l1、手术后出血:手术后不要将唾液咽下,随时吐出。或吐在手纸里,以便观察出血情况。如果吐出物有少量血丝是正常的现象,如果吐血量多或整口吐血应立即请大夫检查或止血。手术后5小时内最容易发生出血现象,此段时间内应严密观察,特别是小儿患者有频繁的吞咽动作,应怀疑有出血可能,立即报告医生处理。术后仰卧时头须偏向一侧,或侧卧,避免口腔分泌物误入气管;观察患儿有无气急、喘憋、口唇青紫的情况,如有发生,及时向医护人员求助。l2、手术后禁食2-4小时(全麻术后禁食6小时),2-4小时后如果无出血就可以吃一些冷流质食物,如雪糕、纯冰激凌、牛奶等,忌热饮。l3、手术后2天内进流质食物,7天内吃半流质食物,以温热为宜,不要过早吃硬食物,2周内勿进硬、大块、酸、辣等刺激性食物;以免擦伤创面引起出血。术后不要怕痛而拒绝进食,应鼓励进食,这样有利于加快创面愈合。l4、术后不要用力咳痰或剧烈咳嗽、打喷嚏等,有喷嚏先兆时可张口深呼吸或舌尖部抵住上腭,以防出血。术后次日可下床活动,鼓励患者做张口、伸舌运动。并可轻声说话.以促进局部血液循环,利于切口愈合,并防止伤口粘连及瘢痕挛缩。l5、手术后1-2天扁桃体窝手术创面会长出一层白膜,是正常现象,这时应注意保持口腔清洁,可以酌情使用淡盐水漱口,保护白膜健康生长,有利于创面早日愈合。l6、由于年龄较小的患儿及一些比较娇气的患儿不配合,较为哭吵,请家长不必过分紧张,家长的紧张情绪会影响到患儿,使患儿更加紧张不安,加剧哭吵,从而加重出血。家长要安慰鼓励患儿,讲明配合的重要性,放松静卧,避免哭吵。l7、夜间观察患儿,术后打鼾是由于手术后术区周围组织水肿引起,一般在术后一、二周内可逐渐好转。
儿童睡眠呼吸障碍(sleep-disordered breathing,SDB)按其严重程度可从上呼吸道部分气道阻塞引起的单纯打鼾,发展到上气道阻力增加,以及持续性气道完全阻塞引起的阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)。SDB是影响儿童健康的重要原因,它可以影响儿童生长发育障碍、神经认知功能、行为的异常和心肺功能,严重者可以导致死亡,而早期诊断和治疗对于预防这些损害非常重要。尽管大量的病例报道和队列研究结果极大拓宽了我们对儿童SDB潜在病理损害及相关治疗方法的认知,但是目前对该病仍然有许多未知。1 流行病学儿童打鼾和OSA的发病率是通过社区横断面调查获得的,这些调查主要是通过父母报告来了解被调查儿童是否有打鼾和呼吸困难的现象。国外流行病学资料显示,儿童睡眠期间歇性鼾声约有20%,单纯性打鼾10%~12%,OSA患病率为1%~3%,儿童OSA的高发年龄在2-8岁[1]。国内刘玺诚等对中国8个城市和28424名2~12岁儿童的睡眠状况流行病学调查显示:儿童睡眠障碍总发生率为27.11%,其中睡眠中鼾症发生率为5.7%,睡眠呼吸暂停发生率为0.4%[2]。多数的相关流行病学研究并没有提及发病率的性别差异。2 病因学儿童OSA是由气道固有和动态的狭窄引起,而这种气道狭窄可以发生在多个部位。腺样体和扁桃体肥大是儿童鼻咽和口咽部狭窄最常见的原因。咽淋巴环中的组织(扁桃体、腺样体、舌扁桃体)在儿童2~8岁时会进行性增大,一般在3~6岁时其所占气道的比例达到最大。颅面发育异常同样可以影响气道的开放,神经肌肉功能异常或肌肉运动失调则可以引起气道的动态狭窄。儿童SDB的发生与多种因素相关,任何因素都不能单独引起疾病的发生。单纯的扁桃体、腺样体肥大并不能引起SDB的发生。尽管有大量的相关研究,但是均不能得到扁桃体、腺样体大小和OSA发生之间的关系。现在的观点认为,儿童OSA的患者存在潜在的上气道运动调控或肌张力的异常,这种异常与肥大的扁桃体、腺样体共同作用,导致睡眠过程中气道的动态阻塞。现在越来越多的证据表明,OSA的发生具有家族性倾向。家系基因流行病学调查显示[3],SDB家庭成员中,该病的发病率要远高于普通人群。与肥胖、颅面结构以及上气道软组织肌肉发育相关的基因可能参与了OSA的发病过程,但是具体的基因位点尚需进一步的研究来确认。3 分 类儿童SDB分为以下9类:①单纯打鼾;②上气道阻力综合征(upper airway resistance syndrome,UARS);③阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ;④肥胖低通气综合征;⑤特发性中枢性睡眠呼吸暂停综合征;⑥神经肌肉疾病(如:杜氏肌营养不良、重症肌无力;⑦粘多糖病;⑧先天性甲状腺功能减低症;⑨儿童急性呼吸窘迫综合征。4 临床表现打鼾是SDB最常见症状,不打鼾的儿童发生OSA概率非常低。儿童SDB的夜间症状包括:呼吸暂停、鼻息声、喘息、睡眠不稳频繁体动、频繁微觉醒、频繁觉醒、睡眠时颈部过度后伸、睡眠姿势异常、多汗、遗尿以及其他异态睡眠。白天症状包括:经口呼吸、鼻呼吸音减弱、慢性流涕、鼻堵、吞咽困难、行为和神经认知功能障碍、学习成绩差、白天嗜睡。一般症状包括:生长发育迟缓或停滞,肺动脉高压(肺源性心脏病)、系统性高血压[4]。尽管白天嗜睡是成人OSA患者常见的症状,但在儿童患者中此症状并不常见。而行为和认知功能障碍在儿童SDB患者中的发生率则高达8.5%~63.0%。我们曾行OSA与OSA儿童体内C反应蛋白相关性和BDNF的变化与行为异常的相关研究,及BDNF在儿童睡眠呼吸障碍患者认知障碍行为异常发病中的作用的研究[5-7],结果显示OSA儿童C反应蛋白含量明显高于单纯鼾症及健康对照组;单纯鼾症儿童C反应蛋白含量高于健康对照组。伴有行为异常的OSA儿童血清C反应蛋白含量明显高于不伴有行为异常组;还同时还观察到睡眠呼吸障碍儿童扁桃体腺样体切除术前与术后血清C反应蛋白水平也明显的下降,扁桃体腺样体切除术对OSA儿童行为异常有明显的治疗作用,同时血清C反应蛋白水平也明显的下降。C反应蛋白反映的全身炎症可能是OSA儿童发生行为异常的一个重要危险因素。研究还观察到在间歇性缺氧环境中BDNF对神经元具有保护作用。5 诊断标准及评估5.1 基本病史 对张口呼吸、生长发育迟缓、睡眠打鼾、呼吸运动增强的可疑患儿,仔细询问打鼾性质及强度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠行为及体位、白天打盹规律及行为功能等,并全面地记录身高、体重等生长发育史。5.2 体格检查 对于儿童一般情况的评估应包括身高、体重、血压的测量;对颅面结构的评估应主要考察是否存在面中部发育不全、下颌后缩、小颌畸形以及腺样体面容;同时应对张口呼吸、鼾声、鼻音减弱进行评估。鼻腔检查应了解有无结构异常的存在。口咽部的检查应包括:扁桃体大小、舌体大小、腭骨位置、牙列情况以及有无结构异常。颈部检查应注意有无颈部肿块,腺样体可以通过纤维鼻咽镜或小的硬性内镜进行检查,胸部的检查需注意有无漏斗胸的存在,神经系统的检查应对神经系统的功能和发育情况亦应进行评估。5.3 辅助检查 腺样体的大小可以通过鼻咽部X线侧位片进行评估。对于颅面畸形的患儿可行头部测量和上气道透视。对重度OSA患儿或有充血性心力衰竭体征的患儿,应该进行心电图、胸片、超声心动图的检查,以了解有无肺动脉高压。5.4 多导睡眠监测(Polysomnography ,PSG) 美国胸科协会共识委员会推荐在腺样体扁桃体切除术之前应行PSG检查以区分单纯打鼾与OSA[8]。PSG监测包括:用于睡眠分期的脑电图和肌电图、通过电阻应变传感器或呼吸感应体积描记仪记录的胸腹运动、心电图、脉搏血氧饱和度、口鼻气流、呼气末或经皮CO2。2007版乌鲁木齐儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案提出:PSG监测每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index,OAI)大于1次/h或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)> 5次/h为异常。最低动脉血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)<0.92定义为低氧血症。满足以上两条可以诊断OSA [9]。下列情况时,PSG对诊断和评估OSA的并且是最有用的:<2岁的儿童;有手术禁忌的高危患儿;颅面畸形、病态肥胖或中枢性麻痹的患儿;病史和体格检查不一致的患儿;扁桃体腺样体切除术后仍有症状的患儿。PSG也是高危患儿或手术失败者进行经鼻持续正压通气(continuous Positive Airway Pressure,CPAP)治疗或双水平正压通气治疗(bi-Level Positive Airway Pressure,BiPAP)前需要进行的检查。标准食道压力测定是检测UARS最好的方法。一些儿科中心在不具备食道压监测的条件下,根据经验认为出现以下情况即可考虑UARS的诊断:夜间觉醒>1/hr,微觉醒指数>10/hr,睡眠有效率<80%。6 治 疗6.1 扁桃体和/或腺样体切除术 扁桃体和腺样体肥大是引起儿童上气道局限性阻塞最常见原因,扁桃体和/或腺样体切除是儿童SDB 患者最常用的治疗手段[10],多数患儿特别是3 ~ 6 岁年龄段者,手术后病情可明显改善,治愈率达85% ~ 90%[11-12]。但对于扁桃体较小、会厌咽气道狭窄、上颌骨发育不良、下颌骨后缩、年龄小于12月、唐氏综合征、有神经系统缺陷的患儿手术疗效不佳。对年龄较大、扁桃体、腺样体较小、悬雍垂厚长引起气道阻塞的重症患者,经纤维鼻咽镜和Muller试验证实后,可酌情选择悬雍垂腭咽成型术,术后有腭咽闭合不良、鼻咽闭锁等并发症,患儿家长应留意观察。为了减轻腺样体扁桃体切除术后的疼痛,降低术后出血的风险,很多不同的手术技术应运而生。经典的扁桃体切除术是“冷剥离”,最新的相关技术包括双极电凝烧灼、超声刀、低温等离子消融切除、动力系统囊内扁桃体切除以及射频消融。腺样体的手术方法有腺样体刮除术(盲刮),现在一般不常用。现在使用最多的是经口-鼻内窥镜引导下的腺样体手术,具有直视下操作、视野清晰、不易损伤周围组织、不留残体的特点,可避免手术后腺样体再增殖和代偿性肥大。目前国内许多医院都已经开展等离子扁桃体、腺样体消融术,认为等离子手术具有手术时间短、术中出血少、周围组织损伤轻、局部反应轻、切除彻底、疗效好等优点,是目前公认的最好的切除扁桃体、腺样体的手术方法。对于年龄较小及家属顾虑较多的患儿,扁桃体部分切除术(tonsillotomy,TT)既可解除上呼吸道阻塞症状,又可保留部分扁桃体免疫功能[13]。与常规扁桃体切除术相比,扁桃体部分切除术在改善SDB 儿童的行为异常及生活质量方面无明显差异。因此,对因扁桃体肥大造成上呼吸道阻塞的患儿,这是一种损伤轻微的手术方法。6.2 药物治疗 对研究证实鼻腔局部使用皮质激素和白三烯受体阻断剂(孟鲁斯特)可改善鼻腔通气和SDB[14-15],另外在上呼吸道感染期全身使用抗生素可以暂时缓解部分鼻塞打鼾的症状。6.3 持续正压通气治疗 CPAP或BiPAP主要应于存在OSA危险因素的儿童,包括颅面结构异常、神经肌肉功能减退、扁桃体腺样体切除术治疗无效或没有手术指征的肥胖患儿以及扁桃体腺样体切除术后的特发性OSA患儿,与成人相比,儿童耐受率高,CPAP 治疗成功率约为90%[16]。因儿童治疗后生长发育迅速,家用CPAP 或BiPAP 使用时,需进行认真的压力测定,每隔3 ~ 6 个月对治疗压力和面罩大小进行常规随访、调整,以适应儿童生长发育的变化。
宝宝为什么容易流鼻血小儿鼻出血的部位多是在鼻中隔的前1/3的毛细血管网区,也叫黎氏区。这个区域的血管网很表浅,分布在鼻中隔的粘膜层。一般而言,小孩的毛细血管网发育还不健全,当鼻腔粘膜干燥、毛细血管扩张、鼻腔炎症或受到刺激时,就容易出现鼻出血。关于小儿流鼻血的详细原因,如下:1.鼻部炎症或疾病各种鼻炎、鼻窦炎、鼻结核、鼻梅毒、鼻外伤、鼻中隔偏曲、鼻异物、鼻肿瘤等;2.气候条件差空气干燥、炎热、室温过高,或气压低、寒冷等均可引起鼻出血;3、抠鼻孔的坏习惯有的小朋友会用手抠鼻孔,当鼻粘膜干燥时,很容易将鼻子抠出血;4、挑食挑食、偏食、不吃青菜,可以造成维生素的缺乏,以致鼻出血;5、全身性疾病某些全身性疾病,如发热、高血压、动脉硬化、白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等,也可以引起鼻出血。快速止血攻略get√鼻出血是急症,一旦发生,一定要及时止血。1消毒棉花球将出血的鼻孔塞上经消毒的棉花球2压迫鼻翼用拇指或食指捏住双侧鼻翼,也可用食指压迫患侧鼻翼5-10分钟压迫止血3避免哭闹尽量使孩子安静,避免哭闹4坐位,头稍向前倾最好让孩子取坐位,头稍向前倾5尽量将血吐出这样既可以知道出血量的多少,也可以避免将鼻血咽进胃里,刺激胃引起腹痛或呕吐6出血量大,休克前兆,快送医出血性休克的前兆有:面色苍白、出虚汗、心率快、精神差等,这时让宝宝采取半卧位,同时尽快送医院。到医院后,医生会根据鼻出血的部位及出血量的多少给予相应的处理。反复出血,一定要找原因如果小朋友反复流鼻血,可以用冷冻、激光、微波及化学药品进行局部治疗。较少量的鼻出血,可用1%麻黄素滴鼻剂滴鼻,通过收缩血管达到止血的目的。另外,除了止血外,鼻出血的治疗要从病因入手:如果是鼻炎引起的鼻出血就要先治疗鼻炎;外伤或鼻异物引起的鼻出血就要处理外伤、取出异物;如果是全身性疾病引起的鼻出血,如猩红热、上呼吸道感染、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等,则要针对这些疾病治疗。
腺样体也叫咽扁桃体或增殖体,位于鼻咽部顶部与咽后壁处,属于淋巴组织,表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样,出生后随着年龄的增长而逐渐长大,2-6岁时为增殖旺盛的时期,10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生, 从而引起鼻堵、张口呼吸的症状,尤以夜间加重,出现睡眠打鼾、睡眠不安,患儿常不时翻身,仰卧时更明显,严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童,常与慢性扁桃体炎,扁桃体肥大合并存在。病因及病理生理本病常见原因为炎症如急慢性鼻炎,扁桃体炎,流行性感冒等反复发作,使腺样体发生病理性增生。导致鼻阻塞加重,阻碍鼻腔引流,鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生,形成互为因果的恶性循环。本病也常常有家族遗传史。临床表现局部症状儿童鼻咽腔狭小,如腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口,可引起耳、鼻、咽、喉等处症状。(1)耳部症状:咽鼓管咽口受阻,引起分泌性中耳炎,导致听力减退和耳鸣。(2)鼻部症状:常并发鼻炎、鼻窦炎,有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音,睡时发出鼾声,严重者出现睡眠呼吸暂停。(3)咽、喉和下呼吸道症状:因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜,常引起夜间阵咳,易并发气管炎。(4)腺样体面容:由于长期张口呼吸,致使面骨发育发生障碍,颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”。全身症状患儿表现为厌食,呕吐、消化不良,继而营养不良。因呼吸不畅,肺扩张不足,可导致胸廓畸形。夜间呼吸不畅,会使儿童长期处于缺氧状态,内分泌功能紊乱,引起生长发育障碍,家长可发现孩子有注意力不集中,情绪多变、夜惊、磨牙、盗汗、尿床等症状。腺样体肥大是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最常见的病因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状,睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。主要危害容易形成“腺样体面容”由于儿童鼻咽部比较狭小,当腺样体肥大时,由于鼻塞影响呼吸而靠嘴张口呼吸,长期用口呼吸,气流冲击硬腭会使硬腭变形、高拱,久而久之,面部的发育会变形,出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、硬腭高拱、牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良、鼻中隔扁曲等,面部肌肉不易活动,缺乏表情,长得很像是猪八戒或丑小鸭,医学上称之为“腺样体面容”。易患气管炎小儿腺样体肥大可造成鼻子发堵,致使患儿的鼻涕向咽部倒流,刺激下呼吸道黏膜,常引起阵阵咳嗽,容易患气管炎。易造成儿童精神不振、反应迟钝患儿长期用口呼吸、鼻子不通气,易造成头部缺血、缺氧,出现精神萎靡、头痛、头晕、记忆力下降、反应迟钝等现象。影响孩子生长发育由于儿童发育需要大量的氧分,而打鼾会使孩子在睡眠中严重缺氧,直接导致脑部发育的供氧不足,引起促生长激素分泌减少,不但影响孩子的身高,而且身体抵抗力下降,还将影响到孩子今后的智力。所以,这类孩子不仅易患呼吸道感染,而且易患鸡胸、漏斗胸,甚至诱发肺源性心脏病。因此,儿童打鼾比成人有更大的危害。诊断检查(1)患儿张口呼吸,有时可见典型的“腺样体面容” 。(2)口咽检查见硬腭高而窄,咽后壁见粘性分泌物从鼻咽部流下,多伴有腭扁桃体肥大。(3)前鼻镜检查可见鼻腔内有大量的分泌物,黏膜肿胀。(4)纤维鼻咽镜检查在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织,象半个剥了皮的小桔子。常常堵塞后鼻孔三分之二以上。这是目前腺样体检查的最常用的方法。(5)鼻咽侧位片测量:可测量鼻咽气道的阻塞程度。(6)触诊用手指作鼻咽触诊,在鼻咽顶及后壁可扪及柔软块状物。(7)CT:CT轴位像可见鼻咽气腔变形变窄,后壁软组织增厚,密度均匀。疾病治疗保守治疗注意营养,预防感冒,提高机体免疫力,积极治疗原发病。随着年龄的增长,腺样体将逐渐萎缩,病情可能得到缓解或症状完全消失。药物医疗有的患儿常常伴有鼻炎,鼻窦炎,经过恰当的治疗鼻腔通气好转,临床症状可以减轻。手术治疗如保守治疗无效,应尽早手术切除腺样体,手术常同扁桃体切除术一并进行,如果扁桃体不大且很少发炎则可单独行腺样体切除。[1][2]疾病预防1、 对腺样体肥大不能轻视。要早期发现,早期治疗,当孩子有听力不好或经常鼻塞、流鼻涕时,要想到可能不仅仅是耳朵或鼻子的病,还要检查是否有腺样体肥大。2、 在日常生活中,家长应特别注意小孩感冒等情况。尤其是小孩在2-10岁期间,应提高预防,如尽量避免小孩长期感冒,流鼻涕,鼻塞,咳嗽,搓鼻子、揉眼睛、打喷嚏等症状,如果还伴有听力不好、明显打鼾等症状,则应去医院诊断治疗。
眩晕诊治专家共识眩晕的病因诊断对众多医生而言,一直是个临床难题。近年来,随着理论普及和辅助检查技术的进步,绝大多数眩晕已能确诊;但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域,有些病理生理等基础问题至今仍未能明确,部分眩晕的病因在理论上尚难明确,因此给临床实践带来困难。此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗,同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点,此外,本文也将涉及部分头晕的内容。一、眩晕的概念和病因分类眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感,是一种运动幻觉;头晕指的是自身不稳感;头昏指的是头脑不清晰感。眩晕和头晕的发病机制不甚一致,但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。根据疾病发生的部位,眩晕往往分为周围性和中枢性,相对而言,前者的发生率更高;头晕既可以是上述疾病恢复期的表现,也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30%一50%,其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位,其次为梅尼埃病和前庭神经炎;中枢性眩晕占20%一30%;精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%一50%和5%一30%;尚有15%一25%的眩晕原因不明。儿童眩晕与成人有一定的区别,但总体趋势是:中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)的比例明显高于成人,约占19%一49%;单病种疾病发病率较高的是:良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕。二、国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题目前的主要问题是理论知识不足。首先表现在诊断方面,询问病史时缺乏针对性,常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等,而70%~80%的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高,如眼震电图的检查过程不够规范;MRI检查部位的针对性不强;部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。在日常诊疗中,眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病,例如:椎-基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎,或笼统地称之为“眩晕综合征”。其次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性,长期应用前庭抑制药物,延缓了前庭功能恢复;采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。三、常见眩晕的病因及诊疗建议对于眩晕而言,周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此,实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕,反之,则称为周围性眩晕。(一)中枢性眩晕多伴有其他神经系统损害的症状,体检可见神经系统局灶性损害的体征;大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要强调的是,垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变,无疲劳的位置性眼震常提示中枢性病变。1.血管源性:发病急骤,多是椎一基底动脉系统血管病变的结果。诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南。椎-基底动脉系统的TIA:症状刻板样反复发作,表现为:持续数分钟的眩晕,脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现,发作间期无神经系统损害体征,磁共振弥散加权像(DWI)扫描无新鲜梗死病灶。超声、TCD、CT血管成像(CTA)、磁共振血管威像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等检查可确定椎-基底动脉有元狭窄。椎-基底动脉供血不足(VBI):目前VBI诊断过于泛滥,这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定VBI这一名称,尚存在争论。有些学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主张取消VBI,而部分学者却持相反意见。否定和肯定双方都缺少证据。锁骨下动脉盗血综合征:临床表现往往为两种情况。一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调,另一种为患侧上肢无力、桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上。超声、TCD、CTA、MRA和DSA可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流。小脑或小脑或脑干梗死:病初可出现发作性眩晕,常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表现,有时合并霍纳征。影像学检查,尤其是发病早期DWI扫描证实脑组织梗死。可见于椎.基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞,包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉;有时也见于基底动脉的深穿支病变。需要影像学检查确定。小脑或脑干出血:轻症表现为突发性头晕或眩晕,体检可见小脑性共济失调,大量出血的恢复期可出现头晕;需颅脑CT等影像学确诊。内科对症治疗为主,必要时需外科手术。2.肿瘤:往往是亚急性或慢性起病,出现典型症状和体征时影像学多能明确诊断,治疗主要是外科手术。小脑或脑干肿瘤:主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害,有时合并眩晕或头晕发作。桥小脑角肿瘤:常见头晕发作,可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。病理上常见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。3.脑干或小脑感染:急性起病,伴有发热等全身炎症反应,常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临床表现外,有时出现眩晕。脑脊液学检查是主要的确诊依据;根据病原学结果,分别应用抗病毒剂、抗生素或激素等。4.多发性硬化:病灶累及脑干和小脑时可出现眩晕;眩晕表现没有特异性,可为位置性,可持续数天甚至数周。诊断和治疗参考NICE标准。5.颅颈交界区畸形:常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等,可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现,有时合并眩晕;瓦氏呼气动作有时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据;需外科手术治疗。6.药物源性:有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通路而出现眩晕。卡马西平能造成可逆性小脑损害,长期应用苯妥英钠可致小脑变性,长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑,有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果。常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素,顺铂、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药,奎宁,大剂量水杨酸盐,速尿和利尿酸等利尿剂,部分中耳内应用的局部麻醉药,如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭,庆大霉素和链霉素的前庭毒性远大于其耳蜗毒性。眼震电图描记法(ENG)和旋转试验有时可发现双侧前庭功能下降;听力检查发现感音性耳聋。诊断建议:(1)病史、体征和相关辅助检查并排除其他病因。(2)前庭功能检查和(或)听力检查可异常、也可正常。治疗建议:停药、脱离环境;双侧前庭功能损害者,可行前庭康复训练。7.其他少见的中枢性眩晕:包括以下几种。偏头痛性眩晕(migrainousvertigo,MV):发病机制与偏头痛相同,文献中相关的名称有前庭偏头痛、偏头痛相关性眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关性前庭病等。确定的MV标准包括:①中度或重度的发作性前庭症状,包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头动耐受不良(由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉)等。前庭症状的严重程度分为Ⅲ级:轻度为不干扰日常活动,中度为干扰但不限制日常活动,重度为限制日常活动。②符合国际头痛分类(HIS)标准的偏头痛。③至少2次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状:搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。④排除其他病因。可能的MV标准是:①中度或重度的发作性前庭症状。②至少下列l项症状:符合HIS标准的偏头痛,眩晕发作时的偏头痛性伴随症状,偏头痛特异性的诱发因素(例如特定的食物、睡眠不规律、内分泌失调)、抗偏头痛药物治疗有效。③排除其他病因。建议:(I)诊断需依据上述标准。(2)参照偏头痛的治疗或预防措施用药。癫痫性眩晕(epilepticvertigo):临床少见,国际分类属于局灶性癫痫,通常持续数秒或数十秒,发作与姿势改变无关。能产生眩晕性癫痫的部位包括:顶内沟、颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等。临床上以眩晕为主或仅仅表现为眩晕的癫痫实属罕见;眩晕可是部分性癫痫、特别是颞叶癫痫的先兆症状。确诊需要脑电图在相应导联显示痫样波放电。诊断建议:(1)眩晕发作时,脑电图上相应导联的异常放电。(2)需除外其他原因。治疗建议:按部分性癫痫发作用药。颈性眩晕(cervicalvertigo):目前尚没有统一标准,倾向于采取排除法。至少应有以下特征:①头晕或眩晕伴随颈部疼痛。②头晕或眩晕多出现在颈部活动后。③部分患者颈扭转试验阳性。④颈部影像学检查异常,如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等。⑤多有颈部外伤史。⑥排除了其他原因。诊断依据:诊断需符合上述特征。治疗建议:主要治疗措施是纠正不良的诊断依据:诊断需符合上述特征。治疗建议:主要治疗措施是纠正不良的头颈部姿势、理疗和局部封闭。外伤后眩晕(post-traumaticvertigo):头部外伤后出现的一过性自身旋转感,有时为持久性的自身不稳感。包括:(1)颞骨骨折和内耳贯通伤:部分累及颞骨的刀伤、枪伤同时损伤内耳,如果患者能有幸从外伤中恢复,常遗留听力损害和眩晕。有些患者苏醒后,可能仅有自身不稳感和听力下降而无眩晕发作;对症治疗为主,遗留永久性前庭功能损伤者,需试用前庭康复训练。(2)迷路震荡(1abyrinthineconcussion):属于周围性眩晕。发生于内耳受到暴力或振动波冲击后,表现为持续数天的眩晕,有时可持续数周或更长时间,常伴有听力下降和耳鸣,ENG检查有位置性眼震、少数患者半规管麻痹,颞骨和耳部影像学检查无异常;治疗主要是对症和休息。(--)周围性眩晕脑干神经核以下的病变,绝大多数系耳部疾患引起,除眼震和有时可能伴听力障碍之外,患者没有相关的神经系统损害的症状和体征。1.无听力障碍的周围性眩晕:常见疾病如下文描述,少见的疾病见表1。表1其他少见的不伴听力障碍的周围性眩晕特征上半规管裂综合征双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕眩晕特点多由强声刺激诱发;中耳压力或颅内压力改变可诱发振动幻视、自身不稳感,常发生在直线运动中持续数分钟;数年后出现不稳感和振动幻视;常伴偏头痛;有家族史飞行或潜水过程发生;眩晕常持续数秒到数分钟辅助检查ENG-++-MRI或CT+---诊断病史和MRI病史和ENG病史和ENG病史治疗手术前庭康复乙酰唑胺和前庭康复咽鼓管或中耳无异常者无需治疗注:+指结果阳性或具有较高的诊断价值;-指结果阴性或者指该检查方法没有诊断价值良性发作性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV):由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。85%~90%的异位耳石发生于后半规管,5%~15%见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于“管结石型”,其特点为:(1)发作性眩晕出现于头位变动过程中;(2)Dix-Hallpike或Rolltest等检查可同时诱发眩晕和眼震,头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5—20s的潜伏期,诱发的眩晕和眼震一般持续在1min之内、表现为“由弱渐强——再逐渐弱”;患者由卧位坐起时,常出现“反向眼震”。极少部分BPPV属于“嵴帽结石型”,与“管结石型”区别在于:前者Dix-Hallpike等检查时眼震无潜伏期、持续时间长。少数后颅窝和高颈段病变造成的所谓中枢性位置性眩晕,与“壶腹嵴耳石”症类似,需仔细询问病史、认真体检,必要时行神经影像检查。美国耳鼻咽喉头颈外科学会诊断指南不提倡“主观性BPPV”的诊断名称,但临床实践中确有为数不少患者,病史表现为典型的BPPV,但Dix-Hallpike等检查未诱发出眩晕和眼震,其原因可能与检查的时机以及异位耳石的数目有关,只要排除了中枢性原因,就可试行Epley或Semont手法复位治疗。诊断依据:(1)眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1min之内,无耳蜗受损症状。(2)没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike等检查时,诱发眩晕与向地性眼震。治疗建议:耳石手法复位治疗。前庭神经炎(vestibularneuritis):也称为前庭神经元炎(vestibularneuronitis,VN),是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外界旋转感常持续24h以上,有时可达数天;伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENG检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周后自愈,少见复发,有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感,部分患者日后出现BPPV表现,冷热试验异常可能持续更长时间。诊断依据:(1)眩晕发作常持续24h以上,部分患者病前有病毒感染史。(2)没有耳蜗症状;除外脑卒中及脑外伤。(3)ENG检查显示一侧前庭功能减退。治疗建议:应用糖皮质激素;呕吐停止后停用前庭抑制剂,尽早行前庭康复训练。2.伴听力障碍的周围性眩晕:常见疾病如下。梅尼埃病:病因未完全明确,病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异,首次发病小于20岁或大于70岁者少见。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2006年提出了该病的诊断标准:①发作性眩晕2次或2次以上,持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。②波动性听力损失,早期多为低频听力损失,随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失,可出现重振现象。③可伴有耳鸣和(或)耳胀满感。④前庭功能检查:可有自发性眼震和(或)前庭功能异常。⑤排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失;中期除2kHz外,低、高频率均有听力损失;晚期为全频听力损失达中重度以上,无听力波动。梅尼埃病患者需要限制食盐摄人,利尿剂、钙离子拮抗剂、血管扩张剂等并未证实有效;欧洲一些RCT试验结果支持倍他司汀治疗梅尼埃病的有效性。内科治疗失败后,可考虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、前庭神经或迷路切除等手术。诊断依据:参照上述耳鼻喉科诊断标准。治疗建议:(1)急性期对症治疗;发作间期可限制钠盐摄入。(2)内科治疗无效者,可考虑手术。迷路炎(labyrinthitis):骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕,一般分为3类迷路炎。(1)局限性迷路炎:多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致,病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现,持续数分钟到数小时;瘘管试验多为阳性,前庭功能正常或亢进;听力损害多为传导性,少数严重者为混合性。(2)浆液性迷路炎:以浆液或浆液纤维素渗出为主,可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长,患者喜卧向患侧;瘘管试验可为阳性;耳蜗损害较前庭损害的程度重,听力损害常为感音性。(3)急性化脓性迷路炎:化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期,患者因重度眩晕而卧床不起;患耳听力急剧下降;体温一般不高;但若有发热、头痛,需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后2—6周进入代偿期,眩晕消失,患耳全聋、冷热刺激试验无反应。以上3种情况均需在感染控制后及早手术川。建议:耳鼻喉科治疗。其他少见疾病见表2。表2其他少见的合并听力障碍的周围性眩晕特征外淋巴瘘大前庭水管综合征突发性聋前庭阵发症耳硬化症自身免疫性内耳病年龄各年龄儿童多见中年多见成人多见中青年中青年耳聋特点外伤或用力后突发;感音性耳聋常由瓦氏动作等诱导试验加重轻重不一,可为稳定、波动、突发或进行性数分钟到数小时内急剧耳聋;个别在3d内进展为重度耳聋耳鸣突出,感音性耳聋进行性耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣或伴有其他免疫疾病眩晕特点头位性眼震无潜伏期或极短,持续时间长,无疲劳现象或很缓慢,瓦氏动作等诱导试验加重1/3患者合并眩晕或自身不稳感1/3到半数的患者出现眩晕多种形式,类似于:复发性前庭病、梅尼埃病、BPPV、前庭神经元炎等5%~25%的患者出现位置性眩晕、少数表现为梅尼埃病样眩晕部分合并眩晕辅助检查MRI或CT有时可发现瘘口扩大的前庭和相对正常的导水管无特异性AICA、PICA、SCA、椎动脉及静脉等受压迫部分患者耳囊骨吸收与骨化无特异性诊断病史+MRI+探查病史+MRI病史+听力检查病史+MRI+探查病史+CT+随访病史+免疫学+随访治疗手术前庭康复激素、改善循环、维生素、高压氧对症、手术对症、手术对症、免疫调节治疗注:(1)AICA:小脑前下动脉;PICA:小脑后下动脉;SCA:小脑上动脉;(2)合并听力障碍的周围性眩晕患者均应检查听力图、眼震电图和听觉诱发电位(三)精神疾患及其他全身疾患相关性头晕主要表现为自身不稳感,有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感,患者通常伴有头脑不清晰感;出现入睡困难、易激惹等焦虑症状,易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现,心悸、纳差、疼痛等躯体化症状,可伴有多汗、畏寒等表现。问诊如能全面,一般可以确诊;需要排除器质性病变时,适当的针对性辅助检查是必要的。焦虑抑郁患者出现头晕的比率较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比率也较高,两者是否共病,目前还有些争论。治疗主要为抗焦虑、抑郁和心理干预。其他全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感,当病变损伤前庭系统时可引发眩晕。见于:血液病(白血病、贫血等),内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等),心脏疾病时的射血减少,低血压性,各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱,眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)。(四)原因不明性目前仍有15%~25%的眩晕患者,虽经详细的病史询问、体格检查和辅助检查,但仍不能明确病因。建议对此类患者在对症治疗的同时进行随访。四、常见眩晕发作时的症候学特点l。发作持续时间:(1)数秒或数十秒:BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟:TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。(3)20min以上:梅尼埃病和MV。(4)数天:脑卒中、前庭神经炎和MV等。(5)持续性头晕:双侧前庭功能低下和精神疾患。2.伴随的症状:(1)脑神经或肢体瘫痪:后颅窝或颅底病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀:梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。(3)畏光、头痛或视觉先兆:MV。3.诱发因素:(1)头位变化:BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。(2)月经相关或睡眠剥夺:MV等。(3)大声或瓦氏动作:上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位:体位性低血压等。(5)视野内的物体运动:双侧前庭病。4.发作的频率:(1)单次或首次:前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。(2)复发性:BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。五、诊断流程眩晕的诊断流程见图1。六、眩晕的治疗病因治疗:病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施,如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体位法复位;急性椎一基底动脉缺血性脑卒中,对起病3~6h的合适患者可进行溶栓治疗等。对症治疗:对于眩晕发作持续数小时或频繁发作,患者因此出现剧烈的自主神经反应并需要卧床休息者,一般需要应用前庭抑制剂控制症状。目前临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等)、抗胆碱能剂(东莨菪碱等)和苯二氮卓类;止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用,但如果应用时间过长,会抑制中枢代偿机制的建立,所以当患者的急性期症状控制后宜停用;抑制剂不适合用于前庭功能永久损害的患者,头晕一般也不用前庭抑制剂。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状,需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。手术治疗:对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者,需考虑内耳手术治疗。前庭康复训练:主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者,这些平衡障碍往往持续了较长时间,常规药物治疗无效。常用的训练包括适应、替代、习服、Cawthorne-Cooksey训练等,其目的是通过训练,重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能,改善患者平衡功能、减少振动幻觉。其他:倍他司汀是组胺H3受体的强拮抗剂,欧洲一些RCT研究证实其治疗梅尼埃病有效。有报道应用钙拮抗荆、中成药、尼麦角林、乙酰亮氨酸、银杏制剂、甚至卡马西平和加巴喷丁等治疗眩晕;亦有报道认为巴氯芬、肾上腺素和苯丙胺可加速前庭代偿。
先天性喉喘鸣是指婴儿出生后发生的吸气性喉鸣,可伴三凹征。常发生于出生后不久,随着年龄稍大,喉软骨逐渐发育,喉鸣也逐渐消失。多数患儿的全身情况尚好,上呼吸道感染时疾病会加重,应引起重视。 先天性喉蹼是指在喉腔间有一先天性膜状物,名为先天性喉蹼,大者可占喉腔之大部称为喉隔。其发生原因与胚胎发育异常有关,当胚胎30mm时,原声门杓间的封闭上皮开始吸收,重新建立管道,若吸收不全,则可形成声门处先天性喉蹼。喉蹼之厚薄不一,为结缔组织,有少数毛细胞血管、覆有喉部黏膜上皮层。喉蹼分声门上、声门及声门下三型,以发生于声门区者多见,发生于声门上、下及喉后部者极少。2临床表现 先天性喉喘鸣:婴儿出生后有吸气性喉鸣声,可伴吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下凹陷。也可发生于出生后1~2个月,多为持续性,也可为间歇性,患儿哭声无嘶哑。 喉蹼:婴幼儿喉蹼与儿童或成人喉蹼的症状不同,症状亦随喉蹼的大小而异。范围较大的喉蹼患儿,于出生后无哭声,呼吸困难或窒息,有呼噜样之喉鸣音,吸气时有喉阻塞现象,常有口唇发绀及不能吮乳的症状。喉蹼中等度大者,喉腔尚可通气,但声音嘶哑,伴吸气性呼吸困难。喉蹼较小者,则哭声低哑,无明显呼吸困难。成人和儿童喉蹼一般皆无明显症状,偶有声嘶或发音易感疲倦,在剧烈活动时有呼吸不畅感。3诊断 先天性喉喘鸣:根据出生后吸气性喉鸣声,伴三凹征,无声嘶,吞咽正常,可初步做出诊断。有条件者可行直接喉镜检查,如发现会厌两侧向后卷曲或会厌大而软,或杓会厌皱襞组织松弛,用直接喉镜将会挑起会厌,喉鸣声消失,即可确定本病的确诊。 喉蹼:新生儿和婴幼儿必须用直接喉镜检查诊断。儿童或成人喉蹼可行间接喉镜检查或纤维喉镜等检查诊断。在喉镜下可见喉腔有膜样蹼或隔,呈白色或淡红色,其后缘整齐,多呈弧形,少数呈三角形。吸气时蹼扯平,但在哭或发音声门关闭时,蹼向下隐藏或向上突起如声门肿物。4治疗 先天性喉喘鸣:如症状不严重,可不治疗。通常患儿长大至2~3岁时,随着喉部的发育,症状多可自行缓解。对此种患儿平时应注意预防感冒,增加营养。 喉蹼:新生儿患喉蹼若发生窒息时,应立即在直接喉镜下将婴儿型硬式气管镜插入气管,吸出分泌物,给氧和人工呼吸,治疗效果颇佳,因此时喉蹼组织尚未完全纤维化,经气管镜扩张后多不再形成。对有呼吸困难或声嘶之患者须在直接喉镜下以喉刀或电烙法去除蹼膜,此法常需行术后扩张,否则容易复发。近年来多用显微喉镜下以激光切除喉蹼,术后不需行喉扩张术,效果较好。喉蹼不大又无明显症状者,可不给予治疗。
一:分类 可分为五种类型:癔症性失音、习惯性发声障碍、变声期假音、嗓音滥用和喉手术后发音障碍。二:临床特点 各类型特点: 1.癔症性声嘶:突然失音或失语,嗓音质量为耳语,既往无喉病史。检查可发现声带不能内收,但咳嗽时声带可以内收。 2.习惯性发声障碍:喉部急性炎症愈合后仍持续声嘶,以假声带代偿内收为特点。 3.变声期假音:变声期喉逐渐发生或突发发生,音调不稳定,可有异常高调。俗称男生女调。 4.嗓音滥用:为长期间断性波动性发声障碍,由于用声过度引起。发音调低,说话时喉痛。 5.喉手术后发声障碍:发音不稳定,时好时坏,声带痉挛,室带代偿。说话多喉痛。三:治疗原则 心理治疗:去除患者心理障碍。 嗓音质量:以暗示治疗为主,可有多种方法,包括发声训练,嗓音掩盖发声训练及嗓音矫正仪器反馈治疗、局部推拿按摩,针灸等。
引起眩晕的疾病种类颇多,临床常见的有:(1)脑血管性眩晕:出血性和缺血性均可引起,以后者多见,通常起病均较急。因前庭系统主要由椎基底动脉系统供血,且内耳及前庭神经核的供血动脉均为终末动脉。前庭神经核是脑干中最大的神经核,位置表浅,对缺氧敏感而易出现症状。一般而言,病变越邻近椎基底动脉的末端,眩晕越剧烈;病变越接近内耳,耳鸣耳聋越明显;病变越接近动脉主干,内耳症状越不明显而以神经症状为主。脑血管性眩晕常见以下几种类型:[1]迷路卒中(labyrinthineapoplexy):又称内听动脉血栓形成,可由内听动脉痉挛、闭塞,也可由内听动脉出血所致。急骤发作的严重的旋转性眩晕,伴有剧烈的恶心、呕吐、面白、出汗等;可有耳鸣及听力减退,但较轻。2]延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征):病因多为小脑后下动脉血栓形成,急性起病,眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤;疑核麻痹,表现为同侧软腭和咽喉肌麻症状,吞咽困难、饮水呛、声音嘶哑、咽反射消失;同侧Horner征;同侧小脑性共济失调,平衡障碍,向患侧倾倒;交叉性感觉障碍等。[3]椎基底动脉系统供血不全(vertebrobasilarinsufficiency,VBI)或脑梗死:椎基底动脉在解剖学和病理学方面有3条重要特点,一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占2/3,甚至单侧椎大孔极细小或缺如;二是椎动脉穿行第6~1颈椎横突孔后经枕大孔入颅,亦即走行在一条活动度极大的骨性隧道中,50岁以后颈椎易发退行性变和骨赘形成,如血压低更易促发供血不全;三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化,随年龄增长,动脉管腔逐渐变窄,血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕,约占80%-98%,常为首发症状;伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。[4]锁骨下动脉盗血综合征(subclavianstealsyndrome):多为左侧锁骨下动脉第1段闭塞,血液不能直接流入患侧椎动脉,而健侧椎动脉的血液部分流入患侧脑组织及逆流到患侧锁骨下动脉;当患侧上肢活动而需血量增加时,可出现椎基底动脉供血不全症状。检查可发现患侧上肢桡动脉搏动减弱;收缩期血压比健侧低3KPa以上;锁骨上窝可听到血管杂音,确诊有赖于血管造影。治疗以手术疗法为佳。[5]颈动脉窦综合征(carotidsinussyndrome):因颈动脉窦反射过敏所致。[6]颈性眩晕(cervicalvertigo):也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血,导致眩晕;椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激,引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起,如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激,其冲动可经颈1~3神经后根、脊髓小脑束、网状小脑束、橄榄小脑束等传至小脑或前庭神核,产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕,其发生与头部突然转动有明显关系,常伴有恶心、呕吐、共济失调等,有时可有黑蒙、复视、弱视等,症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩;适当应用血管扩张药、改善微循环药和维生素类等。(2)内耳眩晕病(Meniere病):为眩晕的最常见病因之一,病因不明。其典型症状是突发性剧烈的旋转性眩晕,伴有耳鸣,波动性或渐进性听力减退或耳聋。患侧耳部胀满感、压迫感,伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经症状。平衡障碍,发作期有短时间规律的水平眼震,开始快相向患侧,为刺激症状,数小时后快相向健侧,为破坏症状。眩晕持续时间较短,历时数十分或数小时自行缓解,也有长达数天者。常反复发作,听力损害随着发作增多而加重,至完全耳聋时眩晕发作也停止。(3)颅内肿瘤性眩晕:桥小脑角、脑干、小脑、第四脑室和大脑半球肿瘤均可发生眩晕,可由于肿瘤直接侵犯或压迫前庭系统,或因颅压高,使第四脑室底前庭神经核充血、肿胀而引起。眩晕性质可分为真性或非真性,程度较轻。除第四脑室肿瘤因头位改变而突发眩晕外,一般均为非发作性,病情呈缓慢进行性发展。引起眩晕常见的颅内肿瘤有:[1]听神经瘤:是最常引起眩晕的肿瘤,开始常为单侧耳鸣及听力减退,渐而发生眩晕,多为摇摆感或不稳感,旋转性眩晕少见。以后相继出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。检查可见眼震、同侧感音性耳聋、冷热反应消失,头颅X线摄片可见病侧内耳道扩大或有骨质破坏。[2]脑干肿瘤:特点是逐渐出现一侧或双侧交叉性瘫痪,眩晕和眼球震颤可为持续性,不伴有听力减退。[3]小脑肿瘤:眩晕也较常见,并多伴有小脑性眼震和头痛。蚓部肿瘤有显著的平衡障碍、站立不稳和常向后倾倒。小脑半球肿瘤可伴有同侧肢体肌张力减低及共济失调。[4]四脑室肿瘤或囊肿:患者多在某种头位时因肿瘤阻塞脑脊液通道而引起急性颅内压增高,出现突发性眩晕、头痛、呕吐,患者常取固定头位。以上各种肿瘤作头颅CT或MRI检查有助于确诊。(4)内耳药物中毒性眩晕:某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害,多使耳蜗及前庭神经同时受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。链霉素硫酸盐主要损害前庭神经而引起眩晕;双氢链霉素对耳蜗损害较大,但也损害前庭神经。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性,一般不剧烈,常伴有平衡障碍、耳鸣和听力减退等症状。发生内耳中毒的主要因素是个体的易感性,也与剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍,停药后症状可缓解。慢性中毒多在用药后2~4周出现眩晕,并在一段时间内逐渐加重,多为摇摆不稳感或旋转性眩晕。引起眩晕常见的药物中毒有:[1]链霉素中毒:最常见,多先有口周麻木及四肢全身麻木感,可于用药数天内发生眩晕、恶心、呕吐等症状,但较少见;大多数为慢相中毒损害,于用药后2~4周出现眩晕,病人感觉外物摇晃、摆动,活动时加重,静止时减轻或消失,伴有平衡障碍,多无眼震,可伴有双侧感音性耳聋;眩晕恢复较慢。[2]苯妥英钠中毒:侵犯小脑前庭系统,发生眩晕,有显著的眼震。[3]水杨酸类及奎宁:可同时侵犯耳蜗及前庭系统,发生眩晕、耳鸣及听力减退,还可侵犯视神经,产生视力减退。治疗方法可用维生素B族、神经营养药和钙通道阻滞剂等;也可采用针灸、高压氧和理疗等。(5)前庭神经元炎(vestibularneuronitis)病因尚不清楚,可能为病毒感染;病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经(即核前部分)。本病多发于30~50岁,两性发病率无明显差异。起病突然,病前有发热、上感或泌尿道感染病史,多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。临床表现以眩晕最突出,头部转动时眩晕加剧,眩晕于数小时至数日达到高峰,后渐减轻。多无耳鸣、耳聋,也有报告约30%病例有耳蜗症状;严重者倾倒、恶心、呕吐、面色苍白。病初有明显的自发性眼震,多为水平性和旋转性,快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱,部分病例痊愈后前庭功能恢复。病程数天到6周,逐渐恢复,少数患者可复发。本病治疗可参考Meniere病,并可加用激素。(6)脑部感染疾病性眩晕:或称为感染性眩晕。迷路炎、桥小脑角蛛网膜炎、小脑脓肿等均可引起;有感染发热病史,急性、亚急性起病。引起眩晕常见的脑部感染性疾病有:[1]迷路炎:起病较急,多为急、慢性中耳炎的并发症,或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐、眼震、进行性耳聋、耳痛和发热等,或有中耳炎及鼓膜穿孔。其明显有感染症状可与Meniere病相鉴别。瘘管试验也有助于诊断,反复指压外耳道口数次,可诱发眩晕为(+)表示有瘘管(穿孔)存在的可能。[2]流行性眩晕:可能是病毒性脑炎的特殊类型,系脑干的病毒性感染,也有人认为是前庭神经元炎的流行。呈发作性小流行,临床症状酷似前庭神经元炎,突然发病,眩晕甚重。病前多有感染史,多无耳蜗症状,可伴有复视、眼睑下垂、面肌轻瘫等。脑脊液淋巴细胞轻度增高。病程呈自限性,6~9天恢复。[3]桥小脑角蛛网膜炎:急性、亚急性起病,病程较长,有起伏,可缓解复发。表现眩晕、耳鸣及听力减退,后者较轻,还可侵犯三叉神经、面神经,或有共济失调。脑脊液正常,或蛋白-细胞轻度增高。[4]小脑脓肿:病前有感染史,耳源性脓肿有中耳炎病史。有头痛、呕吐、脉缓等颅压高征象。发热,白细胞增高、脑脊液蛋白-细胞增高。眩晕、眼震、小脑性共济失调和肌张力减低等小脑体征。CT、MRI可确诊。[5]脑干脑炎:起病较急,有发热,迅速出现头痛和眩晕,以中脑和脑桥的局灶损害较常见。(7)第四脑室囊虫病:可有发作性眩晕,囊虫或寄生于脑室壁,或浮游于脑脊液中,可因头位的突然改变使前庭、迷走神经受到刺激而引起眩晕、恶心、呕吐,可有强迫头位,步态不稳,个别可发生突然跌倒,呼吸突停而死亡,为Brun征发作,间歇期正常。(8)多发性硬化:由脑干内的听神经和前庭神经脱髓鞘病变引起。主要表现眩晕、眼震、听力障碍和平衡障碍。眩晕是多发性硬化的重要症状,甚至是首发症状。眩晕呈发作性,每次可持续数天,可反复发作,伴有明显的眼震,眩晕消失后眼震仍可存在。自觉耳聋少见,但听力检查或脑干听觉诱发电位可发现约1/3病人有感音性耳聋。(9)延髓空洞症:损害前庭神经核可引起眩晕,但程度较轻。病程缓慢进展。可伴有垂直性眼震,可有三叉神经核、舌下神经核和疑核受累表现,如三叉神经核性感觉障碍,舌肌萎缩和软腭与声带麻痹等。(10)良性发作性位置性眩晕:又称内耳耳石症。发病年龄30~60岁,老年人更常见。内耳耳石由于头位改变重力作用而移位,刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。当病人处于某种头位或某一特定位置时突然出现旋转性眩晕,眩晕历时短暂,数秒至数十秒。眼震为旋转性或水平性持续10~20秒钟,无听力障碍。头后仰或侧倾时出现眩晕伴眼球震颤,可自发缓解,预后良好。重复变换头位仍可诱发,但逐渐不再出现,为适应现象(+)。多数患者头位及体位试验(+),是其惟一的体征。本病可有家族史。睡眠不足、疲劳、饮酒可为诱因。本病为自限性疾病,大多于数天或数月后渐愈。临床诊断需慎重,应注意与后颅凹肿瘤、椎基底动脉供血不全、多发性硬化等引起的眩晕鉴别。治疗可给予安定剂和钙、道阻滞剂。(11)晕动病:由于乘飞机和车船时,内耳迷路受刺激引起前庭功能紊乱,表现为眩晕,伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等自主神经症状,无眼震。(12)头颈部外伤性眩晕:眩晕是头部外伤的常见症状,闭合性颅脑外伤出现真性眩晕约12%。引起眩晕常见的头颈部外伤有:[1]颞骨骨折:10%~15%颞骨骨折病人有眩晕,系非旋转性,感觉外物或自身呈一种特定的运动感,伴平衡障碍,转头或上视时加重。[2]迷路震荡:可迅速出现旋转性眩晕、恶心、呕吐、耳聋,以后由于大脑的代偿性作用可于短时间内恢复。[3]迷路损伤:发生出血时眩晕持续时间较长。[4]颅底骨折:可直接损伤第8对颅神经,立即出现眩晕、眼球震颤和耳聋等。[5]脑干挫伤:眩晕较常见而持久,但多不是旋转性眩晕,不伴有听力障碍、其他颅神经或传导束症状。[6]脑震荡后综合征:通常表现非真性眩晕,可经年持续存在,但有波动性。[7]颈椎损伤性眩晕:可由以下情况引起:颅脑损伤并发颈椎损伤;颈椎挥鞭样损伤(whiplashinjury),多由于乘坐汽车时被撞,颈部过伸后又过屈,或者颈部向侧方过度倾斜,引起颈椎及其软组织挫伤;冲力自脊柱向上和举重等也可引起颈椎损伤。颈椎损伤主要影响椎动脉供血,或周围软组织损伤的刺激向上传到前庭神经核、小脑齿状核。损伤后可即刻出现症状,也有2周至4年才发病。眩晕形式和伴随症状与椎基底动脉供血不全相似,上位颈椎的张口位照片可见关节错位。头颈部外伤性眩晕因有明确的头、颈部外伤史可资鉴别。(13)偏头痛性眩晕:有偏头痛发作史及家族史。表现为眩晕发作,枕部疼痛。无神经系统及耳部症状体征。(14)癫痫性眩晕:眩晕可为颞叶癫痫的先兆,或以眩晕发作为惟一的症状,突然发作,突然终止,极为短暂。前庭性癫痫或眩晕性癫痫是一种极为罕见的潜伏性癫痫,可在前庭功能检查时因刺激前庭而诱发。主要表现为短时眩晕和意识丧失,脑电图有癫痫的特征性改变,抗癫痫治疗有效。(15)反射性眩晕:因胆囊炎、结肠炎而引起的眩晕,极为少见。须注意其原发的消化系统疾病。(16)眼源性眩晕:临床少见,程度较轻,常在用目力过久或注视较长时间后才出现,遮盖患眼或闭目休息后眩晕可消失。可由屈光不正、眼肌麻痹、视力减退而引起。如为眼肌麻痹引起的眩晕,则向麻痹侧注视时眩晕更明显,从高空向下俯视出现的眩晕也为眼源性眩晕。其临床表现无旋转感,而为“忽忽悠悠”的感觉。眼球水平性摆动,无快、慢相之分,系假性眼震,可有复视。(17)深感觉性障碍:深部感觉障碍所引起的姿态感觉性眩晕,患者有深感觉障碍,Romberg征(+)。(18)功能性眩晕:自主神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见,常有情绪不佳、精神紧张和过劳等诱因。临床表现是主观感觉眩晕,并多呈发作性,可持续数小时至数天。具有较多的神经官能性症状和主诉,无神经系统的器质性体征,或可发现四肢腱反射对称性活跃,肢端湿冷,可伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白等自主神经症状。
最近有许多患者打电话来询问,说有咽喉好像有异物,吐不出咽不下,有时还伴有颈部有一条绳紧束感,可是纤维喉镜检查无异常发现,这是怎么回事?众多患者不理解,“我明明感觉有异物在喉咙里,为什么检查却什么都没有。” 梅核气病症主要表现,咽喉中有异物感,这种感觉就像一颗梅核堵在咽喉处,咳不出又咽不下,多因为生气引起而得名。这些患者就诊时的表述、神情可见,精神郁闷、多疑,形体消瘦、困倦、乏力、失眠。一般多为女性患者。诊断时,一是要排除咽喉及食道的肿物;二是与虚火喉痹相区别。 “咳不出,咽不下,心情容易烦闷” 然而,多数感觉咽喉有异物的患者,到医院就诊时,多强烈表示要取出咽喉处的异物,但是经喉镜检查,没发现任何异物时,他们烦躁不安的情绪立即呈现,或是独自嘀咕不停,或是缠着医生再检查一次,或是再向医生更细的倾诉他们身体等各方面的不适等等,这其实很多时候是心理因素的“搞鬼”。 有一位50岁的廖女士咽喉异物感咳不出、咽不下,此感觉已经持续了两三年,总以为是咽喉炎,服用了很多咽喉炎的药,作用都不明显,而且心情越来越烦躁,她以为是更年期的现象。日前,廖女士因为咽喉干、常干咳前往医院就诊。 廖女士主要感觉咽内有异物阻塞感,但不妨碍饮食,经喉镜检查,没有发现咽内异物,但却发现,廖女士在阐述病情时,神态焦虑、总说自己身体这里或那里存在各种不适等。医生分析,根据喉镜检查结果及廖女士问诊时的表现,廖女士不是咽喉炎,而是梅核气,咽喉中像有痰粘着,但吐不出,又咽不下,又称之为咽部神经官能症或臆球症。 “精神、心理因素是梅核气的主要原因” 有人统计梅核气的发病率在咽喉病中达40%,多数患者认为是咽喉炎或者咽喉异物,不存在什么大问题,而不治疗。更多的患者都认为是咽喉炎、咽喉异物的病症就诊,当检查不显示异物时,误认为医生不负责、明明有症状,就是检查不出病,不安、躁动的情绪立即表现出来,甚至出现失眠、怀疑是癌症。患者们都忽视了精神因素、心理作用等意识方面的原因。面对满脸疑虑又急促不安的患者,医生应进行耐心的 解释和心理疏导。 梅核气的患者虽然感觉咽喉的梗阻的感觉,咳不出、吞不下,但偶有疼痛感、不妨碍饮食。另外,该症状会随着情绪的波动出现变化,时轻时重。检查咽喉,并没有异常,即使有不适,也很轻微。而全身症状就特别明显,患者多表现出疑虑、纳呆、困倦、消瘦,甚至精神抑郁、失眠。妇女还表现为月经不调、舌质暗滞,脉弦。可以用中成治疗,“金嗓利咽丸”、“舒肝颗粒”、“逍遥丸”等,或用中药“半夏厚朴汤药”等。 梅核气发病的主要原因,与精神焦虑、抑郁、疑虑、心理焦躁有关。在疑虑的情绪下,患者颇为敏感,会觉得有痰卡喉的感觉,咽不下吐不出,情绪越波动、咽喉异物感越明显,越想越严重。因此患上此病后关键是个人进行思想疏理,不要背思想包袱,坚持合理的药物治疗慢慢就会痊愈。 “吃消炎药、和凉茶治疗,没什么作用。” 梅核气的患者,多数都曾服用过消炎药或凉茶来治疗,这样其实没什么作用。 梅核气的患者都会觉得咽喉部堵着一团东西,咳不出吞不下,有认为是咽喉炎,也有人认为是上火,吃了很多治疗咽喉炎的药,消炎药、凉茶都派上用场,都没有什么作用,去检查又发现不是咽喉炎,咽喉也没异物,心里更犯嘀咕,同时,就越觉得咽喉堵得更厉害,那团东西感觉越大越重。 咽喉及食道的肿物在喉镜下可以直接检查到;虚火喉痹,会伴有咽喉疼痛、红肿、吃饭难以咽下等表现,在排除这两者之后,才可以诊断为梅核气。 通过中医辨证施治针灸治疗,可以达到满意的效果;另外,可根据病情进行对症治疗,还要对这类患者从生理方面进行开导,解除思想顾虑,增强治疗信心;少食煎炒辛辣食物,加强体育锻炼,增强体质等。
患者:今年五月份,突然感觉右侧下颌部有些疼,摸了摸有一个淋巴结,但是摸到的这个淋巴结不疼。去医院做了个彩超是这样的,说是颈部有多发淋巴结肿大,较大者为15*5mm,颌下有一个15*7mm.结构正常,皮髓质分界清,周边可见少许血流信号。建议复查。一个月后六月份,彩超是这样的:颈部的没有了,颌下右侧多发肿大淋巴结,较大者为13*7.5mm ,左侧有一个肿大淋巴结17*6mm。结构正常,皮髓质分界清,未见明显血流信号。又过了三个月,就是今天,彩超又是这样描述的:颌下右侧多发肿大淋巴结,较大者为11.5*7.3mm ,皮髓质分界清,可见少许血流信号,左侧有一个肿大淋巴结20.2*5.2mm。结构正常,皮髓质分界清,未见明显血流信号。(就在十天前,我右侧颌下的淋巴结又疼了,我吃了点消炎药不疼了。疼的这个还是不是我经常能摸到的那个)无 我这个会不会是癌症呀。很担心河北医科大学第四医院耳鼻喉科葛俊恒:根据您目前的检查结果来看,初步诊断为颈部淋巴结炎。一般人体全身淋巴结约800左右,颈部淋巴结在200左右,分布于颈部两侧。在发烧、病毒感染、或细菌感染时,淋巴结会肿大,有时伴有疼痛、红肿等,特点是:淋巴结增大,质软、活动、压痛,边界清楚,用抗生素后缩小或病症消失。所以,目前看,你的症状应为淋巴结炎。 但要除外淋巴瘤或颈部转移癌等。 若做进一步诊断:一,颈部穿刺细胞针吸活检,靠病理来确诊。痛苦小,诊断率高。二,淋巴结切除活检术。切除其中一个即可,做病理切片,诊断最准确。患者:谢谢您了,祝您永远健康!河北医科大学第四医院耳鼻喉科葛俊恒:别客气,应该的。患者:女儿今年8岁,她从三岁起,就经常性的扁桃体化脓,平均一个月一次,到了2009年2月,在我们本地医院实行了扁桃体挤切手术,刚开始挺好,半年后,就是8月份,又化脓了,这次不发烧。可从11月份至今已经又发生了4次了,有三次都是只间隔十天左右又复发的。这四次都发高烧。需要吃抗生素消炎一周左右才好。这个用再次做手术吗?想得到怎样的帮助;我们现在该怎么办?听见孩子说嗓子疼,我就头疼。特别难受。 还有我的女儿左右颌下各有一个花生米大小的淋巴结,颈部甲状腺两侧也各有一个花生米大小的淋巴结(甲状腺做过彩超,没问题),左右腹股沟处也各有一个2.5cm*0.5cm的淋巴结,耳后有一个黄豆大小的淋巴结(这个从她八个月大就有,一直也没有变大),这些淋巴结都不硬,活动度好。这些和扁桃体有关系吗?会有问题吗?谢谢您了!!!!河北医科大学第四医院耳鼻喉科葛俊恒: 扁桃体挤切手术,容易留下残体,所以又开始发炎。如果确实有残体,应该再手术剥离。淋巴结和扁桃体有关系,也是淋巴结炎,不要紧。患者:非常感谢您百忙中给我回复!谢谢您!祝您在新的一年里工作顺利,身体健康。。。河北医科大学第四医院耳鼻喉科葛俊恒:不客气患者:我想再问一句,那个腹股沟处的也和扁桃体有关吗?谢谢了!河北医科大学第四医院耳鼻喉科葛俊恒:都属于淋巴系统。但腹股沟处的和扁桃体关系不大,和颈部淋巴结关系密切。患者:哦,非常感谢。那腹股沟处的会是什么病吗?我给孩子查了血常规,都正常。河北医科大学第四医院耳鼻喉科葛俊恒:腹股沟处也是淋巴结肿大,多数为炎症。