卢瑗瑗医生的科普号

【摘要】靶向治疗是驱动基因阳性的晚期结直肠癌的重要治疗手段。随着深度测序技术的发展，临床肿瘤技术的提高和新型靶向药物的不断研发，现有的标准化分子病理检测越来越不能满足对于晚期结直肠癌患者精细化管理的要求。结直肠癌少见基因变异包括基因突变、扩增和重排等，患者往往预后不佳，对传统治疗方法应答较差。本综述总结结直肠癌少见基因变异的临床诊疗进展，以期使这部分患者得到更多关注和更加精准的个体化治疗。目前国内外结直肠癌（colorectal cancer, CRC）诊疗指南普遍推荐患者进行的基因检测有KRAS，NRAS，BRAF和MSI状态检测，并根据KRAS/NRAS的突变状态进行EGFR单抗使用的治疗决策。然而，随着全面基因组测序分析技术等先进的测序技术在临床肿瘤中应用的迅速进展，发现在2%-7%的结肠癌中[1-3]，受体酪氨酸激酶（RTKs）发生遗传学改变，如基因突变，扩增和激活重排等，这就意味着更多的患者存在目前临床尚未检出的致癌驱动基因改变,是潜在靶向治疗的获益人群。本文就结直肠癌少见基因变异（包括基因突变、扩增和重排等）的临床诊断和相应治疗策略进展进行综述，期盼更多的少见基因变异患者得到更加精准的个体化治疗。1. ERBB2突变或扩增 约5%-7%的CRC患者存在HER2体细胞突变或扩增。已报导的HER2点突变位点有S310F，L755S,V777L,V842I,和L866M。HER2的这些激活突变和扩增能够激活下游信号通路，且对EGFR单抗治疗产生原发性耐药[4]。一项多中心、开放标签的II期概念验证性研究HERACLES，揭示了曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向治疗对于难治性KRAS野生型、HER2阳性的mCRC的疗效[5]。913例患者中，有44例HER2+（4.8%），经曲妥珠单抗和拉帕替尼治疗，达到了35%的客观缓解率（Objective Response Rate, ORR），中位PFS达5.5个月。生存结果显示，HER-2基因拷贝数更高的患者接受抗HER-2治疗后的生存更好。既往在结直肠癌中缺乏明确的HER2检测标准，HERRACLES试验也提出了应用IHC/FISH方法检测HER2表达的具体标准，将HER2阳性定义为≥50％细胞IHC HER2 3+或2+，同时FISH阳性（HER2：CEP17≥2），比HER2在乳腺癌和胃癌中的阳性诊断标准更为严格。MyPathway是一个多中心的IIa期研究，含有多个队列的篮子试验，旨在含有HER2、BRAF、EGFR或Hedgehog通路活化的肿瘤患者中评估相应靶向治疗药物的疗效。对于含有HER2基因变异（扩增，突变或过表达）的患者，给予帕妥珠单抗+曲妥珠单抗治疗。入组的37例mCRC患者ORR达38%，与HERACLES研究的ORR相似，数据令人鼓舞[6]。2. 蛋白激酶基因组重排产生融合基因 由蛋白激酶的基因组重排产生融合基因在CRC中已有报道，但是种类和几率未知[7]。美国一项研究应用全面基因组测序分析技术检测了18407例CRC样本和513例ctDNA样本，在126个CRC组织样本（0.68％）和7例ctDNA样本（1.36％）中鉴定出激酶重排（kinase rearrangements, KRE）。最常见的激酶包括RET（22％），BRAF（22％），NTRK1（16％）和ALK（13％）。其他少见的KRE还包括EGFR，FGFR3，FGFR1，ROS1，RAF1，FGFR2，NTRK3，PDGFRB，MET和NTRK2。患有KRE的肿瘤患者为52％的女性（69/133），中位年龄为62岁。在KRE病例中，最常见的非激酶基因改变是TP53（67.7％），APC（39.1％），RNF43（30.1％）和MLL2（21.1％），且在90％的病例中KRAS状态是野生型[8]。2.1 ALK/ROS1基因重排 ALK基因重排在CRC患者中很少见，频率大约为0.05％-2.5％[9]。已报道CRC中发生ALK融合的伴侣基因包括EML4，SPTBN1，CAD，SMEK2，STRN，SENPF，MAPRE3，PRKAR1A，C2orf44和PPP1R21等[10, 11]。相对于野生型ALK需要配体结合后激活激酶活性，ALK融合蛋白结构性激活下游信号转导通路，如STAT3、AKT和MAPK通路等，不需要配体结合，促进细胞恶性转化和增殖转移。 ALK重排的CRC患者的KRAS，BRAF，EGFR和ERBB2基因状态大部分为野生型，很少发生共同突变，这与其他RTK重排CRC的基因组学特征存在一致性。ALK靶向疗法有望为该患者群体提供临床获益。由于这类重排患者较少，不利于开展临床实验，但目前发生ALK融合的CRC患者对ALK靶向治疗应答已有个案报道[10]。如STRN-ALK基因重排mCRC患者获益于ALK/ROS1抑制剂ceritinib，另一例CAD-ALK基因重排患者获益于ALK/ROS1/NRTK抑制剂entrectinib。除了基因重排，也有报道在3.4%的CRC患者中发现ALK基因拷贝数增加或扩增。ALK基因拷贝数增加与患者不良预后密切相关，且患者对EGFR单抗治疗不应答，这部分患者能否获益于ALK抑制剂治疗，仍有待进一步深入临床研究。此外，ALT基因重排也可在CRC患者的ctDNA能够检测，为无创检测患者基因重排提供了新的途径[12]。 结肠癌中ROS1融合较少报道，仅发现1例SLC34A2-ROS1融合和GOPC-ROS1融合患者的个案报道。由于ALK和ROS1的激酶活性区域有70%的相似性，ALK抑制剂有望用于ROS1基因重排mCRC患者的治疗[12]。2.2 NTRK基因重排 神经营养性酪氨酸激酶受体NTRK基因家族,有NTRK1、NTRK2、NTRK3三个成员，分别位于染色体1q22、9q21、15q25不同区段,对应的编码蛋白称为TRKA、TRKB和TRKC。NTRK基因融合是由于染色体变异，导致NTRK基因家族成员与另一个不相关的基因融合在一起[13]。TRK融合蛋白处于持续激活状态，引发下游信号通路级联反应，驱动肿瘤发生。NTRK基因融合的CRC患者多发生在老年女性患者，MSI-H患者，右半结肠，淋巴结转移，且RAS、BRAF等基因状态大多为野生型。有趣的是，在ALK、ROS1和NTRK基因重排的患者中，MSI-H状态大约占比30%-35%甚至更多，未来将期待更多的研究阐明MSI状态和激酶基因重排相关性的分子机制。2017年ASCO和2018年ESMO大会都报道了NTRK靶向药物larotrectinib针对NTRK基因融合的肿瘤患者具有较好的疗效[14]。新的Trk抑制剂entrectinib（ALK/ROS1/NTRK抑制剂）也在进行II期全球临床实验。在结直肠癌中，NTRK基因重排的比率报道在0.5%-2.7%之间，常见发现的融合有TPM3-NTRK1和LMNA-NTRK1。TPM3-NTRK1基因融合重排最初在30年前在结肠癌中被发现，但一直未获得广泛关注。近期一项研究用TrkA特异性抗体免疫组化和qPCR定量检测TPM3-NTRK1重排连接区域的方法在1.5%的CRC患者中检测到了TPM3-NTRK1基因重排。NTRK1的激活启动下游PI3K/AKT，Ras/MAPK和PLC-γ信号通路，TrkA小分子抑制剂NMS-P626目前处于临床前研究，显示了很好的临床应用前景[15]。 ALK，ROS和NTRK基因重排的CRC患者预后较差，对EGFR单抗治疗原发不应答，这至少部分解释了EGFR单抗在右半结肠RAS/BRAF野生型患者中获益有限的原因。因此，对这部分右半结肠，存在ALK，ROS或NTRK基因重排的患者，除了考虑对应的靶向治疗，一线治疗中使用强化治疗方案如FOLFOXIRI联合贝伐单抗，可能也是比较合理的选择[12]。 目前融合基因检测在转移性结直肠癌患者中并不是常规的分子检测，造成可能存在基因重排的病人被漏诊，这就为未来的CRC分子检测提出了更高的期许。未来检测基因重排的标准化流程有待进一步确认，如何应用简单可行的方法如免疫组化先筛选出可能的患者，再行进一步复杂分子检测如qPCR，FISH和测序等进一步确诊基因重排，可能是性价比较高的检测方式。另一方面，由于ALK/ROS/NTRK基因重排患者较多比例存在MSI-H状态，这为未来的联合治疗（靶向ALK/ROS1/NTRK的靶向治疗和免疫治疗联合）提供了更多的治疗选择和期待[12]。3. 其他少见基因突变/融合/扩增 RET基因融合大约发生在0.4%的CRC患者，同样倾向于发生在高龄，右半结肠，RAS/BRAF野生型和MSI-H等患者中[16]。存在RET基因融合的mCRC患者预后更差，平均14个月。目前，已有研究多靶点抑制剂ponatinib和vandetanib在肠癌RET基因融合的PDX样本中取得良好效果[17]。FGFR2扩增发生在大约5%的胃癌中，目前应用NGS测序技术也发现结直肠癌患者存在FGFR扩增，但具体比例不详，FGFR/STAT通路是这类患者的治疗靶点。EGFR突变在肠癌中很少发生，多发生于EGFR单抗西妥昔激发耐药的患者中[18, 19]。经西妥昔单抗治疗后，一部分患者EGFR胞外段发生突变（Ser492），从而阻止了西妥昔单抗和EGFR胞外段的有效结合，下游激活信号通路不能被西妥昔单抗抑制，导致肿瘤发生进展。而EGFR Ser492突变不影响帕尼单抗和EGFR结合并对下游EGFR通路发挥抑制作用，因此，对此类突变患者，换用帕尼单抗仍然能获得较好的疗效[20]。4. 总结和展望随着深度测序技术的发展，临床肿瘤技术的提高和新型靶向药物的不断研发，现有的标准化分子检测越来越不能满足对于CRC患者精细化管理的要求。虽然目前公认KRAS、NRAS和BRAF突变对抗EGFR治疗反应性差，但即使是KRAS、NRAS和BRAF野生型患者，仍有大约40％的患者对EGFR单抗治疗不应答，表明其他致癌驱动因素可能在此群患者中发挥关键作用。可以预见，未来的CRC诊疗发展将对患者的分子诊断更加精细，有望识别出更多的适用于靶向治疗的治疗靶点，包括所有种类的基因组学改变（碱基替换、插入和缺失突变、拷贝数改变和重排）。随着越来越多的临床实验和真实世界研究出现，更多的少见基因变异CRC患者将有望得到更加精准的匹配靶向治疗。

本文介绍了一个HER2阳性晚期胃癌病例的多学科诊治过程。该患者初诊时即为晚期，颈部及腹腔、纵膈淋巴结多发转移，无法切除。经过多学科讨论，给予患者一线化疗联合曲妥珠单抗治疗、二线化疗联合脑转移灶放疗、三线更换化疗方案并重启曲妥珠单抗靶向药物，及后线多种治疗手段综合应用，患者总生存期达25个月。 患者男性，53岁，主因上腹部不适伴发现左颈部包块20余天，于2011年5月31日收治入第四军医大学西京消化病医院。实验室检查CEA 7.55 ng/mL，CA199 1553 U/mL，血常规、血凝及肝肾功未见明显异常，大便隐血+。2011年5月27日当地医院PET-CT检查示：（1）胃窦部胃壁不规则增厚，代谢活跃，恶性病变可能性大；（2）左颈部、纵隔、左肺门、腹膜后多发淋巴结影，代谢活跃，考虑多发淋巴结转移。胃镜提示幽门部胃癌, 病理提示中低分化腺癌，免疫组织化学提示HER2（3+）。初步诊断（1）胃癌 （IV期2～3级）；（2）腹腔继发性恶性肿瘤；（3）左颈部继发性恶性肿瘤；（4）2型糖尿病。 图1. 2011年5月初诊时全身PET-CT、胃镜及病理检查结果诊疗经过一线方案：CF联合曲妥珠单抗 2011.06-2011.10 患者接受了6个周期的CF联合曲妥珠单抗方案（顺铂，80 mg/m2 ，5-FU 800 mg/m2/d，d1-5天，曲妥珠单抗初始剂量为 8mg/kg，以后 6mg/kg 每三周1次）。患者治疗1个周期后，大便潜血转阴；治疗2个周期后，左颈部包块明显缩小，不能扪及。CA199水平自第1个治疗周期后开始下降，逐渐降至正常值范围。治疗3个周期和6个周期后分别进行PET-CT检查，提示原发灶及转移灶治疗效果显著。超声胃镜复查评估，胃内原发灶缩小。治疗6个周期后，按RECIST1.1标准进行疗效评估, 评定为部分缓解(partial response, PR)。 图2. 2011年11月评估患者治疗效果显著 经MDT讨论，建议患者行外科手术治疗，但患者及家属经反复多次劝说仍拒绝手术治疗。因此，充分尊重患者及家属意愿, 继续行内科综合治疗。在第7个周期治疗时，因患者出现肾功能损害，考虑到顺铂的肾毒性，停用顺铂，待肾功能恢复正常后改为FOLFOX4方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）联合曲妥珠单抗治疗。经3个周期治疗后，于2011年12月23日评估，患者出现病情进展：CA199水平升高；PET-CT及脑部MRI检查提示，左侧小脑半球结节影，考虑转移；胃、纵隔及锁骨上淋巴结代谢活性低，转移病变稳定。此时评估曲妥珠单抗联合化疗一线治疗的PFS1为6.7个月。二线方案：FOLFIRI联合颅内病灶立体定向放疗 患者行二线化疗方案FOLFIRI方案治疗4个周期（2011年12月至2012年2月），颅内病灶进行立体定向放疗。2012年2月18日复查，患者CA199水平下降，脑部MRI检查提示，左侧小脑病灶较前明显缩小（图3B）；腹部CT检查提示，幽门管不均匀增厚，较前无明显变化。患者二线FOLFIRI方案疗效评估为病情稳定SD。2012年3月至2012年7月间，患者口服替吉奥（S1）单药并自行服用中药院外治疗。2012年7月7日，患者因腹胀、消瘦再次入院，CT检查示：纵隔多发肿大淋巴结；双肺散在多发小结节；胃窦、幽门管管壁不均匀增厚较前显著，腹盆腔积液，大网膜、肠系膜增厚，胃小弯侧、肠系膜多发肿大淋巴结（图3C～3D），病情评估疾病进展PD。患者PSF2为7.0个月。图3. 患者脑转移灶治疗前与治疗后影像及随后出现胸腹腔新发转移灶情况三线方案：PX（紫杉醇＋卡培他滨）联合曲妥珠单抗 2012年7月8日起再次给予患者曲妥珠单抗，联合PX方案化疗至2012年12月，共7个周期。第2个周期治疗后，患者诉腹胀明显减轻，CEA、CA199水平下降。第3个周期后于2012年10日CT检查评估示：双肺散在小结节灶减少缩小，纵隔肿大淋巴结减少；腹盆腔积液明显减少。疗效评估为PR（图4A、B）。PFS3期5.3个月。患者一般情况可，累计接受化疗联合曲妥珠单抗治疗16个周期，共12个月，不良反应均在可控范围内。 图4. 患者2012年10月及12月CT检查结果后线方案 2012年12月17日患者肿瘤标志物检查示CEA、CA199水平升高。胸腹CT检查提示，肝脏新发低密灶，多考虑转移（图4C、D）。经胃镜对原发灶活检示，HER2（-）。经肝穿刺活检转移灶示，HER2（3+），c-MET局部（+），EGFR（+）。胃镜活检标本及肝穿标本的HER2表达异质性（图5），充分体现了针对HER2靶点进行靶向治疗的复杂性，值得更多的思考。后期结合多种综合治疗手段（包括肝脏转移灶微波局部治疗、赫赛汀联合替吉奥治疗、尼妥珠单抗联合化疗、幽门支架植入及最佳支持治疗），患者最终于2013年6月去世，总生存期（OS）达25个月。图5 HER2表达在曲妥珠单抗靶向治疗前后显示异质性 据最新统计，我国胃癌每年新发病例约为41万例。我国胃癌HER2阳性率为12%～13%，按约40%的患者发现时即中晚期计算，我国每年约有2万例HER2阳性晚期胃癌患者亟待得到有效治疗。基于HER2阳性胃癌的特殊生物学特征及其较强的异质性，有效的MDT讨论将使患者得到充分合理的治疗决策，精准的个体化选择靶向药物及治疗方案，使晚期胃癌患者真正获益，改善生活质量并延长生存。

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