“医生,我最近突然腰疼,检查报告显示是椎间盘突出,还能继续工作吗?”“医生,我脖子疼了好久,报告上写着颈椎间盘退变,需要手术吗?”在门诊时我常听到患者焦急而不安的语气。患者一看到“椎间盘病变待排”或者“椎间盘突出”的字样就立刻慌了神,究其原因,是他们把腰痛、颈痛主观地同腰椎间盘突出症、颈椎病联系起来,这样的惯性误解不仅影响了正常的工作生活,还给患者带来不小的心理负担。引起颈腰痛的病因是什么?当今社会工作压力和强度增大,颈腰痛发病率逐年升高,已成为常见病、多发病。引起颈腰痛的常见病因主要分为两大类:一类是椎间盘退变导致的颈腰痛,例如腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、颈椎间盘突出症、颈椎病等;另一类是颈、腰部慢性软组织损伤导致的颈腰痛,例如腰肌劳损、腰骶劳损、颈肩劳损、棘上或棘间韧带损伤等,病因多且复杂。在门诊查体中,我们发现绝大多数患者的主要症状是颈肩部、腰部或腰骶部酸胀疼痛,基本不伴有上肢或下肢抽痛、麻木,相当一部分人症状特点是劳累后加重、休息后可缓解。这些现象表明,他们并没有神经受损症状。有的患者去医院拍了片子,报告提示某个椎间盘病变,由于不了解相关知识很有可能会被这样的字眼吓到。其实,绝大多数颈腰痛的病因属于第二大类,也就是颈、腰部软组织慢性损伤。正因为长时间弓腰、低头的错误姿势,颈腰部软组织组织处于紧张状态,引发组织内小血管受压、微循环障碍,导致肌肉或韧带组织供氧不足、代谢产物聚积,形成慢性损伤性炎症,造成颈、腰痛的发生、发展。所以,我们既不能将慢性软组织损伤引起的颈腰痛想当然地认为是椎间盘突出,也不能对症状严重甚至伴有上肢或下肢抽痛、麻木的情况掉以轻心。那么导致颈腰部患病的诱因是什么?主要有以下三方面:一是长时间坐位工作。伏案工作的人经常一坐就是三、四个小时,由于注意力高度集中地工作,常常忘记或者不重视定时调整坐姿、起身活动颈椎和腰椎,颈部腰部的肌肉和韧带得不到放松。二是坐姿不正确。由于长时间坐位工作,颈腰部逐渐出现疲劳感,颈部和腰部肌肉松懈下来,造成弓腰、低头等错误姿势,导致颈部、腰部肌肉和韧带拉伸变长,长时间会使肌肉和韧带发生疲劳性损伤。三是对康复理疗的重视程度不够。人们一旦出现颈腰痛症状,常常期望仅依靠药物治疗,或者直接手术,忽视了康复理疗,有些人在症状缓解后,就因为时间少、工作忙,不能坚持理疗,导致症状反复,甚至加重。颈腰痛如何预防?颈腰痛虽然高发,是可防可治的,而且预防比治疗更加重要。预防的核心就是保持良好的工作、生活习惯,重视颈腰部肌肉定时放松,强健颈椎和腰椎核心肌群的力量。主要可以从以下几个方面入手:1、避免长时间处于坐位、伏案工作。坐位弯腰、身体前倾时,腰椎间盘承受压力是站立位的2.7倍、平卧位的10倍;颈部屈曲60度时,颈椎承受大约25公斤的压力。这样长久、反复的高压力,会加速椎间盘的老化退变,进而使椎间盘突出的几率大大增加。建议大约每隔30分钟,起身活动一下颈腰椎,使颈、腰椎椎间盘的压力能够有效降低,避免椎间盘的慢性损伤。2、注意保持良好的坐姿,戒除低头看手机或电脑的不良习惯。弓腰、低头这样错误姿势会导致颈部、腰部肌肉和韧带拉伸变长,随着时间的延长,导致颈部、腰部、甚至骶尾部的肌肉和韧带因微循环障碍、代谢物质聚积而发生疲劳性损伤。我们建议,每隔30—40分钟要按摩、揉捏颈腰部肌肉,充分放松颈腰部肌肉、韧带,促进组织内小血管扩张,改善组织供氧,有效避免颈、腰痛的发生。3、重视日常锻炼。颈椎和腰椎后方的两侧肌肉,对保护椎间盘是极为重要的。强大的肌肉能增加脊柱稳定性、有效延缓脊柱椎间盘老化退变。这就要求我们应该有计划、习惯性地坚持颈腰部核心肌群的力量锻炼。可以采取仰卧位躺下,膝盖弯曲、双脚平放于地,以双足、双肘和后肩作为支撑,腹部收缩并收缩臀部肌肉,将臀部和腰部抬离地面,再慢慢降低回到地面。另外,“燕子飞”动作可以同时锻炼颈腰部肌肉,俯卧于床上,双肩外展、双腿略分开与肩同宽、双肘和双膝可屈曲,颈部和腰部后方肌肉缓慢用力收缩,使头部和大腿抬离床面,再慢慢降低。4、科学选择床垫和枕头。要避免颈腰痛,就要尽量使我们的脊柱保持正常的生理弧度,避免发生扭曲。从侧面看,人体脊柱正常的生理弧度呈现颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸的两个连续“S”形,而床垫的软硬或者枕头的高低,都会造成脊柱外形的过度变化,从而引发颈腰椎劳损。平躺时,将手向颈、腰部和臀部到大腿之间这三处平伸,如果手掌紧贴缝隙,说明床垫和枕头贴合我们的脊柱曲线,如果手能在缝隙中轻易穿插,说明床垫硬度不合适或者枕头高度不合适。如何治疗颈腰痛?绝大多数因慢性软组织损伤导致颈腰痛的患者经系统的非手术治疗均可显著缓解和治愈,其中包括卧床休息、减少弯腰低头活动、短期佩戴腰围或颈围支具、适当使用药物、牵引、推拿按摩、局部封闭、理疗等。牵引、推拿按摩必须到正规的治疗机构,切忌暴力按摩,如有不慎可能会加重病情。此外要重视理疗的作用。很多患者并不重视理疗的作用,常常认为吃药就可以,而理疗可有可无,事实恰恰相反,理疗对肌肉软组织具有消炎、镇痛、兴奋神肌肉、缓解痉挛等良好的效果,其重要性和疗效远大于药物治疗。综上,不良坐姿、长时间坐位、忽视锻炼颈腰部肌肉,都是造成患者颈腰痛的重要因素,保持好坐姿、定时起身活动颈腰椎,是有效预防颈腰痛发生的关键,做到平时预防、及早发现、综合治疗、重视理疗。(本文是闫晓东医生版权所有,未经授权请勿转载。)
原创强骨护脊小编强骨护脊健康大讲堂2月28日1.术后到病房可以坐起来吗?建议术后平卧位1-2小时,对腰部切口起到压迫止血的作用,减少伤口周围组织的出血、水肿、渗液。因切口小,创伤小,内镜手术不影响脊柱的稳定性,术后2小时可戴腰围在床边活动,自己上卫生间。2.术后可以正常饮食吗?术后饮食相对要清淡的食物,不要过于辛辣、油腻,不吃煎炸食品,注意多吃蔬菜、水果(香蕉、橙子、苹果、猕猴桃),避免因活动减少,导致胃肠蠕动功能下降的便秘。3.经皮内镜手术是微创手术,术后需要休息吗?需要休息多久?※椎间盘纤维环破裂后,现有手术方式尚不能确切解决(目前只能进行纤维环皱缩、封堵、缝合,无法获得即刻修复,纤维环破口疤痕愈合约需要3个月左右时间),故此我们建议如病情无特殊变化,有条件的患者术后休息静养3个月。※在术后三个月内不要长途奔波、久坐不超过1.5小时。而术后三个月,应作为第一次返院复查时间点。纤维环破裂的图示每个患者绝对休息3个月是不现实的。我们建议术后1-2天,即可以允许患者正常生活、工作了,但一定要谨记3-6个月内不要剧烈运动或负重活动,待纤维环愈合后再恢复以前的运动爱好。除此之外,在术后3-6个月的康复期内,避免久坐超过1.5小时,坚持进行腰背肌训练。4.经皮内镜手术后复发率高?复发率很低,最危险的时期是术后的前3个月。此时需要合理康复,渡过3个月“危险期”后,就很少会复发。5.经皮内镜术后之前的症状又出现了,是复发吗?有些患者在术后可能出现症状反复,可能与下列原因相关:原因1:纤维环破裂的患者,虽已清除完致压物,但盘内髓核仍可能会分泌炎性因子刺激椎管内神经;原因2:神经减压术后,部分患者神经反应敏感,会出现神经反跳性水肿炎症反应。这也是术后需要继续口服一些营养神经、消炎止痛等药物的原因。那么,其实判断复发与否,需由前后核磁共振对比确认,所以手术后近期需要复查核磁,留下影像依据以做对比。绝大多数症状复发的不是突出复发。6.为什么手术后腿不痛了,腰有时还酸痛?※手术解除了神经的压迫,神经压迫引起的腰腿痛大部分都能明显缓解或消失。但是由于腰椎间盘长时间压迫神经,脊柱产生代偿性侧弯,腰部肌肉长时间维持不当位置,会出现肌紧张挛缩的可能;而且,腰椎间盘突出症前期很多患者都合并腰背筋膜及肌肉的劳损,这些也会在术后遗留腰部酸痛感。针对上述提及的肌肉筋膜问题可以通过理疗及棍点理筋正骨手法来治疗,通常效果很好。※还有少部分患者本来就有腰椎稳定性不佳,刚刚手术后,稳定性尚未马上恢复。因此需要一段时间的锻炼适应腰部酸痛症状才能消失。针对上述的情况,我们建议加强核心肌力的训练!7.康复期内出现症状反复怎样处理?首先评估各个关节的运动能力是否受损,如果没有可以先就近对症处理,处理方式分三级。第一级处理:常规的消炎止痛药、营养神经类药物(常用药物可选择塞来昔布、甲钴胺、我院院内制剂补气通络胶囊或类似药效的药物);第二级处理:口服药物减轻神经炎症,常用药物可选择甲泼尼龙,用法:1片/次,一天1次或2次(症状重时),用2-3天。第三级处理:当上述效果仍不理想时,可用静脉用药,常用药物可选择0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松注射液5mg、甘露醇125ml一天一次静脉滴注,有胃溃疡或胃炎病史者可以同时使用胃粘膜保护剂(法莫替丁、奥美拉唑、艾司奥美拉唑等)。8.术后三个月内活动注意哪些?少坐、多躺,适当站与走,禁止久坐(超过1.5小时),建议坐厕(没条件者可购置便携式坐便椅),避免腰部压力突然增加,适度运动、量力而行。如果有频繁打喷嚏、咳嗽或便秘,要及时处理,这些都会增加复发概率。切记更加不可以弯腰搬重物,包括不能抱小孩。温馨提示:以上动作均属于增加椎间盘压力的动作,术后三个月切记小心避免。9.为什么要避免腰部压力突然增加?腰部压力突然增加会导致腰椎间盘内压力增加,正常髓核会再次撕裂脱落,并通过未恢复纤维环破口突出或脱出,压迫脊神经,再次出现腰腿痛、麻木等症状。腰椎间盘和我们现实生活中常吃的流沙包一样,椎间盘内部的髓核好比流沙包的馅料,而在髓核外层包裹着的纤维环就好比流沙包的包皮。当流沙包被大力挤压后,包皮就会破裂,里面的流沙馅料就会从裂口挤出,手术主要是清除挤出的馅料,包皮会缓慢闭合。但是如果在还未闭合前,再次受到强大压力,里面剩余的流沙馅会再次挤出。10.什么时候腰部压力会突然增加?剧烈咳嗽、反复喷嚏、蹲厕、便秘、性生活时腰部用力的姿势。因此,3个月内康复期发作咳嗽、鼻炎反复打喷嚏及便秘时,应及时治疗,降低风险。11.成年人内镜术后能不能性生活?可以,术后3个月内,术后患者性生活最佳体位为仰卧位(面朝上),但注意腰部不用爆发力,女性术后患者性生活时仰卧位时腿部举高不能超过40度,男性术后患者,腰部不能突然用力。12.腰围要佩戴多久?佩戴时间仅需2-4周,不宜久戴(久戴会导致肌肉萎缩及腰椎僵硬),后期可在大便及需要腰椎特殊保护的时段才使用,例如无法避免的长途车、长时间工作。13.术后第1月怎样锻炼?术后当天,可进行双下肢抬腿、踩单车样运动,可以进行站立位靠墙腰背肌训练,具体请看下方视频!术后1周开始小幅度小飞燕腰背肌锻炼,以头部及双大腿轻微抬离床面为上限,逐步增加幅度和数量,量力而行!14.术后患者能不能弯腰、扭腰可以弯腰,但禁止扭腰。可进行腰部不受力状态下的弯腰锻炼,双手扶床边或者栏杆等做弯腰动作(保证腰部不要受力),这样可以预防腰部僵硬,但禁做扭转腰部动作。15.术后第2-3个月如何锻炼?术后根据工作要求及恢复情况决定返回工作岗位的时机,日常生活需摆脱腰围,继续坚持腰部不受力状态下的弯腰锻炼,可逐步增加小飞燕腰背肌锻炼幅度,可进行倒走、快走、慢跑、蛙泳,有条件者蛙泳为最佳选择,运动量以略觉疲劳为度,不宜过度运动。16.3个月后可以的运动要求?如果复查完医生告知恢复良好,可逐步开始增加运动量,但注意3-6月内是恢复期,不可操之过急。继续加强前方所说核心肌群的训练!可以开始不负重缓慢下蹲,左右侧屈、前屈后伸的腰椎活动,不要突然改变腰椎体位,原则:量力而行、逐步增加活动范围。直至进入最佳状态、重获健康的壮腰与美腰!17.出院后还需要复查核磁吗?术后第3个月、6个月记得及时复查MRI给主刀医师看!同时,及时反馈康复状态,以确定是否进入稳定期。进入稳定期标准:术后三个月复查核磁显示纤维环初步疤痕愈合,腰、腿部酸痛程度轻中度以下。术后每年把腰椎核磁作为体检项目,以便早期发现问题、早期针对性处理,以免使病情耽误治疗时机。
转自:黄鹏中国医师协会骨科分会2015-01-31前言腰背痛这一古老的疾病,目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。Hult估计有多达80%的人,在他们一生当中的某一时期受到腰背痛的困扰。据美国国立健康统计中心(National Center for Health Statistics)报告,脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因。腰椎疾病是常见病、多发病,对人们的工作和生活影响极大,其治疗亦十分棘手。目前情况是,坐骨神经痛已经成为脊柱病人群体中家喻户晓的名称,腰椎间盘切除术也成为全世界做的最多的手术之一。对于可以保守的椎间盘突出病人,锻炼调整,无损为高。对于需要手术的患者,微创处理,微损为妙。在本期的骨医小灶中,黄鹏医师将详细介绍目前最热门腰椎微创技术-椎间孔镜。腰椎间盘突出症的微创治疗(五)腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是腰腿痛最常见的原因。对于需要手术的患者,传统开放式手术损伤大、对脊柱稳定性有影响。随着微创理念和技术的发展,微创方法不断涌现。微创的精髓是应该与传统手术疗效相似,却能最大限度地保持脊柱结构,在减压和减少破坏之间达到一个平衡。我在此介绍目前最热门腰椎微创-椎间孔镜技术。经皮内窥镜下髓核摘除技术(椎间孔镜技术) 目前是最为理想的微创治疗方法,既可以根本解决椎间盘突出问题,同时不影响脊柱功能结构、创伤小、恢复快。经皮内窥镜下髓核摘除技术(椎间孔镜技术)正是符合了这种要求。 1997年Yeung等研究出第三代脊柱内窥镜YESS系统( Yeung Endoscopy Spine System ) ,标志着这一微创技术逐步走向成熟。 随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展,以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用,使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。 从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切,发展到当今内窥镜直视下的直接切除、从过去经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压,发展到当今能经椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直接摘除和粘连神经根的松解、从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出,发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游离组织块的直接手术摘除,以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术,从过去只能做椎间盘的切除,发展到能完成经皮的腰椎间融合,该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。 近年来,随着经皮椎间孔镜( PELD )技术在国内迅猛开展,这是一项开展最早的微创脊柱外科内镜技术,也是一项正在焕发出青春的新技术。 该技术是真正意义上的脊柱内窥镜系统,内窥镜直视下操作,可清晰、完整摘除突出组织或脱垂髓核,清除骨质增生、治疗椎管狭窄、同时该套设备配备了射频刀头,能够在术野内利用射频技术修补破损的纤维环;不切开深部组织,不损伤脊柱周围肌肉、韧带、骨性结构,最大程度保护脊柱稳定性;创伤小、恢复快、安全性高。技术概述 椎间孔镜与脊柱内窥镜类似,是一个配备有灯光的管子,它从病人身体侧方或者侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔,在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术,在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小:皮肤切口仅6mm,如同一个黄豆粒大小,出血不到20ml,术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。治疗原理椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力,消除由于对神经压迫造成的疼痛,其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时,清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。适应症微创治疗的疗效关键是选择适应症,确认问题椎间盘,选择最合适的微创方法。椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征,适应症和禁忌症如下:适应症持续或反复发作根性疼痛(腿部疼痛),至少是根性疼痛重于腰痛。经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序,建议至少保守治疗4-6周,但如果出现神经症状进行性加重,则需要立即手术;直腿抬高试验阳性;禁忌症有基础疾患,如心脏病、癫痫等,或其他潜在需要改为静脉麻醉或全身麻醉风险者;患有传染较强的疾病,门诊消毒及隔离条件不够者;有精神疾患、酗酒等不能配合者;有智障及其他不能正常交流者;小孩年龄小于14岁;成人年龄大于80岁;有脊柱不稳需要置入内植物者或其它需要内固定矫形者技术特点椎间孔镜临床优势经皮椎间孔镜(成功为许多腰椎间盘突出的患者实施了椎间盘髓核摘除手术。患者均为腰痛和单侧下肢放射疼痛,经过药物、卧床等治疗无效,严重影响工作和生活。经充分准备后,在局麻下经腰椎侧路途径,完成镜下椎间盘髓核摘除,即刻解除了患者的痛苦。术后症状缓解如常人,术后1分钟可以下地,手术当天出院。据了解,该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径,在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织,比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点,必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏,这通常要求立即进行脊柱融合。相反地,椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器,逐渐扩大椎间孔,完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状神经分支,解除患者软组织的疼痛。椎间孔镜与其他治疗比较我理解,椎间孔镜最大的优势在于它的入路。是从自然的解剖通路(椎间孔)进入,从神经根和硬膜的下面最文章。比后路手术具有得天独厚的优势。这种技术从诞生之日起,就具有先天优势。另外的优势在于直视技术。不但提高了安全性,与髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比,椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。而近年被广大认可的后路椎间盘镜技术(MED),虽然可应用于各类腰椎间盘突出症,但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同,都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗,肌肉韧带和骨质结构切除,因此其微创性有限。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小,出血更少,麻醉更简便,术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。椎间孔镜技术优势总结:(1)手术创伤小:与常规开放手术相比,脊柱微创手术切口更小,对椎旁肌肉的损伤也明显减小。(2)疗效满意:对于合适的患者,疗效高于开放手术,优秀率超过85%。(3)恢复快,做完后1分钟下地。(4)手术出血非常少,可以说忽略不计。(5)皮肤切口小(6毫米),更美观。(6)术后1分钟即可下地,当天出院,住院仅几小时。(7)疾病复发和再发时更容易补救,甚至可以补救开放手术的问题。该技术代表一种全新的脊柱微创手术概念,是椎间盘突出症治疗方法的突破性发展。由于它的诸多优越性,目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。具体技术YESS技术与TESSYS技术目前,临床上最常采用的术式分别为:Yeung等介绍的经Kambin 安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS技术和Hoogland 等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的 TESSYS( Transforaminal Endoscopic Spine System ) 技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同。YESS 技术是在原有腰椎侧后路经皮椎间孔内窥镜的基础上,设计出来的一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统,同时将手术工作套管末端设计为不同角度斜面,这些设计不但使术者在广角手术视野下经单通道即可完成直视下的椎间盘切除和神经根减压,而且也可在同一广角视野下看见硬膜外间隙、纤维环的内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上,采用经椎间 Kambin 安全三角区进入椎间盘,由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织,并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。YESS 手术具有操作比较简单和容易掌握,但也存在适应证相对狭窄,难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。Hoogland 等针对 YESS 技术存在的不足,设计了一套不同直径的椎间孔铰刀,通过逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构,扩大椎间孔,将手术工作导管直接置入椎管,在内窥镜直视下,经硬脊膜前间隙直接下取出脱出或游离腰椎间盘组织。采用该技术不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出,而且还能直接取出游离的椎间盘组织,并可同时行腰椎间孔扩大成形。由于 TESSYS 手术是经扩大后的椎间孔进入椎管,不但手术工作套管比较容易置入,而且不经过范围比较狭小的 Kambin 三角进入椎间盘内,有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。但该技术也存在操作难度较高、学习曲线较长、易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点。刚开展 PELD 手术的初学者们总爱问:什么是 YESS 技术?什么是 TESSYS 技术?临床上两者之间如何正确选择?一旦掌握了 TESSYS 技术,是否意味着应该放弃 YESS 技术。我们认为,这两种技术虽然在操作方法上有所不同,但都有各自的最佳适应证。YESS 技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术,而 TESSYS 技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除,两种技术之间存在相辅相承的关系。因此,我们在临床上不但要掌握这两种技术的正确操作方法,而且还要掌握并正确选择这两种手术的最佳适应证。简式技术(Easy Technique ET技术)是解放军总医院张西峰医师在实践中总结的技术,是学习YESS和TESSYS后在实际中形成的改良YESS技术,兼具两种方法特点的技术。他本人总结特点为:“简”和“变”。优点:快、准、宽。缺陷:变,年轻医生学习和掌握需要更长的时间。理念是:Margin或者Face to marginof posterior ligment。翻译过来就是“边缘”或者“面对后纵韧带边缘”,就是将工作面放在后纵韧带边缘的技术。简式技术操作过程:1、简单的体位排除腰骶部后凸角度的俯卧位。可以折叠手术床,或者使用可以透过X射线的体位垫都可以。不是必须昂贵的名牌的手术床或者体位架。2、简单的透视过程没有特殊情况下,只进行正位透视。最少的透视次数是两次,一般透视的次数控制在6次以内。从透视的次数上,可以看见医生掌握该技术的水平。Ahn医生报告他们手术的时间是49.8分钟,约 225次曝光。301医院的手术按照4-10次透视计算,仅仅2.4-6秒的曝光时间。3、简单的麻醉过程使用1%的利多卡因,仅仅麻醉痛觉神经,不影响运动神经。手术中患者痛觉消失,运动功能正常,可以配合医生完成手术的过程。4、简单的手术过程按照“面对后纵韧带”的入路原则,结合患者的术中神经监护,可以以最快的速度摘除单纯突出的、向上游离、向下游离的椎间盘和纤维环碎片。在特殊器械的配合下可以完成椎间盘突出钙化的病例、椎管狭窄的病例。5、简单的术后处理按照国家规定,PELD手术已经不属于围手术期使用抗生素的手术。围手术期不使用抗生素,仅使用止痛药或/和脱水药。PELD手术风险与并发症PELD 手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤,硬膜囊的撕裂、椎管内的出血,瘢痕粘连。虽然,上述并发症可发生在任何脊柱手术中,但 PELD 手术并发症的发生率是目前所有微创脊柱外科手术中最低的。虽然,临床上 PELD 外科手术的并发症发生率较低,但手术风险依然存在,一旦发生将是灾难性的,手术者必须了解和重视。常见手术风险包括:( 1 ) 纤维环前方穿通是潜在的手术风险,可能导致肠道、血管损伤;( 2 ) PELD 手术的另一缺陷是手术操作要在“二维”可视化空间下,或“盲视”状态下进行,所以术者心中必须清楚器械的置入深度和方向,在用铰刀开窗的时候保护好重要解剖结构,脊神经根就可能贴附在椎间盘和纤维环上,可能被刮刀或其他切割系统连椎间盘一起切除;( 3 ) 术者必须注意解剖和神经根变异,如神经根分叉,可能就包埋在纤维环脂肪内,附近还连接有分叉神经丛。据文献报道,这些分叉神经丛可能是自主神经,一旦损伤可造成下肢感觉和运动功能的损伤。感觉麻木是经皮椎间孔镜术后最常见的主诉,发生率在5%~15%,通常为一过性,原因还不清楚,可能与术后神经功能恢复相关,通常发生在术后数日或数周,也可能是背根神经节受损所致。这种情况无法完全避免,即使使用皮节体感诱发电位、持续性肌电图等最敏感神经监护手段也无法确定其原因。在椎间孔成形术中,即使出行神经根清楚辨认,并在良好保护的前提下,刺激出行神经根的背根神经节,甚至轻微的牵拉和刺激都可导致术后皮肤感觉麻木。PELD 手术因特殊的手术入路有增加额外的医源性损伤的风险。为保证手术安全而采用局部麻醉,这是因为患者处于清醒状态,能把术中疼痛感受迅速反馈给医生,以帮助医生了和判断手术的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛,经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后入路作为治疗方式。新式的神经监护仪器和设备能在刺激神经的时候提醒医生,甚至在器械没有和神经直接接触时也能敏感反馈。神经监护对于刚开始进行经皮椎间孔镜手术的医生有提醒的作用。PELD手术 VS MED手术1997年,Foley 首次报道经后路显微内窥镜腰椎间盘切除 MED 治疗腰椎间盘突出症以来,全球已有1000 余家医疗机构开展这一手术,并取得较为满意疗效。MED 手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立,并通过 1.6 cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。由于先进的摄、录像系统将操作视野放大了 64 倍,与直视下的手术相比,在术中能更加准确地辨认和保护好手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛, 同时清晰的手术视野又确保更加安全精准地完成各种手术的操作,有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点,最大限度地保留脊柱后韧带复合结构的完整性,从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳定的发生率。自 1999 年该技术引进我国后,目前国内已有 600 余家医疗机构开展这一技术。因创伤小、出血少以及术后恢复快等优点,为微创脊柱外科技术和传统手术之间架起了一座桥梁,由此推动了中国脊柱微创外科事业的发展和进步。近年来,随着 PELD 技术在国内的迅猛开展,有初学者总爱问是先选择 PELD 技术好?还是先开展 MED手术好?甚至有部分学者认为既然有了 PELD 技术,是否意味着 MED 技术已经过时或应被历史所淘汰。笔者认为微创脊柱外科手术不是一个单一的技术,而是由各种微创脊柱外科技术聚合在一起的大家庭,每个成员都有其独特的功能和作用,每个技术都有最佳的手术适应证,一名优秀的微创脊柱外科医生,不但要了解和掌握更多的微创脊柱外科新技术,而且还要学会正确的选择和应用,这样才能达到事半功倍的效果。例如在腰椎中央椎管和神经根管狭窄伴腰椎间盘突出症的微创外科手术治疗中,MED 手术可采用经单侧入路行双侧潜式减压,不但减压充分有效,而且骨关节结构破坏较小,完整保留了减压对侧的小关节突结构,从而有效避免了传统减压手术,术后需要固定融合等缺点。对此,目前的 PELD 技术或 PEID 技术还难以达到 MED手术的充分减压效果。因此,MED 技术不但不会被淘汰,而且还有进一步发展的空间。在如何选择 PELD或 MED 技术问题上,每位医生应根据自身的技术水平和本单位的医疗设备条件决定。MED 技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来,学习曲线较短,手术操作容易掌握,手术适应证广,无放射性损伤。而PELD 手术学习曲线相比较长,手术操作难度较高,医生的 X 射线损伤较大,但手术的创伤小、椎管内干扰少、患者恢复快,是目前治疗腰椎间盘突出症最微创的外科手术,同时在复发性腰椎间盘突出症和下腰椎手术后失败综合征的微创手术翻修中,具有传统翻修手术无法比拟的独特手术效果。术前准备为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质,以及椎间孔骨质增生的情况,手术前要进行彻底的影像学检查,特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。种类与普通手术相同,如有异常需要进一步检查,或者请相关科室会诊。术前检查包括:心电图、胸片、血常规、血沉、C反应蛋白、血液生化、血清六项、凝血。手术效果一般来讲,大部分患者术后效果都很好。例如,术后一分钟,病人就能下地行走,直腿抬高试验比原来更高。之后的效果总结有几种。一是,术后不错,之后疗效一直不错。大多数病人(91-93%)属于此类。二是,一小部分病人(5-6%),术后不错,但之后早期存在疼痛,不适,一般2-3月后慢慢就很好。不用担心。三是,非常少比例的患者(2-4%),术后一直存在症状,甚至到3个月还是很疼痛,需要卧床,对于这种情况,可能需要后续的其他治疗方法进行处理。技术参数微创椎间孔镜技术参数创伤大小: 6mm手术时间: 40-90分钟安全性: 与传统开放手术相同手术有效率: 91%-93%手术优秀率:90%左右复发率:2年内, 4.7%左右出血量: 10-20ml疼痛度: 轻微疼痛,术后稍痛,镇痛药使用:局部麻醉,约10ml利多卡因下地时间:术后1分钟卧床时间 :不需要严格卧床术后护理:1天后基本可自理 较复杂,术后需伤口引流等,需6天后方可坐立康复时间:每天可以下地活动,建议6-8周后工作,3个月之后锻炼。作者·完稿心得一部新车,各种功能都非常完好。而当天长日久,磨损或者不注意,小毛病就来了。这个时候,我们简单的保养就没有问题。汽车还是正常工作。随着日积月累,汽车也总有需要修理的时候。这是,当我们到4S店修理时,需要每次只是针对性地修理完善一种功能,能用的零件还是要省着用的。其实,腰椎间盘的治疗也基本按照类似的道理进行阶梯治疗。我强调椎间盘突出治疗的平衡理论(修车理论),就是从生下来,我们就要力争脊柱平衡,作为生命之柱,支撑着我们的工作。脊柱的平衡是硬道理,是最大的智慧。但是,我们的坏习惯和劳损,导致脊柱不平衡了,不堪重负了,就需要我们使它重新获得平衡。如果是小问题,我提倡绿色环保的锻炼方式,通过自身干预,力争调整好脊柱。当我们的脊柱失衡严重,影响工作学习,而且无法自我解决了,可能需要医生帮一点忙,重新使患者平衡,然后通过正确的日常管理,重获平衡。而医生帮忙的方式,我要说的是椎间盘突出属于退行性疾病,它的治疗原则是阶梯治疗和“能小则小,能微则微”的原则,尽最大可能使用微创的方法。值得强调的是,无论任何微创治疗的方法,都属于阶梯中间的一步。期望一步治愈、永不复发的观点是错误的,也是不客观的。腰椎是谁弄坏的?是患者本人,只有通过生活中注重,养成良好习惯,加上必要时候医生一点点帮助,才能使我们的腰椎平衡,健康。主要参考文献1. 邵将,贾连顺。腰椎间盘退变及突出发展百年回顾,《中国矫形外科杂志》2007年第15卷第11期2.陈德喜,李巍。腰椎外科中西医治疗技术,人民军医出版社3.坎贝尔骨科手术学第十版4.王以鹏,中华医学会第十一届骨科学术会议暨第四届COA国际学术大会论文集5.周跃教授,《如何正确看待经皮椎间孔镜(PELD)技术之我见》。6.张西峰教授,《PELD疗效为什么优于其他椎间盘摘除方法?就凭简式手术!》7.Anthony T Yeung , COA 2014 30th Anniversary Lecture简介黄鹏博士,301医院骨科副主任医师、副教授、硕士导师,本硕毕业于黑龙江哈医大,博士就读北京,美国脊柱专业留学。全军首位“北京科技新星”B类得主,301十杰青年。
长期低头伏案工作者,要注意工作中颈部的姿势,防止过度疲劳,注意休息,才能有效预防颈椎病的发生。伏案工作时是处于低头状态,而低头工作时颈椎间盘内的压力最大,头颈竖直时颈椎间盘内的压力较小,卧床时椎间盘内的压力最小,因此长期伏案工作者易患颈椎病。长期伏案低头工作时,颈部一直处于屈曲状态,时间一长,不仅椎间盘内压力升高,而且会加速椎间盘的变性退变,髓核对后方的纤维环的压力也愈来愈大。一旦超过它的耐受性,或者纤维环也出现变性退变,强度下降,髓核就会将纤维环顶破而向后突出,久而久之,还可以在椎体的后缘或钩椎关节形成骨刺。严重者,可以对后方的脊髓、脊神经根或侧方的椎动脉以及交感神经构成刺激(早期)或压迫(后期),并出现一系列颈椎病的症状。早期症状较轻,且易恢复;后期由于在椎体后缘形成骨刺,如果症状较重,则治愈较困难。由此可见,颈椎病与不良体位有着密切的关系。而不良体位主要见于需长时间低头伏案的工作者,他们每天都要长时间伏案书写、阅读、打字、绘图或进行其它手工操作,因此成为颈椎病的高发人群。统计表明,此类工作者的发病率是非低头工作者的4~6倍,且发病年龄早,甚至20多岁即可出现症状。因此说,伏案工作者更须注意预防颈椎病。为了消除或减轻长期伏案低头工作对颈椎带来的不良影响,最简单、最有效的办法是定时改变头颈部体位,注意休息,劳逸结合。每工作一段时间,应定时抬起头并向四周各方向适当地轻轻活动颈部,不要老是让颈椎处于弯曲状态。伏案工作不宜一次持续很长时间,不妨每隔半小时左右略事休息,抬头让双眼远视,同时头颈略向后仰1~2分钟,或将头枕靠在椅背上。这样既可使双眼的疲劳消除;又可使颈椎前屈的姿势得以解放片刻,使椎间隙内的高压状态得到缓解;还可以缓解颈部肌肉的紧张疲劳,有助于局部血液循环的改善。紧张工作中,稍事休息时也可以自我用双手牵伸脖子,轻轻按摩颈部肌肉,这样可促进局部血液循环,缓解肌肉痉挛和疼痛。平时还可以轻轻转动颈部,但中老年人过度活动或让人用大力作颈部推拿、转颈是不宜的,有时反而会加重损害。超过2个小时以上的持续低头工作,则难以使颈椎椎间隙内的高压在短时间内得到有效的恢复缓解,这样会加重加快颈椎的退变。对于已经出现颈椎病症状者,更应注意工作时颈部的姿势。除了上述措施外,尽可能选用前高后低的倾斜式桌面(类似绘图台面),可以减少伏案时头颈前屈的程度。读书时使用有一定倾斜角度的读书阅读架(与桌面呈约30~70度角左右),将书本放在上面阅读;或者将书报拿起来,与桌面呈适当的倾斜角度来阅读,这样也可减少低头的程度;还可以将头靠在沙发上或椅子背上,手拿书报进行阅读,这样,读书的时候,颈项部的肌肉基本没有什么负担。另外,躺在床上的时候,仰卧或侧卧的时候,手拿书报进行阅读,可能不利于眼部的健康,但对于颈项部的休息是有益的,既念了书,又使颈部得到了充分的休息。因此,是否应当躺在床上看书,应根据个人情况而定。但是,趴在床上看书,既不利于眼部的健康,又使头部悬空,颈部长时间地紧张,颈部的负担比一般的低头工作还要重得多,应当避免。工间操也是一种有效的预防手段,尤其是上肢运动和头颈部运动。但一旦患了颈椎病,是否可进行工间操,应听从医生的指导。已经有颈椎病症状的患者,应当减少工作量,适当休息;症状较重、发作频繁者,应当停止工作,绝对休息,而且,最好能卧床休息。这样在颈椎病的治疗期间,有助于提高治疗的效果,促使病情早曰缓解,病人早曰康复。我们不提倡那种轻伤不下火线,带病坚持工作的做法。这样做不仅不利于病情的控制,反而会促使病情的加重;而且带病工作,病人在紧张的工作状态中,还要忍受病痛的折磨,导致工作效率低下,难以完成预期的工作任务。须知,只有在健康的状态下,才能保持高效率的工作状态;只有注意曰常保健,才能既勤奋又轻松地工作。长期伏案工作的人士,当你们的辛勤劳动为国家创造巨大财富,为自己带来相应收益的同时,可千万要注意保护自己的“本钱”呵!特别要警惕会给你带来种种“苦难”的颈椎病! 千万不要掠夺性使用您的颈椎,留得青山在,不怕没柴烧。 防患于未然,才会使你的明天更美好、更灿烂。“鸣谢丁香园铁杆站友znchick”
腰痛是临床上的常见病,引起下腰痛的原因很多,在日常诊疗工作中,我们逐渐发现有一类腰痛患者症状比较特殊,它既不象腰椎间盘突出症那样伴有下肢症状,也不象单纯的腰肌劳损那样经过简单治疗即可缓解。这类患者腰部疼痛,不能久坐、不能弯腰干活,症状迁延反复,但影像学检查往往又没有什么明显问题,而且口服药物、理疗、神经阻滞等一般治疗效果又不佳,患者四处求治,严重影响其日常生活。直到近几年,随着核磁共振和椎间盘造影技术的广泛应用,医务工作者逐渐认识到在没有椎间盘突出,只有椎间盘破裂的情况下,会引起一种特殊的下腰痛,在国际疼痛学会议上把这种腰痛命名为椎间盘源性下腰痛,简称盘源性腰痛。盘源性腰痛的临床特点:盘源性腰痛最主要的临床特点是坐的耐受性下降,疼痛常在坐位时加剧,病人通常只能坐20分钟左右,必须起立或行走以减轻疼痛。就诊时病人宁愿站着,不愿坐下,其原因是坐位,尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高,可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部,有时也可向下肢放散,大多伴有下肢膝以下的疼痛,可为单侧。最常见的加重因素是劳累后,坐位疼痛症状重于站立或行走。但是,没有诊断的特异性体征。二、盘源性腰痛的发病原因:椎间盘四周是较致密的纤维环,中央是半流体状态的髓核组织,当由于椎间盘本身的退变、外伤、劳损等因素引起纤维环破裂,髓核液从破裂处外渗,引起无菌性炎症,刺激相邻的神经、硬膜囊等组织,导致腰痛。另外,由于纤维环破裂后,疤痕组织增生,嵌在其中的窦椎神经受到刺激,亦会引起腰痛。三、盘源性腰痛的影像学特点:(1):x线表现:常规x线平片检查阴性,有时可见椎间隙狭窄,骨赘形成或椎体失稳。(2):核磁共振:纤维环后方的高信号区及椎间盘显示低信号,被认为是盘源性下腰痛的敏感表现。但不能作为诊断纤维环撕裂和椎间盘源性下腰痛的黄金标准。因为有10%~20%的椎间盘撕裂患者,核磁共振可以正常。(3):椎间盘造影:椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性腰痛的最可靠手段。只有在椎间盘造影时诱发、复制疼痛,并且椎间盘造影显示纤维环撕裂,方可认为椎间盘造影阳性盘源性腰痛的诊断:(1):有或无外伤史,症状反复发作,持续时间超过六个月;(2):有上述典型临床表现;(3):椎间盘造影阳性或核磁共振表现为典型的间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。五、治疗:盘源性下腰痛非手术治疗的原则为:改变活动量,非甾体类消炎药,理疗、硬膜外类固醇类药物注射以及功能锻炼。非手术治疗应最少持续4~6个月。经非手术治疗后,一部分病人症状可缓解,一部分病人效果不佳,此时可考虑手术治疗。而传统的腰椎间盘开放手术、胶原酶髓核溶解术、激光椎间盘消融术、经皮椎间盘切吸术均不适合盘源性腰痛的治疗。目前治疗该病较好的方法有腰椎纤维环射频成形术、腰椎纤维环射频热凝术、椎间盘臭氧消融术等微创介入疗法。“鸣谢丁香园常驻站友liujun_8630”
【转自易红蕾 主治医师 讲师广州军区广州总医院骨科】 重度脊柱畸形往往被认为是多平面复杂性脊柱畸形,伴有侧凸、后凸及前凸中的一种或多种,其椎体间柔韧性明显下降,脊柱严重不平衡,只有手术才能较好的恢复生理上整体性和局部性的平衡。随着现代脊柱外科矫形技术的不断发展,对重度脊柱畸形,尤其是重度僵硬性脊柱畸形,王以朋等[1]认为柔韧性<20%的患者,单纯前路松解对增加脊柱的活动度意义不大,术后畸形的矫正效果不佳,因而目前矫正手术已从传统的后路单纯多棒撑开内固定、前路松解后路内固定等逐步向截骨矫形术转变。截骨术可以明显提高重度僵硬性脊柱侧凸的矫正效果,是脊柱侧凸矫形方法的新发展。因此,本文就重度脊柱畸形的截骨手术治疗的最新进展进行综述。一、术前准备和患者评估详细的病史及临床检查是必要的,选择合适的病例,鉴别出其他潜在的疾病,同时评价患者整体外观和躯干平衡。结合放射学检查结果评估最适合截骨的部位及畸形的柔韧性,并提供基本的鉴别诊断和治疗计划。重度脊柱畸形患者一般体质较弱,营养较差,肺功能受损,严重者可出现缺氧、高碳酸血症、紫绀、肺心病,10-15%的先天性脊柱侧凸可合并先天性心脏病[2],胸腔大血管及心脏受压可引起心排血量下降、心功能减退甚至心衰。胸科的评估对于患者的肺功能非常重要,必须检查评估患者睡眠呼吸暂停,及是否双相正压通气给氧。麻醉科检查患者的气道,畸形可能影响气道轨迹,导致插管困难及维持气道困难。在这种情况下,气管造口术是有必要的。术前需要进行增加营养供给,必要时需要导管伺服,保证前蛋白,白蛋白,总蛋白水平达到正常水平,总淋巴细胞数目必须大于1500。如有需要可以咨询药理科,神经科,营养科专家。 影像学研究包括站立位前后位片、侧位片,重力牵引位及左右侧屈位。当患者垂直站立,髋关节和膝关节都处于伸直状态,双臂自然下垂,可摄正位全长X片,侧位X片采取锁骨上位。除此之外,还应了解关于躯干平衡的指标,如双肩高低,顶椎偏移距离,矢状位平衡(侧位片颈7铅垂线与骶1后上角的水平距离),冠状面平衡(前后位X片颈7或胸1铅垂线至骶骨中心的水平距离)等,这对于评价躯干平衡、设计手术策略非常重要。如果怀疑有脊柱滑脱不稳,有必要获取脊柱屈伸的侧位像。对于特发性脊柱侧凸术前是否需常规行MRI检查尚存争议,然而对于重度脊柱侧凸患者无论是特发性还先天性神经肌肉性等脊柱侧凸,Freund等[3]均认为均应常规行MRI检查,因为重度脊柱侧凸合并脊髓纵裂、脊髓空洞、Chiari畸形的可能性大为增加,对于先天性脊柱侧凸,术前应常规行三维CT重建,有助于对半椎体畸形的全面评估以制定合适的手术入路及方式。二、手术技术及关键点传统的截骨方法主要是针对脊柱的矢状面畸形Smith-Petersen 截骨(SPO),以后柱截骨为主,前柱截骨少,矫形效果有限。对于多平面重度脊柱畸形,传统单纯后柱的截骨不能满足侧凸矫形的需求。三柱截骨术在后柱截骨术的基础上发展而来,截骨涉及整个脊柱的前、中、后柱,可使脊柱重排,矫形效果更好。三柱截骨主要包括经椎弓根楔形截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO),全脊椎切除术(Vertebral column resection ,VCR),以及在VCR基础上发展而来的脊柱去松质骨截骨(Vertebral column decancellation,VCD)及多节段椎体截骨(posterior multilevel vertebral osteotomy ,PMVO)。2.1.PSO20世纪40年代, Michele 和 Krueger [4]从脊柱后方通过椎弓根进行椎体病变的活检和椎体感染的引流。70年代开始,Heinig[5]利用这项技术进行脊柱骨折的前方减压,即通过椎弓根将椎体挖空后,再将后凸的骨折块夯入挖空后的椎体内,于80年代发表论文时命名为 “蛋壳” 技术( eggshell procedure)。同一时期, Thomasen [6]也利用椎弓根进行椎体的楔形截骨, 矫正柱后凸畸形 称为经椎弓根闭合楔形截骨术(transpedicle closing wedge osteotomy)。 以往的脊椎截骨主要是针对脊柱矢状位畸形,平面一般在 T10以下, T10以上截骨瘫痪风险明显增加。但是随着截骨技术的进步和提高, T10以上已经不再是截骨禁区。截骨的平面选择不可能仅看平面的危险大不大, 主要还是看在何处截骨矫形更有效。为了避免截骨闭合后造成椎管中央狭窄,进行广泛的中央椎板切除也是安全的。术者可以经椎弓根切除椎体骨松质,也可以额直接切除整个椎弓根,在基底部去除椎体松质骨,预先保留椎弓根内侧壁保护神经结构,术中有大量的出血,可以通过双击电凝或者应用含有凝血酶的明胶海绵止血,去除松质骨时需要在对侧安置临时固定棒,这点很重要,最后,切除椎弓根内侧壁及椎体后部骨皮质。目前该方法在国内应用较广泛,技术较成熟。2.2 VCR:全椎切除的手术方式早在1922年即由Mac-Lennan [7]提出, 当时他采用全椎切除配合外支架的治疗方法矫正严重的脊柱侧凸畸形, 但是由于当时的条件限制, 多数患者手术后出现了神经损伤、感染等并发症,治疗效果不理想。以后陆续有几位学者[8]进行了少量全椎切除的报道,但一直没有进行系统性的规范。Bradford等[9]报告了采用前后路联合的方式进行全椎切除,矫正严重僵硬的脊柱侧凸患者16例,具体的方式包括: 前方经胸或经胸腹联合人路, 于侧凸顶椎处骨膜下剥离, 咬骨钳直视下咬除前方椎体, 一直到后纵韧带。然后回填 自体碎骨, 利用掀开的骨膜瓣覆盖; 一期或者二期后方固定, 并切除剩余的后路结构, 后路器械矫形实现脊柱畸形的矫正。理论上,VCR技术完全切除了畸形变的椎体,而且前柱按需要进行重建,可以达到同时矫正矢状面和冠状面上的畸形的目的。但不可回避的是:前后路手术用时长、 出血多手术损伤大, 相对应的各种并发症的发生机率大。Suk等[10]于2002年首次描述了单纯后路全椎切除( posterior vertebral column resection,PVCR) 的手术方式, 该手术方式主要是结合了脊柱肿瘤切除方式,首先去除后路结构通过向两侧咬除肋横突关节和部分肋骨近端, 由两侧进行骨膜下剥离,显露前方椎体并将其全部咬除再通过器械加压实现脊柱短缩矫形。该组病例共70例,术后冠状面平均矫正率61.9%,矢状面纠正45.2°。其中7例成人侧弯,术前Cobb角平均111°,柔韧度18.2%,术后矫正率56.4%,38例先天性脊柱侧后凸,侧凸57°,后凸44°,柔韧度20.7%,冠状面矫正率67.6%,矢状面恢复平衡,25例后凸畸形,术前68°,术后平均矫正率56%。术中出血2333ml,手术时间4小时31分钟。该作者[11]于2005年报道了另一组重度侧凸畸形病例,共16例,术前平均Cobb角109°,平均截骨1.3个椎体,固定范围10.6个椎体,术后矫正率59%。Lenke等[12]报道了35例重度脊柱侧后凸畸形,2例重度侧弯,平均115°,3例后凸101°,10例角状后凸,平均86°,8例侧后凸,后凸103°,侧凸87°,先天性脊柱侧凸12例,平均43°。术后平均矫正率为51%-60%,术中平均出血691ml。Hamzaoglu等[13]于2011年报道了102例患者,术前平均102°,柔韧度小于30%,术后冠状面矫正率62%,矢状面平衡恢复良好,胸椎后凸由83°减至36°,腰椎前凸由25°增至42°。2.3 VCD:王岩等进一步发展了VCR技术,融合了PVCR和蛋壳技术以及脊柱肿瘤整体切除等技术的优点,通过扩大的蛋壳技术实现前方椎体或多个椎体的全切和临近椎间盘的妥善处理,曾经命名为改良的VCR(MVCR)[14],后改名为脊柱去松质骨截骨(VCD) [15]。具体方法如下:经椎弓根切除椎体内松质骨,头尾端显露至上下终板,外侧壁需显露到白色的皮质骨,尽可能够保持椎弓根内壁的完整。同法在凹侧也进行相关操作,直至在椎体内相通。当一个椎体完成去松质化后,再对相邻拟进行截骨的椎体进行相同操作。然后去除脊髓前残留骨皮质与终板,切除椎间盘,使上下椎体之间也相应贯通。椎体进行部分去松质骨截骨后,明胶海绵配合止血纱布填塞止血。用咬骨钳等切除椎体后方棘突、椎板、椎间小关节、横突等结构并适当扩大,防止在矫形过程中出现脊髓压迫。对已经被磨钻磨削的皮质骨向外推挤,使之向外塌陷。通过悬梁臂及转棒技术的联合应用,闭合截骨间隙,如果完成矫形后,截骨间隙过大,可在间隙内适当填充碎骨块。其优点在于:(1)椎体去松质骨后有利于脊柱的重新对位对线。在整个去松质骨过程中,主要去除脊柱畸形的凸侧松质骨,而在凹侧进行相关操作是为提高脊柱顺应性,更好地完成脊柱矫形;(2)脊柱重新对位对线后,除可解决美观问题外,还可一定程度缓解疼痛和其他神经症状;(3)畸形椎体残留的松质骨可充当“骨性cage”的作用,其功能等同于传统VCR技术里的钛网;(4)处理椎体时是从内到外,操作更安全,无需处理节段血管,血管相关并发症更少。(5)多节段脊柱去松质骨截骨后,在矫正畸形至最终凹侧壁断开或张开,仍可保留部分骨性接触,脊柱稳定性并没有下降。VCD保留部分骨松质和骨皮质,局部融合效果更加确切,后期存在内植物断裂、矫正失败风险将大大降低。该作者[15]报道了32例重度畸形患者,术前平均108°,术后矫正至42°,矫正率61%。4例患者出现并发症,2例一过性神经症状,1例脑脊液漏,1例硬膜外血肿。2.4 PMVO韩国学者Suh等[16]于2009年提出来,有别于VCR的一种单纯后路多节段椎体截骨术。图1 A.于顶椎上下2-3椎体,上关节突下1/3行椎板切除术,保护硬膜囊,然后于椎弓根上缘及对应上终板下缘置入5mm骨刀。B.于椎体前1/3直视下进行截骨,并上下两端适当扩大,余下的用骨刀原位上下两端的摇动,。C.于凸侧顶椎上下椎体进行短节段固定,悬臂梁技术复位。D.凹侧植入长棒固定。E.凸侧重新置入长棒,去旋转进一步矫形。该作者[16]报道了一组13例神经肌肉型脊柱侧凸患者,术前平均Cobb角118.2°,骨盆倾斜16.7°,术后分别恢复至48.8°,8°。冠状位矫正率59.4%,无神经损害并发症,出血量较少。Modi[17]应用该方法治疗了13例重度脊柱侧后凸病例(特发性7例,及脑瘫4,先天性2例),术前平均Cobb角99.2°,骨盆倾斜8.6°,胸椎后凸73.6°,术后分别恢复至44.7°,2.8°,45.3°,冠状位矫正54.3%,矢状位恢复平衡。同样无神经损伤并发症。因此作者认为该手术方法单纯后路,直视下操作,安全,快捷,风险相对较小,而且矫正率略优于VCR,值得推广,但目前该技术尚无大规模应用。三、手术适应症的选择:Bridell 等[18]认为 PSO的最佳适应症为矢状面失平衡10-12cm,伴有尖锐的甚至角状后凸,部分节段性脊柱融合病人。如果患者伴有1型冠状面失衡(见图2-A),亦可以行不对称的PSO截骨,同时矫正冠状面及矢状面失衡。但是如果是2型冠状面失衡(见图2-B),短缩一侧脊柱不可能达到平衡,甚至可能会加重冠状面失衡,则需要更彻底的截骨VCR。VCR的适应症[18]:1型冠状面失衡的先天性后凸,半椎体,矢状面失平衡伴有2型冠状面失衡,胸椎的角状后凸,L5的重度滑脱,脊柱肿瘤等。对于重度胸椎侧后凸,后凸越严重,VCR通过后路截骨越容易。Halo牵引是有益的,但是前路松解及后路小关节松解并不必要。 Bradford等[9]认为VCR的指征为固定的躯干偏移,冠状面弯曲大于80°的僵硬性脊柱畸形,凹凸侧椎体长度不对称且不能由单纯截骨获得矫形的畸形。切除椎体的数目取决于畸形的程度。对于锐角畸形,顶椎区单个椎体切除可能就足够。如果畸形长而广泛,可能需要切除顶椎区2-3个椎体,以便在获得平衡矫正是不牵拉脊髓。Berven等[19]认为弥补冠状面的失代偿,6cm以下的冠状面偏移可以用PSO治疗,大于6CM的偏移应使用前后路联合截骨或者VCR.。VCD在VCR基础上发展而来,适应症类似。PMVO:对于严重的特发性及非特发性脊柱侧后凸,神经肌肉型脊柱侧凸均能达到良好的矫正效果。总之对于手术策略选择之前,我们一定要搞清楚几个问题:要截骨几处;融合节段如何选择;截骨完成后,远近端需固定几个点;截骨位置在哪,胸椎还是腰椎,在脊髓或者马尾周围截骨风险在哪等等问题。四、术中处理在脊柱截骨术中,应该使用体感诱发电位SEPs来监测脊髓的完整性。在植入椎弓根螺钉是记录自发性肌电图(spEMG)一监测腰椎神经根。如果可以的话,可记录经颅运动诱发电位,它可以对脊髓运动踪迹提供更为准确的监测,可行多次唤醒试验,尤其在每次手法操作完成时。 在截骨术中可以预期大量的出血,出血来源于硬膜外静脉或者骨松质。患者摆体位注意避免腹部受压,用双极电凝止血,浸透有凝血酶的明胶海绵填塞止血,这些都是常用的能够成功控制出血的方法。血液稀释麻醉,自体血回输,血液回收机都是常用方法,以缓减,替代出血。五、术后并发症及防治脊椎截骨技术是治疗重度僵硬性脊柱侧凸的有效方法之一,但也存在风险大、 技术难度高等缺点,特别是神经系统损伤发生率较高。Bradford和Tribus[9]的研究报道24例行VCR手术的僵硬性脊柱侧凸畸形。其中14例患者出现并发症,最为主要的并发症是硬膜囊的撕裂(8例),3例伤口感染,确认神经并发症3例(13%),包括2例一过性单侧足背曲肌肌力减弱并于1周后自行恢复,1例单侧股四头肌肌力减弱通过再次后路减压后方缓解。Berven等[19]报告的l 3例截骨患者中,发生暂时性下肢麻痹 4例( 30.8 %) ,术后半年随访时症状完全消失。Suk等[10]2002年报道70例VCR手术,并发症主要是2例术前脊髓压迫的病人脊髓完全损伤,6例血肿,4例不全根性症状,5例固定失败,2例感染,5例血气胸。该作者[11]2005年报道了16例行PVCR手术病人,并发症主要是1例全瘫,1例血肿,1例血气胸,1例近端交界性后凸。但是随着技术的日益成熟,并发症报道日趋减少。Lenke等[12]报道了35例重度脊柱侧后凸畸形,无神经损伤,2例植入物翻修,其中1例迟发性感染,1例内置物突出。Hamzaoglu等[13]2011年报道了102例患者,仅有两例病人出现根性损伤,半年后治愈。该作者认为手术关键点是1、扩大椎板切除,2,保留前纵韧带3,先行凸侧加压矫形,4,矫形之前一定要评估椎管情况。5,前路椎体间放置钛网或cage,最后适度加压。6后路于截骨处放置H型自体骨7如果有骨质疏松情况,椎弓根根应用骨水泥强化。这就说明了只要遵从手术关键点,熟悉解剖,并发症的发生是可控的,是能做到最小化。六、总结:截骨矫形术是矫正重度脊柱畸形一项新技术,开展的时间还不长,还有很多经验甚至是教训需要去总结,不能盲目跟风。对截骨术的利益和风险,目前绝大多数仅是临床回顾性研究及个人经验,缺乏前瞻性随机对照研究,还需要采用循证医学的方法来科学评估,制定手术决策。七、参考文献1.王以朋,徐宏光,邱贵兴,等.前路松解术在重度青少年特发性脊柱侧凸治疗中的价值.中华外科杂志,2004,42(2):77-802. 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(转自:邵将 副主任医师 副教授上海新华医院骨科)头晕是一种常见的脑部功能性障碍,常表现为头昏、头胀、头重脚轻、眼花等的感觉。如果患者感到外周环境或自身在旋转、移动或摇晃,即头晕伴有平衡觉障碍或空间觉定向障碍时,称为眩晕。在临床中,我们发现头晕常见于以下五种类型:1、脑源性头晕。见于脑动脉硬化(如基底动脉硬化)或颈椎骨质增生刺激或者压迫椎动脉引起的脑部血液循环障碍,或由此导致的一过性脑供血不足。其临床特点是头晕、睡眠障碍、记忆力减退三大症状,还有顶枕部头痛、轻瘫、言语障碍情绪易激动等表现,一般病情缓慢发展,此类头晕的特点是在体位转变时容易出现或加重。2、血管抑制性头晕。常因情绪紧张、疼痛、恐惧、出血、天气闷热、疲劳、失眠等而促发。患者常有头晕、眩晕、恶心、上腹部不适、面色苍白、出冷汗等植物神经功能紊乱。3、耳石症和美尼尔综合症。耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕,是耳石脱落后在内耳内流动,刺激半规管毛细胞,导致机体眩晕,眩晕的时间一般较短,往往少于一分钟。美尼尔综合症是膜迷路积水引起的,临床表现为眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀感。4、体位性低血压性头晕。诊断标准是由卧位到站立时收缩压下降20mmHg,或舒张压下降10mmHg,同时出现低血压症状。多因植物神经功能紊乱,引起直立性小动脉收缩功能失调所致。主要表现是突然变为直立体位时血压偏低,还可伴有站立不稳,视力模糊,头晕目眩,软弱无力等。5、心源性头晕。常见于急性心源性脑供血不足综合征,这是心脏停搏、阵发性心动过速、房颤、室颤导致的急性脑缺血,可表现头晕、眼花、胃部不适、晕厥等。这一类病因明确,临床症状也典型,不容易混淆。在临床中,经常有人拿着各种影像学资料来找我们看头晕,往往会说“自己颈椎有退变,左右转动或者屈伸头颈时容易出现头晕或者加重头晕,别的医生说是颈椎病引起的头晕,就过来看看了”。或者患者会说“我们那里的医生说我的一侧椎动脉变细了”。实际上,患者除了头晕,没有任何神经压迫症状,磁共振上也没有明显的压迫,可能颈椎生理曲度差一点。在临床中认识上也存在一些误区。事实上,35岁以上的人基本开始出现颈椎退行性病变(就是所谓的颈椎骨质增生,而这增生往往是比较轻微的,严重的话应该有脊髓压迫症状。)而且很多医生并没有认识到颈椎的椎弓脉左右粗细基本是不对称的,根据尸体解剖、血管造影和超声研究发现,左侧椎动脉直径大于右侧。而大部分医生对脊柱疾病并不是很了解,就将这一类患者推到骨科来了。遇到这一类头晕的患者,我们怎么来诊治呢。据报道,如果年龄超过50岁以上的病人,若出现头晕,脑供血不足是最常见的病因,而50岁以下仅有一小部分是脑供血不足,若患者有抽烟、喝酒、高血压、糖尿病、高血脂等危险因素,年龄可以提前。脑供血不足的特点:多半为阵发性、一过性,一般持续数日可自行缓解,或者经过扩血管、活血化瘀输液或者平卧一段时间后缓解。这一类患者占了绝大部分比例。如果头晕时间超过3个月,而按脑血管不足输液不能缓解,需要考虑其他因素。这部分患者转诊给神经内科诊治。还有一部分是血管抑制性头晕,多见于体弱的年轻妇女。往往跟情绪、睡眠质量差、心理因素密切相关。这一类患者往往在调整睡眠、作息时间、心理辅导后能够改善,我们往往需要花较长时间做思想工作,简称“话疗”。如果患者出现了眩晕症状,毫无疑问,我们需要首先考虑的耳鼻喉科的疾病:耳石症和美尼尔综合症。要习惯性问问患者有没有房子在转动、耳鸣、听力下降。如果“有”,高度怀疑,转耳鼻喉科就诊,毕竟这也不是骨科的专业。剩下的患者其实比例已经很低了,我们还需要和体位性低血压性头晕相鉴别。按理说,照这个比例,到骨科门诊看头晕的患者应该是非常低的,但事实上,比例还是非常高的,初步估计可能有15%-20%的比例,网上咨询的比例可能还要更高。这部分以女性病人居多,主要症状是头晕伴有旋转感,偶然有恶心和呕吐现象,而双上肢却没有明显的麻木和疼痛现象,行走也是正常的,有相当一部分病人感到颈部发紧。而中老年人的颈椎往往有退变,容易使临床医师和患者首先考虑是颈椎病引起的。目前出现头晕症状越来越年轻化,这样的现象主要原因是现在“久坐”工作的人越来越多,几乎每天都在重复着同一种工作姿势,特别是随着电脑和智能手机的普及,很多人热衷于上网、打游戏等,在电脑前一坐就是几个小时,坐车走路都不忘记玩手机,长期低头保持同一种姿势,肌肉僵持、疲劳引发颈椎疼痛。对这一类患者,我们首先建议他调整工作习惯、生活习惯,避免长期低头姿势,适当户外活动,增强体质,也可以做做理疗。如果已经出现颈椎生理曲度消失,建议患者睡觉时候在脖子下面垫小圆枕或者市场上卖的记忆枕,来纠正颈椎生理曲度。如果患者主诉症状重,我们也可以给她扩血管、活血化瘀、脱水等输液对症治疗。