)以及术后相关的医疗费用等。而间接的医疗成本主要指手术相关的患者的致残率等。目前已经有多项研究比较了MIS-TLIF和切开TLIF在直接和间接成本效益之间的区别。 直接医疗成本 Parker等比较了MIS-TLIF和切开TLIF在直接医疗花费方面(如:住院时间、手术失血量)的差异。结果发现:平均缩短1天住院时间,就能够减少平均1758美元的医疗支出。而医院与医院之间的具体花费尚存在一定的差异。Cheng等研究发现,相较切开TLIF,MIS-TLIF平均能够缩短1.25天的住院时间,间接减少约3885美元的医疗费用。Singh等研究发现MIS-TLIF的手术费用比传统切开TLIF高4038美元。但是研究者发现切开TLIF的患者术后会出现疼痛(增加麻醉药的用量),失血量也会增加(术后可能需要输血),术后住院时间和康复的时间会更久,从而间接导致医疗费用的增加。 Wang等研究发现切开TLIF后行术后康复的患者是MIS-TLIF组的4倍。而且随着脊柱手术逐年增加,需要进行术后康复的患者人数大约增加了四倍,这样的一笔医疗费用也是不容小觑。尽管MIS-TLIF的融合率与传统切开TLIF的效果相当,外科医生也会选择使用BMP来提高治疗效果。Wu等进行系统研究比较MIS-TLIF和切开TLIF之间融合率的差异。其中MIS-TLIF组中约有50%的患者使用BMP,而切开TLIF组中仅有约12%的患者需要使用BMP,这样也会增加MIS-TLIF的医疗成本。然而,如果考虑TLIF术后感染的发生情况,切开TLIF的医疗成本高于MIS-TLIF。 间接医疗成本 间接医疗费用包括:患者离职的时间以及由疾病导致的相关花费。Parker等研究发现MIS-TLIF和切开TLIF之间的直接花费无显著性差异(分别为27621美元和28442美元)。而且Parker及其同事在随访2年后发现:MIS-TLIF和切开TLIF的费用分别平均为35996美元和44727美元。Parker等研究报道MIS-TLIF和切开TLIF术后患者重返工作岗位的时间分别为7周和11周。重返工作岗位也会影响间接费用,其中MIS-TLIF组为10942美元,切开TLIF组为19416美元。 据统计TLIF术后2年,MIS-TLIF占医疗总费用的28%,切开TLIF占医疗总费用的41%。缩短住院时间并且早日重返工作岗位对TLIF治疗费用的影响较大。尽管MIS-TLIF有助于够缩短住院时间,能够帮助患者早日重返工作岗位,并提高患者的生活质量。Adogwa等研究发现TLIF术后2年的总花费平均为42854美元。这一研究表明TLIF手术是治疗腰椎滑脱症的一个符合成本效益的治疗方式。 ▼总 结 迄今为止的研究证据表明,尽管目前研究发现MIS-TLIF能够减少手术出血量和缩短住院时间。但是MIS-TLIF优于切开TLIF,降低术后并发症发生率仍然存在一定的争议。有多项研究比较了MIS-TLIF和切开TLIF在围手术期并发症发生率方面的异同。同时,很多研究者强调外科医生的学习曲线发挥着关键的作用。有研究也比较了两种技术之间的融合率,但仍然需要进一步的研究和长期随访来得出结论。衡量真正的成本效益具有一定的挑战性,需要考虑的因素包括:晚期并发症治疗的相关费用(如:假关节病,邻近病理组织)以及患者重返工作岗位的时间。 尽管微创腰椎的椎间融合手术越来越流行,但是尚不能完全取代切开融合技术。切开治疗在某些情况下(如:恢复解剖结构,治疗假关节、感染和肿瘤)能够获得良好的效果。而在这些情况下,微创治疗的效应尚不清楚。本研究主要比较了MIS-TLIF和切开TLIF的治疗效果。但是针对另外的重要研究领域,不同手术入路的临床效果和安全性(如后外侧融合的治疗效果)还需要进一步研究。由于基于价值的医疗保健变得越来越重要,总的短期和长期的医疗成本对于决定最佳手术策略发挥着重要的作用。尽管切开治疗仍然是标准疗法,但是基于目前的文献研究和临床经验,以及短期的临床效果,使我们在临床中首选微创腰椎椎间融合手术进行治疗。 (完!转自骨今中外)
腰椎间盘突出注意事项: 1、急性期应注意休息,尽量减少运动。 2、症状明显好转后,可逐步进行背肌锻炼,深蹲的锻炼。 3、做好腰部保暖,不要睡地板及竹席。 4、正确的站立姿势,平时工作生活中要劳逸结合,注意姿势的正确,避免抬重物。 5、避免剧烈运动如篮球,足球,网球及高尔夫球,瑜伽,跳舞等扭转的运动。 6、注意戒性生活一个月,保障更好的恢复。 一定要确保椎体是没有移位的,彻底解除神经及韧带肌肉的卡压及牵拉!这样经过1—3个月的恢复和锻炼,这样椎间盘突出就有可能得到控制缓解! 腰椎间盘突出症锻炼方法 对于已经患有腰椎间盘突出的患者来说,都想快速远离疼痛,恢复腰部功能的康复期至关重要。但往往很多运动和锻炼还会加重,在这个时期进行适量的有效的腰部锻炼,会起到事半功倍之效。现把腰部锻炼概括为"十字口诀",既简单易行又行之有效,快来看看吧。 一是"悬" 利用门框或单杠等物进行悬垂锻炼。悬垂时要放松腰部和下肢,使重量自然下垂,以达到牵拉的目的。悬垂的动作一定要缓慢而轻,避免因跳上跳下操作腰椎。悬垂锻炼要逐渐增加运动量,并持之以恒。 注意事项:动作要轻柔,缓上慢下,尽量 让家人在一旁协助保护。 二是"撑" 即撑腰锻炼,不适宜做悬垂锻炼者可做撑腰锻炼。双脚叉开与肩同宽,全身放松。随着双臂缓慢上举的同时用鼻缓 缓吸气。双臂高举过头顶,眼看天,腰部向上直撑到最大限度,这时停片刻。然后,随双臂慢慢放下的同时用嘴慢慢呼气。照此法反复做36次,每日早晚各做一次,最好选择空气清新地方做。 注意事项:以自己能够承受的力量做,不要急着来,适应后可逐渐用劲。 三是"拱" 即拱腰锻炼。双手扶墙壁或其它物,身体与被扶物要有适当距离。双脚叉开与肩同宽,先稍用力以中等速度向前拱腰向后拱腰,做完前后方向的拱腰为一次,每日做两次,每次做36下。 注意事项:动作轻柔,力度适中。 四是"倒" 即倒走锻炼。倒走时要选择平坦而又安全的场地进行退步走。走时要挺胸收腹,平视前方,双手自然前后挥动,尽量少回头,倒退走的速度要根据自己的具体情况而定,要循序渐进,每次一般倒走15分钟,每日两次。 注意事项:注意控制速度,小心摔倒。 五是"多" 即多角度不同方位的腰部运动。 如左右侧弯腰、前后大弯腰,左右转腰、 晃腰等,每项各做36下,每日做两次。 注意事项:动作轻柔舒缓,幅度不宜过大。最好在复位治疗后一个月在做此锻炼。 六是"蹲" 即下蹲锻炼。两脚叉开与肩同宽,双手平举,缓慢深蹲,脚尖着地,脚跟抬起。下蹲要到位,初练下蹲可扶墙等物半蹲,逐渐增加下蹲次数,逐渐做到深蹲。每日做两次,每次下蹲36次。 注意事项:动作轻柔,下蹲要慢,防止摔倒,膝关节不好患者慎用。 七是"后" 即腰部后伸锻炼。有统计数据表明,腰椎每天前屈高达3000到5000次,但后伸的动作很少,同时,现代人在工作中常常处于前屈坐位,这个体位使腰椎长期处于屈曲位,长此以往,会造成腰椎间盘应力的不平衡,腰椎后韧带过度牵伸,从而引起腰痛。 双臂置于腰部,双脚叉开与肩同宽,全身放松,在腰部向上直抻的同时腰背向后抻36次,每日做两次。另外仰卧法亦可做腰后伸练习,双臂将上半身尽量撑起,下半身贴床,使腰部尽量后伸,反复做这一动作36次。 注意事项:动作轻柔,防止摔倒。 八是"摩" 先按摩肾俞穴(腰眼),用两手分别按揉肾俞穴100次以上,后用双手交替敲打此穴各100次,最后,稍猫腰用双手握拳同时敲打臀部100下,接着用双拳分别敲打胯部100次。以上每日做两次。 穴位:第二腰椎棘突下缘旁1.5寸处,即从脐向后对到脊椎旁1.5寸,再往下1寸之所在。 按摩法:脊椎两侧有多处穴位,可沿脊椎 两侧由上而下,轻轻扣击背部。 九是"暖" 即腰部保暖。患"腰突症"者或腰痛者,在季节交替,天气变冷时要比常人 提前添加衣服,严寒季节要穿毛、棉背心,夏季要做好腰部防潮湿着凉受寒工作,因这些都是腰病发生的诱因。 十是"保" 即对腰部的保护。如不久站、不久坐、不负重、不大弯腰(最好以下蹲代替弯腰)、不抱小孩、不坐低板凳、不劳累、不做有损腰部的动作、不睡弹簧软床、不睡过分太硬的床等,不良姿势要纠正。
四、骨质疏松症临床表现 骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现,因而被称为"寂静的疾病"或"静悄悄的流行病"。但随着病情进展,骨量不断丢失,骨微结构破坏,患者会出现骨痛,脊柱变形,甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状,仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。 (一)疼痛 骨质疏松症患者,可出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现,夜间或负重活动时疼痛加重,并可能伴有肌肉痉挛,甚至活动受限。 (二)脊柱变形 严重骨质疏松症患者,因椎体压缩性骨折,可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形,甚至影响心肺功能;严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常,引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。 (三)骨折 骨质疏松性骨折属于脆性骨折,通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎),髋部(股骨近端),前臂远端和肱骨近端;其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可发生骨折。骨质疏松性骨折发生后,再骨折的风险显著增加。 (四)对心理状态及生活质量的影响 骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略,主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年患者自主生活能力下降,以及骨折后缺少与外界接触和交流,均会给患者造成巨大的心理负担[38,39,40]。应重视和关注骨质疏松症患者的心理异常,并给予必要的治疗。 五、骨质疏松症诊断及鉴别诊断 骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面:确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。 (一)常用骨密度及骨测量方法 骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)所含的骨量。骨密度及骨测量方法较多,不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效监测以及骨折危险性评估中的作用有所不同。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)、定量计算机断层照相术(quantitative computed tomography, QCT)、外周QCT(peripheral quantitative computed tomography, pQCT)和定量超声(quantitative ultrasound, QUS)等。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量的结果。 我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容[41],临床上为诊治骨质疏松症的骨密度测定指征见表5。 1.DXA检测骨密度 DXA骨密度测量是临床和科研最常用的骨密度测量方法,可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估,也是流行病学研究常用的骨骼评估方法。其主要测量部位是中轴骨,包括:腰椎和股骨近端,如腰椎和股骨近端测量受限,可选择非优势侧桡骨远端1/3(33%)。DXA正位腰椎测量感兴趣区包括椎体及其后方的附件结构,故其测量结果受腰椎的退行性改变(如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等)和腹主动脉钙化影响。DXA股骨近端测量感兴趣区分别为股骨颈、大粗隆、全髋和Wards三角区的骨密度,其中用于骨质疏松症诊断感兴趣区是股骨颈和全髋。另外,不同DXA机器的测量结果如未行横向质控,不能相互比较。新型DXA测量仪所采集的胸腰椎椎体侧位影像,可用于椎体形态评估及其骨折判定(vertebral fracture assessment, VFA)。 2.定量CT QCT是在CT设备上,应用已知密度的体模(phantom)和相应的测量分析软件测量骨密度的方法。该方法可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度,可较早地反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度。QCT腰椎测量结果预测绝经后妇女椎体骨折风险的能力类似于DXA腰椎测量的评估。QCT测量也可用于骨质疏松药物疗效观察[42,43]。 3.外周骨定量CT pQCT测量部位多为桡骨远端和胫骨。该部位测量结果主要反映的是皮质骨骨密度,可用于评估绝经后妇女髋部骨折的风险。因目前无诊断标准,尚不能用于骨质疏松的诊断及临床药物疗效判断。另外,高分辨pQCT除测量骨密度外,还可显示骨微结构及计算骨力学性能参数[42,43]。 4.定量超声 QUS定量超声测量的主要是感兴趣区(包括软组织、骨组织、骨髓组织)结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果,通常测量部位为跟骨。QUS测量结果不仅与骨密度有不同程度的相关,还可提供有关骨应力、结构等方面的信息。目前主要用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估,但还不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断。目前国内外尚无统一的QUS筛查判定标准,可参考QUS设备厂家提供的信息,如结果怀疑骨质疏松,应进一步行DXA测量。 (二)胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊,需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。常规胸腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。基于胸腰椎侧位X线影像并采用Genant目视半定量判定方法[44](图3),椎体压缩性骨折的程度可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或称轻、中、重度。该判定方法分度是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比;若全椎体压缩,则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比;椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%~25%、25%~40%及40%以上。 另外,DXA胸腰椎的侧位椎体成像和脊椎CT侧位重建影像的椎体压缩骨折的判定也可参照上述标准。如在胸腰椎X线侧位影像评估椎体压缩性骨折时见到其他异常X线征象时,应进一步选择适宜的影像学检查,进行影像诊断和鉴别诊断。 建议存在以下情况时,行胸腰椎侧位X线影像或DXA侧位椎体骨折评估(VFA),以了解是否存在椎体骨折(表6)。 (三)骨转换标志物 骨转换标志物(bone turnover markers, BTMs),是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物,简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物(表7),前者反映成骨细胞活性及骨形成状态,后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平。在正常人不同年龄段,以及不同疾病状态时,血循环或尿液中的骨转换标志物水平会发生不同程度的变化,代表了全身骨骼代谢的动态状况[45,46,47,48]。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施,监测药物疗效及依从性等。原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。如果骨转换生化标志物水平明显升高,需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他疾病的可能性,如原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及某些恶性肿瘤骨转移等。 在以上诸多标志物中,推荐空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide, P1NP)和空腹血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen, S-CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。 (四)骨质疏松症诊断 骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折。 1.基于骨密度测定的诊断 DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性,建议参照WHO推荐的诊断标准,基于DXA测量结果(表8):骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常;降低1~2.5个标准差为骨量低下(或低骨量);降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准,同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。骨密度通常用T-值(T-Score)表示,T-值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。基于DXA测量的中轴骨(腰椎1-4、股骨颈或全髋)骨密度或桡骨远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准是T-值≤-2.5。 对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性,其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示,Z-值=(骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值≤-2.0视为"低于同年龄段预期范围"或低骨量。 2.基于脆性骨折的诊断 脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折,不依赖于骨密度测定,临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折,即使骨密度测定显示低骨量(-2.5
当出现单侧手麻的症状时,我们也可以初步自我评估其原因。 当处于坐位时,如果你的手已经开始麻了,试着改变头(颈椎)的位置,如进行颈部的前屈、后伸、侧屈或旋转,如果症状没有任何改变,则你的手麻原因可能不是颈椎病变。 排除了颈部引起的手麻后,我们可以如下图示把手腕保持于最大屈曲位,如果60秒内出现桡侧三个手指的麻木不适感,则考虑为腕管综合征。 如果出现双侧对称性的手麻,则往往是由于相关的内科疾病所导致的,需要进行相关的检查进行排查,不可大意。 若是腕管综合征怎么办? 腕管综合征是周围神经卡压综合征中最为常见的一种,被称为“90年代最典型的职业病”。一些需要大量活动双手的职业人群,如牙科医生、乐手、教师、记者、编辑、装配工、运动员等,都是腕管综合征的易感人群。腕管综合征的治疗比较麻烦,严重者甚至需要手术治疗。 那我们应该要如何预防腕管综合征的发生呢? 1、保持正确姿势 国外研究发现,腕部在保持0度时,操作者的腕部可处于自然平伸状态,这时操作者感觉最舒服,腕部症状的发生率也最低。 所以在使用鼠标时,应放置腕垫,承托手掌下方的肌肉,而并非手腕位置;鼠标则要就近放,并保持手腕平直,避免前臂过度伸展。 操作键盘时,适当调高座椅,使腕部处于中立位置、手指弯曲30度以上以及前臂呈半旋前姿势时,腕管压力最小。 2、注意休息 对于上班族而言,可以将那些需要患部用力的工作和无需使用患部的工作进行穿插安排,以便患部不致过度劳累。 3、适当锻炼 研究发现,那些很少参加体育活动的人比经常进行体育锻炼的人患腕管综合征的几率高6倍。这说明体育锻炼对预防腕管综合征有重要作用。但值得注意的是,腕管综合征患者在进行剧烈地体育活动之前,最好先征求医生和康复医学科专家的意见。 总之,如果经常感觉手麻的话,我们可不能忽视,要及时去医院,找到病因,必要时需要借助颈椎片、测血糖等辅助检查,以便针对性治疗。 本文转载自网络,如有侵权请联系作者删除
我们有过这种体验, 午睡起来后整条手臂麻木, 像是无数只蚂蚁爬过, 嗯,确认过感觉,是睡麻了的手...... 怎么办呢? 休息5~10分钟后“麻”会逐渐消失~ 这种生理性的麻木主要是因为不良姿势所致的局部供血不足,末梢血液流通不畅,或者因为神经受到外力压迫,如:久蹲厕所、误提重物、睡姿异常等。这类麻木一般较轻,对健康影响较小,通常短时间即能缓解。 但是!如果长期麻木,或无明显诱因出现手指的间歇性麻木,或夜间因麻痛而突然醒来,千万要警惕! 小心这些疾病! 1、神经根型颈椎病 神经根型颈椎病,是指颈椎间盘退行性改变、及其继发性病理改变所导的,以神经根受压引起相应神经分布区疼痛为主要临床表现的总称。临床中,神经根型颈椎病所致的手麻比例可高达70%,是引起手麻最为常见的疾病。长时间久坐、低头、枕头过高或过低等都可能引发颈椎病。 通常来说,大拇指麻木表示第六颈神经根受压;食指、中指、无名指表示第七颈神经根受压;小拇指则表示第八颈神经根受压;颈椎内部大多伴有关节增生或韧带钙化,颈肩部经常肌肉酸痛,严重的还有呕吐、头晕、耳鸣等症状。 2、腕管综合征 腕管综合征指的是由于外伤、劳损等引起的腕部病变或退变,腕管内压力增高导致正中神经受卡压所引起的一系列临床症状。表现为拇、食、中指的麻木疼痛,常有夜间麻醒史,醒后活动可好转。严重者可伴有手部肌肉萎缩,影响手的精细动作。 有研究认为过度使用手指,尤其是重复性的活动,如长时间用鼠标或打字等,可造成腕管综合征。 3、短暂性脑缺血/脑卒中 脑动脉硬化或狭窄、血栓脱落、供血不足等都可能诱发短暂性脑缺血,严重时可能预示着脑梗等高危疾病。常表现为手指发麻或是一侧的肢体发麻。若伴有头痛头晕、视野黑蒙或视线模糊、胡言乱语、协调能力差等症状时,可能是中风征兆。如果经常出现这些症状,应及时就医,全面筛查脑血管病的危险因素,并给予积极的预防和治疗。 4、糖尿病 双侧出现手指发麻是糖尿病周围神经病变的常见症状,发病时常呈对称性,类似于戴手套或穿袜子的感觉。流行病学显示,我国居民的糖尿病患病率已达9.7%,总量接近1个亿。很多糖尿病患者的血糖得不到有效控制,多种并发症在病程的早期阶段即已出现。即使以前无糖尿病史,长期手麻也应该做糖尿病筛查。 5、中毒 手麻也可能是慢性酒精中毒性周围神经病。经常酗酒的人,如果出现手足发麻,提示慢性酒精中毒的可能。如果不及时干预,可导致机体各系统功能障碍,甚至出现不可逆的损逆的损害。 挑食导致B族维生素缺乏也会引发周围神经病,出现手麻症状。经常使用某些腹泻药、抗感染药物也会出现同样的问题。如为中毒所致,其疼痛较为剧烈;如为营养代谢障碍所致,其无力和麻木较为明显。 6、怀孕晚期/更年期综合征 部分孕妇会感到单侧或双侧手部阵发性疼痛、麻木,有针刺或烧灼样感觉。疼痛、麻木主要累及拇指、食指、中指及小指的侧方,导致手指精细动作能力丧失,通常无其他严重后果。 进入更年期的妇女有时候也有手麻的现象。随着更年期的结束,手麻现象就会随之消失。 7、其他原因 类风湿性关节炎、高脂血症、高血压等也可导致手麻,这一类相关疾病往往需要专科医生的诊断,不可盲目自行治疗。
前文:脊柱外科最新研究进展 上篇 五、腰椎 退行性疾病 一项纳入202例患者的多中心II级临床观察研究,比较术前行MRI检查和术后临床功能的相关性。其中7例为轻度狭窄,38例中度狭窄,108例重度狭窄,49例严重狭窄。根据Schizas影像学标准进行分类。术前和术后患者在ODI、腰背痛数字评分量表(NRS)、下肢痛数字评分量表(NRS)及并发症发生率方面未见显著性差异。 一项I级随机对照研究,腰椎管狭窄的患者分别行手术减压(117例)和减压+融合治疗(111例)。同时根据是否伴有退行性腰椎滑脱,又将患者进行分层。研究发现:术后随访2年,两组间的ODI未见显著性差异(不管是否伴有腰椎滑脱)。两组的再手术率也相近(21%vs22%)。并发症的发生率也相近(均为11%)。而行腰椎融合的手术费用较高(约6800美元/人)。 另一项I级随机对照研究,比较了单独行椎板切除术和椎板切除+融合的效果。共纳入66例患者(伴有退行性腰椎滑脱和有症状的椎管狭窄)。术后2,3,4年随访时发现:融合治疗组的SF-36评分较高。但是在术后2年随访时,两组在ODI评分方面未见显著性差异。研究者还发现,随访4年时,单独行椎板切除减压组的再手术率较高(34%vs14%)。单独行椎板切除术的再手术部位在原来的部位,而行椎板切除+融合组的再手术部位在临近腰椎的水平。而且,椎板切除+融合组的再手术时间发生在初次手术后的36个月内。 一项II级前瞻性研究,共纳入90例腰椎融合患者,术前分别行认知行为疗法(CBT)和常规疗法。研究者发现:与常规疗法相比,术前行认知行为疗法花费少且更有效。 融合治疗后的工作状态 一项纳入686例工伤患者的回顾性研究,因为伴有腰椎滑脱,所有患者均行脊柱融合手术治疗。其中205例(29.9%)患者能够在术后2年内重返工作岗位。在该项研究中,对是否能重返工作岗位影响最大的因素包括:离开工作岗位的时间、抑郁以及腰椎管狭窄。有趣的是,术中使用自体骨移植进行融合治疗的患者,大部分(58.5%)均能够重返工作岗位。 一项来自瑞典的II级临床随机对照研究,共纳入294例单独的慢性腰背痛患者,随机分为腰椎融合组(222例)和物理保守治疗组(72例)。其中有36%的患者行保守治疗无效转为手术治疗。术后平均随访12.8年。研究发现:手术融合治疗组的疗效优于保守治疗组(66%vs31%)。而两组在ODI、止痛药的使用量和重返工作岗位方面未见显著性差异。 硬膜外类固醇注射和手术治疗 一项III级回顾性临床研究,共纳入5311例伴有退行性腰椎疾病的患者,检验术前行硬膜外类固醇注射是否会对术后感染造成影响。945例(18%)患者术前≥90天行硬膜外类固醇注射治疗,其中134例(2.5%)患者出现手术部位的感染(SSI),需要行再手术治疗。但该研究中,未发现注射剂量与SSI、硬膜外类固醇注射的间隔时间(90天)有明显的相关性,其odd值分别为:0.67、0.75和0.76. 六、脊柱创伤 颈椎损伤 一项纳入60例伴下颈椎侧方骨折的III级临床病例对照研究。研究发现:最常见的损伤平面为C6(27%),其中有22%的患者伴有椎动脉的损伤,38%的患者伴有神经根的病变,18%的患者伴有脊髓损伤,80%的患者伴有椎间盘的损伤。其中有6例患者最初计划行保守治疗,最终选择手术治疗;6例患者最初计划行单平面ACDF,最终发现存在半脱位而选择融合治疗。而36例患者行双平面ACDF治疗,未见半脱位发生。 一项纳入41例Hangman骨折的III级回顾性临床研究,发现大部分该类骨折可行保守治疗。在该项研究中,11例(27%)患者选择颈托治疗,27例(66%)患者行Halo背心固定,3例(7%)行手术治疗。平均随访9.4月后发现:经过4-6周的治疗,所有患者均能够达到骨性愈合。其中行手术治疗的3例患者,1例为非典型骨折,不能用Halo背心固定,另外2例合并其他类型的颈椎骨折。 爆裂型骨折的固定治疗 一项共纳入69例胸腰椎或腰椎爆裂骨折患者的III级临床研究,行后路内固定治疗,不做融合。研究者评估选择性内固定移除和矫正丢失之间的关联。22例患者保留内植物,47例患者选择取出内固定(平均随访10.3月后)。两组平均随访时间均为66月。保留内固定组中,有8例患者(36%)发生螺钉断裂,但是在最后的复位丢失、VAS疼痛评分、骨痂形成、相邻脊柱滑脱及脊柱后移方面,两组间无显著性差异。然而,两组均出现明显的脊柱后凸畸形。术后即刻的脊柱后凸畸形为1°vs1.1°,而随访结束时的脊柱后凸畸形为17.7°vs17.3°。 一项纳入122例胸腰椎爆裂骨折患者的III级回顾性研究,采用短节段后路固定治疗,不做融合。平均随访12个月。局部的后凸畸形得到显著改善(23.7°vs3.0°)。但是在平均随访25月后,出现了6.1°的矫正丢失。患者分为2组:随访结束时未出现矫正丢失组(后凸复发≤5°)和矫正丢失组(后凸复发>5°),经过多元回归分析评估影响矫正丢失的危险因素。年龄、术前伤椎前缘高度百分比、前方/后方椎体的高度,均与术后后凸的复发相关。 爆裂型骨折中间螺钉的固定 一项纳入69例胸腰椎爆裂骨折患者的III级回顾性研究,采用开放短节段后路固定,验证后路固定术中固定伤椎,是否会影响术后的功能和结果。34例患者选择固定伤椎的远近端,其余35例患者连同伤椎一起固定。所有患者均未取出内固定。研究者通过影像学评估,发现两组在脊柱后凸、复位丢失、VAS疼痛评分以及ODI方面无显著性差异。 另外一项纳入43例胸腰椎爆裂骨折患者的III级回顾性研究,均采用短节段中间螺钉固定,术后1年,所有患者均取出内固定装置。术者对不稳定骨折的伤椎平面进行开放植骨。术后随访1年,影像学检查发现与术后即刻相比,平均有1.8°的矫正丢失。研究发现,矫正丢失与身体质量指数(BMI)、进展性的脊柱后凸畸形有显著的相关性。但是与性别、吸烟情况、术前的神经功能状态无相关性。 分型和影像学检查 一项包括X线平片、CT和MRI检查的问卷调查。总共有30例患者的影像学资料,对41名脊柱外科医生进行问答调查。根据AO脊柱分型系统,来判断每位患者的损伤分型。脊柱外科医生能够通过X线平片对43.4%的损伤进行准确的分型,通过CT对61.6%的损伤进行准确的分型,通过MRI对63.8%的损伤进行准确的分型。采用X线平片确诊的准确性是72%,而采用CT则可以将准确性提高到81.7%。但是MRI却无法显著提高诊断的准确性。但是MRI检查能够提高B2型骨折诊断的准确性和特异性。 AOspine胸腰椎损伤评分系统,主要包括骨折损伤的形态、神经损伤的状况以及不同伤情的评估3个方面。之前的评分系统包括对后方韧带复合体状态的评估,但是由于观察者可信度可能存在的偏移,在新的分型系统中没有将其纳入。 骨质疏松性损伤的治疗 一项纳入2463例绝经后妇女的I级随机双盲临床对照研究,分别行Abaloparatide(824例)、特立帕肽(818例)和安慰剂(821例)治疗,治疗时间>18月。比较各组之间椎体压缩骨折的发生率。各组间不良事件的发生率基本相似:安慰剂组为11%、Abaloparatide组为9.7%,特立帕肽组为10%。其中安慰剂组压缩骨折的新发率为4.2%,显著高于其他两组(Abaloparatide组为0.6%,特立帕肽组为0.8%),差异具有统计学意义。而且与安慰剂组相比,服用Abaloparatide能够减少非脊椎脆性骨折的发生率(3.3%vs4.7%)。 研究者进行I级综述和系统评价研究。通过随机对照研究,比较椎体成形术与保守或安慰剂治疗的效果,共纳入11篇,共1048例患者相关的研究。Meta分析发现行经皮椎体成形术的患者(531例),在术后1-2周,2-3月和1年的时候随访,发现其疼痛程度低于对照组。椎体成形术的效果显著,并且接近于最小临床重要变化值(MCID),这说明该治疗方式有着重要的临床意义,即使再给患者一次机会,仍然会选择该种治疗方式。 七、基础科学研究 目前基础科学主要是研究药物,其研制方向主要是抑制椎板切除术或神经探查术后形成的硬膜外疤痕或硬膜外纤维化。正如最近的一篇研究报道指出,布洛芬与透明质酸或聚半乳糖醛酸水凝胶相结合形成的生物材料,可以显著减少大鼠手术后硬膜外纤维化的增生。但是对人体是否也能产生类似的作用,是否有一定的副作用,目前尚不可知,还有待进一步的研究。 (转自骨今中外)
目前脊柱外科领域的研究得到长足发展,大量高质量的研究不断涌现,有助于脊柱外科医生在临床诊疗中做出准确的判断。最新的研究进展主要包括:颈腰椎损伤的治疗,儿童和成人脊柱畸形的治疗,脊髓损伤的治疗以及脊柱创伤性骨折的治疗等方面。本文将从以上方面分别进行综述。 一、颈椎 颈椎——椎间盘置换 一项IV级临床研究共纳入30例患者(所有患者均为现役的美国士兵)。分别对其行C5-C6全椎间盘置换(TDA)治疗和C6-C7前椎间盘切除融合(ACDF)治疗,平均随访16个月后发现:有24例患者术后能够重返军事活动。 一项I级临床研究共纳入99例患者,所有患者分别随机行Mobi-C全椎间盘置换治疗和ACDF治疗。平均随访5年,术后的主要评价指标包括:日本骨科学会评分(JOAS),VAS疼痛评分以及患者的再手术率。次要评价指标包括:颈椎功能障碍指数(NDI)和伤椎的活动度。研究发现:两组之间在再手术率方面具有显著性差异。ACDF组中有7例患者需要行再手术治疗,而Mobi-C全椎间盘置换组中仅有1例患者需要再次手术。影像学检查评估伤椎的活动度,发现两组间也存在显著性差异。但是,最终结果显示:Mobi-C全椎间盘置换治疗和ACDF治疗可以取得良好的临床效果,均能够改善患者的功能和临床症状。 颈椎——脊髓型颈椎病的手术治疗 一项纳入2448例患者的II级Meta分析研究,主要针对ACDF的治疗效果。其中63.8%的患者接受单节段手术,其余患者均接受2节段手术。术后约有2%的患者需要再次入院接受进一步治疗。研究者总结发现:门诊接受ACDF治疗的患者日渐增多,而且该术式也相对较为安全。但是对于该手术最佳的手术适应征还有待进一步研究。 一项于1997-2012年期间进行的III级临床研究报道,总共收集了纽约州医疗数据库中共87042例行颈椎融合治疗患者的资料。研究发现总的翻修率为13%,而且研究还发现:年轻的白人,采用单独的前侧入路以及涉及工伤赔偿和医疗保险问题的患者,其再手术率较高。 颈椎——老年齿状突骨折 一项于2000-2011年期间进行的III级临床研究报道发现:老年人群中C2颈椎骨折的发生率逐年上升。与保守治疗相比,患者在手术后30天和1年的死亡率明显下降。 颈椎——C5运动麻痹 一项IV级非随机临床对照研究,比较了800例患者在行椎板成形术的过程中,分别使用室温生理盐水冲洗和12.1 ℃生理盐水冲洗的治疗效果。研究发现12.1℃生理盐水冲洗组术后发生C5麻痹的概率显著降低(4% vs 9.5%)。研究者推荐在行椎板成形术的过程中,使用凉的生理盐水进行冲洗,以预防术后C5麻痹的发生。尽管该研究为回顾性研究,但是比较准确的得出了凉的生理盐水能够降低颈椎椎板成形术后C5运动麻痹的发生率。 二、生物材料和生物制剂的最新进展 一项IV级临床研究报道发现,采用后侧入路行颈椎椎板成形术和融合治疗时,使用氨甲环酸能够显著降低手术的失血量(氨甲环酸组287.74 ± 115.40 ml vs 对照组401.96 ± 127.88 mL)。 一项纳入10例患者的III级临床研究发现:使用钛骨小梁金属植入物分别行颈前路椎体次全切除术和融合(ACCF)治疗,术后随访2年,影像学检查发现钛骨小梁金属植入物组出现下沉,而融合治疗组的颈椎功能障碍指数得到明显改善。 一项采用后侧入路行腰椎融合的前瞻性随机对照研究,比较成骨蛋白-1(OP-1)和自体髂骨分别结合局部自体骨移植进行腰椎融合的疗效。研究发现二组的治疗效果并无显著性差异。一项纳入4个医疗中心,119例患者的的I级临床研究,采用CT扫描评估融合的效果。研究者发现OP-1组的融合率为54%,而自体髂骨移植组的融合率为74%。研究者认为:行后路腰椎融合治疗时,使用OP-1和自体髂骨移植的效果无显著性差异。 三、脊柱畸形 儿童脊柱畸形的治疗 一项采用磁控生长棒(MGGRs)治疗19例早期脊柱侧凸畸形患者的III级前瞻性临床研究,患者的平均年龄是9.1岁,平均随访22月。其中有3例患者发生近端固定丢失需要再次手术治疗。研究者指出:与传统的生长棒(Growing-rod)系统相比,MGGRs能够对早期脊柱侧突畸形或畸形的翻修提高稳定有效地固定,可以减少再手术率和术后并发症的发生率。 一项来自威尔士的IV级回顾性临床研究,该研究分别对17例儿童采用传统的生长棒系统进行治疗,10例儿童采用MCGRs治疗。研究发现:MCGR组避免了开放手术造成的伤口相关并发症,但是非计划再手术率却相对较高。 青少年胸廓功能不全综合征(TIS)的治疗较为困难,且术后并发症发生率较高。一项来自华盛顿的II级前瞻性研究,共65例TIS患者进行垂直可延伸的钛制假肋治疗。平均随访6.9年。其中22例患者出现高达37种并发症,其中最常见的并发症是假体溶解和感染。 一项来自全国住院患者的大样本IV级临床研究,共有2154例患者被诊断为神经肌肉性脊柱侧弯需要进行脊柱融合治疗,患者平均年龄为12.8岁。术后总的并发症发生率为40.1%。研究者发现在2002-2011年期间,医疗保险、输血、后路手术以及术中神经监测系统(IONM)得到广泛的使用。而术中采用后侧入路和IONM可以减轻术后并发症的发生率。 成人脊柱畸形的治疗 一项来自国际脊柱研究小组(ISSG)的III级临床研究,共纳入243例成人脊柱畸形(ASD)患者。除了伤口感染需要再次手术外,16.5%的患者需要行手术翻修,尤其是对于发生了内植物相关并发症或近节关节固定失败的患者。研究者发现:体重越大、术前矢状面垂直轴距离越高以及使用越小直径钉棒系统固定,术后翻修的概率会越高。使用重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)可以降低术后翻修的发生率。类似的研究报道,267例患者中,有66例患者曾经有过抑郁症的病史。一项III级研究发现,伴有抑郁症的ASD患者,术后随访2年的治疗结果与是否曾患有抑郁症无明显相关性。 一项多中心(15个临床研究中心)III级前瞻性临床观察研究,共纳入272例ASD患者。研究者发现:其中22%的患者出院时,下肢的功能运动评分降低,仅有13%的患者有所改善。术后随访6月,11%的患者下肢运动功能逐渐下降,21%的患者的下肢功能得到改善,而69%患者的下肢功能与之前相比,无明显的变化。 另一项共纳入497例ASD患者的III级临床研究发现:在美国ASD患者的健康状况要低于正常人。而伴有脊柱侧弯或矢状面力线不齐的患者,其健康状况总评分量表(PCS)会更加糟糕。同时研究还发现:ASD患者与类风湿性关节炎患者、冠心病患者、慢性腰背部疼痛的患者、癌症患者以及糖尿病患者的生活质量相类似,都比较低。 一项III级临床研究,搜集了2005-2012年期间共2293例最初选择长节段(≥8节)融合治疗的老年ASD患者(年龄范:65-84岁)。术后1年,10.5%的患者需要行翻修治疗;术后随访5年,约18.5%的患者需要行翻修手术。其中骨质疏松是导致翻修率增高的危险因素,而使用rhBMP-2可以降低翻修的风险。 一项来自英国的I级回顾性临床研究,共纳入37例休门氏脊柱后突患者,该研究主要比较伴有近端关节后凸畸形(PJK)是否会对预后产生影响。研究发现:伴有近端关节后凸畸形的患者,术前检查发现脊柱骨盆错位的发生率较高。建议对于此类患者,避免腰椎前凸畸形进行过度的复位。 四、脊髓损伤的治疗 目前有大量关于脊髓损伤治疗的文献报道。一项纳入16例伴有B型颈椎损伤的(慢性美国脊髓损伤协会制定的损伤分型)IV级临床对照研究。该研究将自体间充质干细胞注射至损伤部位的骨髓腔区域和硬膜下腔。其中2例(12.5%)患者病情得到改善(尽管上肢的运动功能改善有限);4例患者(25%)的体感诱发电位得到改善,6例患者(37.5%)的运动诱发电位得到改善。但是到目前为止,该类功能改善对于临床治疗的重要性尚不清楚。 一项I级随机交叉对照临床研究,检验服用普瑞巴林或奥卡西平(300 mg/天)是否能够减轻脊髓损伤后伴随的神经性疼痛。研究证明:两种抗癫痫药物能够显著改善患者的神经性疼痛症状。亚组分析进一步表明:奥卡西平对不伴有诱发性疼痛的患者有效;而普瑞巴林对伴有诱发性疼痛的患者更有效。 非创伤性脊髓损伤的治疗 一项在2001-2008年间进行的IV级回顾性临床研究,共纳入1343例患者。其中7例(0.5%)是由颈椎间层或经硬膜外注射类固醇而引起的急性脊髓损伤。 导致脊髓损伤的因素包括:前脊髓梗死、腔内药物注射、硬膜外血肿或脓肿、挫伤和特发性损伤等。在本研究之前,仅有21例患者报道过类似的损伤情况,均为硬膜外注射类固醇导致。 一项纳入142例患者的多中心前瞻性III级临床观察研究,对脊髓转移行减压治疗,并评价其临床结果和患者的生存率。其中脊髓不稳占48.6%,进行性脊髓不稳占16.2%,神经功能缺失占40.2%,疼痛占38.7%,均为手术治疗的指征。而且术后30天、1年的死亡率分别为9%和62%。患者术后3,6和12月随访时,其步态和功能障碍指数(ODI)均得到显著改善。研究者总结:手术减压可以作为放化疗的辅助治疗手段,对疼痛和神经功能障碍的治疗有一定的帮助。(转自骨今中外)
1、空肚子做运动 我们空腹运动,势必需消耗大量的能量,血糖浓度就会更低。血糖是大脑的直接能源物质,血糖浓度过低,大脑就会因为缺少动力而感到疲劳,人就会觉得头晕乏力,有人还会面色苍白、出冷汗。如果持续下去,就会神志不清,甚至昏迷。 2、吃完饭就运动 饭后人体的大量血液流向了消化系统,如果此时进行剧烈的运动,大量的血液就会流向运动器官,尤其是四肢,以保证肌肉工作的需要,这样就造成消化系统血量供应不足,胃肠得不到足够的血液,蠕动就会减慢变弱。其结果影响了消化和吸收过程,严重的会导致胃痛、消化不良、溃疡等胃肠消化疾病,还会引起呼吸系统和心血管系统的疾病。 3、运动后“急刹车” 许多人在较为剧烈的运动后立刻停下休息,这样做的后果是肌肉的节律性收缩会停止,原先流进肌肉的大量血液就不能通过肌肉收缩流回心脏,造成血压降低,出现脑部暂时性缺血,引发心慌气短、头晕眼花、面色苍白,甚至休克昏倒等症状。 4、运动前不进行充分热身 为了节省时间,不热身就直接进入高强度的有氧训练,这样的话,由于心血管系统和呼吸系统还都没有进入状态,体温也比较低,肌肉的柔韧性不好,就很容易拉伤韧带并造成肌肉损伤。
近年来,微创腰椎的椎间融合手术越来越受到脊柱科医生的欢迎。相较传统开放的经椎间孔腰椎体融合术(TLIF),微创TLIF在失血量、术后疼痛和住院时间等短期疗效方面,具有显著的优势。但是在长期效果,如:患者的主观疗效、患者的安全性、并发症的发生率、脊柱融合的成功率以及经济花费等方面,微创手术是否仍然具有优势,尚需进一步评估。自1911年Albee和Hibbs首次报道腰椎融合手术以来,腰椎融合技术得到了长足发展。1982年,Harms和Rolinger介绍了经椎间孔腰椎体融合术。目前经椎间孔腰椎体融合术主要适用于腰椎滑脱和脊柱退行性疾病的治疗。2006年,Holly首次描述微创经椎间孔腰椎体融合术(MIS-TLIF),以减少手术失血量和软组织的剥离损伤。随后微创技术越来越流行,本文综合了目前的研究文献,主要比较传统开放和微创TLIF,在术后患者的主观满意度、并发症的发生率及经济花费等方面的异同。 1微创手术的定义 微创手术(MIS)的定义比较困难,因人而异。通常我们将套筒撑开器、建立工作通道、小切口经皮螺钉技术、单边和双边Wiltse操作技术,以及以上技术的组合定义为微创手术。但是由于微创手术损伤程度不同,所以其治疗效果也不尽相同。其最终的治疗效果与手术入路、解剖范围以及损伤程度等密切相关。以下我们将详细介绍传统开放TLIF手术和微创TLIF手术的异同。 2传统切开TLIF手术 传统切开的TLIF手术通常取腰部后正中线切口,切开皮下、椎旁肌棘上韧带,显露椎板及椎板间隙,术中仔细剥离肌肉。然后行单侧关节突切除术,将Kambin安全三角插入椎间盘,建立工作通道,随后用终板刮除器切除椎间盘并扩张椎间隙,根据术者的习惯,通过工作通道进行植骨,并将合适型号的椎间融合器放置于椎体间隙内。根据术中的具体情况,在透视引导下,置入椎弓根螺钉。 3微创TLIF手术 MIS-TLIF中,采用双侧旁正中(距腰部后正中线外侧2-3cm)小切口(2-2.5cm),椎旁肌入路沿,切开腰背筋膜。透视下置入克氏针定位进针点,调整方向,打入克氏针,逐个套入外管,将套筒撑开器固定于椎体关节面复合体,随后在套筒下进行TLIF手术(见图1所示)。与传统开放TLIF手术类似,根据术中情况,透视引导下置入椎弓根螺钉(见图2和图3所示)。 图1. 术中可见L4-L5 的Kambin三角。椎间融合器置于椎体间隙(白色箭头所示),L4神经根(黄色箭头所示),L4神经根(黑色箭头所示)。 图2. 微创椎体融合的术前(A)和术后即刻(B)腰椎侧位X线片。 图3.微创腰椎椎间融合术后即刻的腰椎前后位X线片(AP)。 4短期疗效 传统切开TLIF和微创TLIF手术术后短期疗效包括:失血量、手术时间、住院天数(LOS)以及麻醉药用量等。 手术时间和失血量 总体上MIS-TLIF能够有效减少手术失血量。Cheng等报道MIS-TLIF和开放TLIF的术中平均失血量分别为392ml和535ml。目前多项研究发现MIS-TLIF能够显著缩短手术时间,并减少手术失血量。Singh等报道,与开放TLIF相比,MIS-TLIF的手术失血量显著降低(分别为380mL和124mL),还能够显著减少MIS-TLIF术后的输血次数。Wong等研究发现,与MIS-TLIF(144例)相比,开放TLIF(54例)的手术出血量是MIS-TLIF的3倍,分别为485ml和115mL(P<0.01)。Phan等通过系统研究报道MIS-TLIF的平均失血量为177ml(范围:55-456ml),而传统开放TLIF的平均失血量为461ml(范围:125-961ml)。尽管在微创技术能够显著改善手术失血量,但是在手术时间方面文献报道各有差异。Cheng等报道,与切开TLIF相比,MIS-TLIF 能够缩短手术时间(分别平均为244和278分钟,P<0.05)。Singh等报道相较切开TLIF,MIS-TLIF 也能够缩短手术时间(分别平均为115和186分钟,P<0.001)。然而,也有研究发现MIS-TLIF会延长手术时间。Hey和Hee等报道,相较切开TLIF,MIS-TLIF 会延长手术时间(融合L4-L5节段分别为253和166分钟,融合L5-S1节段分别为271和191分钟,两个节段同时融合则分别为366和252分钟,P<0.05)。此外,Parker等研究发现切开TLIF和MIS-TLIF的手术时间分别为229和274分钟,P=0.004。Phan等进行Meta分析发现切开TLIF和MIS-TLIF的手术时间无显著性差异(分别为185和186分钟,P=0.88)。尽管MIS-TLIF能够减少手术失血量已经达成共识,但是两种术式在手术时间方面还存在一定的差异,可能与MIS- TLIF的学习曲线相关。 麻醉药用量,下地活动时间以及住院天数 通常认为微创手术能够减轻术后疼痛,从而减少术后麻醉药品的使用量,促进患者尽快下地活动,缩短住院时间。Cheng等研究发现,与切开TLIF相比,MIS-TLIF 能够减少3倍麻醉药的使用量手术时间(分别平均为66.5mg/d和201.5mg/d,P=0.019)。Mobbs等研究发现,MIS-TLIF术后患者比切开TLIF组能够提前10个小时下地活动(分别平均为21小时和31小时,P = 0.0021)。早期下地活动能够显著减少患者的住院时间。Cheng等报道,与切开TLIF相比,MIS-TLIF 能够显著减少患者的住院时间(分别平均为4.8天和6.05天,P=0.006)。Singh等研究也发现,30%的患者行MIS-TLIF,术后第1天即可出院。而采用传统切开TLIF治疗的患者,无1例患者能够术后第1天就出院。目前多数研究发现采用MIS-TLIF,能够减少术后疼痛,麻醉药的使用量,促进患者早期活动,并且能够缩短患者的住院时间。 5长期疗效 以上研究发现,MIS-TLIF的短期疗效较好。但是长期的效果怎么样?需要结合关节融合的成功率和患者的满意度进行评估。 关节融合的成功率 传统切开TLIF多选择后外侧入路将腰椎横突的上、下方进行融合,通常需要广泛切开。而MIS-TLIF则通过去除骨皮质,同时植骨进行后路融合。由于切开TLIF和MIS-TLIF术中显露范围的不同,目前研究认为切开TLIF的融合率更高。Cheng等研究采用术后屈伸位评估腰椎融合率,平均随访5.05年后结果发现MIS-TLIF和切开TLIF的融合率分别为92%和100%,两组间未见显著性差异。Wong等研究采用术后屈伸位和CT平扫评估腰椎融合率,共纳入198例患者(MIS-TLIF组14例,切开TLIF组54例),平均随访46个月,也发现了与上述研究类似的结果:MIS-TLIF和切开TLIF的融合率分别为92.5%和93.5%。通过CT平扫发现术后16-24月时,达到完全融合。在进行假关节翻修时,也能够获得相似的融合结果(MIS-TLIF组为2.1%,切开TLIF组为1.9%)。Bevevino等进行系统回顾研究发现,MIS-TLIF术中采用椎体间植骨融合和辅助后外侧植骨融合,二者的融合率无显著性差异。以上研究表明,至少在短期、中期融合率方面,MIS-TLIF的治疗效果与切开TLIF相当。但是对于不同手术入路对假关节融合率的影响,尚需要进一步长期的随访研究。 患者的主观满意度评价 患者主观满意度对评价新技术和新方法的安全性和有效性非常重要。尽管之前有研究已经比较过切开TLIF和MIS-TLIF在患者主观满意度的区别,但是二者的长期效果尚无明确的定论。术后患者的满意度评价主要包括VAS评分、ODI、下腰痛等方面。Archavlis和Carvi y Nievas等进行研究,共纳入49例患者,比较术后3天、1周、6周、6月和24月不同时间点,切开TLIF组和MIS-TLIF组在患者主观满意度方面的区别(包括:VAS评分、ODI等)。研究发现:两组在术后疼痛方面具有显著性差异。Wong等进行一项前瞻性研究,共纳入198例患者(切开TLIF组4例,MIS-TLIF组144例),术后随访3个月,最终结果显示尽管两组在ODI评分方面无统计学意义,但是两组在术后VAS评分方面具有显著性差异。 Goldstein等进行系统评价,其中MIS-TLIF组856例,切开TLIF组806例,经过长期随访结果发现:术后12月和36月时,两组在VAS和ODI评分方面无显著性差异。Phan等纳入21篇文献进行系统研究,其中切开TLIF组863例,MIS-TLIF组966例,结果发现: MIS-TLIF组在VAS和ODI评分方面分别与切开TLIF组降低0.4和2.2。Wong等进行长期随访研究(3-4年随访),比较两组在下腰痛分级方面的差异,结果发现:随访4年时,MIS-TLIF组的ODI评分较切开TLIF组高15%,具有显著性差异。同时临床研究发现两种技术也存在一定的差异。有学者发现MIS-TLIF组术后短期效果(包括:VAS和ODI评分,术后麻醉药的使用量以及住院天数)较好。虽然尚不能得出何种技术更加优越,但是就目前患者满意度评价的研究结果表明:MIS-TLIF至少能够取得与切开TLIF相当的临床疗效。
多发性骨髓瘤骨病(MMBD)是指由多发性骨髓瘤(MM)导致骨骼改变的统称,也称骨相关事件(SRE),包括骨痛、骨质疏松、病理性骨折、溶骨性骨破坏、脊柱不稳定、脊髓与神经根压迫症以及骨浆细胞瘤等。临床上超过80%的MM患者在疾病过程中发生MMBD。大多数MM的骨痛通过化疗或(和)放疗能够缓解,但对于具有顽固性疼痛、病理性骨折、脊柱不稳定、脊髓与神经根压迫症以及巨大软组织肿块等SRE的患者,化疗或(和)放疗作用十分有限,往往需要手术治疗。手术治疗MMBD的目的是缓解疼痛、提高患者的生活质量。对有手术指征的MM骨病患者应与血液科医生共同讨论手术干预的时机。术前应严格评估患者的整体情况,做好充分准备;术后应给予相关的专科护理。 MM骨病的临床特点与诊断 MM多为中老年人,西方国家MM发病的中位年龄为69岁,我国为59岁;我国发病的男女之比为1.54:l。骨病变常累及扁骨,包括颅骨、脊柱、骨盆、肋骨及胸骨,四肢长骨病变少见。 症状 疼痛是MMBD最常见的症状,发生率高达73.2%,多发生于腰背部及胸肋部,2级以上的疼痛(WHO疼痛分级)达64.9%。大约超过50%的患者在其病程中会发生病理性骨折,疼痛突然出现或加重常提示病理性骨折、骨病变进展。约8%-10%伴有脊柱病变的患者会出现神经功能损害,部分患者甚至出现截瘫及二便障碍,还有的患者以髓外浆细胞瘤和长骨病理性骨折为主要表现。 诊断 MMBD的诊断需三个方面:已经确诊的MM病史、典型的骨病临床表现和相应的影像学结果。如果MM患者已经在血液科确诊,MMBD的诊断并不困难。但对没有MM病史而因骨痛、骨质破坏、病理性骨折、软组织肿块或神经压迫症状首诊于骨科的患者,在除外其他疾病后应考虑到MM的可能,应进行相关的骨髓检查及血、尿免疫球蛋白检测。单发骨破坏、脊柱及四肢软组织肿块应考虑到骨孤立性浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤的可能,需行组织穿刺或切开活检进行诊断。 影像学检查对于诊断MMBD至关重要。典型的x线表现是凿孔状溶骨性病损,但常规x线检查难以发现早期骨病变。CT灵敏度高,MM检出率比x线片提高4%~33%,全身低剂量CT(WBLDCT)可保持高敏感度和图像质量,可引导活检及外科干预。MR检查是诊断MM侵犯脊柱最有价值的影像学检测方法,能发现早期脊柱病灶及脊髓与神经根受压情况,可以观察到骨髓浸润情况及浸润类型,并能重复检查。ECT反映骨合成,而MM以溶骨破坏为主,骨合成减弱,因此ECT不适用于MMBD检测。近年PET/CT为MMBD的诊断提供了更有效的方法。PET/CT能更早地检测到MM病灶、更好地显示病灶范围、肿瘤细胞增殖活性、发现髓外病灶,并可以评价治疗效果。PET/CT可以区别活动性病变和静止性病变,缺点为对直径0.125px以下的病灶不敏感(表1)。 MM骨病的外科治疗 外科治疗的目的 手术目的不是根治MM,应以缓解症状、提高生活质量为重点。目的是通过手术干预治疗潜在的或已经发生的病理性骨折、解除脊髓与神经根压迫或清除溶骨性病灶、缓解疼痛,重建骨连续性及脊柱的稳定性,为患者后续的治疗创造条件等。目前尚缺乏大规模的临床病例对照研究证实手术能否延长患者的总生存期。 手术适应证及禁忌证 适应证 可以概括为以下几个方面:①MM合并脊柱不稳或病理性骨折;②MM脊柱病变压迫脊髓与神经根致神经功能进行性损害;③顽固性疼痛部位明确且与MMBD病变位置一致;④骨孤立性浆细胞瘤;⑤四肢与脊柱软组织浆细胞瘤;⑥四肢长骨病理性骨折或潜在病理性骨折:⑦穿刺或切开活检以提供病理诊断。 禁忌证 全身状况差,不能耐受手术者;心、肺、肾功能衰竭不能控制者;凝血功能严重障碍不能纠正者;合并严重感染不能控制者。 术前分期 目前适用于外科治疗MMBD的分期及预后判断方法还不成熟。手术主要是提高患者的生存质量,一个可信度高、用于预测生存期的评分系统是非常重要。但是决定是否手术不能只单纯地建立在预后评分的基础上,还应该考虑到患者的症状,如疼痛或神经损害等。 MM分型及分期参照血液科D/S分期、ISS分期及R—ISS分期等。神经功能评价目前常用Frankel分级,但二便及性功能必须评价;疼痛评分应用疼痛视觉模拟评分(VAS)系统;生活质量评价可应用Karnofsky评分。这些评价系统主要应用于手术前后部分疗效指标的对比,应结合有关多发性骨髓瘤的内科其他评价系统综合评估患者病情变化。 麻醉及手术方式的选择 首选全麻,因为椎管内麻醉或其他麻醉方法均有一定创伤性,有导致出血、感染的危险,另外此类患者身体虚弱,全麻相对更好控制血压、血氧饱和度、呼吸等生命指标。 术前准备 相对于普通骨科患者,MMBD患者一般状态较差,食欲不振、消瘦,皮肤菲薄,需特意保护。MM多为老年患者,常伴有老年病如高血压、糖尿病等。所以术前应积极评估全身状况,并给予相应治疗。 在需要手术治疗之前,大多数患者已接受了多次化疗或放射治疗,免疫力较低;还常伴有高钙血症、贫血、凝血异常、低蛋白血症等情况影响手术方案的实施;对贫血和凝血功能障碍的纠正应特别重视,血红蛋白在10g/L以上,血小板应在80×109/L以上才能手术。除常规器械及用品外,明胶海绵、止血纱布应准备充分,另外异体骨、人工骨或骨水泥等填充材料术前也应特意预备。 手术方案的制定 MM脊柱手术 包括开放和微创,可单独或联合使用。脊柱微创手术:主要指椎体成形术(PKP/PvP),主要用于MM脊柱椎体溶骨性破坏,伴或不伴发病理压缩性骨折但不伴有脊髓压迫症。PKP,PVP均可达到立即止痛、稳定椎体的目的,可单独使用,亦可与开放手术联合应用。PKP同时取材活检可进一步明确或修正诊断。单侧或双侧椎弓根人路椎体成形术在疼痛缓解、椎体高度恢复、骨水泥填充量及并发症如骨水泥渗漏等方面无明显差异,因此行单侧手术即可满足要求。有资料显示PKP/PVP术中不必同时进行椎体的射频消融术。 脊柱开放手术:根据病灶的部位、大小和手术目的等选择不同的手术方式。手术人路有前路、后路和前后路联合入路,手术包括切除肿瘤、减压、脊柱重建和内固定。脊柱重建方式分为后路、前路与前后路联合重建。内固定物包括:钛板、椎弓根钉一棒内固定系统、侧块螺钉内固定系统等,重建植人物包括:人工椎体、钛网、骨水泥、自体骨和异体骨等,需根据患者的具体情况合理选择。推荐内固定使用钛质材料,因为不会影响后续的MR检查,填充物使用骨水泥而不用自体骨,因为骨水泥除易塑形外还有杀灭肿瘤细胞的作用,虽然有导致肺栓塞的危险,但开放手术可以使骨内压降低且使用面团期的骨水泥可有效地降低此危险;建议不采用自体骨植骨,因为很可能再次被破坏吸收。 除了上述的单纯脊柱开放手术外,也可将开放外科手术与微创手术联合应用,可以最大限度地发挥二者的优势,减少术中出血量及合并症的发生,主要适用于脊柱多发病灶的MM患者。手术必须要考虑患者的全身情况和预后情况,以重建脊柱的稳定性和解除压迫症状为主要目的,扩大的甚至是根治性的切除对MM来说并不必要,根据具体需要选择重建方法。最后需要说明的是,该类手术风险大,手术技术要求很高,手术医生需要有丰富的脊柱肿瘤外科手术经验。 四肢长骨病理性骨折 手术治疗四肢长骨病理性骨折疗效确切,能有效地缓解疼痛、恢复骨连续性、有利于恢复肢体功能,提高生活质量。手术包括病灶切除或刮除,缺损处填充骨水泥,再根据不同的部位选择内固定方式,可应用螺钉、钛板或髓内钉或带锁髓内钉。股骨颈病理性骨折可行肿瘤切除人工股骨头置换术;股骨转子部及股骨干骨破坏,应强调卧床的重要性并及时手术,以预防病理性骨折的发生;已发生病理性骨折的下肢长骨病变,应积极完善术前准备,先采用石膏或皮牵引临时固定,尽快手术;对于上肢病理性骨折,原则也应尽快手术,但由于不负重,所以根据情况决定固定方式,推荐首选内固定手术,因为只有手术才能切除肿瘤、重建骨连续性,外固定由于不能除去病变,化疗和放疗并不能治疗病理性骨折。 下列因素决定内固定物选择和手术方式:患者一般状态;患者预期寿命;既往治疗反应;骨折部位(如股骨颈、转子下、转子间);病灶数量和部位;骨质受侵程度等。术前评估:四肢病变骨全长正、侧位x线片评估病灶部位、数量,长骨远、近端是否存在病灶,以决定钛板或髓内钉长度的选择。CT对评估骨丧失程度较好,有助于决定使用髓内针还是近端人工股骨置换,因为骨质好才能使用髓内钉。MRI可以评估软组织肿块大小、范围,并有助于预测手术失血量。 骨盆手术 髂骨、坐骨及耻骨部的病灶,如不影响骨盆环的完整性可仅行病变切除或刮除、骨水泥填充,不需要进行内固定重建。如果切除病变后影响骨盆环完整,有可能出现不稳定,则需重建其连续性。一般选择钛板螺钉和骨水泥填充。骶骨骨髓瘤可以造成顽固性疼痛、二便障碍等,应积极手术治疗。根据病灶累及范围行骶骨部分或全骶骨切除术,重建与否及方式的选择也根据病情需要决定。 MM合并巨大肿块型髓外浆细胞瘤 MM合并巨大肿块型髓外浆细胞瘤往往放、化疗效果不佳,在化疗过程中发生或持续增大的肿块更需要切除,手术可以减小肿瘤负荷,也可以解除继发的神经、血管压迫,减轻疼痛等。手术方式一般按骨与软组织的恶性肿瘤手术原则行扩大切除术,如不能做到扩大切除则行边缘切除或分块肿瘤切除或刮除,尽可能较彻底切除肿瘤,但必须分离并保护好累及的主要血管、神经及脏器,此点与其他原发性骨与软组织恶性肿瘤有所不同,因为MM是全身病变,难以彻底切除全部病变。 骨孤立性浆细胞瘤 部分骨孤立性浆细胞瘤会进展为MM,但如若能早期发现、早期治疗,预后较好。骨孤立性浆细胞瘤,如果病变局限易于切除,则尽可能行扩大或边缘切除术以切除全部病变。切除后再放疗效果更佳。通过适合的手术切除和充分的放疗,骨孤立性浆细胞瘤很有可能被局部治愈。 四肢及脊柱髓外软组织浆细胞瘤 四肢及脊柱髓外软组织浆细胞瘤原则上以扩大切除术为首选,边缘切除次之,术后附加放疗。对于切除困难者可单纯放疗或放疗后手术,但先放疗还是先手术应与放疗科医生共同制定。 神经卡压症治疗 由于MM合并淀粉样病变导致的神经卡压症可手术治疗。手术松解神经可以缓解疼痛,恢复神经功能。手术以去除致压物,松解神经为主。对于颅骨病变压迫脑组织者,也应切除肿瘤减压,同时颅骨重建。神经卡压症应与MM合并周围神经病相鉴别,后者不宜手术。 活检手术 穿刺活检和开放活检均可应用,根据部位及病情决定。原则上选择病变明显,创伤小、易操作、远离重要血管神经、对后续诊治影响小的部位。活检前应仔细阅读各种影像学资料,复习检验结果,骨科和血液科医生共同决定活检部位。经皮穿刺、开放活检及手术引起肿瘤种植转移的现象已经引起关注。但在多发陛骨髓瘤活检病例中此现象是否像其他骨肿瘤那样常见应继续观察。 术后功能康复 在病情允许的条件下,术后应指导和辅助患者尽早开展功能锻炼,尽早下地行走,以恢复日常生活能力,提高生存质量,延长生存时间。 术后随访 MMBD患者的预后主要取决于MM进展程度、术后后续治疗以及手术干预情况。其评判项目主要有疼痛缓解及神经功能、生存质量、生存期等。手术治疗MMBD对缓解患者疼痛、提高生活质量有积极的意义。骨科医生应提高对MM的认识和诊治水平,进一步研究围手术期、手术操作等相关问题。内科医生在遇到有MM合并脊柱不稳、脊髓压迫或病理性骨折应该及早请外科相关学科会诊。多学科合作是治疗MM的趋势,目前MM的治疗仍是以化疗为主的综合治疗模式。 针对我国目前尚无统一的多发性骨髓瘤骨病外科诊疗标准,本次撰写的共识是对此领域的阶段性认识,希望能为临床医生提供帮助,使患者更多获益。本共识由多个相关单位的专家共同商议、集体修订完成。 来源:中华骨科杂志2016年底36卷第4期北京朝阳医院 杜心如