李学渊医生的科普号

臂丛神经炎，又叫痛性肌萎缩或PTS(Parsonage turner syndrome),一直以来被认为是一种罕见疾病，现在越来越多的学者发现这是错误观念。实际发病率在1/1000左右。排除很少一部分为遗传性疾病，其余大部分发病原因仍然不明，诱发因素包括感染，手术，或一些剧烈动作之后。其主要临床特点为：1、发病急；2、疼痛剧烈（VAS：》7）3、可能累及臂丛神经任何成分，引起麻木，肌肉萎缩等症状。4、预后缓慢，可能致残。临床表现疼痛，麻木，肌肉无力，肌肉萎缩等，与常见周围神经卡压疾病、颈椎病、平山病、HNPP、MND等难以鉴别。肌电图在发病早期3周以内更是无法提供准确信息。但是超声检查，核磁共振检查在早期可以准确发现病变部位，神经形态变化等情况。尤其是臂丛神经炎可以导致神经扭转狭窄甚至沙漏样改变，发生这种情况常常提示预后不良，沙漏样改变更是早期手术的指征之一。B超诊断臂丛神经炎有四种表现：1、受累神经发生肿胀不伴有狭窄，累及范围较大2、受累神经缩窄改变3、受累神经扭曲4、受累神经沙漏样改变通常肿胀的改变最多见，且可以放心进行保守治疗保守治疗包括休息，小剂量激素冲击治疗，并仔细寻找诱因并加以诊治。后期辅助理疗，中医药等效果不错。狭窄及沙漏样改变建议早期手术探查。我们的经验是沙漏样改变可以出现在疾病早期，所以早期神经B超检查很有必要。对于发生在颈部神经根附近的神经炎，B超难以发现中干及下干等深部结构，此时臂丛神经磁共振可以提供帮助，典型的臂丛神经炎会表现为相应受累神经水肿改变。上干型受累通常预后较好，即使就诊延误，后期通过手术松解还是能收到很好的效果。最近三年，我在门诊接诊了四十多例典型的臂丛神经炎，其中一部分首诊就诊于脊柱科，关节科或创伤科。当然还有神经内科。感觉该疾病有小范围爆发的趋势，早期就诊，积极治疗的优良率还是很高的。就诊晚于发病3个月的，预后较难预测。最近的观点倾向于保守治疗6周无改善的患者，早期手术干预。

周围神经源性肿瘤常见的是神经鞘瘤(Schwannoma))和神经纤维瘤(neurofibroma)。神经鞘瘤可发生在颈部，上肢，下肢等神经上，术中只需要仔细剥离，一般不会遗留功能（感觉或运动）的障碍。关键在于手术中对于肿瘤的位置判断，而这是需要经验的。很遗憾，我们也遇到过有的患者在外院做了肿瘤切除（尤其是颈部肿块），术后造成副神经损伤，相应功能丧失，对于鞘瘤这绝对是一个很大的遗憾！而神经纤维瘤，因为肿瘤累及所有神经纤维，术中需要彻底切除神经，缺损过多甚至需要神经移植。因此神经功能会收到很大影响。还有一些肿块看似神经肿瘤，其实为粘液囊肿，通常沿神经的关节支逆行长入，手术中要注意切断关节分支，并行关节腔的清理，以防囊肿复发。这类囊肿无一例外容易发生于关节附近。术前B超可以有效帮助诊断。

我们手外科门诊有那么几种常见病，比如腱鞘炎、腕管综合征、胸廓出口综合征、网球肘，冻结肩，关节炎等等的保守治疗都可能用到局部封闭。但是老百姓对于封闭针是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨头打松，还有就是熟人给的意见：“千万不要打封闭”。可是很多情况下，比如腱鞘炎，吃药是没有效果的（个人观点），但是病人还是会追问，除了封闭针有没有更好的办法？其实除了封闭针，就只有手术最有效了。可是手术不能当作首选方法，所以封闭是退而求其次的治疗方法。在此，我希望通过分析封闭针的利弊，让大家有更深入的了解，也想借此机会给封闭针正名。 封闭针的成分是类固醇激素，激素从来都是双刃剑，使用得当就是一个好的治疗手段，使用不当也会发生严重的并发症。首先来谈谈它的好处：1 快速减轻局部炎症 2 软化疤痕 3 有效镇痛； 比如腱鞘炎，一次封闭治疗最长可以维持1年的疗效，很多人因此避免了手术。比如关节炎，目前没有根治的方案，封闭针能有效减轻炎症症状。缺点：1 降低局部组织抵抗能力，导致细菌性炎症。2 多次注射可能导致肌腱断裂，皮下脂肪萎缩，甚至局部骨质疏松。 封闭针的注意事项：1 感染患者不能使用，因为激素会加重感染。2 糖尿病患者，血糖过高不能使用，因为患者抵抗力本身就很差，局部使用容易感染。3 目前使用的得宝松在体内代谢周期为3周，所以封闭针在一个月内最后不要连续打两次以上。4 腱鞘炎封闭次数要控制在2-3次，太多容易发生肌腱断裂。 封闭针使用不当时，我们会在门诊看到感染的病人多次使用封闭治疗，打针后的一个星期，炎症迅速消退，但是随后更加严重。感染扩散，并在针孔处流脓。这是最严重的并发症。主要的原因是没有掌握激素使用的适应症。多发生于私人诊所，而非正规医院。 只有掌握了合适的适应症，才能将封闭针的优点真正发挥出来！看了这篇文章的你，有没有了解作为医师的良苦用心呢？本文系李学渊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

臂丛神经炎，也叫Parsonage-Turner综合征(PTS),或痛性肌萎缩。1948年因Parsonage and Turner首次报道而得名。其发病特点是自发疼痛引起的肩胛带,通常持续3 - 4周之间,伴随而来的是肌肉无力和继发的肌肉萎缩。早期常常伴有发热等症状。受累神经多样，但文献报道中以臂丛上干，中干受累最为常见。如胸长神经和肩胛上神经。PTS一直以来被认为是一种相对罕见的疾病，每10万例患者中有2-3例发病(臂丛神经丛炎或单根神经病变)。原因有特发性也有遗传性的变异导致的神经受压易感因素。事实上，由于其表现的多样性、相对罕见，以及症状与其他常见的手外科问题(如单独或多根神经受压性疾病)重叠，因此，鉴别诊断可能很困难。研究表明，早期诊断，早期干预可能很大程度上影响到患者的预后。近年来，很多文献报道这些病例的表现并不典型，如疼痛不明显，发热也不常见。这样就与手外科临床常见的周围神经卡压性疾病难以鉴别，造成误诊，增加手术几率。如我们门诊所见的桡神经麻痹，常常被诊断为桡神经受压而接受手术治疗。术中如果发现神经呈沙漏样改变，则提示病毒性感染。PTS治疗的预后难以预测，有报道只有44%的患者能够完全恢复，不遗留后遗症。37%的患者被迫接受手术。因此对于PTS的治疗，越早开始越好，尽管有很多理疗方式。我认为早期休息，激素小量的冲击疗法结合神经营养治疗可能是最对症的。最近在门诊遇到三例患者，一例无发热史，疼痛不明显，发现1-5手指不能伸直前来就诊，就诊时间很及时，只有1 天，给予小计量强的松口服，第二天就恢复了伸直。第二例是中学生，近期有流感发热史，喜欢长时间玩游戏，发现左肩关节外展无力10天，外展角度80度。EMG提示臂丛上干轻度损伤。给予强的松口服10天后，肌力有改善，因左臂丛神经部位压痛明显，第二次就诊时给予局部封闭治疗一次，同时停口服强的松。一周后随访，患者肌力全部恢复，肩外展完全到位。第三例为女性，不明原因左肩外展无力，酸痛明显，就诊时发病20天左右。治疗给予小剂量激素，神经营养治疗2周，中间停激素5天，配合针灸治疗后2周内完全恢复。三例患者共同的特点是发病突然，肌肉无力明显，因就医及时，全部在短期内完全恢复。但是大量的临床资料报道显示：臂丛神经炎的患者约有1/3会遗留一些功能能障碍，需要后期功能重建手术。总的治疗过程平均需要10个月。所以也有学者指出，及时手术干预，或神经松解，或神经移植。最近B超检查可以帮助医生早期发现神经的形态变化，尤其当神经发生沙漏样改变时，及时手术干预，避免盲目保守治疗，延误手术。

腕管综合征是我们手外科最常见的疾病之一，主要表现为手指麻木（1-3指最常见，也有表现为全手麻木的），夜间加重。伴或不伴有腕部疼痛。非常影响日常生活和工作。好发人群为中老年妇女，因与颈椎病症状相似，常常发生误诊而延误治疗。门诊经常有患友询问发病原因是什麽？其实发病原因主要与我们生活和工作中频繁使用有关。不常见的原因有外伤如桡骨远端骨折，腕管内肿瘤，或感染等等。腕管综合征在晚期可以导致肌肉萎缩，拇指对指功能丧失，以及手指感觉的丧失。治疗相对棘手。但在早期和中期，一些积极的保守治疗会非常有帮助，可以有效延缓病情进展。本文的目的就是给大家普及一些保守治疗方面的知识。首先要确认自己有保守治疗指征：判断腕管综合征的严重程度，一般从三个方面：症状，肌电图检查，以及肌肉萎缩情况。肌肉萎缩出现往往是中，晚期表现，需要手术治疗。麻木，疼痛症状特别严重的需要局部封闭或手术治疗。如果你只是怀疑自己有腕管综合征，但是症状很轻，也没有肌肉萎缩现象，就可以尝试保守治疗了。（当然，最好经过专家确诊）保守治疗ABCA、尽量减少腕部活动（条件允许时）。B、夜间佩戴“腕关节支具”（保持关节平伸位）（输入关键词，淘宝有卖）C、症状严重但暂时不能安排手术时，得宝松局部封闭。也有医生会建议口服神经营养治疗，但我把它的重要性排在最后。因为单纯神经营养治疗基本无效。总的来说，自己平时多注意保养，仔细观察大鱼际肌肉的变化，一旦出现萎缩，或麻木症状持续加重，请及时选择手术治疗。本文系李学渊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、不知道什么时间需要回医院看门诊，以及不知道该挂谁的号？这个是最常见的问题，门诊总看到一些术后出院的患者，不知道该找谁随访。或者随机选择不同的医生，这样都是不利于您的康复的。因为别的大夫并不了解你的病情，经常出现钢针没有及时取出，以及功能锻炼不够。尽量找自己的主治大夫或同一病区的上级医生。一般来说在我们出院的时候医生都会出具出院小结，上面有你的诊断，病情，手术名称以及什么时间拆线，换药，拔钢针等，最重要是告诉你下次来门诊应该挂哪位医生的号。但是有的病人根本没有注意到。每次都按照自己的时间来，每次都只能是不同的医生给你看，这会导致你看病的种种不顺利。因为不是你的主刀或主治医生，他们并不了解你的病情，往往在把握石膏固定时间或拔钢针的时间等问题上迟疑不决。总之要记住：只有你的主刀或主治医生对你出院的后续处理负有全部责任。2、不同的线有不同的拆法，但时间都一样，2周。因为手足等部位距离心脏最远，决定了这些部位皮肤伤口愈合时间需要较长，也就是2周。但是缝合的线五花八门，我只介绍我们科室常用的几种。一般来说，黑色的丝线，尼龙线（美容线）都是需要拆除的，白色的可吸收线以及棕褐色的胶原蛋白线可能自己会脱落，但不一定全部脱落，未脱落部分也需要拆除。皮内缝合就是伤口成一条直线，见不到针脚，但是会在伤口两头遗留一段蓝色的线头（快翎倒刺线），只需要将露出的线条剪掉即可；如果是钛镍合金，会是金属线，两头会有白色纽扣装置，这种是需要抽出的。3、钢针什么时候拔出？除了特殊情况（稍后解释）一般露在外面的钢针都需要4-6周拔出，如果你的骨折恢复慢，或是粉碎骨折伴有部分缺损都情况就需要更长一些，但一般不要超过2个月。时间太长发生针道感染的机会就会增加。再谈特殊情况，儿童简单的骨折只需要3-4周，因为他们长得快！特殊骨折如舟状骨，是长得最慢的一块骨头，一般要6周至2个月拔出外在的钢针。（未完待续）还有一些钢针只是临时固定关节的，比如手指屈曲畸形矫正，垂状指制动等等，前者需要3-4周，而后者需要7-8周。解释一下垂状指，是因为该部位伸肌腱很薄弱，我门诊的经验，6周拔克式针发生再次断裂的机会超过50%。（注：这只是我本人的经验，仅限于我的患者。）本文系李学渊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尺骨撞击综合症是特发性或获得性尺骨正变异引起的腕尺关节软骨病变，通常伴有TFCC退行性变，月骨，三角骨囊性变等。临床表现为腕尺侧疼痛，活动受限及握力下降。尺骨远端截骨短缩是治疗尺骨撞击综合征的经典术式之一【1】。尽管不同截骨的方式和平面都有文献报道，但是大家比较公认的是斜行截骨，骨愈合时间明显优于横行截骨【2】。Rayhack 尺骨斜行截骨系统的广泛应用，有效降低了术中截骨及内固定的操作难度，并在固定强度，术后骨愈合率，愈合时间方面具有一定的优越性，但高昂的费用使得这一系统无法广泛开展应用。本文介绍在没有Rayhack 尺骨斜行截骨系统【3】的情况下通过改良方法使用普通加压锁定钢板辅助拉力螺钉内固定的技术现斜行截骨短缩，结合关节镜TFCC及滑膜的清扫治疗尺骨撞击综合征的临床体会。二、 手术方法 关节镜探查：关节镜常规用于术前患者MRI提示TFCC损伤或月骨囊性改变的患者（见图2-3）。考虑牵引可能对截骨术造成影响，关节镜通常在尺骨截骨前进行。2例尺骨正变异严重的患者，截骨术后，5lb牵引腕关节进行关节镜操作。患者仰卧位，患肢外展，臂丛麻醉后，常规消毒铺巾，上臂无菌止血带。使用小方巾及棉垫包绕上臂，并以自粘胶布将上臂固定于操作台，另外一块棉垫用于保护肘关节尺侧，纵行牵引2-4指，牵引重量10lb。画出解剖标志，标记Lister 结节，尺侧腕伸肌腱，以及3/4、4/5、6U入路。首先用15ml注射器通过3-4入路向腕关节腔注入10ml生理盐水。然后横行切开皮肤约25px长，建立3-4,4-5入路，同时在6U以11号注射针头建立流出通道。与尺骨撞击综合征相关的退行性改变常常发生在TFCC中央穿孔，关节镜治疗包括TFCC游离缘清创，炎性滑膜清扫。注意保护TFCC外周的稳定结构，最后用射频消融探头修平TFCC创缘并止血。尺骨斜行截骨短缩 于前臂尺侧缘做一纵行200px长的切口，切开皮肤及皮下组织，沿尺侧腕伸肌腱与尺侧腕屈肌腱之间暴露尺骨，游离尺骨掌侧缘，远端切开部分旋前方肌，于尺骨小头近侧约6-175px水平截骨，截骨前首先确定需要解除的长度，然后在尺骨干的掌侧向放置捷麦7孔加压锁定钢板，首先在远端第二孔钻孔，上一枚螺钉，将钢板近端位置摆好后，画线笔沿钢板长轴划线，然后在远端第3孔近侧标出45度斜行截骨的平行线，注意画线笔剪截骨斜面画满1/2周长，然后松远端螺钉，电锯沿所画截骨线截除斜行骨片。然后将远端螺丝钉拧紧，牵拉近端钢板直至骨折端对合，注意保持尺骨纵行轴线，固定钢板与尺骨近端，第五孔上一枚偏心孔加压螺钉，此时如果截骨断面对合良好，另外于第四孔上一枚跨骨折线的拉力螺钉。随后将剩余远近端各2孔钻孔后上锁定螺钉。术中C-臂检查确定截骨后尺骨小头高度以及骨折线对位对线情况。电凝止血，可吸收线逐层关闭伤口。常规置负压引流管一根。（见图4-6） 术后前臂石膏托制动，悬吊患肢以利消肿，早期进行手指屈伸的动作训练。

腕关节镜技术已经日趋成熟，许多疾病可以通过腕关节镜治疗，包括慢性腕关节疼痛，关节内骨折，腱鞘囊肿，韧带撕裂以及三角纤维软骨复合体的损伤。腕关节镜还可用来磨平骨的表面去除炎性组织。 关于腕关节镜治疗腱鞘囊肿已有多篇文献报道，由于囊肿经常通过蒂部和腕骨间的关节腔相通，医生可以用腕关节镜手术切除蒂部来减少囊肿的复发。但是也有文献对比了开放术式好关节镜手术，发现术后囊肿复发比例并没有显著差异。但是关节镜治疗腕关节娇俏囊肿还有有明显的优势的，因为伤口小，相对术后恢复也快。术后注意事项：在腕关节镜手术后，术后疼痛一般比较轻微，建议早期轻微活动，一例恢复。腕关节镜手术的术中术后的并发症很少见，有时也会出现感染，神经损伤，过度肿胀和出血，疤痕粘连或肌腱撕裂。有经验的关节镜医生可以最大限度减少这些并发症。

宁波地处沿海，是分枝杆菌感染高发区。尤其渔民和从事水产生意的人群，也包括厨师，家庭主妇等经常接触鱼类海鲜等人群。一经确诊，应该立即服用抗分枝杆菌等药物，我的门诊这类患者很多。今天我们就谈谈服用抗分枝杆菌药物的一些常识。克拉霉素或阿齐霉素（均属于大环内酯类）是我们临床的主要用药，医生会为您选取其中一种作为主要用药，记住这种药需要长期服用，不能停顿。除了阿齐霉素可以有不同吃法，比如吃三天，停四天。因为它半衰期较长，服用3天后，在人体的有效血药浓度可以维持3-4天。左氧氟沙星，（喹诺酮类）属于辅助用药，我的经验是可以间断服用，具体请听从医生建议。在治疗但后期是可以完全停用的。以上两大类药物经过肝脏和肾脏代谢，如果有严重肝肾功能不全对患者请注意，告知医生后调整药量。所有患者均需按月复查肝肾功能。不过不用担心，我们在临床很少见到肝功能变化。关于服药时间：轻症患者可能服用一个月后症状就消失了，严重患者则需3-6个月。一般在症状完全控制以后继续服药一个月以防止复发。

肌腱修复术后。尤其是屈肌腱，可能会严重的肌腱粘连儿需要二期松解手术。其实大部分肌腱修复术后如果处理得当，是不需要再次松解手术的。对于肌腱发生粘连的原因现分析如下：粘连发生的程度和缝合技巧有一定关系，一般主张缝合后断端平整，且缝线强度大，目前较好的缝合方式是Tsai式六股缝合法，缝线强度越大，术后早期锻炼效果越好。肌腱粘连是肌腱愈合过程中不可避免的过程，但局部损伤越严重，瘢痕粘连也越明显。所以挤压伤术后恢复效果都不如切割伤。损伤的部位不同，效果不同。手指近节和中节肌腱是在一个非常狭窄的管道中，术后发生粘连的比例最高。术后功能康复最容易被忽略，患者往往认为手术医生应该为其治疗效果负全责。其实70%的治疗应该是在康复科进行的。术后早期就应该康复介入，由主刀医师和专业康复医师共同为您制定一整套功能康复的计划。