祁宁医生的科普号

经常在网站上被询问得了静脉曲张，医生建议要手术治疗，但打听到静脉曲张是抽筋剥皮，很吓人，又听说哪里医院的是激光不用开刀是怎么回事，这里有必要对静脉曲张的主要手术方式做汇总，帮助有需要的病人掌握医疗信息，增加治疗信心。 下肢静脉曲张手术的基本原理是去除或者闭合病变的静脉，因为这些静脉内瓣膜已经破坏，血液倒流，不仅起不到正常回流血液的作用，反而使通过正常静脉回流的血液再次返回这些病变静脉，局部形成死循环，表现为曲张的静脉。 手术治疗的经典方法是大隐静脉高位结扎（该处为最主要的反流部位）静脉主干抽剥加曲张小分支静脉点式剥脱。近年来，出现了不少新 方法，包括激光、射频、微波和硬化闭合等，其基本原理是将原本需要手术剥除的静脉通过物理热力（激光、射频、微波）或化学（硬化）的方法，使其闭合，达到 阻断静脉倒流和死循环的目的。（1）静脉高位结扎+点式抽剥术基本的过程在大腿根部（腹股沟处）做一小切口，行大隐静脉高位结扎（该处为最主要的返流部位），再将大隐静脉主干和曲张分支静脉剥脱。该手术经过百余年的临床检验，疗效安全可靠。近年来，随着手术技巧的提高和微创技术的应用，不少血管外科中心的手术切口可以做得很小（腹股沟区约2cm，其余部位约3mm），恢复很快，术后住院时间已由原来的一周左右缩短到一天左右。技术的改进也使该手术的并发症率几乎降到零，而且费用较低，到目前为止这仍然是静脉曲张的主要的手术方式。（2）静脉闭合术（激光、射频、微波）让很多患者疑惑不解的新名字，如激光、射频、微波等，其基本原理是将原本通过手术抽剥的大隐静脉主干改用物理热力的方法使其闭合，达到阻断静脉倒流的目的。部分曲张的分支静脉也可通过激光闭合，但多数分支静脉仍然需要手术剥脱。这类方法的优点是创伤相对较小，切开更小更少，术后美容效果更佳，术后恢复更快。缺点是因为病变的静脉仍然留在原位，有一定的再通复发的机会。另外这类方法的本质是人工诱发静脉炎，部分病人术后可有较长时间局部疼痛不适合 色素沉积。另外激光或射频闭合还有一定的神经和皮肤“烫伤”的概率。微创闭合方法相对费用较高，主要适用于病变较轻、而且对美容要求特别高的病例。（3）硬化闭合术硬化闭合术是通过向病变静脉内注入药物破坏静脉内膜使其闭合，达到阻止静脉返流的目的，（即广告上经常提到的不开刀打一针治疗静脉曲张）。 其原理和激光、射频闭合是一样的。硬化闭合术已有数十年的历史了，但是在国内大医院以往并未广泛开展，原因是以往国内常用的硬化剂鱼油酸钠有较强的腐蚀性，容易引起皮肤疼痛、坏死等并发症。另外以往行硬化治疗只针对曲张的分支静脉而不处理大隐静脉主干，没有将根部病因去除，因此有较高的复发率。现在国内已经引进和生产了作用较为温和的新型硬化剂聚桂醇，该药历史上曾经作为局麻药物使用，注射很少引起疼痛，极少引起皮肤损伤，使用安全。硬化剂注射 如果配合大隐静脉高位结扎和主干的硬化闭塞，可以达到与传统手术相类似的效果，复发率也比单纯处理曲张分支低得多，而且即使复发也可通过简单的补充注射解 决。其缺点是对于粗大的病变静脉术后如果压迫不好容易发生静脉炎，因此对于曲张很严重的病例不建议使用该方法。硬化闭合术的优点是创伤小，腿部可见的部位 没有切口（仅可能有腹股沟一个小切口），不需要半身麻醉，术后当天就可正常生活。对于不是特别严重又有美容需求的病例是一不错的选择。

患者提问： 疾病:锁骨盗血症病情描述:高血压，血压18０/9０，左脚脚趾头坏死希望提供的帮助:什么叫锁骨盗血症，怎样治疗所就诊医院科室:成都市三医院 血液科 复旦大学附属华东医院血管外科祁宁回复： 锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。可以有脑缺血或上肢缺血症状。一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。目前常用的治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术和各种解剖外旁路术。1.经皮腔内血管成形支架置入术（PTA）经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。该方法是微创介入手术，患者恢复快，出院早。2.解剖外旁路重建术 包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。 手术后之前的症状有明显的改善。出院后需根据主治医生的医嘱服用药物。

Subanalysis shows edoxaban benefits in cancer patients with VTE 对来自一项大规模III期临床试验的数据所做新亚组分析显示，Daiichi Sankyo生产的edoxabanXa因子抑制剂每日服药一次，与华法林比较，可以使合并VTE的癌症患者在VTE复发和出血发生率方面获益。 HOKUSAI-VTE国际性研究中入选的8292例患者，在771例有癌症病史或活动性癌症的亚组中，有症状的VTE复发为3.7%，华法林组为7.1%(HR, 0.53; 95% CI, 0.28-1.00)。 在新奥尔良American Society of Hematology会议上汇报的资料显示，有临床意义的大出血或非大出血发生率分别为12.4% 和18.8%，edoxaban较华法林低36%(HR, 0.64; 95% CI, 0.45-0.92)。对有癌症活动的208例患者的进一步分析显示， edoxaban组和华法林组VTE复发率分别为3.7%和7.1%(HR, 0.55; 95% CI, 0.16-1.85)，有临床意义的出血发生率分别为18.3%和25.3% (HR, 0.72; 95% CI, 0.40-1.30)。 VTE是癌症患者常见的并发症，年发生率达20%，癌症患者VTE复发的风险也较高，增加死亡风险。恶性肿瘤，特别是胰腺、肺及胃的肿瘤，释放诸如黏蛋白等物质，促进血小板聚集和血液凝固，有些类型的化疗也增加VTE风险。这些发现同属于HOKUSAI-VTE研究的广泛结果，该研究是VTE领域迄今最大的对比性研究，跨越37个国家，囊括了急性有症状的DVT、PE或二者都有，治疗持续3-12个月。研究发现 edoxaban在VTE的治疗和预防方面不劣于华法林，在临床相关出血方面优于华法林。 ENGAGE AF-TIMI 48试验探讨edoxaban对房颤卒中的预防效果，研究结果11月公布，其中证实Daiichi Sankyo药物不劣于华法林 ，尽管投资者对该结果不满意。Edoxaban仅有的发布会是2011年7月在日本举行的，Lixiana用于大型关节外科手术后VTE的预防，计划于2014年第一季度获得VTE和卒中大市场的批准文件。

Fruit and Vegetable Consumption With Risk of Abdominal Aortic Aneurysm经常吃水果对健康的诸多益处已被广泛证实，美国心脏病协会主办的《循环》杂志19日刊登一项新研究说，多吃水果还有助于降低常见动脉扩张性疾病——腹主动脉瘤的风险。腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，多发于老年人群，在老年男性尤其是吸烟老年男性中最为常见。这种疾病病情凶险，瘤体一旦破裂很容易造成猝死。超声检查可及早发现病情，并使绝大多数患者得到有效治疗。为 弄清楚吃水果蔬菜与腹主动脉瘤发病风险之间的关系，瑞典卡罗琳医学院研究人员根据每天对水果蔬菜的消耗量，将46岁至84岁年龄段的8万多人分为4组。在 平均13年的跟踪研究中，这些研究对象中近1100人罹患腹主动脉瘤，其中222人腹主动脉瘤破裂。腹主动脉瘤患者与瘤体破裂患者80%为男性。研 究人员发现，与只吃很少量水果的人相比，每天吃两份以上水果的人罹患腹主动脉瘤的风险降低25%，瘤体破裂风险降低43%。与从不吃水果的人相比，每天吃 两份水果的人罹患腹主动脉瘤的风险降低31%，瘤体破裂风险降低39%。在这项研究中，人们吃得最多的水果是苹果和梨，其他包括香蕉、橙子等。研究人员推 测，水果中高含量的抗氧化剂可以保护腹主动脉不发生扩张。蔬菜也含有丰富的抗氧化剂，但这项研究并没发现吃蔬菜与降低腹主动脉瘤风险之间的关联。研究报告第一作者奥托·斯塔克尔贝里认为，蔬菜或许缺少一些只存在于水果中的抗氧化剂。但他指出，吃蔬菜对健康同样重要，可帮助预防心血管疾病、糖尿病、高血压和数种癌症。研究人员还强调，不吸烟同样是预防腹主动脉瘤的关键因素。斯塔克尔贝里说：“绝不要吸烟。如果已经成为烟民，请从现在开始戒，戒烟从来都不晚。”

作用microRNA靶标可阻止动脉粥样硬化埃默里大学和佐治亚理工学院的研究者已经研究出了通过针对动脉粥样硬化发展的主要调控者从而可能治疗这种疾病的措施。研究结果发表在 《NatureCommunications》杂志上。然而，所谓的主要调控者来源于过去被科学家认为的垃圾。它是一种微小RNA分子，存在于所有细胞，是蛋白质合成工厂核糖体降解后遗留下来的无用的模板。微小RNA通过阻止血管中紊乱的血流对细胞产生的炎症作用而发挥治疗效果。在动物动脉粥样硬化模型中，一种阻断microRNA的药物在高脂饮食刺激下仍可以阻止动脉阻塞。微小RNA在人类细胞中功能相似。“我 们知道有氧运动对动脉粥样硬化有抵抗作用，部分是通过改善血流模式。现在我们正在研究以上作用是如何实现的，”第一作者Hanjoong Jo博士说，“平稳的血流减少像microRNA这样的有害因子，与其它药物相比，针对microRNA可以成为相对轻松的治疗方法的基石。”Jo 来自乔治亚理工大学和艾莫利大学生物医学工程 Wallace H. Coulter 部门，共同第一作者是Dong Ju Son和Sandeep Kumar两位博士后。动脉粥样硬化后，由于白细胞、脂质和胆固醇的逐渐沉积使得管腔变窄，这一过程可以导致斑块形成，最终引起心脏病发作和中风。动脉粥样硬化往往在动脉分支或弯曲的区域形成，这是因为血管形状的改变可对血流的模式产生影响。通常来说，规律的血流促进血管健康，而不稳定的血流会导致疾病。Jo 和他的同伴成功制备了一种动物模型，这一模型通过部分限制小鼠颈动脉血流，快速并且选择性地促进动脉粥样硬化的发生。为了进一步加快这一过程，小鼠是 ApoE基因消除的，而ApoE是脂质和胆固醇转运的重要介质，并且高脂饮食。通过这一模型，研究者们可以比较同一动物直线血管内，脂质沉积的一面与正常 面内皮细胞中分子的活化情况。Son 和 Kumar聚焦在微小RNA上面，它们是RNA的一小段片段，一次可以抑制许多基因的活性。最近发现micro RNA 可以在细胞间游走，因此可以调控一些病理过程，比如动脉粥样硬化。在研究者研究的所有microRNA中，microRNA712尤为特别，它是在动脉粥 样模型中受到血流紊乱影响最大的一个。研究者们发现，紊乱或不健康的血流可以诱导内皮细胞产生miR712。MiR712 抑制TIMP3 基因，而TIMP3一种存在于内皮中的在血流平稳情况下抑制炎症的细胞因子。研究者们惊奇地发现，miR712 是一条RNA长链形成核糖体后所遗留的部分，核糖体普遍存在，它在蛋白质聚集过程中起着看家的作用Ｊｏ说：“这是细胞产生的最丰富的ＲＮＡ链之一，然而它被证实是控制动脉粥样硬化的主要分子，大自然为什么这么做，我认为目前我们还不知道。”通 过使用一种称为“锁住核酸”的技术，Ｊｏ和他的同事在体内研究了阻断miR-712的作用。当给予急性动脉粥样硬化模型小鼠抗miR-712的药物时，动 脉阻塞的发展被抑制，不给予药物，斑块阻塞８０％血流不稳定的颈动脉 ，但是药物将这一百分比降到４０％。这一药物在慢性动脉粥样硬化模型中起相似的作 用。针对另外一种与动脉粥样硬化不相干的疾病（丙肝），锁住核酸已经进入临床试验，目前为止是有效的，另外一种与miR-712相似的被称为miR-205的微小ＲＮＡ也可以控制内皮细胞炎症。Ｊｏ说他的团队正在研究通过纳米技术将抗miR-712药物特异性注入到心脏或内皮细胞，并且在最小副作用的情况下发挥治疗作用。“值得指出的是在我们的实验中，抗miR-712给予的， 但仍旧可以到达对的地方，并发挥强大作用。”Ｊｏ说，“这对以后的转化研究是一个好的标志。”

JAMA:地中海饮食减少周围动脉病研究要点：·地中海饮食减少心梗和中风风险，也减少PAD风险，但该假设未通过随机试验证实；·PREDIMED随机试验表明地中海饮食减少周围动脉病地 中海饮食减少心梗和中风风险，也减少PAD风险，但该假设从未通过随机试验得到证实。针对这一问题，来自西班牙的Martínez-González博士 等人进行了一项名为“PREDIMED”的随机试验，研究结果发表在2014年1月22日的《JAMA》杂志上，研究发现地中海饮食减少周围动脉病。该 研究于2003年10月至2010年12月期间在西班牙展开，为一项多中心、随机、初始预防性试验，共纳入7435名受试者，其中男性年龄在55-80岁 之间，女性在60-80岁之间，基础水平无PAD或心血管疾病，但患有糖尿病或至少3项心血管危险因素。受试者被随机分为3组：地中海饮食加初榨橄榄油组 （2539人）、地中海饮食加坚果组（2452人）和对照组（2444人）。研究主要终点事件为PAD发生情况。研究结果表明，地中海饮 食加初榨橄燃油或加坚果组与对照组相比，发生PAD风险较低。调整动脉粥样硬化常见危险因素后，地中海饮食加初榨橄燃油和地中海饮食加坚果组与对照组相比 风险比分别为0.34和0.50，而这两组之间无明显差异。需治疗人数（NNT）在地中海饮食加初榨橄燃油和加坚果组分别为336和448。研究结论：地中海饮食减少周围动脉病。研究背景：营养在预防周围动脉病（PAD）中的作用尚不清楚。地中海饮食减少心梗和中风风险，也减少PAD风险，但该假设从未通过随机试验得到证实。我们通过对PREDIMED随机试验进行非预先设定、探索性分析来研究地中海饮食与有症状PAD之间的关系。

我们常说的下肢静脉疾病（常见的如静脉曲张和静脉血栓）的根本病因是人类直立引起的下肢静脉血液回流困难，血液淤滞在小腿，时间长了引起静脉瓣膜关闭不全，临床出现静脉曲张、小腿酸胀、后期引起淤血性皮炎甚至发展到溃疡、经久不愈，从根本上讲是一个血液淤滞问题。 下肢静脉疾病的治疗不像胆囊炎、阑尾炎，开完刀就一劳永逸了，也不像单纯细菌感染， 主要靠药物治疗。这类疾病强调综合治疗，即一方面纠正下肢淤血问题，另一方面纠正因长期淤血引起的继发病理改变。总体上包括：抬高肢体、穿弹力袜、手术和 药物四大措施。前两项是针对病因的治疗措施，十分重要，只有在此基础上手术和药物治疗效果才会好。不少病人总觉得看病总得开刀或吃药，医生嘱咐抬脚或建议其穿弹力袜总觉得用处不大，这种观念对静脉疾病治疗而言是很不利的。 临床工作中经常有一些难治的溃疡、静脉炎或者慢性丹毒的病人在门诊、急诊前来就医，我个人的体会，此类病人最有效的措施就是严格要求其卧床抬高肢体，使用弹力绷带，在此基础上在配合促进静脉回流的药物治疗效果就明显了。其中最基础，同时也最容易被忽视的就是医生苦口婆心的嘱咐他们回去卧床休息，使其认识到物理治疗的重大意义。 而对于病情较轻的静脉疾病，养成隔几个小时平卧抬高肢体和坚持穿弹力袜的习惯对控制疾病进展、改善症状和预防并发症也是十分重要的。 希望各位医生、广大患者能认识到物理治疗的基础作用，让静脉疾病被更有效的治愈！