前段时间收治一位患者,男性,50岁,反复发热半年,无明显尿路刺激症状,在多家医院反复治疗,曾有一次尿液培养到产ESBL的大肠埃希菌,反复抗生素治疗,反复发热。收治患者后,患者体温39度,检查发现患者有尿路泥沙样结石,尿常规白细胞+,培养阴性。诊断为:复杂性尿路感染,应该哌拉西林他唑巴坦4.5 静滴,8小时一次,治疗12天,出院带药阿莫西林克拉维酸钾0.375 bid口服,20天未出现发热,目前改为阿莫西林克拉维酸钾0.375 qd 口服。病情稳定。
抗生素的发明和应用是人类在20世纪医药领域最伟大的成就之一,特别是青霉素的发明和使用,堪称人类同疾病斗争史上的一场革命。抗生素作为治疗细菌感染性疾病的主要药物,是目前世界上应用最广、发展最快、品种最多的一类药物。 中国直到汉朝才五千万人口,那时一场鼠疫就可以死去一半人,但是免疫功能强的人仍然能渡过劫难,人类的命运也在自然平衡的掌控之中,大自然亲自参与我们的生存优胜劣汏。 在旧中国,一个女人生十个八个孩子不见得能存活一个,因为一个肺炎就能夺去孩子的生命,许多女人终日为此以泪洗面。上世纪四十年代中期,一位北京大学的著名诗人携妻去庐山旅游,因雨,其妻得肺炎,当时他们住在九江,找到一位德国医生,德国医生跑遍九江竟然找不到一支盘尼西林,爱妻病故,诗人痛不欲生,后将爱妻安葬在庐山。抗生素发明之前,感染性疾病对于人类就是噩梦,1928年,英国细菌学家弗莱明发明青霉素,1940年用于临床,开创了感染性疾病治疗的新纪元。70年来,青霉素及其衍生物挽救了数以千百万计的生命,使人类平均寿命从40岁提高到了65岁。青霉素的“事迹”可谓抗生素为人类社会所做贡献的缩影。 鼠疫、肺结核、肺炎、梅毒等疾病,在以前都是死亡率极高的传染病,在没有抗生素的日子里,这些传染病曾夺走千百万人的生命。直到1940年后,各种抗生素应用于临床后,这些传染病才得到有效控制。 但是,目前我国抗生素不合理使用、滥用的问题十分突出。普通的上呼吸道病毒感染就应用大量抗生素;养殖户们为了牲畜不死亡,增加产蛋率,产肉率,大量地在饲料里添加抗生素,人为地埋下隐患。由于随意使用抗生素,近10年,细菌对抗生素的耐药性快速增加,许多人轻微的上呼吸道细菌感染输上一个星期的青霉素都没有丝毫的效果。尤其领导同志们更为娇贵,不管病情轻重,动辄使用最好的抗生素,一旦病重抢救时大夫们竟束手无策。我国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一。如不采取有效措施遏制抗生素的不合理使用和滥用,在不久的将来,人类在遭遇细菌感染时,将面临无药可用的威胁,将回到抗生素发现之前的黑暗年代,因此,抗生素合理使用已迫在眉捷。抗生素的出现作为20世纪的一件大事,造成一种人类几乎不受疾病影响的假象。然而与此同时,许多可怕的毁灭性新生或再生性传染疾病正在世界各个角落出现,某些传染性疾病又有卷土重来的势头。 抗生素与微生物战斗的威力犹如“一颗重磅炸弹”,但是,到了今天“重磅炸弹”的威力已经减到了“手榴弹”,甚至是哑弹了。抗生素滥用的问题如得不到有效抑制,人类将会重返当初没有抗生素的黑暗年代。也即回到抗生素发现之前的人们面对细菌性感染束手无策的黑暗时代,这决不是危言耸听。 所幸的是,我国政府及医务人员也意识到了滥用抗生素的危害性,丽水市中心医院名誉院长陈海泉一再警告医务人员与普通民众:滥用抗生素,无异于犯罪。为了有效制止抗生素的滥用,2004年7月1日起,抗生素再次被明确规定为处方用药;卫生部发布《合理使用抗生素指南》,这是卫生部首次用行政手段去指导与控制医生对某类药品的使用,也是我国首次为某一类药品制订使用指南;并连续三年进行抗生素合理应用检查。所有的措施号召的不只是专业的医务人员需要合理地使用抗生素,普通的民众和患者也要有合理使用的意识。
病史:患者,男,64岁,农民。因“膀胱癌术后1月,右腰酸痛4天伴发热1天”于2014年8月7日收住入院。患者1月前在我院诊断为“膀胱癌”,于2014年7月11日行“膀胱部分切除术+右侧输尿管膀胱再植术”,术中右侧输尿管留置双“J”管,术后病理报告提示低级别乳头状尿路上皮癌。术后每周给吡柔比星针30mg膀胱灌注化疗。4天前于排尿时出现右腰酸痛,不剧,能忍,无他处放射痛,无尿急尿痛,无排尿困难,无肉眼血尿,无畏寒发热,无恶心呕吐,排尿后可自行缓解,未重视,未治疗。1天前于洗澡后出现畏寒,无寒战,自测体温38.1℃,无头晕眼花,无胸闷气促,无咳嗽咳痰,无尿急尿痛,无肉眼血尿,未予治疗。今再次出现发热,最高体温39.6℃,门诊拟“膀胱肿瘤术后,复杂性尿路感染”再次收入我院治疗。病来意识清,精神可,胃纳可,夜眠安,小便如上述,大便无殊。检查:T:39.6℃,R:22次/分,P:90次/分,BP:120/85mmHg。体格检查:查体意识清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率齐,未闻及心脏杂音,下腹部可见一长约10cm手术疤痕,全腹软无腰痛及反跳痛,右肾区叩痛(+)。辅助检查:前列腺B超:II度增大,中央沟消失,表面欠光滑,未及结节,无触痛。诊疗经过:患者入院后给吡柔比星针30mg膀胱灌注化疗,查尿常规:白细胞酯酶:500(+++)/μL,尿亚硝酸盐(+),尿潜血:50(+++)/μL,红细胞(镜检):2~4/HP,白细胞(镜检):+++/HP。查急诊血常规+CRP:WBC:32.6×109/L,N:87.5%,CRP:40.09mg/L。结合患者的临床表现、血常规及尿常规,复杂性尿路感染诊断明确。在应用抗菌药物之前,先留取尿标本行细菌培养。患者1月前在我院住院期间,尿培养提示弗劳地枸橼酸杆菌,细菌定量:2300 CFU/ml,仅对阿米卡星、呋喃妥因、复方新诺明敏感。因当时无发热及尿常规无异常,未予抗菌药物治疗。本次入院尿常规提示尿亚硝酸盐(+),革兰阴性菌感染可能性较大,予替加环素50mg ivgtt q12h联合复方新诺明960mg tid抗感染治疗。应用抗菌药物第2天,患者体温正常,精神较前好转,继续抗感染治疗。第3天尿细菌培养结果回报弗劳地枸橼酸杆菌(详见图1),细菌定量:≥105CFU/ml(药敏结果与1月前一致),患者弗劳地枸橼酸杆菌感染诊断成立。8月12日行膀胱镜检查,可见膀胱内粘膜光滑,无出血,无异常肿块,右侧输尿管口可见双“J”管,异物钳拔除双“J”管顺利,膀胱镜检查顺利,安返病房,无不适。患者近来体温平稳,8月13日停替加环素,继续应用阿米卡星和复方新诺明。8月21日复查血常规,尿常规及尿培养均未见明显异常,予出院,出院后继续复方新诺明960mg bid治疗,门诊随访。 图1尿培养细菌定量及药敏结果分析与体会:1.患者“膀胱癌术后,右腰酸痛伴发热1天”,尿常规白细胞增加,血常规+CRP:WBC:32.6×109/L,N:87.5%,CRP:40.09mg/L。膀胱肿瘤术后,急性肾盂肾炎诊断明确,并且病原菌为多重耐药的弗劳地枸橼酸杆菌。2.该患者诊断明确,最主要问题是在病原学未确定时,早期如何选择抗菌药物,也即早期判断为何种病原菌感染。首先,患者尿亚硝酸盐(+),提示革兰阴性菌的感染;其次,患者1月前在我院住院期间,当时无明显尿路感染,尿培养提示弗劳地枸橼酸杆菌,细菌定量:2300 CFU/ml,药敏结果提示仅对阿米卡星、呋喃妥因、复方新诺明敏感,以上信息为选择抗菌药物提供重要的依据。对于多重耐药菌的感染,我们采用联合抗菌药物治疗,取得良好的效果。同时在应用抗菌药物之前,留取标本行细菌学培养以明确病原菌,可以在后续的治疗中掌握主动,这一点也需引起临床医生的重视。3.弗劳地枸橼酸杆菌为肠杆菌科枸橼酸杆菌属细菌,有周身鞭毛,无芽孢,无荚膜。本菌是条件致病菌,可引起胃肠道感染、败血症、尿路感染、颅内感染等。弗劳地枸橼酸杆菌罕见表现对碳青霉烯类药物耐药,国内报道主要耐药机制为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase,KPC)及金属酶IMP。我院在今年的耐药监测中,仅发现此1株碳青霉烯类抗菌药物耐药且产KPC的弗劳地枸橼酸杆菌。但该菌表现对替加环素、阿米卡星、呋喃妥因、复方新诺明敏感,联合治疗后取得良好的效果。参考文献:1.骆俊,朱德妹,徐晓刚,等.泛耐药弗劳地柠檬酸杆菌产β内酰胺酶及同源性.中华传染病杂志,2006,24(5):291-295.2.王彩虹,陈坚,黄金伟,等.质粒介导KPC-2型碳青霉烯酶弗劳地柠檬酸盐杆菌的研究.中华检验医学杂志,2009,32(11):1233-1236.3.王辉,俞云松,王明贵,等.替加环素体外药敏试验操作规程专家共识.中华检验医学杂志,2013,36(7):584-587.
误诊为肺癌的播散性新生隐球菌感染1例Misdiagnosed as lung cancer disseminated C. neoformans infection in 1 case【关键词】隐球菌性脑膜炎;肺隐球菌病;肺癌;误诊key words:cryptococcal meningitis;pulmonary cryptococcosis;lung cancer;misdiagnosis患者男,45岁,农民,因阵发性头痛,呕吐,伴咳嗽1个多月,于2011年2月11日入院。患者在1个月前“感冒”后出现头痛,阵发性,不剧,伴轻度眩晕感及眼睛复视。呕吐剧烈,每次5~10 分钟,3~5次/天,食后即吐,无明显恶心感,呕吐时伴眼球充血及脸部其他部位充血明显,近来加剧。患者偶有发热,口腔温度最高达38 ℃,轻微咳嗽,无咳痰、咳血,无胸闷、胸痛,无畏寒。无腹痛、腹泻。外院CT检查左肺下叶占位性病变,外院以“左肺癌脑转移?”转来我院以明确诊断及治疗。一般情况可,胃纳差,睡眠尚可,大小便无殊,体质量未见明显下降。患者平素体健,否认“肺结核”病史,嗜烟,50支/天,持续20年,嗜酒,黄酒0.5斤/天,持续20年。入院查体:生命体征平稳;视神经乳头水肿;双侧颈部、锁骨上及腋窝未及淋巴结肿大;两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心律齐,未闻及病理性杂音;肝脾肋下未及;神经系统检查未见明显异常。入院后头颅CT检查:未见明显异常。本院胸部CT检查显示:左肺下叶3.6 cm×3.6 cm团块影,边缘较光整,内密度较均匀,动态增强后病灶未见明显强化,余肺内未见明显密度异常影,纵膈内未见淋巴结肿大,双侧未见胸腔积液(图1)。CT报告意见:左肺下叶团块影,肺癌不除外。第一次胸穿病理学诊断:较多胞浆透亮,细胞核温和的上皮样细胞。ECT影像:左第八肋间代谢异常增强。实验室检查:血常规示白细胞8.2×109/L,中性粒细胞82%,C反应蛋白1.7 mg/L,血沉18 mm/h,入院后治疗方案以完善检查,明确诊断为主,支持治疗为辅。入院后第9天神经科医师再次会诊,认为头痛和呕吐明显,不排除颅内感染可能,有必要做脑脊髓液检查,找隐球菌和抗酸杆菌。脑脊髓液检查结果:脑脊液压力>300 mmH2O,葡萄糖2.8 mmol/L,细胞458×106/L,中性粒细胞占0.20,淋巴细胞占0.80,脑脊液墨汁染色检到隐球菌,培养确定为新生隐球菌,胸穿病理切片PAS染色见真菌孢子(图2)。更正诊断为播散性新生隐球菌感染:新生隐球菌脑膜炎、肺新生隐球菌病。遂转入上海华山医院,增加血及脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集实验,结果均显示>1:1280强阳性,首选两性霉素B脂质体抗真菌治疗,两性霉素脂质体从50mg/d开始应用,逐渐加量到150mg/d,累计总药量2.65g;并辅以两性霉素B鞘内注射,累计总量1.6g;甘露醇降颅压。治疗20天后,患者头痛缓解,复视明显好转,无明显恶心呕吐,无发热,生活完全能自理,复查肺部CT:左肺下叶团块影无明显缩小,血及脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集实验,仍显示>1:1280强阳性,脑脊液检查压力>300 mmH2O,仍能检到隐球菌。但患者因经济问题,自动出院,嘱患者坚持应用5-氟胞嘧啶和氟康唑抗真菌,定期检测肝肾功能。讨论 隐球菌属在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科,引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌[3]。新生隐球菌首度于1984年被发现,是一种产荚膜的酵母菌。在体外培养为无荚膜或仅有小荚膜,进入人体内后很快形成厚荚膜,有荚膜的隐球菌菌体直径明显增加,致病力明显增强[1-3]。由于原发性隐球菌肺炎发病率低,症状不典型,与肺癌、肺炎、肺结核相似,故容易误诊。肺隐球菌感染的临床表现多种多样,从无症状的结节到严重的急性呼吸窘迫综合征[4]。主要表现为咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴发热,部分患者可出现胸痛、咯血、乏力、盗汗等。尤其要注意的是,多数的免疫功能正常者,临床常见慢性隐匿起病的无症状患者,仅在体检时胸部X线检查发现,本病例即以头痛为起病症状,检查时才发现胸部有肿块。肺是隐球菌感染的主要门户,并且可以发展成为播散性新生隐球菌感染。本病例患者推测为肺部慢性隐匿起病已经有很长一段时间,头痛出现时表明隐球菌已经侵入颅内。肺隐球菌感染患者胸部X线及CT表现多样,通常分为单发或多发结节块状影、片状浸润影和弥漫混合病变等3种类型,临床常需与肺癌和肺转移癌相鉴别[4],确诊主要依靠组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养,以及血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性有临床疑似诊断价值[1-5]。新生隐球菌孢子随尘埃被吸入到肺脏存活下来后,往往随血流转移到脑,引发隐球菌脑膜炎。隐球菌性中枢神经系统感染通常表现为脑膜炎或脑膜脑炎,极少数表现为单个或多个局灶性肿块损害[6]。新生隐球菌脑膜炎为机会性感染,早期症状很少为特异性,有如头晕、头痛或轻度发烧,早期诊断极不容易。隐球菌脑膜炎常常以阵发性头痛伴呕吐为表现,在该病例中,误诊断为肺癌脑转移导致的症状。新生隐球菌引起的脑膜炎,常导致神经系统永久的损伤,该病例中导致明显的视神经损伤。不管隐球菌性中枢神经系统感染是否伴发其他部位感染,其治疗选择是一样的[1.5]。两性霉素B脂质体对人体细胞膜胆固醇亲和力减低,而与隐球菌细胞膜上的胆固醇亲和力较高,从而改善了两性霉素B的体内过程和毒理学特性,大大降低了肾毒性以及发热、寒战及恶心等输液反应。本患者治疗后症状改善非常明显,但是实验室和影像学检查无明显改善,文献提示播散性新生隐球菌病的治疗持续时间长,两性霉素B 0.7~1mg / ( kg/d)联合氟胞嘧啶100mg/( kg/d), 至少4周;再续用氟康唑200mg/d,6~12个月,血清隐球菌抗原持续阳性不能作为维持治疗指标[1]。该患者以头痛,咳嗽等类似上呼吸道感染的症状发病,刚开始诊断为“上呼吸道感染”,胸部发现团块阴影后,考虑为“肺癌脑转移?”,第一次胸穿病理检查诊断,未考虑到隐球菌感染,从而未及时做PAS染色,最后通过腰穿后脑脊液检查、细菌检查等明确诊断,误诊时间达一个多月,一定程度延误病情及增加了患者家庭的经济负担,误诊原因主要为播散性新生隐球菌感染发生率低,临床表现不典型;临床医师包括病理科、放射科医师等对播散性隐球菌感染的认识不足;未能及时做胸穿标本微生物培养以及血和脑脊液隐球菌抗体的乳胶凝集实验等其他一些辅助检查。尤其需要指出的是微生物培养和乳胶凝集实验敏感性、特异性高,且简单易行,在隐球菌病的诊断中起重要作用[1.7]。总之,临床各科医师只要提高对该病的警惕性,隐球菌病是可以早期诊断及有效治疗的。参 考 文 献[1] 翁心华, 朱利平, 温海, 等. 隐球菌感染诊治专家共识. 中国真菌学杂志, 2010, 5(2):65-68.[2] 徐作军. 肺隐球菌的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 2(5):295-296.[3] Barchiesi F, Cogliati M, Esposto MC, et al. Comparative analysis of pathogenicity of Cryptococcus neoformans serotypes A, D and AD in murine cryptococcosis. J Infect, 2005, 51(1):10-16.[4] 赖国祥, 张玉华, 林庆安, 等. 国内22年肺隐球菌病回顾性分析. 中国实用内科杂志, 2005, 25(2): 176-178.[5] Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, et al. Practice guidelines for the management of cryp tococcal disease. Infectious Diseases Society ofAmerica. Clin Infect Dis, 2000, 30(4): 710-718.[6] Larsen RA, Bauer M, Thomas AM, et al. Amphotericin B and fluconazole,a potent combination therapy for cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother, 2004, 48(3): 985-991.[7] Sciaudone G, Pellino G, Guadagni I, et al. Disseminated Cryptococcus neoformans infection and Crohn's disease in an immunocompetent patient. J Crohns Colitis, 2011, 5(1):60-63.