李西山医生的科普号

本文推荐的电子血压计是欧姆龙臂式电子血压计血压测量的7种错误1.膀胱充盈（憋尿）—可能造成血压读数偏高约10～15 mmHg；在测量血压之前，应排空膀胱。2.坐姿不端正（懒散，背部/下肢缺乏支撑）—可造成血压读数偏高约6～10 mmHg；测血压时，需背靠椅背、双脚平放在地板或脚凳上。3.手臂悬空—可能造成血压读数偏高约10 mmHg；测量血压时，应将手臂平放在桌面上，使测量袖带水平与心脏平齐。4.袖带套在衣服上—可能造成血压读数偏高约5～50 mmHg；测量血压时，最好裸露手臂。5.袖带太小太紧—可能造成血压读数偏高约2～10 mmHg；应选择尺寸合适的袖带。6.翘二郎腿—可以使血压读数偏高约2～8 mmHg；测量血压时不要翘腿，双脚得到支撑。7.说话—回答问题、打电话可能造成血压读数偏高约10 mmHg；测量血压时，注意保持安静。以上每个错误对血压读数的影响无叠加效应。但这些常见的不规范做法会影响后续的诊断和治疗，因此，必须引起患者的充分重视。哪些因素影响血压测量结果？除了前面所提到的7种错误，还有哪些因素会影响血压测量结果呢？（各种体位时均测量右上肢血压，本文所提供的数值均为收缩压的差异）：1.坐位法血压值较卧位法降低约3 mmHg；立位测量较坐位降低约5 mmHg，较卧位降低8 mmHg。即卧位＞坐位＞立位。2.右侧卧位较平卧位增高5 mmHg，左侧卧位较平卧位降低16 mmHg。3.隔薄衣（厚度＜1 mm，如薄衬衣）法血压值与标准坐位法测量值无显著差异。4.臂围≤26cm的老年高血压患者用常规袖带测量较用大号袖带测量增高5 mmHg，臂围≥27cm的老年患者用大号袖带测量较常规袖带测量值降低4 mmHg。卧位、立位、左侧卧位、右侧卧位、袖带过松或过紧、肥胖患者不使用大号袖带等不规范的血压测量方法均可显著影响所测得数值。为方便患者，可以允许患者穿着薄衣物（如厚度＜1 mm的薄衬衣或薄秋衣）进行测量，这对所得结果影响不大。规范化的血压测量方法是怎样的？1.选择经过验证的电子血压计。2.使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25～35 cm，应使用长35 cm、宽12～13 cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。3.测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。4.受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。5.将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。6.应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

食管支架植入术：通过口腔-咽-食管这一自然腔道，送入食管内支架输送器，在X线透视下定位病变的位置，释放支架的一种无创手术。 操作过程患者仰卧于手术台上，去掉假牙、咬紧牙垫、头偏一侧、将导管经超滑亲水导丝引导，通过咽部，缓慢通过病变部位到达胃内，边注入造影剂边回撤导管，对病变的上下界做骨性定位和体表定位，沿导丝送入扩张导管及支架推送器，确定位置释放支架。食管支架植入术的治疗目标食管内支架可快速解除狭窄或梗阻，恢复患者进食功能。联合放、化疗时，能保障患者治疗期间食管持续通畅，不中断进食，有效改善患者生活质量，赢得更多的治疗机会和生存时间。食管支架植入术的适应症1. 食管良性狭窄食管狭窄是以进行性吞咽困难为临床症状的一类疾病。良性狭窄主要包括食管癌术后吻合口瘢痕性狭窄，化学灼伤后瘢痕性狭窄，食管癌放疗后瘢痕性狭窄，反流性食管炎所致狭窄，贲门失弛缓症等。2.食管恶性狭窄食管恶性狭窄包括不能耐受手术或无手术指征、无法手术切除的晚期食管癌或贲门癌患者，食管癌切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后复发患者。3.食管瘘食管瘘包括食管癌、贲门癌术后吻合口瘘、食管-气管瘘、食管-纵膈瘘、食管-心包瘘等。食管支架置入可迅速封闭瘘口，明显改善症状，防止肺部感染、纵膈感染等并发症的发生。食管支架植入术的禁忌症无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用1.严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者2.严重恶病质，全身情况极差，肝肾功能不良，估计生存时间在数周到1个月内者3.存在多发性消化道狭窄或梗阻4.80岁以上的老年患者食管支架的类型及选择1.晚期食管癌食管狭窄：首先确定病变狭窄长度，支架应覆盖病变上下各长2～3cm，高位支架可能导致患者明显不适，一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处。 直径根据狭窄度而定可参考（1型），直径17～20mm为目前临床常用支架。2.吻合口狭窄：病变狭窄长度一般较短，可选择长度6.5～8.5cm长的双杯口型。（2型）。3.食管封堵瘘口：根据食管瘘口大小选超出瘘口或破裂口上下各长3～5cm的支架，食管破口接近贲门时，支架下缘应低于贲门下2~3cm，支架的内径略大于食管内径。因位置高可外挂线双喇叭口形（3型）。4.食管化学烧伤及溃疡：食管经受了化学性烧伤，食管瘢痕组织比较脆弱，初次应选小喇叭口或无喇叭口型支架，上、下软膜裙边加长加厚，直径不易过大（1.2～1.4cm），放置3～6个月取出为一个疗程，根据情况，换内径再大一点（1.5～1.7cm），达到治疗目的后取出支架，化学烧伤病变由于组织被破坏，愈合是一个长期的过程，尤其食管入口处，恢复期长。（4型）5.中度贲门失弛缓症：因迷走神经紊乱，贲门功能丧失，造成食管严重扩张或反流及闭塞，选用支架长度8.5cm或10.5cm，直径1.8～2.0cm（四节支架，不带反流膜），支架前端一节越过贲门放到胃里。（5型）术后需给病人打一周止吐针或吃一周止吐药。进食20天的流食。 6.反流性食管炎支架选择：此类病变应选择防反流型支架。（6型）7.由于病变处过度松弛或完成治疗目的后无条件定期检查，容易向下移位者，应选择（7型）；敏感体质易呕吐者，应择（7型）并服止吐药一周。8.通过食管压力测试，还可确定所需支架的钢丝直径。钢丝直径型号分为：0.5mm、0.4mm、0.35mm等，钢丝直径增大，支架的径向支撑力也随之增大，当食管压力较大时宜选择钢丝直径较大的支架。（8型）9.要求局部碘125粒子放射治疗的患者，可定制带有粒子仓的支架，碘125粒子由医生自行安装。（9型）10.套接支架：此支架一端为喇叭口，另一端为直筒型。此类支架应用于病变过长者或癌肿增长者。（10型）食管支架植入术的日常饮食指导术前准备1.术前禁食禁水12 h，必要时可行胃肠减压保证食管清洁2.消除紧张心理，去掉假牙。手术当天术后患者床头应抬高15-30°以防返流：由于食管支架置入后自身不能收缩, 易造成胃内容物返流而引起返流性食管炎, 继之发生食管溃疡/出血及吸入性肺炎等并发症术后饮食原则1.术后当日禁食、禁水，半卧位休息2.第二日及以后流质饮食，少量多次饮用40°左右温水起润滑及冲刷食道术野的作用，术后饮食温度以30-40°为宜。进食最好取半卧位，进食后站立1 h。禁饮冰水、禁食冰棍，以免支架收缩脱落。 3.三天后如无明显不适，可酌情转为半流质饮食。4.术后1个月后如无特殊不适，可进普通饮食。进食原则必须是“稀、烂、碎”。5.少食多餐，细嚼慢咽。避免剧烈活动及呕吐，注意饮食卫生。6.每次进食前后均服温开水约100 ml，以便冲洗支架上的食物残渣和碎屑，养成经常饮水的习惯。7.食物温度在40～50 ℃，严禁冷饮、冷水（食管支架的材料遇冷会变形），禁服片剂及胶囊药物，可将药片研成粉末状再服，以便支架重形到最佳状态，以免发生变软移位。8.避免食用富含粗纤维的蔬菜、水果及坚硬、粘性较大的食物，如芹菜、韭菜、鸡、猪等骨头、橘类、汤团、年糕、干饼等，以防阻塞管腔。9.限制太酸、太辣等腐蚀性强的食物，忌辛辣、烟、酒、碳酸饮料、油炸、咖啡、浓茶等刺激性食物和饮料，防止胃酸分泌增多。术后具体饮食建议：术后第一天早餐：凉或微凉米汤（无米粒），100~200ml，分3-4次饮入中餐：温凉鲜汤炖嫩蛋，200~300ml，分6-8次口入下午加餐：滤渣新鲜果汁或无渣果汁，100~200ml，分3-4次饮入晚餐：温凉蛋花汤，不可太浓，一般在200~300ml汤中，用鸡蛋半个即可分6-8次口入睡前两小时：温凉牛奶或无渣豆浆，100ml，分3-4次饮入术后第二天早餐：凉或微凉米汤（无米粒），200~300ml，分6-8次饮入中餐：温凉蔬菜汤，要用粉碎机打出来的蔬菜汁加入300~400ml汤中分8-12次口入下午加餐：温凉藕粉糊，稀薄一点为好，200~300ml，分8-10次口入晚餐：温凉炖蛋，300~400ml，分8-12次口入睡前两小时：温凉牛奶或无渣豆浆，100ml，分3-4次饮入术后第三天可同前两天的饮食，总量可增加到2000~2500ml，分多次口入食管支架置入术后并发症及处理方法一、疼痛及异物感原因：支架置入术后最常见的并发症，其发生主要与支架的机械性扩张造成食管粘膜及肌层撕裂，支架置入后压迫食管粘膜、牵扯食管以及术后胃食管反流增加有关，且其强度与食管狭窄程度及支架的直径弹力亦相关。处理：患者术中或术后出现不同程度的疼痛及异物感，一般患者均能耐受，大都通过抑酸、止痛药物治疗后症状缓解，一般3-7天疼痛明显减轻或消失。支架置入后严重胸痛，需要强止痛药或移除支架，但应注意区别肿瘤本身所致的胸痛。极少患者不能耐受，需取出支架（我们没有遇到过）。二、出血原因：支架置入术后最严重的并发症之一，发生率约为4～6%，主要表现为置入术中或术后出现呕鲜血或黑便，其原因：1、操作过程中反复机械性作用引起粘膜损伤、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架两端膨胀力增高，压迫食管后局部缺血、坏死、溃疡形成；3、癌肿组织质脆，轻微碰触至少量出血。处理：支架置入后出血，由于病变增长病变出血，一般为渗血，内科止血及口服冰水，或口服生理盐水内加入血管收缩药（肾上腺素）就能止血。非大出血患者，术后应适当应用止血药物积极预防。大出血时，尽快建立有效的静脉通道，补充血容量，救治失血性休克。同时静脉推注止血药、血管收缩药，食管内灌注冰盐水止血，必要时可在介入下选择出血动脉导管栓塞术；食道小的血管出血也可血管内介入栓塞治疗。三、支架滑脱或移位原因：约5%。良性狭窄多见，支架可向上移或向下移；吻合口支架、贲门支架移位发生率高，支架多向下滑落入胃内。原因是支架选取直径过小。支架置入后放疗、化疗肿瘤退缩。支架置入后剧烈的恶心、呕吐。支架置入后食物的下坠推力。支架上下两端缺少稳定性。预防：支架置入后一两周内以近流食、半流食为主，且少食多餐；禁忌过冷、过热食物以防其变形脱落。处理：支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出。对已发生移位的可调整或移除支架。 四、食管再狭窄/阻塞原因： 食管再狭窄为支架置入后远期的并发症，发生率约10%左右，主要是肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生，经支架网孔向腔内生长致管腔狭窄；全覆膜支架狭窄常发生于支架上下两端；食管蠕动与支架上下口之间的剪切力导致组织增生再狭窄。处理：再狭窄的形成，一是肿瘤病变的增长所致，可采取术后局部放疗、局部介入化疗、I125放射粒子治疗（置入粒子支架）等抗肿瘤治疗；另一种是支架口部对食道粘膜刺激，内膜增生所致，在能有效防止支架贴附不良综合征的情况下一般选择小口径，内收杯口型，全覆膜支架，并且支架可回收线部分也要覆膜，以防止局部粘膜增生，增生后再狭窄可行局部扩张、再次支架、大剂量局部后装放疗等治疗。五、胃食管反流原因：约20%以下，多见于放置于食管下段或贲门处病变的患者，平卧及弯腰时易发生返流性食管炎，引起胸骨后烧灼痛等症状，其原因为支架改变了食管下端的张力，破坏了食管的屏障作用。 处理：应用防反流食管金属支架，同时配合抑酸、黏膜保护及胃肠道动力药物治疗后，胃食管反流的发生得到了有效控制。六、呼吸困难原因：置入食管支架后，短时间内出现呼吸困难一是支架本身对气管压迫；局部病灶被撑开后病变对气管的压迫；食道气管瘘瘘口封堵后肺内异物残留感染；气管狭窄后排痰不畅等导致呼吸困难。处理：对需要置入食管支架患者，全面考虑病变的各种具体因素，根据病变与气管的关系，选择不同类型、不同规格、不同特点的支架，必要时可同时放置气管支架，对支架置入后并发呼吸困难的，症状轻微的对症处理，重者可考虑再次安放气管支架。七、支架后贴附不良综合征贴附不良综合征的形成，一般是长时间的食道局部狭窄，进食后造成食道扩张，张力下降，最宽可达4cm，支架术前置入胃管，减少进食，使食道缩窄，恢复弹性，选择较宽口径的支架，但要选择内收杯口，防止刺激内膜增生，必要时可特殊定制双球或多球支架，支架置入后每次少吃多餐，刺激食道，尽快恢复弹性。八、其他除上述常见的并发症外，仍有其他如穿孔，气管、支气管受压引起呼吸困难、心律失常、堵瘘失败、食管气管瘘等并发症，虽然发生率较低，但在大量的病例统计中也可以经常遇到，应及早预防和治疗。支架置入后的健康教育1.定期复查，如有不适及时就诊。2.向病人及家属说明其手术虽能缓解病人吞咽困难，但晚期易发生支架阻塞、移位、狭窄及反流性食管炎等情况。告知其避免进食粗糙、粗纤维、硬质及刺激性食物。3.支架置入只是姑息治疗，仍需定期进行食道恶性肿瘤的放、化治疗。4.保证充足的营养和休息，促进疾病早日康复。如果您有食管梗阻问题，可以给我留言，我会为您答疑解惑。

什么叫梗阻性黄疸梗阻性黄疸是由于胆汁排泄通路受到阻塞导致的临床症状，常表现为皮肤粘膜颜色发黄、大便颜色白、尿色变浓成茶水样。黄疸的分类：正常血清胆红素：1.71～17.1 μmol/L；显性黄疸：血清

什么是D二聚体？D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。英文缩写D-Dimer。D-二聚体的形成机制是什么？在凝血机制的最后阶段，纤维蛋白原在凝血酶的作用下被切除A肽和B肽后转变为纤维蛋白单体，随着纤维蛋白单体浓度的增加，这些单体之间相互聚合形成多聚体。可溶性纤维蛋白多聚体作为辅因子，与凝血酶共同作用，激活凝血因子XIII。活化后的XIII因子促使相邻的纤维蛋白分子的r链之间形成交联，从而形成稳定的纤维蛋白聚合体。有凝血就有纤溶机制，在血栓形成的同时，机体也会产生一些抗纤溶的物质，将纤维蛋白聚合体降解，形成包括E片段和D片段的终产物。D二聚体其实是纤维蛋白聚合体有纤溶酶酶解作用下形成的交联在一起的纤维蛋白分子D-D片断的聚合体。D-二聚体检验的原理？血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。检查原理：抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D-二聚体，将产生抗原-抗体反应，乳胶颗粒发生聚集现象。但是，凡有血块形成的出血，本试验均可呈阳性，故D-二聚体检验的特异性低，敏感度高。D二聚体检测指标的正常范围:正常范围：定性：阴性；定量：小于75μg／L（不同设备、不同试剂，正常值会不同）。D-二聚体的临床意义?D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。目前，D-二聚体检测的应用已深入到弥散性血管内凝血、心血管疾病、激素替代治疗、恶性肿瘤以及抗凝治疗领域。如何读懂D-二聚体的结果？1.弥漫性血管内凝血（DIC）：弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等筛选检测试验。2.深静脉血栓形成（DVT）:几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。3.肺栓塞：D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。4.急性心肌梗死及脑血栓：急性发病时血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。5.白血病：（1）白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到5000μg/L。（2）化疗或放疗后，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到20000μg/L或更高。（3）大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。（4）白血病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。6.恶性实体肿瘤：据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D-二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。7.外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。8.正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆D-二聚体水平明显高于非孕妇女（p<0.05），但低于妊高征孕妇（p<0.05），测定血浆D-二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。9.肝脏疾病：肝脏疾病患者血浆中D-二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中，大部分D-二聚体含量升高。急性肝炎轻度升高；慢性肝炎和肝硬化中度升高；重度肝炎高度上升。10.慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染：慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加。慢支病人血浆中D-二聚体的水平升高不明显，通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。11.继发性纤溶亢进：D-二聚体水平显著增高。原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。12.组织损伤：D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。13.急性失血与慢性失血：D-二聚体水平增高。14.长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成，D-二聚体水平显著增高。15.糖尿病合并广泛的血栓病变：D-二聚体水平显著增高。16.肾病综合征以及肾功能衰竭：D-二聚体水平可显著增高。D-二聚体检测的特异性较低（即针对某一疾病的诊断特异性），故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目。甚至有时候我们要检测D二聚体，目的并不是为了明确这个诊断，而是为了排除这个疾病。因此，当你看到自己凝血检查中D二聚体升高也不必惊慌，还是需要进一步结合临床才能明确代表什么意义。如您有相关疾病的问题，欢迎就诊。地址：广州市越秀区盘福路1号，广州市第一人民医院，影像楼3楼，李医生。

什么是华法林（warfarin）？华法林是一种口服抗凝药物，它能抑制维生素K依赖的凝血因子合成，改变血液高凝状态，预防血栓形成，限制已有血栓的进一步扩大和延展。目前规格有两种：2.5mg/片；3mg/片。为什么要服用华法林以及疗程1.华法林被广泛用于人工瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。2.机械瓣置换术后患者需要终身抗凝，3.生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3~6个月；4.房颤患者长期口服华法林，可降低房颤患者脑卒中发生率；5.深静脉血栓形成和肺栓塞患者应用华法林可抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，减少血栓的复发。如何服用华法林？1.每天服用一次，最好在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可，不可漏服。2.您应该按医生建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整。3.忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。4.为了方便监测，每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录，就诊时请携带抗凝记录表。服用华法林抗凝记录表服用华法林为何需要抽血以及何时抽血？1.服用华法林的患者，需要定期抽血检查凝血指标，即凝血酶原时间国际标准化比值（INR），维持INR在2~3左右。2.INR值受多种因素影响，容易波动，如果您的INR值太低，说明抗凝不达标，有形成血栓的危险；而INR过高，说明抗凝过度，有发生出血的风险，因此需要规律监测INR值，从而保证您应用华法林的安全性和有效性。3.您可在当地医院抽血检查INR值，无需空腹。4.初期应用华法林一般根据医生的建议决定查血的频率，不建议自行调量。5.INR值连续稳定在目标范围后可延长查血间隔，建议最长间隔时间不要超过1个月。6.在您长期服用华法林的过程中，若有加用其他药物、新发疾病、华法林剂量调整的情况需要增加查血频率有出血或栓塞征象时需要及时到医院复查INR值。如何判断吃的华法林有效？什么是TTR？INR在治疗范围内的时间（time in therapeutic range，TTR）是一个评价华法林抗凝达标程度的重要指标，即口服华法林期间达到目标INR的百分比，来分析评价口服华法林的达标情况和疗效差异。目前计算个体TTR的方法主要有2种1.最常用的是达标随访百分比（Percent of Visits in Range），即在总随访次数中，达到目标INR的次数所占百分比（通常最初应用华法林前6周的INR不做计算），比如您半年之内在门诊随访10次中，有6次INR值在2-3之间，则您的TTR就是60%2.另一种计算个体TTR的方法是达标天数百分比（Percent of Days in Range），需结合患者几次INR值的变化来推算其在抗凝治疗期间可能的达标INR天数所占百分比，计算方法较为复杂。不过您可以下载计算TTR的手机应用程序（苹果手机可以下载：HKU AF CAL），将自己检测的日期和INR值输入后，程序会自动计算出来（不过目前的中文版不太好使，相信很快就会有好使的中文应用程序共大家使用的）。TTR的正常值和意义TTR是评价华法林抗凝效果的重要指标，那么控制在多少合适呢？ACTIVE－W研究显示房颤患者服用华法林较联合应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗者卒中风险降低42%，研究中接受华法林治疗患者的平均TTR是63.4％。其后续研究显示体现华法林治疗优越性的最低TTR阈值是≥58%。也就是说只有TTR大于58%,服用华法林预防栓塞的疗效才能显现出来。另有一项荟萃分析亦显示TTR与与大出血发生率和血栓栓塞事件发生率负相关，即TTR越高，上述事件发生率越低。所以在服用华法林期间，不仅要关注INR，还要关注INR的达标情况TTR。只有将TTR控制在58%以上，才能从华法林的治疗中真正获益。影响TTR的因素有那些？医生的经验是影响TTR最重要的因素。对于服用华法林预防卒中的朋友，建议您尽量到大医院的房颤专台或抗凝门诊就诊，因为那里的医生使用华法林的经验相对丰富一些，能更好地帮助您调整华法林剂量，使INR和TTR更多地达标，从而使保证您能真正地从服用华法林中获益，也就是没有“白吃”药。另外社会经济地位也是影响TTR的因素，调查显示与高人均收入人群相比，最低和较低收入人群TTR的情况最糟，说明反复抽血化验费用支出导致INR检测不够及时和充分的原因之一。还有一些患者朋友觉得反复到医院抽血化验非常麻烦，不愿到医院检查，这可能也是导致TTR较低的原因。温馨提醒：服用华法林，您不仅要关注INR，还要关注TTR。如果您不能自己计算，您可以准备个笔记本，写下您的“华法林日记”，记录下您每次检查INR的日期和数值大小，带来门诊由我们为您计算，判断您的华法林服用效果。什么因素可以影响华法林化验结果及如何处理呢？华法林的效果及化验结果受食物、药物及疾病和身体状况影响。1.食物：当您口服华法林时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要盲目地改变食物结构、添加营养品，并定期监测INR值。含有大量维生素K的食物（绿色蔬菜、动物肝脏、豆油等）会降低华法林的疗效，某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增强华法林疗效，如果偶尔大量食用这些食物，可能会导致您的INR值波动，应注意均衡食用，不要刻意偏食或禁食某种食物。2.药物：很多药物对华法林的疗效有增强/减弱作用，如果您有身体不适，尽量避免自行用药。到医院就诊时告诉医生您正在服用华法林，如有加用或停用其他药物时，应在医生的指导下注意密切监测INR值，必要时调整华法林的用量。常见增强华法林药效的药物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、对乙酰氨基酚、西酞普兰、奥美拉唑等；常见减弱华法林药效的药物有利巴韦林、卡马西平、波生坦、替米沙坦等。3.中成药：中成药和中草药有可能影响华法林的药效。例如丹参、当归、枸杞可能会增强华法林的药效，人参制品可能会降低华法林的药效。如果必须服用中药，也要让开中药的医生了解您在服用华法林。开始服用后应缩短监测INR的时间（开始服用后3~5天），以便了解是否发生药物相互作用，必要时调整华法林用量。4.疾病/身体情况的影响：某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻或呕吐、甲状腺功能亢进、长期发热、肝功能受损、充血性心衰可增强华法林药效，甲状腺功能减退可减弱华法林药效。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢，患者应尽量戒烟并避免酗酒。学会简单地调整华法林剂量1.请在医生的协助下调整华法林剂量。2.INR在目标范围内不需要调整剂量。3.INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找INR波动原因。4.调整剂量时，一般情况下每次增减剂量1/4片，调整剂量后注意加强监测。5.INR异常升高和出血密切相关，INR＞3时应停用华法林，并到医院由医生进行处理。华法林的不良反应有哪些？1.华法林常见的并发症是出血。2.轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等，可根据检查结果调整华法林剂量。3.严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等，应立即停用华法林，并立即到医院就诊。4.应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。服用华法林需要注意什么？1.口服抗凝治疗不影响您的正常生活习惯，您可以进行适当的运动，如散步、游泳等。应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。2.服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，您应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。3.注意：肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。老年人或月经期应慎用。用药期间注意避孕！！！不同厂家因制剂工艺不同，华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也要多监测INR值。

一、什么是利伐沙班？利伐沙班是一种新型口服的抗凝药+化栓药物，可以以预防血管或心脏内的血液形成血凝块（血栓）；防止已经形成的血凝块继续长大，部分情况下还可以溶解已经形成的血凝块。商品名叫拜瑞妥。规格有

一、抗血小板聚集药：阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维、泰嘉）1.单独使用推荐剂量范围内的抗血小板药物，非心脏手术术前可以不停药。2.接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且冠心病病情稳定(如稳定性心绞痛)，可以停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。3.联合服用氯吡格雷和阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。目前，抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期(急性冠状动脉综合征)的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。必要时可能需要推迟外科手术。4.对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用。二、抗凝血因子的药物1.维生素K拮抗剂——华法林华法林口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：1.术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗。2.减少华法林剂量使INR维持在1.5左右。3.停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。1.动脉栓塞30d以内的病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。2.大多数病人，择期手术术前停用华法林4～5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。3.术前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。4.如术晨INR＞2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。5.大多数外科手术可以在INR≤1.5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。6.新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。术后何时启用华法林？1.当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用低分子肝素(推荐)或普通肝素(勿使用负荷量)2.重大手术后不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量普通肝素或低分子肝素；硬膜外镇痛病人避免使用肝素。3.一旦可以口服液体即可恢复日服华法林治疗，继续术前维持剂量。当INR连续2d以上>2.0时停用普通肝素或低分子肝素。如果病人在INR>2.0之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。2.普通肝素持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间(APTF)。如果APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；>2.5倍就有出血危险。UFH相关的出血风险随剂量增加而增加。通常肝素须在术前6 h停用，术后12 h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。普通肝素相关的不良反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。另外就是会引起血小板减少症，但停药后即能恢复，偶有过敏反应发生的报道。3.低分子肝素低分子肝素一般须在术前12 h停用，低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓是安全有效的。对于全髋关节、全膝关节置换术及髋部周围骨折伤后12 h内手术者，手术前12 h内不再使用低分子肝素，术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。对于髋部周围骨折延迟手术者，应自入院之日开始综合预防，术前12 h停用低分子肝素。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后1 2～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。4.利伐沙班4.1术前长期接受利伐沙班治疗的患者拟行择期手术时，包括中度（如腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术、胸科手术、关节置换术）及高度出血风险大手术（如神经外科、复杂眼科、复杂心脏及血管外科手术），建议应在末次给药24 h后进行；包括接受治疗剂量和预防剂量治疗的患者。4.2术中对于术中需要肝素/低分子肝素抗凝的心脏/大血管手术，在术前按手术需求进行利伐沙班与非口服抗凝药物桥联抗凝。如需急诊手术，术前应监测凝血功能并给予凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates，PCC）或新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）。低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙，无需停药。如可能，避免在利伐沙班给药后2~4 h进行有创操作。4.3术后（1）手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定且止血充分的情况下，应在术后6~10 h恢复利伐沙班给药。（2）术中使用肝素/低分子肝素抗凝的手术，术后止血充分且临床情况稳定后，术后12~24 h恢复利伐沙班给药。（3）对于高出血风险的患者，在术后24 h后重新开始利伐沙班给药。尽可能在术后大出血风险降低后开始抗凝。（4）手术后重新开始利伐沙班给药时不需要其他抗凝药物进行桥接。（5）对于术后需要禁食时间较长不能口服且有中到高度血栓栓塞风险的患者（如腹部手术），可以先使用非口服抗凝药物直到可以开始口服利伐沙班4.4轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险。因此，应密切监测神经受损的体征和症状。目前尚无利伐沙班长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式。如果实施有创性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班给药需延迟24 h。4.5.硬膜外留置导管术后使用硬膜外留置导管的患者如同时抗凝有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不推荐同时使用利伐沙班。拔出留置的导管后至少6 h后才可给予利伐沙班。总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，围手术期抗板药（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药（华法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。

小腿素有“人体第二心脏”之称，小腿后部的肌肉群对位于其中的静脉血管有挤压作用，肌肉活动时挤压静脉血管内的血液使之向心流动，但由于某些情况使得小腿后部肌肉不活动（如久坐、久卧、骨科手术或外科手术及产后长时间卧床等情况），就会发生静脉血管内血液瘀滞，形成血凝块即血栓。下肢静脉血栓最初是从小腿后部的腓肠肌-比目鱼肌静脉丛开始的，再逆流向上发展。如何通过运动预防下肢静脉血栓呢？可以采用主动活动（自已活动）或被动活动（别人帮助活动）的方法，使小腿后部肌肉群“收缩-放松-收缩-放松”，从而发挥正常“肌泵作用”，促进血液向心回流。具体运动方法有两种：一、“踝泵运动”1.踝关节跖屈背伸运动：平卧于床上，双腿放松，缓慢而均匀用力，在没有疼痛或只有微痛的限度内，尽最大角度地勾起脚尖（背伸），然后脚尖缓缓下压（跖屈）。注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。2.踝关节旋转运动：以踝关节为中心，由踝关节屈、内翻、伸、外翻组成的踝关节“旋转”运动，尽力保持动作幅度够大，每个动作维持3秒。被动运动时以左手固定患者踝部，右手握足前部踝关节做旋转运动。3.建议每日3～4次，每次20～30组，可根据患者的耐受程度调整运动频次，双腿交替进行或同时进行。二、“股四头肌泵”运动1.股四头肌等长收缩法：平卧位，伸直膝关节，在不增加下肢疼痛的情况下，绷紧大腿肌肉10秒钟，然后放松10秒钟为1次。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动则股四头肌坚强有力。2.股四头肌非负重直腿抬高：平卧位，用力使脚背向上勾，伸直腿，并抬高至20cm左右高度，维持5～10秒钟，将整条腿缓缓放平。3.建议每日3～4次，每次20～30组，可根据患者的耐受程度调整运动频次，双腿交替进行。主动踝泵运动—适合于下肢可以活动的患者：被动踝泵运动—适合于下肢不能活动的患者：股四头肌运动的视频演示：