在虚拟的电影中,恐怖片常常出现这样的镜头,魔鬼在出现之前,先是寒风阵阵,让人毛骨悚然,在出现前有时就已经把人吓死或者一出现在瞬间即取人性命,而很多时候的结局是除魔师及时出现了,及时果断拔出宝剑与妖魔大战三千回合,最终斩除妖魔,救下善良的老百姓,这是虚拟的世界,然而在真实的世界中也存在着“噬血”这个魔鬼,它同样是让人闻风散胆、取人性命于瞬间,而我们医生也在不断修炼,希望成为一个武艺高超的除魔师,能从噬血这个魔鬼手下救出更多善良的老百姓。 现在让我们来认识下“噬血”这个魔鬼。 它全称叫噬血细胞综合征(HPS),也叫噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH),是一组因遗传性或获得性免疫缺陷导致的以过度炎症反应为特征的疾病。它不是一种单独的疾病,而是一种临床症状。主要是被激活的淋巴细胞及组织细胞异常增生,产生大量的炎症细胞因子,引起一系列炎症反应。常见的临床症状和体征是长时间发热、肝脾肿大和全血细胞减少。 1979年,Risdall等在器官移植后病毒感染的成年患者身上最早诊断该病。分为原发性(家族性或者遗传性)和继发性。原发性多发生于小孩,大部分于8岁前发病,成人较少,但不能完全排除。继发性主要病因有感染、自身免疫性疾病、肿瘤。 成人的不明原因的发热,主要与肿瘤相关,其中以淋巴瘤最为常见。噬血细胞综合征表现为两种形式:一是肿瘤未形成,先发生噬血;一是肿瘤形成早期就合并噬血,多以侵袭性淋巴瘤常见。 下面举个“栗子”,方便我们去了解它。 患者,男,17岁,反复发热2月余,查血常规、PCT、血培养阴性,自身免疫指标阴性,全身PET/CT正常,未见肿瘤迹象。这时发热原因不明,无法治疗。患者迅速出现血小板低、白细胞低、转氨酶升高、全身黄染,乏力。患者状态一天比一天差,因为找不到发热的病因,很多医生都束手无策,这类病人很快就会死亡。但是我们通过其它的检验,发现患者甘油三酯升高、铁蛋白明显升高、FIB降低,骨髓穿刺可见吞噬现象。符合噬血细胞综合征的诊断标准,按HLH2004方案治疗,患者被治愈。治疗结束3个月后患者出现腹部皮下结节,活检后确诊为皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,按淋巴瘤治疗后患者被治愈。面对病因不明的发热,出现噬血,我们先按噬血治疗,保住性命后等肿瘤出现时再治疗肿瘤。 患者,男,31岁,因“反复发热、咳嗽2月余”入院。入院后予全身PET/CT示:肝大、脾大,SUV值升高,初步判断淋巴瘤。予行肝脏穿刺未见肿瘤,遂行切脾术,术后3天患者出现高热、血小板低、白细胞低、贫血、转氨酶升高,全身黄染,甘油三酯升高,FIB低,一般情况差,短短3天时间患者从能自行行走变成卧床不起,此时因肝功能明显异常,不能进行化疗,病情变化之快,这一切都是噬血搞的鬼!我们通过VP16+激素治疗后患者症状明显好转,肝功能恢复正常、血常规正常,病理回报显示:大B细胞淋巴瘤,随后顺利进行化疗。 通过以上二个“栗子”,我们对噬血这个魔鬼有了初步的了解:不明原因的发热,出现白细胞低、血小板低、贫血再合并有转氨酶升高、黄染,或者是诊断淋巴瘤后,突然出现不能用感染解释的发热、白细胞低、血小板低、贫血、转氨酶升高、黄染。这时我们就要警惕“噬血”这个魔鬼要来了,通过检查发现脾大,甘油三酯升高、铁蛋白升高、FIB降低,骨髓涂片可见吞噬现象,基本就可以确诊为噬血,这时治疗的效果就很差了,有时可能还没有出现后面的症状,它只是在形成噬血的路上,这就给我们争取了时间,把它扼杀在襁褓中,疗效大大提高。 每一个噬血的患者,都是在和死神赛跑,要从死神手中夺回生命,所以我们要清晰的认识噬血,只要我们一迟疑,死神可能就会把我们带走。面对困境,我们要修炼好除魔术,同时也需要患者的信任,在出现噬血之前便要果断出手战胜妖魔,迎来光明。 出诊信息 李文瑜教授 东川淋巴瘤科门诊 周一四下午 惠福淋巴瘤科门诊 周三上午 郭汉国医生 惠福淋巴瘤科门诊 周五上午
在人们生活中常有人在患感冒或其它感染后,颈部、耳后、腋下或腹股沟处可出现如玻璃球大小的结节,局部红肿压痛,这就是患了淋巴结炎。急性淋巴结炎迁延不愈,就会变成慢性淋巴结炎。慢性淋巴结炎有疼痛及压痛,一般直径不超过2~3cm,抗炎治疗后会缩小。有些时间过久的慢性淋巴结炎也可以没有疼痛及压痛。各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生,使淋巴结肿大,称为淋巴结反应性增生(reactive proliferation of the cervical lymph node),尤以颈部淋巴结常见。其原因很多,包括细菌、病毒、毒素、变性的组织成分及异物等,都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。如乳腺增生、甲状腺瘤等都可引起颈部或腋下的淋巴结反应性增生。。慢性淋巴结炎一般来说很难消退,往往存在几年甚至终生。要想让他们消退,关键是治疗原发炎症病灶(例如颈部淋巴结肿大,治疗咽炎、扁桃体炎、喉炎、口腔炎、牙龈炎、龋齿等)。同时1.不喝酒 2.不吃辛辣食物. 3.用些免疫调整药物. 4.中药治疗。去除原发炎症病灶后,淋巴结往往缩小,一般不会转变成淋巴瘤。淋巴结反应性增生的治疗也是要去除各种损伤和刺激。例如胃的淋巴结反应性增生常常与胃幽门螺旋杆菌感染相关,如果不治疗胃幽门螺旋杆菌,有可能促发胃淋巴瘤。所以,预防胃淋巴瘤的发生,要根治胃幽门螺旋杆菌。只有原发炎症病灶持续存在或各种损伤和刺激持续存在,导致淋巴细胞和组织细胞持续反应性增生,才有可能转变成淋巴瘤。
免疫疗法与肿瘤癌症的出现乃由于负责操控细胞功能 (尤其生长与分裂部分) 的基因出现变异所致,而癌症与免疫系统的关系可谓密不可分。正常情况下,免疫系统不但协助人体抵抗疾病及感染,还有助对抗癌症,但癌症或癌症治疗却会削弱免疫系统功能。免疫疗法(Immunotherapy) 属生物疗法的一种。其概念乃是利用自体免疫系统来对抗癌症,并有助揪出与正常细胞不同的癌细胞,因此在癌症治疗上起很大作用,而 PD - 1 抑制剂便为癌症免疫疗法的一种。自体抗癌机制T细跑是白血球细胞的一种,正常情况下能够分辨出正常细胞与肿瘤细胞,肿瘤细胞一旦被识别出来,便会被T细胞杀灭。T细胞功能正常运作时,能识别及攻击肿瘤细胞如果PD-1手提与PD-L1蛋白没有结合,T细胞可辨认及攻击肿瘤细胞。免疫系统是人体一个重要的防癌机制,一旦发现任何无法识别的物质,便会敲响身体警号对其发动攻击。白血球细胞中的T细胞能够识别、捕获及破坏癌细胞,因此在免疫系统中扮演着极重要之角色。它负责控制免疫反应,不但能那个检查外来入侵物、消灭癌细胞,更具备记忆功能,曾经接触过的细胞亦能识别出来。如欲了解癌细胞如何躲过免疫系统的侦测,以及如何利用免疫疗法重启体内的免疫功能,必须首先了解T细胞与癌细胞对抗的原理。肿瘤藏匿机制尽管大多数肿瘤都能引发免疫系统的反应,但仍有部分肿瘤能躲过免疫系统的侦测,并在拥有正常免疫功能的病人身上扩散。其中一个促成肿瘤生长的因素,相信正与肿瘤懂得抑制免疫系统功能有关。免疫系统开关:PD-1路径身体设有平衡机制来避免免疫系统过度活跃,而PD-1路径正是其中之一。当T细胞上的PD-1受体跟PD-L1蛋白结合,T细胞便会暂停运作。研究发现,不少肿瘤细胞表面都有PD-L1蛋白的存在,它们正是透过PD-L1蛋白与PD-1受体的结合来关闭T细胞功能,令T细胞无法辨认它们,借此躲过攻击。T细胞功能无法正常运作,肿瘤得以逃过攻击癌症免疫疗法:PD-1抑制剂助重启免疫功能PD-1受体与PD-L1蛋白的结合,会使白血球细胞之一的T细胞停止运作。换而言之,只要能够阻止两者结合,T细胞便能正常运作。研究人员于是想到使用PD-1抑制剂来制止两者结合,重新启动免疫系统功能,为癌症治疗揭开新一章。 PD-1抑制剂助T细胞功能,再次杀灭肿瘤癌症治疗发展癌症治疗方法多样,采用何种方法乃似乎癌症的类型而定。传统的癌症治疗法包括手术治疗、化学治疗(化疗)、放射治疗(放疗/电疗)以及标靶治疗,各有优势: 癌症治疗方法对照原理优点缺点手术治疗透过手术直接将肿瘤切除能将癌细胞有效清除有出血或感染风险愈合需时肿瘤若已扩散便不能进行切除化学治疗利用具毒性的化学药物抑制快速生长的细胞当出现扩散现象时能有效杀灭肿瘤细胞主体治疗会同时对正常细胞造成影响使免疫力下降,增感染机会放射治疗利用辐射能量抑制癌细胞生长、将其缩小甚至杀死使用于特定区域的肿瘤无法即时杀灭肿瘤细胞治疗同时对健康细胞造成影响标靶治疗标靶药会直接攻击肿瘤细胞的特定异变分子,抑制不正常细胞生长来控制病情能对健康细胞避开攻击通常比化疗或放疗有效由于标靶治疗只对有出现特定异变分子的肿瘤有效,因此未必适用于所有癌症患者有机会出现抗药性免疫疗法并非直接攻击肿瘤细胞,而是利用药物使自身免疫系统能够反应抗癌副作用较以上治疗为少更具针对性效用持久有可能引致轻微炎症性副作用如:咳嗽、疲倦、痕痒等新一代癌症免疫疗法—PD-1抑制剂采用传统癌症治疗方法,患者需同时承受癌症及治疗为身体带来的伤害,而免疫疗法则是一个完全不同于传统治疗的全新概念,主张透过自身免疫系统的力量来对抗癌症,故比传统治疗的副作用更少。此外由于免疫疗法能协助免疫系统辨识及针对癌细胞进行攻击,因此更具针对性,同时还具备记忆功能,因此效用较其他治疗更持久。PD-1抑制剂现已被美国食物药品安全中心(FDA)认可用于黑色素瘤和非小细胞肺癌治疗,及被欧盟委员会(European Commission) 认可用于黑色素瘤。医学界亦正进行更多临床研究,有望能将免疫疗法用于头颈癌、胃癌、膀胱癌、三阴性乳癌、何杰金氏淋巴瘤、卵巢癌、大肠癌、食道癌、小细胞肺癌、鼻咽癌、肛门癌、胆道癌及间皮瘤等等,使之更广泛地应用于不同范畴的癌症治疗上。免疫疗法之可能副作用免疫疗法有更能引发免疫系统对身体多处的正常器官及阻止发动攻击,从而影响其功能,甚至引致严重或致命的过敏反应。用药后如出现任何严重副作用请马上向医护人员报告。常见副作用痕痒、皮疹、恶心/呕吐、肌肉/关节疼痛、疲倦、咳嗽、食欲不振、便秘、腹泻等。如出现以下征状,请马上向医生反映肺部问题:● 呼吸困难● 胸痛● 出现咳嗽/咳嗽加剧腹部问题:● 腹泻或肠道蠕动较平常多● 粪便呈黑色、焦油状、粘稠、带血或粘液● 严重腹痛(疼痛/按压时出现腹痛)肝部问题:● 恶心/呕吐● 右腹疼痛● 小便颜色变深● 皮肤泛黄、眼睛泛黄● 较平常不易感到饥饿● 较平常更易出血/积瘀肾脏问题(包括肾炎及肾衰竭):● 尿量或尿液颜色改变一型糖尿病:● 更常感到饥饿及口渴● 小便变得频繁● 体重下降 激素腺问题(尤其甲状腺、脑垂体及肾上腺)● 心跳急速● 体重下降/上升● 增加出汗● 掉发● 发冷● 便秘● 声线变低沉● 肌肉酸痛● 晕眩/晕厥● 持续头痛/异常头痛其他问题:● 皮疹● 视力出现变化● 肌肉/关节持续或严重疼痛● 肌肉严重无力注射反应:● 呼吸困难/气喘● 痕痒/皮疹● 晕眩● 发热本文系龚磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者化疗间歇期(化疗后在家的时间)随访是很重要的,同时也要注意一些事项,但因工作忙碌的原因,患者不可能一有问题就能找到医生询问。以下就一些共性的问题提出一些解答,希望可能帮助到各位“战友”。1、门诊复查血常规问题:因为化疗后可能出现白细胞低、血小板低,因此出院后需每3-5天复查血常规,如果白细胞低或者血小板低建议缩短至1-2天复查血常规。白细胞低于2×10的9次方/L,建议当地门诊予升白治疗,若血小板低于20×10的9次方/L,建议就近医院住院,输注血小板,长途跑,有出血的风险,若红细胞低于70×10的9次方/L,建议就近医院住院,输注红细胞。2、出院带药问题,一般出院带药吃完后就可以停药,但是有一些药是需要长期服用的,则不能停用,如有乙肝患者,抗乙肝病毒药不能停(如恩替卡韦),反应停(一般建议同时服用阿司匹林,血小板低于50×10的9次方/L,停用阿司匹林,因为有出血的风险)。3、升白问题:接受较强方案化疗的患者如EPOCH方案等,建议出院后接受长效升白针或者出院后连续打3-5天短效升白针,老年人、骨髓有侵犯的患者,建议预防性升白治疗。对于升白针打什么、打多大量,淋巴瘤患者升白治疗与别的肿瘤化疗后白细胞低是一样处理的,当地医院有什么升白针就打什么升白针,量一般是按2-5ug/kg体重算得。(升白针学名叫人重组粒细胞刺激因子,短效的:商品名有吉粒芬、瑞白、惠尔血、格拉诺塞特,长效的:商品名有新瑞白、津优力)。有部分患者打升白针后有骨痛,可加用西乐葆等止痛药。4、发热的问题:患者出院后经常会出现发热,部分“聪明”的患者自服退烧药,体温下降正常就认为OK了。其实这种做法是很危险的。正确的做法是:当地医院就诊,查血常规、PCT,有咳嗽患者查胸部CT或者X光片,因为淋巴瘤患者化疗后免疫力低,大部分患者为细菌感染,建议积极使用抗生素。若患者为高龄或者PCT高或者白细胞低于0.5×10的9次方/L或者出现高热不退、血压低,建议使用碳氢霉烯类,必要时加上抗球菌类药。5、饮食问题:很多人会问能吃什么?不能吃什么?一般不需要戒口,但如果出现白细胞低,禁止吃生冷的东西,水果也不吃,容易引起肠道感染。胃肠道淋巴瘤化疗后第一、二周期建议半流饮食,少吃多餐,吃5成饱,少吃纤维多的东西。本文系郭汉国医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
留置PICC导管的注意事项:1、患者带管仍可从事一般性的日常工作和家务劳动,但需要避免使用这一侧手臂提过重的物体,或做一些反复弯曲手臂的动作。可以淋浴,但应避免盆浴,泡浴、游泳等。沐浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2-3圈,上下边缘用胶布贴紧以保护贴膜不受潮而发生卷边,松脱或贴膜下液体积聚。2、携带PICC患者治疗间歇期最好每隔 □BD牌:3-7天 √□巴德牌:7天,到当地医院请专业护士对导管维护一次,包括检查穿刺侧上肢局部的皮肤情况,测量臂围,冲洗管腔,更换贴膜或更换肝素帽等(具体频率根据制造商的产品指南),并将结果写在“PICC维护记录登记表”上。3、平时患者应注意观察穿刺点眼周围有无红、肿、热、痛或有无液体渗出现象,并按照护士指导的方法测量上臂围,记录每次的数值。4、如对透明贴膜过敏时,可用纱布加网套或弹性绷带缠绕固定,但应相应缩短固定,但相应缩短更换固定敷料的时间间隔,一般48小时更换一次。5、保护管道外露的部位,以免损伤导管或将导管拉脱出体外。如出院后出现以下情况,请及时回原插管医院或就近在当地医院寻求帮助:□穿刺点穿渗血持续,反复按压无效 □敷料受污染、或因潮湿而卷边、松脱等□冲洗导管时有阻力、输液时伴上肢的疼痛或输液不通畅,时断时续等□穿刺点处有渗血、脓性分泌物,局部出现红、肿、热、痛甚至活动障碍□导管外移、脱出 □有寒战发热现象 □置管侧上臂围增加>2cm发生紧急情况处理假如导管断裂或破损,在导管断裂处上或靠近穿刺点处将导管折起,并用胶布固定,立即到医院进一步处理,并将断裂部分的导管一同带到医院。PICC管维护1.最少每周更换敷料(大小10*10cm)和肝素帽一次,松脱、汗湿、有分泌物时随时更换。2.平时手臂注意保护,适当活动,睡觉时避免受压,最好适当抬高(垫小枕头)。3.冲管与封管方法⑴冲管液:生理盐水10ml⑵封管液:100ml生理盐水+0.8ml肝素钠针配置,取4ml(根据病情需要)⑶冲管方法:脉冲式充管法:冲一下停一下;封管法:退针头置剩余0.5cm,先以脉冲式封管,将药液推注剩余0.5ml时,以边推注药液边退针的方法拔出注射器针头。欢迎咨询:广东省人民医院肿瘤淋巴瘤科电话:020-81884713-80410
血小板减少是化疗的主要副作用之一,病人没有任何感觉,必须经过血液检验了解。当血小板低于50*109/L时或更低时,万一碰撞、跌倒会出现严重的、致命的内出血,而且抢救成功率几乎是零。正因为血小板低下自我没有任何感觉,所以很多病人麻痹大意,容易导致意外。那么血小板低下要注意什么呢?v应卧床休息,减少活动,动作轻柔,避免碰撞。当血小板低于20*109/L时,要绝对卧床休息,并学会床上大小便;v观察皮肤、黏膜牙龈是否有出血点、大小便时注意其颜色是否正常,有异常及时告诉您的主管医生和责任护士;v多吃富含维生素C的水果和蔬菜维生素C可降低毛细血管的通透性,有止血作用。食物以高蛋白、高维生素、易消化饮食为主,禁食坚硬和多刺的食物。有消化道出血时应进流质、冷流质饮食或禁食;v注射治疗后要用棉球按压直至出血停止,一般需要5-10分钟;v不要大叫大喊和大笑,咳嗽要及时用止咳药,以免剧烈咳嗽时发生咯血;保持大便通畅,以免排便致腹压增高诱发颅内出血;v生活上注意保持皮肤清洁干燥,避免搔抓皮肤。穿柔软、棉质内衣裤;刷牙时用软质毛刷,避免用牙签剔牙,以免引起牙龈出血。特别提醒您,注意安全,防止跌倒!