陈赐慧医生的科普号

随着生活水平的提高，大家对平时的健康体检也越来越重视，CT在肺部的应用越来越多，肺部结节的发现比以前也明显增多。 美国NCCN（国家综合癌症网）于2011年10月底首次发布了肺癌筛查指南，指南的发布是基于新英格兰医学杂志（NEJM）于2011年8月发表的美国国立肺癌筛查研究（NLST）的结果。该研究对高危人群应用低剂量螺旋CT（LDCT）做每年常规检查，结果发现，与胸片体检相比，LDCT体检可以使肺癌死亡率降低20%，使任何原因死亡率降低7%。基于这一结果，指南中明确将LDCT作为肺癌筛查手段，并对LDCT上的不同发现做出了不同的处理指南。 总的来说，NCCN指南建议对肺癌高危人群每年进行肺部低剂量螺旋CT检查。高危人群是指： A． 55-74岁，正在吸烟或者戒烟少于15年，并且吸烟指数大于30包年。 B． 年龄大于50岁，吸烟指数大于20包年，并且合并下列情况之一者： 肿瘤病史；肺病史；家族中有肺癌患者；住所氡暴露和致癌物质的职业性暴露（包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟气）。以上肺癌高危人群建议每年行低剂量螺旋CT（LDCT）检查，最少3年（最佳持续年限尚不清楚），其他中、低危人群不推荐常规LDCT检查。 根据CT检查结果不同，采取不同的处理措施： A. 没有肺部结节： 每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。 B．发现肺部实性或部分实性结节（无良性钙化、脂肪或炎性表现的结节）： a．≤4mm，每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。 b．>4—6mm，6个月后复查LDCT，如无增长，12个月后复查LDCT，仍无增长，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。 c．>6—8mm，3个月后复查LDCT，如无增长，6个月后复查LDCT，无变化则12个月后复查LDCT，仍无变化，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）。 d．>8mm，考虑PET/CT检查，如怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上。 以上情况在动态观察中，如发现结节增长，建议手术切除。 e. 发现支气管内结节，1个月后复查LDCT，如无消退，做纤维支气管镜检查明确。 C．发现肺部磨玻璃影（GGO）或其他非实性结节（无明确良性指证）： a．<5mm，12个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）。 b．5-10mm，6个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）。 c．>10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以6-12个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。 以上动态观察中如果发现结节增大或者实性变，除直径<5mm者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外，其他均应手术切除。 以上是NCCN指南中针对LDCT肺部检查的指导意见。另外，广大患者朋友对于筛查的准确率、各种结节的恶性比例和CT辐射对身体的影响都很关心，下面为大家提供这些方面的资料以供参考。 1. 各种肺部结节的恶性率： Li等报道直径3-20mm的结节中，磨玻璃影恶性率59%，磨玻璃影+实性结节混合影像恶性率48%，实性结节恶性率11%。Kim等报道持续存在的磨玻璃影75%被证实为恶性。表现为磨玻璃影的的肺癌多数为原位腺癌，也就是以前所说的细支气管肺泡癌，术后5年生存率100%。而表现为实性或混合实性结节的肺癌多为侵袭性强和增长较快肺癌。 2. LDCT筛查肺癌的漏诊率： 低剂量螺旋CT筛查仍存在一定的漏诊。据报道，88例最后确诊为肺癌的患者中，有33例（37.5%）曾经在39次LDCT中漏诊，其中23次（59%）为LDCT未能有效显示，16次（41%）为医生读片失误。造成LDCT显示不良的原因包括：A. 91%因为磨玻璃样的微小病灶 B. 83%的病灶因和正常肺部组织结构（如肺血管）重叠、被遮挡模糊或与之类似。 读片漏诊者中87%的病人是由于有基础肺病如肺气肿、肺结核和肺部纤维化造成的。 3. LDCT的辐射风险问题： 经常做CT会对身体有多大影响？相信这是大家普遍关心的问题，其最主要的风险是诱发恶性肿瘤的发生。传统CT扫描的平均辐射量为7mSv，而应用低剂量技术的螺旋CT平均有效辐射量为1.4mSv，此剂量约是胸片辐射量的10倍（对比参考：全世界平均背景辐射量为2.4mSv/年，坐飞机0.001mSv/小时，每天一包烟的辐射量为1mSv/年，泥土、空气0.5mSv/年，食物0.2mSv/年）。 Brenner等根据对日本原爆幸存者的研究得出，如果一名吸烟的50岁的女性每年进行胸部CT（辐射剂量5.2mSv/次）检查直到75岁，估计其因辐射引起肺癌的可能性为0.85%；而单次肺部CT扫描（辐射剂量5.2mSv）引起肺癌的风险约为0.056%。Mascalchi 等报道应用多排CT（辐射剂量为3.3mSv）和单排CT（辐射量5.8或7.1mSv）对50-70岁人群每年进行肺癌筛查扫描，连续4年，计算因辐射引起肺癌的风险多排CT为0.011%，单排CT为0.020-0.024%。 看来CT辐射的风险的确存在，但相比CT能够够降低肺癌死亡率20%来讲，显然其风险还是能够接受的。

一、甲状腺肿与甲状腺结节的概念 1、甲状腺肿：凡符合以下任何一条或二条均可诊断甲状腺肿：①扪及肿大的甲状腺。②扪及甲状腺结节。 2、甲状腺结节：甲状腺内孤立性病变，在未明确其病理性质之前，统称为甲状腺结节，是甲状腺局部组织结构异常所致。有些结节既可触及，又有影像学异常；有些结节仅可触及，却无影像学异常；有些结节仅有影像学异常，却不能触及。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。 3、甲状腺结节的发病率与恶性率 （1）据流行病学调查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲状腺结节。 （2）据尸体解剖学报告：25%~50%的健康人有甲状腺结节。 （3）据超声波检查：30%的健康人有甲状腺结节，其中仅有5%临床上可触及。 （4）据手术切除后病理报告：在甲状腺结节中5%-10%是恶性的，甲状腺单发结节较多发结节具有更高的恶变率。 二、甲状腺结节的诊断方法 1、B超检查 B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查可判断甲状腺结节是单发还是多发；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。根据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分为五级。I级：形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信号。多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。II级：形状规整的囊实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。III级：形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节、分化型癌。IV级：形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。V级：形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。超声下甲状腺结节的癌变征象包括：缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流。 2、CT检查 CT检查可判断结节是单发还是多发；是高密度、低密度还是混合密度；结节是否被强化。CT的诊断价值不如超声检查，因此不是常规检查项目。 3、核素检查 核素检查可判断结节是热结节、温结节、凉结节还是冷结节。但核素检查不易发现小于10mm的结节。对恶性结节诊断的敏感性是较高，但特异性较差。主要用于高功能腺瘤和转移癌的诊断。 4、实验室检查 （1）甲状腺功能检查：检测T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有无甲状腺功能改变。 （2）甲状腺自身抗体：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持桥本甲状腺炎的诊断。 （3）降钙素测定：主要用于髓样癌的诊断。 （4）Tg监测：用于甲状腺癌行甲状腺全切后的随访。 5、针吸细胞学检查 （FNA） FNA是手术前唯一能确定结节病理性质的方法，目前国外许多医疗中心将FNA作为甲状腺结节鉴别诊断流程的第一项。超声引导下FNA，可提高甲状腺癌的诊断率。目前有不少学者将细胞DNA图象分析及流式细胞学技术、电子显微镜检查技术、免疫细胞化学技术、肿瘤标志物检测、激素受体测定等现代细胞和分子生物学技术应用于FNA。 FNA的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素的影响。FNA准确性在80%以上的文献报告多来自较大医疗中心的著名细胞病理学家。在没有熟练的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的情况下，FNA的敏感性、特异性和准确性很难达到临床要求，目前国内甲状腺FNA主要用于排除桥本甲状腺炎。 三、甲状腺结节的分类评估与定性诊断 1、甲状腺结节的分类评估 根据目前我国的临床实际，作者从结节的来源、性质和治疗角度，曾提出甲状腺结节新的分类评估方法与治疗原则。即“根据病史、临床检查、B超、核素扫描等影象学检查、以及FNA，进行分析综合，将甲状腺结节分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节。对非肿瘤性结节严格掌握手术指征，对肿瘤性结节正确选择手术方式”。 2、非肿瘤性结节的诊断 （1）桥本病：甲状腺结节性肿大，如果临床触诊发现甲状腺轮廓清楚，质地韧或硬，特别是当触及肿大的峡部或锥状叶时，应首先考虑桥本病。测定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于诊断，必要时可行FNA确定诊断。如果同时伴有甲亢症状或实验室检查TSH降低，则提示桥本甲亢。如果同时伴有甲减症状或实验室检查TSH升高，则提示桥本甲减。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑桥本病合并甲状腺癌。 （2）结节性甲状腺肿：甲状腺结节性肿大，如果已有多年病史，发展缓慢。临床触诊发现甲状腺呈弥漫性结节性肿大，结节大小不等、边界不清，应首先考虑结节性甲状腺肿。如果同时伴有甲亢症状，应考虑结甲继发甲亢。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑结甲恶变。 3、肿瘤性结节良恶性的判断 在初步排除非肿瘤性结节后，应进一步确定肿瘤性结节的良恶性。判断结节的良恶性主要依靠病史，体格检查，B超检查，放射性核素扫描及FNA。 （1）病史方面 ①儿童时期出现的甲状腺单发结节50%是恶性的。 ②发生于青年男性的单个结节，应警惕恶性的可能。 ③如果新生结节或存在多年的结节，在短期内迅速增大，应怀疑恶性结节或结节恶变。 ④甲状腺结节，同时伴有声音嘶哑，应考虑恶性可能。 ⑤甲状腺结节，同时伴有类癌综合征表现，应考虑甲状腺髓样癌，测定血清降钙素有助于诊断。 ⑥甲状腺癌手术后残留腺体的再发结节，应警惕癌的可能。 ⑦甲状腺机能亢进患者同时伴发的“冷”结节。有学者报道甲状腺机能正常患者的“冷”结节中，癌的发生率为12%，而甲状腺机能亢进患者伴发的“冷”结节中，癌的发生率为21%。 （2）体检方面 ①多发结节多为良性，甲状腺癌多为单发结节。 ②囊性结节多为良性，甲状腺癌多为实性结节。 ③形态不规则，边界不清楚、表面不光滑，质地较硬，吞咽时移动度小的结节，应考虑恶性结节。 ④同时可触及颈部肿大淋巴结者，应考虑恶性结节。 （3）影像学检查 ①超检查：超声下甲状腺结节缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流等应警惕恶性。 ②颈部X线检查：发现沙砾体样钙化时，应警惕甲状腺乳头状癌，微钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现。 ③放射性核素扫描：普通核素扫描时表现的“冷结节”，特别是在亲肿瘤核素扫描时又表现为“热结节”者，甲状腺癌的概率可达80%。 （4）针吸细胞学检查 FNA阳性提示恶性，但阴性结果不能排除甲状腺癌，FNA阴性结果中仍有10%为恶性。 五、甲状腺结节的处理原则 （1）多发结节的处理 　　多发结节多为良性，如甲状腺功能正常，可先试行甲状腺片治疗3~6个月。如结节证实或怀疑为恶性，或伴发甲亢，或核素扫描为热结节，或出现压迫症状，或甲状腺片治疗无效，结节增大，影响美观或生活，同时甲状腺自身抗体阳性者，需手术治疗，手术中尽量保留正常甲状腺组织。术后服甲状腺片至少半年，维持T3、T4于正常上限，TSH于正常下限。 （2） 单发结节处理 　　单发实性结节如诊断为良性，可先服用甲状腺素片治疗3~6个月，若有缩小可继续服药，如不变或增大则应手术治疗。对疑为恶性或自主性高功能结节均须手术治疗。术中须将结节连同包膜外1cm甲状腺组织一并切除。对于单发囊性结节，直径<3.0cm者多为良性，可行超声引导下穿刺抽吸。直径＞3.0cm者恶性机会增加，可考虑手术切除。 （3） 隐匿性结节的处理 　　对影像学检查发现而体检不能触及的隐匿性结节，处理关键在于定性诊断。主要方法是B超随诊复查，必要时可行CT、MRI检查。复查期间结节明显增大或结节超过1.5cm者可行B超引导下FNA，怀疑恶性或伴甲亢者须手术治疗。 六、甲状腺肿瘤性结节的手术方式 对未明确病理性质的甲状腺肿瘤性结节选择何种手术方式？一直以来是甲状腺外科争论的焦点。作者在国内较早提出“对甲状腺肿瘤性结节施行规范的患侧腺叶及峡部切除术”。目前国内学者普遍认为患侧腺叶及峡部切除术是治疗甲状腺肿瘤性结节的最佳手术方式。临床实践证明：（1）患侧腺叶及峡部切除术，对没有颈淋巴结转移的绝大多数分化型甲状腺癌已达根治要求，无须再次手术扩大切除范围。对少数须再次手术的患者，因无需清除残留腺体，从而降低了损伤喉返神经和甲状旁腺的风险。（2）患侧腺叶及峡部切除术，可彻底切除临床上认为是单发而实际上是多发的腺瘤，从而避免因腺瘤复发而再次手术。（3）甲状腺腺瘤施行患侧腺叶及峡部切除术后不会发生永久性甲状腺功能低下。 附：解读新版甲状腺结节诊治指南 1996年，美国甲状腺学会发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南。经过十年的临床实践与临床研究，获得了大量有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治方面的最新证据。为此，2006年美国甲状腺学会指定工作组，重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床诊治指南[Thyroid 2006, 16(2)]。 新版指南认为高敏促甲状腺素(TSH)测定、细针抽吸活检(FNA)及高分辨率超声(US) 是最近10年的主要进展。新版指南确认了超声检查在判断结节性质及在随访中的价值，推荐FNA作为评估甲状腺结节最准确最有效的方法。新版指南规定：通常情况下，仅需对直径＞1cm的结节进行评估。当超声检查结果可疑，或患者有恶性高危因素时，也应对直径＜1cm的结节进行评估。新版指南建议：当甲状腺结节的直径＞1cm 时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下，则行放射性核素扫描，若为功能性结节，则无需作细胞学评估。如TSH未被抑制或TSH升高（因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似），则均需行诊断性超声检查和FNA，FNA无法确诊时需在超声引导下再行FNA。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素＞100 pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。新版指南建议，对FNA诊断的良性结节应定期随访，因为FNA的假阴性率可达5%，不可忽视。结节生长不是恶性病变的指征，但却是再行FNA的适应证。不主张常规进行抑制治疗。新版指南认为，甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。如仅对“优势”结节或最大的结节做FNA，则可能漏诊甲状腺癌。应行超声检查确定多发性结节的形态，如超声显示实性结节有微钙化、低回声和结节的血供丰富，则提示该结节可能为恶性。

恶性肿瘤是目前影响人类健康的头号杀手。近百年来，一系列针对恶性肿瘤的基础和临床研究，在某些如霍奇金淋巴瘤、白血病等治疗敏感性肿瘤中取得较好的疗效，甚至可以达到治愈。然而，大部分的恶性肿瘤却很少能够治愈，患者往往死于肿瘤的复发转移。因此，有部分学者认为应该转变策略，不能仅仅单靠消灭肿瘤，还应该和肿瘤“和平共处”。如Gatenby[1]将肿瘤的治疗模式与进化生态学上治理有害微生物相比较，认为消灭肿瘤实际上会加速癌抵抗和复发的出现，因此控制肿瘤可能比消灭肿瘤更重要。我国肝癌专家汤钊猷教授亦提出“消灭与改造并举”的“中国治癌模式”，强调在最大限度消灭肿瘤的（手术、放疗、化疗、局部治疗）的同时，重视对少量残余肿瘤的调变及肿瘤宿主机体的改造（如生物治疗、中医中药），争取使肿瘤细胞改邪归正，降低侵袭转移潜能，使肿瘤宿主机体不适合肿瘤的生长[2]。改造肿瘤细胞及机体的内环境是中医药的优势所在，与现代医学目前所擅长的消灭肿瘤的手段相结合，临床已取得一定成效，这一思路的转变或许可以成为探索肿瘤治疗途径的一个方向。 1消灭还是改造 近几十年来，对于肿瘤的治疗，综合治疗和个体化治疗的原则已逐步取代传统的单一疗法，其中综合治疗的主体仍是手术、放疗、化疗、局部治疗、靶向治疗等以“消灭肿瘤”为主要目的的疗法，而生物治疗、中医中药等则多以辅助性治疗的面貌出现，尤其是中医药在肿瘤治疗中的作用，以减毒增效为主，单纯应用中医药进行肿瘤复发转移的防治，尚无大宗受认可的临床研究数据，然临床所见，中医药在此方面的作用愈来愈受到研究学者的关注。 肿瘤的治疗目的，从某种程度上讲即是最大程度的去除肿瘤细胞，并且尽可能延长患者的生存期。从手术治疗肿瘤的历史来看，某些局限性的肿瘤单纯手术切除即可完全治愈，然而相当一部分患者在接受“根治术”甚至“超根治术”的情况下，仍出现远处的复发转移，使人们认识到早期肿瘤即属于全身性疾病。目前大部分肿瘤均采取综合治疗的以尽可能的去除肿瘤细胞，然而仍有相当一部分的患者因为肿瘤的复发转移而死亡，这一现象使我们意识到，试图完全消灭肿瘤细胞并非根本之道。 从生态学的角度，恶性肿瘤细胞的增殖、侵袭与播散与害虫对植物的掠夺过程高度相似，后者也经历了“赶尽杀绝”到“共同生存”的治理措施，并取得了较好的效果。同样的，由于肿瘤组织内含有大量的肿瘤细胞，其分化程度和表型并不完全相同，当放疗或者化疗等治疗杀伤敏感的肿瘤细胞时，一方面部分肿瘤组织中心的细胞因为缺氧或者缺乏血供并未受到伤害，另一方面，对治疗不敏感的部分肿瘤细胞进一步增殖，或者通过DNA修复等方式增强耐药反应，如此反复，经过不同的治疗之后，往往培养出类似于“超级细菌”的“超级肿瘤细胞”，恶性程度高，而且对治疗没有反应，从而加速患者的死亡，减少生存时间。目前有研究表明，针对化疗、放疗、靶向治疗等均可出现耐药现象，而当停止治疗的时候，耐药即消失。另外，敏感肿瘤细胞和耐药肿瘤细胞也存在相互竞争的关系，敏感肿瘤细胞可以在一定程度上抑制耐药肿瘤细胞的增殖[1]。 消灭肿瘤细胞在一定程度上可以治愈肿瘤，在部分患者身上却表现为缩短其生存时间，反而不如带瘤生存。因此，对于恶性肿瘤的治疗，不但需要消灭肿瘤，对于部分经过选择的患者，需要改造肿瘤细胞及机体的环境，从而使长期带瘤生存成为可能。中医药历来强调平衡的观念，在肿瘤治疗上体现为平衡人体和肿瘤的状态，从改造肿瘤和改造肿瘤的微环境入手，使人体和肿瘤之间重新恢复一种平衡的状态，在这种状态下，肿瘤细胞不增殖或者增殖缓慢，带瘤生存，从而延长患者的生存时间，提高生活质量。 2改造肿瘤细胞：诱导分化 肿瘤细胞与正常细胞的区别主要在于分化障碍，即由于某些内外因素激活了原癌基因，引起细胞正常分化过程的中断，从而返回原始胚胎细胞表型，即去分化（dedifferentiation）状态，其恶性表型是多种因素相互作用导致去分化和过度增殖的结果。1960年Pierce首先发现小鼠睾丸畸胎瘤细胞可自发地分化成良性的正常细胞，开启了进行诱导分化研究的思维方向。1978年，Sachs发现小鼠白血病细胞系的异常分化在某些物质作用的下，可以发生逆转，这些物质可以抑制增殖和诱导分化，因此提出了分化治疗（differentiation therapy）的概念。诱导分化疗法是指应用各种化学药物，诱导肿瘤细胞分化并逆转其增殖、浸润、转移等恶性表型，使其成为正常或接近正常细胞，即再分化（redifferentiation）或肿瘤逆转，从而达到治疗的目的[3]。80年代世界各国学者研究相继证明维甲酸和异构体维甲酸作用于 HL260和 U937细胞株细胞，有诱导分化作用。我国的王振义教授应用全反式维甲酸 (ATRA) 治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)获得了 72%的完全缓解，使临床应用诱导分化剂治疗白血病成为一种可能。另一种由中国古代的“砒霜”发展而来的三氧化二砷(As2O3)，被制成“癌灵一号”治疗白血病，之后张鹏等采用单一的 As2O3注射治疗急性早幼粒细胞性白血病获得较高的疗效。这两种药物成为目前主要的诱导分化剂。目前诱导分化剂主要有以下几类[4]：（1）维甲类化合物，由维生素A衍生而成，包括视黄醇、视黄醛、视黄酸等；（2）细胞因子，如粒细胞集落刺激因子、巨噬细胞集落刺激因子、干扰素、转化生长因子等；（3）极性化合物，如二甲亚砜、甲基甲酰胺、二甲基甲酰胺等；（4）化疗药物，如蒽环类药物、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等；（5）中药提取物，如皂苷Rh2、大蒜油、丹参酮、大豆甙元等；（6）其他，如丁酸钠、苯乙酸、维生素D3等。 除了应用于白血病之外，在实体肿瘤的研究上，诱导分化也产生了一定的效果。如黑色素瘤、肝细胞癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、胃癌、恶心淋巴瘤等，大量基础实验和临床观察均证明了诱导分化剂的作用。 中医对病因的认识，主要是正与邪的失衡。邪可由内生，亦可由外来，然而此二者均由都是由正气转化而来。正常情况下组成人体并行使生理功能的精血津液等即为正气，在各种因素的作用下，因代谢异常或处于不当的位置，而产生了气逆、气滞、血瘀、痰饮、水湿等，转化成为了邪气。如《医经秘旨》所言“要知邪气即吾身中之正气，治则为正气，不治则为邪气。”而外来的“六淫之邪”，“淫者，过也，过其度量谓之为淫”，正常的六气“至而太过”，或者“未至而至”，使其性质由正而归邪。恶性肿瘤细胞正是这一正邪转化的典型表现，正常的细胞在各种内外因素的影响下变成具有恶性增殖能力的肿瘤细胞。 根据正邪可以相互转化之理，正气可以转变为邪气，在某种程度上邪气也应该可以转变为正气。临床治疗扶正与祛邪两大法则，其中祛邪之法，虽言邪去而正复，但实际上仍应归属于拨乱反正、纠偏复正之类。如气机失常，表现为上逆，当降逆以复正。血停表现为瘀血，则以活血化瘀之法使血液流通以复正。水湿痰饮积聚，则以温化津液、化痰以复正[5]。 目前已有大量的研究表明中医药在肿瘤诱导分化方面的作用，中药对肿瘤细胞诱导分化研究，在细胞、基因水平上，调节其增殖与分化控制的失调，使肿瘤细胞发育成为成熟细胞并丧失恶性表型特征，从细胞水平上也是一种“扶正”治疗。其疗效标准是分化指标的出现，肿瘤恶性特征的消失，生存期的延长而不是或不仅仅是肿块大小的变化。这就为中医药“扶正培本”治疗法则开拓了思路[6]。因此，对于肿瘤的治疗，应用改造肿瘤细胞，使其改邪归正，成为治疗肿瘤的值得探索的一条途径。 3改造机体环境：调节肿瘤微环境 1889年近代病理学之父Paget提出了著名的关于肿瘤生长的“种子与土壤学说”，该假说将肿瘤细胞比喻为“种子”，而将肿瘤生长的环境比喻为“土壤”，并认为肿瘤细胞可以通过血液和淋巴播种到其它组织并能使其周围细胞的性质改变，而且在癌症的转移过程中，一些特定器官可以提供适合特定转移灶生长的环境[7]。最新研究发现在转移之前原发肿瘤可能已经在开始准备“土壤”，以营造生存环境。正常细胞与其周围的组织环境之间存在动态平衡，两者之间的共同作用可以调控细胞的活性，决定细胞增殖、分化、凋亡以及细胞表面相关因子的分泌和表达。而肿瘤发生恶变的过程则是不断打破这一平衡的恶性循环过程。肿瘤细胞不断增殖，就需要不停地建立适于自己生长的外部组织环境。这一规律贯穿于整个肿瘤发生、进展的过程，是肿瘤不断恶变并发生转移的基础[8]。这一不断被塑造的组织环境即被称为肿瘤微环境。肿瘤微环境主要包含细胞(如成纤维细胞、胶质细胞、上皮细胞、脂肪细胞、炎症细胞、免疫细胞和血管内皮细胞等)、细胞间质和细胞外因子(如EGF、VEGF、FGF、HGF、趋化因子等)。其特点主要有低氧、酸性、间质高压、炎症、免疫抑制等。 中医学对于肿瘤的认识，认为其是局部(肿瘤)属实，整体(人体)属虚，但是却又虚实夹杂，非单一为病。从病因而言，癌毒即为“种子”，而机体正常的内环境即为“土壤”，正常的机体内环境并不适合肿瘤细胞的生长，当各种因素引起机体内环境发生变化，并且经过肿瘤细胞的不断发展，可以将肿瘤细胞周围的微环境改造成适合肿瘤生长的环境。其微环境存在的肿瘤相关免疫抑制、酸性、低氧、炎性及新生血管的生成，共同构成了局部“虚、毒、痰、瘀”并存的病理状态，而从整体而言，以免疫抑制为主的正气亏虚为主要表现。当肿瘤相关微环境形成时，表明机体的内环境的平衡被打破，这种内环境朝着适合肿瘤发展的方向演变，形成恶性循环。 因此，中医药治疗肿瘤所采用的扶正、解毒、化痰、活血化瘀等治疗法则，实际上在一定程度上均能改变肿瘤微环境的状态，重新转向正常的人体内环境，从而不适合肿瘤细胞的生长而达到治疗肿瘤的目的。而对于经过手术、放疗、化疗等手段，大部分肿瘤细胞被杀灭的情况下，肿瘤和人体取得了一种“阴阳平衡的稳态”，这种状态时刻发生变化，肿瘤是否发生复发或者转移取决于这种平衡是否会再次被打破。应用中医药可以随时调整这种平衡，使其保持在一定的稳态区间之内，从而防止肿瘤的复发转移。 中医药在肿瘤的支持治疗、辅助治疗及防止复发转移方面取得了一定的效果，改变传统消灭肿瘤细胞的治疗思路，将消灭和改造结合起来，从改造肿瘤细胞和调节肿瘤微环境的角度，将为肿瘤的防治做出一定的贡献。参考文献[1] Gatenby R A. A change ofstrategy in the war on cancer[J]. Nature,2009,459(7246):508~509.[2] 汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 第三版. 上海:复旦大学出版社,2011:9.[3] Leszczyniecka M, Roberts T,Dent P, et al. Differentiation therapy of human cancer: basic science andclinical applications[J]. Pharmacol Ther,2001,90(2-3):105~156.[4] 董倩，姜达. 实体瘤诱导分化治疗研究现状[J]. 肿瘤学杂志,2004(6):443~446.[5] 陈钢. 正邪关系补论[J]. 成都中医药大学学报,2005(1):1~3.[6] 花宝金. 中药有效单体对肿瘤细胞诱导分化及凋亡的机制研究[J]. 中国中医基础医学杂志,2002(7):63~65.[7] Fidler I J. The pathogenesis ofcancer metastasis: the 'seed and soil' hypothesis revisited[J]. Nat RevCancer,2003,3(6):453~458.[8] Gupta G P, Massague J. Cancermetastasis: building a framework[J]. Cell,2006,127(4):679~695.

恶性肿瘤是严重危害人民生命、健康的常见多发病，近年来发病率和死亡率居高不下。目前针对恶性肿瘤的治疗，逐步向个体化治疗、综合治疗和循证医学的方向发展。而肿瘤的防治研究，也正从基于“病理学基础”向“病理-生物学”基础转变，从杀灭肿瘤细胞向改变肿瘤微环境转变[1]。近年来的研究发现肿瘤的侵袭性的强弱在原发瘤阶段即已存在，肿瘤的转移复发是癌生物学特性最集中的表现，也是目前最难解决的问题。各种以“消灭肿瘤”为手段的疗法在一定程度上提高的肿瘤的疗效，然后并未明显影响总体生存率。因此，有人提出[2]“消灭肿瘤实际上加速癌抵抗和复发的出现。”并且争论肿瘤的治疗到底是完全消灭，还是让其生存[3]。目前的观点趋势倾向于强调在最大限度消灭肿瘤的（手术、放疗、化疗、局部治疗）的同时，重视对少量残余肿瘤的调变及肿瘤宿主机体的改造（如生物治疗、中医中药），争取使肿瘤细胞改邪归正，降低侵袭转移潜能，使肿瘤宿主机体不适合肿瘤的生长。这一观点与中医一直以来对肿瘤的防治观点趋于一致，强调机体与肿瘤之间的矛盾平衡，也即扶正与解毒的平衡。1肿瘤的病因源自失衡1.1根本原因在于内虚对于肿瘤病因的认识，中医历代医家以“内虚”立论居多。《内经》提出“邪之所凑，其气必虚”、“百病皆生于气”，并认为“精气夺则虚。”其对肿瘤的记载相对比较简单。汉唐时期，《诸病源候论》及《千金方》对“积聚”的论述，表明肿瘤扶正培本学术思想的初步形成。至宋金元时期，肿瘤扶正培本学术思想逐步成熟。东轩居士在《卫济宝书》中首次提出“癌”的名词。明清时期，肿瘤扶正培本学术思想深入发展，如张景岳认为“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病…”。《医宗必读》更是直接指出“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”基于“内虚”理论，现代研究亦深入探讨了“内虚”在肿瘤发生发展中的作用，并发现肿瘤病人的免疫功能（正气）受到抑制，肿瘤的发生和发展及预后与带瘤机体的细胞免疫状态密切相关[4]。1.2癌毒是不可或缺的条件肿瘤的发生，在正气亏虚的条件下，癌毒是产生肿瘤的关键因素。对于癌毒的论述，古代医家多有记载，然而均未明确提出“癌毒”的概念，而统称之为“毒邪”。如《中藏经》认为“痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流而生矣，非独营卫壅塞而发者也。”随着基础和临床研究的深入，“癌毒”的概念越来越受到认可，并且认为“癌毒”是恶性肿瘤发生、发展过程中的主要矛盾或矛盾的主要方面。周仲英教授认为[5]癌毒是导致肿瘤发生的一种特异性致病因子，属毒邪之一，是在内外多种因素作用下，人体脏腑功能失调基础上产生的一种对人体有明显伤害性的病邪，具有增生性、浸润性、复发性、流注性等特性。凌昌全教授[6]则结合中西医学对恶性肿瘤的认识，把癌毒定义为“已经形成和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主体形成的积块”。并认为癌毒是恶性肿瘤产生的病机的核心，癌毒及其产生的病理性代谢产物通过血液、淋巴液的循环扩散到全身，致使整体功能失调，继而耗伤正气并与气、血、痰、热等纠结在一起，进一步产生一系列的病理变化。癌毒一旦形成就具有迅速生长、扩散和流注等特性，必须及时采取以毒攻毒的手段，最大限度的消灭癌毒。1.3正气与癌毒的失衡目前肿瘤的发病越来越趋向于年轻化，这一现象无法单纯运用内虚或者癌毒来进行解释。从人体生命的正气发展规律来看，中青年正处于“筋骨坚，发长极，身体盛壮”，或者“筋骨隆盛，肌肉壮满”的条件下，即便“始衰”，亦不至于成积、成瘤。而癌毒的积聚亦需要一定的时间。因此可以认为肿瘤的发生是正气和癌毒二者之间的平衡被打破，正气内虚为主或者癌毒过盛为主，最后均表现为癌毒占据优势。这种失衡现象在现代研究中亦多有发现。如贾勇圣等[7]将癌基因分为阴阳，并以癌基因myc和抑癌基因p53为例说明其相关性，p53以促进细胞凋亡为主，故为阴，阴中之阴是抑制细胞生长促进细胞凋亡，而阴中之阳则是修复受损DNA，使细胞继续存活。myc以促进细胞生长和增殖为主，故为阳，阳中之阳是促进细胞生长和增殖，而阳中之阴则是诱导细胞凋亡。这种阴阳的表现在肿瘤发展中为P53失活或myc激活者居多。另外在肿瘤的发生发展过程中，细胞信号传递网络亦会发生失衡现象。如细胞生长、分裂和增殖相关的信号传导通路多处于异常活跃的状态，如生长因子及受体、G蛋白、细胞周期调控因子等，从而表现为增殖失控。与此相反，与机体清除异常、衰老细胞的重要机制以及细胞凋亡机制受到抑制，如TNF、Fas/FasL等，从而凋亡减少[8]。2肿瘤的治疗在于平衡2.1治疗法则中医学对于疾病的治疗认识，可以概括为“实则攻之，虚则补之”。针对恶性肿瘤的治则, 目前临床常用的有益气健脾、养阴生津、温肾壮阳、活血化瘀、软坚散结、清热解毒、祛湿化痰、疏肝解郁等等。从肿瘤的发病机理，无外乎扶正及解毒二法。扶正又称为扶正固本、扶正培本，是基于肿瘤的“内虚”理论而确立的一大治疗法则。其目的是通过对肿瘤患者的阴阳气血的扶助与调节而改善其“虚证”状态，提高机体自身的抗癌能力，达到祛除肿瘤的目的。解毒法则是针对癌毒的病机而确立的一大治疗法则。在肿瘤的发生、发展及复发转移过程中，除癌毒之外，还存在痰、瘀等病理产物，然而癌毒是其中最关键的一点，直接决定了恶性肿瘤的恶性程度，而不同于一般的气滞、血瘀、痰凝等所致的慢性杂病。因此，扶正和解毒是肿瘤治疗中的根本法则。2.2分期论治中医学的两大特点是“整体观念”和“辨证论治”。现代医学的个体化诊疗方案即是中医“同病异治”、“异病同治”这一“辨证论治”的现代化阐释。《素问·至真要大论》论述了“坚者削之”、“留者攻之”、“结者散之”、“客者除之”、“损者益之”的原则，体现了根据不同的疾病性质进行不同的治疗。由于患者机体状态、肿瘤分期及肿瘤生物学特性差异较大，临床治疗法则亦不同。从分期而言，在肿瘤早期，患者一般体质尚可，正气充足，肿瘤处于生长期，癌毒亢盛，此时未形成明显的肿瘤相关免疫抑制，即虚证不明显，在治疗上，应以祛邪解毒为主，积极采用手术、放疗、化疗、局部治疗（冷冻、激光、射频等）尽快去除肿瘤。这种攻邪祛毒的手段，在虚证不明显的时候，中医药优势并不明显，因此中医药的应用主要在于各种治疗的辅助治疗，而且以扶正为主，使扶正与解毒达成一个平衡。在肿瘤中期，肿瘤增大，消耗增加，形成明显的免疫抑制，人体正气消耗明显，这一时期，往往正邪力量势均力敌，或正邪相当，或癌毒略减，或正气稍强。在治疗上常扶正与解毒并重，视其相互平衡消长而治。当肿瘤趋于晚期，癌毒炽盛，而正气耗竭，无力抗邪，成邪盛正衰之势。此时应“急则治其标，缓则治其本”，急症明显，则以治标对症为主，随后以扶正治疗为主，因晚期肿瘤治愈可能性较小，因此扶正应佐以解毒之法，使癌毒与正气的力量逐渐趋于平衡，达到长期带瘤生存。2.3遣方用药《素问·至真要大论》有言“谨察阴阳所在而调之，以平为期…”，强调调整阴阳平衡。而清代张隐庵则指出“寒热补泻兼用，在邪正虚实中求之。”在扶正与解毒的平衡上，遣方用药常表现为相反相成，矛盾统一，主要有以下几个方面：2.3.1攻补兼施攻补兼施是肿瘤治疗最主要的方式，使祛邪而不伤正，扶正而不留邪。临床常用四君子汤或六君子汤加减扶助正气，同时加用白花蛇舌草、白英、龙葵、石见穿、蜈蚣等抗癌解毒之品，扶正与解毒药的权重和剂量视患者正气与癌毒的关系而定，在不同的肿瘤、不同的分期、不同的体质状态下，均需随时调整处方，微调平衡，使失衡的状态逐渐恢复平衡。2.3.2寒热共用肿瘤患者的临床表现常错综复杂，中医辨证多有寒热错杂的证候，因此处方常寒热同调。如对于肿瘤化疗引起的恶心呕吐腹泻等症状，临床常用泻心汤类加减，既用芩、连之苦寒降火除热，又用姜、夏之辛温开结散寒，恢复中焦脾胃的斡旋功能。解毒抗癌攻下的药物常为寒凉之剂，容易耗伤脾肾阳气，临床多配以温肾健脾之品，避免寒凉伤阳气。2.3.3升降相因《素问·六微旨大论》指出:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”肿瘤患者因情志、饮食及治疗的影响，多存在气机失调的病理状态。调整气机常升降相因，升浮药与沉降药同用，使气机当升者升、当降者降，升降有序。如肺气不降引起的大便干结，常以桔梗与枳壳为伍，前者宣肺气，后者降肠气，一升一降。心肾不交引起的失眠，常以交泰丸加减，黄连下心火，肉桂补肾水，亦属一升一降的范畴。2.3.4动静结合因肿瘤治疗中扶正治疗占有很重要的比例。而补益之品多滋腻碍胃，反而影响脾胃功能。补益药多属“静”，临床常“动药”与“静药”同用，使动、静存乎于一而增疗效。如应用温中健脾之剂，常用生白术、茯苓、生薏苡仁等，多辅以醒脾化湿之品，以增加其运化能力，如广藿香、紫苏梗、荷梗、砂仁等。恶性胸水，应用葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸等泻肺逐水时，常加用桂枝温运阳气，增加其“动”性，以化气行水。总之，“阴平阳秘，精神奶治”，疾病的发生均由阴阳的失衡所致，肿瘤的发生发展也是这种阴阳平衡和正邪矛盾不断被打破的过程中，因此治疗中应以扶正及解毒二法为总纲，不断的调整人体内环境，使其重新趋于稳态，以达防治肿瘤的目的。参考文献[1]汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 第三版. 上海:复旦大学出版社,2011:9.[2]Gatenby R A. A change of strategy in the war on cancer[J]. Nature,2009,459(7246):508~509.[3]Andre N, Pasquier E. For cancer, seek and destroy or live and let live?[J]. Nature,2009,460(7253):324.[4]花宝金，朴炳奎. 肿瘤虚症及扶正培本的现代免疫机制研究[J]. 哈尔滨商业大学学报(自然科学版),2001(1):5~7.[5]叶丽红，顾勤. 周仲瑛教授的肿瘤观[J]. 中国中医药信息杂志,2002(3):63~64.[6]凌昌全. “癌毒”是恶性肿瘤之根本[J]. 中西医结合学报,2008(2):111~114.[7]贾勇圣，郑建全. 癌基因和抑癌基因中的阴阳[J]. 中国中西医结合杂志,2009(1):72~75.[8]曾益新. 肿瘤学[M]. 2版. 北京:人民卫生出版社,2003:129~152.