郑伟医生的科普号

多囊性肾发育不良（Multicystic dysplastic kidney, MCDK)挺常见，估计每4300个新生儿就有一个。处理的方法近年有所改变。这里介绍给家长。昨天翻阅欧洲的“小儿泌尿外科杂志”Journal of Pediatric Urology,看到我以前工作的莫那什儿童医院小儿外科发表的一篇关于多囊性肾发育不良的Met分析（（2018）14，510）。总结了2820个多囊性肾发育不良患儿的生长。1.高血压。 这些患儿中，患高血压的占2.9%（0.6-17.7%之间）。这与同龄的正常儿童高血压发生率相若。患童年龄4天到14岁。男女性别相若。如果高血压药物治疗无效的话，可切除发育不良多囊肾。一篇文章报道称，三个多囊性发育不良肾的患儿，肾切除后， 有两个仍有高血压。 另一报告称， 四个多囊性肾发育不良患儿的高血压，三个不医自愈了。作为高血压的治疗，手术的效果不明确。2.癌变率。这项报告发现，2820个患童中，有2个肾母细胞瘤（Wilms’ tumor),发病率为0.07%。这个数字和一般儿童的肾母细胞瘤的发生率（约0.01%）统计学上相差不是太多。3.萎缩率。多囊性肾发育不良一半（53.3%）会部分萎缩（21-70%），甚至完全消失（5-100%）。大于5公分的多囊性肾发育不良完全萎缩的机会甚低。随着多囊肾的萎缩，对侧的肾会代偿性的增大。处理建议1.孩子应长期随访血压的变化，因单肾血压高的机率有所增加。2.用B超筛查肿瘤。青春期后每一两年做一次B超已足够。3.不是所有的多囊性肾发育不良都要常规性的切除。4.单肾孩子应正常生活及运动。建议避免马术，滑雪板等有创伤危险的运动。

做家长的，个个都希望孩子能出人头地。现今的社会中，学习成就变成了孩子竞争的重要指标之一。也给孩子带来了不少压力。在香港，学生每年的自杀率由2012年的19宗上升的2016年的29宗。怎样才能在这竞争中出类拔萃呢？保持身心健康变得十分重要。课间休息的重要性首先要清楚，研究证实参加体育，艺术或音乐等课外活动不会对学习带来负面影响。反之会提高社交技能，人与人的相处之道，和想象力。课间小息后，孩子的专注力，完成作业的能力和学习成绩都会得以提高，运动对于身体的益处我们知道，运动在成年人中已证实可以改进心血管健康（心脏病是发达社会的第一杀手）。还可以改善肌肉和骨骼健康。与此同时运动还可以提高心理和社交健康。孩子养成运动的习惯会一生受益。孩儿时经常运动，成年后会更经常的参与运动（瑞典研究）。34岁少妇的身材会她们10-12岁时的身材有关（加拿大魁北克的研究）。当过兵（身体健壮）的成人认知表现更好（美国研究）。反之，肥胖的孩子，自律能力，完成作业的准确度和速度都较其他孩子差。而运动可以改善这些。运动对于认知功能的益处运动后，孩子的精神会更加集中，观察力有所提高，解决问题的能力提高，记忆更好，完成功课更加自觉。久之，这些经常运动的学生学习成绩会更好，特别是数学，阅读和语言。运动对于大脑结构的影响成人带氧运动可以改善认知能力，包括思维速度，准确度，自控能力和记忆。运动不但可以减慢大脑的萎缩速度，甚至可以促进前脑的生长。参加带氧运动的孩子，大脑海马体（记忆），基底神经节（清醒度）和背侧纹状体（自我控制）的体积都较大。孩子运动量的建议有氧运动（心跳和呼吸加快）对认知帮助的效果最好。肌肉负荷运动（举重等）也有帮助。伸展运动（譬如压腿等）对认知没有帮助。运动的剧烈性要达到什么程度呢？没有硬性规定，一些运动程序的设计是将心率提高到最高心率的60%以上（最高心率=220-年龄）。运动多久呢，虽然每天十分钟的剧烈有氧运动可以将分数提高6%（没运动的对比组分数下降1%），专家认为孩子运动时间越多越好，起码每天60分钟。但对成年人来说，过度运动，引起疲倦，注意力会受影响。结论运动对于孩子学习成绩，心理社交能力，大脑发育都有正面的影响。作为家长和老师都应积极提倡。

做家长的都希望子女努力学习，成才。但是要学习的成绩好，只是要死读书只会事倍功半。更重要的是在身心健康的前提下学习才有效。大家清楚，吸收知识在精神抖擞的状态下最有效。而记忆是通过睡眠才能够巩固的。睡眠不好，不光只是知识吸收不好，而且还更容易忘却所学的知识。孩子每天需要几个钟头的睡眠呢？新生儿每天需要18个小时的睡眠。小学一年级的同学（6-7岁）平均需要11小时的睡眠。小学六年级的同学需要每天9个小时的睡眠。孩子睡眠不足的表现，不单只是有睏觉，打哈欠。孩子还会有更加微妙的异常表现，既精神不集中，过度活跃，不能自律，情绪波动，行为问题（调皮捣蛋）。久而久之，更可能影响学业，社交出现问题。睡眠问题有很多成因，睡眠时间不足，睡眠受影响（电脑，电视的蓝光刺激，食物中的刺激物如巧克力酒精等），药物（常见的哮喘药）的副作用。睡眠的问题也可以是一些疾病的表现，譬如炎症（中耳炎等），打呼噜（呼吸道部分阻塞，大脑缺氧），自闭症，多动症等。也有可能是家庭问题，父母负面情绪问题的影响。怎样改进孩子的睡眠健康呢？1.要遵循昼夜节律，准时入睡，准时起床。有足够的睡眠时间。节假日和上学起坐保持一样，避免周末睡懒觉。2.睡前一小时内减少刺激，避免看电视，玩电脑，避免咖啡（可口可乐， 巧克力），茶等。3.晚餐不能吃的太饱，也不应饿着肚子入睡。4.卧室要安静，黑暗，凉爽（低于23.5C），不应有电视。5.白天应做一些户外活动，（阳光刺激）。午睡不能超过一小时，避免在下午，接近晚饭时睡午觉（晚上睡不着）。6.避免烟，酒和安眠药 （青少年）。长期睡眠不足会有什么后果呢，成年人的研究发现长期失眠会：1.影响判断力和解决问题的能力，影响记忆，情绪低落，健忘，甚至引致早年痴呆。发生意外的机率增加。2.增加心脏病和中风机会。3.影响免疫力，易感染，癌症机率比正常人高32%。4.影响荷尔蒙的平衡，引致肥胖（9-40%），皮肤过早衰老。现今社会工作学习的竞争激烈，但是“不会休息的人也不会工作”。 只有睡眠健康的人才有条件竞争。

随着产前B超检查的普及， 肾积水的诊断也逐渐多了， 1%的胎儿都会有某种程度的积水。但六成左右的积水产后会消失， 需要干预或手术的孩子不多。 什么情况下需要手术呢？ 这个话题在小儿泌尿外科的专家中也有争议。昨天来就诊的一个孩子是典型的例子。 孩子出生前有肾盂积水。产后减少。 但最近发烧， 呕吐，尿液中的白细胞和红细胞均增高，意味着尿路感染。 B超发现一侧肾盂积水增加到 4.1 公分，并怀疑有结石。 这需要先用抗生素先控制感染，严重的可能需要肾穿刺引流。之后应通过一系列检查证实诊断， 如果肾盂积水源于肾盂输尿管接口狭窄，则需要手术。 目前有腹腔镜微创和机器人辅助微创肾盂成型手术的选择。总结一下肾盂积水的指征， 1. 有症状： 尿感， 结石，疼痛， 可以摸到腹部囊肿。 2。肾功能衰退，肾盂积水加大 。 也有专家认为不应等到肾受到破坏才干预。

一个六七岁大的孩子， 因反复肠绞痛呕吐入院。 这类病情最常见的是肠胃炎。 但我们仔细分析了腹平片后，认为孩子有小肠梗阻。查体及血常规结果不像阑尾炎。我们马上做了CT，结果证实是机械性小肠梗阻（排除了肠旋转不良）。成因包括先天性束带， 肠旋转不良，内疝等。 如果诊断延误了可引致肠坏死，穿孔，腹膜炎。 这个孩子在24小时保守治疗无效后， 我们做了腹腔镜探查， 结果发现是内疝， 即肠道被腹腔内的一个左结肠系膜（下腹膜静脉）所形成的疝气卡住（嵌顿）， 引起肠充血，肿胀，梗阻， 延迟治疗的话有可能引致腹膜炎。我们回纳了肠道， 解除了内疝， 孩子术后一周完全恢复出院了。这类急腹症极少见， 国际文献报道的小儿结肠系膜（mesocolic）疝气只有六个。仔细询问以往病史后，发现孩子有过几次同类的肠绞痛。 都一时查不出成因。 内疝诊断困难， 延误治疗可引起并发症， 医生需要有高度的警惕性。科普知识，欢迎转发。参考文献：Intestinal occlusion through extrinsec stenosis of transverse colon associated with internal right mesocolic hernia.Balanescu R, Topor L, Tala S, Ulici A, Frumuseanu B.J Med Life. 2012 Sep 15;5(3):321-4. Epub 2012 Sep 25.Left paramesocolic hernia presenting as post appendicectomy abdominal cocoon.Patel R, Gabra HO, Nour S.Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):969-71.Congenital and acquired mesocolic hernias presenting with small bowel obstruction in childhood and adolescence.Villalona GA, Diefenbach KA, Touloukian RJ.J Pediatr Surg. 2010 Feb;45(2):438-42. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.12.006.An unusual case of congenital mesocolic hernia.Frediani S, Almberger M, Iaconelli R, Avventurieri G, Manganaro F.Hernia. 2010 Feb;14(1):105-7. doi: 10.1007/s10029-009-0512-3. Epub 2009 Jun 3.Small bowel obstruction caused by congenital mesocolic hernia: case report.Merrot T, Anastasescu R, Pankevych T, Chaumotre K, Alessandrini P.J Pediatr Surg. 2003 Sep;38(9):E11-2.Left paraduodenal hernia presenting as intestinal obstruction: report of one case.Huang YC, Chen HL, Hsu WM, Chen SJ, Lai MW, Chang MH.Acta Paediatr Taiwan. 2001 May-Jun;42(3):172-4.

一个十几岁的非洲孩子， 一直以为只有一个睾丸。 来的中国才发现另一睾丸在腹腔内。我帮他做了Fowler-Stephens氏一期睾丸固定术。大部分（80%）的隐睾是在腹股沟内。 这些隐睾B超可以看到。 开放睾丸固定术是标准的手术方式。 那些触摸不到，B 超看不见的隐睾有两个可能： 一是在腹腔内。 另一是没有发育，或在发育中扭转坏死了。 而腹腔内的睾丸现今应通过腹腔镜手术处理。 也有两个可能性。 如果睾丸血管够长，就可以直接把睾丸拉出腹腔外，固定在阴囊里。睾丸动静脉是由肾的位置下来。 有很多时睾丸动静脉不够长， 限制睾丸下移到阴囊的可能。这种情况则可以考虑Fowler Stephens 氏睾丸固定术。 Bob Fowlers 和Douglas Stephens是墨尔本儿童医院的小儿泌尿前辈。 我不会忘记我刚出任墨尔本莫纳什大学儿外教授时，Stephens 曾设宴表示欢迎。 Fowler-Stephens氏手术的理论根据是基于睾丸有三个血供途径的解剖原则。 血供可分别来自1. 睾丸动静脉。 2. 输精管的侧枝循环， 3. 睾丸引带的侧枝循环。 睾丸动静脉（1）切断之后， 睾丸则可以下降到阴囊内。 血供依靠输精管和睾丸引带的侧枝循环。这侧枝循环不一定足够。有些睾丸会萎缩。成功率不是100%。传统的Fowler Stephens手术是个分期手术。即断掉睾丸动静脉后，等6-9个月才睾丸游离和固定。 目的是等侧枝循环改进。现在一些中心，特别是国内的一些中心发现断了睾丸血管和可以一期手术，固定睾丸。 但这些医生承认，是选择那些看上去侧枝循环好的病历做一期手术。现在这些Fowler Stephens 氏手术， 无论一期或分期，都是用腔镜进行了。以上给各位家长做个介绍， 对这类手术有一些了解。 科普知识，欢迎转发。

儿童中，先天性膀胱憩室，常见于输尿管-膀胱入口处(para-ureteral bladder diverticulum)。通常无膀胱出口梗阻,也叫做Hutch氏憩室。膀胱壁光滑，没有小梁，发病率为1.7%。一些综合症（Menkes氏综合症，缺铜），间质组织基本（Elhlers-Danlos综合症），胎儿酒精综合症[1]会伴有膀胱憩室。男性居多。2.1适应症憩室内的尿不能完全排空。常引起感染，尿失禁，充血，血尿，结石，报道的癌变的机率为0.8%-10%。一些在膀胱尿道口旁的憩室会压迫尿道，引起梗阻。更有一些儿童的症状为遗尿[2]。有症状或有反流的憩室应做手术。手术方法看情况而异。传统经膀胱开放手术在巨膀胱憩室仍值得考虑。机器人辅助的成人和儿童微创切除已分别在2006年和2009年报道[3]，[4]。大多数憩室可选择微创手术。如果有膀胱输尿管反流，或输尿管的入口在憩室内，则需要考虑同时做输尿管再植。2.2禁忌症没有症状的膀胱憩室，可以观察。一些小憩室，特别是女孩的膀胱憩室，可以先观察，因为排尿时膀胱压力较小，自愈的机率较男孩大。神经源膀胱和后尿道瓣膜所引致的多个膀胱憩室，不适宜手术。3术前准备控制尿感。B超筛查膀胱，肾盂及输尿管扩张。排尿性膀胱造影确诊憩室，同时排除膀胱输尿管反流。膀胱镜检查可与机器人手术同时进行。输尿管或肾盂扩张者，有小梁的患者，需要考虑做尿动力学检查，以排除神经源膀胱。4.手术步骤：需要全麻，插管。手术时间,视乎憩室大小，约2-3小时。微创小伤口（0.5-1.0公分）3-4个。术后有一条导尿管，一条引流管。5.术后处理腹腔内引流管如无瘘尿，可于24小时后拔出。严防尿管堵塞或褶皱，叮嘱护理人员和家属仔细观察口服预防性抗生素，尿管每周更换一次尿管放置1-2星期，做膀胱造影，如无漏尿，可拔出。拔除尿管后应观察数小时，确定孩子能顺利排尿。6.并发症及其预防发生率不高。除伤口感染，渗血外，还有术后漏尿。预防方法包括无张力缝合。放置导尿管，拔管前做膀胱造影。尿路感染，肠道损伤，出血，输尿管损伤。后者极少见，但严重。参考文献[1]Wein A,Kavoussi L,Novick A,Partin A,Peters C(eds).Campbell-Walsh Urology.9thedition.Saunders.Philadelphia,PA.2007.pp2361-2390.[2]Christman MS,Casale P.Robot-assisted bladder diverticulectomy in the pediatric population.J Endourol.2012,26(10):1296-300.[3]BergerAD,StifelmanMD.Robotic bladder diverticulectomy.J Urol Suppl 2006,175:162.[4]Meeks JJ,Hagerty JA,Lindgren BW.Pediatric robotic-assisted laparoscopic deverticulectomy.Urology 2009’73:299-301.

甲舌囊肿是颈部中线的先天性的囊肿。 很容易感染，唯一的治疗是手术。最有效的治疗是在感染前切除，即Sistrunk 氏手术， 需要切除舌骨中间部分，以减低复发率。 术后复发率约为11% 。手术成功的最大的机会是首次手术。 如果手术复发， 再次手术的复发率则成倍增加 （25-35%）。 最近看了一个术后复发的几内亚孩子，脓肿周而复始。首先需要通过引流和抗生素控制感染， 再次手术如仍采用Sistrunk氏手术，复发率人在30%左右。 如采取扩大切除的话，则可把复发率降到20%。 深度切除后舌的中心甲舌管及周边炎症组织（Suture-guided transhyoid pharyngostomy），复发率可降到0% 。 这些手术比第一次手术创伤要大些。结论： 甲舌囊肿最好的治疗方法是手术一次到位。 如有复发则需要有经验的医生根治。科普知识，欢迎转发。参考文献：Int J Oral Maxillofac Surg.2015； 44（1）119-26.Int J Ped Otorhino. 2015; 79(6)863.

肋骨和胸骨相接处是一段软骨，30之后开始钙化。 在儿童年龄中X光是看不到的。 如果肋软骨肿大有什么需要考虑的呢？今天一对夫妇带着个孩子来询问这个胸前肋软骨硬块。局部轻微的肿块，也可能是发育时过度性的现象。 局部的硬块有可能是创伤（callus，手术或运动）所致，也有可能是炎症或感染（多有疼痛感）。虽然极少见，但需要排除肿瘤（良性或恶性软骨肉瘤，chondrosarcoma）， 也有可能是肿瘤（肺癌，乳腺癌）的转移。CT和MRI检查皆有帮助。 前者有放射但较快（几秒钟）， 后者无放射，但儿童多需要镇定或轻微的麻醉（需30-40分钟）。 双侧弥漫性则需要考虑缺钙（ricket）或生长激素过多（肢端肥大症， Acromegaly）， 或somatotropin荷尔蒙亢进。 科普知识，欢迎转发参考：Radiographics: 1997 17(3):571

我在“好大夫- 小儿外科郑伟“网页上解释了膀胱输尿管反流的指南。 有家长有兴趣看原文：请见图。