翁茂鉴医生的科普号

老年人退变性脊柱畸形的手术适应证有哪些？退变性脊柱畸形是由于椎间盘的退变，继发椎间隙的狭窄，不对称性狭窄并发生脊柱的侧弯或者侧向的滑移。主要问题包括两类，一是平衡的功能，可以发生向侧方的凸出，也可以发生向后方的凸出，腰椎前凸的消失，造成整个躯干冠状面和矢状面平衡的丧失，从而导致其直立和站立发生困难。第二点，退变性脊柱侧弯由于椎体的侧向滑移，椎间盘的退变、膨出，骨性椎管结构关节突的肥大、韧带的肥厚，造成椎管的狭窄，造成神经的挤压，出现腰背部的疼痛和下肢的放射性的疼痛，造成典型的神经元性的间歇性跛行。两方面都可以引起患者功能的障碍，在临床治疗上要给予高度的重视。如果保守治疗没有效果，就要考虑手术治疗。对于患者来说，最关心的问题莫过于是不是应该做手术？应该什么时候做手术？主要是根据几方面情况来判断：1. 绝对手术适应证：如果狭窄畸形进一步加重，会有严重的功能障碍，比如括约肌功能障碍引起的大小便的不畅，或者下肢肌肉无力萎缩，这种情况不适合保守治疗，需要手术。2. 功能受到严重的影响：不能久坐，不能长时间站立，行走受到制约。生活质量发生很大的变化，躯干向前倾斜，直立不行，身体向前移，这就是矢状面的平衡失调。站立时疼痛加剧，腰部支撑的困难，对生活造成严重影响，通常这种情况下，我们强烈的建议患者做手术。如果症状比较轻微，通过腰部支具的保护、康复、日常的保养，注意肌肉的锻炼，外部支具的调整，避免不协调的运动，避免腰部症状的加重，如果这样能维持一个较好的状态，保守治疗也是可以的。所以决定是否手术有两方面，一是整体病理损害的程度、症状的程度，二是本人对生活的要求。患者通常会有的问题：「如果我不做手术症状会不会越来越重? 不做会不会瘫痪?」从临床的自然演变来讲，非常迅速的进展，或者导致严重的神经功能障碍并不多见，并不是必然结果。通过有效的康复，相当一部分病人可以恢复到不错的状态。对这个问题，患者如果有了充分的了解，根据病程的严重程度，生活质量影响情况而做出比较好的选择，而不是由于恐惧处在很大的压力情况下，无所适从。老年人如何控制手术的风险？随着技术提高、手术器械的改进，手术方法的改进，对于腰椎管狭窄、退变性侧凸或者侧后凸畸形的老年患者，在外科手术治疗方面来讲总体还是很安全的，90%~95% 的患者效果较为理想。但是有一部分患者会出现并发症，如伤口感染、神经牵拉、麻痹，手术血肿等，以上大部分较为轻微，通过调理能够取得很好的治疗效果。而人们担心的神经损害并发症发生率，在规范培训和技术成熟的医院还是很低的，因此总体是安全的。对于老年患者来讲，更多的顾虑是全身并发症，特别是合并有糖尿病、心脏病、或肺功能欠佳、血管硬化的患者，这时发生血栓的几率增加。这些合并症会使患者手术之后更易继发其他全身的并发症，引起伤口感染的增加，动脉、静脉血栓的形成，血栓发生，甚至脑血管意外。根据调查，年龄一般超过 65 岁的患者发生全身并发症的比例比年轻人高。若患者基础情况较差，如糖尿病患者血糖控制欠佳，肾脏功能，心功能不好，本身情况不好，做手术产生风险的几率提升。所以，需要确保在严密监测下进行手术，如果一旦发生危险能够及时的处理。同时，术前给予有效的预防措施，降低并发症的发生。

定义：椎间盘由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。髓核是半流体胶样物质，被纤维环四周包围，其上下方为软骨板，椎间盘是椎体间连接的部分。腰椎间盘指的是腰l至骶骨间的椎间盘，共5个。腰椎间盘的高度约占椎体高度的54.4%。腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一。腰椎间盘突出症是由于椎间盘退变，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。 症状：腰椎间盘突出的病史常为反复发作的下腰痛和臀部疼痛，短期休息后缓解。疼痛可由于弯腰而突然加重，表现为突然的比腰痛更剧烈的腿痛。与腰痛的疼痛程度相当或比腰痛更严重的腿痛是突出的髓核压迫神经根而引起放射性疼痛。由于椎间盘突出而产生的疼痛通常是间歇性的，活动时特别是坐位时加重，休息后缓解， 腰椎间盘突出症的危害：当腰椎间盘变性、损伤、纤维环破裂、髓核突出刺激、压迫神经根或马尾神经，将会出现一系列的症状和体征。1.腰腿痛是最常见、最早出现的症状。一般为突发起病，多为单侧。压痛点多在受累椎间隙的棘突旁，并向患侧小腿或足部放射。马尾神经受损症状表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及双下肢疼痛。严重者可出现大小便失禁。2.感觉障碍、运动障碍，受累神经根分布区出现感觉过敏、减退或消失，肢体麻木、发凉。部分患者不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感，少数自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。受损神经根所支配的肌肉可见肌力减弱及肌肉萎缩，有的甚至完全瘫痪。3.肌肉麻痹，腰椎间盘突出严重压迫神经根时，可引起神经根受损，肌肉麻痹。4.脊柱畸形，可见腰椎生理曲线减小或消失，严重者可出现后凸畸形。 功能锻炼：自我功能锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。1、仰卧抬起骨盆 仰卧位双膝屈曲，以足足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫下骨盆前倾，增加腰椎曲度。2、抱膝触胸 仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。3、侧卧位抬腿 侧卧位，上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。4、爬行与膝触肘双膝及上肢撑起俯卧，腰部放松核发慢慢上沉，重得10次后，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧肘关节。重复15次。5、直腿抬高 仰卧位，将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。6、压腿 坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。7、膝仰卧起坐 仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。

一、概述骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。二、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。（二）骨质疏松的风险评估临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。1国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？（3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？（4）您的身高是否比年轻时降低了75px以上？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）(8)女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期间）(10)男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性。2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,OSTA）OSTA指数=(体重-年龄)×0.2风险级别OSTA指数低>-1中-1～-4高<-4四诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度和骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评价疾病程度客观的量化指标。1脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果和合并症。发生了脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。2诊断标准（基于骨密度测定）骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70%的骨强度，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。【测量骨密度的临床指征】符合以下任何一条建议行骨密度测定：-女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；-女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X线摄片已有骨质疏松改变者；-接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；-有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；-IOF一分钟测试题回答结果阳性者；-OSTA结果≤-1五预防和治疗一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残致死。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。（一）基础措施基础是重要的、不可缺少的，但基础并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括：--骨质疏松症的初级预防和二级预防--骨质疏松症药物治疗和康复治疗【基础措施】的内容包括1调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。（5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。2骨健康基本补充剂（1）钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。（2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。（二）药物干预【抗骨质疏松药物】抗骨质疏松的药物有多种，作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主；或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现对国内已经批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用作如下阐述（按药物名称英文字母顺序排列）：1双膦酸盐类（Bisphosphonates）双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征是含有P-C-P基团，双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性地结合到骨转化活跃的骨细胞表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。2降钙素（Calcitonin）降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的活性并能减少破骨细胞的数量，从而减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物另一突出的特点是能明显缓解骨痛。对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。更适合有骨痛的骨质疏松症患者。两种制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。适应症：SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，每日200IU合成的鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折风险；能明显缓解骨痛。用法：鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。注意事项：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否要做过敏试验。3雌激素类、甲状旁腺激素（PTH）、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、锶盐雷奈酸锶（StrontiumRanelate）及其他等因较少使用，不做详细表述。4、中医中药传统中医中药以补益肝肾、强筋健骨等方法治疗。

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是一种脊柱炎症。该病主要累及脊柱为主的中轴结构，可引起疼痛、僵硬及肌肉疲劳等一系列功能及器质性损害，进而使患者的脊柱活动受限，给患者的工作生活带来诸多不便。 循证医学表明，康复锻炼是 AS 治疗中最重要的环节。此前的文献虽提及康复锻炼及有氧运动的疗效，但患者到底该采取何种锻炼方式、每周锻炼几次、每次锻炼多长时间等具体细节仍不明了。 为了具体研究 AS 患者在有氧运动后，其运动功能、脊柱活动度、疾病进展及生活质量等究竟有何改变，巴西圣保罗大学的 Jennings 博士等人进行了一项为期 12 周的随机对照试验，并将结果发文刊于 J Rheumatol 杂志上，希望广大医生及患者能更加准确具体地认识有氧运动的效果，从而更积极地进行治疗。 本试验共纳入 70 名 AS 患者。这些患者均依照改良纽约标准明确诊断且一直接受规范化的药物治疗，参与本次试验的所有患者此前均无糖尿病及心血管疾病等可能影响试验结果的疾病。 70 名患者在不知情的情况下被平均分为试验组和对照组，每组 35 人。在试验进行的 12 周内，试验组的患者除了每周进行 3 次伸展运动，伸展运动时要求患者充分拉伸躯干及四肢肌肉，每次做 3 组，每组 30 秒。以外，每次伸展运动前还会进行 50 分钟有氧运动，其过程为：热身 5 分钟——步行 40 分钟（事先测定患者的无氧阈心率，在行走过程中患者心率始终在无氧阈心率之下）——休息 5 分钟。而对照组的患者仅仅进行伸展运动。 患者会在试验开始前（T0）、试验开始后 6 周（T6）、试验结束后（T12）以及试验结束后 12B 周（T24）分别接受一次全面评估，其项目包括脊柱功能评定（综合 BASFI、HAQ-S 及 6 分钟步行试验结果）。脊柱活动度评定（BASMI）、疾病活动度评定（同时测定 BASDAI/ASDAS 分值、CRP 水平及血沉）以及生活质量评定（SF-36）等。 试验后发现，无论试验组或对照组，其 BASFI、HAQ-S、BASAMI 及 ASDAS 评分均大幅提升，两组间的差异并不显著。但是试验组患者的 6 分钟步行距离显著大于对照组患者。同时，试验组患者的心肺功能显著优于对照组。 综合以上结果，研究人员认为 AS 患者在进行伸展运动的基础上，进行有氧运动虽不能进一步提高其脊柱功能及活动度，也不能延缓病情进展，但是却能增加患者的步行距离以及改善患者的心肺功能。因此，在常规康复训练以外适当地做些有氧运动，将会为 AS 患者带来益处。?

强直性脊柱炎早期主要表现为颈、背、腰、骶、肩等脊柱的疼痛，或者下肢大关节、足跟的疼痛或肿痛。可以隐匿起病，甚至病人不能确定具体的起病时间。也可以是急性起病，突然出现关节肿痛，活动受限。 这类病有一个突出的特点，就是夜间疼痛加重，晨起时症状更加明显，休息不能缓解症状，活动后感到轻松，症状减轻，医学上将此称为“晨僵现象”。 强直性脊柱炎的早期很容易误诊，因为许多病人早期不是表现在脊柱的疼痛，不少是以下肢大关节肿痛为首发表现，许多医生没有意识到这一特征，导致误诊。 许多医生给病人照片（X线，CT或MRI）是哪里痛就照哪里，腰痛照腰，颈痛照颈。结果照片报告腰椎或颈椎的骨质增生，就以此为诊断。骶髂关节MRI检查可以早期的确诊。 其实对强直性脊柱炎的诊断有意义的是骶髂关节的照片，但是以骶髂关节疼痛为突出表现者不多。这是早期强直性脊柱炎很容易误诊的原因。 强直性脊柱炎的治疗误区 误区1 不少强直性脊柱炎病人在病情发作时，到医院去静脉点滴青霉素（其中加地塞米松），以缓解疼痛症状，这是错误的疗法。因为青霉素对强直性脊柱炎是没有效的，而其中缓解疼痛症状的是地塞米松的效果。作为激素，地塞米松治疗强直性脊柱炎是非常有害的。 误区2 到香港或澳门的药店去购买治疗风湿病的“特效药”。这些药的组成是激素、消炎痛和维生素，如果在大陆的药店购买，每片药所含成分是“激素1分钱+消炎痛2分钱+维生素2分钱”，但“非法地”将几个药混在一起，就要好几百块港币1瓶。比较著名的一个就是“强骨力”。 这些药多印有“美国制造”或“德国制造”的字样，但在美国和德国的药房里并没有这些治疗风湿病的“特效药”的，只有在亚洲的华人社区里可以买得到。 这些药虽然止痛消肿作用强，但不能控制病情，长期使用副作用大。一方面是激素的副作用，另一方面是消炎痛对胃的刺激和肾脏的副作用。 误区3 听信广告，误入江湖游医的圈套，不但钱财被骗，还延误病情。另一种则是口服含有激素或其他西药的所谓“中成药”，这类药多是打着“秘方”或“专利性科研成果”的幌子，以不便公开配方为借口，做成医院自制的“中成药”，还信誓旦旦地保证其中不含西药，没有副作用。 不但要止痛，更需要缓解病情 强直性脊柱炎是一个致残性的疾病。因此，其治疗不但需要止痛，更重要的是要控制病情，改善和恢复脊柱关节的功能，阻止病情发展至关节功能障碍，防止步入残废。 在20世纪60年代之前，强直性脊柱炎被称为“类风湿关节炎的中央型”，因为强直性脊柱炎和类风湿关节炎具有一些共同特点： 同是慢性致残性的疾病； 夜间疼痛更明显； 早晨起床时僵硬疼痛更明显，而活动后减轻； 激素和消炎止痛药对缓解症状有特效。 而区别只在于： 强直性脊柱炎以脊柱和大关节为主； 类风湿关节炎则以外周的大小关节为主。 所以强直性脊柱炎为“中央型”，类风湿关节炎为“周围型”。后来随着医学研究的进展，发现这两个病的易感基因不同，病理基础也不同，实际上是两个病，而不是一个病的两个类型。 但是，强直性脊柱炎在治疗上与类风湿关节炎有一些相似之处。甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、爱若华、火把花根片、雷公藤等，对强直性脊柱炎和类风湿关节炎都有效；而羟氯喹只对类风湿关节炎有效，而对强直性脊柱炎无效；硫唑嘌呤和环磷酰胺常被用于重型且顽固的类风湿关节炎，但较少用于强直性脊柱炎。 无论如何，强直性脊柱炎的药物治疗，必须在专科医生指导下进行。因为缓解病情的药物都有一定的毒副作用，科学用药可以获得最大的疗效和最低的副作用，而盲目用药是危险的。 三分靠医生，七分靠自己 如果你不幸患了强直性脊柱炎，首先要有降伏病魔的信心。既要有长期与之共存的心理准备，又要防止被其摧毁。一方面需要寻求风湿免疫科医生，进行控制病情的治疗，不要只满足于消炎止痛；另一方面注意自身的保健和功能的锻炼，防止脊柱和关节变形和强直。自身保健方法主要有以下几个方面： 睡眠的姿势平直，防止脊柱侧弯，床垫硬实和低枕，以防止驼背； 工作时要经常变换体位，例如用电脑的时间不要持续太长，每1~2个小时要起来活动一会，特别是颈椎的活动； 长途驾车者要休息，下车活动腰部，做做舒展运动； 平时要多活动，不要老是躺在床上，多活动腰椎和颈椎，多做扩胸运动，多做髋关节的伸屈运动。如果坚持早晚（睡觉前后）各做一次广播体操，肯定有好处； 生活中注意避免或及时治疗各种感染，尤其是肠道感染、尿道感染和咽喉感染，这些感染均有可能导致病情加重。

1，经保守治疗3周至3个月时间无效，或保守治疗有效，但反复发作，严重影响患者生活质量的。 2，首次发作疼痛严重，疼痛剧烈，严重影响行动和入眠者。 3，单根或多根神经受压，麻痹表现。 4，中年患者，病程长，症状反复，严重患者生活和工作。 5，合并有椎管狭窄，椎体滑脱，椎体不稳者。 6，病史不典型，但影像学检查显示椎间盘突出或脱出明显，严重压迫神经根。 本文系翁茂鉴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

本文原载于《中华医学杂志》2014年第35期近年来，国内外腰椎学术会议针对腰椎管狭窄症手术适应证、方式及疗效进行了系统的研究及探讨，形成了一些初步的临床指导意见。其中，北美脊柱协会于2011年制定的腰椎管狭窄症诊治指南获得了较为广泛的认同。在国内，中华医学会骨科学分会学术年会(COA)、中华医学会骨科学分会北京学术年会( BOA)等会议针对腰椎管狭窄症手术治疗亦达成了部分专家共识，但缺乏较为系统的阐述。现通过多家大型三甲医院合作，形成了本腰椎管狭窄症诊疗规范的专家共识，在此与广大同道分享。一、定义腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。二、症状早在1954年就有学者指出，间歇性跛行是腰椎管狭窄症的典型体征，目前对于该症状的认识进一步深入，认为除神经源性间歇性跛行外，部分患者可表现为特殊体位下的神经源性跛行症状，部分患者上述症状可于前倾、前屈、蹲位缓解，过伸位加重。患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的脊神经分布区为主，可伴有感觉异常，如麻木、酸胀、针刺感、肢体发凉等。部分狭窄较重的患者可出现二便异常或障碍，较少发展为失禁表现。可出现足部背伸无力或不能，也可有足趾无力表现。三、体征症状多、体征少，是该病的典型特点。患者骨科专科查体往往无明确的阳性体征。部分患者可出现腰部过伸试验阳性。有些学者尝试让患者在走步机上进行步行耐量试验，以此判断相对狭窄程度。部分患者可出现肌力、腱反射、感觉异常。四、影像学X线可见腰椎前凸减小，可合并侧弯或滑脱，椎间隙塌陷，骨赘形成，关节突关节增生、内聚。CT、MRI和腰椎管造影是重要的诊断工具。CT及MRI上可见黄韧带、关节突增生，病变椎体上、下缘骨质增生，压迫神经根或硬膜囊，病变椎间盘突出压迫同节段硬膜囊、单侧或双侧神经根。MRI上还可见腰椎曲度改变，病变椎间盘信号减低，退变节段上、下终板信号改变。对于CT和MRI上未见明显硬膜囊或神经根受压的，可考虑行腰椎管造影，阳性者可见硬膜囊或神经根袖造影剂充盈缺损或欠佳，尤其在动力位造影时，可显示不同体位下硬膜囊及神经根受压情况。五、诊断腰椎管狭窄症的诊断主要依赖于症状及影像学特征，一般症状重，体征轻。诊断时需结合症状、体征和影像学特征综合考虑，并除外其他疾病，如血管源性间歇性跛行、肿瘤等。六、治疗1．保守治疗：保守治疗主要包括以下几个方面：发病初期患者卧床休息多可获得较好疗效；指导患者避免久坐、弯腰、负重等，养成良好的生活工作习惯，避免受凉，适度减轻体重有助于改善症状并延缓退变病程；积极进行腰背部肌肉锻炼；适度牵引往往对发病初期、退变尚不严重的病例有较好的疗效，有学者认为按摩、针灸、电疗、热疗等治疗均存在较为肯定的近期疗效，但远期疗效尚不明确；腰围或支具治疗，可增加腰椎稳定性，改善腰椎矢状位及冠状位平衡，早期疗效肯定，注意同时配合腰背部肌肉锻炼，避免长期佩戴而引起的腰背肌肉无力；对于症状明显患者，可予以NSAIDS类药物、神经营养及促进修复类药物、硬膜外类固醇注射治疗。2．手术治疗：手术治疗适应证如下：下肢疼痛，症状严重影响生活；存在客观神经损害体征，如下肢感觉减退、下肢肌肉萎缩、下肢肌力下降；典型的神经源性间歇性跛行症状，行走距离<500 m，症状严重影响生活；症状持续存在且保守治疗3个月不好转，症状严重影响生活。手术原则：(l)个性化原则：主要针对责任节段及不同的腰椎管狭窄类型，结合身体状况选择个体化治疗方案。(2)减压原则：充分减压，切除全部致压物（增生的骨质、黄韧带、椎间盘、小关节），恢复神经根游离度。(3)安全性原则：优化减压顺序（相对压迫较轻处开始，多为中线逐渐向两侧的椎板、黄韧带、小关节进行减压），术中注意精细操作，必要时采用术中神经电生理监测。(4)生物力学原则：有限减压、尽量保留脊柱中、后柱结构，避免过多的去除关节突关节，若减压造成腰椎节段性不稳需同时进行融合内固定治疗。(5)微创化原则：尽可能缩短手术及麻醉时间，减少出血量，减少软组织牵拉、损伤，减小手术切口。(6)控制社会成本：严格按照阶梯化治疗理念规范治疗策略，避免不必要的社会开支。七、康复及术后注意事项术后根据患者病情及术后恢复情况，尽早在医护人员辅导下下地活动并指导进行功能锻炼。于术后1、3、6个月及1年规律复查X线，必要时可行MRI检查。嘱患者加强腰背肌肉锻炼、避免久坐久站、弯腰负重。本共识专家组名单：北京大学附属人民医院（刘海鹰）；北京大学附属人民医院（王波）；北京大学附属第三医院（党耕町）；北京大学附属第三医院（陈仲强）；北京大学附属第三医院（刘忠军）；北京大学附属第三医院（郭昭庆）；北京大学附属第三医院（齐强）；北京大学附属第三医院（孙宇）；北京大学附属第三医院（孙垂国）；北京大学附属第三医院（王少波）；北京大学附属第一医院（李淳德）；北京市红十字朝阳医院（海涌）；北京市红十字朝阳医院（臧磊）；北京市红十字朝阳医院（杨晋才）；北京市红十字朝阳医院（鲁世保）；北京协和医院（沈建雄）；中国康复研究中心北京博爱医院（洪毅）；内蒙古医科大学二附院（霍洪军）；复旦大学附属华山医院（姜建元）；第四军医大学西京骨科医院（雷伟）；中山大学附属第一医院（刘少喻）；第二军医大学附属长征医院（刘祖德）；解放军第三O六医院（马华松）；北京武警总医院（彭宝淦）；南京大学医学院附属鼓楼医院（钱邦平）；卫生部北京医院（孙常太）；成都军区昆明总医院（汤逊）；空军总医院（伍骥）；天津医院（夏群）；苏州大学附属第一医院（杨惠林）；第二军医大学附属长征医院（袁文）；中山大学附属第一医院（郑召民）；吉林省中医院（冷向阳）；中山大学附属第一医院（龙厚清）；新疆医科大学第一附属医院（盛伟斌）；中南大学湘雅二医院（吕国华）；中国医科大学附属盛京医院（王欢）；首都医科大学附属北京天坛医院（刘宝戈）；北京三O九医院（马远征）；北京军区总医院（孙天胜）；北京军区总医院（李放）；安阳市中医院（高雁卿）；安阳市中医院（王晓琼）