在谈癌色变的当下,很多人一旦确诊甲状腺癌就非常紧张,其实大可不必,因为甲状腺乳头状癌和滤泡癌恶性程度低。随着肿瘤性病变微创时代的到来,甲状腺癌的微创治疗也逐渐进入到临床,且已有众多学者报道,绝大多数疗效很好。 甲状腺癌消融治疗需要扩大消融,即不但消融结节本身,还要把结节周围一定范围内的组织一起消融,灭活癌结节周围的浸润灶,达到斩草除根的目的。与外科手术相比,消融仅仅灭活了癌灶和周围的组织,最大可能的保护了其它部位正常甲状腺组织和功能,所以术后无需终身服药。甲状腺恶性结节的热消融治疗具有很好的优势,主要体现在: (1)消融治疗只需要局麻,无需全麻,技术操作简单,手术时间短,恢复快,花费少; (2)对于复发或转移病灶,消融是定点清除复发结节,对周围结构基本无损伤; (3)开刀手术后的粘连对二次开刀影响很大,但对消融治疗影响有限,很多不能开刀的患者也可以进行消融治疗; (4)消融治疗没有手术时病灶细胞播散的可能; (5)与开刀治疗不能多次不同,消融治疗可以反复多次。 需要说明的是,消融对于复发病灶的治疗与其它方法一样,均属于姑息治疗,不能杜绝以后新病灶的出现。但对于术后复发病例,治疗理念就应该是降低肿瘤负荷,提高生活质量,延长生存期。 病例分享: 我要与大家分享的是一例难度较高的甲状腺恶性结节(甲状腺癌)的热消融治疗病例。 患者张先生是一位高大帅气的年轻人,来到我科就诊时,脸上却笼罩着一层难以挥去的愁云。原来,他于三个月前发现甲状腺峡部乳头状癌,在外院行热消融手术,术后三个月复查时又发现左叶气管旁有一片低回声区,经多家医院和专家诊疗怀疑为乳头状癌,并且癌灶位置对消融手术有难度,因此慕名来我科治疗。 我们与张先生交谈,得知他是一名空警,因为疾病不得不暂时放下工作,四处求医。两次发现癌灶,他和家人担心不已,更害怕疾病让工作中断,从此与蓝天之梦失之交臂。由于工作需要和对外在形象的要求,张先生也不愿意接受外科手术。 超声检查后,我们发现,张先生的这枚癌灶的位置长得十分刁钻,术前超声显示病变已经侵犯气管,与气管间隙分界不清。这次消融手术注定是一场硬仗。消融前,我们首先尝试用生理盐水分开气管旁间隙,增大气管与肿瘤的距离以防止热损伤气管,但在肿瘤侵犯气管部位出现困难,根本分不开,术者只能在分开病灶前间隙和后间隙情况下,采用PTC针逐步进针方法,将针尖刺入气管旁不到1mm可辨认的脂肪层内,再注入生理盐水使之肿胀。在尽量增大肿瘤与气管间隙的情况下,将微波针经皮插入肿瘤中心,采用低功率,短时间,多次反复消融的方法,同时PTC针在病变内侧缘持续注入生理盐水,以防止气管热损伤。经过1分多钟的消融,已经形成足够大的消融灶,超声造影显示,病灶扩大消融,与气管间已经完全没有增强,证明病灶已消融完全。
甲状旁腺为内分泌腺体,一般有四枚左右,分布于甲状腺双侧叶后方,主要功能是调节机体的钙磷代谢,对维持人体正常生理机能具有重要作用。甲旁亢一般分为原发性和继发性,原发甲旁亢发生原因不明,一般表现为单个腺体的增生或腺瘤样变;继发性甲旁亢是在慢性肾功能不全,肾衰竭和长期透析过程中甲状旁腺增生导致的功能亢进,一般表现为多个结节同时或先后增生。甲旁亢导致甲状旁腺激素分泌增多,机体钙磷代谢紊乱,引起高钙、高磷血症、骨质疏松、失眠、瘙痒及其它相关临床症状,严重影响患者的生活质量和生存期。甲旁亢的治疗首先药物治疗,但一般情况下药物治疗一段时间后就会产生药物抵抗,变为难治性甲旁亢,此时只有手术切除增生的甲状旁腺才能控制病情。手术切除一般效果好,但也存在诸多不足,如部分患者有异位甲旁亢无法切除,术后有复发,喉返神经损伤,术后持续低钙等。对部分心肺功能不全患者,胸廓畸形导致颈部缩短患者,担心颈部留下疤痕患者也不能或不适宜手术。超声引导下微波/射频消融治疗以其微创、安全、有效等优势成为近三十年快速发展的微创技术。微波/射频消融治疗已成为肝癌、肾癌、甲状腺结节、子宫肌瘤等疾病的成熟治疗手段。近几年来,微波/射频消融治疗甲旁亢已成功应用于临床。我们已经完成一百多例患者三百多个甲旁亢结节的微波/射频消融治疗,通过对上述病例的回顾性总结,该技术已经显示出多方面的优势,例如:1 该技术无需全麻、只需要局麻就可以完成,对许多难以进行全麻的患者尤其适宜;2 手术过程中和手术后患者基本没有疼痛的感觉;3 治疗效果好,对绝大多数患者来说,术后iPTH明显下降,血钙、血磷降至正常,相关临床症状也逐渐消失,甚至软组织内肿瘤样钙化也会慢慢消失;4 不像手术后可能发生致命性出血,由于消融本身就具有凝血功能,所以术后没有一例患者发生出血;5 住院时间短,一般术后第二天即可出院;6 无手术疤痕;7 手术适应症宽,对心肺功能不全者、胸廓畸形颈部缩短者、肾移植术后患者及其它手术后如股骨颈骨折术后患者均可进行消融治疗。
随着人们查体意识的增强和仪器设备分辨率的不断提高,越来越多的人在有意或无意中查出甲状腺结节性病变。在没有充分的医学常识和谈癌色变的背景下,很多人对于如何应对甲状腺结节非常纠结。另外随着过去几十年对甲状腺结节尤其是甲状腺癌治疗越来越多的反思,加上现代微创治疗理念的出现和快速普及,如何应对甲状腺结节在专科医生中也出现不同的意见。根据本人在甲状腺结节消融方面多年的经验,以下我分四方面,即良性结节、高功能性腺瘤、恶性结节和恶性结节术后转移等方面谈一谈个人的观点。良性结节良性结节在病理上多数为结节性甲状腺肿及腺瘤等,尽管文献报道良性结节中有5%的恶变率,但在临床上由明确的甲状腺良性病变变为恶性的很少,所以多数患者不必过度担心恶变的问题。但是良性病变到底需不需要治疗?我认为应该根据不同情况区别对待,如果是较小结节例如直径在25px以下的,可以6-12个月复查一次,一般不需治疗;直径在50px以上或50px以下但血供很丰富生长速度很快的情况下可以进行消融治疗。所谓消融就是在超声监视下将一根很细的微波针或消融针经皮肤精确插入结节内,针尖在结节内会发射微波或射频信号,导致周围肿瘤组织加热,当温度达到60度以上时,结节细胞会即刻死亡,消融后结节细胞完全坏死,之后被机体吸收,甲状腺又能保持长治久安。对于多发大的结节对周围组织形成压迫的,引起吞咽困难,气管或喉返神经受压或影响美观的就更应该积极治疗,在此情况下消融治疗可以一次或分次灭活结节。很多患者甚至部分医生认为良性结节不会对生命构成威胁,所以不必治疗,笔者认为:1 以往人们对身体是“有病治病”,现在很多是“无病健身”,也就是说以往很多人到医院是因为疾病已经引起明显的症状,影响到患者的生活质量甚至威胁生命的情况下才看病,而现在是治“未病”,即纠正亚健康状态,甲状腺良性结节没有威胁患者的生命但可能影响甲状腺及周围结构的功能,影响美观甚至引起患者情绪上的焦躁,在上述情况下还是应该治疗;2 甲状腺结节即使是良性结节也会对周围正常甲状腺组织和细胞形成压迫,体积越大压迫就越明显,也不可避免会影响细胞功能,如果在不影响甲状腺正常细胞的情况下可以通过微创技术定点清除结节又何乐而不为呢,况且结节细胞坏死后又会被机体吸收,解除了对周围的压迫,使甲状腺细胞又在一个“轻松愉快”的微环境下生活;3 临床上我们经常会看到很多老年患者甲状腺体积明显增大,表现为“粗大脖子”,内部充满了大小不等的结节,压迫周围组织,影响生活质量,此时如果治疗只能是手术全部切除或消融,但手术切除后很难保留正常甲状腺组织,术后可能要终身服药,而且还有手术并发症的风险,选择微创治疗也很难一次性将所有结节消灭干净,多次消融又会增加患者经济负担。我们是否可以做一假设,该患者20年前可能也就是在甲状腺内有几个结节,对周围组织压迫很轻,在此情况下如果对几个大的结节进行消融,并对小结节定期观察,在小结节长大情况下再次消融,那这些结节还能长到如此地步?导致治疗也很被动吗?换句话说,我们现在对较大的良性结节进行消融目的是阻止其越来越大,解除了将来影响患者生活质量的可能性。高功能性腺瘤 高功能性腺瘤会导致患者出现甲亢症状,影响患者健康。对高功能性腺瘤以往主要采用手术切除,放射性治疗等方式,上述治疗各有优缺点。根据我们的经验,微波/射频消融高功能性腺瘤具有多方面的优势:1 手术不留疤痕,只有一个针孔,1个月后就很难辨认;2 手术时间很短,恢复很快,例如对于75px的腺瘤消融时间不会超过10分钟,消融后第二天即可出院,年轻患者如果愿意甚至可以在门诊进行;3 手术安全,由于高功能腺瘤位于甲状腺实质内,消融本身一般不会损伤周围的结构;4 消融后无需任何其它治疗,本治疗对周围正常甲状腺组织没有放射性损伤。综上所述,甲状腺高功能性腺瘤完全可以进行消融治疗。甲状腺癌 本文所涉及的主要是恶性程度较低的乳头状癌和滤泡癌。甲状腺癌的发病率越来越高,主要原因可能包括现在查体人数的增多,仪器设备的进步和医生对甲状腺癌诊断正确率的提高。在谈癌色变的当下,很多人一旦确诊甲状腺癌就非常紧张,其实大可不必,因为甲状腺乳头状癌和滤泡癌恶性程度低。笔者在不同场合问过很多医生,“大家都见过因肝癌、肺癌、胃癌等去世的病例,但有谁见过因甲状腺乳头状癌和滤泡癌死亡的病例?”,结果是见过的人很少,这也说明甲状腺癌不像其它恶性肿瘤,没有那么可怕。对甲状腺癌的治疗以往主要是手术切除,即甲状腺全切并颈部淋巴结清扫。随着时间的延长和专家们的总结反思发现有点过度治疗,而且甲状腺全切后也带来一些问题,所以现在外科手术多是侧叶切除。随着肿瘤性病变微创时代的到来,甲状腺癌的微创治疗也逐渐进入到临床且多数报道疗效很好。但由于治疗历史较短,不同专家对于是否可以对甲状腺癌结节行消融治疗有不同的看法。笔者谈一谈自己的观点:1 恶性肿瘤的消融治疗最早可以追溯到上世纪九十年代,我们的前辈301医院董宝玮教授和梁萍教授等针对肝癌进行微波消融,随着时间的延长和临床实践的增多,现在已经非常明确对于直径小于75px的肝癌恶性肿瘤,消融治疗疗效与手术切除相比已经没有任何区别,但却有微创、安全、患者恢复快等优势。由于消融治疗的诸多优势,以后又在肾癌、肺癌、子宫肌瘤、转移癌等多方面得到了广泛的应用,并显示出明显的优势。也就是说甲状腺癌的消融治疗不是独立存在而是在其它部位肿瘤成功消融治疗长时间实践后的一种自然延伸。另外,对于恶性程度很高的肝癌、肾癌都可以通过消融进行根治性治疗,为什么对恶性程度较低的甲状腺癌不能?2 与其它部位恶性肿瘤消融方法一样,甲状腺癌消融治疗也是要扩大消融,即不但消融结节本身,还要把结节周围一定范围内的组织一起消融,灭活癌结节周围的浸润灶,达到斩草除根的目的;3 甲状腺癌消融由于仅仅灭活了癌灶和周围的组织,最大可能的保护了其它部位正常甲状腺组织和功能,所以术后无需终身服药;4 对于部分观点认为甲状腺癌转移几率高,消融不能阻止周围淋巴结转移的观点,笔者认为:(1)对于术前已经通过超声查出有周围淋巴结转移的患者可以进行手术切除并周围淋巴结清扫;(2)有文章认为直径小于25px的癌结节较直径大于25px的癌结节转移几率小,所以现阶段主要对直径小于25px的甲状腺癌进行消融;(3)与其它恶性肿瘤消融一样,甲状腺癌结节也是扩大消融,即尽可能把癌结节及周围浸润的癌细胞全部清除;(4)对于少数情况下存在淋巴结内转移但影像学又发现不了的可以在术后通过补充甲状腺素抑制其生长并利用人体免疫力将其清除。另外不但在甲状腺,在其它任何部位肿瘤也都存在肿瘤细胞扩散而影像学无法分辨的情况,这也解释了针对甲状腺癌即使手术全部切除加周围淋巴结清扫,但术后一段时间后仍然出现淋巴结转移等漏网之鱼。按现有报道,甲状腺癌消融后转移率并不比手术切除后高;(5)甲状腺癌无论手术或消融后出现转移灶在数量较少的情况下仍然可以进行消融而无需手术,如果出现广泛转移才可以考虑二次手术,但根据笔者临床经验出现上述情况比较少;(6)在少数情况下患者即使出现消融后周围淋巴结多发转移也可通过手术处理。5 与手术切除需要全麻,留下切口疤痕且手术创伤较大不同,甲状腺癌消融仅需局麻,创伤微小且无疤痕,所以笔者认为对于多数患甲状腺微小癌的患者来说完全可以进行消融治疗。甲状腺癌手术切除后淋巴结转移灶的处理 甲状腺癌手术后复发病灶处理起来比较棘手,很多患者进行二次或三次开刀手术,不但在颈部留下多道疤痕,复发灶有时就像预后春笋,切掉后会有新病灶发生。有些患者选择放射性治疗,但部分患者效果满意,部分不满意。许多病灶长大时会侵及周围组织,如血管、神经、食管或气管等,带来明显临床症状甚至威胁患者生命。根据笔者的经验,甲状腺复发或转移病灶的微波或射频消融治疗具有很好的优势,主要体现在:1消融治疗只需要局麻,无需全麻,技术操作简单,手术时间短,恢复快,花费少;2 消融就是定点清除复发结节,对周围结构基本无损伤;3 开刀手术后的粘连对二次开刀影响很大,但对消融治疗影响有限,很多不能开刀的患者也可以进行消融治疗;4 消融治疗没有手术时病灶细胞播散的可能;5 与开刀治疗不能多次不同,消融治疗可以反复多次。所以甲状腺癌治疗后复发病灶的消融治疗具有多方面的优势。需要说明的是,消融对于复发病灶的治疗与其它方法一样,均属于姑息治疗,不能杜绝以后新病灶的出现。但对于术后复发病例,治疗理念就应该是降低肿瘤负荷,提高生活质量,延长生存期。本文系于明安医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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