住院医规培2015年全面启动 医学生忧待遇归属等问题又是一年毕业季,医学专业的毕业生们除了工作,有了新的发愁事儿。“毕业后不能马上当医生了。”新学期伊始,广州中医药大学大四生杨笑,参加了一场关于住院医师规范化培训的政策宣讲会,宣讲会透露,从2015年开始,全国将全面实行住院医师规范化培训制度。为配合这一政策,今年8月底,广东省内40家三甲医院被推荐成为首批培训基地,按照国家要求,进入基地培训的毕业生们,特别是本科生,将作为住院医师在临床岗位上轮转三年。培训结束后再找工作。苦读五年本科,再加几年硕士甚至博士,毕业后还当不了医生?该政策让杨笑和他的同学们有些“郁闷”,他们担忧毕业后的出路,关注培训期间相关的待遇、归属等细节。有的甚至担心沦为医院免费劳力。采访中,一些医院和卫生主管部门则认为,这是“大势所趋,利国利民”的政策,将保证今后各级医疗机构都有高质量、同质化的合格医生可用。紧跟国家 广东要率先全面开展规培去年年底,国务院7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,提出2015年在各地全面启动,到2020年全面建立住院医师规范化培训制度。按照部署,今年计划招收5万名临床医学专业毕业生规培。“我省住院医师规范化培训工作早在1996年开始探索,起步较早,基础较好,因此,我省要率先全面开展住院医师规范化培训工作。”广东省卫计委党组书记骆文智曾如是强调。“广东跟得很紧,也很快启动了此项工作。”广州市第一人民医院科教信息部主任包品红,多次参加了国家的视频会议、省的相关会议。在她看来,住院医师规范化培训已提到了国家战略层面。8月26日至9月1日,包括中山一院、南方医院、广州市第一人民医院、广医一院、市妇儿医疗中心在内的广东40家公立医院(位于广州市内有22家),推荐成为全国第一批住院医师规范化培训基地,完成了公示。广东的住院医师规范化培训进入实操阶段。根据意见,住院医师规范化培训按内科、外科、全科、儿科、精神科等不同专业方向进行,以在临床有关科室轮转为主。包品红分析说,住院医师将在各个科室轮转,对所有科室、所有常见病都有所了解,此外,有关医患沟通的技巧也会贯穿整个培训过程。中央支持3万元/人年 待遇同工同酬“此前,规培都由医院负责发放工资、补贴,待遇较低是事实。”广州多家三甲医院管理者向记者证实。规培生到底有多穷?回忆规培时的待遇,刘令(化名)就觉得气短。他从南方医科大学本科毕业后,2005年留在南方医院进行住院医师规范化培训,按照合同,第一、二和三年分别发放1500元/月、2500元/月和3000元/月;接着是两年专科培训,每月工资逐年高几百元。时光流转,即便是物价上涨的当下,规培生月领二三千元是行情。2013年,有到广州某医院规培的医生向记者透露,第一、二和三年分别发放2240元/月、3490元/月和4070元/月,规培的研究生高一点,第一年,约4410元/月,第二年约5490元/月。博士生刚开始工资也高不到哪去,今年32岁的杨医生,2011年中大博士毕业后留在中山一院先培训,“前半年,月工资只有3000多元,无任何其他收入,随后涨到4000多元。聘为主治后,才比较正常了。”值得期许的是,规培上升到国家层面后,规培生们的待遇将有所提高。8月底,国家卫计委公布,中央财政对规培提供资金补助,标准为3万元/人年,2/3用于补助住院医师,1/3用于补助基地和师资。另外要求各地积极争取地方财政配套支持。基地医院不得因有中央财政拨款而降低住院医师原有绩效待遇,与同类医生要同工同酬。“规培期,医生的工资水平不能太低,这既是医生的尊严,也是能使培训顺利的保证。”广东省卫计委巡视员廖新波也建议,国家、当地政府、医院都要共同努力,提高规培生的待遇。权威访谈廖新波:应出台“善待”规培生政策对临床医生严格培训,意义非凡,那么,在实操当中,规培应该注意什么问题?新快报记者采访了省卫计委巡视员廖新波。实施规培必须考虑哪些问题?廖新波:要全面执行这项规定还需时日。国家也要出台一些适合实际的培训计划,针对不同类型、不同层次的医生,尽可能地提高一下他们的水平,特别是保证基层医生水平的提高,从而使病人留在当地。当然,没有达到规范化培训标准的医生不得“到处跑”。新快报:您认为规培生是否可以参加执业证考试?廖新波:如果医生在规范培训中没有执业证,那么从事临床是违法的,至少也会引起很多法律纷争。因此,应该允许规培生参加“执业证考试”,可以先考(或领)一个“执业医师证(试用期)”,也就是说,先给规培生发一个执业许可证,允许其从事临床活动,待其完成临床规范化培训并通过考核之后,再换成注册地正式的“执业医师证”。新快报:规培很辛苦,会否导致大量人才流失?更少人学医、从医?廖新波:学医者必须开始就懂得这个艰苦过程。如果到了要进行规范化培训时才“恍然大悟”,迟了!经受艰苦的学医历程,留下一些甘心把医学当做自己终生兴趣与终生理想的人。正是如此,医生才会引起社会的肃然起敬,才会得到社会的认可!医生,不管他出身如何,出来后一定就是精英团体,一定要坚守道德底线,对人民的生命负责。规培过程虽然不是大浪淘“沙”,至少是“滚滚长江东逝水,浪花淘尽英雄泪”!规培后要注意什么问题?廖新波:我们要限制公立医院盲目扩张,促使经过规范化培训出来的人能向社会流动。因此,接下来我们要考虑的是:如何实施“善待”规培医生的政策问题和制度安排了!学医成本很大成长慢长时间成本:至少12年才能成主治医生中山一院某主治医生(博士):2001年考入中山大学,从本科一直读到博士,2010年才毕业,毕业后规培1年,专科培训2年,经历12年的学习、培训,2013年后被聘为一名主治医生。南方医院某主治医生(本科):2001年考入如今的南方医科大学,5年本科,留在南方医院,3年住院医师规范化培训,2年专科培训,教育加培训共历时10年,后在专科工作2年,历时12年,2013年被聘任为主治医生。经济成本:本硕花费近19万新快报记者了解到,各高校各专业本科医学生每年学费基本在5000~10000元,以6000元/年计,5x6000=3万元,住宿费1000元/年x5=5000元,伙食费1000元/月x12x5=60000元,本科下来,花费起码95000元,再加其他疾病、杂费支出1万元;本科5年花费共约10.5万元。2015年,研究生普遍取消公费,中山大学、南方医科大学、广东医学院、广州医科大学研究生的学费从12000~28000元/年不等,以1.5万元/年计,学费三年是4.5万元,伙食费1000元/月x12x3=36000元。研究生阶段投入约8.1万元。培训短则一年,长则三年。规培对象拟从事临床医疗工作的高等院校医学类专业(指临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类)本科及以上学历毕业生,或已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书,需要接受培训的人员。培训模式“5+3”是住院医师规范化培训的主要模式,即完成5年医学类专业本科教育的毕业生,在培训基地接受3年住院医师规范化培训。记者采访时了解到,广州实施了规培的医院,针对从事临床的硕士研究生基本规培2年,博士规培1年。培训内容住院医师规范化培训按内科、外科、全科、儿科、精神科等不同专业方向进行,以在临床有关科室轮转为主。包品红分析说,住院医师将在各个科室轮转,对所有科室、所有常见病都有所了解,此外,有关医患沟通的技巧也会贯穿整个培训过程。考核认证包括过程考核和结业考核。合格者颁发统一制式的《住院医师规范化培训合格证书》。
典型病例手术中冰冻病理"误诊"的免责-肺病变发表者:杨连君2312人已访问1. 案情回放 2006年,秦女士到医院做体检,结果做胸透时发现右肺部有阴影,于是住进W医院。院方拟给秦女士做“开胸探查”,并同时告知家属术中病理冰冻检查结果是有误差的。随后家属在手术同意书和一份《术中病理冰冻检查患者知情同意书》上签了字。 术后,医生让患者家属看了被切下的器官和组织,并告知其在手术过程中所做的 “冰冻切片”结果是:(右肺中叶外段)小细胞恶性肿瘤,具体类型(癌?淋巴瘤?)待石蜡定。(右肺中叶内段)为纤维性瘢痕组织。因此实施了进一步的切除手术。 几天后,常规石蜡病理报告显示:(右肺中叶外段)慢性支气管炎,伴淋巴组织结节状增生并侵及支气管壁,肺组织局灶性间质纤维组织增生及肺淤血水肿。秦女士并未患癌。患者家属向医院借出冰冻、石蜡切片,请其他医院的专家会诊,结论一致:不是癌。 对于此“误诊”结果,患者家属愤怒之余将医院告上法庭,要求医院返还、支付医疗费、复查费、精神损失费、司法鉴定费、伤残鉴定费等合计30余万元。 审理中,所申请的医疗事故技术鉴定结论为该病例不构成医疗事故。司法鉴定结论为:由于病情的特殊性及快速冰冻病理检查的局限性,冰冻切片病理结果和石蜡切片病理结果不一致。但是医方采用的治疗方式不违反诊疗规范。2. 医生意见 发达国家有统计结果显示,术中快速病理冰冻检查结果与最后“石蜡”结果不一致的,占“冰冻”总数的5%~10%。也就是说,术中冰冻诊断不可避免地存在一定的误诊率,术后仍需通过“常规石蜡”切片明确最终病理诊断。我认为,快速冰冻病理检查结果与术后病理不相符,属于现有医疗技术水平难以完全避免的情况,不应属于医疗过错。 是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益,保证医疗安全,医疗机构严格履行告知义务,获取患者书面同意。这就要求医生向患者履行告知义务,使患者了解快速冰冻切片诊断有局限性,存在误诊或漏诊的可能性;同时也要尊重患者的自决权,决定其是否接受快速冰冻切片检查。由于快速冰冻切片结果存在不确定性,一旦患者事后提出质疑和诉讼,如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错,显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任。 当然,避免医源性过失是减少医疗纠纷的根本。医院和病理医生应持续而严格的执行科室内两级质量监控体系;加强病理与临床医师的联系与沟通,是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况,或病理与临床表现不相符时,要主动联系临床医师,询问手术或取材情况,全面了解病情。3. 律师点评 我认为,应当以W医院正常诊疗资质情况下应具有的医疗水平作为判断其是否具有过失的标准。如果本案并非是一个疑难病理病例,W医院应当做出正确诊断而未能做出,即使不构成医疗事故,也应当根据民法通则的规定,应当由医院承担相应的民事责任。但是根据现有证据来看,“司法鉴定意见书”中的结论是强调了病情的特殊性,可以理解本病例确实属于疑难病理病例,在此情况下要求W医院一定做出正确的诊断就有些勉为其难了。 我们不能苛求医生在初诊时就作出完全准确的结论,将初诊的不确定性列入赔偿范围。同时,在结论里也认定了“医方采用的治疗方式不违反诊疗规范”。由于医院不具有主观过失,故不需要承担赔偿责任。 我认为本案的意义在于探讨医疗风险的承担问题。医疗服务业是一种高风险的专业行业,与一般性的服务行业有着本质的不同,在医疗实践中尚有许多未知领域,这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程,这是一个需要高度科学积累和探索的领域,医患双方都为医学的发展做出了自己的贡献。 因此,如果完全由医患一方来承担那些因客观原因造成的难以避免的医疗风险是不公平的。我个人认为,在本案中,法院应根据公平原则将责任合理分担给双方承担。从长远看,国家应尽快完善我国的医疗风险管理体制,做到医疗风险的科学管理,合理分配医疗风险的责任。摘自《医师报》
患者,女,主因左侧肢体活动不利伴言语障碍入院。发病以来,无意识障碍,无二便失禁。查体:神志清,精神差,双侧瞳孔对光反射灵敏,左侧肢体肌力Ⅴ-级,左侧腹壁反射减弱,克氏征阳性,左手较小,巴氏征阴性。右侧肢体检查未见明显异常。头颅CT示:右侧脑室、透明隔及右侧丘脑占位、脑积水。MRI示:两侧脑室扩张,以右侧脑室为著,右侧脑室内见不规则肿块。诊断:右脑室内占位。于行肿瘤切除术,于右额上回脑沟进入侧脑室,见脑室明显增大,脑脊液清亮,张力不高,肿瘤位于脑室底内侧,约6.0cm,与室壁及丘脑关系密切,局部钙化,较完整取出肿物后脑组织塌陷,右脑大部分脑组织变薄,注入盐水填充。患者术后8天开始说话,左侧肢体功能好转,患者于术后25天出院。病理检查:巨检:灰白及灰黄组织,总体积6.5×6.0×4.0cm,切面实性,质地较硬,部分区呈钙化。镜下:肿瘤组织由成熟的鳞状上皮、柱状上皮、毛囊、脂肪等构成,有大量的钙化;肿瘤周围胶质细胞较正常密集,呈反应性增生。病理诊断:脑室内成熟性畸胎瘤。小结 脑室内巨大畸胎瘤罕见。冯文[1]报导过1例6岁患儿第三、四脑室中7cm×5cm×5cm的肿瘤。颅内畸胎瘤好发于松果体区、三脑室、鞍上和四脑室等部位,术前X线、CT和MRI检查对畸胎瘤的诊断有很大帮助,手术治疗是本病的唯一有效方法,如能达到肿瘤全切,可望达到治愈的目的。参考文献1 冯 文,高晋建,吴高峰. 第三、四脑室巨大畸胎瘤1例[J]. 四川医学. 2001, 22(7): 615
评论作者丨朱海杭来源丨“航海消化”微信号什么是早期胃癌?早期胃癌,是指胃镜和病理检查发现胃癌病局限于胃内壁的浅表层,胃内壁的第一层粘膜层或第二层粘膜下层, 病变范围相对较浅和较小, 一般还无或仅有局部淋巴结的转移,病员尚无或仅有轻微的胃部不适症状,不容易被检查发现;约经3-4年的缓慢发展为有明显胃部不适症状和转移的中晚期胃癌,早期阶段如能够及时发现和切除病变就能取得好的疗效。发现早期胃癌的意义是什么?胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤,《2015年中国肿瘤登记年报》报道我国是胃癌高发国,每年新发病例约40万例,死亡约35万例,新发和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%,居全球首位。近年来我国内镜诊疗技术快速发展,诊治手段愈发多样且有效,胃镜检查已普及至一级医疗机构,遗憾的是死亡率仍居高不下,高与欧美国家,高于邻国韩国和日本。世界卫生组织数据显示我国胃癌发病率22.7/10万低于韩国41.8/10万,而死亡率17.9/10万高于韩国13.0/10万,究其原因主要是发现太晚,我国早期胃癌诊断率仅为10-15%,远远低于日本的70%和韩国的50%。胃癌患者的生存期与发现和治疗的时机很有关系。中晚期胃癌即使接受了手术、化疗为主的综合治疗,5 年生存率仍低于 30%,患者需要承受手术、化疗带来的身体伤害,生活质量也很低,家人还要承受沉重的心理和经济压力,也给国家的社保体系带来沉重的负担。大多数早期胃癌经腹腔镜或经胃镜就可以切除病变,术后可以不用化疗,生存质量高,5 年生存率超过 90%。为什么早期胃癌诊断率较低?有些人认为胃痛、胃胀和胃不舒服是普通胃病,去趟药店抓点药就给自己治了;有些讳疾忌医,有症状忍着不去医院;有些到医院就诊时对胃镜检查的不适有恐惧心理;有些对胃镜所发生的医疗费用有顾虑;有些在胃镜检查前不充分准备、检查过程中不能很好配合;有些到医院做了一般健康检查项目正常就认为无事了。有些医院的胃镜设备和辅助设备不够完善,不能满足检查的需要。有些医师胃镜检查忙于完成任务,对微小病灶观察不仔细或对早期胃癌病变的认识不足,缺少进一步鉴别病变的辅助手段。因此,甄别早期胃癌症状,普查、精查和复查胃镜是发现早期胃癌,是让其无处遁形的关键。下列人群应接受进行胃镜的普查(1)不良生活习惯人群:长期高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不吃早餐、饮食不规律、吃饭速度快、暴饮暴食、吃剩饭菜、不吃水果蔬菜、长期吸烟、过量饮酒、好生闷气、心情压抑。(2)胃肿瘤家族史人群:绝大多数胃癌并非直接遗传胃癌,遗传的是肿瘤的易感性,共同的家庭饮食生活的不良习惯,使得胃癌的发生有了一定的家族集聚现象。(3)幽门螺杆菌感染人群:我国幽门螺杆菌人群感染率50-60%,现在认为是感染菌,参与了胃癌的发生和发展,但并非是唯一的致病因素,一旦有胃部不适症状时应进行胃镜检查。(4)慢性胃部疾病人群:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)和恶性贫血等病变,被共认是胃癌的癌前状态疾病。(5)肿瘤报警症状人群:不明原因的贫血、消瘦、乏力、疲惫、大便隐血试验阳性、腹部肿块、腹泻等症状是恶性肿瘤的报警症状,在此阶段被发现的胃癌可能已不是早期胃癌了。(6)无上述病史的50-55岁以上正常人群,首次年度健康体检时应加做一次胃镜检查。当发生任何胃部不适症状,短时间内治疗无好转时,更应及时去医院进行胃镜检查。病员应这样配合做好胃镜的普查(1)禁食禁饮,检查前空腹至少6小时;(2)口服药物,查前30分钟服祛粘液祛泡剂;(3)克服恐惧,放松心情才能放松身体;(4)宜少着装,完全松开衬衫衣领和皮带;(5)左侧卧位,右下肢伸直,左下肢环屈;(6)头稍上抬,开放咽部,准备做吞咽动作;(7)口角向下,流出口水,避免吸入呛咳;(8)缓慢呼吸,减弱腹式呼吸,控制好嗳气;(9)无痛胃镜,能安静舒适地让你完成检查。医生应该这样规范做好胃镜检查(1)术前检查,胃镜旋角、注气、注水和吸引装备处于正常状态;(2)循腔进镜,悬镜稳镜,减少胃镜身碰击胃壁导致病员的恶心;(3)进镜粗看,退镜细看,按规范依次观察胃壁的各部,留取图像22张;(4)注意死角,胃角右左侧部、胃体小弯和大弯侧、贲门镜的身背后;(5)吸净胃液,反复注水或注祛泡剂冲洗并吸净胃腔的粘液;(6)适度注气,舒展胃腔,特别是要完全张开胃体小弯和大弯的皱襞;(7)留心病变,不放过微小的红斑、血管异常分布、糜烂、隆起、溃疡等病变;(8)辅助观察,及时改用NBI进行观察,有条件时加用靓胭酯喷洒和放大胃镜详细观察;(9)病理活检,正对病变、轻压缓慢活检钳夹、一般取2-3块;大小适舍最好取到黏膜固有层;(10)专心观察,不满足发现一处病变忽视其它部位观察;操作时不说不做与操作无关的事。下列情况应该要进行胃镜复查(1)首次检查患者未能很好配合者;(2)首次检查胃内较多粘液、胃潴留者;(3)治疗后无好转其它检查又无阳性发现;(4)基层医院限于条件胃镜诊断模糊无病理;(5)幽门螺杆菌感染并有症状者每1-2年;(6)胃肿瘤家庭史并有症状者每1-2年;(7)病理诊断为炎症的糜烂溃疡治疗4-6周后;(8)萎缩性胃炎和肠上皮化生每1-3年;(9)胃息肉未治疗6-12月后或治疗1-2年后;(10)胃切除术病史十年以上每1-2年;(11)低级别上皮内瘤变药物治疗3-6个月后;(12)高级别上皮内瘤变应择期选择内镜或手术治疗,治疗6-12月后。著名消化病专家李兆申教授指出“发现一例早期胃癌,挽救一条生命,拯救一个家庭”,提让我们携起手来共同努力,让早期胃癌无处遁形!
(转)环球医学评论众所周知,癌症作为人类的第一大死敌,完全治愈的可能性很低。诊断和治疗及时与否对患者的生存时间和生活质量有重要影响。然而,作为癌症诊断的“金标准”,病理诊断也会出错。据美国一家著名癌症中心统计,到他们中心会诊的国际患者中,来自原医院的错误诊断率高达25%。这意味着25%的患者可能会接受错误的治疗,而治疗效果不佳有可能贻误病情甚至危及生命。从某种层面上说,病理医师是决定癌症患者命运的第一人。病理诊断结果不仅用于判断病变的性质和分类,而且广泛用于指导用药。原发性位置不同,治疗方式也会大相径庭。术后肺鳞癌宜放疗,腺癌宜化疗,小细胞癌宜放疗加化疗;乳腺癌ER、PR阳性者辅以内分泌治疗等。病理诊断如此重要,一旦结果出错,那么所有治疗都是枉费。正确的病理诊断是有效治疗的基石,能为患者争取更好的预后和更长的生存时间,而未明确的病理诊断让临床医生难以决定最佳治疗方案,对患者造成的伤害可能是毁灭性的。美国病理科世界领先,除科技水平发达外,还与两方面原因有关。一方面,美国病理医师属于临床医师,同医生一样需要经过严格的培训和筛选。他们需要完成4年本科学习后再上4年医学院,取得医学博士学位后再参加医师执照考试,最后申请住院医师培训计划。而这仅仅只是开始,被录取的病理医学生还需进行3年的全科医师训练,再经过5~8年的病理专科训练,结业后获得应聘病理主治医师的资格,这时才能独立签发病理诊断报告;另一方面,成为病理医师如此艰难,但却仍能吸引很多美国人的原因是薪资丰厚。美国病理医师是全球赚得最多的病理医师,在美国主治医师每年10多万美元,著名病理教授年薪可以超过100万美元。美国如此重视病理医师的培训和地位是因为病理医师的意见对于诊断具有决定性的作用,直接影响手术和内科治疗方案的制定。然而在我国,病理诊断却长期得不到重视。有的医院病理科只有一个人,既当病理医师,又当技术员;有的医院病理科人数不少,但病理工作量少,没效益,医院不重视;有些医院的病理医师没有接受专业的训练,病理报告极不规范。随之而来的后果就是国内病理诊断水平参差不齐,与发达国家存在很大差距。目前,病理诊断的准确性完全取决于医院病理科的整体水平和病理医生的经验。对于病理科医生,诊断是否正确与其所受的专业训练和积累的经验有关,每一个病理医生都有可能误诊。因此,医生对于当前治疗无效、病情复杂或罕见的癌症患者可做病理会诊,进一步明确诊断。医院和医学院校要更加注重对病理医师的技能训练和在职培训,从根本上减少错误诊断的发生。相信,随着科学家更多在诊断领域的科研成果应用于临床,病理诊断依赖医师主观判断的比例也会越来越小,从而使诊断结果更加精准。
转自中华病理学杂志(程涓,杜玉堂,丁华野)评论肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)又称特发性肉芽肿性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis),其病因不清,一般认为是乳腺一种少见的慢性无菌性炎性疾病,1972年由Kessler和Wolloch[1]首先报道,近年来,其发病率在国内有逐年增加趋势。GLM有其独特的临床及病理学特征,临床上总是发生于较为年轻的经产妇,常以乳腺肿块为首发症状,可伴疼痛、皮肤破溃,仅靠临床及影像学常难以明确诊断。病理组织学上,GLM主要表现为以终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎。长期以来,临床及病理医师对此类乳腺疾病均认识不足,而且没有引起足够的重视,使得许多患者得不到及时和有效的治疗,甚至导致错误的治疗(如抗结核治疗等)。近年来,国内病理界已加强了这方面的宣传及教育,其病理诊断的正确率也有所提高(仍不足10%),但是,由于专科病理发展的不平衡,仍然很有必要对此类疾病进行强调(特别是从概念及诊断思路上),进一步减少病理漏诊及误诊。我们根据以往诊断过1000多例GLM的经验,结合国内外相关文献,主要从GLM的临床和病理特征及鉴别诊断等方面进行较为深入的讨论。一、病因及发病机制GLM的病因仍然不清,可能与以下几种因素有关:(1)自身免疫因素:多数研究者认为GLM是一种自身免疫性疾病[2,3,4,5],我们积累的资料中,除淋巴细胞、浆细胞浸润外,许多病例都有小血管炎/血管周围炎,少数有肌性血管炎,另外有18.5%(38/205)的病例有上肢和/或下肢结节性红斑及关节肿痛[6,7];有的认为与乳汁刺激诱发的超敏反应有关[3];还有文献报道少数病例血清免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4,IgG4)升高[8],我们积累的资料中,有3例病变组织中IgG4阳性浆细胞明显增多(>40/HPF)。(2)血清泌乳素升高:①服用抗精神病药物:抗精神病药物通过阻断多巴胺受体,引起泌乳素分泌增加,致高泌乳素血症副作用[9,10]。我们总结的资料中,服用抗精神病药物的病例占1.95%(4/205);②高泌乳素血症[2,6]:我们总结的资料中,高泌乳素血症占9.3%(19/205);③垂体腺瘤[3]。(3)感染性因素:目前有文献报道在极少数病例(其中许多为肉芽肿性炎,并非典型GLM)中检出病原菌:①棒状杆菌属:Taylor等[11]曾报道,在组织形态学表现为病变乳腺小叶中央有吸收空泡、周围有大量中性粒细胞浸润的GLM病例,找到极少量革兰染色阳性菌,棒状杆菌属(14/34);Renshaw等[12]报道3例此类病例找到极少量革兰染色阳性菌,但细菌培养阴性;2015年,D'Alfonso等[13]研究显示,12例此类病例中,有2例找到极少量革兰阳性菌,对其中的9例进行细菌培养,均为阴性。在上述病例中,革兰染色阳性菌分布于病变组织乳腺小叶中央的吸收空泡中,多表现为很少见的数量(<10个),当数量较多时,表现为栅栏状,符合棒状杆菌属,在吸收空泡外未找到革兰染色阳性菌;②不典型分枝杆菌:国内外均有极少数病例查见不典型分枝杆菌的报道;③其他少见致病菌:如H cupsulatum。(4)其他:口服避孕药,外伤等[3,6]。二、临床表现GLM绝大多数发生于有生育史的育龄妇女,少数发生于哺乳期、孕妇或无生育史的妇女,国内外文献尚无男性病例报道。发病年龄为19~47岁,平均年龄约34岁,距离末次分娩1个月至8年。无生育史的患者中,大多数有服用抗精神病药物史,我们曾报道5例[10],Lin等[9]报道1例39岁未生育妇女服用抗精神病药物利培酮3年后发生了GLM。GLM患者常因发现乳腺肿块就诊,单侧乳腺受累常见,也可双侧乳腺同时或先后发生,左乳多见,多发生于乳腺的外周部,向中心发展,可累及整个乳腺。多伴疼痛和皮肤红肿,病变严重者有皮肤破溃和窦道形成,破口外翻(外观与癌容易混淆),也可见乳头溢液、乳头变形、乳头内陷(图1),少数患者伴同侧腋下淋巴结肿大。我们积累的临床资料中,伴发上肢和/或下肢结节性红斑及膝、踝、肘、腕等多关节肿痛者约占病例总数的18.5%(38/205),其中以下肢结节性红斑伴膝、踝关节肿痛多见,随着GLM的发生而出现上、下肢结节性红斑和/或关节痛的症状,随着GLM的治疗,此症状缓解或消失。Atak等[14]也有报道,在40例GLM中,有2例伴发下肢结节性红斑,此外,Fahmy等[15]、Binesh等[4]也有类似报道。应该指出的是,我们诊断过的GLM病例,其中很多均进行了抗生素治疗,有的切开引流后(有些反复切开,最多的有7处切口)伤口长期不愈合,有的釆用了抗结核治疗,均没有获得应有的疗效,而且经久不愈,反复发作,患者无论从精神上还是身体上都十分痛苦。三、影像学检查彩超、钼靶及磁共振成像等均用于检查,彩超应用得最普遍。GLM的彩超表现具有多样性,肿块期多表现为不规则高密度肿块阴影,与周围组织分界不清,呈毛刺状,彩超最具代表性的改变是纵横交错、粗细不等的管状无回声(窦道)和远离中心区的散在病灶。四、病理检查1.大体观察:肿块界限不清,直径1.5~12.0cm,平均约6cm,切面灰白灰黄色,质地较韧,可见多个大小不等的脓腔(直径多在0.1~0.3cm),呈黄色粟粒样病灶,部分病例挤压可有脓性渗出物溢出(图2),病变范围大者形成大的脓腔,有些形成窦道,与皮肤破溃口相通。2.镜下观察:病变以终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎为特点(图3)。小叶内有混合性炎性细胞浸润,常以中性粒细胞为主,另有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞,其中见有上皮样细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿,肉芽肿中央常有小脓肿形成和脂质吸收空泡(图4,图5),通常没有组织坏死(类似于结核、猫抓病等);小叶腺泡上皮萎缩、消失或增生,某些病例小叶内特化间质疏松水肿,有大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和/或浆细胞浸润(图6,图7),而缺少肉芽肿结构(类似嗜酸细胞乳腺炎、硬化性淋巴细胞性小叶炎等);病变发生融合时,小叶结构消失,形成大片状和结节状慢性化脓性肉芽肿性病灶,病灶内散布与前述类似的化脓性肉芽肿,且常形成多发性脓肿,脓肿之间可形成隧道样坏死,隧道壁常由肉芽肿组织构成(主要是上皮样细胞,也可见多核巨细胞);慢性化脓性肉芽肿性炎累及皮肤、破溃及形成窦道(类似于结核等感染性肉芽肿),亦可见淋巴、浆细胞聚集、异物性肉芽肿及不同程度的鳞状上皮化生(图8;类似于乳晕下脓肿、鳞状细胞癌、浆细胞乳腺炎等);乳腺间质可有纤维组织增生和/或硬化,其中常有小的肉芽肿及小血管炎/血管周围炎(图9),少数病例可有肉芽肿性小动脉炎(类似于IgG4相关硬化性乳腺炎、结节病、结缔组织病等);病变明显时,可引起小叶内、小叶间小导管,甚至段导管(由下而上,上行性)的扩张(图10,图11),腔内空虚或分泌物潴留及嗜中性粒细胞聚集,扩张导管周围可出现不同程度的反应性炎等(类似于导管扩张症等);下肢结节性红斑活检病理改变与乳腺病变类似,表现为化脓性肉芽肿性炎。病灶内通常查不到病原菌,特殊染色(如过碘酸-雪夫染色和抗酸染色等)均呈阴性。皮肤破溃和切开引流者可继发混合性感染。我们的资料中,GLM可伴发乳腺导管扩张症(浆细胞乳腺炎)、乳腺增生病、纤维腺瘤等疾病,只发现1例合并有浸润性导管癌,亦可看到分泌乳腺的复旧改变。五、治疗及预后目前,对于GLM患者的有效治疗方式缺乏共识。手术切除、类固醇激素、免疫抑制剂、中药或姑息治疗均有成功案例,但抗生素治疗无效,切开引流易导致切口难愈合、形成窦道[16,17]。我们诊断的病例主要来自病灶清除术的手术切除标本。也有学者认为GLM伴发结节性红斑时,应以激素治疗为主,对抗精神病药物致高泌乳素血症的患者,应保守治疗。GLM易复发,因此定期随访必不可少,有研究显示,手术切除较其他内科治疗复发率低[6]。综上,GLM的临床病理特征可简要概括为:本病好发于30多岁女性,距末次妊娠约3年,发病约3个月("3个3");乳腺肿块初起多位于乳房的外周部,逐渐向乳晕区发展,形成巨大肿物(周围向中央);病变区先有疼痛感,然后出现红肿(先痛后红肿);上肢和/或下肢可出现结节性红斑,多见于膝、踝关节附近;彩超典型病例可见隧道样改变,其内有流动的物体,且常与皮肤相通;使用抗生素或抗结核治疗效果差,应用激素治疗病情可有一定缓解;如果病变切开引流或破溃,伤口往往难以愈合,肉芽组织增生外翻形似火山口。其病理组织学特征是以终末导管小叶单位为中心的化脓性肉芽肿性炎,肉芽肿中央有中性粒细胞聚集,甚至形成小脓肿,其中常见有吸收空泡,小叶内、外常会有淋巴细胞和浆细胞浸润,可有较多嗜酸性粒细胞;另外,终末小导管(小叶内和小叶间)常有不同程度的扩张,融合性病变常见有化脓性肉芽肿构成的隧道样结构。充分取材,认真观察,紧密结合临床,大多数病例是可以明确诊断的。六、鉴别诊断不少临床及病理医师对"乳腺慢性肉芽肿性炎性疾病"的病理诊断名称还存在着概念上的混乱,如临床把乳腺炎分为哺乳期及非哺乳期,把GLM归为后者(部分GLM患者见于哺乳期),把乳腺肉芽肿性炎等同于特发性肉芽肿性乳腺炎等,实际上,前者是泛指乳腺形成肉芽肿的炎性病变(包括感染和非感染性等病变),后者是特指查不出明确病原体的GLM。再有,乳腺许多慢性炎性疾病(包括GLM)都会有程度不同的浆细胞浸润,有的局部以浆细胞为主,不能把有浆细胞浸润的病变都视为浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎是特指乳腺导管扩张症的一个阶段,其基础病是导管扩张症。应该引起注意的是临床送检的标本常比较少,如病变切开引流时送检的是坏死组织或只对较表浅组织刮取/切取送检,没有获得病变的主要部位;特别是粗针穿刺标本,取材有局限性,GLM不同时期及不同部位的病变都会有所不同,如取不到典型病变,组织形态学可类似其他炎性病变(如淋巴细胞性小叶炎、浆细胞性乳腺炎、感染性普通性炎及肉芽肿性炎等),诊断常常会遇到困难。如果能充分考虑到患者的临床特征(包括影像学),是可以提出倾向性病理诊断意见的,并提请临床医师对GLM有更多地关注。GLM是一种具有明显临床及病理特征的独立性疾病,而且也是可以完全治愈的疾病,关键在于精准的病理诊断。以往GLM的多数病例都诊断为肉芽肿性炎、急慢性炎、浆细胞炎、脓肿等,使患者丧失了针对性治疗的机会,甚至采取了错误的治疗,其中重要的原因就是病理医师对乳腺炎性疾病不重视,而且也缺乏必要的认识,再有是临床和病理脱节,病理医师没有很好的去与临床医师沟通,把主动获取病史作为病理诊断的一个重要环节。需要强调的是只有多学科协作,才能提高病理诊断的准确率,使更多患者受益[18]。临床及病理需要鉴別的疾病包括:导管扩张症、乳晕下脓肿、硬化性淋巴细胞小叶炎、IgG4相关硬化性乳腺炎、乳腺结核、肉芽肿性血管脂膜炎、真菌或寄生虫感染、脂肪坏死、猫抓病、结节病、Wegener肉芽肿、梅毒、乳腺脓肿、异物感染等。我们仅对前几种疾病进行论述。1.乳腺导管扩张症:GLM和乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)是不同的独立性疾病,临床上常将两者混淆,或视为一类疾病,病理上两者之间也有类似之处,如GLM可有小导管扩张,局部亦可出现明显浆细胞浸润,另外,GLM也可与乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)伴发;乳腺导管扩张症也可出现肉芽肿、融合性慢性化脓坏死性炎等病变,无经验的病理医师常会出现诊断上的混乱。乳腺导管扩张症是一组以导管扩张为基础的乳腺慢性炎性病变,发病年龄较GLM大,多见于40~60岁更年期和绝经后中老年妇女,病变多发生在一侧乳腺,多伴乳头溢液,也可见乳头凹陷和皮肤破溃。与GLM"外周向中央"的发病方式不同,其肿物一般始发于乳头及乳晕区和/或周围,逐渐向外周扩展(中央向外周),通常无上肢/下肢结节性红斑和腋下淋巴结增大;病理改变一般是以大导管扩张、分泌物潴留为基础,管壁纤维化,淋巴细胞、浆细胞浸润,病变可下行累及小叶间的小导管(由上而下),但一般不会涉及小叶内小导管,其病变内的肉芽肿多是脂性肉芽肿和/或异物性肉芽肿,缺乏以终末小叶单位为中心的化脓性肉芽肿及间质小血管炎;GLM常有小叶内的小导管扩张,上行可累及小叶间小导管(由下而上),但一般不涉及段导管,虽然局部可出现明显浆细胞浸润、脂性肉芽肿及异物性肉芽肿,但以终末导管小叶单位为中心的化脓性肉芽肿是其最主要的特征性病变,间质内常有小血管炎改变,其融合性病变亦可见化脓性肉芽肿,此种肉芽肿病变在乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)是缺乏的。GLM可伴有导管扩张症[19],2种病常是分离的,两者之间的关系还有待进一步研究。乳腺导管扩张症常选择手术治疗,但如果手术时机及方式选择不当,可导致复发、伤口不愈。2.乳晕下脓肿:GLM可形成乳头及乳晕区及其周围的肿物,亦能形成窦道,病理上窦道可被覆化生的鳞状上皮;此外,穿刺、切开引流等均可使表皮移位埋陷至真皮、皮下及病变组织中,鳞状上皮可明显增生,甚至出现不典型改变,其融合性化脓性肉芽肿病变内有时可混有角化物,类似于乳晕下脓肿(又名导管瘘、输乳管鳞状化生、Zuska病等)。乳晕下脓肿常发生于未婚女性,许多有吸烟史,病变一般位于乳晕区,常形成输乳管瘘,排出物黏稠及有恶臭,病变很少向外周部位扩展或在远处形成病变,与GLM"周围向中央"的发病方式不同。病理改变的主要特征是:输乳管鳞化、角化物阻塞导管,管壁可破裂导致内容物外漏,引起反应性改变,并可导致继发性感染,形成以输乳管为中心的乳晕下脓肿,并常穿破皮肤在乳晕区周围形成瘘管,病变中常有融合性慢性化脓性炎,其中常出现角化物,并常见有异物性肉芽肿,但缺乏以小叶为中心的化脓性肉芽肿性改变,融合病变中也缺乏化脓性肉芽肿。乳晕下脓肿病理诊断清楚,通常需要手术治疗,彻底清除病灶,甚至于切除乳头,方可治愈。3.硬化性淋巴细胞性小叶炎:又称淋巴细胞性乳腺病。部分患者是长期患糖尿病的女性,故又称糖尿病型乳腺病[20],也可见于其他自身免疫性疾病,如桥本甲状腺炎的患者[21],因此有学者认为是自身免疫性疾病。此病多见于中青年妇女,双侧乳腺发生多见,乳腺有质硬、不规则肿块。影像学显示局限性高密度区或不均匀的软组织影。其病理组织学具有特征性改变,表现为乳腺终末小叶单位的淋巴细胞浸润,可有数量不等的浆细胞,间质硬化透明变,其内常见有淋巴细胞性小血管炎及血管周围炎,小叶可萎缩消失。GLM的某个时期可出现类似硬化性淋巴细胞性小叶炎的形态改变,表现为围绕小叶、小血管周围的淋巴细胞浸润,而化脓性肉芽肿的特征不明显,但小叶内多少都会有嗜中性粒细胞浸润,有时还会有较多嗜酸性粒细胞,而且局部总会出现化脓性肉芽肿的改变,另外,两者的临床及影像学亦有明显不同。有报道显示,硬化性淋巴细胞性小叶炎可与乳腺癌或淋巴瘤并存,我们曾遇到过1例衍变成弥漫大B细胞淋巴瘤的硬化性淋巴细胞性小叶病例。此病部分有自愈倾向。4.IgG4相关硬化性乳腺炎(IgG4-related sclerosing mastitis,IgG4-SM):IgG4-SM在以往的文献中多以"炎性假瘤"、"假性淋巴瘤"、"反应性淋巴细胞浸润性肿瘤样病变"等术语来描述。2009年Cheuk等[22]首次报道4例,提出IgG4相关硬化性乳腺炎是IgG4相关硬化性疾病(IgG4-related sclerosing disease)家族的成员。国内尚未检索到报道。关于IgG4-SM病理诊断标准仍较模糊,为系统性受累还是独立性病变仍不统一,临床及病理均极易误诊或漏诊。见诸文献仅检索到7例报道[22,23],均为女性,年龄37~54岁,平均48.5岁,7例患者均为乳腺可触及的无痛性肿块,右侧乳腺5例、左侧1例、双侧1例、单发性肿块4例、多发性肿块3例、伴发全身淋巴结肿大和特发性眼睑水肿2例、伴发哮喘和间质性肺炎1例。切除活检诊断5例,粗针穿刺活检诊断2例,活检后随访0.5~11.0年均未见乳腺病变复发。2例应用肾上腺皮质激素后肿块缩小。4例行血清IgG4检测,均升高。病变特点为淋巴细胞、浆细胞呈结节性弥漫浸润,伴有间质硬化和乳腺小叶缺失。在我们诊断过的GLM患者中,有4例病变组织中IgG4阳性浆细胞数量有较明显增多(>40/HPF),其中2例血清IgG4水平升高,两者之间的关系目前尚不清楚,某些GLM病例其融合性病变的局部可以主要表现为淋巴细胞浸润和间质硬化,与IgG4相关硬化性乳腺炎病变有类似之处,特别是粗针穿刺诊断时,两者需要鉴别,前者通常不出现嗜中性粒细胞浸润及肉芽肿,也缺乏病变以小叶分布的特点。治疗方面,有报道可同时使用免疫抑制剂硫唑嘌呤和类固醇激素治疗有效,首选药物为泼尼松龙。新近也有研究提出利妥昔单抗治疗效果良好。本病预后较好,没有切除后复发的报道。5.结核性乳腺炎(tuberculous mastitis,TM):TM罕见,最常见症状是乳腺肿块和疼痛,皮肤可有破溃、窦道,也可见乳头凹陷、皮肤橘皮样改变及腋下淋巴结肿大,与GLM的表现有类似之处。与TM相比,GLM患者乳腺疼痛更常见,而同侧腋下淋巴结肿大较少见。Seo等[24]回顾TM和GLM患者的发病年龄,平均分别是40岁和33.5岁,TM与生育史无关,有大约一半的TM曾有肺结核或结核性淋巴结炎病史。其病理组织学可见肉芽肿,其中常有干酪样坏死,某些病变也可有混合性炎细胞浸润,有些有较多嗜中性粒细胞浸润,亦可形成脓肿。我们的资料显示,许多情况下,GLM患者的病理诊断不明确,只是诊断为肉芽肿性炎(有的加上不排除结核),特别是临床上在切开引流伤口长期不愈合和/或抗生素治疗无效时,选择了抗结核治疗。病理上结核性肉芽肿不像GLM病变分布有以乳腺小叶为中心的特点,结核性肉芽肿中常有干酪样坏死,而GLM的肉芽肿中常见嗜中性粒细胞聚集。最重要的是,结核性肉芽肿内可检测到结核分枝杆菌,而GLM中查不出任何致病菌。特别是在送检标本少或为穿刺标本时,病变不典型,两者的鉴別有一定的困难,需要结合所有临床病理信息认真考虑,在排除GLM后,再考虑结核性肉芽肿的可能。七、小结肉芽肿性小叶性乳腺炎等乳腺慢性炎性疾病有其独特的临床病理特征。临床精准治疗的关键是病理提供准确的诊断报告。临床医师有必要提供详实、重要的临床资料,病理医师的责任就是要对肉芽肿性小叶性乳腺炎等疾病进行鉴别,尽可能明确诊断,通过多学科的密切协作,是完全可以明确诊断及临床治愈的,使患者获得比较好的生活质量。因此,认识肉芽肿性小叶性乳腺炎等炎性疾病的临床病理特征,尤其是加强病因学的研究具有积极意义。
患者,女性,已婚。主因白带增多2个月,接触性出血12天入院。既往体健,月经规则。查体:体温37.4℃,脉博80/min,血压16/10kpa,消瘦,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,心肺正常。妇科检查:外阴已婚型,宫口突出一肉样菜花状新生物,直径约2cm大小,质脆,触易出血。入院诊断:宫颈癌。入院后查胸片,肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件B超,均正常;血常规提示轻度贫血。盆腔CT示:子宫体未见明显异常,宫颈明显增大,轮廓不规则,其余无异常。行子宫、双侧附件、阑尾及盆腔淋巴结切除术,术后15天出院。病理检查:巨检:宫颈突出一灰红组织,质较硬,体积3厘米。显微镜检查:肿瘤细胞中等量,呈巢状,细胞浆较多,呈毛玻璃样透明或呈细颗粒状。核较大,核浆稀,核膜清楚,核仁较大。肿瘤细胞间质有较明显的嗜酸性细胞及淋巴细胞浸润。PAS染色细胞浆阴性,细胞膜阳性。术后病理诊断:宫颈毛玻璃样细胞癌。小结毛玻璃样细胞癌为宫颈中罕见的肿瘤,多见于年龄较轻妇女,平均为41岁,可能是一种特殊的分化差癌,临床上进展较快,预后差[1]。Deshpande等[2]观察3个病例,同时用手术、放疗及化疗对其进行治疗,3位患者均在诊断后的2年内死亡,预后差。在本病例中还可观察到细胞大、分化程度低的特征,这要注意与非角化性大细胞性鳞癌鉴别。参考文献1 刘彤华主编. 诊断病理学[M].北京: 人民卫生出版社, 1994. 5142 Deshpande AH, Kotwal MN, Bobhate SK.Glassy cell carcinoma of the uterine cervix a rare histology.Report of threecases with a review of the literature[J]. Indian J Cancer, 2004, 41(2): 92-95