关节粘连、感染、骨坏死或骨髓水肿、内置物断裂或存留以及在关节镜通道愈合过程中的相关问题等,是膝关节镜手术最为常见的一些并发症。膝关节关节粘连是关节镜下膝关节韧带重建手术术后主要的并发症之一。关节粘连的定义是因为术后关节内异常瘢痕的形成而导致的关节运动范围的降低。包括关节内和关节外两方面的病理改变。关节活动障碍会并发持续性膝前痛、无力、步态改变、难以达到术前运动功能,导致患者对术后整体疗效不满意。多发韧带伤的患者最易出现术后关节粘连。膝关节术后伸膝功能受限比屈膝功能受限影响更大。当患者膝关节出现5°-10°的伸直角度受限,就会出现步态异常、股四头肌肌力下降、易疲劳以及髌股关节痛等症状。膝关节关节粘连导致活动受限程度分级:Del Pizzo等将:轻度关节活动受限:膝关节伸膝功能受限小于5°而屈曲功能保持在>110°;中度关节活动受限:膝关节伸直受限在5°-10°,受限的屈曲角度在90°-110°;重度关节活动受限:膝关节大于10°的伸膝功能受限并屈曲角度在90°以下。Shelbourne等将:1型:膝关节屈曲角度正常而有小于10°的伸直受限;2型:膝关节屈曲角度正常而伸直角度受限超过10°;3型:膝关节屈曲角度受限大于25°同时伸直受限大于10°;4型:膝关节屈曲角度受限大于30°同时伸直受限大于10°,并伴有髌骨低位。膝关节术后粘连病理分类:1、局限性前方关节内粘连:该病变又称为结节增生性病变,由于前交叉韧带结节形成导致术后膝关节伸直功能障碍,这种结节主要为增生的纤维瘢痕组织。术中因素为术后活动障碍的主要原因。2、关节内的局部疾患延伸到关节外的粘连:该类粘连也被称之为髌下挛缩综合征或髌骨卡压综合征。由于前方纤维组织的异常增生而导致关节屈曲和伸直障碍,同时伴有髌骨活动受限和髌骨下移。髌下脂肪垫失去正常的活动度和柔韧性,并与胫骨近端粘连从而导致活动受限。术后制动时间过长是高危因素。3、弥漫的关节内并关节外疾患所致的全关节粘连:术后过度的炎症反应而导致广泛的关节周围纤维瘢痕形成;关节周围广泛的纤维瘢痕形成的同时伴有关节囊的纤维化。如何预防膝关节术后粘连:1、术前:① 急性期手术是导致术后关节粘连的高危因素,so,目前多数医生避免急性期进行韧带重建,一般待受伤所致的炎性反应和肿胀完全消退后再行手术这一阶段需要3-6周。② 在伤后等待炎性反应消退期间,可以开始正规的术前康复治疗。包括股四头肌肌力锻炼和关节活动度的恢复。加速术后功能的恢复和提高手术满意度。肌力的恢复目标是:达到健侧腿力量的80%以上、正常步态和可以连续步上楼。关节活动度恢复的目标是:完全伸直和屈曲达到125°以上。2、术中:避免股骨或胫骨骨道的过分前置等。3、术后:①术后即刻佩戴伸直位或过伸位支具。②积极镇痛和消除肿胀:非甾体类消炎药。踝泵、CPM治疗等。③加强术后康复锻炼:改善关节活动度训练、 恢复髌骨运动轨迹、提高肌力训练、平衡、协调及本体感觉训练等。术后膝关节粘连的处理:对于手术后4-8周(时间不固定,随时复查确定关节情况)膝关节仍然不能达到屈曲90°以上并伴有10°以上的伸直受限患者,建议行手法松解,由有经验的康复治疗师行关节松动术。必要时行关节镜下粘连松解术。关节松动术:松动术:生理运动:屈曲,伸展,外展,内收等。 附属运动:转动,滑移,旋转,滑动牵张,挤压,牵引等。徒手操作术:推进:突然的高速的小幅度动作。 徒手操作:平稳的有控制的牵拉。有报道关于膝关节粘连的手术指征包括:膝关节屈曲<125°,伸直受限>10°,并且经8周的非手术治疗之后仍没有明显改善。摘自《肩膝关节手术并发症——运动医学专家处理建议》
关节畸形可以分为动态畸形和静态畸形。 动态畸形是指肌肉痉挛或张力过高导致肌肉控制失衡,使关节活动受限,诊断性神经阻滞治疗(局部麻醉剂注射)可明显改善功能。局部肉毒素注射也可行。 静态畸形是指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩导致的关节活动受限。主要靠牵伸和关节松动术改善功能,严重者先行麻推。
ACL重建所选择的移植物,初始张力过大,除了会限制手术后膝关节的活动、影响生物学重塑的过程(变性和再血管化)外,还增加了关节软骨的接触应力,不但导致软骨退行性变,还会出现『髌下挛缩综合征』,表现为膝关节屈伸功能明显受限伴髌骨下陷。病理改变为髌股关节粘连、低位髌骨。治疗需做关节内和关节外的松解。发生该并发症,可能使膝关节的功能较重建韧带前的状态更差。 摘自综述《前十字韧带重建失败原因分析》
卧床或制动早期,骨骼肌钙离子的变化主要是肌浆网对钙离子的摄取和释放增加,将直接影响骨骼肌的收缩功能。组织学观察显示,制动7天,肌纤维间结缔组织增生,肌纤维变细,排列紊乱。电镜下可见线粒体肿胀明显,有晶体形成。 简而言之,制动早期肌肉出现的变化是萎缩,即整个肌肉重量下降。萎缩的肌肉表现为肌力下降。 长期卧床或制动,肌肉的体积减小(卷尺测量肢体围度变小),肌肉单位面积的张力下降(关节运动时肌肉牵扯感明显),同时运动神经的兴奋性降低,运动单位的募集减少(完成动作迟滞),肌肉不能正常收缩,且易疲劳。这是肌力减退的大体原因。 制动后肌肉内部功能状态的改变,也直接影响肌力:由于肌糖原和ATP储存减少,做功使肌糖原和ATP迅速消耗,乳酸含量增加,脂肪酸抗氧化能力下降,致使肌肉迅速疲劳;肌肉的血流量下降,缺氧,也是因素之一。 摘自《康复医学与治疗技术》 做科普,前提是要努力让自己够专业!