早泄行为治疗主要有:锁精术训练、性感集中训练等训练方法。这里重点介绍锁精术: 于晚上睡觉前约1小时,清洗双手和外生殖器,裸体于安静无他人打扰、温暖适宜的卧房,双手涂上适量橄榄油(按摩油、人体润滑液亦可),自我手淫训练,即用一手适度用力握持阴茎上下套弄,另一手掌按摩龟头冠状沟,同时想象情色场面或观看情色影视资料(如征得性伴同意,可在性伴裸体性刺激下由性伴协助手淫效果更佳)。 手淫致即将达到射精高潮前,立即停止动作,一手拇指指腹放在龟头冠状沟处,余四指放在阴茎尿道口系带处,用力挤捏龟头致可忍受程度的疼痛(注意不要用手指甲掐压或用力掰动强力勃起的阴茎防止阴茎损伤),同时转移意念,想象与性无关的事情,疼痛和意念转移双重作用下阴茎渐渐疲软后,再次进行手淫训练,致即将达到高潮射精前再次挤捏阴茎,方法同上,如此反复训练6-8次,时间大约为20-30分钟,到最后一次达到射精高潮时不要再挤捏龟头,而让精液畅快射出(如有性伴侣可进行正常性交射精)。最后清洗双手及生殖器,轻松入眠。如此训练,每隔3-6天进行一次,一般坚持2-3个月即见良效,性交时间可延长到5-15分钟左右,甚至更持久,达到夫妻性和谐的境界。如效果不明显者可再行2-3个月训练。划重点:如果出现勃起困难或出现尿频尿急尿痛射精痛等不适感应停止训练。此方法安全可靠,对没有勃起功能障碍的单纯早泄患者可能有效,但仍有部分患者训练效果不很理想,应停止训练并到医院复诊采取进一步的检查和治疗措施。注意事项:此锁精术训练仅适用没有勃起功能障碍的单纯早泄患者;不适用那些伴随有勃起功能障碍的早泄患者;而且有慢性前列腺炎的、有包皮龟头炎症的、阴茎皮肤有皮损的等等都不建议做这个训练。
一.包皮龟头炎包皮过长或包茎常并发包皮龟头炎,包皮龟头炎是龟头与包皮间的弥漫性炎症,常常由未行包皮环切术的包皮下的酵母菌或细菌引起。炎症可产生疼痛、红肿、发痒,经常复发,还可导致尿道口狭窄,甚至引起病变。包皮龟头炎又分为包皮炎( acrobystitis)和龟头炎( balanitis).由于常常同时出现,故称为包皮龟头炎( wrapping balanitis)感染性包皮龟头炎( infectious balanoposthitis)常由于白假丝酵母、滴虫、衣原体、支原体、淋病双球菌或其他细菌所感染引起。非感染性的包皮龟头炎( non-infectious balanoposthitis)是由于包皮过长、清洁不够、包皮和龟头之间的不洁物即包皮垢刺激引起,多见于个人卫生观念差者或青少年。1.临床表现包皮龟头炎表现为包皮红肿、灼痛,可有胀性分泌物自包皮口流出。如将包皮翻转,可见包皮内板和龟头充血、肿胀,重者可有浅表溃疡或糜烂,表面有脓液。2.诊断(1)急性浅表性包皮龟头炎( acute superficial wrapping balanitis:绝大多数急性浅表性包皮龟头炎患者为性生活活跃的壮年,有不洁性行为,均伴有包皮过长,加之个人卫生习惯差,使人体中正常或暂住菌得以异常繁殖而致病。初起时局部潮红,阴茎的皮肤发红、肿胀,闩觉龟头有灼热和瘙的感觉,翻开包皮,可见包皮内板及龟头充血糜烂,有渗 血,甚至出血。继发感染后,可见小溃疡,有恶臭的乳白色脓性分泌物。如与内裤摩擦即感疼痛。患者常常活动不便,可伴有腹股沟淋巴结肿大和疼痛:通过对病灶细菌培养发现,急性浅表性包皮龟头炎的细菌感染多为暂住菌,与性伴侣细菌性阴道炎感染菌株一致,主要为金黄色葡萄球菌,少数为表皮葡球菌、类白喉杆菌和肠球菌等。革兰阴性菌生长者占17.9%,主要为大肠埃希菌和聚团肠杆菌,个别为栒橼酸杆菌、腐败假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、鼻克雷伯菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌和加特纳菌等。(2)环状糜烂性包皮龟头炎( annular erosive wrapping balanitis):龟头及包皮炎性损害呈现环状,或有乳酪状包皮垢,日久易破溃或浅溃疡,若失去环状特征则不易与浅表性龟头炎相区别。龟头和包皮上见红斑,逐渐扩大呈环状,可形成浅表性溃疡面。(3)白假丝酵母性包皮龟头炎( white candida wrapping balanitis):表现为包皮和龟头红斑,表面光滑,并有小疱疹,红斑边缘较清楚,急性发作时有糜烂、渗液。该病除可通过性接触传染外,也可能是内源性感染,继发于糖尿病及长期、大量使用广谱抗生素,造成机体菌群失调者。龟头包皮处散在丘疹及冠状沟处有白色的酪样斑片。实验室检查有大量假菌丝或大量芽生孢子,通过对该病病原菌的调查发现,白假丝酵母菌感染所占的比例为586%,非白假丝酵母感染所占比例为41.4%。这种分布特点同女性念珠菌性阴道炎的菌群分布相接近,即自假丝酵母作为主要条件致病菌所占比例已下降,非白假丝酵母所古的比例呈上升趋势,表明该病与性接触关系密切。(4)滴虫性包皮龟头炎( trichomonad wrapping balaniti):色头部可见丘疹和红斑,逐渐扩大,边缘清楚,红斑可见针头大小的小水疱,最后形成璨烂面。该病常并发继发性包茎、尿道外口狭窄及前尿道狭窄3.治疗治疗基本原则是消炎杀菌,内外兼治。(1)抗感染治疗:对于急性浅表性包皮龟头炎和环状糜烂性包皮龟头炎的治疗应首选针对革兰阳性球菌的抗生索,选用庆大霉素、卡那霉素等相对敏感的药物。滴虫性包皮龟头炎的治疗首选甲硝唑,口服0.2g,每天3次,连用10天。对于白假丝酵母引起的包皮色头炎的治疗常用曲古霉素或伊曲康唑每天100mg,每天2次,连用7天。(2)局部治疗1)滴虫性龟头炎:可用0.5%-1%的乳酸溶液、0.5%的醋酸溶液或1:5000高锰酸溶液,冲洗龟头和包皮内侧,并敷以消炎软弯2)念珠菌性包皮龟头炎:可用氢钠溶液清洗患部或用咪唑类软膏和咪康唑软膏、克霉唑软膏等。3)细菌感染引起的包皮龟头炎:可用3%的硼酸水或0.1%依沙吖啶溶液清洗患处。每天2次。每次20分钟。4.顶防预防包皮龟头炎是完全可以防的,预防揹施包栝:(1)避免不洁件交。(2)注总局部卫生,每天清洗龟头和包皮.保持包皮腔内清洁和干燥,如包皮过长或包茎要及时治疗,必要时作包皮环切术。(3)对于急性包皮龟头炎要避免使用皮质类回醇激素药膏,以免加重感染。(4)包皮水严重者,勿强行上翻包皮,以免发生嵌顿。(5)夫妇性器官疾病要夏暂停性生活,及时治疗。如有滴虫性或自假丝醉母感染,大妇要同时治疗。——摘自《实用包皮环切缝合器手术技巧》,主编:李云龙,出版发行:人民卫生出版社
二、包皮嵌顿1.病因嵌顿包茎是包茎的急性并发症。患者将包皮用力向上翻转至冠状沟没有立即使之复原,使狭小的包皮口紧在冠状沟处,形成一环束,阻塞了包皮血液循环。(1)有些是医源性的,诸如例行的阴茎检查,导尿、膀胱镜检查时,术者将包皮劃开进行消毒等准备,待检查或操作完成后,术者没有将已上翮的包皮子以复位面造成。(2)成年人包茎在性交或手淫过程中,包皮被強力翻转而未能及时复原。(3)家长为包茎小儿清洗外阴时,有意或无意地将包皮强行转而未能及时复原或不知如何复原。(4)小儿本人好奇,将包皮强行翻转,但不知如何复原而术能及时复原;一旦发生了嵌顿,又不敢告知家长,使得嵌頓的病理继续发展。(5)经常反复发生过包皮龟头炎者,包皮弹性较差。一旦被强上翻,就比较难以复位面发生嵌顿。2.嵌顿包茎的病理一旦包茎嵌顿,其包皮口的紧缩环就在龟头冠状沟的上方压迫龟头,阴茎的血液、淋巴液的回流受到障碍,龟头逐渐水肿;水肿的龟头又反压翻折部分的包皮环口。互为影响,愈演愈烈。由于种种原因,包茎嵌顿后很少及时就诊。来诊者般病程都在24小时以上。此时,包皮水肿严重.龟头也有水肿,并呈苍白颜色。病程更长者水肿组织的表皮因摩擦破损,引起继发性感染或局灶性坏死,严重者可引起阴茎坏疽。3.临床表现由于嵌顿形成后,龟头及包皮血液、淋巴回流受阻,发生淤血、肿大疼痛、如不及时处理,嵌领包皮的狭窄环越来越紧,形成恶性循环,症状更为严重。体检发现水肿的包皮翻在龟头的冠状沟上,在水肿的包皮上缘可见狭窄环。狭窄的远端可发生糜烂、溃疡,日久可发生坏死、脱落。4.治疗一旦发生包皮嵌顿应及时处理。(1)手法复位:用0.1%苯扎溴铵液局部消毒后,在包皮及龟头处涂上液状石蜡,先用手紧握龟头及包皮3-5分钟,使包皮水肿减轻。然后用双手示指与中指将包皮固定,同时用双手拇指将龟头推向阴茎根部。包皮水肿严重,上法难以复位,可用无菌纱布固定好龟头,用7号无菌针头沿包皮水肿处穿刺5-10针,然后用1块无菌纱布紧握水肿的包皮,挤出包皮内的液体,待3~5分钟后包皮水肿可明显减轻,再按上法复位包皮。复位后早晚各1次用1:5000高锰酸钾溶液浸洗以防感染。(2)手术复位:手法复位失败,应做包皮背侧切开术。包皮肯侧切开术:局部先用千分之一苯扎溴铵液消毒,在局部麻下,于嵌顿包茎的狹窄环处,做背侧纵行切开,长约20mm。将狭窄环彻底切开后,解除嵌顿,再做横行间断缝合。如有包皮炎症或坏死者纵行切开后不做缝合,创面包敖止血,待炎症彻底消退后再做包皮环切术。包皮背侧切术的关键在于彻底切所狭窄环,否则不会奏效。亦可先将有槽探子插入狄窄环内,然后把环切断。这样做可以避免损伤阴茎海绵体。——摘自《实用包皮环切缝合器手术技巧》,主编:李云龙,出版发行:人民卫生出版社
三、尿道感染包茎、包皮过长的患者,包皮腔内潮湿,有利于病原菌生长仔留。通过分泌物细菌培养主要为大肠埃希菌,与细菌性前列原炎致病菌相同,此病患者极易患龟头炎、尿道炎部分患者可合并尿道外口狭窄,排尿时尿道压力增高,尿道内病原菌随尿液逆流感染前列腺是细菌性前列腺炎的原因之一。包皮环切术后洽疗前列腺炎明显优于未行包皮环切术病例,进一步证实包皮过长和包茎是慢性细菌性前列腺炎反复发作的诱因。四、阴茎包皮水肿阴茎包皮水肿属于血管性水肿,多见于儿童或青少年,常常用于玩弄阴茎或手淫刺激。1.临床表现 突然发生包皮水肿,严重者多有透明感,发生在阴茎国端或前1/3处包皮。自感瘙痒和轻疼痛,有时可以出现排尿不畅。病程儿小时至数天不等,无需治疗可以自行吸收,但可以再发。2.诊断 阴茎包皮水肿,皮肤变薄,包皮内水肿积液有透明感,无可凹性水肿,不破溃在短时间消退。3.治疗 采用冷敷或冷水浸泡阴茎,能促进渗液吸收,内服抗组胺药物或泼尼松20mgd。如果发作时间短,吸收消肿快,无需口服药物4.预防 禁止儿童玩弄阴茎;避免强刺激性的手浮;经常用冷水冲洗龟头、冠状沟及包皮,去除包皮垢,可以减少复发:多次复发者建议做包皮环切术。五、对女性的影响过长的包皮可藏污纳垢,分泌物及病原体不能及时清理,对女性的阴道及宫颈形成异物和病原刺激,故男性的个人卫生状况良好及性生活前彻底清洗对女性生殖器官具有保护作用。六、遗尿包茎、包皮过长的患者容易出现遗尿。七、其他并发症1.包皮垢结石包茎者有大量包皮垢堆积于包皮下冠状沟处,甚至部分患者可以看见或扪及包皮下肿块样包皮垢。由于发炎之后,黏膜上皮细胞脱落,作为中心核,外围因垢面形成包皮结石。父母发现孩子包皮腔有小硬块,大多感到十分焦虑。其实,只要稍经扩大包皮口处理,即可取出结石。包皮垢可以引起包皮龟头炎、包皮结石等,并且可能增加阴茎癌的发生率。2.性生活的影响包茎的包皮不易活动、可致性交时感觉疼痛或困难,以致性欲减退。包皮过长的患者,每天活动时,如骑车、骑马、行走或睡眠中,易因摩擦而时常遗精。包皮受尿垢的刺激而发生轻度炎症,有灼烧及痒感,由于反射作用易引起手淫的意念。包茎时因无龟头的直接接触,敏感性降低,易患不射精症。由于快感减弱,有时会出现阳痿影响性生活质量。3.阻碍发育有了包茎,阴茎与龟头发育常受到限制,由于发育受约束,从而看似小阴茎( micropenis)。4.感染尿中的沉积物与尿垢积于包皮内,成为细菌培养剂,或因刺激而致感染发炎,导致包皮粘连,严重时还会造成不育。5.尿路梗阻由于包皮口过小,先在包皮腔鼓胀,然后排空。膀胱壁较弱处,因压力高而使之突出,形成膀胱憩室;此种膀胱憩室,壁甚薄,易受外伤而破裂,情况严重而时间较长的忠者,会引起输尿管扩张及肾孟积水。因排尿困难,腹压增加,可能有直肠脱垂或形成疝等,有时出现“憩室性双重排尿”。6.包皮系带损伤本病原因多为阴茎勃起时对性生活缺乏相关知识,用力不当造成系带损伤。按程度不同分为完全断裂和部分断裂。包皮系带断裂伤发生于剧烈性冲动时阴茎强有力持续勃起过程中,多在性交前或性交过程中发生,仅少数由异常性刺激或手淫引起着,随着社会认识的开放,后者有增加趋势。包皮系带与阴茎勃起的角度有一定关系,在性生活等情况下偶可发生损伤。包皮过长且包皮系带离尿道口端距离过短是发生包皮系带撕裂的高危因素。包皮系带损伤为阴茎损伤中较轻的类型,由于阴茎血液循环丰富,愈合能力较强,局部清创和缝合可取得满意效果。超过8小时者仅做清创修整包扎,并预防感染,争取I期愈合不留瘢痕,以免感染后癜痕挛缩造成再度撕裂或断裂。对于轻微的部分断裂伤,不予縫合,依靠自行愈合。于伤后8小时内就诊的损伤较重患者,行清创缝合治疗。对于包皮系带过短的患者,在性兴奋勃起状态下,如见阴茎腹側弯曲则提示包皮系带过短,预防性地行包皮系带根部横切纵缝成形术是非常必要的。再术后需防止阴茎勃起1周以上,以防伤口再次裂开和出血。同时,禁止性生活1个月以上,使伤口得到完全愈合,少部分患者会因此而出现心理性勃起功能障碍,一般经对症治疗待伤口愈合后,勃起功能均能恢复。——摘自《实用包皮环切缝合器手术技巧》,主编:李云龙,人民卫生出版社
医学上认为,包皮环切是一种有益于性的生理卫生和疾病的常规手术。一、包皮环切后可给患者自身和配偶带来终生的益处。1.包皮环切对男婴幼儿的意义(1)可以解除包茎的危害。由于包皮长期包裹着龟头,包皮内湿度、温度增高,细菌容易生长繁殖而发生炎症,久而久之,可形成包皮和龟头粘连(粘连性包茎),导致包皮垢的形成。(2)降低阴茎皮肤感染的发生率达3倍,如龟头包皮炎(3)降低尿道感染的发生率达10倍,如包皮垢的刺激,加上尿液的经常浸渍,往往引起反复性细菌包皮龟头炎,导致龟头肿痛化脓,重者引起溃烂、尿道口狭窄,甚至发生排尿困难2.包皮环切对成年男性的意义(1)术后可以降低阴茎癌的发生率达20倍以上。有关资料显示,在阿拉伯半岛和穆斯林国家,几乎没有患阴茎癌的记录。(2)可以降低患前列腺癌的风险达2倍。(3)术后经阴茎-阴道性交感染艾滋病病毒的概率减少60%。(4)对预防人类乳头状病毒、梅毒、软下疳等性传播疾病也有实质性的保护。(5)包皮环切后,成年男性的性功能与未环切的患者一样好或更好。3.包皮坏切对配偶或性伴侣的意义(1)可以降低阴道感染的发生率,特别是感染厌氧菌、革兰阴性杆菌、链球菌和支原体的概率下降,明显减少细菌性阴道綜合征的发生。一些研究报道,未切除的包皮与厌氧以及革兰阴性杆菌、链球菌盒支原体的存在有关。这些细菌均可能传播给妇女,引起细菌性阴道综合征(2)患由人乳头状病毒(HPV)所致的宫领癌的危险减少5倍,而阿拉伯人与犹太人的女子宫颈癌发生率很低。(3)大多数妇女更喜欢环切后的阴茎局部卫生状况及外观,更乐意与之进行性活动。二、新生儿包皮环切能有效减少尿路感染新生儿对尿路感染的病原体的抵抗力较弱,因此尿路感染是常见的儿科疾病。尿路感染患者的尿内含有大量细菌和白细胞。病原体包括尿路致病的大肠埃希菌(73%)、肠球菌(9%)、变形杆菌(8%)、假单胞菌(4%)和克需伯菌(2%)等。这些病原体往往沿着尿道上行,可以到达肾脏,从而引起膀恍炎、肾孟肾炎。尿路感染的主要临床症状是发热,体温可达40℃以上。在鉴别诊断方面,婴儿尿路感染要注意与急性中耳炎、急性胃肠炎和上呼吸道感染的发热相区别。据美国的统计数据,尿路感染的概率最高,且症状最严重综合已有的大量报道结果,认为新生儿包皮环切能够预防尿路感染。三、包皮环切与阴茎癌包皮内板内表面及龟头表面是一层黏膜组织,此层组织保持湿润以适应阴茎的性性交功能。包皮垢的生理功能即在于保持包皮腔的湿润。有研究表明,包皮垢由包皮内板黏膜的细小突起产生。内板黏膜的细胞不断向表面生长,生长到一定程度即发生脂肪变性,变性的组织脱落形成包皮垢。包皮过长或包茎时,包皮垢易于在包皮腔内积聚,可对龟头产生慢性刺激,而导致阴茎癌的发生。日前认为,包皮过长和包茎是阴茎癌的重要致病原因其证据主要有以下几方面:①阴茎癌患者绝大多数有包茎或包皮过长病史;②早期行包皮环切术,阴茎癌的发生率显著降低。一些国家和地区,由于宗教原因,新生儿出生后即行包皮环切术,在这些国家和地区阴茎癌少见。例如以色列国家,男婴出生后10天即行包皮环切术,阴茎癌的发生率仅为0.1/10万,而亚洲一些国家可达0.34-1.09/10万;③包皮垢在动物试验中发现有致癌作用。——摘自《实用包皮环切缝合器手术技巧》,主编:李云龙,人民卫生出版社
四、包皮环切与生殖健康性传播疾病( sexually transmitted diseases.STD)是当今影响人类生殖健康的最重要因素之一,其中包括细菌性感染(如淋病、衣原体、梅毒和软下疳)病毒性感染(如艾滋病、生殖器疱疹、人乳头状病毒引起的尖锐湿疣和生殖道肿瘤、乙型病毒性肝炎和巨细胞病毒感染等)以及阴道毛滴虫感染和白色假丝酵母感染等。据WHO的最新数据,全球每年感染上STD的人数达到3.4亿人以上。近儿年来,我国的STD发病率呈现逐年上升的趋势由于男性包皮的特殊解剖学和分子生物学特点,包皮过长和包茎未行包皮环切时,包皮下温暖潮湿的环境,有利于多种微生物(包括细菌和病毒等)的存活与大量繁殖,造成包皮垢的滞留。包皮环切后,易于保持生殖器卫生,减少患者的尿道感染,大大减少了多种性传播病原体通过男性生殖系统感染,因此能够显著降低这些病原体对屴女生殖系统的感染,减少女性宫颈癌的发生率。在婴幼儿期和未成年期进行包皮环切能有效预防龟头炎、包皮炎和包茎嵌顿的发生,从面减少阴茎癌的发生。五、男性包皮环切与艾滋病预防男性包皮环切之所以有顶防艾滋病病毒传播的作用,是由于以下原因。1.表皮角质层是一道阻挡各种微生物侵犯的重要物理屏障,包皮环切时,切除了表皮角质层较薄的内包皮的绝大部分,从而大大减少了人类免疫缺陷病毒(HIV)直接与靶细胞接触的机会。2.与阴茎其他部分相比较,包皮内板含有密度相当高的朗格汉斯细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等HIV靶细胞,包皮坏切时切除了包皮内板的大部分,也就大大减少了HIV可以进入靶细胞的绝对数量,从面减少了HIV感染的机会。3.当生殖道皮肤或黏膜破损时,HIV就会有机会直接与体液内的靶细胞接触。阴茎内包皮部分的角质层比较薄,在性生活时容易被擦伤和破损,包皮环切后,减少了这种损伤的机会。4.阴茎内包皮与龟头之间形成了一个含有黏膜分泌物、易于细菌和病毒存留的温暖潮湿的开放的包皮腔,因而容易被其他会引起生殖道溃疡和损伤的性传播病原体感染。这种病原体的共感染会显著增加HIV通过性传播感染的机会。包皮环切后,这种开放的腔就不复存在了。特别需要指出的是:第一,由于男性包皮环切并不能完全阻断HIV自女性传播给男性,所以在大力推广男性包皮环切的同时,现有的预防措施(如行为干预、自愿咨询与检测、男女安全套等)仍然要继续推广,新技术的研究必须进一步加强。第二,男性包皮环切能否减少男性同性恋之间的HIV传播以及男性传播给女性,还需要进行大规模随机对照临床试验来阐明。六、包皮环切能有效减少人乳头瘤病毒的性传播人乳头瘤病毒(HPV)感染非常常见。当以DNA检测技术测定细胞内HPV的感染时,发现HPV在女性普通人群中感染率很高。在男性,HPV的感染率也很高,当对18-23岁男性生殖器不同部位进行多点(如阴茎、龟头和阴囊等)取材时,感染率可达25.8%。HPV的感染率与人群的年龄、HIV的流行情况和性行为的特性等有密切关系。90%的HPV感染是短暂的,往往在1-2年内会被机体清除,只有5%左右会发展为生殖道湿疣,5%左右发展为宫颈肿瘤。HPV引起的宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤,全球约每年新增50万例,其中约半数死亡,约80%发生在发展中国家。HPV还是阴茎癌、肛门癌、外阴癌、阴道癌的病因。包皮环切能有效减少2型人单纯疱疹病毒(HSV-2)的性传播。七、包皮环切对其他可治愈的性传播疾病的预防作用所谓可治愈的性传播疾病是指衣原体、淋病、梅毒、软下疳和阴道毛滴虫病,这5种疾病都可以用抗微生物药物治愈,所以又称之为可治愈的性传播疾病。它们多数可以引起各种并发症,如成年人的盆腔炎、宮外孕、不育、自发性流产,儿童的先天性梅毒、肺炎发育不良、出生体重低、失明和死胎。一般来说,可治愈的性传播疾病在城市居民中流行率高,特别是未婚的成年人(年龄多在15-35岁间),女性比男性多(软下疳例外)未治疗的患者会成10倍地增加HIV性传播的机会。包皮环切对这5种性传播疾病具有有效的预防作用。八、男性包皮环切可提高女性的生殖健康水平包皮环切术不仅能降低男性HPV感染率,还能降低配偶的HPV感染率,从而显著减少配偶的宫颈癌发生率。男性包皮环切后女性的生殖道症状和阴道感染能明显减少。与未行包皮环切者相比较,包皮环切者妻子通过性传播沙眼衣原体的阳性率明显减少,男性包皮环切可有效提高女性的生殖健康水平。九、包皮环切对男性性功能的影响包皮过长是男性外生殖器常见的一种畸形,它不仅可以妨碍排尿,而且易导致包皮垢沉积、反复发作包皮龟头炎及上行性尿路感染,并可诱发阴茎癌,对未成年人会影响阴茎的发育,对成人会影响正常的性生活。包皮环切术是目前治疗包皮过长最常见的外科手术也是预防和治疗反复发作的包皮龟头炎、包茎的常见手术,并对尿道炎、前列腺炎有一定的防治效果。其方法简单、作用直接、效果好,广泛应用于临床。但由于包皮环切术是对男性生殖器进行手术,常会给人们带来会影响性功能的心理负担。许多学者认为,包茎或包皮过长患者因包皮腔内长期潮湿,有利于细菌生长,并发前列腺炎概率大大增加。包皮在正常情况下覆盖在龟头上,起到保护作用。包皮中含有丰富的血供和神经分布,尤以包皮边缘带为甚。包皮中含有大量的机械性刺激感觉受体,其中大多为触觉小体,在包皮皮肤与黏膜交界处分布最为丰富,拥有良好的精细触觉,是一种专门化、特有的唤起性欲的组织,是性生活的主要感受部位和性高潮启动点。由于环切的切除部位是位于近冠状沟处和Buck筋膜之上很难伤及海绵体动脉和阴茎背神经干,而两者对阴茎的勃起功能起着重要的作用,因此,环切后的阴茎敏感性变化可能与切除包皮处的神经末梢有关。男性包皮环切不会直接影响男性性功能,但会影响射精时间,使时间延长。根据这个原理,临床上可以有针对性地对一些临床中早泄者进行包皮环切术,以期达到治疗的目的另外,包皮环切术可以帮助改变手淫的习惯。由于手术改变了阴茎局部结构,给手淫者造成了不便。消除其依赖心理,纠正其行为,从而对改变手淫习惯起到重要作用。因此,男性包皮环切术后不会直接影响男性性功能,但会延长男性射精的时间。根据这个观点,可以对一些临床中早泄患者进行包皮环切术,能达到一定的治疗作用。——摘自《实用包皮环切缝合器手术技巧》,主编:李云龙,人民卫生出版社
性功能异常的分类有关性的疾病可分为两大类:一类为性心理异常,即性变态;另一类为性功能异常即性功能障碍。男性的性功能包括性欲、阴茎勃起、附属性腺分泌、性交、高潮而射精及勃起消退等一系列环节。其中任何一环或多环发生障碍,就会导致性功能或性感受的问题。故按此将男性性功能障碍分为以下几种:1.性欲障碍:性欲低下、无性欲、性厌恶、性欲亢进、性欲倒错。2.勃起功能障碍(ED)3.异常勃起4.射精障碍:射精过快(早泄)、射精延迟、不射精、逆行射精和射精痛。5.感觉障碍:性交疼痛、痛性勃起、痛性射精、性高潮减退或缺失男性性功能异常的表现(一)性欲障碍性欲是对性行为的一种要求,当这种欲望达到一定程度,男子表现为阴茎勃起及尿道旁腺分泌物自尿道口溢出。性徽障碍则主要表现为无性欲、性厌恶、性欲低下、性欲亢进及性欲倒错。但临床上诊断性欲障的标准及认识尚不十分确切,由于性欲的个体差异及性别年龄因素,很难确立对每个人都适用的性欲标准来衡量是否有性欲障碍,故区分个体差异与正确理解性欲障碍的概念是至关重要的。1.性欲低下性欲低下指患者缺乏对性活动的主观愿望。包括对性的幻想和性梦,缺乏参与性活动的要求,甚至当他的性活动机会被取消或受挫时也没有遗憾的感觉。显著的性欲低下也称为性冷淡。在反复适当的性刺激下,仍不能引起性欲者,也称为无性欲。一股认为二周内没有1次性活动要求者,可考虑为性欲低下,造成性欲低下的原因有器质性、功能性、药物性、精神心理性及社会因素导致的。2.性欲亢进除新婚、久别重逢外,一直有很强烈的性欲望,性欲远远超出一般人水平,主要表现为何天要求有数次性活动,不分昼夜均有性要求,有的经常吏换性伴倡。他们的性欲亢进呈一种强迫性的需要,不考虑任何条件和环境的约束去寻找性接触,高亢的性欲使其不能正常生活,往往影响了个人健康和大妻、人际关系。性欲亢进的发生原因应注意有无内分泌失调和精神方面的疾患。3.性厌恶与无性欲对性活动或性活动意识的一种持续性厌恶感,以女性见多男子也可发生,常常为境遇性的性厌恶,在与某个女性接触时出现,而与大多数女性接触时则无任何异常出现。有的性厌恶表现为接触异性时,周身大汗、恶心、呕吐、腹泻或心悸。仅对性接触有厌恶感。有的人仅对某种性活动方式特别敏感,如对接吻特别反感,但能顺利进行正常性活动,就此不能称为性厌恶。男子性厌恶的特点是性唤起多不受妨碍,性交和射精功能亦多正常,年龄40岁以下。男性无性欲者少见。以由于疾病或精神障码等因素导致的继发性无性欲为主。目前尚无确切关于无性欲的定义和诊断标准,而临床上所自称无性欲者,相当多是性欲低下的表现。(二)勃起功能障碍1.勃起功能障碍的定义、分类勃起功能障碍( erectile dysfunction,ED)的定义是指阴茎不能达到和维持足够的可进行满意性交的勃起。ED按其程度分为轻、中、重三度。ED通常分为三类:①器质性ED:由血管(动脉或静脉)、神经、激素、海绵体异常或病变引起:②心理性(精神性)ED:由于勃起机制的中枢抑制引起,但无躯体病变;③混合性ED:指精神心理因素和器质性病因共同导致的ED。2.勃起功能障碍的发病因素及病因近年由于勃起生理学和病理学研究的进展,对ED病因的分类已较趋一致(1)心理性ED:是指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等不良精神心理因素引起大脑中枢的抑制造成的ED。(2)器质性ED:血管性原因:任何可能致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病及阴茎静脉漏等。神经性原因:中枢,外周神经疾病及损伤。手术及外伤:引起了与阴茎勃起有关神经血管损伤。内分泌疾病:糖尿病、甲状腺、肾上及性腺疾患等。阴茎本身疾病:如阴茎海绵体硬结症,严重包茎等。(三)阴茎异常勃起阴茎异常勃起过去分为原发性和继发性,近年来已趋于依据其病理生理变化进行分类。1.动脉性是由各种因素引起的海绵体动脉持续出血或海绵体动脉血液经异常通道(未经阻力血管)直接注入海绵体,海绵体动脉海绵体间压力梯度极度下降或消失,海绵体过度充盈所致。动脉性异常勃起存在着急速的背深静脉和海绵体静脉回流,这种回流系由海绵窦的高流入所致,因而又有学者将动脉性阴茎异常勃起称之为高流入性异常勃起。2.静脉阻滞性(缺血性)主要由持续性血管外或血管内白下小静脉(导静脉)阻塞,海绵窦内血液不能正常回流到体循环所致。静脉回流受阻,引起海绵窦内淤血,血栓形成,动脉流入发牛障码(低流人),组织缺血、缺氧,最终纤维化,性功能丧失。(四)射精异常(见本章第五节)射精异常,即射精嶂碍分为五种,即早泄、射精延迟、不射精、逆行射精、射精疼痛(五)感觉障碍:性交疼痛、痛性勃起、性高潮减退或缺失男性的性交疼痛是指男性性交时未感到愉快而是不适甚至疼痛。疼痛的部位有时仅在外阴部,还有的影响到腹部、腰部、背部。性交疼痛多在性交时发生,也可以在性交以后发生,甚至一直持续到性交后几小时或几天。痛性勃起即阴茎勃起疼痛,原因有很多,可能是外伤和感染引起的,也可能是患者患了某些疾病,例如淋病、非淋病性尿道炎、阴茎弯曲和阴茎癌等,都可能会引发勃起疼痛。性高潮减退或缺失即男性在性活动中无法达到性高潮。可能与以下因素有关:性心理不正常,某些药物影响,延迟射精习惯,习惯自慰。参考文献1.郭应禄,胡礼泉主编.男科学。人卫生出版社,北京:2004年3月,第1版,557-7382.郭应禄,胡礼泉主编.临床男科学.武汉:湖北科学技术出版社,1995.3.郭应禄,胡礼泉主编,临床男科学.武汉:湖北科学技术出版社,1996.4.郭应禄,辛钟成,金杰主编.男性生殖医学—2版.北京:京:北京大学医学出版社,2016.5.郭应禄,辛钟成主编.勃起功能障碍的外科治疗学.北京:北京医科大学出版社,2000.6.姜辉,邓春华主编.中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识(2016版).人民卫生出版社,北京:2017年第1版.7.黄宇烽,李宏军. 实用男科学,科学出版社,北京,2009年2月,8.李宏军,李汉忠主译.男科学,第3版,北京大学医学出版社:2013年5月
射精是在神经内分泌系统调节下一个复杂的过程,主要包括精液分泌和精液排出(即射精)阶段。正常生理情况下,在性兴奋期附睾、输精管和射精管有节律的蠕动,将精液输送到后尿道,形成精液的分泌。随着性反应周期由持续期转入性高潮期时,交感神经紧张性进一步增高,使尿道内括约肌收缩性增强,防止精液逆流入膀胱,同时尿道外括约肌舒张松弛,与此同时,前列腺、球海绵体肌和坐骨海绵体肌节律性强力收缩,使精液经尿道口射出。若上述任何一个环节出现异常就会发生射精障碍。射精障碍(也称射精异常)主要包括早泄、不射精、射精延迟、逆行射精和射精痛[1]。早泄通常指男子在性交时不能控制射精,阴茎插入阴道之前或插入阴道性交持续时间小于2-3分钟即射精。早泄分为原发性早泄(primary premature ejaculation)和继发性早泄(secondary premature ejaculation)。原发性早泄是指自从首次性生活开始即有早泄,而继发性早泄是指过去曾有过一段时间的正常射精的男子,以后逐渐出现早泄,常继发于勃起功能障碍和生殖道感染的疾病。虽然早泄的定义一直存在争议,尚无法达成共识,但均包含了三个主要因素:较短的射精潜伏期,缺乏射精的控制能力,以及由上述两个方面对患者和(或)性伴侣造成困扰和人际交往障碍[1,2,4]。另外,还有学者提出变异性早泄和主观性早泄两种亚型,但尚未达成共识[2]。逆行射精是指患者在性生活有性高潮和射精感觉,但精液未射出尿道口外,却逆行射入膀胱。性交后尿液检查可发现精子。常由于糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉功能异常、局部神经失调,以及膀胱和前列腺手术等损伤神经均可导致逆行射精[1,3]。不射精症是指阴茎勃起坚硬,性交持续时间很长,但达不到性欲高潮和性快感,不能随意射精。引起不射精常见原因有射精管缺损、闭锁,神经系统疾病,一些药物,如a-受体阻滞剂、抗抑郁药物,以及心理障碍等[1]。不射精与逆行射精的区别是:后者虽然也无精液和精子从尿道外口射出,但却有性欲高潮和射精感觉。由于性交不能射精,所以没有性交快感,也是男子不育症的只要原因之一[3]。射精迟缓症是指病人保持正常的性欲和勃起功能,但是由于射精困难而造成性交时间过度延长,以致难以达到性高潮,甚至根本没有性高潮。射精延迟可分为原发性射精延迟和继发性射精延迟,后者是指曾经有过正常的射精,后来才逐渐出现射精迟缓症。射精迟缓症多数是由于器质性病因引起,如尿道异常、外伤或手术损伤神经,糖尿病、其他神经系统疾病,药物等。另外,心理障碍也可引起射精迟缓,还有极少数原因不明[1]。射精痛指在性交过程中、或性交后出现性器官和尿道、小腹等部位的疼痛,常由性器官(精囊炎、前列腺炎、附睾炎和尿道炎等)炎症,结石(精囊、尿道和睾丸、附睾),尿道狭窄,尿道肿瘤,严重的包茎,包皮龟头炎等引起[1]。参考文献:1.郭应禄,胡礼泉主编.男科学,人卫生出版社,北京:2004年3月,第1版,715-7292.姜辉,邓春华主编.中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识(2016版).人民卫生出版社,北京:2017年第1版. 第1版:5053.黄宇烽,李宏军. 实用男科学,科学出版社,北京,2009年2月,4.李宏军,李汉忠主译.男科学,第3版,北京大学医学出版社:2013年5月:274
性感集中训练法是指在患者家庭中进行的以行为疗法为主题的指导性治疗。定义这一疗法是在医生指导下自我的在性行为时把感觉集中在快感欣赏上,从而消除焦虑和担心,延长射精潜伏期,使性自然本态再现的心理与性行为结合的治疗精神性的性功能障碍的方法。该疗法简便易行,但在性治疗中,处理一些夫妻遇到的性的实际问题,还需要有熟练的技术。性感集中训练疗法是对性功能障碍治疗的技术,不仅适应男子阳痿、早泄和不射精症,同时也适应女子的性冷漠、性交困难、阴道痉挛及性高潮缺乏等症的治疗。基本原理玛斯特斯和约翰逊认为,大多数性功能障碍者是由于焦虑所造成的,特别是在发生性行为时的操作焦虑所致。因为害怕性交失败,在交媾时精神紧张,这种焦虑和恐惧的紧张情绪破坏了作为自然本能的性行为,久之,形成性功能障碍的错误行为模式。性感集中训练疗法是指在短期内消除焦虑的再教育过程,其结果是作为自然本能的正常性行为重新出现。患者夫妻应从头重新学习正确的性行为模式,从互相接触、抚摸、拥抱开始,循序渐进,按规定时间作业,每走完一步都感觉集中地去体会双方互相给予的快感,从而信心与乐趣一同增加,使焦虑消除。在学习正确性行为模式的过程中,原有的性功能障碍自然得到克服。基本方案非生殖器性感集中训练;生殖器性感集中训练;阴道容纳;阴道容纳并活动。目的提供一种使夫妻能逐渐重建性关系的方法,它是由一系列能被夫妻用分次解决问题的小步骤方式所组成的。医生助患者夫妻识别维持性机能障碍的特殊因素,并计划帮助患者夫妻解决性机能障碍。为患者夫妻提供特殊技巧来处理特殊问题。性感集中训练的原则和指导1.医生要保证指导明确。包括夫妻对所采用的方法的理解,有时还需重复指导,必要时让患者达到重复理解的程度。2.取得详细的治疗反应。在每个治疗阶段,应得到夫妻对治疗的反应,询问他们是如何进行的,有何感觉和有何问题,不了解这些,医生很难能对患者夫妻继续治疗下去。3.检查失败的原因。如能查明失败的原因,常是治疗取得成功的关键。同时对他们夫妻来说,亦可起到增强对治疗方案的兴趣和理解。4.不断修订治疗方案。针对洽疗情况,不断修订治疗方案,这是一个重要的原则。因为行为治疗中,如果一个阶段的治疗没有成功,就不能进入下一阶段的治疗,而要延长或修订前一阶段的治疗方案。5.建立治疗“回顾性阶段”。从治疗一开始就要指定某个时间为“回顾性阶段”。如告诉患者夫妻,三次治疗后就应回顾他们的进展和出现的问题。这可以帮助夫妻激发对治疗的情绪和信心。医生亦可借此暂停时间分析,修改治疗方案。6.遵循医德,为患者保守秘密。治疗期讨论的诸问题,大多系涉及患者私生活问题,医生应该遵循医德,为患者保密。7.治疗安排要征求夫妻双方的意见。如治疗进行多长时间和多少次,什么时间安排复诊等等。8.患者的配偶参与讨论治疗计划。患者的配偶一定要参与讨论制定新的治疗计划是成功的关键,应把以前的失败置之脑后,并能把治疗性机能障碍当作生活中的一件大事,以保证配偶双方都有充裕的时间。9.正视治疗中的困难。夫妻在治疗过程中,应预料治疗中所遇到的困难,不把失败和困难看作是严重的复发,而应看作是治疗医生帮助与理解他们困难的一个良好机会。治疗前的有关问题配偶间关系不和谐与怨恨,往往可能妨碍夫妻间身体互相接触带来的愉快感觉。在这种情况下,夫妻所需要的是一般婚姻治疗而不是性治疗。不过,某些夫妻间的关系问题不大时,是能在性治疗计划开始前简单地予以解决的。配偶一方性冷淡,对身体接触产生严重恐惧反应,这是不能进行非生殖器性感集中训练的一种原因,对于这种有恐惧心理的夫妻,可以指导他们每周有规律地进行一次或两次解除恐惧的松弛训练。配偶双方的接触,可从手搀手开始,并明确禁止任何更亲密或广泛的身体接触。当双方最后能进行性感集中训练时,仍应穿少量内衣。有时夫妻的性问题好象很局限,他们的性关系在其他方面是满意的,如果偶然出现早泄,那么,完整的性治疗计划并无必要,只需采取简单的商讨便可解决问题。临床经验表明,在为解决他们的特殊问题需要采用特殊技术之前,应劝告大多数夫妻在性治疗计划的早期阶段,至少用1~2周时间进行非生殖器和生殖器性感集中训练。性感集中训练的方法,主要是使配偶双方通过视、触、闻、静养等几方而相互表达情爱而不是性交。他们彼此提供和接受对方肉体上的愉快感受。应该明确性感集中训练要达到的目的是双方在爱抚中相互提供和接受愉快的感受。对由性感集中训练引起的性欲,可采取放松休息的办法来消除。治疗阶段第一阶段:非生殖器性感集中训练具体方法与指导1.首先征得配偶双方的同意,在实施此项治疗计划期间,不能性交,也不能相互抚摸生殖器和女方的乳房,直至完成性感相互影响的几个阶段为止。2.爱抚阶段的治疗应当在夫妻双方希望的地点与时间进行,并保证不受其他方面的干扰,不能谈一切与治疗无关的事,以专心进行爱抚和体验。3.抚爱时的体位可以灵活一些,基本要求双方能注视到对方的全身。4.非生殖器性感集中训练开始进行时,应由配偶一方试探性地抚摸对方的全身,但不抚摸双方的生殖器和女性的乳房。5.抚摸治疗主要目的是使配偶双方开始树立信心和亲密感,但是,不能超越爱抚阶段所允许的行为范围。6.夫答应决定进行多少次爱抚,治疗进展在很大程度上是根据已进行的抚摸次数而定,每周3次治疗是合理的。7.抚摸时皮肤上可使用少量的润滑剂,如能使抚摸舒适的婴儿润滑剂、爽身粉等外用辅助物。8.家庭治疗的各阶段是人为划分和安排的,因此治疗时间的长短可因进展情况而异,一般首次治疗总时间为1周左右。9.配偶双方在性感集中训练和日常生活中应尽量使用人称代词“我”,如“我想知道,我这样做你感觉怎样”,而不是说“你好象不喜欢这样”,避免含糊的交流。10.在治疗几次后,配偶一方感受到而且喜欢性感集中训练时,则应征求另一方的明确意见,如“我喜欢试验这些爱抚训练,你需要吗?”,而不是提出含糊不清,模棱两可的意见。如配偶一方对抚爱的态度是积极的或一般性的,则配偶另一方应接受邀请。如一方对抚爱是消极的,则另一方应鼓励对方尽量解释其原因。对非生殖器性感集中训练给予首次治疗并了解配偶双方完成训练的具体情况后,治疗医生可为夫妻准备下阶段的治疗。指出夫妻需要详细回顾他们在首次治疗中有什么进步。这样使治疗医生在下次治疗中,能较容易地提出问题,否则医生会因为害怕询问引起患者窘迫而造成难以提出问题的局面。如前所述,治疗医生根据最初评价性咨询中获得的资料,以及夫妻对最初指导的反应,可对将来会发生什么事作出个人的预言。非生殖器性感集中训练进行3~4次后,夫妻应互相直率地交流感受,医生这时也应开始咨询。咨询时最好先询问配偶双方从前次治疗起有什么进步。然后,治疗医生应向每个配偶详细了解所发生的情况以及他们对治疗的反应,包括积极的和消极的两种体验。还应注意避免直率地述说:“那是很好的”或“那不行”。治疗医生必须知道治疗时的情况,这不仅是为了获得丰富的资料,而且通过详细讨论家庭治疗,可鼓励配偶双方性关系的交流。对治疗的反应夫妻对非生殖器性感集中训练的反应可能是积极的或消极的,更多的是两者兼而有之。对某些夫妻来说,这种训练提供了一种印象深刻的良好体验,由此可能导致配偶双方行为的变化。在治疗中,这种变化是常见而明显的,如夫妻显得更亲密和更有感情。然而,最初的反应也可能是消极的,或者夫妻的行为并不能保持在允许的范国内。此时,应询问夫妻以下方面:1.抚摸治疗是否缺乏自发性动作,即似乎是人为的和不自然的?2.有无充分的时间进行治疗成进行一次以上治疗?3.是否违反规定进行性交?4.抚摸治疗是否引起了消极感受?如配偶一方或双方紧张、易恐、厌烦(神志恍惚)或发现配偶愚笨等。5.配偶一方能否让另一方提出自己的要求?重要的是治疗医生应帮助夫妻认识他们的反应,并把他们的性困难与评价性咨询中能识别的致病因素联系起来,若能提出进一步治疗的建议,则夫妻双方可求助于这些建议而获得彻底的治疗。若夫妻未能从非生殖器性感集中训练中获得良好的体验与效果,则会使以后的治疗更为困难。此时,治疗医生应劝告夫妻不宜进行下阶段的治疗计划,而应在医生的解释指导后,继续重复上述治疗,直至有良好的反应为止。第二阶段:生殖器性感集中训练具体治疗方法及指导在本阶段的治疗计划中,配偶双方应该继续互相交换意见和要求。最初在每次治疗时也应继续采取配偶一方主动和另一方被动的方式进行抚摸,并且轮换担任这种角色。在本阶段不能进行性交。在抚摸时,男方的注意力应该从女方身体的一个部位转移到另一部位:女方也应该让配偶知道自己的感受。夫妻应该采用他们希望采用的姿势,建议采用“非需求性姿势”即女坐男怀中。阳痿病人在这种姿势下常可开始感受到勃起。早泄病人在采用动—停技术或挤捏技术之前,学习这种训练方法也是必要的。在非生殖器件感集中训练时已使用过润滑剂的夫妻,在抚摸过程中可继续使用。生殖器性感集中训练成功地在家庭治疗中进行时,夫妻双方担任主动和被动的角色应保持轮流的方式进行。对治疗的反应某些夫妻在消除疑虑时,能立即欣赏生殖器性感集中的体验,并迅速唤起性欲。在某些病人中可能会发生性交,这是不对的。消极也是常见的,即使夫妻可能有过几次成功的非生殖器性感集中感受,但在此阶段尤其可能引起性焦虑,这一般是因为性唤起而不能性交引起。轻微焦虑可在几次抚摸后消失,严重时可导致回避,甚至停止家庭治疗,或导致配偶一方或双方在治疗中变得越来越厌烦。消极反应主要表现在两个方面:1.性交开禁,这可能是对性欲望的健康反应,但这也可能是由于不能控制性兴奋和性行为焦虑、厌烦而引起停止生殖器触摸,直接进行性交的消极反应。2.消极的体验,如焦虑、易怒、注意力不集中甚至抚摸时疼痛等,这将可导致回避此阶段的治疗。对消极反应的处理1.建议夫妻重复家庭治疗。消极反应较轻时,这个建议是可取的。2.如果这些反应不是立即表现的,为了减少消极态度和顾虑,可采用回避的方法。有些因素可能引起消极反应,包括一般的抑制、内疚,对生殖器外形或性行为的气味、分泌物产生焦虑以及害怕配偶一方不能控制等。3.为了防止心烦意乱,提高性唤起,可建议采用性幻想。4.如果性焦虑是由治疗方案中某一部分引起的,而这部分治疗对解决夫妻的性机能障碍似乎不起主要作用时,则可放弃这部分治疗。第三阶段:阴道容纳生殖器性感集中体验一且建立,治疗计划的下一个步骤,就是通过阴道容纳的中间阶段,逐渐地进行性交。此阶段治疗目的之一是如何减少某些夫妻间因性交而引起的焦虑。具体治疗方法及指导当夫妻双方在生殖器性感集中训练中获得体验后,即可开始进行阴道容纳的治疗。阴道容纳时的体位应进行试验性选择,一般建议采用女上位的姿势,或侧位姿势,由女方进行指导性活动。总之,无论选用什么姿势,治疗医生均应该详细介绍。阴道容纳可进行4~7天,着重体会性快感和提高控制性高潮的能力。对阴道容纳的反应此阶段中,阳痿患者复发并不少见,因为一旦阴茎插入阴道,病人感到需要维持勃起而引起焦虑。如果男方在生殖器性感集中训练时能维持满意的勃起,而且也能进行阴茎勃起胀大和消退的训练,则上述问题通常是暂时性的。早泄病人常对阴茎纳入阴道引起焦虑并感到困难,因为阴茎纳入阴道后常不能控制射精,导致性活动过早结束。其实过早射精是大部分男子遇到的问题,对此应反复训练,直至能自我控制为止。阴茎纳入阴道当然也是治疗患阴道痉挛女子的一个重要阶段。第四阶段:阴道容纳与活动在此阶段,夫妻可在阴道容纳时进行阴茎活动,这是外行为治疗计划的最后阶段。
多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是常见的生殖内分泌代谢性疾病,严重影响患者的生命质量、生育及远期健康,临床表现呈现高度异质性,诊断和治疗仍存在争议,治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理PCOS患者,中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后,结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验,经过讨论,制定本指南,旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。『诊断依据』一、病史询问现病史:患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型(稀发、闭经、不规则出血),月经情况有无变化,月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。一般情况:体质量的改变(超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况)、饮食和生活习惯。既往史:既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。家族史:家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史,以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。二、体格检查全身体格检查:身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。妇科检查:阴毛分布及阴蒂大小。高雄激素的主要临床表现为多毛,特别是男性型黑粗毛,但需考虑种族差异,汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等,乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮,PCOS患者痤疮为炎症性皮损,主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。三、盆腔超声检查多囊卵巢(PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为:1侧或双侧卵巢内直径2~9mm的卵泡数≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml(卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算)。超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在以后的月经周期进行复查。无性生活者,可选择经直肠超声检查或腹部超声检查,其他患者应选择经阴道超声检查。PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%~30%可有PCOM,也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。四、实验室检查1.高雄激素血症:血清总睾酮水平正常或轻度升高,通常不超过正常范围上限的2倍;可伴有雄烯二酮水平升高,脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。2.抗苗勒管激素:PCOS患者的血清抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)水平较正常明显增高。3.其他生殖内分泌激素:非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素(PRL)水平轻度增高。4.代谢指标的评估:口服葡萄糖耐量试验(OGTT),测定空腹血糖、服糖后2h血糖水平;空腹血脂指标测定;肝功能检查。5.其他内分泌激素:酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)、17-羟孕酮测定。『诊断标准』一、育龄期及围绝经期PCOS的诊断根据2011年中国PCOS的诊断标准,采用以下诊断名称:1.疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项:(1)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(2)超声下表现为PCOM。2.确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。二、青春期PCOS的诊断对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标,包括:(1)初潮后月经稀发持续至少2年或闭经;(2)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(3)超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。三、排除诊断排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。(一)高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断1.库欣综合征:是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱,并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。2.非经典型先天性肾上腺皮质增生(NCCAH):占高雄激素血症女性的1%~10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高,部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06nmol/L (即2ng/ml)]和ACTH刺激60min后17α羟孕酮反应[≥30.3nmol/L(即10ng/ml)]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件,可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。3.卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤:患者快速出现男性化体征,血清睾酮或DHEA水平显著升高,如血清睾酮水平高于5.21~6.94nmol/L(即150~200ng/dl)或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。4.其他:药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史,血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。(二)排卵障碍的鉴别诊断1.功能性下丘脑性闭经:通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平,雌二醇相当于或低于早卵泡期水平,无高雄激素血症,在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。2.甲状腺疾病:根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素(TSH)水平及抗甲状腺抗体。3.高PRL血症:血清PRL水平升高较明显,而LH、FSH水平偏低,有雌激素水平下降或缺乏的表现,垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。4.早发性卵巢功能不全(POI):主要表现为40岁之前出现月经异常(闭经或月经稀发)、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。『治疗原则』PCOS病因不明,无有效的治愈方案,以对症治疗为主,且需长期的健康管理。一、治疗目的由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性,因此,临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变,采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。二、治疗方法(一)生活方式干预生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗,尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。1.饮食控制:饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持,使其能够长期坚持而不使体质量反弹。2.运动:运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼(30min/d,每周至少5次)及减少久坐的行为,是减重最有效的方法。应予个体化方案,根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。3.行为干预:生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整,是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下,使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯(不运动、摄入酒精和吸烟等)和心理状态(如压力、沮丧和抑郁等)。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。(二)调整月经周期适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者,如无生育或避孕要求,周期长度短于2个月,可观察随诊,无需用药。1.周期性使用孕激素:可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选,也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮,其优点是:不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻,更适合于青春期患者;对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10~14d。具体药物有地屈孕酮(10~20mg/d)、微粒化黄体酮(100~200mg/d)、醋酸甲羟孕酮(10mg/d)、黄体酮(肌内注射20mg/d,每月3~5d)。推荐首选口服制剂。2.短效复方口服避孕药:短效复方口服避孕药(combinedoralcontraceptive,COC)不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生,还可使高雄激素症状减轻,可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选;青春期患者酌情可用;围绝经期可用于无血栓高危因素的患者,但应慎用,不作为首选。3~6个周期后可停药观察,症状复发后可再用药(如无生育要求,育龄期推荐持续使用)。用药时需注意COC的禁忌证。3.雌孕激素周期序贯治疗:极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重,雌激素水平较低、子宫内膜薄,单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应,需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1~2mg/d(每月21~28d),周期的后10~14d加用孕激素,孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选,既可控制月经紊乱,又可缓解低雌激素症状,具体方案参照绝经激素治疗(MHT)的相关指南。(三)高雄激素的治疗缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。1.短效COC:建议COC作为青春期和育龄期PCOS患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育≥TannerⅣ级),如有需求也可选用COC治疗。治疗痤疮,一般用药3~6个月可见效;如为治疗性毛过多,服药至少需要6个月才显效,这是由于体毛的生长有固有的周期;停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者也可到皮肤科就诊,配合相关的药物局部治疗或物理治疗。2.螺内酯(spironolactone):适用于COC治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50~200mg,推荐剂量为100mg/d,至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时,需注意高钾血症,建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。(四)代谢调整适用于有代谢异常的PCOS患者。1.调整生活方式、减少体脂的治疗:调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。2.二甲双胍:为胰岛素增敏剂,能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出,增加组织对葡萄糖的摄取利用,提高胰岛素敏感性,有降低高血糖的作用,但不降低正常血糖。 适应证:(1)PCOS伴胰岛素抵抗的患者; (2)PCOS不孕、枸橼酸氯米酚(clomiphenecitrate,CC)抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证:心肝肾功能不全、酗酒等。3.吡格列酮:吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,不仅能提高胰岛素敏感性,还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用,联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择,常用于无生育要求的患者。4.阿卡波糖:阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,具有使餐后血糖降低的作用。一般单用,或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮,治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。(五)促进生育1.孕前咨询:PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查,确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素,如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等,并指出减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者,可予药物促排卵。2.诱导排卵:适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。(1)CC:为PCOS诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始,50mg/d,共5d;如无排卵则每周期增加50mg,直至150mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低,可适当增加剂量;如卵巢刺激过大可减量至25mg/d。单独CC用药建议不超过6个周期。(2)来曲唑(letrozole):可作为PCOS诱导排卵的一线用药;并可用于CC抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始,2.5mg/d,共5d;如无排卵则每周期增加2.5mg,直至5.0~7.5mg/d。(3)促性腺激素:常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(rFSH)。可作为CC或来曲唑的配合用药,也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件:具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。用法:(1)联合来曲唑或CC使用,增加卵巢对促性腺激素的敏感性,降低促性腺激素用量;(2)低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。3.腹腔镜卵巢打孔术:腹腔镜卵巢打孔术(laparoscopicovariandrilling,LOD),不常规推荐,主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34kg/m2、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括:治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。4.体外受精-胚胎移植:体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素(如高龄、输卵管因素或男性因素等)时需采用IVF治疗。(1)控制性卵巢刺激(COH)方案:PCOS是OHSS的高风险人群,传统的长方案不作为首选。①促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRH-antagonist)方案:在卵泡期先添加外源性促性腺激素,促进卵泡的生长发育,当优势卵泡直径> 12~14mm或者血清雌二醇>1830pmol/L(灵活方案),或促性腺激素使用后的第5或6天(固定方案)开始添加GnRH拮抗剂直至“触发(trigger)”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS,GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)触发,同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。②温和刺激方案:CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素,也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升,降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案,适用于OHSS高危人群。③GnRH-a长方案:在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节同时在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加PCOS患者OHSS的发生率,建议适当降低促性腺激素用量,或小剂量hCG触发(3000~5000U)以减少OHSS的发生。(2)全胚冷冻策略:全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此,为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率,全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。但值得注意的是,冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。5.体外成熟培养:未成熟卵母细胞体外成熟(invitromaturation,IVM)技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为:(1)对促排卵药物不敏感,如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应,而导致卵泡发育或生长时间过长。(2)既往在常规低剂量的促性腺激素作用下,发生过中重度OHSS的患者。6.胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用:推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有:(1)单独应用:适用于非肥胖的PCOS患者(BMI<30kg/m2);(2)与CC联合应用:适用于肥胖的PCOS患者;(3)与促性腺激素(hMG或rFSH)联合应用;(4)与CC或促性腺激素联合应用:适用于CC抵抗患者。(六)远期并发症的预防与随访管理对于PCOS患者的治疗不能仅局限于解决当前的生育或月经问题,还需要重视远期并发症的预防,应对患者建立起一套长期的健康管理策略,对一些与并发症密切相关的生理指标进行随访,例如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病,做到疾病治疗与并发症预防相结合。在年轻、长期不排卵的PCOS患者,子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生明显增加,应引起重视。进入围绝经期后,因无排卵导致的孕激素缺乏会增加子宫内膜病变的发生风险,而雌激素的下降则会在已有的基础上加重代谢异常。使用MHT时应格外注意PCOS患者。(七)心理疏导由于激素紊乱、体形改变、不孕恐惧心理等多方面因素的联合作用,PCOS患者的生命质量降低,心理负担增加。心理疏导是借助言语的沟通技巧进行心理泄压和引导,从而改善个体的自我认知水平、提高其行为能力、改善自我发展的方法。在PCOS患者的临床诊疗过程中,相关的医务人员应在尊重隐私和良好沟通的基础上,评估其心理状态并积极引导,调整、消除患者的心理障碍,并在必要时结合实际情况,通过咨询指导或互助小组等形式给予患者合理的心理支持及干预,尤其是对于有暴饮暴食、自卑、有形体担忧的肥胖PCOS患者。(八)中西医结合治疗近30多年来,中医研究资料认为,PCOS主要是肾-冲任-胞宫之间生克制化关系失调,其病机与肝、肾、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关。目前对PCOS尚无统一的诊断及辨证分型标准。主要采取脏腑辨证为主,根据其兼证不同辨证分型,分为肾虚痰实、肾虚血瘀、肾虚或肾虚兼血瘀痰阻、肾虚兼肝胆郁热、肝火旺、痰实、脾肾阳虚夹痰和脾肾阴虚兼郁等不同证型。治疗上,采用预防、治疗相结合,辨证辨病相结合的方法,将中医、西医治疗作用的特点有机结合进行治疗。治疗方法主要有:(1)中医辨证分型治疗:以辨病与辨证结合的中医基础理论为依据进行中医辨证、中药序贯周期治疗,选方用药上以补肾调经、疏肝清热、化痰通络、活血祛瘀等为主;(2)中医专方专药治疗:在辨证的基础上选用经典方剂如六味地黄丸合苍附导痰丸、左归饮合二仙汤、四逆散和四物汤、启宫丸、龙胆泻肝汤、葆癸胶囊等治疗;(3)中医的其他疗法结合西医治疗:使用针刺促排、艾灸、耳穴压豆、中药外敷等配合治疗。——资料转自网络。有相似症状的请到专科就诊。