2020年中国癌症新发病例数前十的癌症是:肺癌82万,结直肠癌56万,胃癌48万,乳腺癌42万,肝癌41万,食管癌32万,甲状腺癌22万,胰腺癌12万,前列腺癌12万,宫颈癌11万,这十种癌症占新发癌症数的78%。2020年中国癌症死亡人数前十的癌症是:肺癌71万,肝癌39万,胃癌37万,食管癌30万,结直肠癌29万,胰腺癌12万,乳腺癌12万,神经系统癌症7万,白血病6万,宫颈癌6万,这十种癌症占癌症死亡总数的83%。不管是发病率还是死亡率,肺癌高居榜首1、肺结节可按数量(孤立性、多发性)、直径(微小结节、小结节、肺结节)、密度(pGGN、mGGN)进行分类;2、薄层、低剂量CT扫描是检测和诊断肺结节的首选方法,强调关注结节外部结构和内部特征(三位重建),功能显像(PETCT等)为区分良恶性提供更多依据;3、连续CT扫描密切随访观察、非手术活检和外科手术是肺结节的基本处理策略,直径≤8mm的肺结节筛查肺癌高危因素,以随访为主;8~30mm的肺结节评估恶性肿瘤概率,因地制宜,随访+手术;据相关文献报道:3.1<4mm肺结节,2038个病例,恶性肿瘤发生率约<0.1%,可以随访;3.24-7mm肺结节,1034个病例,恶性肿瘤发生率约为1%,随访+手术(咨询专业医生);3.38-20mm肺结节,268个病例,恶性肿瘤发生率约为15%,建议手术;3.4>20mm肺结节,恶性肿瘤发生率约>75%,建议手术。当然,大小并不是手术的唯一指标,还需要结合其他指标。4、亚实性肺结节(mGGN)和实性结节(solidnodule)的恶性概率高,应该密切随访,早期治疗。
食管上皮及食管胃结合部上皮源性肿瘤第 8 版分期分别对临床、病理及新辅助治疗后进行分期,不再使用共同的分期系统。对于病理 TNM 分期,pT1 分为 pT1a 及 pT1b 以便对 I 期腺癌及鳞癌进行亚组分析。并介绍全新的区域淋巴结图谱。弃用组织学表现为未分化型(G4)这一术语;组织病理细胞学类型需要更深层的分析。分期为 pT2N0M0 的鳞癌,肿瘤位置将不作为分期指标。食管胃交界的定义将会进行修订。ypTNM 分期系统不区分不同组织学类型,腺癌及鳞癌共用一个分期系统。解剖学上的食管癌分类项目包括原发性肿瘤(T)(具体见图1的分期),区域淋巴节(N)和远处转移(M)(图 1)。 pT1 重新定义,细分为 pT1a 和 pT1b。图 1 第八版 TNM 分类。 T 分期分为 Tis:高度不典型增生;T1:癌症侵犯黏膜固有层,粘膜肌层或粘膜下层,并被分为 T1a(癌症侵犯黏膜固有层或粘膜肌层)和 T1b(癌侵犯粘膜下层);T2:癌侵犯固有肌层;T3:癌症侵犯外膜;T4:癌侵入局部结构并且被分类为 T4a:癌侵入相邻结构例如胸膜,心包膜,奇静脉,膈肌或腹膜,T4b:癌侵入主要相邻结构,例如主动脉,椎体或气管。 N 分类为 N0:无区域淋巴结转移; N1:涉及 12 个区域淋巴结转移; N2:涉及 3-6 个区域淋巴结转移;N3:涉及 7 个或以上区域淋巴结转移。M 分类为 M0:无远处转移;M1:远处转移分期病理分期(pTNM)过去食管切除术后病理分期是肿瘤分期的唯一标准。今天,病理分期正在失去其临床相关性,因为在晚期肿瘤患者,辅助治疗取代了单纯食管切除术。然而,它仍然与早期癌症的分期与预后息息相关。腺癌:亚分期中 8 版分期比 7 版分期多 1 种(图 2)。病理 0 分期限定为高度不典型增生(pTis)。T1 亚型结合 G 分期将Ⅰ期分 3 个亚组:IA 期(pT1aN0M0 G1),IB 期(pT1aN0M0 G2 及 pT1bN0M0 G1-2),IC 期(pT1N0M0 G3 和 pT2N0M0 G1-2)。pT2N0M0 G3 仍为ⅡA 期的唯一亚型。T3N0M0 和 pT1N1M0 构成 IIB 期。III 期因预后相对较好予以保留。IIIA 期包括 pT2N1M0 和 pT1N2M0,而 pT2N2M0,pT3N1-2M0 和 pT4aN0-1M0 构成 IIIB 期。因大多数的局部晚期病例与远处转移(M1)的有相似生存期,同属 IV 期。pT4aN2M0,pT4bN0-2M0 和 pTanyN3M0 为 IVA 期。远处转移(M1)为 pStage IVB。图 2 腺癌病理 TNM 分期鳞癌:第 8 版分期亚型数量无增减,但进行重排和重命名(图 3)。0 期仅限于高度不典型增生即 pTis。T1 期结合 G 分期将 I 期分为 2 组:IA 期(pT1aN0M0 G1)和 IB 期(pT1aN0M0 G2-3,pT1bN0M0 和 pT2N0M0 G1)。下胸段 pT2N0M0 G2-3,pT3N0M0 和中上胸段 pT3N0M0 G1 食管癌组成 IIA 期。IIB 期包括上胸段食管的 T3N0M0 G2-3 及 pT1N1M0。III 期和 IV 期分类方法同腺癌。图 3 鳞癌病理 TNM 分期
肺癌手术前准备的事项一般有: 1. 练习腹式深呼吸、有效咳嗽、咳痰和翻身,学会使用深呼吸训练器和吹气球,进行有效的呼吸功能锻炼,以提高肺功能,促进术后肺复张,预防肺部并发症的发生。 2. 注意口腔卫生,若有咯血,在咯血后用生理盐水漱口,以除去血腥味。如合并有肺内感染、慢性支气管炎或肺气肿,及时采集痰液及咽部分泌物做细菌培养,遵医嘱给予抗生素治疗及雾化吸入以控制感染。 3.合理饮食、充分休息,患者术前不要吃过油腻、辛辣等食物,要通过合理的饮食保持营养的供应,保证充足的睡眠,使机体得到充分休息,这些都为手术做积极的准备。 4.戒烟戒酒,很多肺癌患者都有吸烟的坏习惯,如果手术之前肺癌患者仍有吸烟的习惯,需立即采取戒烟的措施,否则手术后肺部感染几率大大升高,一般戒烟需要2周以上方可手术。 5. 了解各种治疗护理和手术的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项,以增强信心。
饮食篇西医和中医的观点不同,在手术之后,由于创伤需要人体自行修复,需要大量的营养物质,需要大量补充蛋白质和维生素,以及其他的营养成分,建议营养均衡,多样饮食,尽量进食优质蛋白,少食油腻、油炸食物,具体食物包括蛋白质(鱼,蛋,肉,海鲜等),碳水化合物(米饭,面食,玉米等),脂肪和蔬菜等等,适量摄取,少食多餐,餐后活动。 活动篇人体是由血液运送营养物质到各个部位,活动能够加快新陈代谢和血液循环的速度,将大量的营养物质和氧气带到身体的各个器官和组织,所以,手术后需要适量的活动,加快全身血液循环,有利于胸腔内部伤口和皮肤伤口的愈合,防止伤口感染和胸腔感染,而且有利于胸腔内积液的吸收,不至于再次回到医院进行处理。术后一个月内要求每天分多次走路大约8000-10000步。
大陆中草药肝损害调查:伤肝风险高,没事别乱“调理” 原创 2017-07-28 曾鼎 凤凰WEEKLY 作者|曾鼎 编辑|路琰 新媒体编辑|金快乐 本文刊载于《凤凰周刊》2014年第24期,原标题为《大陆中草药肝损害调查》。 《凤凰周刊》记者前后历时半年,遍访大陆众多权威肝病医生,追踪医药学界最前沿讨论,调查中药肝损害的巨大风险,撰写《大陆中草药肝损害调查》。 三年来,报道显示出它的生命力,随着各地的案例曝光,该文仍在被不断转载。故此,凤凰Weekly公号在微信上首次刊发精编版全文。 在全国16家大型医院的药物性肝损伤病例中,中草药占致病因素的20%。3家大型专科医院的数据表明,超过一半的药肝病例跟中药相关。一种严重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草药。 “太有必要呼吁公众和政府重视了。”对于当前中草药的用药安全问题,众多受访的肝病医生明确表态。他们最为清楚药物导致的肝损害问题,也接触了大量中草药造成的肝损害患者。包括民间滥用、政府监管不当的一系列问题,令中草药的肝损害在大陆长期秘而不宣。 与化学药(西药)可造成肝损伤数据齐全不同,华人广泛使用的中药对肝脏的损害并无深入毒理研究。甚至包括开具中药的中、西医医生在内,往往并不知悉中草药的肝损伤风险。 中草药绝非“无毒副作用”,滥用可致死 愈来愈多的医药学研究发现,一大类传统中草药正在损害国人的肝脏。长期、大剂量的服用——包括中成药和草药,均可能造成致命损害。 安徽医科大学的许建明教授,曾于2005年开展一项覆盖全国16家大型医院的药肝回顾性调查,结果显示,1200多例药物性肝损伤病例中,中草药的致病因素占20.6%。” 2013年,来自重庆第三军医大学新桥医院的一篇论文显示,中国从1994年到2011年的24112例药物性肝损伤病人中,“中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因”,占18.6%。排在药肝比例首位的是西药中的抗结核药,占将近1/3。 一些单个医院的数据开始在业界得到披露和讨论。2014年5月23日,在由《药物不良反应》学术杂志举办的第6届药源性疾病与安全用药论坛上,诸多专家均在报告中强调中草药的肝病风险,并给出了几个单个医院的数值。 国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍:北京一家肝病专科医院院长此前曾告诉她,该院大约60%的药肝病例跟中药相关;另一西医医院院长则在此次论坛的私下场合估计,该医院中药相关的药肝病例可能占到一半。 北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例的数据。“中药和化学药(即西药)在药物性肝病中所占比例,一个是51%,一个是49%。致肝病的化学药比较集中,而哪些中药导致药肝?我们还没有搞清楚。” 在临床上,药物性肝病是一种排除性诊断,它主要由肝病医生依靠药物不良反应数据库,根据既往的知识积累来辅助诊断。现有超过900种化学药被明确可以导致药物性肝病。 很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险,譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。一旦在用药过程中,医生发现并确诊了肝病与药物之间的关联,就可能选择停药和辅助性的保肝治疗。在国际上,药物性肝病越来越引起药学界、制药企业、药品管理部门与公众的重视。 然而,由于中药的广泛应用而毒理研究缺失,中国面临的药物性肝病问题要比国外更加复杂和严重。化学药成分确定,国内外关于化学药的肝损伤数据齐全,化学药肝病的发现、诊断和停药治疗,整个过程相对清晰。 “我们清楚知道它的疗效和风险,医患也会注意进行肝功能监测,警惕服药可能导致的肝病,并及时做出调整和处理。”北京地坛医院肝病中心副主任医师、北京大学医学部副教授闫杰称。 由于中药成分复杂,国外无人研究中药的肝毒性,国内亦缺乏安全性研究数据,这导致在使用中草药过程中,普通民众,甚至包括开药的中、西医医生在内,并不知悉中草药的肝损伤风险。不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病,乃至丧命。 有病治病,没病别乱“调理” 一些肝病医生发现,中草药无毒副作用的说法长期流传民间,致使中草药被滥用。一些极其严重的肝病与死亡案例,均是中草药肝病患者采信民间偏方,滥用中草药或超剂量、超疗程服用中草药所致。 首都医科大学附属北京地坛医院(该院主要收治肝病病人)肝病中心主任蔡皓东从事药物不良反应的工作,长期关注用药安全问题。她的一个公开邮箱出现频率很高的一类邮件是:怀孕生孩子或自觉身体瘦弱,考虑服用中药调理。“这时候我就生气,有病治病去,没病别乱吃药,哪来的药物调理一说。”蔡皓东感叹。 “中草药的副作用在全世界都得到了重视。很多国人并不认为中草药是‘药物’,且无毒无害的思想根深蒂固。我们研究发现,导致肝损伤的中草药很多是非处方药。药物缺乏清晰的说明,又没有注明毒害性,导致上述药物被加剧滥用。”第三军医大学新桥医院的医生在其文章中直言:这一连串问题将中草药的危害急遽放大。 在调查药物性肝病时,研究者们很难像对待化学药那样,对导致药物性肝病的中草药分类,他们都无一例外地将致导致肝病的中草药统一归为“中草药”一类。相比之下,导致肝病的西药分得非常详细,比如“抗结核药物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”,甚至细致到某种具体化学成分,如“对乙酰氨基酚”。 中药肝病难以分类有其客观原因。患者有的是服用单味中药,但更常见的是多种中药及其制剂,包括散剂、冲剂和汤剂。中药本身缺乏化学成分分析,相关的毒理学研究薄弱,再加上复合性中草药治疗是常见疗法,服药种类和服用剂量复杂多变,这些使得肝病的成因难以确定到某一味中草药药物。只有在少数案例中,单味中草药与肝病之间的关系非常清晰,才容易定位。 但中草药药肝病人往往服用过多个中药大处方,充斥着各种中药。无奈,蔡皓东只能让医院把每个处方,每味中药一一注明,观察哪几个中药出现频率高。再结合已有的文献报道,分析最可能是哪个或哪些中药导致肝损伤。 北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这类中草药肝病患者。在接受采访当日,她为一名51岁的女病人刚问诊完。为治疗腰间盘腰腿痛,这名病人长期服用中药,有五六年的服药史。结果发现了肝硬化,肝衰竭。 “病人服用的是中医院医生开的处方。一年中有大半年间断性服用中成药、方剂汤药(草药)。她的药方很复杂,一个方子可能有十几味,不同阶段还不一样。我们很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了肝活检,病理学检查,筛查了其他很多因素,才确定是中药所致。” “这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题。”徐京杭感叹,化学药的不良反应好确定很多,比如对乙酰氨基酚,研究很透彻,说明书上很清楚,病因查找很方便,而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。 明明有毒,却说“不良反应尚不明确” 受访的肝病医生们称,绝大部分中成药的说明书上未标明不良反应,助长了中草药肝病风险。在他们临床接触的中草药肝病病例中,大多数药物都来自医生开出的处方,且医生也未曾叮嘱病患服用中草药时注意检查肝功能。 在蔡皓东看来,非肝病科的医生很难熟知哪些中草药有肝损害,尤其是中小医院的医生,“我们《药物不良反应》杂志主办会议,参加者基本上是三甲大医院的医生。大医院的部分医生通过这类学习,还可能知道一些中草药会有肝损害。但非肝病科的医生,确实难以意识到中草药肝损伤的广泛性和严重性。” 曾任国家药典委员会中药专业委员会主任的周超凡也证实了这一点。他还告诉《凤凰周刊》记者,“中医药发展应该与时俱进,取其精华去其糟粕,但对于一些传统上持无毒认知的中药新暴露出的问题,很多中医自己也并未做到足够的重视。甚至有中医界教授级专家,连何首乌的毒性都否认。” “即便是在北大一院这种大医院,找中医科大夫开出的处方,或者西医大夫开出的中成药,也有伤肝的可能。如果不去做肝功能检查,并不一定能发现。”肝病医师徐京杭举例,何首乌这味中药引起的肝损害相对已经比较明确,她也曾经在医学文献里多次见到相关的不良反应报告。然而,含有何首乌成分的中成药却在药物说明书上标注“不良反应尚不明确”。 在国际上,加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政策。 业内人士估计,大陆含有何首乌的中成药应该有数百种。2013年10月,何首乌相关的中成药第一次在国内被勒令做出改变。 国家食品药品监督管理总局首次针对何首乌发出通知,明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒5种含何首乌的药品;同时将这5种含何首乌的药品转为处方药管理,并要求企业修改产品说明书。 来自国内某权威中药研究机构的研究者王佳卓(化名)曾参与何首乌修订的工作,他向《凤凰周刊》记者透露,这次修订前后花了两年时间论证,目前中药要解决相关不良反应的问题的确很难。 中草药引起的急性肝衰竭死亡率极高 在解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心的临床医生赵攀看来,普通的药物性肝损伤还难以构成严重肝病问题。真正可怕的是由服药引起的急性肝衰竭(ALF)。 药物性急性肝衰竭在中国的死亡率极高。赵攀称,即便患者及时接受了肝脏移植手术,它的死亡率仍可达20%—40%。 不同于发达国家,中国尚未重视药物性肝衰竭的病因调查。“碰上严重的药物性肝病,可能连肝移植都没来得及做就去世了。”闫杰对此深有感触。两年前,闫杰在医院遇到一个20余岁的小姑娘做过肝移植。而原因,正是源于一次严重的药物性肝损害:小姑娘服用中草药乌发导致。 2009年博士阶段,赵攀有了调查中国药物性肝衰竭病因的设想。他走访了北京、上海、武汉、济南等地的军医院,用4年时间完成了急性肝衰竭的一手病例调查。2013年11月与2014年4月,他的研究成果以两篇学术论文的形式,分别发表在《PLOSONE》和《Critical Care Medicine》两本医学期刊上。其中一篇指出,“中国急性肝衰竭的最主要病因是中草药。” 赵攀的研究考察了中国7家三级军医院,分析了177例急性肝衰竭患者的病因,发现其中30名患者的病因是中草药,占去将近1/5的比例。这30名急性肝衰竭患者均无肝病史,都是在服用中草药后出现急性肝衰竭。最终,他们无一人接受肝脏移植,18人因此丧生。 这30人服用中草药并没有赌上性命的必要。赵攀翻阅患者的病历资料时,整理了他们服用中草药的目的:有9人是想治疗皮肤病,有6人是治疗上呼吸道感染。还有人想治疗风湿、抑郁,甚至有人只是为了减肥而服药。 在解放军302医院对自身的药物性肝衰竭病例统计中,中草药甚至占据了一半的比例。一份发表在医学期刊上的《120例药物性肝衰竭临床分析》文献指出,从 2002年到2012年,302医院收治药物性肝损害患者超过3000例,其中120例患者出现药物性肝衰竭。引起药物性肝衰竭的药物中,中草药占了61例(50.83%),病人治疗的好转率不到三成。 在2005年启动并完成全国范围第一阶段的急性药物性肝损伤调研后,安徽医科大学教授许建明在2006年将注意力放在急性肝衰竭上。许在第二阶段调研扩展到16个省市,并通过国际量化评分标准筛选出213例急性肝衰竭。“中草药占据28%的比例,排在第一位。在导致肝损伤患者死亡的药物分类中,中草药也是排在第一位。”许建明称,这基本能说明,中草药已经成为导致中国重症肝损伤的主要原因。 越来越多中药材被发现有毒 随着毒理学的深入研究,中草药的不良反应得到逐步重视。1992年,曾有医生在《中国中药杂志》上统计,从国内半个多世纪的医药学期刊结果看,50年代及其以前只有62例中药不良反应,60年代有174例,70年代有398例,到80年代已经上升到2217例。临床发现可致肝损伤的常用中药名单也在扩增。 在中国的《医疗用毒性药品管理办法》、《中国药典》2010版一部、原卫生部颁布的药品标准及山东、广东、辽宁、甘肃等省地方药材标准中,共收集有毒性的中药材182种,其中“大毒药材”37种,“有毒药材”78种,“小毒药材”67种。然而,仍有很多毒性中药材在不断被发现。 传统认识的一些非毒性药材也存在安全风险。“甚至连补肝肾的中药,近年也发现有肝毒性。”杜晓曦在2013年全国医院药学学术年会上指出。 然而,肝损伤只有到了严重程度才会为服药者知悉。如果患者仅仅是转氨酶升高等一般肝损伤症状,及时停药之后即可恢复。但如若病人不知情也不去检查,并不会察觉身体内肝脏的变化。 肝损伤较轻的病例,一般都不会出现在文献报告里。病患如果不住院,不会被纳入医院的药物性肝损伤病例统计。它们也难以出现在药物不良反应监测报告的系统里。所以,肝病医生认为,实际因为服用中草药导致肝损伤的人数,远高于文献中报告的百千或数万人。 中西药结合:吃出肝病的风险更高 王佳卓认可中药的药源性肝损害已成为严重影响中药临床用药安全、迫切需要解决的现实命题。但他也为一些报道较高的中草药肝病数据抱不平。他认为,目前普遍存在的中西药物联用,加上中药研究并不及化学药充分,使得很多药物性肝病可能误报为中药导致。 王佳卓披露了他所在医院的肝损伤数据。从2002年到2010年,该院收治临床肝损害病例近2000例。其中判定很可能由中药导致的肝损害病例占比近1/4,此外,有近一半的肝损害病例怀疑与中药和西药联用有关。王佳卓说,这种情况使得中药肝损害的确认和深入研究变得极其复杂。 △2014年6月27日,东直门外斜街同仁堂中成药柜台。 在一些中药行业人士看来,国内中草药和化学药物联合应用,允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风险。一项不完全统计显示,中国大约70%的中成药是由综合医院的西医医师开出。然而,按照中医的理论及传统,开中药的医生必须理解中医的相关理论,譬如辨证施治,炮制去毒。 这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程,中成药的生产制造上也存在严重的问题。许建明医师认为,中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病的重大风险。在研究中草药药物性肝损伤时,许曾经在私下交流中拿到过中南大学药学院的一份报告。 “在检查的中草药里,绝大多数中成药与保健品掺入了化学药品。”许展示的报告显示:包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中成药与保健品里,检查出了数十种西药成分。 “这时候就不能将这类中药导致的肝病,归结到中草药肝病上。中成药和西药混合在一起,分不清楚这到底是中药造成,还是西药造成,或是混合造成。具体研究哪一味药物,我们也很迷茫。”许建明告诉本刊记者,只有彻底排除了化学药品问题,才好开展中药毒性研究。 但不管是何首乌还是其他中药,民间使用中草药的传统惯性,中药说明书上的不良反应绿灯,中西医混乱的处方权,都使得中草药肝病处于长期秘而不宣,却愈演愈烈的态势。 我们已帮你列出了常见的有毒中药和中成药,请点击今日二条,查看《有毒中药汇总表》及《含有毒中药材的中成药一览表》,可以保存在手机里,方便买药的时候对照。
新分期的最大亮点就在于,把 M 分期的M1a、M1b 细分为M1a(胸腔内)、M1b(胸腔外单发转移)、M1c(单或多个器官多处转移),新版的M1b 与「寡转移」的概念相呼应。T1 细分为T1a、T1b、T1c。只要局限于支气管壁,即使累积主支气管,为 T1a。支气管受累距隆突<2 cm,不侵犯隆突,和伴有肺不张 / 肺炎为 T2;肿瘤直径 5~7 cm 为 T3;肿瘤直径>7 cm 和浸润膈肌为 T4。Ia 细分为 Ia1、Ia2、Ia3;T1a~bN1 由 IIa 变为 IIb;T3N1 由 IIb 变为 IIIa 期;T3N2 由 IIIa 期变为 IIIb 期;T3~4N3 变为 IIIc。M1a 和 M1b 变为Ⅳa,M1c 变为 Ⅳb。分期沿用,但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、pNn 评估预后。第八版肺癌 TNM 分期(2017 年 1 月执行)
生活中的高压力、快节奏、不规律睡眠和生活中的饮食、饮水不健康等种种原因,让患上肺结节、乳腺结节、甲状腺结节、肾结节、肝结节等疾病的病人也越来越多,转癌的几率也越来越大,目前肺癌的发病和死亡率均居首位,但随着科技的不断发展,医疗水平的不断提升,也出现了一些神奇的技术来解决这些结节,那是微创技术,包括微创手术切除,微波消融等。微波消融微波消融的原理是由微波形成电磁场,水分子在磁场内高速旋转,将动能转变为热能,温度可以达到70-150摄氏度,将肿瘤组织快速加热,引起凝固性坏死,是一种“自我加热”的过程(和微波炉的原理类似)。优点:微波消融的优点是在活体内,微波传导不需要依赖组织的导电性,受组织炭化及脱水的影响小,消融范围更大,且肿瘤内的温度足够高,消融时间更短,肿瘤灭活更完全。多个微波能量源可同时应用,不会出现射频消融过程中的相互干扰现象,能短时间内达到更大的消融范围。1.微创微波消融针直径仅有1.4-2mm左右,且针道自带水循环冷却系统可以避免穿刺针道周围组织受损,并在局麻和清醒状态下进行,具有“创伤小、出血少和痛苦轻”的特点,穿刺点无需缝合,只是一个针眼,很快就消失不见了。2.安全该技术于1994年首次应用于小肝癌的治疗,并取得成功,后经20余年的不断发展和改进,突破多项关键技术瓶颈,已成熟应用于“肺、肝、乳腺、甲状腺、胰腺”等多部位肿瘤的治疗。3.快速微波消融一般情况下可在15-40分钟完成,速度快,节约时间,术后即可在医护人员指导下下床活动,明显减少术后并发症和治疗成本,还有住院时间成本。4.能治愈通过对病例术后随访,在CT图像上能明确看到经消融后的磨玻璃结节在各个阶段呈现的影像变化,最后仅残留少许疤痕样的索条影达到治愈效果。目前主要针对2cm以内(大于2cm有复发的可能)的单发、术后再发或多发磨玻璃结节。具体的选择手术还是消融,由专业医生决定。5.可重复针对肺部多发磨玻璃结节和各种手术后再发磨玻璃和实性结节(考虑恶性),根据患者结节的数量,微波消融可以采取多次消融,或一次消融多个结节(具体情况具体分析)的办法进行消瘤治疗。(箭头指向穿入的消融针)微创治疗是未来发展的方向之一,尤其是影像引导下的经皮热消融技术在治疗肺部肿瘤方面具有创伤小、疗效明确、安全性高、患者恢复快、操作相对简单、适应人群广等特点。 衷心建议:如果发现肺结节,不要恐慌,及时拿到胸部CT报告和电子胶片,到上海市胸科医院找柳瑞军副主任医师制定治疗方案。
1975年,Martini和Melamed建立了MPLC的临床病理诊断标准:SMPLC(synchronous multiple lung cancer):病灶部位不同,相互独立;组织学类型不同;但位于不同的肺段、肺叶或者双侧肺,且起源于不同的原位癌,共同的淋巴引流区域无癌,确立诊断时无肺外转移。MMPLC(metachronous multiple lung cancer):组织学类型不同;组织学类型相同,满足一下任意一条:1)无瘤间隔期>=2年;2)起源于不同的原位癌;3)再发原发癌位于不同的肺叶或者对侧肺;且共同的淋巴引流区域无癌,确立诊断时无肺外转移。21世纪后,美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)对MPLC的诊断标准给予补充。2013年ACCP关于MPLC的诊断仍然沿用2003年、2007年 的标准,见表1。
分类标准中,有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变:首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法;概念的更新变动较大,如不再使用细支气管肺泡癌(BAC)和混合型腺癌的名称,而代之以原位腺癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的命名;对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。下面重点总结新分类标准与 2004 年世界卫生组织(WHO)肺肿瘤分类标准的主要不同之处,希望能给大家的工作带来一定的帮助。新分类方法的提出 新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约 70% 的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的,因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类,则应该借助于免疫组化和(或)组织化学染色等来进一步分类,同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型 NSCLC(NSCLC-NOS)这一术语。此外,新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出 AIS、MIA 或大细胞癌的诊断。这是因为,此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出,对活检组织标本的统筹安排至关重要,尤其是对小活检和细胞学标本,应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。新分类标准的概念更新首先,新分类推荐不再使用 BAC 和混合型腺癌的名称,而代之以 AIS 和 MIA 的命名。AIS 被定义为局限性,肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3 cm)。MIA 则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5 cm 的小腺癌(≤3 cm)。AIS 和 MIA 通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型,这两类患者若接受根治性手术,则其疾病特异性生存率分别为 100% 或接近 100%。其次,浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型,推荐新增 "微乳头状生长方式" 亚型,因其与预后差相关。将原 WHO 分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。再其次,浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌(之前的黏液型 BAC)、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌,取消原 WHO 分类中黏液性囊腺癌,新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型,在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。最后,对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式,而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例:肺腺癌,以实性生长方式为主,10% 呈腺泡样生长方式,5% 呈乳头状生长方式;在之前 WHO 分类中,仅当肿瘤成分(某一特殊生长方式)所占比例达到 10% 时才被视为一种构成成分,而新分类推荐,只要达到 5% 就应该在诊断中进行描述。新分类标准的临床理由对于进展期 NSCLC,应尽可能地将其细分为更明确的类型,如腺癌或鳞癌。理由如下:①应检测腺癌或 NSCLC-NOS 的表皮生长因子受体(EGFR)突变状态,因其能预测 EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂(TKI)疗效;②与鳞癌相比,腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子;③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。肺腺癌新分类 -- 外科视角 正当我们仍在对 2004 年 WHO 肺癌病理分类津津乐道的时候,今年年初,新版肺腺癌分类出炉。停下匆匆步履,惊觉网络时代的紧迫和无情更替:1967 年,人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性;1981 年又出现了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌(BAC)、实性腺癌 4 种基本分类;在 1995 年诺古基(Noguchi)发现肺腺癌 6 种预后不同的分型后,近年来,BAC 成为肺癌研究领域的主角之一;而 2004 年肺腺癌表皮生长因子受体(EGFR)活化突变被发现,更使高突变率 BAC 腺癌混合亚型成为热词。下面从外科角度对肺腺癌新分类标准进行解析。新分类:似曾相识按照新分类标准,原位腺癌(AIS)的新概念取代了原来的单纯型 BAC,以鳞屑样生长为主、浸润成分<5 mm 的微浸润腺癌(MIA)取代了原来的 BAC 伴局灶浸润。这两类患者的淋巴结转移发生率极低,如接受手术切除,可获得接近 100% 的疾病特异性存活率,其中 BAC-AIS 被摘掉恶性肿瘤的帽子,与非典型腺瘤样增生(AAH)同被列入癌前病变。肺腺癌新分类令胸外科医师有似曾相识感,如 AIS 和 MIA 可能源自乳腺癌病理分类。同样,回顾乳腺癌、肺癌外科发展史,我们也不难发现二者的相似之处。例如,乳腺癌手术至今已有 2000 多年的历史,经历了 "由小到大、再由大变小" 的发展过程。肺癌外科步乳腺外科后尘,在短短 120 年间,已经历了从肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除,到标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫,再到选择性亚肺叶切除和淋巴结清扫倾向的 "由大到小、由小到大、再由大到小" 4 个阶段。个体化外科治疗策略:势所必然目前肺癌标准术式的确立,主要是根据两大循证医学证据:对于临床分期为Ⅰ~ⅢA 期的患者,肺叶切除较楔形或肺段切除可降低局部复发率;系统性淋巴结清扫较淋巴结采样术可提高术后病理分期的准确性和延长患者生存。虽然 "BAC" 这一词汇将逐步淡出我们的视野,但不管是 BAC 还是 AIS,这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性都不会因此而改变。而近期的肺癌选择性切除个体化外科治疗策略,正是建立在以下两方面重要内容的基础上:影像学技术的不断进步使得诊断毛玻璃样改变(GGO)的敏锐程度增高,从而使周围型直径<2 cm 小肺癌的微创手术日益增多,以及大家对 AAH-AIS-MIA 等一系列特殊类型肺癌的分子生物学特性的深刻认识。肺癌切除范围观念的转变在 2011 年这一时点,在新分类标准的外科推荐中,限制性切除的地位仍未完全确立,只是让我们看到了一种趋势。与网络时代的快相对应,任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对漫长的过程。这需要我们逐步普及正电子发射体层摄影(PET)/ 纵隔镜 / 支气管内超声(EBUS)等术前精确分期手段,进一步提高术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋巴结和切缘的水平,以及提供更多的前瞻性随机对照研究证据,从而更好地指导术中个体化决策。可见,肺腺癌新分类标准见证了肺癌切除范围观念从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。肺腺癌新分类 -- 内科视角 一直以来,肺癌的分类标准主要由病理学家主导制定,但对于肺癌中最常见的组织学亚型 -- 腺癌,2004 年修订的分类标准仅简单介绍了其相关的遗传学内容,而在过去的 6 年中,肺癌研究的主要进展又都集中在腺癌这一亚型上。这些研究成果涉及临床肿瘤学、分子生物学、病理学及影像学等多个领域,故仅基于病理学的肺腺癌分类方法已无法适应多学科参与的个体化治疗模式。在此背景下,国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会(IASLC、ATS、ERS)联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准(以下简称新分类标准),这将对肺癌的临床实践及转化性研究产生重大影响。细化临床诊断随着低剂量螺旋 CT 体检发现的早期肺癌病例越来越多,完全切除的小肺癌手术标本也越来越多。这种小肺癌的病理诊断一直较为笼统,概念划分不清。新分类标准引入了新概念,如原位腺癌(AIS)及微浸润腺癌(MIA)。AIS 被正式认定为肺腺癌中除非典型腺瘤样增生(AAH)以外的第二类浸润前病变。因大多数此类肿瘤由不同的组织学亚型混合而成,故在新分类标准中,将术语 "为主" 附加于所有的浸润型腺癌类别中,并以 5% 增加方式的半定量记录协助观察者鉴别所有可能出现的类型,而不局限于一种类型。这种方法考虑到组织学亚型与分子学、临床特征之间的相关性,为选择主要类型奠定了基础,也为混合性肺腺癌提供了更好的分层。在局部晚期或转移性肺癌中,约有 70% 的病例是通过小活检(气管镜、针吸或粗针穿刺活检)以及细胞学检查确诊的。随着经支气管针吸活检(TBNA)、支气管内超声引导 TBNA(EBUS-TBNA)以及食管超声内镜引导下针吸活检(EUS-FNA)的广泛应用,临床医生遇到越来越多的挑战:由于组织学异质性,小活检和(或)细胞学标本不能代表整个肿瘤;小活检和(或)细胞学检查面临的一个更常见的困难是对低分化肿瘤进行分类,目前在光学显微镜下很难或不可能清晰地识别出其分化。与 2004 年世界卫生组织(WHO)的分类标准相比,新分类标准作出了一些改进。例如:无腺癌的形态学表现,但有特殊染色支持,可诊断为非小细胞癌,倾向为腺癌;无鳞状细胞癌的形态学表现,但有特殊染色支持,可诊断为非小细胞癌,倾向为鳞状细胞癌;建议标明是否仅基于光学显微镜作出诊断或是否需要特殊染色;当存在配对的细胞学及活检标本时,应共同审核二者以获得最明确一致的诊断。这种分类方法更强调使用和整合免疫组化 [如甲状腺转录因子(TTF)-1 和 p63 染色]、组织化学(如黏蛋白染色)及分子学研究的多种检查手段。TNM 分期同样受到新分类标准的影响,在接下来的修订中还应仔细考虑。根据新分类标准,在早期肿瘤中,对于原发灶大小(T)因素,从须测定整个肿瘤的大小调整至仅测定浸润成分的范围。所得结果须经放射学及病理学通过对比整个肿瘤大小 [CT 上毛玻璃样改变(GGO)加上实体性成分对比病理学上浸润成分对比原位或伏壁样成分] 来验证。对于多发肺腺癌,全面的组织学分型有助于鉴别肺内转移与同时或异时原发性肿瘤。新分类标准并不完美,在小活检和(或)细胞学标本中,10%~30% 仍被诊断为 NSCLC-NOS(非小细胞肺癌 - 组织学类型不明确型)。但在常规诊断和临床研究中,新分类包含了分子学及病理学内容,提供了统一的与肿瘤亚型相关的疾病分类标准,使更多的肺癌被纳入到具体的组织学与分子学分型中,较旧标准已前进了一大步。指导晚期肺癌内科治疗新分类标准认为,肿瘤不能仅通过光学显微镜分类,特定的检查如免疫组化和(或)黏蛋白染色也应用于进一步的肿瘤分类,以尽量减少 NSCLC-NOS 术语的使用。这种思维转变对晚期肺癌的药物选择至关重要。有研究显示,与鳞状上皮癌相比,腺癌是培美曲塞治疗有效的强有力预测因子。斯卡廖蒂(Scagliotti)等比较了培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂的疗效。亚组分析显示,腺癌患者的中位生存期显著延长(12.6 个月对 10.9 个月),两组中大细胞癌(目前可被称为 NSCLC-NOS)患者的总生存(OS)期分别为 10.4 个月和 6.7 个月,而在鳞癌患者中培美曲塞组并未显示出生存获益。丘莱亚努(Ciuleanu)等的Ⅲ期研究比较了培美曲塞与安慰剂的效果。预设的组织学类型亚组分析显示,腺癌患者的无进展生存(PFS,4.5 个月对 1.5 个月)和中位生存期(16.8 个月对 11.5 个月)均显著延长。美国东部肿瘤协作组(ECOG)4599 研究显示,与单纯紫杉醇联合卡铂化疗相比,贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗非鳞型 NSCLC 能显著提高客观缓解率(27% 对 10%),并显著延长患者 PFS 期(6.4 个月对 4.5 个月)和中位生存期(12.5 个月对 10.2 个月)。但接受贝伐珠单抗治疗的鳞状上皮癌患者存在潜在致命的大出血风险。新分类标准推荐对晚期肺腺癌患者检测表皮生长因子受体(EGFR)突变状态。NEJGSG002、SLCG 和 IPASS 等研究显示,对于接受 EGFR 酪氨酸酶抑制剂(TKI)治疗的晚期肺腺癌,EGFR 突变是其疗效及患者 PFS 的有效预测因子。EGFR 突变筛选出的肺腺癌患者一线接受 EGFR-TKI 治疗,有效率>70%,而未经 EGFR 突变筛选者的总体治疗有效率仅为 30%。总之,对于 EGFR 敏感突变的患者,使用 EGFR-TKI 治疗是合理的选择,而对于无敏感突变的患者,采用 EGFR-TKI 治疗是有害的。推动肿瘤分子标志物研究临床肿瘤学已经进入个体化医学模式,分子靶向治疗是肿瘤个体化治疗具体而直接的体现。肿瘤分子标志物的研究正方兴未艾,例如众所周知的 EGFR 突变与 KRAS 突变。EGFR 基因 T790M 突变及 c-MET 基因扩增是 EGFR-TKI 继发耐药的主要原因。在 NSCLC 患者中,最近发现了一种新的预测标志物 --EML4-ALK 融合基因突变,此改变可导致肿瘤基因 ALK 结构被激活。一项纳入了 82 例确诊存在 ALK 融合基因 [荧光原位杂交(FISH)法] 的 NSCLC 患者的研究显示,crizotinib(一种 ALK 和 MET 抑制剂)的总体有效率达 57%,估计 6 个月 PFS 率为 72%。在 ALK 抑制剂治疗过程中,存在 EML4-ALK 激酶域出现再次耐药性突变的现象。此外,肿瘤的信使 RNA(mRNA)基因组特征可为研究发病机制、预测疗效及患者预后提供重要信息。DNA 微卫星分析、DNA 突变测序、免疫组化和基因表达分析等多种技术也已用于区分转移灶与同时原发病灶。所有分子技术都离不开对肿瘤标本的分析,这意味着须统筹管理组织标本,特别是小活检及细胞学标本。新分类标准顺应了时代要求,体现了腺癌组织学亚型与分子学特征之间的内在联系。建议在针吸或分泌物细胞学检查中保存细胞块,以进一步明确腺癌分型,建立注释良好的临床和病理资料库,把肿瘤分子标志物研究归到一个完善的信息系统中。肺腺癌新分类 -- 影像学视角目前,已有充分的循证医学证据显示,非小细胞肺癌,尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段,但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类,这也向影像学提出了更高的要求。本文将从影像学角度解读肺腺癌的新分类。肺腺癌组织学亚型的影像学诊断目前,影像学上对于肺腺癌的诊断仍以肿瘤的 TNM 分期为核心,着重描述肿瘤的大小和对周围脏器的侵犯及淋巴结转移情况。鉴于影像学诊断的限度、肿瘤表现的多样性和重叠性,尚难以对肺腺癌作出较肯定的组织学分型。随着临床研究的深入,尤其是观察到腺癌的伏壁式生长模式与其他类型腺癌的预后显著不同; 同时,大部分肺癌患者发现时已为晚期,失去手术机会,其病理诊断主要依靠细胞学或组织活检; 此外,既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础,往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。高分辨率螺旋 CT、磁共振成像(MRI)、正电子发射体层摄影(PET)/CT 等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时,低剂量螺旋 CT 肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。新分类推荐:①当肺腺癌阴影完全为毛玻璃结节(GGN)或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主时,不再使用细支气管肺泡癌(BAC)的术语,而应采用新术语进行分类,如原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)及伏壁式为主型腺癌(LPA)(强推荐,低级别证据);②对于之前被归为黏液型 BAC 的明显浸润性腺癌,推荐将其从非黏液型腺癌中独立出来,归为浸润性黏液型腺癌(强推荐,中级别证据)。BAC 的分类一直存在争议。这类肿瘤影像学表现、临床处理及预后的差异很大。新分类强调肿瘤的伏壁式生长模式,故推荐取消 BAC 这一术语。研究表明,目前高分辨率肺 CT 扫描的分辨率已基本接近于标本。对应的非典型腺瘤样增生(AAH)、AIS 和 MIA 在影像学上还是有一定特征,其征象亦与病理组织学改变相吻合。CT 上主要表现为毛玻璃密度阴影,通常病灶最大径≤0.5 cm 时,考虑为 AAH;最大径≤3 cm 则为 AIS;若病变内有实变灶,且最大直径≤0.5 cm,则为 MIA。这种分类在一定程度上可反映肿瘤的生长特性。如 CT 上表现为毛玻璃密度结节,大多数对应于肿瘤的伏壁性生长,研究显示,该生长模式预后良好。因此,临床实践中应重视毛玻璃样改变。对于混合密度结节,毛玻璃密度中的实变影对应于病理的浸润性生长。而对于完全实变的结节,CT 往往很难区分各亚型,虽然增强扫描,尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义,但黏液变和液化坏死有一定重叠,不易鉴别。MRI 有助于鉴别坏死和黏液变,由于黏液内含蛋白成分,与坏死的低信号不同,T1WI 表现为等或稍高信号。对于以往病理上的黏液型 BAC,影像学上划分为肺叶型或弥漫型的 BAC,该类型的 CT 改变还是有特征性的。其主要 CT 表现为肿瘤呈肺叶分布、病灶内的空气支气管征和增强扫描中的 CT 血管造影征。同时,其他肺叶内也经常可看到多发播散灶。这种表现在其他组织类型的腺癌中不多见,因此,这次新分类把其单独分出来,归为浸润性黏液型腺癌。肺腺癌新分类对影像学的要求在新版分类中,强调 CT 上的毛玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式,其病理类型可以是 AAH、AIS 或 MIA。伏壁式生长模式是重要的预后因子,因此,在实际工作中,应将高分辨率 CT 扫描作为新发现病灶的常规检查,以提高对毛玻璃密度影的鉴别能力。在诊断描述中,也应将其与肿瘤内的实体部分分开描述。由于毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长,一定程度上体现了肿瘤的恶性程度,因此,在活检穿刺时,应重点获取该部位标本,同时,随访时也应重点观察该部分。当肺内存在多发病灶时,多发转移灶与多发原发灶的临床分期完全不同,临床处理也不一样。仔细比较两者形态学和 CT 的改变,判断是否为同源性,这无疑有助于临床的处理。浸润性腺癌多表现为实体性肿瘤,通过影像学判断其组织学亚型是对影像学的考验。由于临床上 70% 的非小细胞肺癌发现时已为晚期,其病理诊断都是通过细胞学或小标本活检获得,无法达到全面组织学分类的要求,且在活检和(或)细胞学标本中,目前仍有 10%~30% 被诊断为非小细胞肺癌 - 组织学类型不明确型,此时借助影像学推断组织学类型就有一定的临床意义。经影像学方法可对肿瘤进行全面观察,包括对病变的形态学、密度、血液动力学、生长方式和生物学特性(包括周围浸润、播散、转移等)、肿瘤的 MRI 信号特点及 PET 的细胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价。因此,从影像学上判断肿瘤的组织学分型还是有一定基础的。由于肿瘤的分子学检测对治疗有指导性意义,影像学与分子学检测结果的联系也是影像学研究的方向。然而,目前对其认识极其有限,相信随着分子影像学的发展,认识将会有很大的提高。影像学诊断的限度和思考腺癌新分类对影像学的最大影响是要求影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢。目前,通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断还是一件非常困难的事。影像学征象与病理的组织学改变还存在一定差距,完全相符合并不现实。研究显示,经外科手术切除的肺癌患者中有超过 70%~90% 者为浸润性腺癌,此类腺癌由复杂异质性组织学亚型混合而成,即使是通过显微镜观察,要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易。因此,影像学诊断应当从本身特点出发,分清哪些可为和不可为,有的放矢才是明智之举。肺癌死亡率一直居高不下,这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。低剂量螺旋 CT 对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌患者,无疑可提高肺癌的手术切除率,减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。但同时,低剂量 CT 筛查发现更多小结节,这给诊断带来新的问题。由于肺部是开放性脏器,容易受到多种因素的影响,所以肺部病变通常数量较多,种类复杂、多变且无特征性。因此,提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。总之,新分类向影像学提出了研究的新方向、新目标和新要求。相信随着研究的不断深入,影像学与组织病理学、肿瘤分子生物学以及临床会有更紧密的联系。肺腺癌新分类 -- 分子生物学视角在过去 6 年里,随着肺癌内科学、分子生物学和放射学知识的不断积累,国际上已经认识到需要从多学科角度对肺腺癌重新分类,特别须考虑到外科、病理、肿瘤学、分子生物学和放射学特征的整合。本次肺腺癌新分类标准即是在上述背景下应运而生的分类方法,本文就该分类中补充的分子生物学特征进行简要解读。重要分子事件肺腺癌领域近年出现的重要分子事件有:① 表皮生长因子受体(EGFR)突变是晚期肺腺癌一线 EGFR- 酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗的疗效预测因子; ② EGFR 突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征; ③ EGFR 突变和 KRAS 突变在同一肿瘤中互斥(几乎不会同时出现); ④ 对于 EGFR 和 KRAS 突变均为阴性的患者,其携带 EML4-ALK 融合基因的可能性很大。分子标志物的检测与研究建议新版分类推荐,应对晚期肺腺癌患者进行 EGFR 突变的分子检测,这是基于包括 IPASS、OPTIMAL 等多项临床试验的高级别证据。但临床中是否须对 EGFR 基因拷贝数进行检测尚不明确。若准备进行分子检测,则应采用适当方法获取足够的组织标本用于病理诊断。同时,对于组织标本的预处理亦非常重要,须考虑到后续还会采用 DNA、RNA 或组织切片等生物材料进行检测。须注意的是,鉴于分子诊断指导临床治疗决策的重要性,需要多学科的策略来获取、保存、处理肿瘤组织,用以满足各水平的分子检测。这些检测包括 DNA 序列或拷贝数分析、基于 RNA 的基因表达或序列变异分析、基于组织切片的荧光原位杂交(FISH)/ 显色原位杂交(CISH)/ 免疫组织化学检测等。除了已证实 EGFR 突变作为临床预测标志物外,新的分子标志物也成为研究热点。如 EML4-ALK 融合基因可预测 ALK 靶向药物疗效、ERCC1/BRCA1 预测铂类化疗疗效、胸苷合成酶(TS)预测培美曲塞、RNA 核苷酸还原酶 1(RRM1)预测吉西他滨疗效等。有关这些分子标志物的研究多数正在进行或尚待临床试验验证。对分子标志物的研究建议主要有以下 5 方面: ① 分子标志物研究应基于新分类的病理和临床数据注释法; ② 进一步研究基因拷贝数、基因组学及蛋白质组学标志物与临床病理分类的关系; ③ EGFR/KRAS 野生型肺癌中 EML4-ALK 融合基因的检测及与临床病理的关系; ④ miRNA 是否有助于腺癌亚型分类; ⑤ 基因组学和蛋白质组学标志物的整合分析是否能够更准确地用于肺癌的组织学亚型、预后、疗效预测。肺腺癌的分子特征腺癌亚型组织学起源外周型肺腺癌主要起源于终末细支气管的 Clara(克拉拉)细胞和肺癌Ⅱ型上皮细胞,在该型腺癌中,甲状腺转录因子 -1(TTF-1)的表达常为阳性。位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞,TTF-1 的表达为阴性。层序聚类分析也提示,两个差异的基因簇分别对应终末呼吸单位(TRU)和非终末呼吸单位(N-TRU)来源的腺癌。从 AAH 到 AIS 再到浸润性腺癌的进展过程中,同样也具有一些分子变异规律,如 EGFR/KRAS 突变通常在正常上皮、AAH 及 AIS 等早期病变中存在,而 EGFR、KRAS、TTF-1 等基因拷贝数扩增则在疾病进展至浸润及转移阶段时出现。组织学与分子特征在肺腺癌组织学和分子特征的关联中,最典型的是浸润性黏液型腺癌常有 KRAS 突变,无 EGFR 突变,TTF-1 表达阴性。采用高通量技术对肺腺癌基因谱进行分析时发现:①p53、STK11/LKB1、NF1、P16INK4、RB1 变异频率均在 10% 以上;②酪氨酸激酶家族成员 EGFR、KRAS、KDR 等常有突变;③存在多个基因变异互斥现象,如 EGFR 与 KRAS、EGFR 与 LKB1 的突变通常不会同时出现于同一病灶中。EGFR 突变高发于亚裔非吸烟者的非黏液型肺腺癌中,频率约为 30%。该突变主要与 AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。而 KRAS 突变常见于非亚裔、吸烟者和浸润性黏液型腺癌中。该突变似与实性腺癌相关。另外,BRAF V600E 突变可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。ALK 融合基因型肺癌近期发现,ALK 融合基因型肺癌约占肺腺癌的 5%,其与年轻、男性、非吸烟或轻度吸烟等因素相关。组织学上常显示腺泡样、乳头状或筛网状、黏液分泌型或印戒细胞学特征。鳞癌中是否存在 ALK 融合基因尚须进一步研究。检测 ALK 融合基因的诊断技术包括免疫组化(IHC)、逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)、FISH 等。基因表达谱分析大量研究显示,基因表达谱分析可区分 3 种形态学上不同的腺癌,分别是:①AIS 和 MIA;②浸润性非实性腺癌;③浸润性实性腺癌。这些基因表达谱主要与肺的生长发育和细胞增殖信号途径相关。这些预后或预测分子标签的应用仍须后续前瞻性试验验证。基因拷贝数分析肺腺癌的基因拷贝数变异常见于染色体 1p、2q、 5p、7p、11p、11q、12q、16p、17q、20q、21q 拷贝数增加及 3p、5q、4q、6q 等拷贝数的缺失。位于 14q13.3 的 TTF-1 基因在 12% 的肺腺癌患者中出现高拷贝数扩增。在疾病进展过程中,EGFR 突变先于 EGFR 扩增出现,后者常与肿瘤高侵袭性生长相关。
原发肿瘤(T)分期Tx 原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1 原发肿瘤≤3cm,没有外侵大小: T1a 原发肿瘤≤2cm T1b原发肿瘤>2cm, ≤3cmT2范围: 1、肿瘤累及主支气管,但距离隆突≥2cm; 2、累及脏层胸膜; 3、 部分肺不张大小: T2a 肿瘤>3cm-5cm T2b 肿瘤>5cm-7cmT3 范围: 1、累及一下任意一个或多个(胸壁、横膈、心包、纵隔胸膜或主支气管(距隆突<2cm,但未及隆突)); 2、阻塞性肺炎或伴全肺不张; 3、原发肿瘤同一肺叶出现分离的癌结节。大小: 肿瘤>7cm;T4 范围: 1、侵及一下任意一个或多个(纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎体); 2、原发肿瘤同侧不同肺叶出现分离的癌结节。淋巴结转移(N)分期Nx 淋巴结转移情况无法判断。N0 无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔和、对侧肺门、前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。远处转移(M)分期Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a 胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)、原发肿瘤对侧肺叶出现分离的癌结节。M1b 有远处转移(肺/胸膜外)日前出版的2009年第七版的肺癌TNM分期标准和第六版的肺癌TNM分期标准(2002)主要有以下修改:⑴重新细分了T1、T2和T3,并将T1和T2分为T1a、T1b和T2a、T2b;⑵合并了N1a和N1b为N1;⑶将M1分为M1a和M1b。肺癌TNM分期(UICC 2009版)隐匿期TxN0M00期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0IIa期T2bN0M0,T1N1M0, T2aN1M0IIb期T2bN1M0,T3N0M0IIIa期T1-2N2M0,T3N1-2M0,T4N0-1M0IIIb期T4N2M0,TanyN3M0IV期TanyNanyM1