宋日进,张炜小,鲁佩,杨杰,居小兵,李杰,邵鹏飞,韩志坚,吕强,殷长军,张炜大,王增军南京医科大学第一附属医院泌尿外科,210029目的评价输尿管软镜钬激光碎石在治疗肾结石中的疗效及安全性。方法回顾性分析2008年9月至2015年3月输尿管软镜钬激光治疗肾结石1300例,其中男性898例,女性402例,年龄11-83岁,平均51岁。主要症状为腰痛伴血尿,部分病人为体检检查出来的无症状结石,部分为经皮肾镜碎石术后残留结石。解剖性或功能性孤立肾186例。结石直径0.4cm-50,平均2.4cm;其中直径3.0-125px168例,80例行分次输尿管软镜碎石。术前行尿常规、尿培养+药敏检查,如伴有尿路感染,常规予抗炎治疗至尿常规基本正常。术中常规采用复合全身麻醉,控制潮气量及呼吸频率,减少术中肾脏的活动度,以利碎石。首先经输尿管硬镜检查至肾盂后,留置斑马导丝及硬泥鳅导丝,退出输尿管硬镜。留置14Fr输尿管鞘至肾盂或输尿管上段,沿斑马导丝置入输尿管软镜至肾盂后退出导丝,寻及结石。如伴有输尿管狭窄,如结石较小,直接行输尿管狭窄段扩张后软镜碎石;如结石较大,则留置双J管后2期输尿管软镜碎石。使用200um光纤,0.6-1.5J/10-30Hz功率钬激光碎石,将结石粉碎至最大直径<< span="">2mm以利术后结石排出。碎石结束后使用套石篮尽可能多的将结石取出。术中采用注射器注射冲洗视野。术后常规留置5Fr或6Fr双J管。术后根据尿培养药敏结果抗感染治疗,复查尿常规。术后第三天、一月、三月、六月复查腹部平片(KUB),检查结石残留情况及双J管位置。KUB显示无明显结石残留或残留结石直径<< span="">2mm,且无临床症状,视为碎石成功。结果单次输尿管软镜进镜成功率为93.5%(1215/1300),85例患者因输尿管严重狭窄、扭曲,输尿管硬镜软镜均无法上行进入肾盂,放弃输尿管镜碎石术,改留置双J管后行二期输尿管软镜碎石。一期结石寻及率为91.8%(1193/1300),22例患者寻找结石失败,寻找结石失败主要原因为肾脏下盏盏颈狭长,肾盂肾下盏夹角小,部分结石位于肾盏憩室内。术后1个月复查腹部平片,单次碎石成功率91.5%(1190/1300),术后残石较大患者,先行ESWL治疗,ESWL无效再行二次输尿管软镜碎石。手术时间15-275min,平均81min。术后住院1-3天,平均2天。早期有1例患者因冲洗水压力过大出现大量冲洗水外渗,行肾周切开引流。3例术后出现肾包膜下血肿,予保守治疗后治愈。4例患者术后形成输尿管石街,予ESWL治疗后治愈,1例患者因感染性休克死亡。无大出血、输尿管撕脱等严重并发症。结论输尿管软镜经人体泌尿系自然腔道进入肾盂肾盏,联合钬激光治疗肾结石,微创、安全、有效。对于肾脏中下盏、不适合ESWL,或ESWL效果不佳以及有PCNL禁忌的结石患者,输尿管软镜钬激光碎石可以作为首选,并发症少、安全有效。
在一定情况下,尿液中的化学废物可以形成结晶,最终形成泌尿系结石。结石阻塞尿路,导致严重疼痛、感染,并影响肾功能。泌尿系结石有多种治疗方法,包括体外震波碎石、微创外科手术及开放手术。体外震波碎石简称ESWL,是通过冲击波粉碎结石,使之随尿液排出的方法,最适合直径小于50px的结石。ESWL没有手术切口,在我院泌尿外科碎石中心进行,无需住院,一次碎石大约需要1小时。碎石前两周停止服用阿司匹林、抵克立得、华法林、波立维、潘生丁等抗凝药物,以避免ESWL引起出血。治疗当天早上,要通过口服一些泻药如番泻叶、蓖麻油等来清洗您的肠道。来碎石时请随身携带X光片及相关检查资料。碎石过程中,一般您会有冲击波拍打您的身体的感觉。ESWL的并发症比较少,可能会有以下表现:1、ESWL术后24-48小时会出现中等程度的血尿2、碎石通过尿液排出时会发生肾绞痛或尿痛疼痛3、尿路感染4、大量石渣堆积在一起,可能会阻塞输尿管形成“石街”5、术后仍有较大结石残留,需要间隔一段时间再次治疗6、结石过硬,可能会导致ESWL治疗失败ESWL术后需要大量饮水,每日2-3升,口服止痛药、排石药及抗菌药物。如果ESWL后出现止痛药不能控制的剧烈疼痛,持续发热超过38℃,一天多次严重血尿,请及时到医院急症就诊。
常用的筛查手段分成检验和检查项目。最常见的检验项目就是尿常规。如果有尿路结石,结石会与输尿管壁摩擦,划破肾盂或输尿管黏膜,尿液中就能查到红细胞。一般而言尿会呈洗肉水或浓茶色,但是也有的患者肉眼看不到血尿,表现为显微镜下的血尿,也可以作为诊断依据。最常见的检查项目是超声检查,但有时因为肠管积气的影响,会干扰超声对输尿管结石诊断的准确性。 X线平片也是比较常见的手段,只是有一些透光的阴性结石在X线平片上会被漏诊,这时需进一步进行 CT 检查,包括 CT平扫、CT尿路成像(CTU)。三种检查手段各有千秋,超声是最安全的检查,孕妇也能做。超声可以发现X线平片发现不了的阴性结石,X线平片可以发现超声看不清的输尿管中段结石,二者可以互补。超声检查需要憋尿,尤其是当结石位于输尿管壁内段时,膀胱必须充盈得非常好才能更好地发现。X 线平片检查不需要憋尿,但是过多的肠胀气会影响成像质量;且输尿管下段的结石,有可能和髂骨重叠,导致诊断精确性受影响,这时就需要要 CT检查。总体来说,泌尿系CT平扫是我们泌尿系结石检查的“”金标准”。
谈到结石,很多人不不在乎,认为这只是个小毛病,尤其当结石没有引起任何症状时更不当回事,殊不知正是这种不起眼的结石实际上相当于“定时炸弹”,因为嫩嫩的尿路上皮黏膜被结石长期刺激有可能发生癌变,好上人的手掌长期干活摩擦会起一层厚厚的老茧一样。长期的肾结石或膀胱结石反复刺激,可引发肾盂癌或膀胱癌。因此要定期体险,及时治疗,未雨绸缪。
老百姓常认为长了结石出现腰酸背痛就是“肾虚”了,肾虚必然会引起生育困难,其实不然,中医所说的“肾虚”的确会影响生育和性生活,但我们西医中的肾就单纯指肾脏,主要功能是排尿,排出体内代谢出来的毒物,只要不发生肾衰竭是不会影响生育和性生活的。有些患者由于反复的肾绞痛、血尿可能会出现贫血或全身情况较差,如果精神负担也较重,则可能出现性生活不和谐。
不一定。血尿通俗讲分为两种:一种是显微镜下可以找到红细胞的血尿,称为镜下血尿;另一种则是肉眼血尿,即我们能看见尿液是红色的。结石反复摩擦尿路表面黏膜或合并炎症时往往会引起血尿,但并不绝对。比如,当结石在输尿管卡住不动或结石刺激引起输尿管剧烈痉挛时,上尿路的尿液暂时无法排入膀胱,就会导致肾绞痛发作后第一次排尿时没有血尿,但第二次或接下来几次可能出现血尿,导致血尿间断发作。
大多数结石患者都是以腰痛为主诉就诊,疼痛性质可能为隐痛、胀痛、“刀割样”的绞痛。一般结石卡时间较长或者结石比较大、卡住不动时会表现为胀痛,大多数患者可以忍受;如果是小结石在尿路里翻滚就会引起难以忍受的绞痛。因此疼得越厉害反而也可能是个好事,因为症状比较轻或者没有症状的,病情往往可能已经发展很长时间,变得复杂了。有的患者还会伴随发烧、恶心、呕吐、尿频、尿急、活动后血尿等症状。 有两种原因会导致达到10级疼痛的肾绞痛。第一种是因为小结石在输尿管里滚来滚去,刺激肾盂或输尿管“抽筋”,努力地想把结石排出去,像“生孩子”一样,从而引起剧烈的刀割样疼痛;第二种是由于结石引起梗阻,肾里的尿液无法排出,导致肾里的压力越来越高,肾包膜肿胀或者尿外渗,从而引发肾绞痛。
双J管又称D-J管,是一条中空的细软管,两端为J型构造,便于一端悬挂在肾盂,另一端盘旋于膀胱,管壁侧孔多、流量大,有利于将尿液依附于管壁或管腔内引流而下,其同时兼顾支架和引流的双重作用,能保证尿液顺畅流至膀胱。 泌尿系结石导致梗阻时会引起肾积水,治疗肾积水的基本原则就是要解除梗阻,恢复尿路的通畅放置双J管可以帮助达成疏通的目的,好比下水道堵了,需要疏通一样。另外,放置的双J管可以帮助减少输尿管平滑肌痉挛,缓解肾绞痛,且有助于小结石排出体外。