新版《指南》强调了积极治疗干预的策略:在适应证方面,只要病毒量检测阳性,转氨酶持续或反复异常,排除其他原因导致的转氨酶升高,建议抗病毒治疗,并且对病毒载量阳性没有设置下限,例如未要求>1000 IU/mL或2000 IU/mL,或者>100~200 IU/mL,患者的病毒量也可能只有20 IU/mL,只要持续或反复转氨酶升高,考虑是乙型肝炎所致,并且排除其他原因,就可以抗病毒治疗。与之前相比,新版《指南》强调抗病毒治疗的理念有非常大的突破。 当然,对上述治疗的适应证存在一些争议,确实有一部分不应该接受治疗的患者可能纳入治疗,存在几个方面的风险考虑:一是导致不有必要的药物花费,在药物经济学方面,可能不符合成本效益;二是耐药风险加大;三是副作用风险。但是,就目前应用的一线核苷(酸)类似物而言,这三个问题都不再成为问题,因为乙型肝炎是慢性进展性疾病,通过抗病毒治疗,控制病毒复制,阻断疾病进展,可以使患者得到长期收益。所以从这个角度,对乙型肝炎患者更加积极治疗的理念,并不为过。 对于有特殊情况的一些乙型肝炎人群,也需要积极治疗,包括四组人群: 第一组人群是HBV DNA阳性,年龄为30岁以上,转氨酶正常,有肝硬化或肝癌家族史者,建议抗病毒治疗。对于该组人群,上一版《指南》建议做无创性肝纤维化或肝穿组织学检查,再决定是否治疗,新版则直接建议抗病毒治疗,因为这些患者确实是高危人群。 第二组人群,如果做肝穿组织学检查显示显著炎症和(或)纤维化(≥G2S2),则需要治疗。 第三组人群是HBV DNA阳性,转氨酶正常,年龄30岁以上,但是没有肝硬化或肝癌家族史者。对于该组人群,建议进行无创性肝纤维化评价,或者做肝穿组织学检查,如果Fibroscan等无创性肝纤维化检测没有达到治疗标准,最好做肝穿组织学检查,决定是否需要治疗,因为该组人群中有30%左右是需要治疗干预的,如果不做肝穿组织学检查,则有可能漏掉这30%需要治疗的人群。从这个角度,对于该组人群,我们希望找证据治疗。 第四组人群是有乙型肝炎相关肝外表现的人群,例如HBV相关性肾小球肾炎、HBV相关性血管炎等,不需要看转氨酶水平,只要病毒阳性,就需要抗病毒治疗。 此外,有四种人群,只要HBsAg阳性,就建议治疗: 第一组人群是失代偿期肝硬化患者,与2017年美国指南的建议一致。因为HBsAg阳性,提示存在cccDNA,反映病毒复制,即使肝内存在少量病毒,仍然有发生疾病进展的风险。所以,对失代偿期肝硬化终末期病例,应该更加积极地抗病毒治疗,建议HBsAg阳性失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。 第二组人群是HBsAg阳性肝衰竭患者,在上一版指南HBV相关急性、亚急性和慢加急性肝衰竭基础上,该版指南增加HBV相关慢性肝衰竭患者,如果HBsAg阳性,则建议抗病毒治疗。 第三组人群是HBV相关肝癌人群,无论如何治疗肝癌,包括射频消融、肝动脉化疗栓塞(TACE)和外科手术切除,HBsAg阳性的肝癌患者需要抗病毒治疗,因为肝癌也是终末期肝病的一种类型。 第四组人群是应用免疫抑制剂或细胞毒药物治疗者,若HBsAg阳性,则需要抗病毒治疗预防乙型肝炎再激活。
HBeAg阳性慢性感染者:应用ETV、TDF或TAF在治疗,总疗程至少4年。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变,可考虑停药,延长疗程可减少复发; HBeAg阴性慢性感染者:应用ETV、TDF或TAF治疗,建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到,停药随访。
(1)肝组织学显示显著炎症和/或纤维化(G≥2和/或S≥2); (2)有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上; (3)ALT持续正常,年龄大于30岁,建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化; (4)乙肝相关肝外表现。
2017年世界卫生组织 (WHO) 关于乙型肝炎 (乙肝) 疫苗立场文件指出:初次乙肝疫苗全程免疫1~3个月后抗-HBs浓度≥10 mIU/mL,可认为是长期预防乙型肝炎病毒 (HBV) 感染的可靠血清学标志。 2018年美国免疫实践咨询委员会《关于预防HBV感染建议》也指出:新生儿接受全程乙肝疫苗免疫后,抗-HBs水平≥10 mIU/mL,可认为有血清保护,不会感染HBV。 上述2份文件均建议:对免疫功能正常、接受规范的乙肝疫苗接种并有免疫应答者,即使其抗-HBs降至
1.成年低水平病毒血症(<2000 IU/ml)的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗,以降低失代偿风险,无需参考ALT水平。ETV、TDF或TAF为首选抗病毒药物。2.HBsAg阳性的成年失代偿期肝硬化患者接受无期限的抗病毒治疗(推荐ETV或TDF),以降低更严重的肝脏并发症发生风险,而无需参考HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平。
⊙母乳喂养并不增加婴儿乙肝病毒感染风险 我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》推荐意见3中指出:“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳”。 最新发布的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》中对乙肝母亲的母乳喂养情况也做了专门的表述,即:“母亲未服用抗病毒药物者,新生儿接受规范的联合免疫之后,可以进行母乳喂养。” ⊙母亲乳汁中有病毒为何不会传乙肝给宝宝? 乙肝妈妈的乳汁中有病毒,但不会影响其后代乙肝母婴阻断的结果,这取决于许多因素。主要是以下五点: 1. 乙肝妈妈的乳汁中虽然有病毒,但病毒含量极低,仅为母亲血液中病毒含量的1/10000~1/1000,且初乳中病毒含量较高,到产后个月再检测,大多数母亲的乳汁中HBV DNA已经检测不到,仅有18%HBV DNA≥10的6次方拷贝/ml的母亲乳汁中还能检测到微量的HBV DNA。 2. 乳汁中的乳铁蛋白具有杀菌和抗病毒的活性。许多研究都发现,乳铁蛋白可以抑制丙肝病毒、乙肝病毒、腺病毒、艾滋病毒、轮状病毒的活性,因此可能抑制了乙肝病毒的感染性。 3.人的消化液可以使乙肝病毒失去活性,因此,乙肝病毒不会通过消化道传播,甚至有人认为乙肝抗原通过消化道后,可能促进免疫系统抗体的产生。 4.孩子出生时暴露于母亲羊水、血液中的乙肝病毒量远比母亲奶水中的病毒量高得多,母乳喂养接触到的那点儿病毒简直可以忽略不计。 5. 经过主动+被动联合免疫,孩子已经具备了抵御乙肝病毒感染的能力,这也是最重要的原因!只要孩子体内“抗HBs抗体≥10 mIU/ml,则可视为机体已对乙型肝炎病毒感染具备了抵御能力”。 出生时注射的乙肝免疫球蛋白在注射后15~30分钟开始发挥作用,其血浓度在注射后3~7天达到高峰,半衰期一般可维持17.5~25天,对新生儿的有效保护作用可维持42~63天,4个月后基本清除。再接种3针乙肝疫苗,新生儿都能足够的抗体抵御来自母亲体内的乙肝病毒。 因此,乙肝妈妈与孩子亲近及母乳喂养都不会把病毒传播给孩子。
1.AASLD推荐HBsAg阳性且HBV DNA>200 000 IU/ml的孕妇在孕28-32周接受抗病毒治疗(拉米夫定、替比夫定或TDF),以降低围产期传播HBV的风险。2.TAF在孕妇中的使用情况未进行过研究,抗逆转录病毒注册系统中亦缺乏孕妇使用的安全性数据。因此,孕妇应用TAF缺乏数据支持。3.AASLD不建议HBsAg阳性但HBV DNA≤200 000 IU/ml的孕妇接受抗病毒治疗(拉米夫定、替比夫定或TDF)用于降低围产期传播HBV的风险。4.母乳喂养并非禁忌,抗病毒药物在母乳中最低限度排泄,但孕期和哺乳期服用抗病毒药物的母亲所生婴儿的长期安全性数据不足。