张杨杨医生的科普号

冠心病（coronary heart disease,CHD）是一种严重威胁人类生命健康的多发病。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）俗称冠脉搭桥术，是治疗严重冠心病的有效方法，非体外循环冠脉搭桥术（off-pump CABG,OPCABG）是我国常见的心脏外科手术。急性肾功能损伤（acute kidney injury, AKI）是CABG术后死亡的独立危险因素，与术后短期和长期的死亡密切相关，约占术后死亡病例的50%。目前临床上常用CG方程、CKD-EPI 方程、FAS方程来估算肾小球滤过率。本中心自2005年8月至2018年10月成功完成1392例OPCABG术，现将临床情况及这三个方程的临床应用汇报如下：资料与方法1.1临床资料本回顾性观察研究纳入从2005年8月至2018年10月在心血管外科接受OPCABG术共1362位患者。收集的临床资料包括性别、年龄（岁）、体重（kg）、身高（cm）、BMI（kg/m2）、体表面积 （m2）、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、脑血管意外史、慢性阻塞性肺疾病病史、肺动脉高压病史、房颤病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、周围血管病病史、PCI手术史、术前及术后Cr（μmol/l）根据三个方程计算出的术前及术后eGFR、纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）分级（I、II、III、IV级）、美国胸外科医师学会（society of thoracic surgeons, STS）评分、欧洲心血管手术危险因素（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, Euro）评分、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ,LVEF）（%）。1.2统计学方法 本研究采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计及分析，P≤0.05被认为差异有统计学意义。采用3.4.0 版本R软件绘制DCA（decision curve analysis）曲线。符合正态分布的连续变量以均数±标准差进行表示；非正态分布的连续变量采用中位数以及四分位区间进行表示；采用student t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类变量以数量和百分比进行表示，采用Fisher精确检验或卡方检验进行比较。采用Bland-Altman两两比较三个方程估算eGFR的一致性；ROC（receiver operating characteristic）曲线、净重分类指数（net reclassification improvement, NRI）用于评估和比较三个方程计算的eGFR预测住院死亡率的能力；决策曲线分析法分析三方程计算的术前及术后eGFR对预测住院死亡率的临床获益；多变量logistic回归模型明确住院死亡率的独立危险因素；建立多变量cox风险模型用于比较三个方程预测长期死亡率的能力。1.3评价指标主要评价指标是住院死亡，定义为住院期间或术后30天内死亡。次要评价指标是长期死亡，包括随访期间的全因死亡。结果共入组1362例OPCABG患者，其中男1059例，女303例，中位年龄66（60;71）岁。术前Scr中位数为77.60（65.50;91.00）μmol；术后Scr的中位数为69.63（56.43；88.09）μmol/L。共有28名（2.1%）患者在术后院内死亡，随访期间死亡人数为109（8.17%）。分别通过三种肾小球滤过率估算方程计算每个患者术前和术后的eGFR，根据2012KDIGO指南，将患者分为I~IV组，分别对应肾功能正常（GFR≥90）、轻度损伤（60≤GFR<90）、中度损伤（30≤GFR<60）、重度（15≤GFR<30）及肾功能衰竭（GFR<15）。IV组住院死亡率分别为14.3%、10.0%和10.5%，长期死亡率为38.9%、44.4%、41.2%，明显高于其他三组。用CG、FAS、CKD-EPI 3 种eGFR方程拟合死亡率与肾功能不全程度关系的曲线，死亡率随肾功能不全程度的增加而增加，且3个eGFR方程的趋势一致。以术前和术后的eGFR作为ROC曲线分析的唯一变量，评估和比较预测住院死亡率的能力。可知CG方程计算出的eGFR对于住院死亡的预测能力高于FAS方程和CKD-EPI方程（术前AUC,0.815;95%CI 0.756-0.874 P<0.001）；术后 AUC 0.857;95%CI 0.809 -0.905,P<0.001）。根据术前eGFR，三个方程的净重分类指数（net reclassification improvement,NRI）无明显差异。根据术后eGFR，CG方程的NRI优于FAS方程（P＜0.05）。FAS方程与CKD-EPI方程比较，NRI没有显著的差异。CG 方程与CKD-EPI方程相比，NRI也有更好的趋势。由此可知，CG方程所计算的eGFR，尤其是术后的eGFR对院内死亡的预测效果更好。应用决策曲线分析法分析三方程计算的术前及术后eGFR对预测住院死亡率的临床获益。FAS和CKD-EPI方程计算的术前eGFR净获益明显小于CG方程计算的eGFR（在风险率1.5%到4.8%之间）。CG方程计算的术后eGFR的净获益也大于其它两个方程（风险率在0%到3.2%之间）。多变量logistic回归模型明确住院死亡率的独立危险因素。不论用何种eGFR方程计算，低eGFR是术后死亡的重要危险因素。术前CG方程的OR值最大，为3.390，其次是CKD-EPI方程（3.186）和FAS方程（2.930）。同样的三方程计算的术后eGFR比较显示，CG方程在OR为8.041时仍具有最佳的预测能力。多变量cox回归分析显示，术前、术后eGFR降低与长期全因死亡率升高相关：CG方程HR为1.553, 95%CI 1.125-2.145；FAS的HR为1.563,95%CI 1.157-2.110; CKD-EPI 方程的HR为:1.540, 95%CI 1.167-2.032。而术后eGFR下降与长期死亡率关系更密切。长期生存分析排除了术后院内死亡的患者，以便更好地评估不同方程估计的eGFR的影响。随访50.17±35.96个月，OPCABG 术后患者的长期全因死亡率为8.17% （n=109）。Kaplan-Meier 曲线显示，无论采用哪种方程计算eGFR，IV组的存活率都很低。3 讨论随着社会经济的发展，生活水平的提高，冠心病的发病率呈逐年攀升的趋势，无论是城市还是农村，心血管病的死亡率都居于死亡原因的首位，对于冠心病及其它心血管疾病的防治刻不容缓。目前临床上治疗冠心病的方式主要包括生活方式干预、内科药物治疗、冠脉介入治疗和外科手术治疗。CABG是外科手术治疗冠心病的一种有效手段。OPCABG术相较于传统的ONCABG术而言，安全性更高、损伤更小，是近些年来我国心脏外科常见的手术方法。AKI是CABG术一种严重的并发症,也是CABG术后死亡的独立危险因素，与术后短期和长期的死亡密切相关，约占术后死亡病例的50%，且由于心肌损伤，心脏射血功能下降及手术操作等因素会对肾脏血流灌注产生显著影响，患者在术后远期也可能发生慢性的肾功能不全。因此，临床上高度重视CABG术后出现的急、慢性肾功能不全，对CABG术前与术后的肾功能监测对于帮助评估预后尤为重要。由于GFR测量的复杂性和经济性，国内外专家一直致力于寻找一个能精准估算肾小球滤过率的公式。1976年，Cockcroft博士和Gault博士建立了可以通过血清肌酐（serum creatinine, Scr）预测Ccr的Cockcroft-Gault （CG）公式。1999年美国的肾脏病膳食改良（Modication of Diet in Renal Disease）课题组建立了MDRD公式。2009年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes, KDI-GO）颁布的临床应用指南也给出了基于Scr水平及年龄的慢性肾脏病流行病合作组（chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI）公式。2016年Pottel在以上三个公式基础上推出了适用于所有年龄段的新的肾小球滤过率公式（full age spectrum, FAS）公式。目前已报道了多项在OPCABG术后进行的eGFR估算方法准确性及适用性的研究，但结果并不统一，并且缺少在中国患者人群中的应用研究，故本研究基于中国OPCABG术后人群来探讨三种eGFR方程在预后方面的应用。CG方程是世界上最早的肌酐清除率估计方程，在临床应用中表现良好。我们的研究发现，CG方程测得的肾功能在三种常用方程中预测住院死亡的能力最强。无论用什么方程，低eGFR都是长期死亡率的重要危险因素。CG方程在预测长期结果方面表现更好，这与已有的研究结果一致。三方程法测定的术后eGFR的对于预后的判断能力均高于术前eGFR。此外，一些临床研究人员已经研究了不同方程预测死亡率或其他终点的能力。大多数研究表明，在心血管患者群体中，CG方程优于其他新的方程，此结果与中国的5559例CABG患者队列研究一致，荷兰9987例CABG患者的研究也得出了同样的结论。本研究提示CG方程在预测住院和长期死亡率方面优于FAS和CKD-EPI方程，其中一个可能的原因是CG方程包含了体重、年龄这些重要参数，而FAS和CKD-EPI方程没有这些参数。在前期实验中，当所有数据未经过BSA调整时，结果并不理想，这说明了患者身高和体重的重要性。体重指数被认为是CABG术后住院死亡率的一个独立因素，尤其是在中国患者群体中。虽然CG方程预测不良结果的能力已经被清楚地报道过，但是它评估GFR的性能不如其他新方程。3个方程均表明，术后eGFR的预测效率高于术前eGFR。这是因为术后肾功能既受到术前肾功能的影响，也受到手术创伤的影响。在一定程度上反映了手术的情况和效果。从逻辑上讲，术后肾功能不全与近期和远期结局密切相关。长期生存分析也提示术后肾功能比术前更敏感。由于术前肾功能在手术干预后显著降低，术前肾功能并不是一个有意义的远期预后预测指标，本队列研究也证实了这一点。三个方程显示出OPCABG术后短期和长期死亡率随肾功能不全程度的增加而增加的趋势相似。与术前eGFR相比，术后eGFR对短期和长期死亡率具有较强的预测作用。CG方程在预测OPCABG术后死亡率方面优于FAS和CKD-EPI方程。

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗严重冠心病(coronary artery disease, CAD)最常用和最有效的方法之一。随着手术患者的增多，小切口直视冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)逐渐应用于临床[1]。我院共完成MIDCAB术26例，本文回顾性分析MIDCAB临床资料和效果，探讨其手术适应证。1 资料与方法1.1 一般资料 江苏省人民医院2004年10月至2014年3月共完成26例MIDCAB。男性17例，女性9例，年龄(40-76) 岁，平均（62.23±9.96）岁，身高（155-180）cm，平均（166.12± 6.20）cm，体重（41-90）kg，平均（69.96 ± 12.48）kg，左室射血分数（54.3-69.6）％，平均（63.73 ± 3.32）％，糖尿病7例，高血压15例，脑血管疾病5例，高血脂1例，有吸烟史7例，稳定性心绞痛4例，不稳定性心绞痛21例，急性心梗1例，术前心功能I级1例，II级20例，III级5例。先行经皮冠脉介入 (percutaneous coronary intervention,PCI ) 术再行MIDCAB术12例，其中前降支（left anterior descending artery，LAD) PCI术后再狭窄4例，PCI术除LAD外冠脉7例，PCI术除对角支外冠脉1例。PCI术共植入26枚支架，金属裸支架8枚，药物涂层支架18枚。人均（2.17±0.94）枚，距PCI时间（0.5-18）min，平均（4.75 ±5.48）min。单纯LAD病变14例直接手术。1.2 方法 全身麻醉，25例患者平卧位，胸部正中皮肤切口，长约（8-12）cm，上至第三肋间，下至剑突上（1-2）cm，充分分离左侧胸骨第三肋间肌约，纵行劈开胸骨从剑突至第二肋间，横断左半胸骨，保留胸骨柄完整。显露并游离出带蒂左乳内动脉（left internal mammary artery ,LIMA），并达第一肋水平，直视下切开心包，常规探查冠状动脉病变，显露LAD心脏稳定器固定，将LIMA远端与LDA端侧连续吻合。1例患者PCI术后单对角支病变，左胸垫高25-30度，双腔气管插管，右肺通气，左前胸第4 肋间切口，长8 cm，切断肋软骨，显露并游离出带蒂LIMA，直视下切开心包，常规探查冠状动脉病变，显露靶血管心脏稳定器固定，将LIMA远端与对角支端侧连续吻合。术后全组患者常规双联抗血小板治疗，防止血栓形成。 记录手术切口长度，手术时间、术中失血量、术中输血浆、红细胞、血小板量，术后机械通气时间、术后24h引流量、术后ICU停留时间以及术后住院时间。2 结果 全组患者手术顺利，无重大手术并发症，无二次开胸止血，无手术死亡。手术切口（8-12）cm，平均（9.12±1.48）cm，手术时间(100-407)min，平均（166.15±59.01）min，术中失血(100-600) ml，平均（296.15±128.78）ml。术中无患者输血小板，14例患者未输任何血制品，5例患者仅输注红细胞，3例患者仅输注血浆。9例患者术中输红细胞(1.5-3) U，平均（2.22±0.62）U，7例患者术中输血浆(200-600)ml，平均（451.43±143.81）ml。术后24小时引流量(100-470) ml，平均（265.38±101.32）ml，术后机械通气时间(270-3340)min，平均（763.85±684.16）min。ICU时间(930-5490)min，平均（1965.96±1160.32）min,术后住院时间(7-14)d，平均（10.65±1.88）d。门诊或电话随访2-36个月,失访10例，其余患者恢复良好, 无心肌缺血症状, 活动量较术前明显增加。3 讨论 半个世纪来全球范围CABG的临床应用和海量长期随访资料表明LIMA至LAD长期通畅率令人满意，被称为CABG中的“金桥”。患者长期无症状存活与LIMA至LAD通畅率密切相关[2-4]，这根“金桥”奠定了MIDCABG技术的理论基础[5]。随着CABG手术数量的增加，对于一些特定患者（早期为单LAD病变、LAD 介入术后再病变或无法PCI患者，后期为CAD治疗杂交技术患者），MIDCAB技术显示出独特的优势：不需要体外循环、不需要暴露主动脉、手术切口小、创伤少、术后神经系统并发症少，恢复快等。自从上个世纪90年代末，MIDCABG逐渐应用于临床，取得了良好的治疗效果[1]。 PCI技术微创，快速见效的特点，对CABG形成前所未有的挑战。对于急性心肌缺血，首选PCI治疗已经是心脏内、外科医师的共识[6]。PCI也存在一些缺点，尽管药物涂层支架降低了PCI术后的再狭窄，但是作为异物的支架毕竟存在内膜增厚狭窄、血栓形成的风险以及长期通畅率低等缺点，另外PCI的适应症有限，对弥漫性、多支严重病变的患者，CABG比PCI具有更好的治疗效果[7]。 对于多支病变患者，MIDCAB手术难度及风险较高，可操作性不高。杂交技术结合了MIDCAB技术和PCI技术个自的优点。CAD治疗杂交技术定义为传统手术方法和PCI技术的组合，即在同一个治疗中心，PCI技术再血管化病变冠脉血管（非LAD血管），外科手术行LIMA至LAD再血管化。两项操作可先可后，间隔时间可以是数分钟，数小时或者数天[5,8，9]。本组12例均先行PCI术再行CABG，除2例间隔时间大于6个月外均在近期手术治疗。 PCI术后抗凝和CABG术后止血是一对矛盾。PCI术后急性支架内血栓是严重且致命的并发症，药物洗脱支架的应用增加了这种风险。根据临床指南和实际临床规范采用严格的抗血栓治疗，PCI术后10-14d常规抗血小板治疗后再行CABG，术后不应用止血药，术后引流少于100ml/天开始应用抗血小板药物。12例患者手术顺利，无出血形成等并发症。杂交技术策略结合了外科和介入两者的优势,让患者得到安全微创的治疗效果[10，11]。本组病例中12例多支病变患者先行PCI再血管化（非LAD血管），随后在同一医疗中心行MIDCAB，也是CAD治疗杂交技术的应用。 MIDCAB仅为胸骨下段部分切口（或肋间小切口），保持胸锁关节，胸骨柄及胸骨体横向连接，维持胸廓结构的完整性，有利于胸廓的稳定，减少术后疼痛，减轻对呼吸的影响，降低胸骨切口并发症的风险[12]。全组患者手术切口平均9cm，无围手术期死亡及心脏事件发生，手术安全性高，术后引流少，术后住院平均10天，术后康复快等均体现了MIDCAB优越性，术后随访表明MIDCAB中长期效果满意。 MIDCAB适合于单纯LAD(系统)病变、不能耐受常规手术创伤的高危患者以及CAD治疗杂交技术。MIDCAB具有安全、经济、学习曲线短，易于推广等特点，结合PCI技术可进一步扩大MIDCAB的适应征。参 考 文 献[1] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. 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随着经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intermention, PCI）治疗的普及和发展，抗血小板聚集是预防治疗支架内血栓形成的重要方法，并成为冠脉造影术前的常规[1] 。许多冠心病（coronary artery disease, CAD）临床治疗大型研究[2]奠定和明确了抗血小板药物在CAD治疗中的地位，越来越多的患者从中获益。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗严重冠心病最常用和最有效的方法之一。随着人口的老龄化以及PCI治疗的发展，CABG患者变得更加地高龄和病情严重。CABG作为CAD内科治疗的延续和深入，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物也逐渐成为CABG术前的常规，联合使用的病例越来越多[3-4]。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off pump coronary artery bypass grafting， OPCABG），排除了体外循环的不利因素，可减少围手术期出血并发症的发生率[5]。对于高龄、高危患者，围手术期出血仍然是影响CABG治疗效果和手术死亡率的主要因素之一[6-7]。本文回顾性分析611例择期OPCABG患者的临床资料，以期探讨常规抗血小板治疗对OPCABG患者围手术期出血的影响。1 资料与方法1.1 临床资料和分组在江苏省人民医院2007年8月至2011年9月期间胸心外科心脏手术数据库中抽取年龄大于40岁且首次单纯择期OPCABG患者611例。根据术前是否服用抗血小板药物分为两组：抗血小板药物组（Y组）466例和未用抗血小板药物组（N组）145例。Y组，男性380例，女性86例，年龄44～81岁，平均65.22±7.60岁；N组，男性117例，女性28例，年龄42～82岁，平均65.88±7.73岁。Y组患者中根据药物类型分为两个亚组：阿司匹林组（A组）94例和阿司匹林+氯吡格雷组(AC 组)372例。A组，男性73例，女性21例，年龄43～83岁，平均66.38±8.51岁；AC组，男性307例，女性65例，年龄42～82岁，平均64.92±7.33岁。全部611例患者均为严重冠心病，术前的冠状动脉造影显示为多支或（和）左主干病变。患者临床资料详见表1、2。1.2 手术相关资料术前3~7d常规停用抗血小板药物，低分子肝素替代治疗。全部患者常规全麻下行OPCABG，具体手术方法见相关文献[8]。记录手术时间、移植血管总数、近端吻合口数、失血量（术中吸引器瓶中血液量和术中纱布数折算）、输血浆、红细胞、血小板量，术后24小时引流量、术后24小时输血浆、红细胞量、血小板量，以及术后总引流量、引流时间、术后输血浆、红细胞和血小板总量。1.3 统计学处理统计软件采用SPSS 17.0。计量资料用均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验，独立样本非参数Mann-Whitney秩和检验。分类资料间的比较采用卡方检验。采用多元线性回归分析，根据相关文献报道的与围手术期出血相关的危险因素[3，9-10]，在全部患者数据中分析: 术中失血量与是否抗血小板治疗、年龄、性别、糖尿病、高血压、EF、血小板记数、PT、手术时间、移植血管总数和近端吻合口数等因素的关系。在Y组患者数据中分析：冠心病类型、年龄、性别、糖尿病、高血压、EF、血小板记数、PT、手术时间、移植血管总数和近端吻合口数等因素与术中失血量的关系。P<0.05提示差异有统计学意义。< p="">2 结 果所有患者手术顺利，无重大手术并发症，无二次开胸止血，无手术死亡，均顺利出院。全组临床资料中，与N组相比， Y组患者糖尿病比例高（30.9％ vs 22.1％，P= 0.046），Y组患者术中输血浆量少(584.65±322. 81ml vs 681.47±359.38ml，P=0.006)。其他观察指标方面两组情况相似，差异无统计学差异(P>0.05)见表1 。抗血小板药物组临床资料中，与AC组相比，A组患者ACS比例低，PT时间长，但两组患者PT均在正常范围内，无手术禁忌；A组患者手术时间短，近段吻合口数多，术中红细胞使用率低，术中输血浆量多，术中血小板使用率低；A组患者术后血浆使用率低，术后血浆总使用量多，术后总引流时间短，术后住院时间延长。其他观察指标方面两组情况相似，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。2.2 手术失血因素全组数据中，是否抗血小板治疗因素(r=-13.770, P=0.618)对术中失血量无显著相关性；手术时间因素(r=1.16, P=0.000)是影响术中失血量的相关因素，见表3。抗血小板药物组数据中，冠心病类型因素(r=-22.625, P=0.545)对术中失血量无显著相关性；手术时间因素(r=0.738, P=0.010)是影响术中失血量的相关因素。2.3 出院随访门诊或电话随访498例,失访113例(Y组91例, N组22例), 随访时间6-54月。随访期间8例死亡， 3例心源性死亡（Y组2例N组1例），2例恶性癌症（Y组），2例肺部感染（Y组N组个1例），1例不明原因（Y组）。其余患者恢复良好, 无心肌缺血表现，活动量较术前明显增加。3 讨论本临床研究的对象为611例在我院胸心外科接受首次单纯择期OPCABG的患者。Y组和N组患者术前基本情况分析，Y组糖尿病患病比例稍高于N组（30.9％ vs22.1％，P= 0.046），其他各项无统计学差异。糖尿病被认为是CABG手术的一个危险因素[3，9]，故在手术失血危险因素的多元回归分析中，加入糖尿病因素，本研究中糖尿病因素与术中失血量无相关性(P=0.166)，因此可以认为两组患者术前临床资料间的差异不对手术失血并发症产生影响。Y组和N组在手术失血量上差异无统计学意义，血制品的使用率上也无统计学差异。围手术期血制品的用量与手术出血关系密切[4-7]，输血制品用量除了N组术中输血浆量较多外，红细胞、血小板的用量也相似。进一步分析术中输血浆情况，N组中平均用血浆量较多，这可能是N组患者术中应用较多的血浆扩容的原因。术后24小时内的病情变化较多，围手术期出血也常常发生在术后24小时内[4，11]，两组术后24小时内胸腔引流量、输血制品用量等各项指标均无显著差异，同时术后总血制品使用率、使用量也都相量、输血制品用量等各项指标均无显著差异，同时术后总血制品使用率、使用量也都相似。通过术中、术后的各项观察指标的分析，说明抗血小板治疗并不增加择期OPCABG患者手术失血量、术后引流量及围手术期血制品的使用率。多元回归分析表明，手术时间因素是影响术中失血量的独立相关因素，这与临床经验和相关报道相符合[8]。而是否服抗血小板治疗因素与术中失血量无显著相关性，进一步证明了抗血小板治疗在择期OPCABG的安全性。随着CABG术前抗血小板治疗的普及，以及不稳定冠心病双联抗血小板治疗患者的增多，阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗与手术相关出血并发症的关系是心脏外科医生关心的问题[12-13] 。我们因此将抗血小板药物组进一步分成两个亚组，阿司匹林组（A组）和阿司匹林+氯吡格雷组（AC组）。按照常规对两亚组的术前、术中、术后资料进行比较分析。术前资料中AC组急性冠脉综合症(acute coronary syndrome, ACS)的比例高，说明AC组的患者病情较重，符合目前临床治疗指南[14]中对ACS的患者应用双联抗血小板治疗的建议。在随后的手术失血危险因素的多元回归分析中，冠心病分类因素与术中失血量无相关性，这就校正了两组术前临床资料间的差异对手术失血并发症产生影响。A组的PT时间比AC组长，但两亚组患者PT都在正常范围内，对于手术是安全的。这一现象在另一个临床研究中也同样被发现[8]，理论上抗血小板聚集药物不影响血凝检验结果，以上的现象可能是药物的其他作用，其原因还待进一步研究。AC组手术时间比A组要长，而近端吻合口数却比A组少。两亚组桥血管数量相似，近端吻合口数少的AC组反而手术时间长，再考虑到AC组ACS患者的比例高，可解释为AC组患者病情严重，手术难度大。围手术期出血的重要指标手术失血量两组差异无统计学意义，也说明了双联抗血小板药物治疗不增加手术出血量。术中红细胞和血小板的使用率，AC组高于A组，而红细胞和血小板的使用量上两组无明显差异，双联抗血小板治疗可能增加术中红细胞和血小板的使用率。术中输血浆率相似的情况下，血浆用量A组多于AC组，这可能是A组术中应用较多血浆控制容量的原因。术后各指标中，总引流量无差异，但AC组术后引流总时间长于A组。这个可能跟临床医生事先知道患者用抗血小板药物情况而产生的主观偏倚有关。术后红细胞和血小板的使用率和使用量均无明显差异，血浆的使用率AC组高，而使用量A组高，可能与术后使用血浆控制容量有关。本临床研究也存在一定局限性,表现为以下几个方面:1.本临床研究为回顾性分析2.非双盲研究，临床实践中会引起主观偏性3.围手术期出血与多个因素相关，本研究仅选取了常见的十余个因素4.没有进一步研究停药时间和手术出血的关系，仅仅按照临床常规术前服用和停止抗血小板药物[13-16]5.随访资料不够翔实。综上所述，术前抗血小板治疗不增加择期OPCABG患者手术失血量，围手术期红细胞和血小板的使用率和使用量。术前阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗与单用阿司匹林抗血小板治疗相比，前者不增加手术失血量，不增加术后红细胞、血小板的使用率、使用量及术后总引流量，但增加术中红细胞和血小板的使用率。参考文献[1]．Hongo R, Ley J, Dick S, et al. 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胸部肿瘤同时伴有冠心病(coronary artery disease，CAD)需要外科治疗的患者，其手术的风险和难度较大。[1,2]分期手术是传统治疗策略，先行心脏血运重建术，再行肿瘤切除术。短期内进行两次手术不仅增加住院费用，更加重对患者的创伤。对于恶性肿瘤，延期手术会增加肿瘤转移的风险。随着非体外循环冠状动脉旁路移植术（off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG）的发展和推广，同期完成心脏血运重建术和胸部肿瘤切除术得以顺利实现。本中心自2006年8月至2014年9月成功完成19例OPCABG同期行胸部肿瘤切除术，现将临床情况及疗效汇报如下：1 资料与方法1.1 临床资料 14例因胸部肿瘤疾病入院，询问病史或完善相关检查时发现CAD，经冠脉造影证实严重病变，不宜支架植入，需外科治疗。5例因严重CAD入院手术，术前检查发现胸部肿瘤，需外科治疗。19例患者，男性15例（78.9％），年龄67.74±8.33岁（52~79岁），体重68.85±8.16kg（57~85kg），不稳型心绞痛7例，稳定型心绞痛12例，术前心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级2例，冠脉造影提示单前降支病变5例，两支病变2例，三支病变12例。术前左室射血分数63.93％±3.35％（60.7~72.0％）。相关胸部疾病，肺癌7例，食道癌5例，贲门癌4例，前纵隔肿瘤3例。1.2 手术方法 19例患者均采用全身麻醉，其中12例为左侧胸部同一切口（根据肿瘤部位选取第5-7肋间进胸），6例患者为胸骨正中同一切口，1例先行正中切口完成OPCABG，再左侧胸部切口行左上肺癌根治术。除前纵隔肿瘤患者外均先行OPCABG，根据冠脉造影情况，取左侧胸廓内动脉、大隐静脉等为桥血管，应用改变体位和心包腔内垫纱布等方法暴露靶血管，心脏稳定器显露固定靶血管，搭桥1-4根，大隐静脉近端与降主动脉端侧吻合。吻合口无明显出血，中和肝素后，再行胸部肿瘤的切除术。左下肺癌切除4例，左上肺癌切除1例，左上肺楔形切除1例，双上肺楔形切除1例（胸骨正中切口OPCABG后打开双侧胸膜），食道癌根治术5例，贲门癌根治术4例，胸腺瘤切除术1例，胸腺囊肿切除术2例。 记录手术时间、术中失血量、术中输血浆、红细胞、血小板量，术后机械通气时间、术后24h，48h及72h引流量、术后24h，48h输红细胞，血浆量。术后ICU停留时间以及术后住院时间。2 结果 所有患者手术顺利，无二次开胸止血、低心排、多脏器功能不全等重大并发症，无术后死亡。1例OPCABG同期左下肺癌切除患者因胸腔广泛粘连，术中出血较多（2000ml）,术中术后输红细胞、血浆量都较多，经积极治疗术后恢复良好。术后病理提示除胸腺瘤和胸腺囊肿外均为恶性肿瘤。手术时间364.58±78.45min（200~470min），术中失血615.79±371.58ml(100~2000ml),术中输红细胞2.63±2.78U（0~12U），术中输血浆437.37±392.78ml（0~1300ml）,术中输血小板0.53±2.29U(0~10U)，术后机械通气时间930.00±225.35min（640~1475min），术后24h引流量293.42±195.58ml(60~840ml),术后48h引流量440.53±195.63ml(160~920ml), 术后72小时引流量235.26±187.42ml（50~800ml），术后24h输红细胞0.58±1.04U（0~4U），术后48h输红细胞0.26±0.63U（0~2U），术后24h输血浆290.53±267.45ml（0~ 950ml），术后48h输血浆170.00±216.00ml（0~ 870ml）。术后引流时间12001.84±7542.16min（2565~28425min），术后ICU停留时间2077.89±138947min（885~5540min），术后住院时间16.22±4.81d（9~29d）。门诊或电话随访0.5~90个月，1例OPCABG同期左下肺癌切除患者术后8个月死于肿瘤转移，其余患者随访期间生存良好，无明显心肌缺血症状。3 讨论 随着胸部肿瘤和CAD诊断技术的发展，CAD合并胸部肿瘤的患者检出率逐年增高。[3]对于能切除的胸部肿瘤，外科手术治疗是最佳的选择。当患者同时合并严重CAD时，手术的风险增大，死亡率升高。对于外科医师来说，心肌血运重建是必须的治疗，因为严重的心肌缺血不仅随时有心脏意外事件的发生，而且使患者不能耐受肿瘤切除的手术。[4]对于这类的患者的治疗策略，传统观点是分期手术以降低术后的死亡率和并发症率。[5,6] 分期手术也存在一些缺点，首先延期切除肿瘤，增加了肿瘤生长、转移的风险。传统的心肌血运重建术需要应用体外循环（candiopulmonazy bypass,CPB）将影响患者的免疫功能，可能促进肿瘤生长和转移。[7]其次，心肌血运重建术后需要常规抗血小板治疗，增加了肿瘤切除手术中出血的风险。停止抗血小板治疗则有冠脉血管阻塞，心肌缺血的风险。再次，短期内两次手术使得手术的创伤和住院费用增高。[8] 随着手术技术的改进，心肌血运重建同期胸部肿瘤手术切除术得以实施。早期的这类手术仍不可避免CPB的负作用。[9,10]在心肌血运重建同期肺部肿瘤切除的患者中，CPB过程对肺部损伤更加严重，肺部损伤包括肺水肿，炎性介质释放以及内皮细胞损伤等，[11]引起术后肺功能不全和机械通气时间延长。OPCABG避免了CPB，减轻肺部损伤，患者可早期拔管。[12]另外一方面， 经历CPB的患者，免疫系统受影响可能促进肿瘤细胞的生长并降低远期的存活率。Brutel等[10]和Rao等[8]都认为同期手术中，肿瘤切除在CPB前的患者比肿瘤切除在CPB后的患者生存率高。CPB以后的免疫系统变化包括细胞介导的免疫反应降低，NK细胞活性降低，粒细胞活性降低等方面。[13-15]当OPCABG成为常规心脏术式时，同期进行其他手术才变得容易和安全。OPCABG可以减少术后出血量、术后血制品用量以及缩短ICU停留时间、术后住院时间等。[16,17]本研究的19例患者均在OPCABG同时成功完成胸部肿瘤切除术，手术顺利，无手术死亡，平均24h引流量为293.42±195.58mL，术后ICU停留时间为2077.89±1389.47min。 手术切口的选择关系到同期两种手术能否顺利进行，本中心早期仅有一例患者先胸骨正中切口行OPCABG，接着左侧胸外侧切口行左上肺癌根治术。胸部侧切口被应用于大多数CAD合并肺肿瘤、食道及贲门肿瘤的患者。由于手术体位的变化，OPCABG中靶血管的寻找、心脏的固定都不同于常规胸骨正中切口的方法。术前手术医师要全面考虑血管的获取、心包切口的位置、固定器放置的部位以及多支病变血管吻合的顺序、术中麻醉师的配合等细节问题。对部分肺肿瘤（能楔形切除的病例）和前纵隔肿瘤，常推荐使用胸骨正中切口。与胸部侧切口相比，胸骨正中切口减轻术后的疼痛，有利于肺功能的恢复，[18]而且胸骨正中切口暴露良好，有利于心脏手术的操作。胸骨正中切口对于前纵隔肿瘤手术的暴露最佳，因此本组病例中3例患者均采用胸骨正中切口。早期本中心报道了一例患者胸骨正中切口行OPCABG同期左下肺癌切除的病例，[19]手术顺利完成，但从胸骨正中切口行左下肺叶切除的技术要求较高，[20-24]手术视野暴露有限，手术中心脏搬动较大，容易引起血流动力学不稳和心律失常，故之后对于这类患者本中心逐渐采用胸外侧切口。通过单一切口完成心脏血运重建和肿瘤切除可减手术创伤，患者术后可早期活动，有利于早期恢复。 同期同一切口OPCABG和胸部肿瘤切除的方法存在一个潜在问题：术后胸腔感染。除一部分前纵隔肿瘤之外，胸部肿瘤手术均为Ⅱ类切口，而OPCABG为Ⅰ类切口。同一切口完成两类不同手术，破坏了心脏与胸部其他脏器的天然屏障，术后一旦感染，后果十分严重。因此术中要严格执行外科无菌操作，原则上先行OPCABG等Ⅰ类切口手术，胸部肿瘤切除时注意用无菌纱布遮挡心包切口。术后适度预防性应用抗生素，加强呼吸道、切口和引流管的护理。通过以上等措施，本组18例患者平稳度过术后恢复期未发生感染，均康复出院。 OPCABG和胸部肿瘤同期手术的方法优于传统分期手术。本组病例表明同期手术方法的安全性、可操作性和有效性。OPCABG常规开展的治疗中心，OPCABG同期行胸部肿瘤切除的手术策略对于特定患者是最佳的选择。随着微创技术的发展迅速，胸腔镜下肺、食道肿瘤的切除已经成为常规术式，小切口直视OPCABG技术也在应用成熟中，[25]相信在不久的将来小切口直视OPCABG同期全胸腔镜手术的策略将给更多患者带来福音。参考文献[1]Patel R L, Townsend E R, Fountain S W. 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心脏手术的高风险性、技术的高要求性使得术前对患者进行全面评估，进行风险分层和危险评估的意义重大。中国冠状动脉旁路移植术风险预测系统（Sino-System for coronary Operative risk evaluation, SinoSCORE）是近年来首个适合国人的冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）风险评估系统，[1]自2010年起江苏省人民医院胸心外科对于CABG患者常规应用SinoSCORE进行术前危险分层和风险评估指导临床工作，取得了良好的效果。现将SinoSCORE在本中心的临床应用情况汇报如下：1 资料与方法1.1 临床资料和方法 2010年1月至2014年4月本中心完成单纯CABG 556例。术前患者均应用SinoSCORE进行危险分层和风险预测。[1]根据患者SinoSCORE积分高低分为低危（<=1分）183例，中危（>=2分且<=5分）223例，高危(>=6分)150例。对于中、高危患者除了加强围手术期监测护理外，还充分与家属沟通，告知病情和治疗情况。556例患者均为严重冠心病，术前冠状动脉造影显示为多支病变。全部患者择期行手术治疗，手术死亡11例，未发生医疗差错与纠纷，康复出院545例。存活患者分为A组（低危组）183例，B组（中危组）223例，C组（高危组）139例。详细记录三组患者围手术期相关资料。1.2 统计学方法 统计软件采用SPSS 17.0，计量资料用均数±标准差表示，分类资料用率、构成比表示。三组总体比较采用多个独立样本非参数Mann-Whitney秩和检验，P<0.05提示差异有统计学意义。组间两两之间比较采用Kruskal Wallis检验，校正P’<0.017提示差异有统计学意义。2 结果 三组患者术前资料，年龄、体重、高血脂、脑梗发病率、左室射血分数、心功能以及SinoSCORE评分等项目总体差异有统计学意义。组间两两比较，A组患者年龄最低，C组患者年龄最大，三组之间差异都有统计学意义。A、B组患者比C组患者体重大，差异有统计学意义。高血脂发病率仅A组高于C组，差异有统计学意义。脑梗发病率A组低于B、C组，差异有统计学意义。左室射血分数A组最高，C组最低，三组之间差异均有统计学意义。心功能分布A、B组差异无统计学意义，C组心功能Ⅲ、Ⅳ级比例较A、B组高，差异有统计学意义。SinoSCORE评分，A组评分最低，C组评分最高，三组之间差异均有统计学意义。（见表1） 三组患者术中资料，手术时间、移植血管数、近端吻合口数，总吻合口数、输红细胞量、输血浆量、输血小板量以及输晶体量等项目总体差异有统计学意义。组间两两比较，手术时间仅A组长于C组，差异有统计学意义。移植血管数A组最多，C组最少，三组之间差异均有统计学意义。近端吻合口数和总吻合口数A组多于B、C两组，差异有统计学意义。输红细胞量和输血小板量，A组最少，C组最多，三组之间差异均有统计学意义。输血浆量A组少于B、C组，差异有统计学意义。输晶体量，仅A组少于C组，差异有统计学意义。（见表2） 三组患者术后资料，机械通气时间、24h输红细胞量和输血浆量、48h输红细胞量、72h输红细浆量、输血小板量以及输晶体量等项目总体差异有统计学意义。组间两两比较，手术时间仅A组长于C组，差异有统计学意义。移植血管数A组最多，C组最少，三组之间差异均有统计学意义。近端吻合口数和总吻合口数A组多于B、C两组，差异有统计学意义。输红细胞量和输血小板量，A组最少，C组最多，三组之间差异均有统计学意义。输血浆量A组少于B、C组，差异有统计学意义。输晶体量，仅A组少于C组，差异有统计学意义。（见表2) 三组患者术后资料，机械通气时间、24h输红细胞量和输血浆量、48h输红细胞量、72h输红细胞量和输血浆量、24h至72h引流量以及ICU滞留时间等项目总体差异有统计学意义。组间两两比较，机械通气时间和ICU滞留时间，A组短于B、C两组，差异有统计学意义。 24h和48h输红细胞量，A组少于B、C两组，差异有统计学意义。术后48h引流量，A组多于B、C两组，差异有统计学意义。24h输血浆量仅A组少于C组，差异有统计学意义。72h输红细胞量和输血浆量，仅A组少于B组，差异有统计学意义。术后24h引流，仅A组少于C组，差异有统计学意义。术后72h引流，仅A组多于C组，差异有统计学意义。（见表3）3 讨论 心脏风险预测系统对于临床决策，术前医患沟通以及医疗质量控制等方面意义重大。欧洲心脏手术风险评估系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）和美国胸外科医师协会风险评估系统（American Association Department of thoracic surgery physicians risk assessment system，STS score）是目前国际上应用比较广泛的风险预测系统。[2-4]由于风险评估系统的预测能力受到建模人群、手术技术、围手术期护理等因素的限制，EuroSCORE和STS score对于中国患者往往高估了手术风险。[5]SinoSCORE是基于最新数据库的适于中国人群的风险预测系统，中国各地心脏中心的研究报道表明SinoSCORE具有较好的预测能力。[6-8]本中心另一临床研究表明SinoSCORE对于江苏省老年CABG患者的风险预测优于EuroSCOREⅡ。[9]目前SinoSCORE在本中心已常规应用于CABG患者术前风险评估和危险分层。 患者根据SinoSCORE积分高低分为低危、中危和高危，院内死亡11例均为高危患者。由于死亡病例术中、术后临床指标差异极大，引起数据严重偏态，不能正确反映不同危险分层患者的实际情况，故在分组比较中舍去了死亡病例。本中心另一临床研究分析了1146例CABG患者院内死亡病例情况，发现27例死亡病例中SinoSCORE危险分层中、高危患者有21例（77.8％），具有较好的预测能力，[10]也应证了SinoSCORE适用于本中心CABG患者的临床风险预测。 患者年龄在低、中、高危三组依次增高。年龄因素是公认的手术危险因素，[11-14]因此在SinoSCORE评分中占的权重较大，也说明高龄患者手术风险较大。体重在低、中、高危组呈显依次减轻的趋势，可能的原因是随着年龄的增长身高相似的患者体重有所减轻。合并基础疾病的方面，高血压和糖尿病发病率三组相似，反映出冠心病患者常合并高血压、糖尿病这一普遍现象。脑梗发病率在低危组最低，而在中、高危组间相似，说明动脉粥样硬化出现在脑血管时冠心病患者的手术风险将增大。术前左室射血分数三组差异均有统计学意义，左室射血分数是客观评价心脏功能的指标，它与心功能分级不约而同的呈现出高、中、低危患者心功能与危险分层成负相关。患者术前心功能越低，手术风险越大。 对于技术稳定的手术团队，手术时间与吻合口数、桥血管数成正相关。[15]低危组桥血管数、近端吻合口数和总吻合口数均多于高危组，这印证了低危组手术时间长于高危组的情况，这可能与高危患者序贯吻合方法应用较多和不完全再血管化比例较高有关。三组术中失血量差异无统计学意义，但是红细胞和血小板用量高危组最多，中危组其次，低危组最少，这可能与本研究为非双盲研究、临床医师及麻醉师因患者高龄或（和）病情较重而产生的主观偏倚。 低危患者术后机械通气时间和ICU滞留时间最短，而高危患者则是三组中最长的，这与国内外文献报道相似。[16,17]低危患者术后红细胞用量也明显少于中、高危患者。有趣的现象是低危患者术后24h引流少于高危患者，但术后72h引流反而多于中危患者，可能的原因是临床工作对于低危患者在拔除气管内插管后即予以抗血小板治疗，而病情较重患者通常在拔除胸腔引流管之后才开始抗血小板治疗。术后住院时间差异虽无统计学意义，但表现出中、高危患者住院时间延长的趋势。 通过SinoSCORE危险分层，中、高危患者在术中、术后各项指标与低危患者相比差异明显。因此对于中、高危患者，特别是高危患者应做好家属沟通，及时告知病情变化与治疗情况，在术中、术后更应加强监测护理，做好相关预案，发现问题及时处理。SinoSCORE能较好地区分本中心CABG患者手术危险程度，对围手术期治疗决策起到重要指导作用，有利于医患沟通和医疗质量控制。参考文献[1]郑哲,张路,胡盛寿．中国冠状动脉旁路移植手术风险评估[J]．中华心血管病杂志, 2010, 38(10): 901-904．[2]Nashef SA, Roques F, Michel P, et al. 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冠状动脉硬化性心脏病，简称冠心病（coronary artery disease，CAD）是目前严重危害人类健康的常见疾病，我国CAD的发病率及死亡率逐年上升。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting ,CABG）是治疗严重CAD最常用和最有效的方法之一[ 1，2]。由于心脏手术对象的特殊性，心脏手术围手术期的风险较高。虽然手术、麻醉、监护等技术的发展，心脏手术死亡率仍然高于胸科手术[3]。做为地区性的心脏中心，对CABG死亡病例的全面系统分析，总结经验教训，对降低手术死亡率，提高手术治疗效果具有重大意义。本文回顾性分析本中心1146例单纯CABG中27例死亡病例的相关临床资料，探讨CABG术后院内死亡的相关危险因素。1 资料与方法1.1 临床资料 抽取江苏省人民医院2004年1月到2014年3月间1146例单纯CABG数据库中死亡病例27例，男性18例，女性9例，平均年龄69±7.00岁（56—81岁），稳定性心绞痛1例，不稳定心绞痛17例，急性心梗9例，冠脉造影除1例为前降支病变外均为多支病变。患者术前资料详见（表1）。根据患者术前资料，应用SinoSCORE风险评估系统计算患者的风险积分，根据积分高低分为低危（3<）、中危（3-6）、高危（6≥）三组[4,5]。< p="">1.2 手术方法 根据患者病情采取体外循环或非体外循环两种方式。记录手术方式、手术时间、术中失血、IABP应用情况、术后机械通气时间等。根据死亡时间分为术中死亡、手术48h内以及手术48h后，记录术中心脏意外事件、术后循环衰竭，肺功能衰竭、肾功能衰竭、恶性心律失常、脑卒中等致死性并发症。2 结果 27例患者SinoSCORE平均平均积分为7.63±6.28（-2~22），低危组6例、中危组5例、高危组16例。23例择期手术，4例急诊手术。12例应用主动脉内球囊反博，8例应用体外循环技术，16例应用非体外循环技术，3例术中非体外循环转体外循环。搭桥1-5根（3.30±0.87根）。术中死亡3例，手术48h内死亡5例，手术48h后死亡19例，24例术后进入ICU继续治疗，机械通气时间2493.33±2546.38min（255-8070min），术中及术后相关资料见（表2）。3 讨论 CABG做为治疗CAD的方法之一，经过50多年的发展，已经成为一项常规心脏手术，在我国已经成为各类心脏手术中完成病例最多的术式[1,2]，国内大组数据(1000例以上)报道手术死亡率近年来稳定在1.03-4.42％[6-11]，本中心CABG死亡率为2.36％（27/1146）。随着CAD的发病率升高。手术量持续增加，死亡病例难以避免出现，全面分析死亡病例，总结经验教训，对降低并发症发生率和手术死亡率意义重大。 CAD患者常合并多种慢性疾病，术前危险因素较多，根据中国心血管外科注册登记协作组注册数据库资料而建立的适合中国人群的CABG风险评估系统—SinoSCORE风险评估系统确定了11项CABG相关的风险因素[4，5]。该评估系统目前已在本中心临床应用，前期的研究表明SinoSCORE评估系统可以较好地预测江苏本地区高龄CABG患者的手术风险[12]。本组27例病例中，SinoSCORE评估系统积分高危患者占59.26％、中高危患者占77.8％。3例术前因血流动力学不稳定而植入IABP均为高危患者；4例急诊手术均为高危患者；术中及手术48h内死亡8例患者中高危患者5例，中危患者3例，低危患者1例。术前高危患者本身预期死亡率较高，应根据具体情况制定个性化治疗方案，做好各种意外和并发症的预案。 术中心脏意外事件的发生率在中低危死亡患者中比例较高，也是术中死亡的主要原因。本组5例发生术中心脏意外事件（4例急性心肌缺血，1例鱼精蛋白严重过敏），其中2例术中死亡，占全部术中死亡的66.7％（2/3），心脏意外发生率在高、中、低危三组中为12.50％（2/16）、20.00％（1/5）和33.33％（2/6），提示低危患者手术死亡原因之一为术中心脏意外事件。5）和33.33％（2/6），提示低危患者手术死亡原因之一为术中心脏意外事件。 手术48h内死亡5例均因循环衰竭，手术48h后死亡病例中肺功能衰竭占63.16％（12/19），启始原因多为肺部感染引起，虽及时予以机械辅助通气和抗生素治疗，但最终因肺功能衰竭引起的多器官功能衰竭而导致死亡。高龄、女性患者手术顺利，术后短期均能顺利停机械通气拔除气管内插管，但是不久发生严重肺部感染，进而肺功能衰竭致死的病例共有11例，占全部肺功能衰竭死亡病例的91.67％（11/12）。手术48h后死亡患者中急性肾功能衰竭占52.63％（10/19），这些患者术前均肾功能正常，考虑为继发性因素引起肾功能不全。SinoSCORE中低危患者死亡原因术中、术后心脏意外事件占72.73％（8/11），其余为肺部严重感染继发呼吸衰竭死亡。女性死亡患者因肺功能衰竭死亡占55.56％（5/9）高于本组肺功能衰竭死亡比例44.44％（12/27），女性肺功能衰竭死亡患者平均年龄71.8岁高于本组平均年龄，提示术后肺部严重感染是本中心高龄女性患者CABG手术死亡的主要原因。 为了降低CABG术后住院死亡率 ，术前、术中、术后各方面应予以重视，术前应对患者进行全面风险评估。高危患者更应注意各环节，预防意外和并发症，根据具体情况制定个性化的治疗方案，做好各种意外和并发症的预案，严格按照手术操作规范，杜绝手术操作不当。高龄女性患者围手术期更应注意肺功能的保护及肺部感染等并发症的预防。 大多CABG患者术前主要脏器功能良好，手术麻醉等非生理状态会影响脏器的功能，通常情况下这种负面影响一经消除，不留器官永久性损害，也不转为慢性。绝大多数患者术后短期各主要脏器处于功能受损阶段，极少发展到器官衰竭早期和器官衰竭期，一旦患者术后出现严重并发症，发生多脏器功能障碍综合征则死亡率可高达30.8％ [13]，故术后早期识别及时抢救可降低术后死亡率。 综上所述，SinoSCORE手术风险评估对手术结果有预测作用，术前高危患者围手术期更应各方面予以重视，CABG术中及手术48h内死亡主要原因为循环衰竭，手术48h后肺功能衰竭、肾功能衰竭是主要死亡原因。高龄女性患患者术后肺部感染并发症的预防和肺功能的保护显得尤为重要。参考文献[1] 吴清玉，许建屏，高长青，等.冠状动脉旁路移植术指南[J]. 中华外科杂志, 2006 , 44(22): 1517-1524.[2] 高长青. 二十一世纪的冠心病外科[J]. 中华外科杂志, 2006 , 44(10): 649-651.[3] 张蔚然，张石江，邵永丰.心脏手术风险预测方法的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014,21(3):402-410.[4] 中国心血管外科注册登记研究协作组. 中国CABG风险评估系统[J].中华心血管病杂志, 2010, 38(10):1-5.[5] 郑哲，张路，胡盛寿．中国冠状动脉旁路移植于术风险评估[J].中华心血管病杂志，2010，38：901-904．[6] 黄晓华，罗能贞，胡大清. 冠状动脉旁路移植术后并发症及死亡原因分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2014,21(1):122-124.[7] 连锋，戴晨阳，张文天，等. SinoSCORE与EuroSCORE对不停跳冠状动脉旁路术后早期死亡预测评估比较[J]. 上海交通大学学报（医学版），2014,34(2):165-168.[8] 金沐，李书闻，程卫平，等. 1650例男性患者冠状动脉旁路移植术围手术期临床回顾性研究[J]. 首都医科大学学报，2013, 34(5): 660-665.[9] 杨毅，黄国晖，贾士杰，等. 欧洲心血管手术危险因素评分预测冠状动脉旁路移植术后早期预后的评价[J]. 中国循环杂志，2010, 25(5): 379-382.[10] 王春，谷天祥，于洋，等. 回顾分析1290例OPCAB手术EuroSCORE高预测风险与低手术死亡率的关系[J]. 山东大学学报（医学版），2011,49(7):109-112. [11] 杨毅，黄国晖，贾士杰，等. 我国冠状动脉旁路移植术住院死亡预测模型研究及欧洲心血管手术危险评分系统效能检验[J]. 心肺血管病杂志，2010, 29(4): 316-321.[12] 张蔚然, 邵永丰，张杨杨，宋禹辰，徐骁晗，魏磊，王晓伟，张石江. SinoSCORE和EuroSCORE II 对老年冠状动脉旁路移植术患者死亡风险预测的应用[J]. 江苏医药，2014,40(13): 79-81.[13] 陈英，毛斌，许春雷，等. 冠状动脉搭桥术后并发多脏器功能障碍综合征的临床分析[J]. 心肺血管病杂志，2011,30(3): 232-236.

随着社会的发展，中国人口老龄化问题变得突出，冠心病的发病率和致死率在老年人群体中逐年升高。同时心脏外科技术和围手术期各项技术的发展，确保了老年患者心脏手术的安全性，并取得了较为满意的疗效。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）作为一种微创治疗严重冠心病的外科方法已在全国广泛开展，成为一项常规的心脏术式。对于高龄（>=80岁）患者，OPCABG仍然是一项高风险手术。本文回顾性分析33例80岁及以上OPCABG患者临床治疗特点，以期提高这类患者的治疗效果。1 资料与方法1.1 临床资料 在江苏省人民医院胸心外科OPCABG数据库中，按照入选标准：1.单纯首次OPCABG 2. 择期手术3. 手术时年龄大于等于80岁。共入选33例患者,其中男性26例，年龄81.30±1.51岁（80～85岁），体重66.55±12.15KG（43～95 KG）。全组患者冠脉造影明确为严重冠心病，术前临床资料详见表1。1.2 手术相关资料 全组患者完善相关术前准备，术前停用抗血小板药物3-7d，期间低分子肝素代替治疗，全麻下行OPCABG，有11例患者行全静脉搭桥。记录手术时间、桥血管数、近端吻合口数、总吻合口数、失血量（术中吸引器瓶中血液量和术中纱布数折算）、术中输血浆、红细胞、血小板量，术后机械通气时间，术后24h至96h引流量、术后24h至48h输血浆、红细胞量和血小板量，以及引流时间、术后ICU滞留时间，术后住院时间。术后拔除胸腔引流管后，患者口服抗血小板药物治疗（阿斯匹林100mg/qn+波立维75mg/qd）。2 结果 全组患者手术顺利，2例患者（1例80岁另1例81岁）术后因肺部感染，再次气管内插管，后因多脏器功能衰竭而死亡，死亡率为6.1％。1例82岁患者术后因胸骨哆开，二次手术固定胸骨后康复出院。手术时间224.09±50.05min（130～315 min），血管桥数2.94±0.97（1～4），术后机械通气时间1067.73±594.97min（285～4050min），术后引流时间6809.73±4326.82min（1650～19905min），ICU滞留时间3776.24±3269.34min（1070～19340min），术后住院时间19.78±17.66d（8～95d），术中、术后临床资料详见表2。术后随访 门诊或电话随访26例，失访5例，随访时间4～24个月，随访期间死亡3例，1例为心源性死亡，1例为脑血管意外死亡，另一例为不明原因，其余22例患者恢复良好，无心肌缺血症状，生活基本自理。3 讨论 人口老龄化以及心脏手术技术的发展，使得接受心脏手术的患者的年龄不断增高。德国的心脏手术患者的平均年龄从1990年的55.8岁逐步上升到2007年的68.8岁，80岁以上的比例高达9.8％。[1]在中国的地区性中心大城市心脏手术患者的年龄也逐年增高，国内各大心脏中心报道的冠状动脉搭桥术大组数据（1000例以上）表明患者年龄在60.0～69.8岁之间。[2-9]本中心同期冠状动脉搭桥搭桥术大组数据（1000例以上）表明患者年龄在60.0～69.8岁之间。[2-9]本中心同期冠状动脉搭桥术患者数据库1146例患者的平均年龄为65.46岁，老年患者比例逐年增大，高龄患者（>=80岁）的比例为2.88％，而且有逐年升高的趋势。高龄患者常合并多种并发症，术前危险因素多，术后恢复时间长，围手术期并发症多，常常涉及多个临床学科的问题。 术前风险评估对于高危患者的治疗有指导意义[5]，因此本中心冠状动脉搭桥术前常规应用SinoSCORE风险评估系统预测患者手术风险，初步研究表明该风险评估系统能较好地预测江苏地区CABG患者的手术风险。[10]本组患者SinoSCORE评分平均值达5.91，根据评分分级手术中等危险占45.5％，手术高等危险占54.5％，无一例手术低等危险患者。分析原因可能是风险评估中年龄因素占据较大评分权重，故80岁以上患者均为中等危险以上患者。这也说明了高龄患者的心脏手术的风险较高。 除应用风险评估系统进行风险预测外，更重要的是根据每位患者自身特点进行术前准备，由于高龄患者全身各脏器功能减退，常合并多种慢性疾病，对于慢性肺部疾病的患者，术前呼吸道准备和健康教育（正确咳嗽、咳痰方法等）显得尤为重要。对于肾功能不全的患者，围手术期应维持较高收缩压，保证肾的有效灌注，减少或不应用肾毒性大的药物，出现肾功能不全应即时行连续肾替代治疗。对于高血压、糖尿病患者，围手术期应维持血压、血糖接近正常水平，避免波动较大。 高龄因素是手术死亡和术后并发症的独立危险因素，2011年ACCF/AHA冠状动脉搭桥术指南认为高龄（80岁以上）是手术的危险因素。[11]尽管高龄患者的手术风险增加，但是与同龄非手术患者相比，手术治疗可以明显提高近远期生存率和生存质量。[12] 随着手术技术和围手术期监护的改善，高龄患者CABG手术的成功率和效果满意。特别是非体外循环技术的推广，OPCABG术后患者全身炎症反应小，脑卒中发生率低，这些对降低手术死亡率和并发症率有重要意义。 相关文献报道，国内冠状动脉搭桥术患者80岁及以上住院死亡率在2.70％-16.92％，[13-20]本组患者住院死亡率为6.06％，死亡的2例患者手术顺利，均为术后发生严重肺部感染最终引起多脏器功能衰竭死亡。而本中心同期冠状动脉搭桥术患者住院死亡率为2.36％（27/1146），48h以后死亡原因中肺部感染导致肺功能衰竭死亡的患者占63.16％[21]。说明高龄患者手术死亡率较高，围手术期肺部并发症的预防和治疗十分重要。 术中相关指标中，患者桥血管数平均2.94根，基本达到了完全再血管化要求。高龄患者应用全静脉的比例较高，与大隐静脉取材方便，口径大有利于吻合，缩短手术时间，降低术后胸骨愈合不良、纵隔感染等并发症等特点有关。[13]术后机械通气时间，ICU滞留时间以及术后住院时间相对较长，说明高龄患者全身脏器功能经历手术创伤后需要较长的时间恢复。本组中一例患者因术后胸骨哆开，再次手术固定胸骨，术后住院时间长达95d，经积极治疗后康复出院。分析原因可能跟术中采用左侧胸廓内动脉搭桥，引起胸骨供血不足有关。 由于随访系统的不完善，心脏术后患者随访的失访率较高，本组患者随访期间死亡率为11.5454％，术后失访率为16.13％，国内相关小样本（19～56例）研究文献报道， 80岁及以上患者冠状动脉搭桥术后随访1～60个月，失访率为0～18.8％，随访期死亡率为2.78～20.83％。[13-15, 17-20, 22] 作为地区性、每年完成心脏手术千台以上的心脏中心，冠心病的发病率以及患者高龄化日趋明显，高龄患者手术较低龄患者风险高，围手术期机械通气，ICU滞留时间，住院时间相对延长，术后短期随访死亡率较高。术前合理选择患者，完善的术前准备，良好的心肌保护和术后监护，个性化的治疗方案，以及良好的随访体系是高龄患者手术成功和提高治疗效果的基础。参考文献[1] I.Friedrich, A.Simm, J.Kotting, et al. 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冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗严重冠心病最常用和最有效的方法之一，也是目前全球开展最多的心脏手术[1]。随着人口老龄化，冠心病发病

【摘要】 目的 分析苏州盛泽地区的胸部创伤的流行病学特点。方法 采用描述性流行病学方法，回顾性分析2010年4月至2014年8月江苏盛泽医院胸外科收治的615例胸部创伤患者的临床资料。结果 胸部创伤患者中男性占79.7％，40~59岁是胸部创伤的高发年龄段。职业分布中工人是胸部创伤的主体（54.1％），3、4、10月是胸部创伤高发月份, 10~11点、14~15点以及21~22点是全天的三个受伤高峰时段。急诊入院患者占75.0％，创伤原因前三位为跌伤（39.2％）、道路交通伤（30.2％）和坠落伤（14.0％）。闭合性创伤占92.0％，肋骨骨折发生率为84.1％，第6肋骨折发生率最高。肺挫伤高发于右侧肺，右下肺叶挫伤比例最高占42.4％。 结论 苏州盛泽地区的胸部创伤高发人群是中壮年工人，跌伤、道路交通伤和坠落伤是主要原因，肋骨骨折和肺部挫伤是常见创伤类型。【关键词】 胸部创伤；流行病学；特征分析胸部创伤是最常见的外伤之一，和平时期的胸部创伤约占所有创伤的10％-20％，而约有四分之一的创伤性死亡与胸部创伤有关[1,2]。随着社会的发展，工农业生产、交通、生活、意外及自然灾害所致的胸部创伤的数量逐年增加。我科自2010年4月至2014年8月收治胸部创伤患者615例，现回顾性分析相关流行病学特征，以探讨苏州盛泽地区胸部创伤的特点及规律，为制定有针对性措施提供客观依据。1.资料与方法1.1 一般资料615例患者，男性490例，急诊入院461例，详细记录患者年龄、职业（职业类别分为工人、农民、自由职业、退休、职员、无业、学生等七类）、受伤时间（年、月、日、星期、时、分）、就诊时间、就诊性质等。1.2 创伤原因和创伤分类创伤原因分为：道路交通伤（伤者交通方式分为：步行、驾驶机动车、驾驶助力车、驾驶自行车、其他），坠落伤，跌伤，重物砸伤，锐器伤，挤压伤，斗殴致伤等七类。创伤按胸膜腔是否完整，分为：开放性和闭合性创伤。记录肋骨骨折、锁骨骨折，肺部挫伤，气胸，血胸，以及伴随其他部位损伤。 1.3 伤情评估对每位患者按照90版胸部简明损伤评分（abbreviated injury scale-90,AIS-90）评估胸部创伤情况。AIS-90评分1分为轻度，2分为中度，3分为重度不危及生命，4分为重度危及生命，5分为危重或可成活。评分大于等于3分诊断为重度胸部创伤。2.统计学方法应用SPSS统计软件进行统计比较，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用率、构成比表示，采用卡方检验，t检验等比较两者间的差异，取P<0.05为差异有统计学意义。3.结果3.1 患者性别、年龄、职业构成分布本组患者中男性490例（79.7％），女性125例（20.3％），男女比3.92:1，患者年龄12~89岁，平均年龄49.84±15.32岁，女性患者平均年龄大于男性患者（53.21±16.77岁 vs 48.98±14.82，P=0.011）主要集中在40~49岁（141/615，22.9％）和50~59岁（173/615，28.1％）两个年龄段。（见表1）本组患者职业分布中工人是胸部创伤人群的主体，占54.1％，其次是农民，占26.8％，其他职业占19.1％。（见表2）3.2 创伤相关时间分布本组患者各月分布不均，由于资料收集时间非整数年，故校正后前三位月份为3、4、10月，最低月份为1、2月。（见图1）从周分布来看，周五患者最多，其次是周四，周六患者最少。（见图2）全天时间分布显示，上午10~11点，下午14~15点以及夜间21~22点三个受伤高峰，凌晨2~3点伤员最少。（见图3）461例患者急诊入院（75.0％），平均院前时间89.15±66.27min（30~420min），154例患者门诊入院（25.0％）平均院前时间4701.82±6661.46min（600~43200min）3.3 致伤原因分布本组患者致伤原因前三位依次为跌伤（241/615,39.2％）道路交通伤（186/615,30.2％），坠落伤（86/615,14.0％），其余的原因占16.7％。（见表3）道路交通伤者交通方式依次为步行（83/186,44.6％）助力车（81/186,43.5％）机动车（11/186,5.9％）自行车（8/186,4.3％）其他（3/186,1.7％）3.4 创伤程度及创伤部位分布本组患者AIS-90评分主要集中在3分（299/615,48.6％）和4分（137/615,22.3％），危重创伤5分的人数最少（10/615,1.6％）。急诊重度创伤患者349例，非重度创伤患者113例，两者构成比差异有统计学意义（P=0.004）。重度创伤患者左侧肋骨骨折165例，右侧肋骨骨折173例，差异无统计学意义（P=0.203），连枷胸均发生在重度创伤患者中，差异有统计学意义（P=0.029）。闭合性创伤为主（566/615,92.0％）。本组患者发生肋骨骨折517例（84.1％），单纯性肋骨骨折368例（71.2％），人均2.99±2.59根肋骨骨折，左侧1.49±2.09根骨折，右侧1.50±2.16根骨折。左侧以第6肋骨折发生率最高（21.63％），右侧也是第6肋骨折发生率最高（19.67％）。（见表4）左侧肋骨骨折总发生率为46.85％，右侧肋骨骨折总发生率为45.53％。发生连枷胸23例（3.7％），左侧13例（2.1％），右侧9例（1.5％），双侧1例（0.2％）。锁骨骨折36例（5.9％），左侧锁骨骨折18例（2.9％），右侧锁骨骨折18例（2.9％），锁骨骨折部位分布以左侧锁骨中段骨折例数最多（见表5）。 胸骨骨折8例（1.3％），气管断裂1例（0.2％），心脏挫伤4例（0.7％），胸肌破裂1例（0.2％），食道破裂1例（0.2％），肩胛骨骨折32例（5.2％），四肢骨骨折37例（6.0％），颅脑外伤64例（10.4％），腹部脏器创伤15例（2.4％），肾脏挫伤6例（1.0％），胸腰椎骨折37例（6.0％）。本组患者发生左侧气胸68例（11.1％），右侧气胸73例（11.9％），双侧气胸6例（1.0％）。发生左侧血胸28例（4.6％），右侧血胸30例（4.9％），双侧血胸4例（0.7％）。615例患者在院期间出现左侧胸腔积液81例（13.2％），右侧胸腔积液100例（16.3％），双侧胸腔积液207例（33.7％）。行胸腔闭式引流排气排液的患者有140例（22.8％），其中左侧63例（10.2％），右侧72例（11.7％），双侧5例（0.8％）。3.5 治疗相关情况患者除了予以制动、固定、镇痛、吸氧、呼吸道管理等常规治疗外，肋骨内固定手术40例（6.5％），膈肌修补1例（0.2％），凝固性血块清除3例（0.5％），其他手术3例（0.5％）。615例患者443例（72.0％）经治疗康复出院，死亡1例（0.2％），自动出院135例（22.0％），转移转院36例（5.8％）。4.讨论描述性流行病学研究可客观反映目前苏州盛泽地区胸部创伤的流行病学特点，从胸部创伤人群分布的流行病学特点，本组资料胸部创伤的发生年龄段为40~59岁之间中壮年，占总人数的51％，男性多于女性，男性年龄（48.98±14.82岁）低于女性年龄（53.21±16.77岁），年龄分布说明男性患者大多为壮年。结合患者职业分布分析，男性壮年工人是本地区胸部创伤的高危人群。苏州盛泽地区纺织工业发达，大量外来务工人员参加各项社会建设活动，这一人群以中壮年男性为主，故致伤比例较高，本组患者在工地工场作业受伤占28.0％，这与患者受伤就近急救外，还与外来务工人员人数和比例增多有关,因此需要加强这类人群的安全意识防范教育。从胸部创伤致伤原因分布的流行病学特点，本组资料摔倒致伤比例最高（39.2％），其次为道路交通致伤（30.2％），第三位是坠落伤（14.0％）。三类原因占全组人数的83.4％。摔倒致伤中有相当一部分发生在工地工场作业生产中。苏州盛泽镇地处苏浙交界处，交通路网发达，常台、申嘉湖、沪渝等数条高速公路、国省道交汇于此，各种车辆数量多，并且人员交通安全意识薄弱，是造成道路交通致伤比例较高的原因, 因此，需要加强相关人员的安全意识的教育。[3-7]在186例道路交通伤患者中，受伤时交通方式中步行和助力车占前二位，分别是44.6％和43.5％。随着经济的发展，助力车已经取代自行车成为第一位代步工具，故驾驶助力车发生胸部创伤的患者数占道路交通伤的第二位。本地经济高速发展，从事各产业生产的人员增多，各类机动车数量增多，道路条件改善未能适应运输交通的发展，交通管理及交通安全意识防范技术不足[4,5]等都造成本地区胸部创伤的主要原因。患者受伤人数以3、4、10月为最多，可能与春秋季气候适宜，人们的活动强度和半径增加，[8,9]同时也是城镇基础建设的旺季，用工量增大，交通运输繁忙有关。周分布显示周五受伤的人数最多[9]同时也是城镇基础建设的旺季，用工量增大，交通运输繁忙有关。周分布显示周五受伤的人数最多，可能跟接近周末安全意识降低有关。[10,11]全天有三个时间段10~11点，14~15点以及21~22点是受伤的高峰，前两个高峰与工作时间段有关，后一个高峰是晚饭后夜间活动高峰时间段[12]。 肋骨骨折和肺挫伤是最常见的胸部创伤，本组患者肋骨骨折发生率高达84.1％，单纯性肋骨骨折占71.2％，骨折部位分布，左侧发生率高于右侧，肋骨骨折发生率最高是第6肋。肺挫伤以右侧肺挫伤高发，右下肺叶受累比例最高，占42.4％。胸部严重创伤造成的气管断裂，膈肌、食道破裂的病例不多，并且危重创伤患者有相当部分转院、转科甚至自动出院，导致本组患者的死亡率低的原因。 由于交通便利和专业急救医疗服务体系的不断完善，本组急诊患者院前时间89.15min±66.27min（30~420min），这为危重创伤患者赢得宝贵的救治机会，也是降低创伤死亡率的重要原因。[13,14]胸部创伤常合并多种损伤，病情复杂多变，危重创伤患者死亡率和伤残率较高，因此在救治过程中应提高对胸部创伤的重视程度，制定规范的救治流程，通过多学科的共同努力提高救治成功率。本组病例提示了苏州盛泽地区胸部创伤的特点，明确了本地胸部创伤以闭合性创伤为主，以跌伤、道路交通伤和坠落伤为主要致病原因，中壮年工人是创伤的主要受害者，肋骨骨折和肺部挫伤是最常见的创伤类型等情况，对苏州盛泽地区胸部创伤的干预提供客观数据支持，有利于提高本地区胸部创伤的防治水平。参考文献1.石应康.胸部创伤的诊断进展[J].中华创伤杂志，1998,14（2）：65-67. 2.石应康.胸部创伤外科的历史回顾与展望[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014,21（3）：399-401.3.王正国.新世纪道路交通事故的发生趋势[J].中华创伤杂志，2002,18（6）：325~328.4.周继红，王正国.我国交通伤研究进展[J].中华创伤杂志，2005,21（1）：71.5.朱保峰，陈建荣，王芳，等.2079例交通伤患者的流行病学分析[J].临床急诊杂志，2010,11（4）：204-206.6.李勇，陈荣林，芮玉峰，等.779例胸外伤分析[J].创伤外科杂志，2006,7（5）：376.（交通伤主要原因）7.Pan SM,Chen EZ,Zhu SK,et al.Epidemielogy Characteristic of road traffic injury in China[J].Chin J Emerg Med 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抗血小板聚集治疗是治疗各类冠心病（coronary artery disease, CAD）的常规方法，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是治疗严重CAD最常用和最有效的方法之一。外科CABG是CAD内科治疗的延续和深入，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物逐渐成为CABG术前常规使用的药物，且联合使用的病例越来越多[1-4]。对于病情许可的患者，许多临床观察和治疗指南建议抗血小板药物应用到术前5-7天[4-7]，较多临床报道也提示术前3-5天停用抗血小板药物，并不增加围手术期出血并发症风险[2，3，8，9]。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off pump coronary artery bypass grafting， OPCABG），排除了体外循环的不利因素，可减少围手术期出血并发症的发生率[2，3，6]。65岁及以上CAD患者OPCABG术前应用双联抗血小板药物，对围手术期出血并发症影响的临床报道较少。本文回顾性分析276例OPCABG老年患者的临床资料，探讨双联抗血小板治疗对OPCABG老年患者手术相关出血的影响。1资料与方法1.1临床资料和分组 抽取江苏省人民医院2007年9月至2011年9月OPCABG数据库中年龄65岁及以上且术前应用抗血小板药物患者276例。根据术前服用抗血小板药物种类分为两组：联合服用阿司匹林和氯吡格雷的患者216例（AC组），男性177例，女性39例，年龄70.33±3.84岁(65～82岁) ；仅服用阿司匹林患者60例（A组），男性45例，女性15例，年龄71.58±4.24岁(65～83岁)。276例患者均为严重冠心病，术前的冠状动脉造影均证实为多支或（和）左主干病变。两组患者身高、体重、冠心病分类、合并基础疾病，心脏功能，血小板计数，凝血常规等相关临床资料详见表1。1.2手术方法 全部患者术前5-7天停服抗血小板药物。手术均采用全身麻醉，胸骨正中切口，游离左侧乳内动脉，同时取大隐静脉或/和桡动脉备用。常规切开心包，肝素化，探查心脏，根据术前冠状动脉造影情况，暴露病变冠状动脉，心脏稳定器固定靶血管行OPCABG。所有患者先行左侧乳内动脉与左前降支。对于其他移植血管则通常先吻合远心端，行单一端侧吻合或续贯式吻合，再将近心端吻合到升主动脉根部。手术结束前，常规鱼精蛋白中和肝素。 记录手术时间、移植血管总数、术中失血量、术中输血浆量、红细胞量、血小板量，术后机械通气时间、术后24小时引流量、术后24小时输血浆量、红细胞量、血小板量，以及术后总引流量、引流时间、术后输血浆量、红细胞量、血小板总量、术后ICU停留时间。1.3统计学方法 统计软件采用SPSS 17.0。计量资料用均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验，独立样本非参数Kruskal Wallis 秩和检验。计数资料间的比较采用卡方检验。采用多元线性回归和逐步回归，分析全部患者术中抗血小板药物治疗类型、年龄、性别、糖尿病、高血压、高血脂、血小板记数、PT、APTT、INR、手术时间和移植血管总数等因素与失血量的关系。P<0.05提示差异有统计学意义。2 结果 所有患者手术顺利，无重大手术并发症，无二次开胸止血，无手术死亡。两组患者术前，AC组比A组年龄小(P=0.043)，AC组比A组血小板计数少(P=0.022)， AC组比A组PT(P=0.000)和APTT(P=0.001)的时间都减少，AC组比A组INR值小(P=0.000)，尽管两组间由以上差异，但两组的各项凝血功能指标均在正常范围内。其他术前临床资料如身高、体重、性别、冠心病分类、心功能、糖尿病、高血压、高血脂、左室射血分数方面两组患者情况均相似，无统计学差异(P>0.05)。（表1） 两组患者术中， AC组比A组术中输血浆量少(P=0.000)，AC组要比A组术中输血小板量多(P=0.013)。两组在手术时间、移植血管总数、术中失血量、术中输红细胞量方面差异无统计学意义(P>0.05)。（表2）。 两组患者术后，AC组比A组引流总时间长(P=0.002)，AC组比A组术后住院天数短(P=0.005)。其他术后情况如术后机械通气时间，24小时红细胞用量，24小时血浆用量，24小时血小板用量，24小时引流量，总引流量，术后总血浆，术后总血小板用量，术后ICU时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。（表3） 分别用全模型法和逐步法对自变量进行筛选，进行多元线性回归分析，所得方程分别为：Y=-7.344+1.294X(r=0.324,P=0.005); Y=214.766+1.423X（r= 0.262，P=0.000）。综合上述两种方法的结果，术中失血量与其影响因素的多元线性回归方程为：Y=214.766+1.423X（r= 0.262,P=0.000）。由此可见，抗血小板治疗类型因素对术中失血量(r=-0.044，P=0.453))无显著相关性。手术时间因素是影响术中失血量独立相关因素(r=0.262, P=0.000)。此外，方程提示手术时间的变化影响术中出血量的6.9％。（表4） 门诊或电话随访119 例,失访77 例(A 组21 例, AC组56例), 随访时间6-56月。随访期间1例死亡，术后26个月癌症死亡（A组）。其余患者恢复良好, 无心肌缺血表现，无抗血小板治疗相关出血并发症, 活动量较术前明显增加。3.讨论 CABG是治疗严重冠心病的主要方法之一。尽管OPCABG手术已被广泛应用于临床，成为一项常规的心脏术式，但是对于老年患者（65岁及以上）仍然是一项高难度、高风险的手术。抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基本方法之一，多中心、长期、大样本的研究是安全有效的，并且在多个临床治疗指南中均有详细记载[5，6]。随着对冠心病认识的深入，治疗理念上的转变，内、外科治疗理念上相互融合。抗血小板治疗是CAGB围手术期药物治疗的重要方法之一。 本临床研究的对象为65岁及以上患者，术前的患者基本资料分析，AC组年龄比A组年龄稍小，因为没有更多经验可资借鉴,出于安全考虑,抗血小板药在老年患者中应用比较谨慎。可能导致双联抗血小板治疗组年龄相比较小，但两组的差异不大，通过相关分析，全组患者年龄因素与手术出血量无关（P=0.238）。 凝血指标PT,APTT,INR在AC组中都比A组相对缩短，进一步分析两组数值虽然有差异，但是都在正常范围内，因此对于手术是安全的。AC组患者术前的血小板计数较A组患者要少，但两组患者血小板计数都在正常范围。理论上抗血小板聚集药物不影响凝血功能检验结果。以上的现象可能与药物的其他作用、或其他治疗有关，其原因有待进一步研究。术中指标中A组术中输血浆数稍多，可能跟患者年龄较大，术中需应用较多血浆维持循环量及胶体渗透压有关。AC组术中输血小板量较A组多，可能与临床医师事前知道到患者抗血小板治疗情况，在术中为预防出血，应用血小板有关。两组在手术时间，出血量，输血量无差别。通过多元线性回归和逐步回归分析，手术出血只与手术时间有低度相关性。这也印证了两组在手术时间、出血量这两个因素上比较无差异。 术后相关指标中，机械通气时间，两组患者无统计学差异。Song等[3]认为术后24h内的引流量、血制品的用量与手术关系密切，两组患者这些指标之间无差异。AC组仅在引流时间上稍长于A组，但引流总量无差异，可能与临床医师事先知道到抗血小板治疗情况，在临床实践中存在主观偏性。 对影响手术出血量的多种因素，我们做了多元线性回归和逐步回归分析，发现是否联合服用抗血小板药物与手术出血之间无显著相关性。对于手术出血量，手术时间因素是独立相关因素，这与临床经验基本符合。 本临床研究也存在一定局限性,表现为以下几个方面:1回顾性研究分析；2，非双盲研究，临床实践中可能存在主观因素影响；3，没有具体分析术前服用药物时间，以及停药时间因素。按照临床常规术前服用和停止抗血小板药物；4，样本量偏小。 综上所述，65岁及以上患者OPCABG术前联合应用阿司匹林+氯吡格雷与单独应用阿司匹林治疗相比不增加手术出血量、术后引流量，术后血制品用量，不增加手术出血并发症。参考文献1. 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