南医三院是广东省较早成立独立建制血管外科的医院之一,以微创学科为基础,以腔内医学和复合术式为发展方向,以干细胞修饰和诱导为学研着眼点。血管外科把握科学“微创化、腔内结合开放手术”的发展方向逐步达到极致微创境界。顺利开展浅静脉曲张微创,大部分患者经腹股沟单一切口治疗下肢静脉曲张在钩区血管骨骼化游离、主干属支全程激光、SEPS术、泡沫硬化、分段结扎以及Muller's点式抽剥方面均独特微创。在“一站式”诊治深静脉血栓肺动脉栓塞方面达到先进水平,采取了经胫后静脉、小隐静脉、股静脉、颈内静脉多途径插管溶栓,对髂静脉受压综合征,继发深静脉血栓采取支架加滤器插管溶栓大大提升疗效。 血管外科人才梯队完整,独立开展腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层、布加氏综合征等疾病腔内治疗和杂交术式治疗,在人工血管搭桥及腔内介入治疗下肢/内脏动脉硬化闭塞症、外周动脉瘤内脏动脉瘤、颈动脉狭窄/闭塞及人工血管内瘘方面有独有经验。在协助兄弟科室进行肿瘤扩大根治术、肿瘤浸润血管重建、腹主动脉旁淋巴结清扫及诊治围手术期血栓栓塞等方面经验丰富。我院为华南地区较早开展淋巴阻塞疾病诊治的医院,在诊治各期的淋巴肿和各种乳糜漏方面有丰富经验。 科室专家曾先后赴多个著名血管外科中心进行进修及学术交流,经常受邀珠江三角洲会诊和技术帮扶,并经常国内外学术交流及复杂病例的会诊。静脉曲张术前静脉曲张术后静脉血栓静脉曲张彩超图像下肢骨折合并股动脉外伤人工血管重建下肢损伤下肢股动脉腹主动脉髂股动脉血栓下肢动脉缺血下肢动脉缺血开通前下肢动脉缺血开通后颈动脉粥样硬化狭窄糖尿病足合并足部蜂窝组织炎糖尿病足合并足部蜂窝组织炎清创术前糖尿病足合并足部蜂窝组织炎清创术后主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层TEVAR术后腹主动脉瘤腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤开放手术行人工血管重建腹主动脉瘤开放手术行人工血管重建术后CT腹主动脉瘤腔内支架植入术后
近日,南医三院介入血管外科为一例严重颈动脉粥样斑块合并多发腔隙性脑梗塞患者行颈动脉外翻式斑块切除术。 郑老伯是一位多年老病友的家人,近两年来,反反复复出现一过性肢体无力、眼前发黑、失语、口角偏歪和头晕,休息一下又能缓解。2周前,在旅游期间突然出现右侧肢体无力和失语,紧急住院予以改善微循环后症状逐渐改善,进一步检查发现:双颈动脉多发粥样硬化,以左颈动脉分叉部位为主,颈内动脉开口及2厘米范围内狭窄达到80%;患者MR提示多发腔隙性脑梗塞。介入血管外科周忠信医生及团队向患者家属详细讲解了药物治疗、腔内支架置入和斑块切除术三种治疗方案。患者及家属慎重考虑后,决定接受斑块切除术。考虑到患者的左颈内动脉长节段斑块狭窄,周忠信及其团队决定采取颈内动脉斜断外翻式斑块切除术。 气管内麻醉下,经左胸锁乳突肌前一个6厘米斜切口,暴露并小心翼翼游离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,确认和保护好舌下神经及其动脉前面的神经袢。阻断血流后,斜行离断颈内动脉,将颈内动脉中层外层翻转,剥离出奶酪一般的斑块以及病变内膜;同时有条不紊剥离颈总动脉和颈外动脉斑块后,适当扩大动脉切口将颈内动脉吻合于颈总动脉。阻断时间27分钟,无二次阻断。术后2小时患者伸舌居中,双手有力,自诉“开窍”,思维清晰。直接由麻醉复苏室回到病房,术后第6天拆除美容缝线出院。 脑卒中是继心肌梗塞之后的第二大心脑血管急性事件,颈动脉粥样硬化继而斑块反复脱落是元凶之一;除此之外,越来越大的硬化斑块严重影响脑组织血供,导致脑组织缺血缺氧等症状,如不处理,随时会发生脑卒中(平常说的中风),严重者甚至有生命危险。目前国内外一致认为颈动脉斑块继发狭窄超过70%或者狭窄超过50%的反复脑卒中者是手术干预的绝对适应症。颈动脉内膜切除术属于预防性手术,切开颈动脉取出“定时炸弹”后,可以大大降低患者中风概率。这种手术在国外做得非常普遍。但国内刚起步。不是手术操作本身有多难,而是开展这个手术需要医院多科室的协作,特别是神经内科、影像科、麻醉科、手术室、重症监护室等。手术难度不算太高,但风险大。由于手术过程中要暂时阻断颈动脉,在保证手术彻底切除内膜,清理斑块前提下,为了减少并发症发生的可能性,手术尽可能在最短的时间内完成。手术过程中操作要动作轻柔,精准,避免斑块脱落,造成新的梗死。颈动脉内膜切除术。这项手术在国外已经开展五十余年,美国和欧洲每年有十几万例患者因该项手术而获益,其安全性和有效性已经得到国内外广泛认可,是治疗重度颈动脉狭窄的金标准。目前颈动脉内膜切除术在国内也逐渐开展。外翻式颈动脉斑块切除术,是剥离范围更大更彻底、重建后动脉管腔无丢失、吻合口继发血栓几率低等优势而备受青睐,但是因需要斜断颈动脉和完整重置颈动脉吻合,致使该术式对手术医生的技术要求更高,目前仅在一线大城市寥寥无几数家医院开展。
静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素,导致的静脉迂曲、扩张。身体多个部位的静脉均可发生曲张,比如痔疮其实就是一种静脉曲张,临床可见的还有食管胃底静脉曲张、精索静脉曲张及腹壁静脉曲张等等。静脉曲张可为疾病的主要症状,亦可为疾病的继发病理生理学改变。静脉曲张最常发生的部位在下肢,值得强调的是,静脉曲张本身可能是其他病变的继发表现,如腔静脉闭塞或者髂静脉闭塞等,应积极处理原发病而不应满足于浅静脉曲张的对症处理。导致下肢静脉曲张的原因很多,最多见的为单纯性下肢浅静脉曲张,其主要病因为股隐静脉瓣膜的功能不全。另外一种重要病因见于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(PDVI),因其往往合并大隐静脉瓣膜功能不全,多表现为下肢肿胀基础上浅表静脉的迂曲扩张,这些患者往往主诉下肢沉重感明显。另外一个常见现象是下肢深静脉血栓形成后综合征(PTS),因为深静脉回流不畅,发生浅静脉代偿性的迂曲扩张,多合并小腿色素沉着、经久不愈的溃疡和沉重感;下肢动静脉瘘、静脉畸形骨肥大综合征也可有下肢浅静脉曲张表现,但曲张部位相对多变或非常规浅静脉曲张发病的下肢内侧;下腔静脉回流受阻,如布加综合征,也可出现下肢静脉曲张。下肢静脉曲张的临床表现包括:1.表层血管像蚯蚓一样曲张,明显凸出皮肤,曲张呈团状或结节状;2.腿部有酸胀感,皮肤有色素沉着、脱屑、瘙痒,足踝水肿;3.肢体有异样的感觉,针刺感、奇痒感、麻木感、灼热感;4.皮肤温度升高,有疼痛和皮肤紧张感;5.继发局部血栓形成者可出现局部红肿热痛包块;6.局部坏疽和经久不愈的溃疡。国际上进行的临床分级为CEAP分级,一般情况下,淡出的浅静脉曲张达到C3级就有手术指征了(一般临床症状较轻,进展较慢,多表现为单纯曲张)但是如果出现血栓性静脉炎、皮肤营养性变化、脱屑、萎缩、色素沉着、溪谷静脉、脂质硬皮病、湿疹溃疡,则达到C4~6级,更应尽快手术。下肢静脉曲张的诊断主要集中于排查静脉曲张是原发性的抑或是继发于下腔静脉闭塞、深静脉血栓或盆腔肿瘤压迫等。必要时需进行静脉超声或造影检查。关于治疗,对于C1~2级的浅静脉曲张,其主要临床问题是影响美观,故治疗上大多采取穿弹力袜、注射硬化剂、Muller术剥除等治疗方法。症状体征符合C3或者以上者,则建议微创手术或改良的传统抽剥手术治疗为主的综合治疗,其治疗方法很多,最经典术式为高位结扎+抽剥术,近年来微创术式层出不穷,其疗效接近于传统术式,但创伤更低。预防:肥胖的人应该减肥,肥胖虽不是直接原因,但过重的力量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅,使静脉扩张加重。长期从事重体力劳动和长期站立工作的人(厨师、理发师、医生、护士、地质工作者、酷爱登山旅游者和广场舞者),最好穿弹力袜套,使浅静脉处于被压迫状态。妇女经期和孕期(多次怀孕)等特殊时期要给腿部特殊的关照,多休息,要经常按摩腿部,帮助血液循环,避免静脉曲张。我科近5年来共行下肢静脉曲张手术近4000例,在下肢静脉曲张的诊治方面经验颇丰,有独到的单中心诊治经验,术式包括:钩区骨骼化大隐静脉主干高位结扎、主干+属支的激光闭合、主干+属支腔内泡沫硬化注射术、Muller切口行属支分段抽剥术、CHIVAS术、SEPS、深筋膜前/后交通支离断术以及TriVex术、股静脉带戒术等,根据曲张程度、深静脉返流程度,应用几种术式结合,以争取达到最大疗效。近期开展的“分阶段治疗C5~6级静脉曲张亦获得较好的疗效。C4级静脉曲张C4级静脉曲张C3级静脉曲张C5级静脉曲张C5级静脉曲张术前标记腹股沟2cm斜切口行钩区解剖学分离结扎传统大隐静脉抽剥术传统大隐静脉抽剥术器械大隐静脉曲张微创激光闭合术大隐静脉曲张微创激光闭合术大隐静脉曲张微创微波消融术Mullers术处理曲张属支Mullers术后Mullers术前Mullers术后Mullers术前Mullers术后Mullers术前Mullers术后Mullers术前Mullers术后布加综合征腹壁静脉曲张先天性血管畸形静脉曲张术后医疗压力袜治疗
安全、顺利生出一个健康宝宝是每一个家庭的心愿。在准备怀孕前,除了各种精心准备之外,每一个准妈妈还应该了解一下有关静脉血栓的知识。1什么是静脉血栓栓塞症?静脉血栓栓塞症(VTE)指血液于深静脉中异常凝集,形成深静脉血栓(DVT),阻塞静脉腔而引起静脉回流障碍;若其栓子脱落,可随血液回流至心脏,进一步阻塞肺动脉,即为肺栓塞(PE),具一定致命性。2围生期VTE的发病率妊娠期静脉血栓的发生风险为同龄非孕妇女的5倍,并贯穿于整个孕期,但是约50%的病例发生在怀孕的前20周。产褥期是静脉血栓发生的另一个高峰,风险是非孕妇女的20倍,且80%发生于产后3周内。围生期静脉血栓栓塞症高发的原因主要与血液高凝状态有关。在欧美发达国家,围生期的静脉血栓栓塞症是继妊娠高血压、感染性疾病之后,孕产妇第三位的妊娠相关的死亡原因。3围生期VTE的病因围生期静脉血栓栓塞症发病率增高,是多种诱因共同作用的结果,但主要可归因于以下两点:妊娠期雌激素水平升高诱导肝脏生成相关凝血因子,并降低纤溶系统的活性,造成生理性的血液高凝状态;孕妇盆腔静脉扩张,子宫增大压迫下腔静脉、髂静脉,显著影响血液回流,瘀滞于下肢、盆腔,尤其以左侧下肢影响最大。4围生期静脉血栓的好发部位围生期静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)、颅内静脉窦血栓形成(CVT)以及其他罕见部位的静脉血栓形成。以下肢深静脉血栓形成最为多见,且大多数发生于左侧肢体近端,其中60%发生在左侧髂总静脉。其原因可能是左侧髂总静脉走行与第五腰椎和左侧髂动脉之间,孕期子宫位置左旋,使左侧髂总静脉狭窄、血流速度减慢,容易形成静脉血栓。5围生期静脉血栓栓塞症的特点妊娠期妇女发生VTE时,临床表现与普通患者类似,都可能出现患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张,严重时甚至出现股青肿和股白肿。围生期的VTE确诊率明显低于普通患者。其原因为DVT及PE的临床症状如小腿部肿胀、心悸、气促、呼吸困难在正常孕妇中也经常存在,因此往往被忽视。处于妊娠期的妇女,检查、治疗手段也存在诸多限制。轻视、忽视甚至误诊的结果,严重威胁着母婴安全。6围生期VTE理化检查的局限性D-二聚体:于妊娠期(尤其是孕晚期)可出现生理性增高,阳性特异性不佳。超声检查:创伤小,无致畸风险,可床旁进行,为DVT首选检查方法。但是超声检查往往需要有经验的超声大夫进行,方能得到可靠的结果。超声心动图,尤其是经食道超声心动图对严重PE的敏感性及特异性均较高。CT肺动脉造影(CTPA):因放射线的致畸风险,必须限制使用。肺动脉MRA:显影效果不如CTPA,但理论上对胎儿影响较小。7围生期VTE的治疗方法抗凝治疗:肝素(UFH)及低分子肝素(LMWH)均已被证实不通过胎盘,在乳汁中也未发现,对胎儿及婴儿均安全。华法林(香豆素类药物)因可通过胎盘,且存在明确致畸风险(尤其是孕早期),故应禁用于妊娠期,但可安全应用于哺乳期。溶栓治疗:虽已证实尿激酶、链激酶、rt-PA等常用溶栓药物基本不通过胎盘,但因存在较高出血风险,除非发生大面积PE,否则不建议常规应用。下腔静脉滤器(IVCF):本身对血栓无治疗作用,有助防范致死性PE。但因为严格的抗凝治疗即可有效降低PE发生率,以及孕期或长期放置IVCF可能出现的并发症(致畸、滤器变形移位等),并不主张常规放置。孕晚期发生DVT,抗凝治疗疗程不足者,抗凝期间仍出现肺栓塞,可考虑于在产前放置临时性下腔静脉滤器,PE发生风险减低后再取出滤器,可降低孕产妇肺栓塞的死亡率。8围生期VTE的预防措施?加强孕期管理。对有遗传性高凝状态的孕妇,推荐妊娠及产褥期全程预防性抗凝治疗。对有高危因素的孕产妇,要注意去除病因。纠正不良饮食习惯、适当运动,避免体重过快增长。孕期腹压增高时,可穿着孕妇专用的弹力袜。对妊娠剧吐或其他疾病造成失水,及时补液,避免血液浓缩。产后尽早下地活动,避免长期卧床。出现疑似VTE症状,及时检查,早发现早治疗。
单纯性下肢静脉曲张(simplex varicose veins of lower extremity)即下肢浅静脉瓣膜关闭不全,其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲,多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。1病因及发病机制病因先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因。重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等,均可使瓣膜承受过度的静脉压力,在瓣膜结构不良的情况下,可导致瓣膜关闭不全,产生血液反流。由于浅静脉管壁肌层薄且周围缺少结缔组织,血液反流可引起静脉增长增粗,出现静脉曲张。由于下肢静脉压的增高,在足靴区可出现大量毛细血管增生和通透性增加,产生色素沉着和脂质硬化。由于大量纤维蛋白原的堆积,阻碍了毛细血管与周围组织间的交换,可导致皮肤和皮下组织的营养性改变。发病机制静脉曲张的主要血流动力学变化发生在小腿肌肉的收缩期,由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏,深静脉血液逆流入浅静脉系统、在肌肉收缩期形成的深静脉压力高达20~26.7kPa,由于浅静脉周围缺乏肌肉筋膜的支持,而仅为皮下的疏松结缔组织包绕,再加上静脉壁本身薄弱,因此导致静脉的增长、变粗,出现静脉曲张。Barnandl和Browse的研究表明,在下肢静脉曲张的色素沉着区和脂质硬化区,有大量的毛细血管增生。并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大,导致渗透活性的粒子,尤其是纤维蛋白原的大量漏出,而此时静脉的纤维蛋白溶解能力下降,于是大量的纤维蛋白在毛细管周围堆积成鞘,阻碍了毛细血管与其周围正常组织间氧气与养分的交换,于是在皮肤和皮下组织出现了营养性变化。2临床表现临床症状发病初期,因静脉外膜感受刺激,病人多有酸胀不适和疼痛的感觉,其疼痛的性质多为钝痛,同时有肢体沉重感,容易疲劳乏力。病人多在久立或午后感觉加重,而在平卧、肢体抬高或穿弹力袜时,则明显减轻,有时可伴有小腿肌肉痉挛现象。部分病人则无明显不适。病变后期则以静脉曲张和其引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲,尤以小腿大隐静脉行程区域为重。病程较长者,在小腿,特别是踝部皮肤常出现营养性改变,包括皮肤萎缩,脱屑,瘙痒,色素沉着,皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡形成,有时可并发出血及血栓性静脉炎。值得指出的是单纯性浅静脉曲张多不伴有水肿,即使存在也仅位于踝部、足背部,比较轻微。如合并有严重的下肢水肿,则应想到其他原因,如原发性深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形形形成等。体检叩击试验:在肥胖患者,尤其是膝部以上的大隐静脉主干,由于有较厚的皮下脂肪覆盖,静脉曲张情况往往不易被肉眼看到。此时,可沿大隐静脉的行程作静脉叩击试验以确定诊断。检查时,医生用右手叩击膝部以下明显曲张的静脉,同时以左手轻轻触压腹股沟的大隐静脉入口部,其冲击感可传导至左手时,即表示膝以上的大隐静脉主干已发生曲张。静脉瓣膜功能试验(改良勃—托试验,Brodie-Trendelenburg试验):患者仰卧,抬高下肢,使曲张静脉内血液排空,将止血带缠缚于腹股沟下方,压迫大隐静脉,并以拇指于腘窝处压迫小隐静脉近端,然后嘱病人站立,观察浅静脉的充盈程度和速度并进行如下检查:如放开止血带(不放松拇指)时,静脉顿时充盈,则表示大隐静脉瓣关闭不全;如只放松拇指(不放开止血带),静脉顿时充盈,则表示有小隐静脉瓣膜失效。如果两者均不放松,而排空的静脉半分钟内顿时充盈,则表示有深组和浅组静脉间的交通静脉瓣膜关闭不全。此时,将止血带或拇指放松,静脉的充盈程度如再行增加,即表示浅组静脉和交通静脉的瓣膜均失效。交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):专门用于检测交通静脉瓣膜功能。病人仰卧,抬高下肢,使充盈浅静脉空虚,在卵圆窝处扎止血带,先从足趾向上至腘窝处缚缠第1根弹力绷带,再自止血带处向下扎第2根弹力绷带,让病人站立,一边向下解开第1根弹力绷带,一边向下继续缠缚第2根弹力绷带,在2根绷带之间的间隙内出现任何曲张静脉,即意味着该处有功能不全的交通静脉。这样可以发现和标记任何瓣膜功能不全的交通静脉。深静脉通畅试验(Perthes试验,又称踢腿试验):嘱患者取立位,用止血带在腹股沟下方压迫静脉,曲张的静脉充盈后,病人迅速用力伸展膝部20次,如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻,且无下肢坠胀感时,即表示深层静脉通畅且交通支静脉完好,为阴性。反之,曲张静脉有所增加和下肢坠胀不适,即为深层静脉栓塞的表现,为阳性。另外,也可作裹腿试验,先抬高下肢,排空静脉血后,用绷带加压包裹小腿,嘱患者自由行走2~3h,若胀痛感减轻,则说明深层静脉通畅。3并发症血栓性静脉炎:曲张静脉内血流缓慢,易形成血栓并发非感染性炎症。有时也可因足部细菌入侵造成感染性炎症。病人腿部出现红肿、发热,静脉呈条索状,触之疼痛。应嘱病人卧床休息,抬高患肢,活动时加压治疗,并应用青霉素、头孢菌素等抗感染治疗。局部可湿敷75%乙醇或50%硫酸镁。待炎症控制后,行手术治疗。溃疡:踝上足靴区为静脉压较高的部位且有恒定的穿通静脉,皮肤营养状况差,一旦破溃会引起难愈性溃疡,常并发感染。治疗包括卧床休息,抬高患肢,活动时加压治疗,抗感染治疗等。由于静脉曲张性溃疡很难自愈,因此一旦感染控制且溃疡面肉芽组织新鲜时,应适时手术,必要时可行溃疡植皮术。出血:曲张静脉管壁较薄,轻微外伤可致破裂出血且较难自行停止。应抬高患肢并用弹力绷带加压包扎,必要时可予缝扎止血,以后再作手术治疗。4检查对于疑有深静脉血栓形形形成后遗综合征,原发性深静脉瓣膜功能不全的患者可作血管超声、体积描记及静脉造影的检查,以明确深静脉的通畅程度及瓣膜的功能情况。5诊断下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征,诊断并不困难,通过叩击试验、静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验等可全面了解病情,为确定治疗方案提供依据。6鉴别诊断原发性下肢浅静脉曲张与下列疾病相鉴别。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:原发性下肢深静脉瓣膜功能不全均继发有下肢浅静脉曲张,但其临床表现比较重,患者久站时出现胀破性疼痛和明显肿胀,作下肢浅静脉测压时,站立活动后压力下降率减少,一般在30%以内,最可靠的鉴别检查方法是下肢静脉造影检查。下肢深静脉血栓形成后遗综合征:下肢浅静脉曲张多属该综合征的一种代偿性症状表现。病程早期,患者出现肢体均匀一致性肿胀,疼痛伴有发热,检查可见股三角区及腓肠肌有明显压痛,向背侧用力弯曲时即感腓肠肌处疼痛(Homans氏征阳性),此时下肢深静脉被血栓阻塞,形成回流障碍,Perthes试验呈阳性改变,病程后期,血栓机化后再通,静脉瓣膜遭破坏,演变成倒流性病变,患者表现为下肢浅静脉曲张,下肢水肿,站立时下肢皮肤发红或发绀,并有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化,可继发患肢淋巴水肿,此时与原发性深静脉瓣膜功能不全难于鉴别,深静脉造影则有助于明确诊断。动静脉瘘:多发生在外伤尤其是贯通伤以后,偶尔亦有先天者。在动静脉瘘部位可扪及震颤及听到连续性血管杂音,其近端肢体增粗发热,多毛易出汗,远端肢体则发凉并可出现水肿。抬高肢体时,下肢曲张静脉内血液不易排空,静脉压明显增高,穿刺静脉时为鲜红色氧合血。静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trénaunay综合征):本病因先天性动静脉沟通或先天性静脉畸形(深静脉受压,高度狭窄或闭塞)引起。静脉曲张较广泛,不限于大隐或小隐静脉的主干,往往在大腿外侧,后侧也有明显静脉曲张,患肢常铰健侧增粗增长,尚有大片的红褐色血管痣样变化,有人称为“葡萄酒斑”。根据以上三联征,鉴别较易。7治疗单纯性下肢静脉曲张的治疗可分为保守治疗、手术治疗和硬化剂治疗。保守治疗对于大部分病人保守治疗效果不满意,仅适用于早期轻度静脉曲张、妊娠期妇女及难以耐受手术的病人;而对于下肢静脉性溃疡者,则有一定疗效。一般治疗:病人适当卧床休息,避免久站,休息时抬高患肢:坐位时足高于膝,卧位时足高于心脏。加压治疗:在行走或站立时采用加压治疗可降低下肢浅静脉高压,同时可增加皮下组织间隙的张力以对抗毛细血管的高通透性,减轻下肢酸胀和水肿。通常根据病变范围选用合适的弹力袜。弹力袜的压力一般为4~5.33kPa(30~40mmHg),压力梯度自下而上递减。在无弹力袜的情况下可采用弹力绷带,但缠绑压力较难掌握。应注意的是,在同时伴有下肢缺血表现时,禁忌使用。药物治疗:药物治疗仅适用于减轻症状及促进溃疡愈合,对瓣膜功能及静脉曲张无作用。药物种类较多,有降低毛细血管通透性药物如七叶皂苷;改善血液流变学药物如己酮可可碱;改善微循环药物如前列腺素E1等,但总体来说,疗效并不理想。手术治疗对于下肢浅静脉和穿通静脉瓣膜功能不全且深静脉通畅者,可行手术治疗。手术应采取微创手段剥脱曲张静脉并消除引起下肢浅静脉高压的原因—股静脉或穿通静脉血液反流。根据病人情况,有多种术式供选择:大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱;大隐静脉高位结扎+曲张静脉硬化剂注射;单纯曲张静脉剥脱。约有2/3的病人术前检查发现大隐静脉有反流现象,因此目前较多提倡采用的是大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术。手术:术前准备:术前嘱病人站立,用记号笔标记曲张静脉。如条件许可,可行多普勒超声标记穿通静脉。麻醉:采用腰麻或硬膜外麻醉。手术步骤:取仰卧位,患肢轻度外旋。消毒范围自脐水平至患侧足趾。自足背向上驱血,将驱血带缚于大腿中段。于腹股沟皮纹下方0.5~1cm处作平行切口4~5cm,此切口便于结扎大隐静脉属支。尤其是股内侧浅静脉。也可选择皮纹上方1cm处平行切口,便于显露隐-股静脉交界点。切开浅筋膜,显露大隐静脉主干后结扎各属支,距隐-股静脉交界点约0.5cm切断大隐静脉,近端结扎并缝扎。术中应注意解剖层次,正确辨认大隐静脉和股静脉,如遇股静脉损伤,应及时修补。结扎大隐静脉应距股静脉0.5cm,过长可能残留属支导致复发,过短则可使股静脉狭窄。如为小隐静脉曲张,可于腘窝处做横切口,显露小隐静脉及其属支并于其入腘静脉处切断结扎。向远端大隐静脉内插入剥脱器至膝关节附近引出,将静脉残端缚于剥脱器头部,慢慢抽出。同法剥脱静脉主干至内踝。注意勿将静脉主干残留于皮下,以免引起术后局部条索状硬结。对术前标记的曲张静脉作长约5mm的小切口,用纹式血管钳于皮下进行分段剥脱。对湿疹及溃疡部位,应剥脱位于其下的穿通静脉。切口应平行于皮纹并充分利用以减少切口数量,达到美观效果。如有特制的小钩,切口可缩小至1~2mm。剥脱曲张静脉时,应尽量避开伴行的隐神经,避免术后小腿及足内侧的感觉障碍。缝合腹股沟切口,小切口用无菌纱布覆盖。弹力绷带自足背向上加压包扎至腹股沟。术后处理:术后鼓励病人尽早活动,一般术后第2天可下床行走,第7天拆线。术后穿弹力袜2~4周。术后并发症:切口出血及血肿形成:多由大隐静脉近端的结扎线脱落或弹力绷带加压不够所致。必要时再次手术,寻找断端,重新结扎。股静脉损伤:是一种严重并发症,可造成肢体肿胀、坏死等严重并发症,因此股部手术切口切勿过深,正确识别大隐静脉,手法轻柔准确,以免将大隐静脉汇入股静脉处撕裂。结扎大隐静脉应距股静脉0.3~0.5cm,过短则易结扎部分股静脉造成股静脉狭窄,如损伤股静脉,则应及时修补。隐神经损伤:隐神经出内收肌管后与大隐静脉伴随下行,因此剥脱该部位的曲张静脉时,动作必须轻柔,准确,仔细,一旦损伤,可造成小腿及足内侧的感觉障碍。防止静脉曲张复发术中应注意事项:仔细辨认大隐静脉主干及其属支,避免将扩张属支误认为大隐静脉结扎。大隐静脉残端切勿保留过长,应为0.3~0.5cm,以免血液经属支逆流而导致复发。术中应分离找到所有大隐静脉分支,以免遗漏。偶有股外侧静脉直接汇入股静脉者,其上段位于筋膜之下,术中难以发现,如遗漏可使术后复发。术前仔细检查,将瓣膜关闭不全的交通支一一标出,术中予以仔细结扎,切断。硬化剂治疗下肢静脉曲张的硬化剂治疗于1864年出现,起初使用的多为促凝血药物,直到20世纪初才开始使用破坏内皮细胞的硬化剂。硬化剂治疗适用于浅静脉主干无明显反流或反流已得到纠正的静脉曲张,适应证包括:毛细血管扩张症;网状静脉曲张;孤立的静脉曲张;术后残留和复发的静脉曲张;难以耐受手术者。治疗的原理是向曲张的静脉内注入硬化剂后加压包扎,使静脉壁发生炎性反应相互粘连而闭塞。目前使用较多的硬化剂有鱼肝油酸酸钠、十四烷基硫酸钠和高渗盐水等,可使内皮细胞破坏并发生继发性纤维化。治疗时病人先取站立位或斜卧位使静脉充盈,细针穿刺静脉后改平卧位,患肢45°抬高以利排空静脉。对直径为3~8mm的曲张静脉,可选用5%鱼肝油酸酸钠、0.5%~1.0%十四烷基硫酸钠或23.4%高渗盐水,对毛细血管扩张症和网状静脉曲张则浓度减半。每处注入0.5~1ml硬化剂并观察有无疼痛或烧灼感等硬化剂外渗表现,一旦发生,应立即停止注射。每处注射完毕1min后,局部用纱布垫压迫。随后用弹力绷带自足背向上加压包扎至最高注射点上方10cm,并可加穿弹力袜。术后即应鼓励病人主动活动,避免持久站立。加压包扎时间争议较多,从1周至6周不等。从组织学角度讲,中度曲张静脉需12天才能达到纤维化闭塞。硬化剂治疗复发率较高,常需反复注射,而且也存在一定的并发症,如硬化剂过敏反应、血栓性静脉炎、色素沉着以及硬化剂外渗导致皮下脂肪坏死和难愈性溃疡等,临床应用受到一定限制。
工欲善其事,必先利其器。为了防止住院卧床患者发生下肢深静脉血栓,护理上需要预防性使用弹力袜。那么,我们该如何挑选防治血栓的袜子呢? 住院卧床病人由于活动量减少等原因,容易发生下肢深静脉血栓这个严重的并发症,甚至可能因血栓脱落而突发肺栓塞猝死。 最近,我科对卧床患者进行VTE风险(CAPRINI模型)评估后,决定给中高危患者使用弹力袜。但却发现市面上弹力袜名称品牌、品种类型繁多。光名称就有治疗型压力袜、抗血栓弹力袜、瘦腿弹力袜,并且有包趾的、露趾的,过膝的、不过膝的,黑色的、肉色的、白色的等等。这可怎么选? 先来看看这些袜子的压力: 一级低压预防保健型(15-20mmHg):适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预。 二级中压初期治疗型(20-30mmHg):适用于静脉曲张初期患者。 三级高压中度治疗型(30-35mmHg):适用于下肢已经有明显的静脉曲张(站立时静脉血管凸出皮肤表面),并伴有腿部不适感的患者(如下肢酸乏肿胀、湿疹瘙痒、抽筋发麻、色素沉着等)、静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后(大小隐静脉剥脱术)患者、深静脉血栓形成后综合症患者; 四级高压重度治疗型(35-40mmHg):适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高。 经过一番鉴别后,发现医用压力袜是用杜邦莱卡和棉纶等具有高弹性特殊材料制成的弹力袜。抗血栓弹力袜压力小于20mmHg,适用于防治血栓;而治疗型压力袜压力大于20mmHg,适用于静脉曲张病人;瘦腿袜是用来瘦腿美腿的,它由尼龙丝等普通材料构成,因此价格比较便宜。 再来看抗血栓弹力袜的型号: 1、袜子型号分为小小号XS、小号S、中号M、大号L、特大号XL。那如何测量病人出适合病人的型号呢? 我们需要用软尺测量出患者腿部三个主要尺寸(厘米):脚踝(脚脖子最细处)周长、小腿肚(胫骨结节下10CM处)最大周长、大腿(髌骨上缘向上10CM处)最大周长。再测量腿长(膝长型:从足跟到膝盖;腿长型:从足跟到臀弯下)以确定合适的号码。 2、袜子类型有包趾的,不包趾的;过膝的,不过膝的,这该如何选择呢? 包趾的有利于保暖,不包趾的有利于观察足背血液循环。为了两全其美,所以我们决定选择脚底“开窗的”。过膝还是不过膝,我们采用《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议2015版》,选择了过膝弹力袜。 3、关于颜色,大家倾向于白色。白色代表着清洁卫生,一但被病人的血液、体液污染,我们也能立马发现异常。 供大家借鉴
1. 什么是动脉栓塞?所谓动脉栓塞,一般都是急性发作的,是指来源于心脏或动脉壁脱落的血栓或粥样斑块等栓子随血流向远端动脉流动,卡在口径比栓子小的动脉并堵塞管腔,导致肢体、器官和组织的缺血和坏死。2. 下肢动脉栓塞有什么表现?动脉栓塞,一般指急性动脉栓塞,最常见的表现有5个征象:(1)无脉:即触摸不到栓塞部位以下的动脉脉搏。(2)疼痛:栓塞部位出现突发而剧烈的疼痛。(3)苍白:栓塞部位以下组织颜色呈现蜡白色。(4)感觉异常:出现皮肤的麻痹、感觉减退。(5)运动障碍:表现为肌肉僵硬、坏死,不能活动。3. 下肢动脉栓塞对身体有什么严重危害?动脉栓塞会迅速阻断栓塞远端肢体的动脉血供,造成肢体缺血,短时间内引起肌肉、神经、皮肤等不可逆的坏死,随后大量的坏死组织产生的毒素播散到全身,引起全身酸中毒,急性肾功能衰竭和大脑意识的改变,最终威胁生命。4. 为什么要对动脉栓塞疾病进行宣传?关注动脉栓塞的原因有3个:(1)随着老龄人口的增加,心脏疾病和动脉粥样硬化疾病逐年增加,因此动脉栓塞的病例数也在不断增加。(2)对中老年人的医学知识普及和临床医生对动脉栓塞的认识还不够,临床上经常遇到因动脉栓塞延误诊治的病例。(3)动脉栓塞是一种凶险的急症,死亡率极高;如果诊断不及时,轻则手术截肢,重则威胁生命。因此对动脉栓塞疾病进行宣教,是血管医生的重要工作。5. 下肢动脉栓塞发生的原因是什么?大约有80%-90%的下肢动脉栓塞的栓子来源于心血管疾病。最常见的原因是房颤,随着动脉硬化患者发病率的增高,由冠心病导致的动脉栓塞比例在逐渐上升。另外,医源性栓塞的发病率在逐年升高。6. 怎样的人群应当特别留意下肢动脉栓塞?中老年人,有高血压、高血脂、高(血液)粘度、高烟瘾的人,特别对于有冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞的人群。另外,动脉损伤、恶性肿瘤和心脏粘液瘤,也是发生动脉栓塞的原因。7. 动脉栓塞常高发于哪些部位呢?根据临床统计,动脉栓塞高发于下肢,最常见的是股动脉,其次是髂动脉和腹主动脉分叉,上肢动脉有3/4发生于肱动脉,另外,腹腔内脏动脉也可能发生,最常见的表现就是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。8. 临床上遇到怀疑下肢动脉栓塞的患者,常用什么检查最能快速诊断?遇到怀疑下肢动脉栓塞的患者,一般医生通常会触摸远端的脉搏,如果没有脉搏,要高度怀疑了,常用的辅助检查是彩色超声和CT血管成像,能检查到动脉血管是否还有血流,也能看见动脉中的栓子。另外,医生在治疗中,会采用动脉造影以评估栓塞动脉的部位和范围,并同时进行治疗。9.下肢动脉栓塞应该怎样治疗?首先需要对下肢动脉栓塞进行危险分级,一般分为四级:(1)有生机的腿。(2)临界危险的腿。(3)非常危险的腿。(4)不可逆坏死的腿。对于第一级有生机的腿,可进行保守治疗,补充液体、抗凝等,效果不佳可考虑手术取栓。对于第二级及第三级,则需要尽快进行急诊手术,及早取栓,开通血管。而第四级不可逆坏死的腿,已经丧失取栓时机,则只能考虑截肢来尽量挽救生命。10. 如何初步鉴别腿的缺血分级?缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素,也影响治疗的结果。初步鉴别可从感觉及运动功能两方面判断。感觉正常、运动功能正常的为第一级。肌肉僵直、痛觉消失都是严重缺血的晚期征象,预示组织坏死,为第四级。第二、三级居于上述两级之间,区别在于二级肌力基本正常,三级肌力明显下降。11. 下肢动脉栓塞患者是否可早期行溶栓治疗?大家要明白动脉栓塞与血栓形成的区别。溶栓治疗主要用于血栓形成的患者,而对于动脉栓塞的患者,由于栓子主要来源于心血管疾病的陈旧血栓,溶栓效果差,持续时间长,而且在不明栓子来源或是否还有其他栓子脱落可能时,不能够选择溶栓治疗,以免造成新栓子的脱落,而这时临床必须抓紧时间,通过手术尽快重建血流,避免进展至不可逆坏死阶段。12. 早期动脉重建对动脉栓塞患者预后的影响是什么?对于急性动脉栓塞患者来讲,时间就是生命。6小时内是干预的最佳时机,紧急动脉重建是治疗急性动脉栓塞的首选。发病至治疗的时间越短,尽早进行动脉重建,可提高肢体的保全率,减少术后再灌注损伤的发生,明显降低死亡率。13. 下肢动脉栓塞患者预后怎样?下肢动脉栓塞预后与多种因素有关,栓塞部位越高、发病至治疗的间隔时间越长,患者死亡率越高、肢体存活可能越低。由于肢体缺血坏死,受损的肌肉细胞分解出的代谢产物扩散至全身,造成肾小管堵塞、肝功能不全、心脏衰竭、肺水肿等多脏器衰竭,是危及生命的重要原因。
深静脉血栓属于下肢静脉回流障碍性疾病。该疾病有三个主要的致病因素,并有一定的发病群体。深静脉血栓的临床表现有多种,主要集中在小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成上。根据笔者长期的护理经验,本文通过几种体检特征描述了该疾病的临床表现,并重点论述了护理该疾病的要点。 护理深静脉血栓形成系指血液不正常地在深静脉内凝结,属于下肢静脉回流障碍性疾病。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。多见于以下几类人群:(1)长时间制动、卧床者易发生深静脉血栓,如手术后患者,长期卧床可引起血流缓慢,血液黏稠度升高,而发生血栓。(2)静脉壁损伤后易发生血栓,如静脉输注刺激性药物,外伤和感染均可造成静脉壁损伤,损伤的血管壁有利于凝血因子形成,促使血栓形成。(3)血液高凝状态易发生静脉血栓,除以上提到的手术因素外,肿瘤、口服避孕药、妊娠都可导致血液高凝状态,引起血栓形成。下肢深静脉血栓形成,可发生在下肢深静脉的任何部位,临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢,称为周围型;后者位于中心,称为中央型。无论周围或中央型,均可通过顺行繁衍或逆行扩展,而累及整个肢体者,称为混合型。 1临床资料本科从2007年1月至6月共行深静脉置管54例,出现深静脉血栓者5例,其中1例PICC置管,其余均为股静脉置管。经积极治疗,均获得恢复。 2临床表现最常见的是一侧肢体的突然肿胀,局部感到疼痛,行走时加剧,轻者局部仅感沉重,站立时症状加重,体检有以下几个特征。(1)患肢肿胀:肿胀的发展程度,须每天用卷尺精确测量,并与健侧下肢对照粗细。(2)压痛:静脉血栓部位常有压痛。(3)浅静脉曲张:深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发生1~2周后可见浅静脉曲张。如突然出现剧烈疼痛,患肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张发亮,发绀,可发生水疱,皮温明显降低,足背、胫后动脉波动消失,全身反应明显,体温大多超过39℃,常常出现肢体静脉性坏疽及休克,成为股青肿。 3护理(1)急性期嘱患者卧床休息,并抬高患肢15°~30°,以利于下肢静脉回流,减轻水肿。(2)尽可能采用患肢远端浅静脉给药,使药物直接达到血栓部位,增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径,不作其他药物输入)。(3)严禁按摩、推拿患肢,保持大便通畅,避免用力大便,以免造成腹压突然增高致血栓脱落。(4)避免碰撞患肢,翻身时动作不宜过大。(5)给予高维生素、高蛋白、低脂饮食,忌食辛甘肥厚之品,以免增加血液黏度,加重病情。(6)每班测量大腿周径,密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。(7)预防并发症:加强口腔皮肤护理,多漱口、多饮水,大便干结者可用开塞露通便,定时翻身,更换体位,防止褥疮发生。(8)下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞,致死率达70%,应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血,一旦出现上述情况,应立即通知医生。
颈动脉狭窄外科手术治疗始于20世纪50年代,随着上世纪末期脑保护装置等一批腔内新技术的发展,支架成形术成为外科干预颈动脉狭窄的又一选择,但是否所有颈动脉狭窄患者均需要外科干预,以及如何选择恰当的方式进行干预,成为目前讨论的热点。目前认为,颈动脉狭窄<50%、存在手术禁忌的症状性颈动脉狭窄患者狭窄程度为50%~69%可接受单纯药物治疗。需要进行手术干预的情况主要有以下几点:(1)生命体征稳定的症状性颈动脉狭窄患者程度为70%~99%。这部分患者仅靠单纯药物治疗效果不佳,脑梗发生风险极高,需要积极进行手术干预。目前,指南推荐此类患者应接受颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)联合药物治疗。更确切地说,应在症状发生2周内进行手术治疗,以降低再发脑梗的风险。但如果患者同时合并心力衰竭、冠心病以及解剖结构异常等开放手术禁忌,仍建议颈动脉支架植入术(CAS)作为替代治疗方案。(2)症状性颈动脉狭窄患者狭窄程度50%~69%。这部分患者短期内再次出现神经系统事件的风险要低于前组患者,但溃疡性斑块、低回声斑块及活动性斑块应尽早接受手术治疗,治疗前需要排除心源性栓子,颅内动脉狭窄或颅内占位等其他引起神经系统症状的可能。此类患者仍推荐接受CEA,但如果存在手术治疗禁忌,应采用抗血小板及降脂治疗,降低脑梗风险。(3)无症状颈动脉狭窄患者。尽管无症状颈内动脉粥样硬化(ACAS)及无症状颈动脉外科试验(ACAST)研究已经证实CEA治疗指征为60%,但绝大多数医生认为,无症状颈动脉狭窄患者狭窄程度超过70%才需要行手术干预。尽管“高危斑块”应尽早干预,但仍需详细评估手术风险及收益后选择手术治疗。只有生命体征平稳,围手术期心血管并发症率低,预期生存寿命>3年的患者才应接受预防性手术治疗无症状颈动脉狭窄。总之,颈动脉狭窄治疗的手术适应证、技术、寻求远期安全性方面都得到了长足的进步,中国应该依靠大量的临床经验,推动这一领域的发展。来源:李海燕,景在平,毛燕君,张玲娟,等主编.《血管外科实用护理手册》.上海:第二军医大学出版社,2015.