曾瑜医生的科普号

高级别脑动静脉畸形该如何治疗？Neurosurgery2017-02-22冯亮编译28目前，对于手术难度较大的高级别脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）的最佳治疗方式仍存在争议。为了研究多阶段立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）治疗高级别AVM的疗效和安全性，来自约翰霍普金斯医学院的Ariel E. Marciscano等开展了一项回顾性临床研究，结果发表在2017年2月14日的Neurosurgery杂志。回顾性分析作者所在单位1989年-2013年计划性接受至少两次SRS治疗的高级别（Spetzler-Martin III-V级）AVM患者的临床资料。统计并分析患者的畸形团闭塞率、并发症和治疗方法。表1：患者的基本信息和治疗情况（n=42）最终，42例患者符合纳入标准，其中S-M III级26例，IV级13例，V级3例。中位随访时间为9.5年，SRS治疗的中位次数为2次，各阶段治疗间隔的中位时间为3.5年。22例患者在SRS治疗前曾接受过栓塞治疗。表2：SRS（包括伽马刀和射波刀）治疗效果表3：首次SRS治疗后并发症情况表4：治疗参数对并发症的影响截止至随访结束，16例患者（38%）达到了畸形团完全闭塞，闭塞的中位时间为9.7年（四分位间距，7.0-12.0）；在畸形团未完全闭塞的患者中，畸形团体积平均缩小69.4%。单因素回归分析显示，S-M级别越高和接受过栓塞治疗的AVM患者更难以达到完全闭塞；而多因素回归分析显示仅S-M级别越高的AVM患者更难以达到完全闭塞。27例患者出现了不良事件，SRS治疗后每个患者每年的畸形破裂出血率为0.027。有趣的是，尽管出血率较小（11例），单因素分析显示治疗前AVM体积越大的患者治疗后出血几率越小。综上所述，多阶段SRS治疗高级别AVM有着不错的畸形团闭塞率，不良事件发生率也可接受，S-M级别越高以及有栓塞治疗史的AVM患者畸形团闭塞率更低。但是，对这种治疗方案的选择还是得谨慎考虑，因为畸形团的部分闭塞并不能防止其破裂出血。文章信源地址https://academic.oup.com/neurosurgery/article-lookup/doi/10.1093/neuros/nyw041

2016-04-07湘雅伽玛刀中心xiangya伽玛刀中心转移瘤：指原发于身体其它部位的肿瘤细胞转入颅内，大约20-30%的癌症会发生颅内转移，男性肺癌脑转移最多见，女性多来自乳腺癌，其他来源有泌尿生殖系肿瘤和消化道肿瘤、甲状腺癌、黑色素瘤。亦有相当部分患者找不到原发灶。颅内转移瘤大部分位于脑实质内（约75%），也可表现为侵犯软脑膜的癌性脑膜炎。80%的单发转移灶位于大脑半球。小脑也是发生颅内转移瘤的常见部位，占单发脑转移瘤的16%。脑转移瘤是成人后颅窝最常见的肿瘤。单个的位于非功能区的脑转移瘤，如果病人身体状况能耐受手术，则可通过显微外科手术摘除。但颅内转移瘤中约60-85%为多发，同时患者还伴随身体其它部位的癌症，手术开颅全部切除肿瘤的可能性不大。伽玛刀在绝大多数情况下，能一次完成对多个肿瘤的照射。对多发转移瘤中的较大的瘤体可先采取手术切除，其余肿瘤行伽玛刀治疗。为了预防肿瘤的复发和再发，延长患者生存期，在伽玛刀治疗后，需加作全脑放疗，同时，应积极处理原发病灶，从根本上杜绝癌细胞再次颅内转移。如果在随访期内，出现颅内的再次转移，还可以行第二次甚至多次伽玛刀治疗。本中心随访一例肺癌伴多发性脑转移瘤患者，其生存期已达18年。随访时间一般为：1个月、3个月、半年、1年、2年、3年等。

很多来神经外科就诊的患者常问我这样的问题：“曾医师，我这个病到底做手术好呢还是做伽玛刀好？”，今天，我想和大家阐述一下开颅手术与伽玛刀的关系，弄清楚二者的关系后自然就知道做出最好的选择。1、对于大的、复杂难以全切的肿瘤，这类患者，只有少部分幸运儿可以获得肿瘤全切，大部分患者“开颅手术切除大部分+伽玛刀控制残留肿瘤”为最佳方案。开颅手术与伽玛刀是互相受益的，二者并非对立关系。神经外科Lars Leksell教授发明伽玛刀就是觉得当时开颅手术致残率和死亡率太高，想用伽玛刀来辅助开颅手术，降低致残率和致死率。目前，在大的神经外科中心，复杂的肿瘤、脑动静脉畸形越来越常见，往往开颅手术难以全切除肿瘤或动静脉畸形，开颅手术切除大部分肿瘤后，使用伽玛刀控制残留肿瘤，能有效控制肿瘤生长并维持患者的生活质量。伽玛刀是开颅手术的重要辅助工具。2、对于小的、表浅的肿瘤，此类肿瘤手术往往可以全切，首选开颅手术，但如果患者全身基础疾病多（如高血压、冠心病、糖尿病），高龄患者，开颅手术需要冒的风险太大，也可以考虑先用伽玛刀控制肿瘤生长，对于少部分经过伽玛刀治疗效果欠佳的患者，再考虑手术治疗。这类患者首选伽玛刀治疗，大部分患者可以受益，少部分无受益的患者则要经历“伽玛刀+手术治疗”。开颅手术是伽玛刀治疗的坚强后盾。3、对于小的、深部的肿瘤或动静脉畸形 可以首选开颅手术，也可以首选伽玛刀。4、对于胶质瘤，首选开颅手术，高级别的胶质瘤术后辅以常规放疗+化疗。伽玛刀一般用于放疗后肿瘤局部的加量治疗，或者经过上述治疗后仍复发患者的治疗。总之，弄清楚以上几点，大家对于选择哪一种治疗方案心里会有数了。临床上，医生会给予患者医学上最佳的治疗方案，至于具体选择哪一种治疗方案，则需要医患沟通，且取决于患者及家属承担治疗风险的决心，能否接受带瘤生存。本文系曾瑜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

精准治疗颅内肿瘤、血管畸形、手术后残留病灶及复发病灶1. 颅内肿瘤良性肿瘤：垂体腺瘤、脑膜瘤、听神经瘤等恶性肿瘤：转移瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤、重要功能区的胶质细胞瘤2. 脑血管疾病脑动静脉畸形、部分脑深部的海绵状血管瘤、部分脑动静脉瘘3. 神经功能性疾病原发性三叉神经痛、继发性三叉神经痛、手术后复发三叉神经痛

2017/4/22 23:02:53党支部：第十四党总支科室：神经外科作者：曾瑜 4月22日，由中南大学湘雅医院神经外科、伽玛刀中心及医科达公司联合主办的第三届“中国leksell伽玛刀技术研讨会”在长沙举行。来自北京天坛医院、上海华山医院、中南大学湘雅医院、天津医科大学第二医院、华西医院、广州军区总医院、广医二院、武汉协和医院、上海瑞金医院、山东大学第二医院、浙大第一医院、广州南方医院等20余家大型医院伽玛刀中心的100余名教授专家参加了此次会议。此次会议主要研讨立体定向放射外科治疗颅内疾病的新进展。湘雅医院副院长胡建中致欢迎词伽玛刀治疗中心主任马志明介绍湘雅医院神经外科及伽玛刀中心的历史及发展现状中国医师协会立体定向放射外科协会主任委员、上海华山伽玛刀医院潘力院长作专题授课龚安明先生（左上），刘东教授（右上），梁军潮教授（左中），曾瑜博士（右中），杨健博士（左下）作专题授课会上，中南大学湘雅医院副院长胡建中致欢迎词，伽玛刀治疗中心主任马志明简要介绍了湘雅医院神经外科及伽玛刀中心的历史及发展现状。据介绍，湘雅医院伽玛刀中心成立于1994年，是我省最早的唯一拥有瑞典进口伽玛刀设备的治疗中心。中心拥有技术精湛的治疗团队，由神经外科及神经影像学的专家共同主持治疗。目前中心有教授1人，副教授2人，主治医师1人、护士4人，同时中心还设有由神经外科知名专家王茂山、刘运生、秦天森、易善楚等教授组成的专家委员会。中心拥有的瑞典产Perfexion伽玛刀设备是世界上最先进的立体定向放射外科装置，也是立体定向放射外科领域的标准刀。中心成立至今已治疗病例逾1万2千例，治疗的病种包括：颅内肿瘤（脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、松果体区肿瘤、转移瘤、胶质瘤）、脑血管畸形、三叉神经痛等。吸引了湖南省及临近省份的病人前来治疗，取得了良好的治疗效果，在国内同行中具有较大影响。会议期间，中国医师协会立体定向放射外科协会主任委员、上海华山伽玛刀医院潘力院长、天津医科大学第二医院刘东教授、山东大学第二医院樊跃飞主任、广州军区总医院梁军潮教授、中南大学湘雅医院曾瑜博士、北京天坛医院高德智博士、解放军309医院汤可博士、医科达公司杨健博士分别就“侵袭性海绵窦垂体瘤的伽玛刀治疗、眼眶静脉性血管瘤的放射外科治疗、脑转移瘤伽玛刀治疗新进展、Perfexion伽马刀体会、伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤颅神经保护的研究、脑干动静脉畸形的伽玛刀治疗、多模态影像融合和三维解剖用于伽玛刀治疗颅底病变、医科达新技术介绍”等最新立体定向放射外科的新技术进行专题授课,医科达公司中国区总裁龚安明先生介绍了世界及中国立体定向放射外科发展的现状。中国医师协会立体定向放射外科协会副主任委员、天津医大附二院徐德生教授，广州军区总医院梁军潮教授主持了会议交流。中国医师协会立体定向放射外科协会副主任委员、湘雅医院伽玛刀中心名誉主任刘运生教授对会议的召开表示祝贺。会后，与会代表纷纷表示此行受益匪浅，本次学术交流必将促进中国立体定向放射外科事业的发展。

原创2017-03-30蔡瀚培神外资讯【Ref: Skeie BS,et al. J Neurosurg.2017 Mar;126(3):708-725. doi: 10.3171/2015.10.JNS15801. Epub 2016 Apr 8.】20%-50%的肿瘤可能发生脑转移（BM）。针对该类患者，全脑放射治疗（WBRT）可以有效地延长患者的存活期。目前，伽玛刀放疗（GKRS）广泛地用于治疗BM患者。挪威卑尔根大学神经外科的Bente Sandvei Skeie等进行一项前瞻性队列研究，以生活质量（QOL）为主要终点，分析GKRS对患者预后的影响。结果发表在2017年3月《J Neurosurg》。该研究纳入2009年5月至2011年9月间接受GKRS治疗含1～6个脑转移瘤的97例患者。采用包含脑肿瘤次级量表（BRCS）的肿瘤治疗后脑功能调查问卷（FACT-BR），评估术前和术后1、3、6、9、12月期间的QOL。通过混合线性回归分析确定能够预测QOL的因素。分别依据实体肿瘤效应评价标准（RECIST）、欧洲学术组织的研究和治疗或放射治疗肿瘤学组（EORTC/RTOG）的晚期效应标准，评估GKRS的局部疗效和毒性反应。结果显示，从治疗前到12个月随访期间内，患者的依从性表现较好，各占97％和78％；平均BRCS评分在随访期间保持着较高的水平，66％患者在GKRS治疗后症状改善，其中6％患者在9个月随访期内病情维持稳定。局部疗效（p=0.018）、症状改善（p=0.005）和颅外病变稳定（p=0.001）与QOL-BRCS的评分较高具有相关性。术前混合线性回归分析等级较高可以作为预测QOL改善的因子（p=0.031）。在12个月的随访期内，Karnofsky评分较高（p=0.017）、无症状BM（p=0.001）和无认知功能缺陷（p=0.033）或癫痫发作（p=0.040），预示有较高和稳定的QOL-BRCS评分。最后作者总结，该研究对象在GKRS治疗后，长达12个月的随访期内QOL能够保持稳定。在颅外病灶有效控制的状况下，脑部症状改善或稳定、类固醇需要量下降和QOL较高，则反映GKRS治疗是成功的。因此，GKRS可以作为BM患者安全和有效的治疗选择。（福建医科大学附属第一医院蔡瀚培编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

原创2017-04-07冯梦龙神外资讯如欲投稿请点击向→神外资讯-欢迎赐稿【Ref: Bir SC,et al.World Neurosurg.2017 Feb 6. pii: S1878-8750(17)30128-6.doi: 10.1016/j.wneu.2017.01.105. [Epub ahead of print].】目前，对直径＜3cm的颅内脑膜瘤可选择显微手术切除、或伽马刀治疗、或观察。美国路易斯安那州立大学什里夫波特健康中心的Shyamal C. Bir等开展一项回顾性临床研究，比较伽马刀与显微手术治疗对直径＜3cm的小型脑膜瘤的生长控制率和无复发生存率，并明确预后不良的预测因素。其结果发表于2017年2月《World Neurosurgery》在线。2005年至2016年作者所在单位收治90例颅内小型脑膜瘤患者，其中行显微手术切除31例，伽马刀治疗59例。显微手术切除的肿瘤局部生长控制指肿瘤全切、随访期间无复发；伽马刀治疗的肿瘤局部生长控制指随访期间肿瘤处于稳定无进展状态。治疗后患者随访时间6-174个月，平均60个月。两组患者的临床资料见表1。表1. 显微手术组与伽马刀治疗组患者基本资料比较。截止术后随访结束，伽马刀组肿瘤生长控制的患者56例（95%），其中27例（46%）肿瘤体积缩小，29例（49%）肿瘤无生长；3例（5%）出现肿瘤进展。术后第3年、5年和10年的肿瘤复发率分别为3.4%、5%和5%。随访结束时，显微手术组中25例（81%）患者肿瘤无复发，6例（19%）复发；术后第3年、5年和10年的肿瘤复发率为6.4%、16%和19%。Simpson I级切除的患者，第3年、5年和10年的肿瘤复发率为0%、5%和5%（表2、3）。表2. 两组患者治疗情况。表3. 两组患者随访结果比较。研究结果显示，与显微手术组比较，伽马刀组患者第5年（P=0.02）和第10年（P=0.003）的肿瘤生长控制率显著增加；伽马刀组患者肿瘤无复发中位生存期也显著高于显微手术组（P=0.04）；伽马刀组与Simpson I级切除的患者比较，肿瘤无复发生存期无显著差异（P=0.69）。单因素分析显示，影响手术后肿瘤无复发生存期的因素包括肿瘤侵犯颅神经、存在合并症和术前KPS评分≤70分；多因素分析结果表明，仅术前KPS评分≤70分是不良预后的危险因素。作者认为，对于小型脑膜瘤患者，伽马刀治疗的肿瘤生长控制率和无复发生存期均高于显微手术切除，其疗效与Simpson I级切除者相当。显微手术次全切除不应该是小型脑膜瘤的治疗选择。选择治疗方式时，需考虑患者的整体状况和衡量利弊。（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

2017-01-16 冯梦龙【Ref: Martínez Moreno NE,et al. Neurosurgery.2016 Dec;79(6):879-888.】原发性三叉神经痛并不少见，其年发病率为2-5/10万。药物是首选治疗方式，缓解率达75%。然而，还有25%-50%患者需要较大剂量或多种药物才能缓解。除了手术治疗，伽马刀也是原发性三叉神经痛的有效治疗方式。西班牙马德里鲁韦尔国际医院功能神经外科和伽马刀中心的Nuria E. Martínez Moreno等开展一项单中心、回顾性临床研究，探究伽马刀治疗三叉神经痛的长期疗效。结果发表在2016年12月《Neurosurgery》杂志。该研究纳入从1993年至2011年接受伽马刀治疗的153例难治性原发性三叉神经痛患者。其中117例随访24-171个月，平均66个月。治疗辐射剂量80-90Gy，中位剂量90Gy，平均剂量86.5Gy。采用Burchiel分级评估疗效，I-II级为完全有效（图1）；采用Barrow神经学研究所的面部麻木分级量表评估副作用。图1.Burchiel分级。I级为疼痛完全消失，无需药物辅助治疗；II级为药物辅助治疗下疼痛完全消失；IIIa级-IIIb级为疼痛缓解无需药物辅助或需要药物辅助；IV级为疼痛无缓解。研究发现，117例随访患者中，Burchiel分级I-II级者达81%，完全有效；Burchiel分级I级者占52%，完全治愈，无需药物辅助治疗。3年完全治愈率78%-94%，平均85%；5年完全治愈率72%-91%，平均81%；7年完全治愈率65%-90%，平均76%。3年完全有效率86%-97%，平均91%；5年完全有效率为79%-93%，平均86%；7年完全有效率72%-93%，平均82%。32.5%患者，包括30% II级和2.5% III级者出现新发面部麻木或面部麻木加重；无患者出现痛觉缺失。复发率达12%，指I-II级下降至III-IV级。疼痛缓解时间0-26.61个月，平均缓解时间3.36个月，中位数为2个月；27%患者在伽马刀治疗当天疼痛消失。进一步分析显示，病程＜10年的患者治疗失败率明显低于病程＞10年的患者，失败率分别为3%比10%；初次和二次伽马刀治疗的疼痛缓解率分别为80.6%和85.7%（P=0.5）。术前影像学提示患侧三叉神经与血管关系密切者，其缓解率高于三叉神经与血管关系非密切者，96.1%比87.5%，但无统计学意义；初始药物治疗有效的患者伽马刀治疗效果比药物治疗无效者显著地好，疼痛缓解率分别是85.85%比69.7%（P=0.045）；未接受过任何手术治疗的患者对伽马刀治疗的反应比接受过手术治疗者明显地高，疗效更好，其疼痛缓解率分别是87.5%比70.8%。综上所述，伽马刀治疗原发性三叉神经痛的完全治愈率，随着时间的推移逐渐递减，但是伽马刀治疗的有效性和安全性均令人满意。作者认为，对于难治性原发性三叉神经痛患者，可以选择伽马刀治疗方案。（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，浙江大学医学院附属第二医院王勇杰博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

国际著名期刊JAMA：治疗脑转移，单独立体定向放射外科（SRS）治疗效果更优2016-7-27作者：fsy 译来源：MedSci全脑放疗（WBRT）显著改善了立体定向放射外科（SRS）治疗后的脑内肿瘤控制，但由于WBRT可导致认知能力下降，所以其在治疗脑转移瘤患者中的作用仍存在争议。该研究的目的是确定单独SRS与SRS加WBRT治疗相比，3个月后是否有较少的认知恶化。该研究在北美34个机构进行，在2002年2月至2013年12月期间，患有1-3个脑转移的患者随机接受SRS或SRS加WBRT。WBRT剂量时间表是30Gy，分12次进行; WBRT加SRS组的SRS剂量为18-22Gy，SRS单独治疗组SRS剂量为20-24Gy。主要终点是完成基线和3个月时评估患者的认知功能下降情况（从基线到3个月时下降>1 SD，进行过至少1次认知测试）。次要终点包括到达颅内损伤的时间、生活质量、功能独立性、长期的认知状态和总生存期。共有213名随机参与者（SRS单独治疗组，n=111; SRS加WBRT组，n=102），平均年龄60.6岁（SD，10.5岁）; 103名（48％）是女性。在3个月时，单独SRS治疗的患者（40/63例患者[63.5％]）与结合WBRT相比（44/48例[91.7％]；差异，-28.2％; 90％CI，-41.9％至-14.4％; P<0.001），有更少的认知功能下降事件。并且在3个月时单独SRS治疗组的生活质量也比联合治疗组高，包括整体生活质量（从基线开始的平均变化，-0.1 VS -12.0个点；平均差异11.9; 95％CI，4.8-19.0点; P=0.001）。与SRS加WBRT组相比，单独SRS组到达颅内损伤的时间显著较短（危险比为3.6; 95％CI，2.2-5.9; P<0.001）。两组在3个月时的功能独立性无显著差异（从基线的平均变化，SRS单独治疗组为-1.5个点，联合治疗组为-4.2个点；平均差异，2.7个点; 95％CI，-2.0至7.4个点; P=0.26）。中位总生存期为单独SRS治疗组10.4个月，联合治疗组7.4个月（危险比，1.02; 95％CI，0.75至1.38; P=0.92）。对于长期幸存者，SRS单独治疗组的认知功能减退的发病率在3个月（5/11 [45.5％] VS 16/17 [94.1％];差异，-48.7％; 95％CI，-87.6％至-9.7％; P=0.007）和在12个月（6/10 [60％] VS 17/18 [94.4％]；差异，-34.4％; 95％CI，-74.4％至5.5％，P =0.004）时都较少。在1至3个脑转移的患者中，与SRS联合WBRT相比，单独使用SRS治疗的患者在3个月时有更少的认知恶化事件。在整体存活率没有差异的情况下，这些研究结果表明，对于有1至3个脑转移的需要进行放射治疗的患者，可优先选择单独的SRS治疗。原始出处：Paul D. Brown,Kurt Jaeckle,Karla V. Ballman,et al.Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases,JAMA,2016.7.26

伽玛刀分进口伽玛刀与国产伽玛刀，进口伽玛刀即以伽玛刀的发明人Leksell教授命名的伽玛刀设备，国内知名医院大型神经外科中心配置的正是Leksell进口伽玛刀，如天坛医院、华山医院、华西医院、湘雅医院等。当然，国内还有很多国产的伽玛刀，如“超级伽玛刀、陀螺刀”等。那么，进口伽玛刀与国产伽玛刀相比，有哪些优势呢？1、 头部伽玛刀是瑞典神经外科教授Lars Leksell发明，Perfexion伽玛刀（Leksell进口伽玛刀）是目前世界上最先进的头部立体定向放射治疗系统，也是欧美日本等发达国家正在使用的设备，而其它类型的放疗设备如“超级伽玛刀、陀螺刀”等设备均仅限于国内省内使用。2、 Perfexion伽玛刀的治疗精确度为0.15mm，除病灶接受治疗剂量外，身体其他部位所接受的放射剂量明显减少，放疗的副作用(如放射性脑水肿、放射性脑坏死等)明显降低。3、 Perfexion伽玛刀一次精确投射大剂量射线治疗病灶，治疗时间不超过1小时，大部分患者留院观察1天即可出院。4、对于手术后残留或复发的病灶，伽玛刀更具有独特的优势，能最大程度抑制肿瘤生长，最大程度保护正常脑组织，降低患者二次开颅的风险。5、 进口伽玛刀可以使用MRI、DSA或者CT定位，而部分国产伽玛刀只能使用CT定位。对于颅脑肿瘤，MRI定位清晰度和精确度明显高于CT；对于脑动静脉畸形，DSA和MRI也优于CT定位。