拇外翻是足踝外科常见病,手术方法有多种,要根据患者年龄、脚的情况、身体状况和对治疗效果的要求来定。如果拇外翻不严重的话可以使用矫形器和分趾垫,但效果我认为是治标不治本。对于拇外翻,一般是不痛不做手术。国际手术方式选择:Chevron+Akin 或Scarf+Akin,有时加做内收肌腱切断,如二趾有问题,我们也做二趾的关节囊松解或成形手术。当然根据患者的具体情况还可以选择Keller、McBride、微创、关节融合、关节置换等手术方式,拇内收肌腱的处理,我的切口隐蔽在1、2趾趾蹼间,约1cm口,术后需要掰开脚趾才能看见。我们采用的隐蔽切口做了大量的拇外翻手术,获得较好的效果。术前检查:一般包括各常规化验检查、心电图、脚的正侧位片。住院期间整个费用:包括检查费、床位费、手术费和手术时的敷料费、术后药费等,一般一个脚要1万左右,两个脚1.5万左右(如术中需要钢板固定可能费用会高些)。单纯拇趾矫形手术费:一个脚约2100元左右,2个脚约4200元左右。麻醉费约2500元左右,从安全性上来讲,我们更喜欢选择硬膜外麻醉,这样手术时有麻醉师监护,腰上打一针就可以了,麻醉后在止血带下手术,刀口不易出血,手术野比较清晰,不容易伤到血管神经肌腱,缺点是麻醉费要高一些。如病人坚持要省去麻醉费用的话,也可以局麻做,我一般自己给病人做踝部阻滞麻醉,效果也不错,住院期间总费用大概一万左右吧。住院时间:拇外翻手术的患者一般入院后第二天进行各项检查,包括心电图、胸片、抽血等,第三天手术,术后3天如刀口没问题就可以回家,术后2周拆线。术后的锻炼及康复:住院期间我们会对患者进行康复锻炼治疗,同时出院时会告知患者术后的注意事项,以便患者进行后续的康复锻炼。我们也会通过医患通定时给患者发送治疗方面的指导意见。所以住院时一定要留好您的手机号码。硬膜外麻醉一般术后第二天下地行走(因为要过麻醉期),术后一般不需要打石膏。可以吃饭、去卫生间等,更多的时间还是以休息为主,活动量要逐渐增加。局麻手术者我们也建议第二天下地行走,主要是减少术后过早活动引起的刀口出血。术后要缠绷带6周,平步行走。我们原来也做“微创”手术,现在我更愿意根据病情选择手术方式。因为我认为微创手术还是有一定适应症的,如还有其它脚趾畸形、跖底疼痛明显的患者,还要增加别的术式。在这里想告知大家一个常识:我们中国老百姓常说的一句话是伤筋动骨一百天,其实很有道理。所以有些医院为了做广告宣传,说做完手术马上就好了,我个人认为是不太现实的。一般术后足肿胀大概3-6个月,半年到一年会有不适感,手术是改善症状和避免进一步加重的一种,而不是术后没有任何不适。当然术后也有些患者感觉效果并不能达到非常满意,所以要有对手术效果不好的心里准备。我常给大家说的一句话是:给老太太做再好的拉皮手术也无法恢复到年轻时的美貌,所以对手术不能抱超出理性的期望。 另外术后也是建议在非必要的场合,尽量穿宽松的鞋子,还可以穿五趾袜、夹趾凉鞋、人字拖等。
踇外翻的病因、诊断及常用治疗方法踇外翻定义:顾名思义:就是踇趾外翻,该诊断以临床症状得名,俗称脚孤拐,大脚骨。随着城市化进程的加快,人们生活的日益提高,各种各样鞋子的出现,拇外翻的发病人数也是与日俱增。在患有拇外翻的人群中,仅有不到一般的患者进行就诊,因为该病已经影响的这类人的日常生活。踇外翻病因:是一种常见的向足的外侧过度倾斜、第一趾骨各内收的前足畸形。其病因主要有:(1)遗传因素;(2)长久站立或行走过久、负重过度;(3)经常穿尖头鞋或高跟鞋。临床表现主要为足拇趾外翻畸形、疼痛和足拇囊炎,足底胼胝形成。病人常合并有扁平足。本病好发于成年人,有遗传因素者,青年时即可发生,老年时常加重,女多于男,双侧多见,国外发病率高于国内。本病重在预防,非手术疗法和手术疗法,均可取得较好的疗效。因此,作好预防工作十分重要。临床表现:1. 踇外翻畸形,局部疼痛、影响行走,出现囊炎,局部可溃烂、感染。2.足拇趾外翻、旋转畸形。第二趾朝背面挤出,形成锤状趾。前足变宽。3.第二、三蹠骨头蹠面皮肤因负重加大,形成胼胝。4.第一蹠趾关节突出部皮肤增厚,甚至红肿产生足拇囊炎。足部疼痛的原因:足部畸形后,在行走时会产生足部生物力学上的改变。受限感到不适或疼痛的部位应该是踇趾内侧缘,而后是足底或足外侧缘。前足增宽后,我们从货架上买来的鞋子的宽度是固定的,这样鞋帮与踇趾内侧或小趾外侧的摩擦力增加,为了乎缓解这种过度的摩擦,身体自身会产生滑囊以消除摩擦力的增加。而拇外翻疾病发展进程并不会因此终止。这样压力及摩擦力过大就会引起疼痛。人正常行走时都有一定习惯,都或多或少有一定的足部外偏,这与髋关节直接相关。正常人行走时的推进期,前足正常情况下为旋前,以便使力量通过第1跖骨向地面传导,随着拇外翻逐渐加重,第1跖骨内收的加大,跖骨头抬高。第一跖骨失去原有的杠杆传导作用,患者在推进期前足旋前失效,为了获得足够的前进动力,足外侧缘负重增加,以弥补第一跖骨内收,抬高所造成的传导不足。随着时间推移,足外侧缘形成肥厚胼胝,而这种胼胝反过来会使足底应力更加集中,而产生疼痛。诊断依据:患者常合并有平足症,部分有家族史或长久站立工作或经常穿尖头鞋史。2.足拇趾外翻、旋转畸形,局部疼痛,行走困难。3.第二趾锤状趾,第二、三蹠骨头蹠面形成胼胝,第一蹠趾关节突出部形成足拇囊炎。4.X线摄片术:(1)第一、二蹠骨夹角大于10度以上;(2)各蹠骨头张开,第一蹠骨头蹠面的子骨向外移位;(3)第一蹠趾关节内侧关节附近处可有骨赘形成,严重者可产生骨性关节炎;(4)足拇的蹠趾关节轻度脱位。预防常识:踇外翻主要由于先天性或后天不适当的负重、站立行走过久,经常穿用尖头鞋或高跟鞋造成足拇趾向足的外侧过度倾斜所致。患者常合并有平足症。因此,本病是可以预防的。预防措施包括预防和治疗平足症,穿用合适的鞋,鞋帮不宜过硬,鞋跟不宜过高,鞋头不宜过尖,尽量少穿高跟鞋或尖头鞋,避免久站或久行。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比,有的畸形很明显,但不痛;有的则反之。所以,要根据病人的具体情况来选择不同的治疗方法。用药原则 1.对大多数病人,不需用药物治疗,而作非手术治疗。2.对少数病人需行手术治疗,术后要用抗生素预防感染,根据患者具体情况,选择不同的抗生素。术后要给支持、对症治疗。踇外翻常用手术方式:一、踇外翻滑囊、骨赘切除术此拇外翻整形手术主要适用于轻度拇外翻合并反复发作的拇囊炎引起疼痛者,或因增生的骨赘而影响拇趾活动的病人。手术步骤如下:1.切口:于拇趾跖趾关节背内侧做一弧形切口,向下翻开皮瓣,露出肥厚的滑囊。用剪刀沿囊壁将整个滑囊全部切除。如囊壁和皮肤粘连较重,则不必勉强剥离,可留下该处的囊壁,以免剥破皮肤。然后,拇外翻整形手术在关节囊内侧做“V”形切开,并向远侧翻开关节囊瓣,以显露突向内侧的跖骨头和增生的骨赘。2.切除骨赘,切断拇收肌腱:用骨刀从近侧向远侧切除骨赘,并切除与趾骨不相接触的跖骨头外侧部。修平骨嵴。拇外翻整形手术切断拇收肌(包括横头与斜头)肌腱止点,将近侧断端与跖骨头外的关节囊缝合固定。3.缝合切口与外固定:矫正畸形后彻底止血,向内侧搬正拇趾,拇外翻整形手术将切开的关节囊瓣复位并做重叠缝合。逐层缝合后,于拇趾内侧放一木制夹板,然后包扎固定。拇外翻整形术后注意抬高患肢,7~9天拆线。二、拇趾近侧趾骨部分截除术(Keller手术)踇外翻手术步骤:1.切口:拇外翻整形手术于拇趾近侧趾节的背侧做一长约5 cm的纵形切口,显露近侧趾节骨后,纵行切开骨膜,拇外翻整形手术于趾骨表面剥开骨膜和附着于趾骨基底部的关节囊、韧带。2.截骨:用有齿钳夹住趾骨的基底部,并拉向切口外,用小板锯于其中近端1/3交界处将其横行截断,再用骨锉修平骨端的边缘。拇外翻整形手术在切除部分趾骨后,趾骨与跖骨头之间可出现一较宽的空隙。如跖骨头内侧有滑囊及增生的骨赘时,也应同时予以切除。如踇外翻患者的第1跖趾关节有严重的骨性关节炎,考虑手术后疼痛缓解不是特别确切,活动量稍大的50岁以上的患者,考虑可以实行关节融合术;如活动量较小的65岁以上的患者,考虑采用Keller手术;如年龄较大65岁以上的患者,活动量不大,但生活质量要求较高,可以考虑使用关节置换术。如踇外翻患者伴有其他足趾的畸形,如锤状趾,爪形趾等,可根据趾间关节的活动度(柔性,半僵硬性、僵硬性),考虑采用肌腱松解、转移,关节成型等。目前我院采用小切口微创手术方式治疗,患者愈合时间快、复发率低、可随治随走。
什么是慢性骨髓炎呢?慢性骨髓炎一般是由于急性骨髓炎治疗不当或延误治疗而发生的结果,有典型的急性骨髓炎的病史,有死骨、死腔、窦道的形成。 什么是难治性骨髓炎呢?目前尚没有通行的诊断标准,我个人将其定义为:慢性骨髓炎经久不愈或反复发作,手术超过3次或3次以上仍未治愈者,病程迁延数年甚至数十年。 那么,难治性骨髓炎的病因是什么? 骨髓炎的病因有许多种,外伤和术后感染引发的慢性骨髓炎是最常见病因。而难治性骨髓炎的最主要的原因是前期治疗的不规范,常见的为围手术期抗生素使用不规范和手术清创不彻底所致。 常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌,偶有大肠杆菌,绿脓杆菌,肺炎双球菌感染。 难治性骨髓炎是传统骨科领域的老大难问题,传统的治疗方法治疗困难,常需要多次手术,结果因为一处的骨髓炎导致全身多处取皮取骨等手术,全身疤痕累累,耗费了患者和医生的大量时间、精力和金钱,对社会和家庭带来沉重的负担。 但问题总是有办法解决的,只是你不知道。 在上世纪50年代,前苏联的Ilizarov教授就采用后来被称为“牵张成骨”、“张力应力法则”的Ilizarov技术来治疗此类患者了。好在社会主义国家封闭的大门终于打开,使我们能有机会接触到该技术。 Ilizarov技术治疗难治性骨髓炎具有创伤小,清创彻底,一次性治愈,治疗周期短,不会造成身体其他部位创伤等优点,目前已经传播至世界各地。
说说「骨不连」这个麻烦事儿骨不连是骨折术后常见并发症,又称为骨折不愈合,是骨折端在某些条件影响下,骨折愈合功能停止,甚至骨折端形成假关节。在所有骨折病人中,大约 5% 的患者愈合困难。根据 FDA 1986 年的定义,一定部位和类型的骨折未能在其平均时间内愈合(通常 3~6 月)称为延迟愈合(delayedunion);损伤和骨折至少 9 个月,并且没有进一步愈合倾向已经有 3 个月称为骨不连接。常见原因1. 全身因素:年龄、全身营养状况、糖尿病、库欣综合征、甲状腺功能减退、非类固醇类抗炎药、化疗、吸烟等;2. 局部因素:血液供应、机械力学稳定、骨折断端分离移位、软组织坎顿、感染;3. 其他:另外,开放性骨折、多节段骨折、粉碎性骨折、固定不牢固、固定时间不够、不恰当的切开复位、骨折端分离、放射性骨折等也容易发生骨不连;骨折合并主要软组织破坏(如开放骨折); 高能量损伤机制导致的骨折(如交通事故或高处坠落伤); 老年人或免疫功能低下的人; 同时合并有代谢性骨骼疾病患者的骨折。分类根据骨折端活力情况,分为 2 种类型:1. 第一种为血管丰富肥大型骨折端富有生命力,产生明显的生物学效应。该种类型又可以分为几种亚型:(1)象足型骨不连骨折端有肥大而丰富的骨痂,常因为活动过度引起骨不连;(2)马蹄型骨不连轻度肥大骨痂少,常因为固定不牢固引起骨不连;(3)营养不良型骨不连骨折端无肥大及骨痂,常常因骨折对位不良引起。2. 第二种骨不连为缺血萎缩型骨折端缺乏活力,生物学反应少。分为扭转楔形骨不连、粉碎性骨不连、缺损型骨不连、萎缩型骨不连。诊断骨折端有异常活动,伴有局部疼痛、压痛及传导叩痛。X 线片:显示骨折端互相分离,间隙较大,骨端硬化,萎缩疏松,髓腔封闭。治疗骨折延迟愈合可以考虑非手术治疗 1~3 月,仍然未愈合建议手术治疗。1. 非手术治疗包括辅助外固定、高能震波、电磁波刺激、冲击波治疗等;2. 手术治疗骨不连的手术治疗计划应包括改善局部生物学行为和加强其机械稳定性。常用的改善局部生物性状的治疗方法包括:去除感染灶,骨移植,骨髓移植和应用 Ilizarov 方法。提高机械稳定性的方法包括:钢板螺钉内固定术,髓内钉内固定和外固定架。临床上对于骨不连的治疗,骨移植加恢复骨折端力学稳定性仍是主流,主要包括以下几种方法:1. 去皮质术联合骨移植是刺激肥大型和萎缩型骨不连生长最有效的生物学手段,术后有望形成一个肥大的桥接性骨痂,这是治疗骨不连的一个标准程序。2. 自体骨移植自体骨移植特别是松质骨移植的适应证特别广泛,着重点是在萎缩型骨不连的治疗,它通过增强生物学反应对骨质愈合产生强烈刺激。并且骨移植能够填充或桥接骨缺损。但在感染环境中,由于自体松质骨具有血运快速重建的能力,可以抵抗感染带来的破坏作用,从而成为感染时唯一可选的材料。常用的植骨方法①游离植骨。是一种常规的植骨方法,对小的骨缺损,采用带皮质的松质骨植入,能起到填充和支撑作用。骨缺损行胫腓骨融合时,除在胫腓骨间植骨外,应同时在缺损处植骨。②带血管蒂骨移植。为移植提供了良好的血液循环,有利于愈合。总之,骨不连治疗方法较多,主要注重的个性化治疗,根据病人情况选择治疗不同治疗方法。预防防止骨折不愈合最重要的一件事情就是避免吸烟。其他因素包括良好的营养、坚持实施医生推荐的康复计划、定期复查。
平足症可以发生在儿童身上,也可以发生在成人中。儿童平足畸形的手术治疗时机以及采用什么样的手术治疗目前仍然是一个难题。有症状的成人扁平足通常称为成人获得性平足症(AAFD),而胫后肌腱功能不全(PTTD)是成人平足症最常见的原因。儿童平足需要通过查体确定畸形的程度,并要注意有无关节过度松弛,关节松弛可造成矫正手术失败。儿童可选择矫正鞋和矫正鞋垫进行非手术治疗。常用的手术方式有距下关节制动术;副舟骨切除,胫后肌腱重建术;外侧柱延长术;内侧楔骨开放楔形截骨术治疗等。近年来,很多足踝外科医生使用距下关节制动术治疗儿童平足症,其效果明显优于治疗成人柔韧性平足症。但是如果患者术后有残余的前足畸形,前足仍会处于一个旋后位。当第1跖骨的跖屈不能代偿这样的改变时,后足外翻就还有可能引起距下关节疼痛,此时,需要进行内侧楔骨的开放楔形截骨矫正前足旋后。成人平足症的治疗方式与儿童有一定的差别,有很多种不同的观点。因为同一种畸形可能有多种令人满意的治疗方式,但想找到一个标准化的方法不仅困难,而且充满争议。医生在治疗平足症时,可能因为有太多的选择而困惑。后足,或者说距下关节的柔韧与否,是诊断与治疗成人获得性平足症的重点。畸形轻、不疼痛的患者,可以不治疗。 柔韧性平足查体时可见胫后肌腱肌力减弱(断裂)、跟骨外翻、前足旋后和外展等情况。我们经过长期随访后,认为Ⅱ期病变伴有胫后肌腱断裂的患者可采用跟骨内移截骨、趾长屈肌腱移位至胫后肌腱治疗。 对于僵硬的平足症,三关节融合术结合肌腱移位术具有确切的疗效。肌力的平衡是进行融合术的前提条件,如果肌腱间力量不能平衡,那么融合术后畸形还可能复发,融合术注定会失败。 Ⅳ期的成人获得性平足症患者伴有三角韧带断裂,韧带周围的软组织伴有退变,因此常规的修复性手术并不能达到足够的强度。通常我们可以采用自体半腱肌重建三角韧带,以达到足够的稳定性。 平足症是一种复杂的畸形,应通过从后向前的顺序检查患者足部的关节功能,制定适合于患者的个性化手术治疗方案。在纠正畸形、恢复足的稳定后,治疗预后还是令人满意的。另外,据印度1992年文献(The influence of footwear on prevalence of flat foot)研究,在3-6岁的儿童群体中,对比赤脚、露趾凉鞋、拖鞋、包趾鞋,发现,赤脚的儿童群体中扁平足发病率最低,其次是穿包趾的鞋;另外,伴随着年龄的增长,扁平足的发病率呈降低趋势。1、在学步前期,建议小孩儿赤脚行走;在学步初期,即应该穿着硬底鞋以保护足弓,预防扁平足的发生,Piedro(培儿多)、FooTek(足下至上)分别是欧洲和美国的矫形鞋翘楚,其共同特点均为硬质鞋底;2、有先天性平足或遗传倾向者,幼年起即应锻炼小腿和足部肌肉,增强其肌力,同时减少负重过度或防止疲劳。穿用平足矫形鞋或定制鞋垫;3、对于青少年时期已经出现扁平足(且伴有跟骨外翻或者膝外翻),单纯的矫形鞋垫对于足弓的支撑已经效果不明显,需要进行矫形鞋的鞋底改制,做成左右两侧不等高的鞋跟以调节跟骨的水平外翻,将足弓所受负荷减低;4、配合定制的矫形鞋垫(必须是专门定制的矫形鞋垫),对足弓进行完好的支撑,促进足弓处韧带和芥蒂组织的生长,强化弓形的足弓状态,以改善扁平足的症状,起到康复矫正的疗效。
怎么判断孩子有没有扁平足?最简单的方法是在地上撒上一层面粉,让宝宝踩上去,再看踩过面粉的脚底,一般来说,正常的脚足内缘不应触地,所以不会沾上面粉,而扁平足刚好相反,大部分足底或全部足底会被面粉覆盖。扁平足的危害有哪些?和扁平足相关的病则叫“平足症”,表现为脚内侧缘痛或后跟痛、走远路乏力等。病因可能源于肌肉痉挛,亦可能是骨头的结构异常。它的危害不止疼痛那么简单,既会导致运动受限,还会引起足部其他关节甚至踝关节、膝关节、髋关节等关节的连锁反应,如发生炎症、变形等。扁平足的矫正方法及原则1、合适的运动可减少扁平足孩子的足部要健康发育,运动十分重要。近年来儿童扁平足问题比20世纪80年代上升约20%,比较明显,主要的原因之一就是孩子缺乏锻炼。儿童应该多做一些运动,如足尖运动、脚趾抓玻璃球运动以及跳绳、打篮球等弹跳性运动,以改善足部肌肉和韧带的力量,促进足弓的发育。此外,家长也要多留心儿童平时的姿势,特别是合并有“内八字”脚或X形腿的儿童,喜欢跪坐及W形坐的儿童,父母应帮助他们养成正确的姿势,从而有效地减少儿童因足部功能性问题而引发的后遗症。2、正确选鞋可防扁平足后遗症儿童足部成长的每个阶段都应有不同的护理方法。中山大学中山医学院义肢矫形课程教学顾问和兼职教授吴昆英先生建议,家长应为孩子挑选合适的健康鞋,这对其足部健康成长尤为重要。儿童穿着合适的鞋及鞋垫,可以减少足部后遗症和韧带损伤机会。他补充说,健康鞋应具备以下元素:1)、有不同幅度足弓垫承托,以舒缓足弓疲劳,预防扁平足后遗症;2)、有坚硬的后跟杯,以稳定后跟骨,控制后足外翻的幅度;3)、前足有不同围度的选择,防止前掌过松或过紧,增加足部舒适度;4)、定型中底设计,帮助稳定脚形,加强鞋垫的承托力。3、根据不同情况选择保暖性好的鞋袜如棉鞋、毛巾袜,既暖和又舒适,很适合小儿穿用。而球鞋、胶鞋、皮鞋保暖性能差,散热快,容易冻脚,故不宜穿。鞋袜的尺寸要稍大一些,脚与鞋之间应稍有间隙,以利空气隔热,增加保暖性。4、常换洗和晾晒鞋袜小孩好动,脚易出汗,鞋内最好放置鞋垫,以吸潮汗减少热的散发,并常换常晒,以保证鞋的干燥、暖和。雨雪天鞋袜弄湿后,要及时给子调换。5、每晚用热水给孩子泡脚每天晚上睡觉前要坚持用温热水给孩子洗洗脚,躺下后盖好双脚。这样可使孩子的脚避免受凉,既可以预防感冒,又可以帮助孩子快些入睡,对提高睡眠质量也大有好处双脚。这样可使孩子的脚避免受凉,既可以预防感冒,又可以帮助孩子快些入睡,对提高睡眠质量也大有好处
腕三角纤维软骨复合体损伤治疗作者:刘波(副主任医师)北京积水潭医院手外科陈山林(副主任医师)北京积水潭医院手外科田光磊(主任医师)北京积水潭医院手外科三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是指腕关节尺侧的一组重要结构,包括关节盘,半月板同系物,掌侧和背侧远尺桡韧带,尺侧伸腕肌腱鞘深层,尺侧关节囊,尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维,二层在桡骨附着处汇合。浅层部分包绕关节盘,止于尺骨茎突,但没有一个界限清楚的止点。深层部分的掌侧和背侧纤维在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱,止于尺骨茎突基底凹陷部位,此处也是尺头韧带的尺骨附着点。这一组复合结构在解剖上融合,但功能不同。TFCC的主要功能有(1)桡骨远端关节面的尺侧延伸,覆盖尺骨头;(2)传导尺腕关节间的轴向应力,吸收部分负荷;(3)形成桡骨、尺骨远端牢固的弹性连接,提供旋转稳定性;(4)对腕关节尺侧部提供支撑。TFCC复杂的解剖和多重的功能,使其易于遭受外伤和出现退变。疾病分类三角纤维软骨复合体损伤最常用的分型是Palmer分型。该分型分为创伤性(I型)及退变性(II型)损伤,对治疗有指导意义,因此理解Palmer分型非常重要。Ⅰ型急性、创伤性损伤根据其损伤部位不同分为四个亚型。ⅠA型损伤是指中央无血供区损伤,通常不能直接修复;ⅠB型(尺侧撕脱)是指TFCC自尺侧附着点的撕脱,有时会合并尺骨茎突骨折;ⅠC型(尺侧远端)是指损伤累及TFCC掌侧附着部位或尺腕关节远侧韧带,可以被修复;ⅠD型(桡侧撕脱)的损伤位置在TFCC桡侧附着点,可合并或不合并桡骨乙状切迹骨折。Ⅱ型退化性TFCC损伤均累及中央部分,并依据有无TFCC穿孔、月骨及尺骨软骨软化、月三角韧带损伤及退化性桡腕关节炎的存在分为A到E五期。这些病理变化多继发于尺骨撞击,一般来讲,Ⅱ型损伤不能通过外科手术修复。根据TFCC损伤时间进行分型,急性损伤指损伤时间距修复时间小于三个月,与健侧对比,可以恢复80%以上的握力及关节的活动度,其预后优于亚急性(三个月到一年)和慢性损伤(一年以上)。TFCC亚急性损伤还可以直接修复,但一般力量会减退。偶尔慢性损伤也可以修复,但结果与急性损伤相比不满意,估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关,慢性损伤通常需要尺骨短缩和/或TFCC清创。损伤机制TFCC损伤可在摔倒手撑地时发生,此时腕关节在伸腕、旋前的位置受到轴向应力。其他损伤机制包括较大的旋转暴力或牵张暴力造成损伤。其他常见致伤原因包括:(1)网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速扭转活动;(2)车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力;(3)与人扭打过程中手腕受到暴力;(4)提重物不慎或手腕用力不当时扭伤。由于TFCC结构深藏于尺腕关节较小的空间内,受伤后的当时的疼痛和肿胀症状不一定会特别明显,病人通常误认为只是普通的手腕扭伤,常延误就诊和治疗伤。摔倒手撑地的损伤常合并桡骨远端骨折等其他症状更明显的损伤,TFCC的损伤也容易在初次就诊时被忽略或遗漏。Lindau医生及其同事发现51例有移位的桡骨远端骨折患者中有39例合并TFCC撕裂,并且伤后1年随访时远尺桡关节不稳定的现象很普遍。临床表现患者通常具有上述典型病史,因手腕尺侧疼痛和旋转时手腕弹响就诊。TFCC损伤的症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适,有时有烧灼感,一般向背侧放射,很少向掌侧放射。疼痛也可以在用力抓握物体时诱发,从而导致握力减弱。这些症状在腕尺偏,腕过伸位用力和前臂用力旋转时加重。患者常诉做旋转手腕的动作时出现手腕尺侧的疼痛,从而难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。很多患者会出现用力撑床或撑椅子扶手起立时手腕尺侧疼痛,但该症状并不是特异性的诊断指标。诊断和鉴别诊断TFCC创伤性和退化性损伤无法根据症状区分。不管何种原因,腕关节旋前或旋后时增加应力都可以导致的腕关节尺侧疼痛。因此,Palmer分型是根据损伤的病因,而不是根据症状分型。实际上,Ⅰ型损伤多因过伸位摔伤或腕关节旋前和\或尺偏时的突然应力造成,而Ⅱ型损伤的病史多为隐匿慢性的,没有急性的创伤病史。对于TFCC损伤,物理检查是非常有价值的评估方法。急性TFCC损伤通常合并腕关节尺侧肿胀。尺骨头凹处压痛对诊断尺骨头凹不连续和/或尺三角韧带撕裂的敏感性和特异性分别为95%和86%。TFCC挤压试验可能阳性,即腕尺偏时施加轴向应力出现疼痛。要在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性,并检查尺骨头的钢琴键征(piano key sign)是否阳性。如果合并月三角韧带撕裂,可伴损伤局部压痛及月三角剪切试验阳性。稳定桡骨,被动活动尺骨,如果相对于桡骨尺骨前后滑移度增大,表明远尺桡关节(DRUJ)不稳定。由于关节的滑移因前臂位置和不同个体而异,因此检查应在前臂所有的体位进行,并且应和对侧比较。影像学检查从标准的后前位和侧位X线片开始。进一步拍摄旋前握拳位片可以观察静态和动态的尺骨变异。虽然X线并不能直接显示软组织病变,但是可以得到某些间接信息,如尺骨变异、下尺桡关节情况及有无尺骨茎突或桡骨远端骨折,如果月骨及尺骨远端存在囊性变,且当合并尺骨无或正向变异时,间接证明尺侧腕骨应力过大,治疗时应考虑减负的方法。CT是用来检查DRUJ不稳定的常用影像学方法。但结论必须和临床查体相结合,并避免过度诊断。随着敏感性、特异性和准确性的提高,近年来核磁共振成像(MRI)已经成为诊断TFCC主要手段。但MRI诊断局限性TFCC损伤的有效性仍然有赖于影像质量的提高和读片者的经验。如果考虑损伤为退化性,且合并尺骨撞击综合征(Ⅱ型损伤),MRI检查它可以显示月骨尺骨侧的水肿。总的来说,当需要进行切开或腕关节镜手术前,MRI检查可为手术医生提供一些必要的有价值的信息。腕关节镜是诊断TFCC损伤的金标准,也是最佳方法。因为关节镜下检查,可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。这种微创技术允许在强光和放大的条件下直接观察软骨盘,也可以通过探针探查软骨盘的张力。通常用探针探查正常软骨盘时,软骨盘张力紧张,而软骨盘周缘撕裂的病人,软骨盘张力消失,局部堆积。另外,关节镜探查对于鉴别PalmerⅠA和ⅠD型损伤(包括是否累及下尺桡关节掌侧和/或背侧韧带)十分有效,对于这两种损伤的治疗方法完全不同。关节镜还同时具有诊断和治疗的功能,不可修复和退变性的TFCC损伤可以进行清创,而可修复的损伤可以同时修复。以前,腕关节造影检查是判断TFCC损伤的重要手段,但后来发现其结果与临床相关性差因而受到质疑。无症状的腕关节,包括年轻人,穿孔的发生率很高。此外,与关节镜相比,关节造影检查的敏感度低。随着无创的磁共振成像和关节镜检查应用的增加,关节造影检查的使用明显减少。当病人主诉腕关节尺侧疼痛时,应首先排除其它原因,如尺侧伸腕肌肌腱炎或半脱位、月三角韧带损伤、豆三角关节炎、尺腕撞击综合征。排除以上病因可以通过仔细的体格检查和影像学检查来进行,必要时可选择性局部封闭注射帮助鉴别。对于关节内病变,如月三角韧带损伤或尺腕撞击综合征,诊断性腕关节镜有利于对病变进行直接的准确诊断和评估。疾病治疗治疗TFCC损伤的方法很多,需采取何种治疗取决于下列因素:是否存在腕关节疼痛(包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛),是否伴发骨折或骨折畸形愈合,以及是否存在远尺桡关节不稳定。如果病人病史和检查都提示TFCC损伤,X线检查正常,临床上没有不稳定的证据,急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解,则需要进一步的检查,如核磁共振成像及关节镜。保守治疗2-3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。另一个手术指征是远尺桡关节不稳定。如果病人存在放射学或临床上的不稳定,应该考虑早期进行关节镜检查评估,并进行修复。手术治疗的方式取决于损伤的类型。总的说来,对于创伤性中央型损伤,如果损伤未累及掌背侧韧带,不会影响TFCC的功能,关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂,可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素,需同时进行手术处理。对于退变性TFCC损伤,多继发于尺骨撞击,一般来讲,这类损伤不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤,但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。现在的手术治疗方法包括尺骨短缩,关节镜下或切开wafer手术,对退化TFCC、软化软骨、撕裂的韧带、关节囊瘢痕及滑膜清创。疾病预后关节镜的应用改变了TFCC损伤治疗的现状及结果,腕关节尺侧疼痛,即使是较少见的ⅠC型损伤,也可以在关节镜的辅助下得到有效治疗。手术瘢痕小,术后需要制动的时间短,可以使患者有机会较早恢复工作。急性TFCC损伤指损伤时间距修复时间小于三个月,与健侧对比,很多情况可以有机会恢复80%以上的握力及关节的活动度,其预后优于亚急性(三个月到一年)和慢性损伤(一年以上)。TFCC亚急性损伤有时还可以直接修复,但一般力量会减退。很少的情况慢性损伤也可以修复,但结果与急性损伤相比不满意,估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关。因此,对于慢性损伤,通常需要进行尺骨短缩和/或TFCC清创,如果合并有症状的慢性远尺桡关节不稳定,一些患者还需进行远尺桡韧带的重建。疾病康复如果只进行了关节镜下TFCC清创手术,术后一般不需要进行制动。如果进行了关节镜下TFCC的修复,术后需佩戴腕关节中立位肘上支具制动4-6周。6周后,开始循序渐进的被动关节活动练习和轻柔的主动力量训练,约10-12周后逐渐恢复日常活动,一般6个月后逐渐恢复体育活动。
痛风病科普门诊经常有患者因突然出现不明原因的脚痛前来就诊,很多是痛风,并有逐年上升的趋势,痛风到底是什么病呢?痛风是人体内嘌呤代谢发生紊乱,尿酸(嘌呤的氧化代谢产物)的合成增加或排出减少,造成高尿酸血症,当血尿酸浓度过高时,尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中,引起组织的异物炎性反应,就叫痛风。山东大学第二医院手足外科胡勇发病年龄:痛风病在任何年龄,都可以发生。但最常见的是40岁以上的中年男人。症状:拇趾跖趾关节处不明原因的剧痛,也有些见于踝关节,膝关节、手指关节等。急性痛风发作部位出现红、肿、热、剧烈疼痛,一般多在夜间发作,可使人从睡眠中惊醒。痛风初期,发作多见于下肢。需要化验、拍片、查体等检查。治疗包括药物和饮食两个方面药物治疗:别嘌呤醇100mg tid、止痛药物外用和口服、急性期口服秋水仙碱。饮食方面:关键是自己控制饮食,多食含“嘌呤”低的碱性食物,如瓜果、蔬菜,少喝酒,动物内脏、烧烤、海鲜、菠菜、芹菜、都要减少,辛辣、刺激的食物也不宜多吃,多饮水,以利体内尿酸排泄。
痛风的治疗 痛风治疗新观点,痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?有两方面原因:一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害,不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识,治疗不规范。常常表现为:不重视早期治疗。只在痛风发作期治疗。长期滥用止痛药、糖皮质激素。过于害怕药物的副作用,不能坚持血尿酸规范化达标治疗。过度控制饮食。对非药物治疗(饮食、运动、复查)不重视。结果就是痛风反复发作,出现持续性关节炎、肾结石、痛风石,甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此,必须规范化治疗痛风,治愈痛风,避免并发症,提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗;近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗,同时开始关注缓解期的降尿酸治疗,尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案:药物+非药物 综合规范化治疗。坚持规范化治疗,就能逐渐减少痛风发作,直至不再发作痛风,最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成:一、痛风的非药物治疗:管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水(一) 管住嘴:体内20%的血尿酸来源于食物,控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物,避免食用高嘌呤食物,如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果(豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收,尽量少吃)。避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒)。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白,要适量补充。嘌呤易溶于水,肉类可煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。注意:饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡,过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸,不能只吃疏菜、水果,否则会因为饥饿、乳酸增加,痛风更容易发作。(二) 迈开腿:坚持适量运动,痛风患者比较适宜有氧运动,如快走、慢跑。运动量要适中,控制心率为:170-年龄(有氧运动最大适宜心率)。运动要循序渐进,首次运动时间15分钟;保持2周增加到30分钟;再过2周增加到45分钟,可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。(三) 控体重:控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。(四) 多饮水:每日饮水量2000-3000ml,增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好,不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少;pH >6.5时,大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此,将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大,可间断性服用,不建议长期连续服用。三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调,积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟,是痛风治疗的重要组成部分。四、避免应用使血尿酸升高的药物有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值(一)用药治疗原则应满足以下其中1个条件:高尿酸血症(血尿酸超过530μmol/L)痛风急性发作1次以上痛风石形成慢性持续性痛风关节炎尿酸性肾石病,肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶(二)用药注意事项用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。(添加微信公众号:TF8999,回复数字:4 获取《痛风发作期治疗》的详尽信息。)降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。(三)血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1:血尿酸<360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发;尿酸理想目标值2:血尿酸<300μmol/L可以减少和消失痛风石,可预防关节破坏及肾损害。(四)降低血尿酸的常用药物1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗)抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多(尿尿酸≥1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量:别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日1~2次,每周可递增50~100mg,至一日200~300mg,分2~3次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦:口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360μmol/L,建议剂量增至80mg,每日一次。2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆)抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3~6g/d。用法用量:苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr<60ml/min)推荐剂量为50mg,每日一次。3、更多降低尿酸药物的详尽信息请添加微信公众号:TF8999,回复数字 8。(五)血尿酸达标后的长期维持治疗在血尿酸达标、痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。 (六)新药资讯(非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇)非布索坦:新型黄嘌呤氧化酶抑制剂,疗效优于别嘌呤醇,副作用小,国内仿制药已经进入4期临床试验阶段,目前市面上流通的非布索坦都来源于非正规途径。尿酸酶:能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸,不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。奥昔嘌醇:别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者,药物可经血液透析清除。爱西特:新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。(参见:左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003,13(22):117-118.)六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节,是提高治疗效果,改善生活质量的重要手段。(一)自我管理了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。放松心情,将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风,就怨天尤人,消极悲观,认为一旦患病,就会终身痛苦。其实不然,早了解规范化治疗方案,坚持规范化治疗,就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。合理调整饮食结构。吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量,有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构,既能满足到身体的营养需要,又能控制血尿酸达标,还能尽量减少维持药量呢?有一个比较简单的方法跟大家分享:①优先选择低嘌呤含量的食物。②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。④嘌呤易溶于水,肉类先煮一下再食用。⑤根据自己的需要调节食物数量,保证充足的营养。⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。⑦勤查血尿酸,通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理,控制稳定后就有了适合自己的食谱。痛风患者饮食指导1. 限制高嘌呤食物,如肝脏、肾、胰、脑等动物脏器以及浓肉汤、鸡汤、肉浸膏、沙丁鱼、鱼子等。或采用去嘌呤措施,对含嘌呤高的食品,食用时先加水煮炖,弃汤食之或反复煮炖弃汤食之。植物性食物中,全谷、干豆、菜花、菠菜等也含有一定量嘌呤,也要适当限制。山东大学第二医院手足外科胡勇2. 一般情况下通风患者均较胖,故应注意总热能摄入,控制肥胖。3. 注意脂肪摄入,因为脂肪能阻止肾脏对尿酸的排泄。4. 注意蛋白质的摄入,以每日每公斤体重1克蛋白质为宜,病情重时可限制在0.8克以内,且以植物蛋白为主,而牛奶、鸡因无细胞核,嘌呤含量低,可随意选用。5. 大量提供B族维生素及维生素C等,使组织中沉积的尿酸盐溶解。6. 多吃一些碱性食品,如蔬菜、水果、矿泉水等,因为碱性环境中尿酸盐易溶解,在酸性条件下易结晶。7. 禁用能使神经系统兴奋的食物。8. 尽量多饮水,每日摄入量可在3000毫升以上,以促进尿酸盐排出。÷疼痛明显时可以服用止痛药物,对于是否和苏打水现在有争议。÷以上为个人见解,并非最佳方案。(二)定期复查在调整降尿酸药物过程中,每2-5周测定一次尿酸,尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目,密切关注各项指标,可以减少药物使用,减小药物副作用的伤害,提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目:血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目:肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。血压、血糖如果异常就需要每天监测。