2015年6月7日到11日,王瑞大夫作为中国医生团成员参加了于法国里昂召开的国际关节镜、膝关节手术和骨科运动医学(ISAKOS)双年会。此次大会适逢ISAKOS成立20周年,大陆地区约有60余位参会代表。在本次会议上就膝关节韧带重建、半月板修复及软骨移植、肩关节损伤治疗以及髋、肘关节疾病的关节镜微创治疗等方面均有较为广泛的交流与介绍。王瑞大夫在参会间隙还与、向国内骨科运动医学与关节镜外科专业各领军人物详细介绍了安医大一附院骨科运动创伤与关节镜外科工作开展及所取得的业绩,展示了安徽关节镜外科整体实力不断提高的大好局面。
2014年3月王瑞大夫作为安徽代表参访美国马萨诸塞州波士顿市温彻斯特运动医学中心。与北美地区著名关节运动医学及关节镜外科大夫Dr James 及阿布扎比国际运动医学治疗中心主任 Dr Brown 进行学术交流。期间王瑞大夫还参观了 Dr James的膝关节镜下前交叉韧带重建手术、肩关节镜下肩峰成型、肩袖及盂唇修补手术。第一次体验了美国Depu mitke 公司最新投入临床验证的无锚钉肩关节缝合系统。在参访过程中王瑞大夫也就安徽省运动医学及关节镜手术开展现状与两位大夫进行了深入而友好的交流。
随着人口老龄化的不断发展,中老年患者在骨关节病患者中的比例正在不断提高。在我接诊的很多中老年病友往往对自己的关节疾病并不十分了解,加之目前社会上有关膝骨关节疾病的治疗手段、治疗药物等等鱼龙混杂,广告铺天盖地,很多中老年病友自己也是一头雾水。在此我总结了这些年临床工作中遇到最多的问题并做一个简单解释,希望为您的治疗有所帮助。一、我关节没有“炎症”啊,为什么说我得了“膝骨性关节炎”?吊“消炎水”能好吗?这里要澄清一个误区,很多老百姓一听到“炎症”立马就认为是“发炎了”,并且需要用“消炎药”,甚至“吊盐水”。特别是在边远及农村地区这种误解非常常见。其实膝骨性关节炎是一种关节老化、蜕变、磨损加重而引起的病理现象。通俗来说就是关节反复肿、痛、活动不能或活动障碍,严重时甚至会有关节积水、发烫、走路都不行的情况。和细菌感染没有相关性,当然不是必须要使用“消炎药”的。但是如果骨性关节炎合并关节内滑膜炎甚至感染时,必要的消炎药使用是恰当的,但这种情况在膝骨性关节炎中所占的非常少见。二、我还年轻,50岁都不到,医生怎么说我得了膝骨关节炎?这不是老人家才得的病啊?按照世界卫生组织公布的标准,59岁以下只能叫中年人,60-69岁叫低龄老年人,70岁以上才称作高龄老年人。确实在以前因为诸如生活水平低下、医学科学水平有限、就医困难等因素,大部分骨性关节炎患者根本没有机会到医院就诊,甚至还会有些骨科大夫会说“你老了嘛,关节当然不会灵活,少干点事多享享福吧”等等。但随着社会经济水平的提高特别是广大患者群体文化素质以及对自身关爱程度的提高,越来越多的中年人,甚至30来岁的人群都会出现“骨性关节炎”的临床表现。上述患者会很不情愿地问我“我这么年轻为什么会得这种老年病?会不会残废啊?”其实这一方面是由于患者对自我关爱程度提高了,当自己的膝关节出现不适症状时会及时到医院就诊,另外一方面随着科学技术,特别是磁共振技术的发展,早期的骨性关节炎(以关节软骨损伤为主)的患者难以被漏诊,那些拿着X光片说“片子上看没有什么问题”的患者往往在膝关节磁共振检查发现了软骨损伤的迹象。大家大可不必过分紧张。其实及早发现膝关节骨性关节炎的早期表现,早治疗反而可以延缓甚至逆转关节老化的进程,减少中远期致残可能。在某些青少年时期或年轻时受过外伤或外伤后没有得到及时而正确治疗的患者,关节软骨损伤也发生的较早,这种情况我们称之为“创伤性关节炎”。举例来说我就接诊过一位柔道运动员患者,只有26岁但已经出现膝骨性关节炎的临床表现了。三、我每天都在锻炼,为什么膝骨性关节炎症状却越来越重?“生命在于运动”。这是所有身体不好的患者特别是中老年朋友最耳熟能详的一句口号。其实对于患有膝关节骨性关节炎的患者,我往往还要多说一句:“您知道如何正确的进行锻炼吗?”。不恰当的体育锻炼行为不仅无益于膝骨性关节炎的康复,甚至是有害的。正如前文所述,膝骨性关节炎的本质就是关节的过度磨损及老化,表现为关节软骨的剥脱,骨赘的增生,关节内滑膜的增生肥厚,出现关节肿胀、变形、积水、疼痛以及活动受限。在这种病理环境下,您还“一天走十几公里,跳操、打拳、爬山、长跑、骑车”等等锻炼只能加重本身就已经磨损严重的关节蜕变,雪上加霜。还有一部分中老年人因为“三高”、肥胖、睡眠不好等等因素希望通过体育锻炼来改善生活质量,但坚持一段时间后往往“体重没减多少,关节先痛了起来”。通俗来说这就是以消耗关节软骨这种“硬件”换来“血压下降、血糖稳定、体重减轻、睡眠及食欲改善”等等“软件”提升所带来的误区。我们要再次建议您当出现下肢双膝关节不适症状时,切忌进行以下肢关节负重为主或需要步伐配合的体育锻炼行为。多做上肢为主的锻炼或非下肢负重锻炼。具体方式您可以在正规医院的运动医学科或康复科、理疗科得到具体而专业的指导,在这里限于篇幅有限不再做赘述。四、膝骨性关节炎有什么药吃?管用吗?会不会再发?有“成瘾性”吗?目前来说骨科门诊大夫为膝骨性关节炎患者开出最多的药物分别有止痛药、消肿及改善血液循环药物、中成药(大部分也就是所谓“活血化瘀、改善微循环”的药物),软骨营养药。这其中前两种药物仅仅是一种“对症治疗”也就是说“哪不舒服治哪里”,并不能逆转疾病的发展过程,也不能长期服用。中成药由于其成分复杂不可一概而论,但普遍认为对疾病症状仅有改善作用,我们也建议患者短期尝试一下,不能依耐。至于软骨用药最常用的就是各种“氨基葡萄糖”和“硫酸软骨素”、“透明质酸”等等,它们从理论上来说可以为软骨修复提供原材料,而且几乎没有副作用,但缺点是部分患者因为关节软骨损伤严重,就算是提供这种“原材料”其损伤的软骨也无法“修复”或是“部分修复”。五、我就是走路爬楼差了些,为什么会有医生让我手术?这是在扩大治疗适应证吗?在临床工作中我们碰到过很多患者自述其膝关节不适症状往往“不是很严重”,“就是干活重了才出现”,“吃点药又能好”等等。这时往往还处于人体对膝关节骨性关节炎不适症状的耐受期,在这段时间虽然患者感觉“病情还好”或是“断断续续时好时坏”。但其实关节软骨的磨损及蜕变是在持续进行发展甚至加重的,有部分患者确实在X光片或是磁共振上表现为严重的关节软骨剥脱,具有进行人工膝关节置换的手术条件。但这一时期如果您能正确认识疾病,尽早治疗并改善生活、行为习惯及不恰当的锻炼方式也有很大机会避免或延缓进行这种手术,不能一概而论。被医生告知您需要手术不仅是为了让您知道自己所处的疾病状态,从某种意义上来说也是给您一个“黄牌警告”,真的是要认真对待自己的关节病了!六、医生说我的膝关节必须换掉了,没有挽救余地了吗?一定要换人工膝关节吗?人工膝关节是近年来关节外科技术发展的一项重要成就。诚然这种手术存在手术及麻醉风险、术后康复不佳、感染等并发症及风险,但它确实是解决重度膝骨性关节炎尤其是那种“疼的路都不能走、马桶都不能蹲”的患者的唯一治疗手段。而且这是一项非常成熟的手术方式,从整体上看仍然是一种安全、高效的治疗。但正式因为膝骨性关节炎并不是影响人类寿命的疾病,手术目的在于改善生活质量而非挽救生命,而且现阶段人工膝关节置换手术仍然无法绝对规避及减低某些手术合并症及并发症,我相信拍着胸脯和您说“包治包好”的大夫也不会让您安心去将自己的膝关节交给他去接受治疗。患者的治疗意愿非常重要,否则我们也不会轻易为您安排这种手术。七、关节镜微创手术能治好膝骨性关节炎吗?有什么后遗症?正是有一部分患者确实膝骨性关节出现不适,保守治疗效果不明显,亦或是患者非常年轻、畏惧人工关节置换手术的风险,针对上述患者而且我们明确其仅仅是早期骨性关节炎,关节整体条件还说得过去,没有明显畸形的情况下可以试行膝关节镜下的关节腔清理术。清理增生肥厚的滑膜以及会产生关节软骨磨损的骨赘,去除关节内游离体,并可以利用一种称作“低温等离子消融”的技术将一些临近剥脱的关节软骨“焊牢”、“打平”,这样可以明显延缓骨性关节炎的进程,相当一部分患者术后恢复良好。但我们一定要充分认识到关节镜下的这种关节腔清理只是一种有限治疗,对于中、重度骨性关节炎患者治疗效果是不确定的,部分患者甚至无效而必须二期行膝关节置换手术。关节镜手术是一种十分安全的手术,一般术后不会出现严重风险及并发症。八、我确实得了膝骨性关节炎,但我不想手术,也不想长期吃药,真的就没有其它办法吗?对于这部分患者我往往会多说一句“我尊重您的选择,但请您也要尊重自然科学规律”。正确的生活行为方式远远比打针、吃药更为重要。减少不必要的生活行为及劳动,放弃一些锻炼方式、不要怕麻烦戴个护膝,扶拐或使用助行器。这些方法虽然麻烦但往往更有效。最后还要提醒您一点对于膝关节腔“穿刺抽水”或是“打封闭针”、“狗皮膏药外涂”等等一定要慎重,不到万不得已不要轻易尝试,这种治疗往往是治标不治本的,还会存在关节内感染的风险。以上这些就是有关膝骨性关节炎的一些小常识,寥寥数言难以会有疏漏,希望对您有所帮助。
膝关节十字韧带损伤----您知道这些知识吗?在日常工作中我接触到了很多罹患膝关节十字韧带损伤的患者,其中很多患者都会对我抱怨说“自己早期被误诊了”,“手术做得不成功恢复不好”,“能不能恢复到受伤之前的状态”等等。经过仔细的交流我发现其实大部分前来就诊的患者并没有对膝关节十字韧带损伤及其手术治疗有充分地了解,甚至有一些开过刀后的患者还跟我说“我也不知道这是什么病,反正医生叫我开刀我就开刀”等等。殊不知自始至终患者对自身疾病的漠视也是导致自身恢复不佳的主要因素之一。在这篇文章中我将就十字韧带损伤患者最常见的疑惑及需要了解的一些基本知识为您做一介绍。一膝关节十字韧带损伤发生概率高吗?保守治疗有效吗?随着以车祸伤、高处坠落、跌伤等高能量损伤的发生率越来越高,膝关节十字韧带损伤的高发人群已从运动员、青少年在校学生等群体向广大普通老百姓“全面”过度。据不完全统计,在中国最终经医生确诊并接受正确治疗的膝关节十字韧带损伤患者只占到这个患者数量的5%-10%,绝大步伐患者在早期并没有正视自己的“膝关节扭伤”,而到医院就诊的患者也有可能因急诊科或普通骨科医生也为患者X线摄片“没有骨折”而忽视了进一步检查及治疗。由于膝关节十字韧带是维系膝关节稳定与灵活性的“承重梁”,一旦损伤单靠自身血液供应很难得到有效的“修复”,所以大部分膝关节十字韧带“撕裂”患者的保守治疗往往是无效的,但对于韧带的“拉伤”,十字韧带实质纤维并没有完全断裂,大部分胶原纤维束结构尚完整的患者早期及时的制动、冷疗等等或许能起到一定的作用,但今后该受损韧带的使用效率及寿命都或多、或少有所折损。这并不是说韧带损伤患者早期的石膏或支具固定不重要,而是这些治疗是手术治疗的一部分“前期准备”:有效的制动及冷疗会促进膝关节肿胀的消退并减轻创伤反应,促进关节腔内积血吸收。二十字韧带损伤后什么时间进行手术?一般来说由剧烈外伤、车祸伤、运动损伤等剧烈“外伤”所致的十字韧带损伤因其受伤后关节血肿、疼痛、皮肤破损等等原因我们主张暂时予消肿、冷敷、制动等处理,待受伤1-2周后膝关节肿胀疼痛好转再行手术治疗,对于像膝关节脱位合并多组韧带损伤、后十字韧带损伤由于关节囊损伤较为严重,手术时机还要延迟至手术后2-3周。而对于既往有“外伤史”但已经超过三个月的陈旧性损伤,我们建议一旦明确诊断膝关节十字韧带损伤最好即刻治疗。对于受伤后未采取正确处理而导致膝关节周围肌肉严重萎缩(通俗来说就是“腿变细了”)的患者,我们建议其在护具保护下先进行3周左右的大腿肌肉力量强化训练再进行手术,以减少手术后大腿乏力,恢复不良的发生。三前十字韧带损伤和后十字韧带损伤哪种更严重?治疗效果一样好吗?其实对于大部分十字韧带损伤患者来说,前十字韧带损伤的发生概率要高于后十字韧带损伤。这是因为后十字韧带在结构上异常粗壮,强度很大,要使其撕裂一般要在小腿下垂同时遭受由前向后的轴向暴力,这种外伤的发生概率“太巧了”,在国外甚至一个知名的膝关节镜外科大夫一年后交叉韧带手术量还不到10余例。但巧合的是正式因为我国是发展中国家,在全国范围内特别是偏远农村、山区、丘陵地区等地域摩托车以及电动车作为主要的短途交通工具。这种两轮动力车一旦发生车祸,容易造成后交叉韧带损伤。所以反而我们所接触到后交叉韧带损伤的概率要高一些。正如前述正常人的后交叉韧带是十分粗壮、牢固的,一旦损伤并接受膝关节镜下后十字韧带重建手术时我们选择的移植材料往往并不能达到原始未受伤状态下的解剖强度,加上后十字韧带重建存在一个特殊的弊端“杀手转弯”(具体机制太复杂了我就并不多做赘述),使得后交叉韧带的康复难度要高于前交叉韧带重建,通俗来说就是大部分患者感觉到的“手术效果不如前交叉韧带重建”。但毕竟十字韧带重建恢复了膝关节的稳定结构,手术后可能存在的恢复不良是基于患者个体特质以及现阶段医学可续水平局限性,不是说手术不应该做,而且确实有相当多的患者最终恢复健康,这一点是毋庸置疑的。四十字韧带损伤如何进行手术治疗?关节镜手术的优势是什么?基于现有的科学研究,目前国际国内学者一致认为一旦膝关节十字韧带断裂,单纯的“缝合”手术是无效的,因为“缝合后”受伤的十字韧带内血管并不能再通,失去血液供应的韧带残端很快会凋亡坏死。正式由于这种特性使得目前膝关节十字韧带损伤的主流手术方式是关节镜下的韧带重建手术。我们使用自体肌腱或同种异体肌腱作为移植材料,经过编织、缝合制备成膝关节十字韧带重建的模型并移植到关节腔内,再以可吸收或钛合金材料固定使其牢牢地固定在关节内,肌腱的两端深深埋入大腿骨以及小腿骨内预先钻制的“骨隧道”内,整个手术只有几个很小的皮肤切口。加一块也就4-5公分左右。关节镜下的膝关节十字韧带重建手术不仅规避了传统切开手术动辄20-30公分长的切口,也减少了对关节正常结构的不必要的破坏,减少了手术创伤。与此同时由于关节镜所具有的“大视野”这一技术优势,利用极小的切口可在显示屏上展现出受伤膝关节的全貌,如果患者同时合并膝关节半月板损伤或关节内软骨损伤也可以一并治疗,避免遗漏病情。患者手术后痛苦小,愿意早期进行功能锻炼,术后恢复快。五韧带重建后有后遗症吗?能康复的好吗?正如前文所述,现有韧带重建技术要求移植肌腱与骨隧道的“腱-骨愈合”。由于患者体质因素(特别是中老年患者合并不同程度的骨质疏松症)、移植肌腱的条件(有的患者所区的自体肌腱十分短、细)、移植后早期有无“排斥反应”(主要针对同种异体移植物)、术后关节活动量等等都有所不同,术后恢复情况也有很大的差别。这里要特别郑重说明一点,成功的十字韧带重建手术并不等于完美的手术效果。在患者手术后漫长的康复期(4-6个月,部分患者可能延伸至9个月)内,移植肌腱存在一个先蜕化、再长入的“爬行替代”过程,而且目前并没有什么“特效药”或“手术方式”能明显加速这一过程,同样的在这一过程中一旦遭受外界干扰可能会影响重建韧带的生长。最常见的后遗症多半与之相关,如膝关节活动度的限制、顽固性的肌肉萎缩,以及移植后韧带的再发松弛。一般来说通过调整手术后康复方案,使用卡盘式支具保护等等会有改善,但部分患者上述情况难以明显改善而遗留功能障碍,但这个比率很低,通过我们这么多年来的临床观察,真正恢复不良的患者大概占到病人群体总量的5-8%左右。六如何正确进行术后康复?患者术后良好的恢复与正确的康复锻炼密不可分,这里我首先要明确一个概念,就是接受十字韧带重建患者人群的个体差异需要个性化的康复方式,如果您是运动员、消防员、警察、舞蹈演员等等对膝关节功能要求比较高的职业人群,我们的康复方案往往比较激进,相应的恢复过程会被提速、功能恢复程度较快,但与此同时副损伤的发生概率相对较高。而如果您是办公室文员、老师、在校学生、或家庭妇女,身体素质特别是肌肉力量储备不足,并不要求所谓“即刻康复”,我们的锻炼方案就应该比较缓和。相应对患者的体质要求不高,安全系数较高。也有患者向我咨询其在互联网上浏览了不同医院、不同大夫的康复方案,往往差别较大,这就是因为这些大夫所治疗的患者群体可能有所区别,您一定要和自己的主治大夫进行密切沟通,定时门诊复查并根据恢复情况调整治疗及康复方案。
因为我从事的主要工作就是关节疾病的关节镜微创治疗,故而在临床医疗工作中常常会碰到这样一类特殊治疗群体:以女性为主,年龄范围涵盖青少年直至中老年,来自社会各行各业,但都被门诊大夫诊断罹患一种叫做“盘状半月板”的疾病。大部分患者还振振有词说道“我从来就没有受过伤,又在坐办公室,工作强度一点也不大,平时又不爱体育锻炼,可为什么就连我的半月板也会损伤?”这种误区往往在患者早期就诊过程中一直存在,甚至会影响患者对疾病治疗的积极性及态度,影响关节功能恢复。今天在此我会把有关盘状半月板损伤的一些基本常识给您做一个简单的介绍,希望对您有所帮助。一盘状半月板损伤从何而来 在《膝关节半月板损伤七问七答》中我已经对半月板损伤做了初步介绍,正常人的膝关节半月板结构呈“内C外O”的半月形,且厚薄不均。但是由于体格发育的因素一部分人群在半月板生长发育过程中并没有“进化完全”,还维持在胚胎时期一个“又厚又大的圆盘状纤维软骨盘”并伴随患者长大成人,终其一生。这种情况就称之为“发育性盘状半月板”。过去曾经有学者称其为“先天性盘状半月板”,但现有科学研究早已证明所有人在胚胎发育过程中都存在一个盘状向半月形转变的过程,只不过这种过程在有的群体中中断而已。二什么样的人易得盘状半月板 一般来说盘状半月板的高发人群以女性多见,女男比例甚至可以达到3~4:1,在绝大部分亚洲人种以外侧的盘状半月板为主,内侧盘转半月板罕见。部分学者认为这种发育异常具有一定的母系遗传特点,也就是外婆传给妈妈或妈妈的姐妹,然后再传给第三代子女等等。我们在临床工作中也碰到过儿子先来做盘状半月板手术,没过几年妈妈又来治疗的情况,以及姊妹两个先后来治疗的情况。也有学者认为这种发育异常并不能称之为“疾病”,就像有些人单眼皮,有些人双眼皮一样只是一种身体特质而已,只有在其损伤、破裂并引起膝关节疼痛不适时才能算是疾病。 具体来说,在构成盘状半月板损伤主要群体的女性患者在各个年龄层次都有发生上述盘状半月板损伤的可能,具体发病机制结和我们的治疗经验主要有以下几种:①婴幼儿期我们治疗团队完成的最小的一例盘状半月板损伤患者是一名2岁女童,走路时跌倒即出现苦恼并且不愿走路,将腿完全伸直是苦恼尤为明显。在这一时期往往因为意外跌伤致使“大盘子”纤维软骨撕裂,也表明原始的这个大盘子“又大又厚”。关节镜下的半月板成型效果很好;②青春期这一时期因为身高的急剧增长以及体重的增加,加之正式孩子在学校处于体育运动非常活跃的时期,往往在孩子上完体育课或是参加完运动会,下楼梯扭一下,又或是骑自行车后出现膝关节间隙内的弹响及疼痛。这是因为盘状的软骨盘因为其结构强度难以承受剧烈的体育锻炼及身体重量负荷,故而出现损伤表现;③女性在怀孕及分娩后不久有的女性会描述其在怀孕分娩前身体一直很好,但自从生过孩子以后老是出现膝关节酸痛,甚至休完产假正常上班还有出现这些不适。部分患者甚至会以为是“坐月子”没做好,其实这是因为女性在怀孕及分娩前后体内激素水平有一个明显的波动过程,导致全身关节周围肌肉及韧带的松弛,加之体重的显著上升及下降,对膝关节负荷的影响较大,超出了盘状半月板的承受极限而出现损伤;④女性更年期直至老年此时往往因为长年累月的工作、生活及劳动,加之偶尔出现的膝关节疲劳甚至轻微外伤,患者的盘状半月板已经“达到使用寿命甚至在超期服役”,伴随着关节软骨的退行性损伤、破裂这个大盘子也越来越难以完成正常功能,出现不适。三中年人的盘状半月板手术效果往往很有限,术后可能达不到患者的既定目标与要求 正如前文所述,中年患者的盘状半月板损伤往往是其达到并超过“使用寿命”的表现,很多女性特别是家境贫寒或是家务劳动比较多的家庭妇女苦于经济压力及生活所迫,并不愿意在早期到医院就诊,往往先暂时“口服止痛药物”或“贴膏药”临时对症处理,等到破裂的半月板已经严重影响生活功能,出现走路跛行,下肢肌肉萎缩、关节积液、甚至腿伸不直弯不了的情况才来就诊。 这时候我们需要面临的困难不仅有半月板破裂本身,还有由其带来的膝关节软骨损伤、韧带松弛、滑膜炎、大腿肌肉萎缩等一系列并发症,这其中很多情况并非能通过关节镜手术完成,只能期待于患者术后的康复锻炼及自我恢复,还有软骨营养药物的治疗。正是因为如此对于出现症状而不来就诊超过三个月甚至数年的患者,关节镜下的半月板手术能解决破裂半月板在关节内的继续磨损并造成症状继续加重,并防止由于关节磨损快速加重而不可避免出现重度膝骨性关节炎甚至需要换人工膝关节的可能。但上述已经造成的各种并只能慢慢自我恢复,术后患者的康复目标不应太高。四盘状半月板两侧都需要做吗?只能切除,缝合或修补效果极差 前文我们已经了解膝关节盘状半月板如同人类单、双眼皮的发育,是一种体格特质,因而正常人盘状半月板也是对成性的,只不过往往患者前来就诊时仅仅是一侧膝关节疼痛、不适,如果在优势肢体(打个比方说就如左撇子在左腿出现症状),往往与有无受到外伤关系不大,但非优势肢体如果先出现不适往往由外伤或轻微外伤、扭伤引起。无论何种原因一般我们仅仅在盘转半月板出现损伤、撕裂并引起关节不适时才需要考虑手术治疗,也有很多诊断是盘状半月板的人群一辈子都不需要到医院来。 对于明确破裂的盘状半月板,只有婴幼儿及学龄期儿童可以做半月板成型,通俗来说就是将一个大圆盘子软骨剪裁成近乎于正常半月形软骨板的形态。这种手术方式要求盘状半月板本身不能存在广泛而复杂的破裂口,软骨纤维束还有弹性和活力,等到患者成年以后往往已经丧失这种手术时机,只能做半月板的部分切除甚至大幅切除,保留不到10-15%的残存软骨板。这是因为盘状半月板不仅在外形上与正常半月板不同,在其显微结构上其胶原纤维的排列是不一样的,也就是说它本身就不耐用,容易损伤,就算是将其裁成正常形状甚至再进行缝合,残存软骨板还会继续破裂、磨损,无助于患者症状恢复。但在关节镜下我们会尽可能保留关节囊周缘的纤维软骨以及部分半月板前后角。虽然这种保留是冒着一定的风险的(详见后述),但对于缓冲患者关节压力,减少摩擦并延缓关节老化是值得的。我们在治疗过程中尽量不做100%的盘状半月板切除。五常见的盘状半月板手术后并发症及处理,如何做好手术后康复 正如前文所述,不同年龄阶段、不同职业人群、不同“外伤”机制都可以是本身“质量”就不好的盘状半月板“不堪重负”而“罢工”罢了。所以治疗后的恢复也因人而异,一般来说最为常见的手术后恢复不佳的患者多在术前就存在大腿肌肉的明显萎缩(就是一条腿粗、一条腿细),又或是存在明显的软骨软化症(疼痛,甚至站着都痛,根本不能爬楼下蹲,走时间长也不行),又或是有膝关节前十字韧带松弛表现(腿没有劲、打软,甚至有“错位”感)。在这种情况下手术后要顽强刻苦进行肌肉锻炼及韧带平衡练习,辅之以软骨营养药物,才可能会有改善倾向。 还有一种常见术后不适就是顽固性的膝关节“弹响声”,部分患者出现较为频繁但不会伴有关节疼痛不适,这主要是因为正如前文所述,我们在手术中处理盘状半月板损伤的原则是尽量保留前、后角软骨,因为这是维系关节稳定结构的重要组成部分,但毕竟盘状半月板又厚又大,保留一部分切除一部分会使残存软骨在关节内有一定“游移度”,具体表现就是“弹响感”。从某种意义上来说这也就是为了使膝关节能更持久的发挥正常功能,延缓关节老化所付出的小小“代价”。我们在临床工作中确实能碰到极少数患者特别是中老年女性患者术后康复不佳,甚至有患者说“还不如手术之前的情况”等等,究其原因,并不是盘状半月板破裂没有诊断对又或是手术不该做,而是患者术前膝关节功能“欠账”太多,单纯手术治疗效果有限,术后又没有耐心康复等等综合因素共同造成的,这也是需要考虑准备进行手术治疗的患者术前必须正确认识到的问题。
作为一名专门从事关节镜微创治疗的外科大夫,我经常会遇到许多来自全省各地前来咨询与就诊的关节病患者,这其中最为常见的疾病就是膝关节半月板损伤,这类疾病在人群中发病率相对较高,损伤原因多样,患者群体涵盖从青少年到中老年,从普通劳动者到家庭主妇、文员、体运运动员等各行各类。由于检查手段的局限以及具有关节病专科知识背景的外科医生缺乏,很多患者在第一次发病或受伤当时没有能够接受及时的诊断及治疗,部分患者甚至会向我描述其从第一次到医院就诊至现在已长达半年甚至几年时间,吃了很多的药并且严格按门诊大夫的医嘱进行活动,但为什么还没有好?这其中很多患者对膝关节半月板损伤这一疾病本身也存在认识上的局限,我在拙作《膝关节半月板损伤七问七答》中为大家大概进行了一个初步说明,此文是针对那些明确诊断需要进行膝关节镜手术患者所做的一些解疑答惑,希望对您的病情有所帮助。一半月板损伤马上就要手术吗? 在具体临床工作中我们一般掌握以下几点手术指征:①针对青少年在体育运动及交通伤、意外跌伤等有明确的外界强大暴力病史的基础上经核磁共振检查确诊的膝关节半月板损伤的患者我们建议一旦等膝关节血肿吸收,疼痛缓解在三周内完成手术。这一方面是因为对于青少年其正处于生长发育的旺盛阶段,一旦因膝半月板损伤不及时治疗导致出现诸如肌肉萎缩、韧带松弛、软骨继发磨损等情况会为今后的生活及工作带来巨大地影响,使其可能在中年早起就出现骨性关节炎的表现。另外一方面正式因为青少年生长发育旺盛、体质较好,早期及时进行的关节镜手术可能可以进行半月板缝合或有限成型,促进损伤半月板的自我愈合,最大程度上保存原始半月板的结构和功能,减少后遗症的发生。②对于有外伤的病史,但也曾行保守治疗的患者,如果其在保守治疗三个月后仍然出现反复的膝关节疼痛伴活动受限,尤其是上下楼梯、深蹲、长时间站立及步行,走路急停、急起、转弯时的“交锁、卡顿”感,我们也建议患者考虑手术治疗。这是因为由于膝关节半月板的特殊结构特点,其一旦损伤很难自我愈合,日常生活中很多所谓的“保守治疗”的患者大部分其实是经过一些药物治疗、物理治疗外加生活行为的限制、保护后使得受伤的膝关节“肿、痛”症状改善了、腿有劲了,但其实半月板本身的损伤并没有完全愈合或者根本没愈合甚至还在继续发展,当患者停止用药又或是继续从事原来的生活、工作行为后膝关节的不适很快再现。正是因为这样我们建议选择保守治疗膝关节半月板损伤的患者一旦超过三个月仍然不能明显缓解症状或是症状好转后再次出现,不要再等待所谓保守治疗带来的效果,考虑膝关节镜手术以尽量挽救关节功能,避免严重的后遗症出现。③当患者因为半月板破裂出现急性“交锁”,也就是腿伸不直也弯不了的情况是需要尽快手术以“解锁”,这种情况多见于盘状半月板急性撕裂以及半月板“桶柄样”撕裂。二什么样的情况暂不考虑做手术? 既然说到膝关节病患者涵盖男女老幼以及社会各阶层及职业群体,那我们在日常工作中碰到过不适宜做关节镜手术的病人吗?答案是肯定的,而且这类病人群体数量可能还真的不少,我仅列举以下几种最常见的情况供您参考:①患者在就诊前已经进行了膝关节有创治疗,如小针刀、针灸、关节腔打封闭针等等,又或是用一些“祖传秘方、狗皮膏药”外用于膝关节,且因为这些操作及治疗使得受伤的膝关节广泛性红肿、发热、疼痛、活动受限甚至有皮肤水疱、溃烂。这时候其实我们所面临的是膝关节治疗后出现的关节内低度感染,原始的半月板损伤已成为次要矛盾。常规的膝关节镜手术不仅无助于肿痛、发热症状的好转而且会导致感染的扩散,甚至引发全关节感染以致菌血症、败血症。我们要求患者要正规进行抗炎治疗并且要制动,这种治疗当然效果来得慢而且后遗症较大,但也是无奈之举;②患者确实有半月板损伤的表现,但同时也出现了早晨起床时手脚发僵,多关节不自主疼痛、且这种疼痛呈“对称性、游走性”,中年女性多见,这往往提示患者可能还合并有风湿、类风湿等结缔组织病的可能,单纯的关节镜治疗不能解决患者的全身疾病表现,主要还是以内科治疗,全身综合治疗为主;③患者确实仅仅是单纯的半月板损伤,但拖得时间太长又或是没有正视疾病本身,仍然在勉强从事工作劳动,这种情况下患者多存在大腿肌肉的严重萎缩以及膝关节周围的韧带松弛,严重时好腿也会出现疼痛不适我们称之为“疲劳膝”。在这时我们往往建议患者暂时不行手术治疗而专心休息并开始锻炼大腿周围肌肉力量及韧带平衡,等上述指标条件改善后再择期手术,这样可尽量减少术后恢复不良的情况;④患者虽然在磁共振上表现出明确的半月板损伤信号,但主要痛苦不适为关节软骨软化、损伤的表现,有的患者甚至“站着都疼,少走几步都疼”。这种表现其实不符合磁共振损伤程度的描述,也不能单纯以半月板损伤来解释,患者可能合并有膝关节软骨软化特别是髌骨软化症、有的甚至可能还合并一定程度上的“焦虑症”等精神疾病因素,这时我们也需要慎重考虑手术是否能解决患者目前的痛苦与关切,往往不急于行关节镜手术;⑤中年女性的半月板损伤,特别是盘状半月板损伤,当患者出现前面所述的种种特征时我们一定要告知其手术绝不可能解决所有问题与痛苦,指望通过一次手术就解决目前存在的所有不适症状且不留任何后遗症,下地就能走这种愿望往往难以实现,特别是合并关节内软骨损伤的患者,目前治疗手段有限,就是一个完美的关节镜治疗也难以终结软骨软化的进程以及修补所有已经损伤的软骨,这还有赖于医疗科学技术的进步。三手术前有哪些准备?做任何一个外科手术,特别是以改善身体机能而不是挽救生命的选择性手术,我们要求患者至少做好以下三点准备:①身体准备患者在就诊前必须将自身身体健康状况维持在一个可以基本正常耐受手术及麻醉的状态,如高血压患者血压稳定,糖尿病患者血糖波动不高且稳定,需要长期吃药患者如哮喘、肺气肿、结核、胃肠炎等慢性病患者其上述疾病处于稳定状态。鉴于在目前科学水平条件下麻醉意外的发生率始终无法彻底降到零,手术前还需要麻醉师参与评估患者身体状态;②心理准备:患者需要明确自己手术的目标,术前、术后康复方案、什么是可以做的,什么是不能做的,大夫能帮我解决什么问题,还有那些问题暂时或可能无法解决,我的治疗预期是否与手术医生的治疗预期相符合等等,这往往在日常手术过程中被大家忽略。身体是患者自己的,所有的治疗结果最终会体现在自己身上,故而明确认识手术并报有正确的治疗预期对术后早期康复十分重要;③经济准备:这不仅体现在患者要明白并准备好住院治疗所需要发生的相关费用(具体可参考拙作《七问七答》),更重要的是因为部分患者是从事特殊职业人群或重体力劳动者,术后早期的康复过程及可能存在的后遗症需要其脱离从事现有劳动环境,相应带来的损失患者必须有所准备,这也许是了一种程度上的“为健康买单”,否则如果患者继续从事不恰当的行为、劳动,很有可能会使手术效果“打水漂”,这也是我们在临床工作中最不愿意看到但永远无法避免的情况。四如果我做了半月板切除有后遗症吗?做半月板缝合就一定好吗? 在关节镜下如何做半月板手术其实并没有什么玄妙之处,如前所述如果患者的半月板损伤较为新鲜,撕裂口血液供应丰富,又是青壮年,首选的当然是半月板缝合手术,但在具体临床工作中往往前来就诊的患者其半月板损伤已成复合型破裂,裂口像“烂棉絮、拖把头”一样,没有血液供应。这种情况下我们纵有一身本领也没有办法发挥,只能做半月板的部分切除。而对于那种介于上述两种情况之间,有损伤但结构大体完整的半月板损伤,我们则借助于低温等离子射频消融技术像“电焊枪”一样将其“焊起来”。 以上种种治疗手段从最基本原理上来说真的也就是“修修补补”罢了:如果做了半月板缝合部分患者仍然存在缝合口“缝了但是长不起来”的情况以至于今后再破裂,而半月板部分切除或半月板成型则有可能因为半月板结构的部分缺失而导致关节软骨负重摩擦条件的改变。但从整体上上来说毕竟是微创手术,我们在手术过程中会尽量努力保留每一份还能有机会发挥正常功能的半月板软骨,尽量避免“全切除”,一般患者术后不会留有严重而明显的功能障碍及后遗症。五手术可能会有那些并发症和后遗症?以前你们碰到过吗?怎么处理的? 虽然说是微创手术,但正是因为我们治疗团队开展这项技术十余年,接诊并完成手术超过4000例患者,而且每年仍然要完成400多台关节镜下的半月板手术,所以各样手术并发症及后遗症我们或多或少都有所接触,这其中最少发生但具有一定危险性的是麻醉意外的发生,这也是现有科学水平局限性的体现,但总体发生概率极低。此外,术后顽固性的肌肉萎缩及韧带松弛,早期不敢锻炼导致关节活动角度的缺失也偶有发生,在不同患者中表现也多不相同。这也正印证了那句老话“病是相同的但病人是不一样的”,每一位患者都有其自己独特的发病过程及生活习惯、文化程度、社会经济水平不一样影响着他们就诊的积极性以及术后能否正常规范康复治疗,我们在这方面也在不断努力,医非神仙,不能包治百病,但求尽职尽责,无愧于患者的信任及嘱托。
一我并没有受伤,为什么会发生半月板损伤?大部分患者对于半月板损伤的概念都理解为膝关节在外伤(如扭伤、摔伤、打砸受伤)等情况后才会出现,殊不知作为人体下肢重要稳定及缓冲结构的膝半月板,在日常工作、劳动、生活中也会因为超负荷的磨损和压力,产生退行性破裂及损伤,通俗来说就是膝关节“老化的快了些”。而这种损伤多半与患者的职业及生活行为密切相关。举例来说,电焊工、瓦匠、钢筋工、汽车修理工及电力工程员等需要长期下蹲的人群中罹患半月板后角损伤的概率较大,此外警察、消防员、运动员、快递员、服务员等需要长时间站立、步行甚至爬高上低等职业人群膝半月板损伤的发生也较为常见,以上种种情况致使患者在发病前都没有一个明显的“受伤过程”,这并不影响疾病的发展及对关节的破坏,应该引起大家的重视。此外,还有一种特殊类型的半月板损伤叫“盘状半月板损伤”,我们将在稍后的章节专题描述。二半月板一旦损伤必须手术吗?保守治疗有效吗?中医中药对此有什么好办法吗?人类膝半月板在进化过程中逐渐发育成“内C外O”状的半月形软骨板,他的形态是越靠近关节中央越薄,血液供应越差,一旦损伤难以自我修复,而越靠近关节边缘处则变得丰厚,血液供应也好一些,损伤后修复的可能性相对较大。这种特殊的结构使得我们对半月板损伤后的自我修复不能一概而论。但是遗憾的是至今大多数临床研究都认为由于半月板本身是软骨,而软骨的损伤后修复能力较差,所以不论何种保守治疗一般仅仅能缓解疼痛、肿胀并改善患者膝关节周围肌肉力量,减少跛行及爬楼梯的困难,但对于促进半月板损伤后的愈合相关治疗效果有限。至于中医中药在此过程中也可能发挥了一定的作用,但是既往也有很多前来就诊的患者反映在做诸如小针刀、针灸等有创伤的治疗过程中会存在一定概率的医源性感染可能,针头的消毒不严格或是治疗环境的不卫生、患者皮肤毛孔内的细菌都是导致患者患者出现膝关节感染的原因。中药方剂膏药外贴、外涂我们也不推荐,因为中药成分复杂,有的患者可能因为药物过敏导致膝关节周围皮肤溃烂。三什么是盘状半月板?膝关节盘状半月板的准确说法应该是“发育性盘状半月板”。在人类进化的过程中由于出现了站立行走及使用双手操作工具,故而上、下肢的分化方向各不相同:上肢向着灵活、精细活动方向进化,而下肢则朝着稳定、有力量的方向进化。具体到半月板在人类一出生时几乎都是一个“大圆盘子”软骨盘,但随着开始站立、行走这个“盘子”会很快朝着“半月形”方向发育,且这个过程会在婴幼儿阶段完成。但有的个体此过程终止发育,这个圆盘状的软骨板将作为“半月板”存在在膝关节腔内并发挥“半月板”的功能,如润滑关节、减轻震荡、缓冲稳定等作用。在日常生活行为中由于这个软骨盘又大又厚,所以很容易破裂,且一旦破裂很难自愈并且会带来顽固性的膝关节外侧关节间隙的疼痛及“弹响声”。这种“弹响”声非常低钝,甚至坐在患者身边的人都能听到。盘状半月板一旦破裂是需要手术治疗的,但这是一类复杂的疾病表现,具体我将在拙作《盘状半月板损伤与治疗》一文专题描述。四如何确诊半月板损伤?一旦被医生诊断半月板损伤需要做手术吗?什么时候做?当您出现膝关节疼痛伴活动困难(如走路转弯、上下楼、下蹲上厕所等行为),甚至能自我感觉到“膝关节缝里面有响声”时,特别是在膝关节外伤后或疲劳性、职业行为行为后出现上述不适要高度考虑半月板损伤的可能性。一般来说膝关节的核磁共振成像检查对诊断膝半月板损伤非常有意义,它不仅有助于判断半月板损伤的位置和程度(当然这是大概的描述,并不精确且可能存在一定的误差),而且还能够发现有无合并膝关节十字韧带撕裂、关节软骨损伤、滑膜囊肿等情况。如果您出现了上述不适且膝关节核磁共振报告提示了半月板损伤大于二度(由轻到重分为ⅠⅡⅢⅣ度),就需要考虑手术治疗了,具体如何治疗我将在拙作《膝关节镜下半月板手术--您准备好了吗?》一文做专题介绍。诊断明确又除外合并风湿、痛风等全身结缔组织病的情况下要尽快治疗,只有这样才能减少破裂的半月板对关节内正常结构,特别是股骨髁及胫骨平台(也就是大小腿骨的交界面)软骨的磨损与破坏。五半月板手术怎么做?手术安全吗?有什么危险?随着医疗科学技术的发展以及广大人民群众对自身健康关爱程度的提高,关节镜手术已经被广大关节外科医生和关节疾病患者所共同选择作为解决关节疾病的首选治疗方式。十年前可能还会有骨科大夫为半月板损伤患者做开放式的半月板切除术,可如今这种不能保留残存半月板结构与功能,破坏关节周围稳定结构及韧带平衡,给患者留下十几公分甚至二十几公分疤痕的手术虽然仍存在在教科书上,但必须走进博物馆了。从某种意义上来说,现在不使用关节镜而采用传统切开手术方式做半月板手术是极不人道甚至“非法”的。关节镜由于其独特的“小窗口、大视野”的特点,可以明确在镜下诊断患者到底半月板破裂、损伤到什么程度并作个性化治疗。不同患者虽然可能都患有“半月板损伤”,但关节镜下的表现及严重程度可能完全不同,也就有了不同的手术方式,具体我将在《膝关节镜下半月板手术--您准备好了吗?》一文做专题介绍。整个手术只需要四十分钟到一个小时,由于采取全身麻醉的方式以保证麻醉安全并减少“止血带反应”,所以只要术前常规检查没有发现明显体格异常的患者都是十分安全的手术方式。但由于患者必须接受麻醉,所以麻醉风险及并发症从理论上来说不能规避,只能说相对于其他外科手术要小很多,我们在具体临床手术过程中也发生过患者术后出现麻醉反应的情况,但总体来说一个是发生概率低,而来也不严重。六半月板损伤最常见的手术后遗症是什么?如何避免?最常见的后遗症是关节软骨损伤且无法有效修复,特别是对于中老年患者、女病人、平时不常进行体力劳动而肌肉力量不佳的患者是一大考验,对于那些患有半月板损伤时间较长,虽经医生诊断需要手术治疗但是讳疾忌医延误手术(大于3个月)的患者也是如此。如果中老年患者(大于55-60岁)膝关节已经出现变形,关节间隙减小或消失的情况,而且以走路、下地负重疼痛为主要痛苦表现,磁共振及X线摄片提示关节内大范围软骨剥脱,我们建议患者考虑人工膝关节置换(单髁(就是换一半)置换或全关节置换),或者先试行关节镜下关节腔清理并观察疗效,不行的话再换。顽固性的肌肉萎缩往往更常见,这也是大部分手术后恢复不佳患者所共同抱怨的,具体我将在《膝关节镜手术后常见康复治疗》一文再做介绍。七半月板手术要花多少钱?多长时间能好?医保能报销吗?根据半月板手术的具体手术方案不同,在安徽医科大学第一附属医院骨科四病区(运动创伤及关节镜微创治疗中心)完成一例关节关节镜手术大约需要1.5-2万元不等,主要费用包括麻醉费(0.4-0.5万),手术费(0.7-0.9万),手术前检查(0.1-0.2万),术前、术后用药(0.2-0.5万)不等。一般如果患者恢复良好可在术后三至五天出院,特殊情况需延长至术后一周左右。由于我院是省级三甲医院,相对医保及农村合作医疗报销程度较县级医院及地市级医院略低,一般在40%—60%左右,具体要看患者所在地医保办及农村合作医疗办公室的具体政策而定。
2013年8月16日-17日王瑞大夫作为安徽省代表参加了由香港威尔斯亲王医院运动医学与关节镜治疗中心主办的膝关节镜高级进修班。此次会议由香港中文大学(CUHK)威尔斯亲王医院容树桓教授主办,汇聚了来自全国各地共20余位从事运动医学及关节镜外科的有志之士,并特邀北京大学第三医院的余家阔教授及上海华山医院的陈疾忤教授以及香港中文大学陈启铭教授作为讲师团和大家一起就目前国际国内有关膝关节镜手术的热点及争议性问题就行了广泛而深入的交流与讨论。会议期间王瑞大夫还向讲师团诸位专家展示了安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科近年来所取得的工作业绩并就目前工作开展过程中存在的不足以及具体手术操作中的一些疑惑与专家们进行了广泛的交流与讨论。通过此次高级进修班与国际、国内同道的学术交流不仅使我科相关学术观念更加与国际先进水平同步,更重要的是展示了安徽省在全国范围内运动创伤及关节镜微创手术技术团队风采及技术品味。
2013年5月25-28日王瑞大夫作为安徽省关节镜外科医生代表参访澳洲悉尼圣乔治医院肩关节镜治疗中心,与正在该中心主持手术的professorGeorgeMuller 及WollongongDaySurgery的DrMarkHaber一起就肩关节旋转袖撕裂的修复与重建,肩关节肩缝下撞击症的治疗,肩关节镜手术后患者功能康复进行了交流与探讨。与此同时我们也将安徽医科大学第一附属医院关节镜微创治疗中心在肩关节镜手术开展过程中的典型病例及手术方案开展讨论。在此次参访过程中王瑞大夫还参观了澳洲 Syndenydaysurgery所开展的日间肩关节镜手术并与来自其他国家的参访医生一起参加了专题病例讨论。通过此次交流活动我们也向国际一流学术平台展现了我科在关节镜外科上的进展及技术优势。
关节软骨从组织学上描述为透明软骨,覆盖在构成活动关节的两相对骨面。它是一种特殊的结缔组织,由软骨细胞及软骨基质组成,没有血管、淋巴管及神经,营养主要来自关节腔内的滑液和软骨下血管,尤以前者为主要来源。关节软骨在人体活动机能中发挥着重要作用,不仅可以均匀传递载荷,扩大关节负重面并减少接触应力,更是关节活动时低摩擦、低磨损的结构基础。随着群众性体育活动的广泛开展以及人民生活水平的提高,关节软骨的损伤、破坏被公认为是导致人类运动功能障碍的主要原因。既往曾有观点认为关节软骨损伤因素众多,诸如长期大负荷体力劳动、不良生活行为及职业疲劳均可使其过早发生且多认为是伴随于人体正常老化过程,一经损伤很难完全修复,甚致留有残疾。针对关节软骨损伤的治疗也极为有限,存在一定的诊疗误区,其中又有许多较为矛盾的观点及争论,现就上述观点做相关汇总以期为大家在今后的工作及生活中提供参考:关节软骨损伤难以逆转,临床治疗有何意义在相当长一段时间内关节软骨由于其较为成熟的分化,与神经细胞及心肌一起被认为是无法修复及再生的,这也使得临床治疗关节软骨损伤的积极性不高,大部分治疗多为对症治疗,临床效果不佳。但随着人们对关节软骨损伤机制了解的进一步深入,目前认为行为治疗配合适度功能康复训练、药物治疗可极大地减少或延缓关节软骨损伤的发病及病程,外科手术治疗作为关节软骨损伤的终末期治疗手段也具有十分积极的意义,可极大地提高患者的生活质量。关节软骨损伤如何早发现、早诊断及治疗依据损伤部位及程度的不同,关节软骨损伤的临床表现也有所差异,在我国特别是部分生活水平欠发达地区体力劳动者的骨关节病发病率一直较高,究其原因主要是因为负重关节的长期高负荷条件下的活动加剧了以下肢负重关节及优势肢体关节的磨损,超出了代偿范围。部分喜爱体育活动的中老年人及职业运动员也会因体育锻炼行为而加重关节磨损。上述患者的关节超负荷行为病史是诊断关节软骨损伤的的重要依据,此外部分患者出现反复关节酸胀、疲劳感,体力活动后加重,休息后很快好转也是关节超负荷疲劳的重要前期症状,X线片不能发现早期的关节软骨损伤,仅磁共振可能会采集到诸如骨水肿、软骨下骨破坏等软骨损伤征象,及早地发现并诊断出关节软骨损伤可极大地减少甚至避免其出现不可逆性破坏,延缓关节老化。关节软骨损伤是否一定要用药物,怎样保守治疗国际软骨修复协会(InternationalCartilageRepairSociety,ICRS)依据关节软骨损伤程度不同将其分为0-4级共5个级别,代表从基本正常的软骨到严重异常的软骨,目前真正投入临床应用的治疗软骨损伤的药物主要是针对软骨损伤未累及全层或软骨损伤面积有限患者,主要分消炎止痛药物及软骨营养药,前者目的在于控制患者症状,缓解疼痛,改善生活质量但不能组织关节软骨的炎性病变发展,后者目的在于为关节软骨修复提供外源性基质,延缓关节炎型病变的发生及发展,促进软骨修复。但在实际临床应用中运动康复治疗及让患者保持正确、合理的生活、行为方式亦显得尤为重要:正确合理的体疗可减轻体重、降低关节软骨负荷,增加关节周围肌肉力量及关节的柔韧性、活动范围,使其更加稳定但又不失灵活性并避免关节僵硬,反而不足的运动却可导致关节软骨及软骨下骨的萎缩。与此同时肌力训练及在日常生活、工作、劳动中避免单关节、负重关节的长期压力负荷,必要时使用助行器、拐杖、支具等器械亦可取得比单纯药物治疗更好地效果。什么样的关节软骨损伤患者需手术治疗,效果如何针对损伤已经发展到关节软骨全层或几近全层、龟裂或小范围软骨剥脱但未合并大范围软骨缺损,下肢关节负重力线无明显变化的患者,关节镜下行关节腔清理去除炎性滑膜及软骨碎屑,变性组织可中断软骨炎性破坏的循环链。关节镜下亦可进行微骨折或微钻孔手术,这是一种将软骨下骨下骨髓间充质干细胞及其他细胞因子引入关节软骨损伤区域以促进软骨损伤修复的技术,因其操作方便,治疗成本低,临床效果确切在早中期软骨损伤的关节镜下治疗中应用较为广泛。而针对终末期已发展到骨关节炎的软骨损伤进行人工关节置换已经是较为有效而且彻底的治疗方式。虽然在具体手术时机、方式、假体选择及术中、术后并发症防治上尚存争议,但其在快速改善患者关节功能,去除疼痛,改善关节周围肌力平衡并提高患者生活质量上,人工关节置换是最佳方案。其他关于关节软骨损伤治疗的新进展随着对软骨损伤的机制了解的进一步深入,现大多认为其损伤发生、发展过程中有诸如金属蛋白酶、一氧化氮、胶原酶、前列腺素等因素参与,部分研究亦深入到遗传学及基因表达层次,相应的早期干预治疗,特别是有针对性地阻止特定位点基因表达,或利用蛋白质相互作用抵消上述细胞因子对关节软骨的作用渐成为实验室研究的热点,且相关研究成果层出不穷,而宏观的组织工程学材料运用于软骨修复目前也已较为成熟并应用于小范围临床研究,但上述修复材料的经济性及稳定性,可重复利用率及修复后填充效果的稳定性目前还不甚明了,这有待于进一步的深入研究。综上所述,关节软骨损伤是一种发病率较广泛,对人类生活治疗特别是运动机能影响较大的疾病。早期诊断并接受有效治疗,树立正确的生活态度并保持良好的生活、行为、运动习惯往往能极为有效的改善病症,延缓关节磨损及老化,针对软骨损伤的外科手术治疗对于保守治疗效果不佳或已明确软骨损伤程度及范围较大的患者则是一种极为有效的补充治疗,对迅速改善患者生活治疗起到十分重要的作用,而细胞因子治疗、组织工程学材料修复则可能是今后嫁接保守治疗与手术治疗之间的重要桥梁,将会极大地提高个性化治疗的效果。