胸腺瘤的切除经历了从纵劈胸骨、侧开胸,至胸腔镜侧胸壁,然后剑突下三孔和单孔的过程,其实不拘泥于采取的手术方式,总原则是在达到肿瘤的治疗原则的情况下,尽力做到创伤小。下边我们说一说剑突下单孔胸腺瘤切除+全胸腺清扫术,这个术式是针对早期的胸腺瘤进行的手术。胸腺瘤的手术范围包括全胸腺,甚至纵隔的脂肪组织,上达双侧胸腺上极,向下达膈肌上脂肪组织;双侧达隔神经;这样大范围的切除,需要考虑手术视野暴露的问题,而单孔胸腔镜又要考虑单孔器械进出操作的互相干扰,因术程长,需要特殊器械才能达到术区;手术中为了扩大操作空间,需要特殊的胸骨拉钩,悬吊剑突;少数专家于左侧第二肋间开口,进入悬吊拉钩,悬吊胸骨,从而达到在处理双侧胸腺上极出的视野开阔,因为此处结构复杂,操作需要精细。为了手术方便,需要切除剑突,缩短操作距离,如果患者双侧肋角度为钝角,则易于操作,如果为高瘦体质,双侧肋角度为锐角,则为剑突下操作带来困难;操作器械的选择,还是建议术者应用两件器械,一把鸭嘴钳,一把超声刀,增加助手及器械,有时会互相妨碍操作。鸭嘴钳和超声刀的刀把方向,需要技巧彼此适应。打开剑突下注意剑突去除后,预防骨断端对手指的损伤,因为需要先用手指顿性分离胸骨后组织,向两侧达胸腔内,进入胸腔后可用腔镜直视下清扫双侧心隔角脂肪;手术过程仍然是先分离胸骨后组织达胸腺双上极,打开视野,然后沿心包表面清理达双侧隔神经,通过双侧胸廓内血管寻找左无名静脉,左侧的膈神经在左无名静脉附近要格外小心。注意汇入左无名静脉的胸腺滋养血管的处理。术中可以应用单腔管,但因双肺膨胀,视野暴露会受到影响,双腔插管,双肺轮流萎陷可暴露更好,患者体位为“大”字平卧位,术者位于“大”字中央,如术中局部操作困难,可考虑术者和助手互换位置。
肺结节是指肺部的小肿块,直径小于3cm,大于3cm则被医学定义为肺占位,其实这种小的肿块很少引起肺部症状,所以绝大部分是通过体检发现的,而且是通过低剂量螺旋CT的检查,才能更清晰的发现和判断这些肺部小结节。
胸腺瘤是纵隔的一种肿瘤,属于少发疾病,不为普通大众所熟知,大家疑虑的主要问题之一是:这种肿瘤究竟是良性的还是恶性的肿瘤?以前国际上的诊治指南,认为其分为良性和恶性,但现在的新观点是:所有胸腺瘤均是恶性肿瘤,只是恶性程度不同,有高低之分而已。肿瘤的良恶性分类标准主要是病理类型和是否浸润性生长,病理类型是根据细胞变异成分来分的;如果其具有浸润性生长的行为,则可以定性为恶性肿瘤。可以用好人和坏人来做比喻,只要侵犯了他人的人,就可以定义为坏人,但坏人里又分坏的程度,有人是小偷,只是偷个手机、钱包,这种犯罪不太严重,属于轻犯;有的人却是杀人越货,无恶不作,这种就是重犯了;肿瘤也是一样,有的对周围组织器官浸润性小,属于低度恶性肿瘤。有的浸润性大,容易发生远处转移,属于高度恶性肿瘤;据此把胸腺瘤划分为I、II、III、VI期,这些分期直接影响到寿命。用病理划分,胸腺瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型,从前诊疗指南认为A型和AB型属于良性肿瘤,没有浸润行为,但在对这两种类型肿瘤的10年随访中发现,居然有复发病例,所以不再把这两种类型的肿瘤归类为良性肿瘤范围。而是归为恶性肿瘤,那么所有的胸腺瘤就都归入了恶性肿瘤之中,按照前面的顺序,越靠前恶性程度越小,对寿命的影响越小,越靠后,恶性程度越大,对寿命的威胁越大,最大的就是C型,它其实是叫胸腺癌。
1、术后咳嗽 肺部手术后患者常出现咳嗽,多表现为刺激性干咳,无痰或少痰,部分患者咳嗽与体位变化有关,坐起或躺下后出现咳嗽。及时有效的咳嗽对于术后的恢复有着重要的意义。反之咳嗽、咳痰不利,极易引起术后各种肺部并发症,包括肺感染、肺不张、胸腔积液等。 2、咳嗽发生机制 咳嗽是人体一种防御机制,因咳嗽受体(迷走神经感觉终端)被激活,然后经迷走神经传导至大脑咳嗽中枢,进而引起咳嗽。其广泛分布于喉、气管、支气管等呼吸道组织,亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。 3、常见原因 迷走神经肺支的损伤 术后气道高反应 支气管末端的缝合钉刺激 解剖结构的改变(膈肌抬高,肺容积的减少,和残叶变形) 痰液、胸腔积液等刺激 4、为什么要主动咳嗽? 1).支气管内分泌物堵塞 经过全身麻醉的手术患者,由于咳嗽反射和纤毛运动被麻醉剂抑制,导致气管支气管分泌物不易排出而发生堵塞。 肺部术后,气管支气管分泌物反应性增多,容易堵塞呼吸道。 2).通气量不足 (1)患者因术后疼痛不敢深呼吸和咳嗽,同时导致分泌物堵塞。 (2)长期仰卧或侧卧,导致部分肺段或肺叶呼吸量减少,发生支气管阻塞。 5、术后咳嗽的处理 对于大部分患者来说,手术相关的咳嗽多在术后三个月左右自然缓解,半年左右症状消失,不需要治疗。但部分患者症状较严重,影响休息或工作,需要镇咳治疗。 1)胸管的作用:维持胸腔内负压、引流胸腔内积气、积液,促进肺扩张,同时观察术后胸腔有无活动性出血。 胸管拔出指征:胸腔闭式引流术后48-72小时,观察24h引流液少于50ml,无气体溢出,影像学检查提示肺膨胀良好。 2)拔管后需注意:拔管后24小时内,应注意观察病人的呼吸情况,局部有无渗液、出血、皮下气肿等。 6、术后刀口疼痛 镇痛药物应用的减少 胸管对胸壁的刺激以及对切口的卡压 刀口感染,炎症介质的刺激 神经末梢的损伤导致切口及其周围皮肤麻木感
胸部创伤不论平时或战时均有其重要性。胸部所占体积大,目标明显,容易受伤。胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管,创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。现代创伤的特点是容易出现大量严重合并伤、往往导致危急状态,其中,胸部伤占有特殊的重要地位。其比较发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤,居第三位,但在创伤致死原因中却居第一位。 在平时,胸部伤约占全身各种创伤的10%~25%,可能为生活中意外受伤或故意伤害,也可能为生产事故受伤,但大多数为交通事故伤。全球每年约600万人因车祸致伤,20万人死亡,而且多为34岁以下的成年人。我国1988年因交通事故死亡 5万余人,伤残17万余人,主要死于胸部伤者占25%,另有25%的死亡与胸部伤有重要相关。死亡大多数发生于现场,部分发生于运送途中,仅不到1/5发生在医院。故有“交通事故伤亡是现代的鼠疫”之说。一些大的自然灾害(如地震)造成的创伤中,胸部伤可达11.6%。在战时,胸部伤约占战伤伤员总数的6%~8%,但在阵亡者中约25%~27%死于胸部伤。 胸部伤的致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大类,钝性伤原因多种多样。穿透性伤包括刃器伤、枪弹伤和弹片伤。但就人体受伤机制可归纳为三大类:①急剧减速和加速;②挤压;③高速撞击(亦含枪弹伤)。所造成的胸部伤分类为闭合性伤和开放性伤。开放性伤中穿透胸膜或纵隔者称为穿通性开放伤,又称胸腔伤,仅伤及胸壁者称为非穿通性开放性,无论穿通性或非穿通性伤均可贯通伤和盲管伤。一般说来,钝性胸部伤的特点为:①平时多见,一般引起闭合性伤,偶可造成开放性伤;②体表看受伤面积大,且常伴有其他部位合并伤;③依据暴力的轻重不同,钝性伤造成损伤的深度和严重程度有很大的不同,从单纯胸壁软组织挫伤到严重胸内脏器伤。战时的钝性伤伤情往往严重。穿透性胸部伤的特点为:①战时多见,且由于现代火器的高速度、高能量和高杀伤力的特点,常造成多发、多部位于开放伤。平时穿透性伤约95%,发生于打闹、斗殴和行凶,致伤物多为刃器切割和锐器刺伤,极少数为火器伤,②体表看伤口范围局限,③可根据穿透方向来估计哪些结构和脏器可能受伤。在平时,闭合性伤占70%~89%,开放性伤占11%~30%。而在战时,绝大多数为开放性伤,但在今后战争中,闭合性伤有可能增多。 胸部遭受创伤后,从皮肤到内部的各种组织结构和脏器都可能损伤,这一方面取决于致伤原因的种类和能量,另一方面,组织和脏器愈靠近外表者愈容易受伤,体积愈大者愈容易受伤。胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关。 一、疼痛和胸壁稳定性破坏:胸廓是由具有一定活动性和弹性的骨性笼架(肋骨、胸骨和胸椎)与肋间肌所构成,既对胸内脏器和部分腹内脏器起保护作用,更主要的是通过呼吸肌活动配合膈肌的升降运动改变胸腔容量大小来完成呼吸功能。胸廓的稳定性和保护作用又为与之紧密相连的锁骨、肩胛骨和多层强大肌肉所加强。胸壁损伤,肋骨骨折和胸骨骨折等,除引起疼痛、造成神经刺激和限制呼吸动度以外,可使胸廓运动的对称性和协调性破坏,从而导致通气功能障碍。尚可伴随胸内和腹内脏器损伤。 二、失血:胸壁和胸内脏器富于血管,又有心脏和大血管。损伤后出血一方面可引起胸膜腔内或心包腔内积血,造成压迫,另一方面可使血容量减少,心排出量降低,严重时导致失血性休克。 三、肺与纵隔受压:胸腔主要为左右两个闭合的胸膜囊及其中的肺脏所占据,胸膜腔为潜在的腔隙(相距约10微米),内含1~2毫升浆液起着润滑作用。由于胸腔大和肺脏富有弹性回缩能力,故而胸膜腔内发生积血和积气时可致大量(1500~2000毫升以上),造成压迫性肺不张和纵隔向对侧移位。 四、胸腔负压受损:胸膜腔内为负压且两侧相等而使纵隔保持中位。肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压(同时腹腔内正压)产生周期性增减变化,既是呼吸的动力来源(肺脏的“风箱”),又促进静脉回心血流(静脉胸腹泵)。若创伤使一侧胸膜腔负压受损,压力升高(血胸或气胸),不但伤侧肺受压萎陷,而且纵隔受压移向对侧,使对侧肺受压,心脏大血管亦受压和扭曲,若胸膜腔压力为正压时(张力性气胸)。情况更为严重。若胸壁缺损使胸膜腔与外界直接相交通(开放性气胸),大气压可使伤侧肺萎陷和纵隔向健侧移位,同时,因对侧胸膜腔内仍为负压且仍随呼吸而周期性增减,致使纵隔随呼吸而左右来回移位,称为纵隔摆动,心脏大血管也受压和来回扭曲,静脉回心血流受障碍,心排出量下降,加上纵隔和肺门神经丛受刺激,可迅速导致休克,称为胸膜肺休克。 五、肺损伤:创伤所致肺损伤包括浅层的肺破裂、深达中层(含细、小支气管)的肺裂伤以及肺全层损伤如肺挫伤和肺爆震伤。肺损伤后可引起气胸、血胸和血容量减少,肺毛细血管通透性和表面活性物质的改变,通气和换气功能障碍,通气/灌注比值失调等,不仅导致全身血液动力学变化,缺氧和酸中毒,尚可引起全身细胞免疫和体液免疫功能降低、血管活性物质释放、白细胞和血小板形态和功能改变及其炎性介质的释放等,这些全身性反应影响着肺损伤后的
1.三裂孔:下腔静脉裂孔,主动脉裂孔,食管裂孔。 2.膈肌缺损:胸骨旁疝,椎体旁疝! 3.膈肌肿瘤原发很少,多继发于恶性胸腔积液或恶性腹膜肿瘤。鉴别困难,和肺内肿瘤鉴别,肺内肿瘤CT上可见到不规则的肺边缘,肿瘤与膈肌夹角为锐角、有肺纹理进入肿瘤!MRI和超声能帮助判断肿瘤是否位于肝实质内!膈肌肿瘤均应接受手术治疗,术后辅助放化疗,发现晚,预后差! 4.膈肌麻痹:成年患者单侧膈肌麻痹一般不会出现呼吸窘迫的症状,婴幼儿则会,需呼吸机辅助呼吸。成人双侧膈肌麻痹也可以耐受,婴幼儿则因下胸廓的反常运动而必须呼吸机辅助呼吸,成人下胸廓反常运动不明显!多保守治疗,需手术则行膈肌折叠术! 5.食管裂孔疝分型: I型疝:滑动型食管裂孔疝,胃食管连接部经食管裂孔进入胸腔; II型疝:胃食管连接部仍保持在腹腔正常位置,但胃底甚至胃体经食管裂孔疝入胸腔内; III型疝=I+II IV型:指除了胃外,尚有结肠,小肠,大网膜等疝入胸腔; 6.食管裂孔疝保守治疗: 1.减肥,不饱食,睡觉宜头高位及右侧卧位 2.不应用降低LES角压力的药物或食物 3.抑酸,保护胃粘膜治疗 7.食管裂孔疝的手术适应症: 8.创伤性膈疝 9.先天性胸腹裂孔疝,多为新生儿,合并肺发育不全,死亡率高达90%,手术死亡率高达60%! 先天性胸骨旁疝经上腹正中切口手术,预后良好!