张海洋医生的科普号

患者前列腺癌术后需要定期复查。复查项目和时间间隔如下：1. 血tPSA+fPSA+睾酮，这三者都得查，每3个月一次。2. 泌尿系/腹部超声：建议每3个月查一次。两年后每半年查一次。5年后每年查一次。3. 盆腔磁共振：建议每半年查一次，或者遵医生要求复查。若术后PSA升高，建议及时检查。4. 全身骨扫描：不列为常规复查项目。若术前已有骨转移，为进行术前术后对比，可进行复查。或遵医嘱执行。5. PET-CT：不列为常规复查项目。若术后PSA升高，且家庭经济条件好，可进行复查。术后保持与医生的联系与沟通，是提高患者预后的保障。

当前列腺癌患者因为分期较晚无法行手术治疗，或者已经行根治性手术但是病理分期较晚，需进行前列腺癌的非手术治疗。或者患者目前暂时没有手术的机会，可先进行非手术治疗后再重新进行评估，看看能否重新获得手术机会。前列腺癌的非手术治疗主要包括放疗，内分泌治疗，化疗，靶向治疗，免疫治疗等。其中内分泌治疗是最最主要的非手术治疗方式。目前国内非手术治疗的方式和主要的药物罗列如下（见图1）：比卡鲁胺，曲普瑞林/戈舍瑞林/亮丙瑞林，阿比特龙，恩杂鲁胺，阿帕他胺，多西他赛，铂类化疗药，唑来膦酸，放疗，奥拉帕利，帕博丽珠单抗等。上述药物和治疗的使用顺序有严格的规定，需要根据实际情况使用上述治疗方式，使用前切记要遵循医生的医嘱。 图1. 前列腺癌非手术治疗的方式和主要药物

前列腺癌的手术治疗是泌尿外科疾病当中难度最大的手术之一。目前国内主流的手术治疗方式为腹腔镜前列腺癌根治术，我们科室也可以行目前世界最领先的达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术。1. 哪些患者可进行前列腺癌根治术？（1） 癌症完全局限于前列腺内（没有吃到前列腺包膜，T1期和T2期），没有淋巴结和远处（包括骨、内脏等）转移。这是最佳手术人群。（2） 癌症若吃透前列腺包膜，侵犯了附近的精囊腺（T3期），没有淋巴结和远处转移。也可以进行手术治疗。（3） 如果癌症侵犯周围比较广泛（膀胱，直肠，骨盆，属于T4期），此时大多数已经有淋巴结和远处转移。患者需先进行内分泌治疗6-9个月，然后再进行评估看看有无手术机会。 （4） 如果癌症已经发生远处骨转移，但少于5处，称之为寡转移。多项研究显示寡转移患者进行手术后，生存仍能获益。若多于5处或发生内脏转移，一般不再进行手术治疗，可先进行内分泌治疗。2. 前列腺癌根治手术的时机？（1） 既往认为前列腺穿刺后需等待6-8周才能进行手术治疗（因为穿刺会引起前列腺周围粘连水肿，增加手术难度）。但是我们经过大量的手术获得的经验认为，穿刺后5-7天即可进行手术治疗，并没有增加手术难度。（2）前列腺增生电切手术（TURP术）后需等待3个月，因为电切术会导致前列腺周围明显的水肿，极大的增加手术难度和风险。有患者担心等待这么久，会不会增加癌症继续进展的风险，目前没有研究结果显示TURP术后等待会导致前列腺癌进展风险的增加。（3）若患者初诊即为晚期前列腺癌（侵犯直肠、膀胱，或者骨转移、内脏转移、淋巴结转移），可先行6-9个月的新辅助内分泌治疗，然后重新评估是否能进行手术治疗。3. 前列腺癌根治手术的并发症？最常见的并发症为尿失禁。降低术后尿失禁的发生永远是一个泌尿外科大夫奋斗的目标。现在随着手术技术的改进，尿失禁的概率明显降低。术后拔除导尿管后进行提肛锻炼也会减少尿失禁的发生。如果患者的肿瘤分期较晚，术后需一并切除前列腺周围的神经，术后患者会发生性功能障碍。如果患者的肿瘤分期早，或者患者有性的需求，我们会采取保留性神经的腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌的诊断主要依靠三个检查。山东省立医院泌尿外科张海洋1. 抽血化验PSAPSA全称为前列腺特异抗原，是目前诊断前列腺癌非常灵敏的指标。要同时化验tPSA和fPSA。tPSA的正常范围是0-4 ng/ml。若tPSA在4-10 ng/ml之间，那需要看fPSA/tPSA（f/t）的值,若f/t小于 0.16，则认为异常，需要进一步处理。若f/t大于0.16,则认为正常，但需要继续定期复查。若tPSA大于10 ng/ml，则认为异常，需要进一步处理。若PSA检查异常，则需要进一步检查，包括前列腺磁共振和前列腺穿刺活检（需要住院）。国内专家共识是超过50岁的男性，常规进行每年一次的PSA检查。对于有家族史的，应从45岁开始。2. 前列腺磁共振检查磁共振检查对于诊断前列腺癌有非常重要的作用，可以与前列腺增生来鉴别，并能了解肿瘤性质、部位和侵犯范围（请见图1）。但是装有心脏起搏器的患者、体内存有金属（钢钉、钢板、金属假牙等）的患者等不能做磁共振检查。图1. 磁共振可诊断前列腺癌。（黄色箭头所指）3. 直肠指诊直肠指诊就是医生用手指经过患者的肛门摸一下前列腺的质感。正常前列腺通常质韧，如果前列腺质硬，像石头一样，或者有结节，则为异常，有前列腺癌的可能。4.前列腺穿刺活检如果上述三种检查其中有一项有异常，则患者需要进行前列腺穿刺，取前列腺组织出来送病理检查，这是诊断前列腺癌必不可少的一步。前列腺穿刺需借助B超机在手术室进行穿刺，时间大约为15分钟（见图2）。前列腺穿刺分为系统穿刺和靶向穿刺，我们通常采取两者联合的方式来提高前列腺癌的诊断率。前列腺穿刺常见的并发症为发热（术后1-3天），血尿和血便（术后1-3天），排尿困难（术后根据情况留置导尿管）。我们统计了770例近期在我科进行前列腺穿刺的患者，前列腺癌的年龄分布请见图3。图2. 我科在为患者进行B超引导下前列腺穿刺活检术图3. 我科近期穿刺的770例患者年龄分布5. 全身骨扫描或PET-CT 如果患者通过穿刺诊断为前列腺癌，那么下一步需要检查有无远处转移。因为大多数的前列腺癌首先转移到骨，所以需要做全身骨扫描。同时配合超声和CT检查有无肝脏和肺脏等的转移。如果患者家庭经济条件可，也可以选择全身PET-CT检查（大约5000-7000元）。

1. 前列腺癌的发病率山东省立医院泌尿外科张海洋2018年的数据显示，世界范围内，前列腺癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第2位，死亡率占第6位（见图1）。 图1. 2018年全世界癌肿发病率及死亡率统计在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。中国前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现快速上升趋势，有统计显示中国10余年来前列腺癌的发病率上升了197.5%，死亡率上升了46.9%（见图2）。图2. 中国前列腺癌的发病率及死亡率迅速上升中国男性肿瘤中，前列腺癌发病率占了第6位，有预测10年后将占到第2位（见图3）。图3. 2018年中国男性前列腺癌的发病占第6位2. 前列腺癌的病因 前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，研究显示可能与遗传、年龄、外源性因素如环境因素、饮食习惯等有密切关系。遗传：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上，2个或2个以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5-11倍。若：兄弟或父亲或多位家族成员在60岁以前诊断为或死于前列腺癌，或者同系亲属多于3位患癌（尤其确诊年龄 50岁，包括胆管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、肾癌、黑色素瘤、小肠癌以及尿路上皮癌），那本人患前列腺癌的可能性非常高，强烈建议行基因检测。年龄：前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65-80岁。但在临床上，经常会遇见较为年轻的40-50岁的前列腺癌患者。饮食：酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素。过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。阳光暴露能适当增加维生素D的水平，可以降低前列腺癌的患病风险。油炸食品的摄入与前列腺癌的发病相关。

1. 什么是精索静脉曲张？病因是什么？有什么症状？ 什么是精索？精索是睾丸上端至腹股沟管间的柔软条索状组织（自己可以摸到）。里面含有动脉、静脉、输精管、淋巴管等许多条管子和睾丸连接，外面再包着好几层膜，形成一条绳索样的结构，所以叫精索。 什么是静脉曲张？静脉曲张是指静脉血管壁薄弱、血液淤滞、血管瓣膜功能下降等因素，导致的静脉迂曲、扩张。身体多个部位的静脉均可发生曲张，比如痔疮其实就是一种静脉曲张。静脉曲张最常发生的部位在下肢（常见于长期站立、长期重体力劳动的人群）。从外观上，曲张的静脉就像蚯蚓一样。精索静脉曲张就是精索中的静脉发生了迂曲扩张。 精索静脉曲张常见的临床症状包括：阴囊坠、胀、痛、潮湿（这4条症状可同时出现，或出现几条），有时伴随下腹两侧和会阴区的不适。因为精索静脉曲张会影响精液质量，所以部分患者会出现不育。2. 精索静脉曲张的发病原因是什么？ 精索静脉曲张常见的病因包括：精索静脉曲张可分为原发性和继发性。原发性常见的原因有：精索静脉功能先天发育不良、周围肌肉（提睾肌）发育不良、胡桃夹综合征（常见于又瘦又高的体型）、久站或者长期重体力劳动者。继发性常见的原因有：腹膜后肿瘤、肾积水压迫等。3. 精索静脉曲张需要检查什么项目？ 一般需要：阴囊B超，肾血管B超，精液常规。 若怀疑患者存在腹膜后肿瘤，需进一步检查CT等。4. 精索静脉曲张一定需要手术吗？ 精索静脉曲张很多人都存在，若没有任何症状，也不存在生育问题的话，可暂时不需要治疗。若症状轻微的话，可以口服药物（主要是迈之灵等消肿药物）观察。若出现下述4条中的任何一条就需要手术治疗：（1）阴囊坠、胀、痛等症状非常明显，严重影响生活且药物治疗效果不好；（2）存在不育，精液质量差；（3）伴随着尿急、尿频、尿不尽感等前列腺炎症状，并且反复出现者；（4）儿童精索静脉曲张。5. 精索静脉曲张的手术可能的并发症有哪些？ 手术方法多种多样，各有优缺点。包括传统经腹股沟开刀手术、腹腔镜精索静脉结扎术、显微技术等。精索静脉曲张的手术可能出现的并发症包括：鞘膜积液、睾丸萎缩（因为睾丸动脉与结扎的静脉非常近，常常纠缠在一起，在结扎静脉的时候损伤了动脉所致）、会阴区疼痛或不适、复发等。 我院主要采用腹腔镜精索静脉结扎术（微创），具有手术创伤小，不易损伤其他血管（保留动脉），不易漏扎精索静脉，手术时间短，手术费用低及术后并发症少，复发率低等优点。附录1：联系方式科室地址：山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 （济南经十东路9677号）张海洋副主任医师门诊时间：中心院区（经五路324号）门诊时间- 周二下午，周六上午 东院区（经十东路9677号）门诊时间- 周三下午或者可通过 好大夫app 或者 好大夫网站 https://www.haodf.com/，搜索 张海洋 山东省立医院。附录2：张海洋副主任医师 简介 张海洋，中国共产党党员，副主任医师，医学博士，美国加州大学旧金山分校联合培养博士，博士后，齐鲁卫生与健康杰青人才，现就职于山东省立医院泌尿外科。 任山东省激光医学会理事会理事，山东省激光医学会泌尿外科专业委员会常务委员兼秘书，山东省医师协会泌尿外科分会前列腺委员会委员，山东省老年学学会睡眠医学专业委员会委员，山东省医师协会男科学医师分会肿瘤外科亚专业委员会委员。 主要从事膀胱癌、前列腺癌、肾癌、前列腺增生症、泌尿系结石等泌尿外科疾病的诊断与微创治疗。主持国自然基金和山东省自然基金各1项，中国博士后基金和山东省博士后创新基金各1项，美国加州泌尿外科协会基金1项，已发表SCI文章20余篇，主编著作1部。2014年获山东省立医院首届山东省立医院诚仁科研奖励基金，2018年成为首届山东省立医院创新团队成员，2018年PCPD中国最佳论文奖。附录3：山东省立医院泌尿外科介绍山东省立医院泌尿外科是山东省立医院特色临床科室，是山东省泌尿外科的龙头科室。我院我科始建于1950年，是国内第一批建立的泌尿外科研究中心，同时也是国务院学位委员会最早批准的泌尿外科博士学位授予点。作为山东省“泰山学者”岗位，山东省医药卫生A级重点学科，山东省临床重点专科，山东大学泌尿外科博士、硕士点，卫生部和中国医师协会泌尿外科专科医师培训基地以及泌尿微创培训中心，中华医学会泌尿外科学分会继续教育基层示范单位，我科始终坚持以患者为中心的思路，不断提高医疗水平，使科室的医疗科研水平始终居于国内先进地位。山东省立医院泌尿外科是集医疗、教学、科研、预防保健及指导基层为一体的微创泌尿手术专科。科室以微创技术为核心，以泌尿系统腹腔镜技术、内镜技术及微创碎石技术等为优势技术，特色鲜明。现为山东省医药卫生重点学科、山东省泰山学者岗位学科、山东省泌尿医学研究所、泌尿外科基础实验室、《泌尿外科杂志（电子版）》编辑部所在单位。同时作为卫生部内镜诊疗技术（山东）泌尿外科培训基地及北京大学泌尿外科医师培训学院泌尿微创培训中心（山东），承担着全省泌尿外科微创技术的培训及指导工作。科室现已形成一支医德医风优良，人才梯队及专业合理，业务精湛，科研水平过硬的学科团队，是山东省“青年文明号”。拥有6个病区，开放床位240余张，下设膀胱镜室，碎石中心，尿流动力学检查中心等，门诊量已达5.3万人次/年，手术量达8000台/年，其中III-IV级手术约占70%，均为省内第一，已发展成为山东省最大的泌尿外科医疗、科研、培训基地。医生团队朝气蓬勃，以中青年学科骨干为主。吕家驹教授作为学科带头人，主张专业细化，鼓励中青年学科骨干深造及从事亚专科建设。各亚专科学科骨干均曾有出国学习经历，现已成为各自亚专科领域具有一定影响力的专家。进一步加大引进高水平人才及亚专科学科带头人培养力度，打造在国内外有重要影响力的学科带头人及亚专科学科骨干，加强青年医师培养及学科在本省及华东地区的学术辐射能力。科室作为卫生部泌尿外科内镜培训基地及北京大学泌尿外科医师培训基地负责省内外各级医院泌尿外科专科医师的微创技术培训，每年来我科进修医师人数50余人，每年科室举办泌尿微创技术国家级继续教育学习班，邀请卫生部领导、国际著名专家及国内一流教授来我科讲学，及时将国内外最新泌尿外科技术向全省泌尿外科学界做及时介绍及讲授。科室经过多年的临床实践，在多囊肾、肾上腺源性高血压、前列腺增生绿激光手术治疗等疾病的诊断及治疗方面，在全国率先提出了多种创新性手术方式，成为我科在全国的特色和优势。

1. 前列腺癌筛查的必要性？什么是PSA？随着经济水平的提高，我国居民生活习惯及饮食习惯的改变，前列腺癌的发病率逐年升高，目前前列腺癌在我国泌尿系统肿瘤中发病率占第1位，在男性所有恶性肿瘤中居第6位。PSA的筛查能够早期发现前列腺癌，从而可以得到及时的治疗。建议我国男性50岁以后每年体检时都要进行前列腺癌的筛查，若有家族史时，建议45岁之后就要查。筛查的主要项目就是抽血化验PSA（包括tPSA和fPSA）。PSA是前列腺分泌的一种蛋白质，在血液中存在两种PSA，一种为总PSA（tPSA），一种为游离PSA（fPSA）。PSA升高时提示前列腺可能出现问题（最常见的原因为前列腺癌），需要引起注意，并且需要进一步检查和复查。2. PSA升高有什么临床意义？PSA升高常见于哪些疾病？ PSA的升高常见于前列腺癌，但是前列腺炎，前列腺增生症，导尿，膀胱镜检查等也会引起PSA升高。所以若是PSA升高时需要进一步检查，来确定是何原因导致PSA升高。3. PSA升高时，下一步需要怎么办？ tPSA的正常范围是0-4 ng/ml。若tPSA在4-10 ng/ml之间，那需要看fPSA/tPSA（f/t）的值,若f/t小于 0.16，则认为异常，需要进一步处理。若f/t大于0.16,则认为正常，但需要继续定期复查。若tPSA大于10 ng/ml，则认为异常，需要进一步处理。若PSA检查异常，则需要进一步检查，包括前列腺磁共振和前列腺穿刺活检（需要住院）。4. 若诊断出前列腺癌，需要怎么治疗？ 前列腺癌的治疗方式包括保守治疗（口服康士得，注射诺雷得），手术治疗（腹腔镜微创手术，机器人辅助手术），放疗，化疗等等，需要根据具体的病情选择不同的治疗方式。5. 山东省立医院泌尿外科简介山东省立医院泌尿外科是山东省立医院特色临床科室，是山东省泌尿外科的龙头科室。我科始建于1950年，是国内第一批建立的泌尿外科研究中心，同时也是国务院学位委员会最早批准的泌尿外科博士学位授予点。作为山东省“泰山学者”岗位，山东省临床重点专科，山东大学泌尿外科博士、硕士点，卫生部和中国医师协会泌尿外科专科医师培训基地以及泌尿微创培训中心，中华医学会泌尿外科学分会继续教育基层示范单位，我科始终坚持以患者为中心的思路，不断提高医疗水平，使科室的医疗科研水平始终居于国内先进地位。吕家驹教授作为学科带头人，主张专业细化，鼓励中青年学科骨干深造及从事亚专科建设。科室现已形成一支医德医风优良，人才梯队及专业合理，业务精湛，科研水平过硬的学科团队，是山东省“青年文明号”。拥有6个病区，开放床位240余张，门诊量已达5.3万人次/年，手术量达8000台/年，其中III-IV级手术约占70%，均为省内第一，已发展成为山东省最大的泌尿外科医疗、科研、培训基地。6. 张海洋副主任医师 简介张海洋，中国共产党党员，副主任医师，医学博士，博士后，2009-2011年赴美国加州大学旧金山分校联合培养，齐鲁卫生与健康杰出青年人才，现就职于山东省立医院泌尿外科。山东省激光医学会理事会理事山东省激光医学会泌尿外科专业委员会常务委员兼秘书山东省医师协会泌尿外科分会前列腺委员会委员山东省老年学学会睡眠医学专业委员会委员山东省医师协会男科学医师分会肿瘤外科亚专业委员会委员主要从事膀胱癌、前列腺癌、肾癌、前列腺增生症、泌尿系结石等泌尿外科疾病的诊断与微创治疗。主持国自然基金和山东省自然基金各1项，中国博士后基金和山东省博士后创新基金各1项，美国加州泌尿外科协会基金1项，已发表SCI文章10余篇（第一或通讯），主编著作1部。2014年获山东省立医院首届山东省立医院诚仁科研奖励基金，2018年成为首届山东省立医院创新团队成员，2018年PCPD中国最佳论文奖。7. 联系方式方式一：科室地址：山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 （山东济南经十东路9677号）方式二：门诊时间：山东省立医院中心院区（经五纬七324号）周二下午，周六上午 山东省立医院东院区（经十东路9677号）周三下午方式三：可通过 好大夫app 或者 好大夫网站 https://www.haodf.com/，搜索 张海洋 山东省立医院。

1. 肾肿瘤的概述肾肿瘤的分类，若根据肾肿瘤的性质分为良性和恶性；若根据发病年龄分为儿童型和成人型。肾脏的良性肿瘤约占全部肾肿瘤的5%，多数肿瘤体积较小（＜4cm），临床症状不明显，可在肾切除的标本中被意外发现。近年来，由于医学影像学（CT和MRI）的发展，肾良性肿瘤的检出率逐渐上升。在医院中，最常见的肾脏良性肿瘤为血管平滑肌脂肪瘤，也叫错构瘤。肾脏的恶性肿瘤远比良性肿瘤常见，其中以肾细胞癌和肾母细胞瘤最常见。儿童型肾肿瘤多数为恶性肿瘤，最常见的为肾母细胞瘤和肉瘤。2. 肾脏血管平滑肌脂肪瘤（也叫肾脏错构瘤）肾脏错构瘤是最常见的肾脏良性肿瘤之一，在此类型的肿瘤当中同时存在血管成分、平滑肌成分、脂肪成分（三者所占的比例每人都不一样）。错构瘤不仅可以发生在肾脏，还可以出现在脑、眼、心、肺、骨等部位。（1）病因及分类病因尚未研究清楚。肾错构瘤可分两类：第一类被称为散发性（也就是没有遗传性，患者没有家族史，就是只有自己长了肾错构瘤），约80%患者属于该类型，肿瘤多单侧单发，瘤体不大。第二类是结节性硬化症伴发肾错构瘤。结节性硬化症（TSC）为遗传病，多为TSC1或TSC2基因突变。TSC可影响身体的多个器官，例如皮肤损害（口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶形分布，呈淡红色或红褐色），神经系统（癫痫，智力低下），眼部（视网膜瘤），肾脏（肾错构瘤）等。TSC导致的肾错构瘤大多为双侧肾脏发病，瘤体一般非常大（经常见大于10cm者）。图1.比较典型的散发性肾错构瘤 图2. TSC伴发的肾错构瘤和皮肤损害（2）诊断家族史：若与患者有血缘关系的直系亲属有肾错构瘤的病史，需要考虑TSC的可能。临床症状：若肿瘤体积尚小，患者常无症状，多为体检时偶然发现。随着肿瘤的增长，肿瘤开始逐渐压迫正常肾组织，患者逐渐出现腰痛，血尿等。若肿瘤体积较大且患者腰部受到外力冲击时，可导致肿瘤破裂，引起大出血和剧烈腰腹疼痛。影像学检查：目前，CT和磁共振检查是最主要及最准确的检查。（3）治疗保守治疗：若肿瘤体积较小（一般小于3cm），患者无任何症状，可选择观察保守治疗。若肿瘤体积逐渐增长，超过4cm时（破裂的可能较大），即使无症状也建议行手术治疗（微创肾部分切除或肿瘤剜除术）。若患者存在TSC可能，还需要进行基因检测，根据情况使用靶向药物。手术治疗：若（1）肿瘤直径超过4cm；或（2）肿瘤生长突然变快；或（3）患者出现临床症状，如腰痛或血尿；或（4）其他恶变征象，均需要手术治疗。根据肿瘤的大小、位置、数量，来选择具体的手术方式。若为小肿瘤或者明显突出肾脏表面，可行腹腔镜肾部分切除术或肿瘤剜除术（均为微创手术）。若肿瘤体积大或者肾脏已无保留价值，可行开放手术或者根治性肾切除术。3. 肾细胞癌肾细胞癌分为好多种病理类型，最常见的是肾透明细胞癌。此类型癌几乎全部发生在40岁以上中老年人，60岁以上为发病高峰，20岁以下的青少年极少发生，在小儿肾肿瘤中仅占2％（1）病因肾癌的病因复杂，目前没有确切的定论。通常认为危险因素包括：长期肥胖、吸烟、高脂肪高蛋白食物摄入、水果蔬菜少、大量摄入牛奶、咖啡和茶、遗传因素，另外，炼焦炉工人和暴露于石绵或镉的工人发生肾癌的风险稍高。图3.各种肾癌CT表现（依次为外凸型，内生型，巨大肾肿瘤）（2）临床症状肾透明细胞癌患者经常出现血尿(59％)，腰疼(41％)和腹部肿块(45％)三大症状(三联征)。临床上上述三症状联合出现者，仅占肾细胞癌患者的9%，大部分患者仅出现其中一部分及其他全身症状，包括体重减轻(28％)，贫血(21％)，发烧(7％)以及因癌转移出现的症状(10％)。30％以上患者在常规体检或进行其他疾病检查时被偶然发现。此外，由于本癌能产生红细胞生成素，故少数患者伴有红细胞增多症，发生转移的患者可出现高血钙。（3）诊断及鉴别诊断泌尿系B超：这是最快捷、最便宜的检查方式。能发现绝大部分的肾肿瘤。若肿瘤体积较小，或者位置较深，B超检查较难发现。CT：肾脏的强化CT是诊断肾肿瘤的最主要的方法之一，若想评估肾肿瘤与肾脏周围大血管的关系（为手术做准备），则需要行肾动脉CTA检查（CT的一种）。MRI：若肾癌体积太大有可能伴随着瘤栓（瘤子长进血管了），则需要MRI检查进行评估。 图4. 肾癌伴瘤栓示意图肾脏上长了瘤子，并不一定都是肾癌，需要与几种疾病鉴别，临床上常见的需要鉴别的疾病包括：肾盂癌：肾脏的功能是产生尿液，然后排到一套管子里，这些管子就像是许许多多的小河流，然后小河流汇集到湖泊中，这个湖泊就叫肾盂。肾盂里面长肿瘤，虽然从空间上是包含在肾里，但肾盂癌与肾癌的性质，临床表现，预后，治疗方式都不相同。肾盂癌发生转移的可能较大，临床症状最典型的就是血尿，治疗方式是将整个患侧的肾脏及输尿管切除（还要包含一部分膀胱），我们医学上叫半尿路切除。术前需要做CTU检查，逆行造影检查，有时需要进行输尿管镜检查。图5. 肾盂位置黄色肉芽肿性肾盂肾炎：这种病属于炎症，极为少见。临床症状与肾癌相似，包括腰痛，血尿，消瘦等。做CT等检查时，也发现肾脏上有个肿块，与肾癌极为相似，基本上两者难以鉴别。虽然目前有许多论文说两者有稍许不同，但都是事后诸葛亮，目前尚无在术前准确诊断的方法。（4）转移及扩散途径主要通过血行转移，淋巴转移，和直接浸润（俗称肿瘤吃掉了周围的组织）。最容易远处转移的器官有肝脏，骨，肺脏等。（5）治疗 保守治疗：若肿瘤已经多处转移扩散，或者肿瘤太大，把周围的组织都吃掉了，无法做手术，则建议保守治疗。目前最有效的保守治疗为靶向治疗，需要在治疗前进行病理检测和基因检测。 手术治疗：若肾癌较小，可进行保肾手术，也就是只切掉瘤子，绝大部分的肾脏保留（医学上叫腹腔镜肾部分切除，或者叫保留肾单位的手术，均可以行微创治疗）。若肾癌较大，整个肾脏都被吃掉了，则这个肾脏没有保留的价值了，可以进行腹腔镜根治性肾切除术。我们科室进行了改进，为手助腹腔镜根治性肾切除术，既缩短了手术时间，又使得操作更为精细。附录1：联系方式科室地址：山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 （山东济南经十东路9677号）门诊预约方式：可通过 好大夫app 或者 好大夫网站https://www.haodf.com/，搜索张海洋 山东省立医院泌尿外科，可预约门诊时间为周一上午，周二上午，周五上午，门诊地点为山东省立医院东院区 泌尿外科 C楼11层 医师办公室。附录2：张海洋主治医师 简介张海洋，中国共产党党员，主治医师，医学博士，山东大学基础医学院博士后，2009-2011年赴美国加州大学旧金山分校联合培养，现就职于山东省立医院泌尿外科。山东省激光医学会理事会理事山东省激光医学会泌尿外科专业委员会常务委员兼秘书山东省医师协会泌尿外科分会前列腺委员会委员山东省老年学学会睡眠医学专业委员会委员山东省医师协会男科学医师分会肿瘤外科亚专业委员会委员 主要从事膀胱癌、前列腺癌、肾癌、前列腺增生症、泌尿系结石等泌尿外科疾病的诊断与微创治疗。主持国自然基金和山东省自然基金各1项，中国博士后基金和山东省博士后创新基金各1项，美国加州泌尿外科协会基金1项，已发表SCI文章10余篇（第一或通讯），主编著作1部。2014年获山东省立医院首届山东省立医院诚仁科研奖励基金，2018年成为首届山东省立医院创新团队成员，2018年PCPD中国最佳论文奖。附录3：山东省立医院泌尿外科介绍山东省立医院泌尿外科是山东省立医院特色临床科室，是山东省泌尿外科的龙头科室。我院我科始建于1950年，是国内第一批建立的泌尿外科研究中心，同时也是国务院学位委员会最早批准的泌尿外科博士学位授予点。作为山东省“泰山学者”岗位，山东省医药卫生A级重点学科，山东省临床重点专科，山东大学泌尿外科博士、硕士点，卫生部和中国医师协会泌尿外科专科医师培训基地以及泌尿微创培训中心，中华医学会泌尿外科学分会继续教育基层示范单位，我科始终坚持以患者为中心的思路，不断提高医疗水平，使科室的医疗科研水平始终居于国内先进地位。山东省立医院泌尿外科是集医疗、教学、科研、预防保健及指导基层为一体的微创泌尿手术专科。科室以微创技术为核心，以泌尿系统腹腔镜技术、内镜技术及微创碎石技术等为优势技术，特色鲜明。现为山东省医药卫生重点学科、山东省泰山学者岗位学科、山东省泌尿医学研究所、泌尿外科基础实验室、《泌尿外科杂志（电子版）》编辑部所在单位。同时作为卫生部内镜诊疗技术（山东）泌尿外科培训基地及北京大学泌尿外科医师培训学院泌尿微创培训中心（山东），承担着全省泌尿外科微创技术的培训及指导工作。科室现已形成一支医德医风优良，人才梯队及专业合理，业务精湛，科研水平过硬的学科团队，是山东省“青年文明号”。拥有6个病区，开放床位240余张，下设膀胱镜室，碎石中心，尿流动力学检查中心等，门诊量已达5.3万人次/年，手术量达8000台/年，其中III-IV级手术约占70%，均为省内第一，已发展成为山东省最大的泌尿外科医疗、科研、培训基地。 医生团队朝气蓬勃，以中青年学科骨干为主。吕家驹教授作为学科带头人，主张专业细化，鼓励中青年学科骨干深造及从事亚专科建设。各亚专科学科骨干均曾有出国学习经历，现已成为各自亚专科领域具有一定影响力的专家。进一步加大引进高水平人才及亚专科学科带头人培养力度，打造在国内外有重要影响力的学科带头人及亚专科学科骨干，加强青年医师培养及学科在本省及华东地区的学术辐射能力。科室作为卫生部泌尿外科内镜培训基地及北京大学泌尿外科医师培训基地负责省内外各级医院泌尿外科专科医师的微创技术培训，每年来我科进修医师人数50余人，每年科室举办泌尿微创技术国家级继续教育学习班，邀请卫生部领导、国际著名专家及国内一流教授来我科讲学，及时将国内外最新泌尿外科技术向全省泌尿外科学界做及时介绍及讲授。科室经过多年的临床实践，在多囊肾、肾上腺源性高血压、前列腺增生绿激光手术治疗等疾病的诊断及治疗方面，在全国率先提出了多种创新性手术方式，成为我科在全国的特色和优势。

游离PSA/总PSA<0.16在总PSA≤4ng/ml的前列腺癌患者中的前列腺穿刺指导价值张海洋1 ,赵勇1，金讯波1,宋伟1,*(山东大学附属省立医院 泌尿外科，山东 济南250014)国家自然科学基金资助项目, No.81300629摘 要：目的 探讨游离PSA/总PSA（f/t）<0.16对于总PSA≤4ng/ml的前列腺癌(PCa)患者是否具有指导前列腺穿刺的意义。方法 回顾我院泌尿微创中心于2008年至2014年收治的总PSA≤4ng/ml的PCa患者的病历资料，分为4组，A组：f/t<0.16; B组：f/t<0.16且MRI或DRE阳性；C组：f/t≥0.16；D组：f/t≥0.16且MRI或DRE阳性。统计各组穿刺者人数及穿刺阳性率。结果 共计73人进入本研究，A组32人，穿刺阳性率23.5%；B组9人，穿刺阳性率33.3%；C组41人，穿刺阳性率11.5%；D组12人，穿刺阳性率16.7%。A组与B组，A组与C组，B组与D组之间穿刺阳性率差别有统计学意义（P＜0.05）。C组与D组穿刺阳性率差别无统计学意义（P＞0.05）。结论 对于总PSA≤4ng/ml的PCa患者，f/t<0.16可以作为前列腺穿刺的指导指标，联合MRI或DRE检查可以提高前列腺穿刺阳性率。关键词：前列腺癌；灰区；前列腺特异性抗原Is fPSA/tPSA<0.16 an indication for prostate biopsyin patients with tPSA<4ng/ml?Zhang Haiyang1, Zhao Yong1, Jin Xunbo1, Song Wei1,*(Minimally Invasive Urology Center, Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan, Shandong, 250014, China)Corresponding Author:Song wei, Email: songwei7678@163.comAbstract: Objective To determine if fPSA/tPSA<0.16 an indication for prostate biopsy in patients with tPSA <4ng/ml. Methods The prostate cancer (PCa) patients with tPSA<4ng/ml entered our center during 2008 to 2014 were retrospectively analyzed. Four subgroups were divided. A group: f/t<0.16. B group：f/t<0.16 and positive results of MRI or DRE. C group: f/t≥0.16. D group: f/t≥0.16 and positive results of MRI or DRE. The number of patients in each group and positive biopsy rate were summarized. Results Totally 73 patients were entered in this study. A group: 32 patients, positive biopsy rate 23.5%. B group:9 patients, positive biopsy rate 33.3%. C group:41 patients, positive biopsy rate 11.5%. D group:12 patients, positive biopsy rate 16.7%. Significant differences were observed between A and B groups, A and C groups, B and D groups in regarding to positive biopsy rate. Conclusions For the PCa patients with tPSA<4ng/ml, fPSA/tPSA<0.16 could provide a better biopsy result.Key words: prostate cancer; gray zone; prostate-specific antigen前列腺癌（PCa）是男性生殖系统中最常见的恶性肿瘤，近年来在我国其发病率呈快速增加趋势，在高龄男性恶性肿瘤中前列腺癌占男性恶性肿瘤死因的第２位，仅次于肺癌[1]。PSA 是诊断前列腺癌较具有临床价值的肿瘤标志物, 然而PSA属器官特异性抗原, 而非前列腺癌特异[2]。目前国内外比较一致的观点：血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次tPSA异常者建议复查。当血清tPSA介于4- 10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大于25%左右。血清PSA 正常的前列腺癌是临床上较少见的一种前列腺癌。绝大多数前列腺癌的病人都伴随着较高的PSA 值。游离PSA（fPSA）作为常规同时检测。多数学者认为fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于4-10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。近年研究发现, 除了tPSA, fPSA与tPSA比值( f/t)在前列腺癌的诊断及鉴别诊断中有非常重要的意义, 而最后确诊则依赖于活检组织病理结果。目前我国对于前列腺穿刺的指征已经形成了比较一致的意见，f/t异常在指导前列腺穿刺中的意义仅局限于对于tPSA 4-10ng/ml的可疑前列腺癌患者。在临床实践中，我们发现tPSA≤4ng/ml的就诊患者中存在f/t异常的现象，并且2014年AUA会议中有日本一项回顾性研究，结果发现tPSA正常组研究对象中，对f/t异常的患者进行穿刺，PCa检出率为43.8%。为此我们推测f/t<0.16对于tPSA≤4ng/ml的前列腺癌患者中同样具有指导穿刺的意义。1.材料与方法1.1 病例资料回顾我院泌尿微创中心于2008年1月至2014年4月收治的tPSA≤4ng/ml的PCa患者的病历资料。共计73人，年龄43-79 岁, 平均（67±10.1）岁。统计每位患者的fPSA，tPSA，MRI结果，DRE结果，是否行前列腺穿刺以及穿刺结果。将研究对象分为4组，A组：f/t<0.16; B组：f/t<0.16且MRI或DRE阳性；C组：f/t≥0.16；D组：f/t≥0.16且MRI或DRE阳性。1.2前列腺穿刺方法Ang ilent 5500彩色多普勒超声仪, 探头频率5. 5-7. 5MHz, 使用美国BARD公司自动活检枪及18 G活检针进行穿刺, 取材长度设定为15mm或22 mm, 超声引导下在前列腺的右叶、中叶及左叶系统穿刺13针，若MRI及DRE阳性，在可疑区域加穿2针至3针，标本送检。1.3统计学方法所测数据以ｘ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验。2.结果 A组32人，17人行前列腺穿刺，4人穿刺结果阳性，穿刺阳性率为23.5%。 B组9人，9人行前列腺穿刺，3人穿刺结果阳性，穿刺阳性率为33.3%。C组41人，26人行前列腺穿刺，3人穿刺结果阳性，穿刺阳性率为11.5%。D组12人，12人行前列腺穿刺，2人穿刺结果阳性，穿刺阳性率为16.7%。见图1:图1 前列腺穿刺阳性率在各组间的比较3.讨论前列腺特异抗原（PSA）是由前列腺上皮细胞合成分泌，是前列腺癌的特异性标志物，也是目前少数器官特异性肿瘤标志物之一，对前列腺癌的诊断特异性达50-80％；生理条件下PSA在血清中的水平并不高，一是前列腺受到挤压、外伤或前列腺组织发生病变，大量的PSA就会从前列腺组织中释放入血，使血清PSA水平增高，因此血清PSA水平已被广泛应用于前列腺癌早期诊断、预后判断和疗效监测的重要指标[3]。前列腺癌的癌细胞能产生a1-抗胰凝乳蛋白酶, 它能与前列腺特异性抗原形成复合物后释放入血, 从而使前列腺癌患者血清中结合型PSA升高,相对的fPSA下降。因此为了提高诊断率, 引入血清fPSA与tPSA比值（f/t）来进行辅助筛查前列腺癌。目前国内将f/t 比值设为大于0.16。低PSA 进展型前列腺癌PSA不增高的原因可能有二个，一是以血清PSA 作为筛查方法本身就有假阴性和一定的漏诊率; 二是低分化腺癌或者小细胞癌、神经内分泌癌、鳞癌等分泌PSA 的能力差，甚至不分泌PSA[4,5]。1989年Hodge 等[6]首先提出经直肠超声引导6点穿刺法，因其简单有效，该术式迅速成为诊断前列腺癌的标准方法。此方法穿刺阳性率为20%-30%，但Ｒabbani等[7]报道该方法的漏检率约为30%。因此研究者们试图通过增加穿刺针数来提高前列腺癌的检出率。在本研究中，我们采用了13针系统穿刺法，在此基础上增加对可疑区域的穿刺针数。目前我国对于前列腺穿刺的指征已经形成了比较一致的意见，即DRE发现结节，任何PSA值；PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA值；PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常；PSA4-10ng/ml，f/t PSA值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。由此可以看出f/t异常在指导前列腺穿刺中的意义仅局限于对于tPSA 4-10ng/ml的可疑前列腺癌患者。在临床实践中，我们发现tPSA≤4ng/ml的就诊患者中存在f/t异常的现象，本研究发现对于PSA正常的前列腺癌患者来说，如果f/t低于0.16，其穿刺阳性率较f/t高于0.16的患者高，并且如果联合MRI或DRE，其穿刺阳性率会明显增高，这提示我们在前列腺癌筛选过程中，如果f/t存在异常，不论tPSA为多少，其穿刺阳性率较f/t正常者为高，这使得f/t<0.16在tPSA≤4ng/ml的就诊患者中具有了指导前列腺穿刺的意义。参考文献1.王娜娜, 王建业, 史晓红, 等. 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