2018-03-07 中国抗癌协会甲状腺癌专委会 来源:果壳网 甲状腺结节包括哪些类型 实际上“甲状腺结节”本身包含了性质迥异的一大组甲状腺疾病,其病变特性常不一致。可以说,“甲状腺结节”不是一个最终诊断,这不仅因为它是一个描述性的名称,不完全能反映疾病的本质;而且,某些结节本身也可随着时间的进行而病变性质在变化。所以定期就诊随访是十分必要的。 所有“甲状腺结节”中良性病变占了绝大多数,甲状腺癌的发生率仅占所有结节的5%以下。也有长在颈前方的脂肪瘤、淋巴结、甲状舌骨囊肿等误为甲状腺结节的,需要排除。甲状腺恶性肿瘤除了未分化癌与甲状腺淋巴瘤发展较快外,一般发展较慢,为低度恶性。 哪些结节考虑恶变可能 一些实质性的质地较硬的“结节”,特别是直径超过1厘米;或临床检查、影像学与细胞学检查不足以证实为良性病变的任何较大的结节,特别有进展性增大的,需要考虑为恶性肿瘤可能。临床上常考虑下列因素与癌的可能性增加有关:(1)罹病年龄较轻,(2)男性病人,(3)孤立结节,(4)核素扫描为“冷结节”,(5)婴幼儿期,头颈部或上胸部有过放射史(如CT、X线检查或放射治疗),(6)最近结节显著增大,(7)结节质地坚硬如石,(8)X线片见到细沙状或点状钙化(提示乳头状癌),或片状均质钙化(提示髓样癌)。上述各点常需结合临床加以全面分析,不能机械套用。 甲状腺结节如何产生 不同的甲状腺结节的成因不同,有些甲状腺结节成因还不完全清楚。甲状腺炎症性疾病常与自身免疫有关,常多见于青年女性,开始时病情隐蔽,炎症病变进展至一定程度,可以因组织增生而形成结节。 恶性肿瘤常与细胞基因异常有关,可有家族史或儿童期头颈局部或全身受到放射性外照射的病史,也受环境因素影响,如长期进食碘含量高的食物;良性肿瘤虽也可有家族倾向,但常受环境因素重要影响,如发育期的碘摄取不足,或长期高碘的摄入,或长期进食大量白菜、卷心菜、萝卜、木薯等富含硫氰酸盐或氰基糖苷类的蔬菜或根茎,或服用某些黄酮类(与异黄酮不同,两者是两类不同的化合物)物质含量高的中草药,或长期食用海藻(海藻富含碘和其他致甲状腺肿物质,对甲状腺产生双重不利的作用)。 近年来发现水源的化学品与细菌污染也可引起结节性甲状腺肿。食物或中草药因素的影响,并不对每个人尽然,在很大程度上与个体的易感性(如那些有家族史的人员)关系密切,所以常人不必害怕这类蔬菜或草药。 甲状腺结节的康复 除非像亚急性炎症所引起“结节”在炎症消除后常可消失外,甲状腺结节患者需要专科医生长期定时随访,并予以妥当的处理,病员应根据医生的指导,选择性地进行定期的生化、免疫以及影像学的测定与检查,必要时需进行细胞学检查,并适当进行药物治疗。 一般甲状腺结节病员均需限制碘的摄取(包括碘含量高的食物和药物),以免加重甲状腺的自身免疫或促进癌肿和甲状腺功能的发展。有易感性体质的需调整饮食。患有自身免疫疾病的需调整生活方式,戒除不良嗜好等,抽烟者吸入的有害物质对甲状腺细胞有不良影响。 甲状腺结节治疗原则 甲状腺结节或多结节应以保守治疗为主,因现在门诊多结节一般都是桥本病引起的炎性结节,术后复发率极高,术后甲亢发生率几乎是百分之百,治疗应首选甲状腺介入治疗——甲状腺注射疗法是我院采用先进独特方法,将活血药免疫制剂中药西药混悬液直接注入甲状腺内,使甲亢症状及甲状腺激素水平下降,甲状腺肿大、甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺瘤缩小及消失达到治疗甲亢的目的,应用多年以来疗效极安全,非常理想不损伤甲状腺功能,病人无任何痛苦,治疗时间短,结节一般2-4周消除,无毒副作用,治愈率极高,减少复发,我们医院每天有大量病人来门诊或住院注射治疗甲状腺肿,甲状腺结节,甲状腺多结节。 根据不同的病变性质和病因,医生会制定内科治疗或手术治疗方案。 对于慢性甲状腺炎,主要使用适量甲状腺激素和/或其他的药物抑制甲状腺淋巴细胞浸润形成结节,抑制致甲状腺肿物质的作用,以及降低病人的自身免疫反应性,此类病人不适于手术治疗。 有囊肿的结节可以在抽尽囊液后注入高纯度酒精促使腺瘤萎缩,效果常使人满意;高功能的结节可用放射性碘治疗。 除此之外,综合分析判断有高度可能为癌肿的结节,并已经除外单纯炎症性病变,或已明确为甲状腺癌的则需手术治疗。但在放射性碘或手术治疗之后,均需继以药物治疗,为了防止复发,可以给予甲状腺素服用。 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会
甲状腺激素的生理作用及用途 甲状腺激素是由人体最大的内分泌腺体--“甲状腺”合成并分泌,主要包括甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3),其主要生理功能是促进机体新陈代谢及生长发育,并对全身各个系统(如心血管、消化、神经、造血系统等等)发挥重要的调节作用。甲状腺激素不足,导致“甲减”; 甲状腺激素过量,导致“甲亢”。 T3的半衰期较短,但生物活性更高,对心脏的兴奋性较强,服用后容易导致心悸。相比之下, T4的半衰期较长(7天),药效更加平稳,服用后较少引起心悸等不适,这也是为什么临床替代治疗用药主要是T4而非T3的原因。 “左旋甲状腺素”VS“甲状腺片” 甲状腺片是将动物甲状腺(主要是猪和牛)焙干,碾磨成粉压制而成,里面同时含有T3和T4,由于其甲状腺激素含量不稳定,且T3含量过高,服用后容易引起心慌等不适,现已逐渐趋于淘汰。左旋甲状腺素(商品名:优甲乐)是化学合成的T4,激素含量稳定,加之半衰期长,血药浓度及效价远比甲状腺片平稳;又因其不含有T3,服用后很少引起心悸等不适,因而目前临床上主要应用的是左旋甲状腺素。 注:优甲乐有25μg/片、50μg/片、75μg/片、100μg/片等多种规格;甲状腺片,40mg/片。两种药物的量效关系大致是:100μg优甲乐≈40~60mg甲状腺片。 甲状腺素可以治疗哪些疾病? 甲状腺素主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的替代治疗。此外,甲状腺素还常常用于下列患者:①非毒性(即甲状腺功能正常)单纯性(或结节性)甲状腺肿患者;②甲状腺肿切除术后病人,预防甲状腺肿复发;③用于甲亢的辅助治疗,目的是预防药物性甲减,避免甲状腺肿大和突眼加重;④用于甲状腺癌(主要指分化型甲状腺癌,如滤泡细胞癌及乳头状癌)术后的辅助治疗,预防患者术后复发。 甲状腺素究竟该咋用? 用法:由于甲状腺素半衰期较长(7天),血药浓度相对稳定,因此可以每天一次给药。但对于老年患者、合并心脏病的患者以及服药后心悸的患者,建议从小剂量开始,每天两次(早餐前、晚餐后)给药,缓慢小幅上调,待促甲状腺激素(TSH)恢复正常、病情稳定后再改为每天1次给药。 用量:应根据每个患者的具体情况(如年龄大小、原发病、有无心血管及骨质疏松等合并症、甲功检查结果等等),个体化地确定药物用量。下面所列的是一些甲状腺疾病左旋甲状腺素的常规用量:非毒性甲状腺肿,75~200μg/d;预防甲状腺肿切除术后甲状腺肿复发 75~200μg/d;甲亢的辅助治疗,50~100μg/d;预防甲状腺癌全切术后癌症复发,150~300μg/d。 甲状腺素必须终身服用吗? 这个问题不能一概而论。绝大多数甲减患者是由慢性自身免疫性甲状腺炎所致,病变往往持续终生,因而需要终生服用甲状腺激素替代治疗。由于TSH可以刺激甲状腺组织增生,为预防癌症复发,甲状腺癌术后患者也应终生服用甲状腺素。治疗良性甲状腺肿,时间太短很难见效,至少需要服用甲状腺素6个月到2年。当然,对亚急性甲状腺炎病程中出现的一过性甲减,只需短期服用甲状腺素即可。 如何看待甲状腺素的不良反应? 就安全性而言,甲状腺素在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级,即便是妊娠及哺乳期的甲减患者也可以放心使用。一般说来,只要剂量适当,不过量服用,一般不会出现不良反应。但如果初始剂量过大或剂量增加过快,患者可能会出现甲状腺功能亢进的临床症状,如心慌手抖、多食易饥、心焦失眠等不适,严重者还可诱发心绞痛、心衰等严重心血管事件。此外,长期超生理剂量服用甲状腺激素还有导致骨质疏松及肝损害的风险。 服用左旋甲状腺素的注意事项 1、对本品及其辅料高度敏感者禁用,此外,在心血管病急性期(如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性心肌炎等)也应禁用。 2、伴有肾上腺皮质功能减退的甲减患者(如垂体性甲减),必须首先补充糖皮质激素,待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本药。否则的话,很容易诱发肾上腺皮质功能低下危象。 3、对于老年患者以及合并冠心病、心衰及快速心律失常的患者必须从小剂量(如12.5μg/天)开始,缓慢增加药量(例如每两周加量12.5μg/天),以免诱发心绞疼甚至急性心梗。 4、妊娠期甲亢患者,不得将抗甲状腺药物与左旋甲状腺素联用,这样势必会增加抗甲状腺药物的用量,后者可通过胎盘,导致胎儿甲减。 5、与一般疾病不同,越是病程长、病情重的甲减患者,起始剂量越是要小,增加剂量越是要慢。 6、为便于药物充分吸收,建议早晨空腹服用左旋甲状腺素。此外,当患者存在合并症,需要多种药物合用时,最好将左旋甲状腺素与其它药物错开数小时服。 7、药物治疗过程中,一定要定期监测甲状腺功能(FT3、FT4、TSH),根据检查结果,调整甲状腺激素用量。此外,对于某些长期服用甲状腺激素的患者(如甲状腺癌患者、绝经后妇女等等),定期检查肝功、心电图、骨密度也很有必要。 8、左旋甲状腺素需在医生的指导下用药,切不可因自觉症状消失而擅自停药。 9、在甲状腺激素替代治疗过程中,如果患者出现甲亢症状,可以减药或暂时停药,必要时可口服β受体阻滞剂来帮助缓解症状。待上述症状消失后,重新从小剂量开始药物治疗。 10、开始用药之前以及用药过程中,要注意监测甲状腺功能,根据T3、T4、TSH的化验指标来调整用药。
Nature:继电离辐射后 肥胖成甲状腺癌又一可变诱发因素 2018-02-02 中国抗癌协会甲状腺癌专委会 来源:内分泌时间 在过去的几十年中,甲状腺癌的发病率逐年升高。这一现象的产生主要有两个原因,一方面:影像学诊断技术及细针穿刺活检技术的广泛应用,使得更多亚临床甲状腺癌更为及时得以确诊;另一方面:愈来愈多环境因素诱发甲状腺癌。 针对这一现象,来自美国国家癌症研究所的 Cari 教授等人做了深入研究及总结,对产生这一现象的可能原因进行了详细阐述,并将研究成果以文章形式于 2016 年 7 月 15 日在线发表于 NATURE REVIEWS。 甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤,占所有诊断肿瘤的 2.1%,且其中约有 77% 甲状腺癌发生于女性。近 90% 的甲状腺癌通常发生于摄取碘较多的甲状腺滤泡细胞。组织学分类来讲,最常见的是乳头状甲状腺癌(PTC),其次是滤泡性甲状腺癌。 诊断的广泛普及 随着超声检查和细针穿刺活检技术的广泛应用,以及 CT、MRI 和 PET 在甲状腺癌诊断中的普及,使的越来越多体积较小的甲状腺癌在早期得到确诊。据统计,由于上述各种诊断技术的广泛应用,PTC 的发病增加约 50%,且对于直径 ≤ 1 cm 的甲状腺癌的诊断率明显提高。 人口与环境危险因素 在诱发甲状腺癌的众多危险因素中,绝大多数属于不可变因素,如:年龄、性别、民族、种族以及甲状腺癌的家族史等。其中,女性甲状腺癌的发病率是男性的近 3-4 倍。各个国家其发病率也不尽相同。确诊为甲状腺癌时的平均年龄较其它癌症的患病年龄更年轻,就美国而言,甲状腺癌确诊的平均年龄为女性 49 周岁,男性 54 周岁。 此外,一直以来童年期及青春期长期暴露于电离辐射被认为是唯一可变的诱发甲状腺癌的可变危险因素,特别是对 PTC 的影响更大。但近年来,大量研究表明还有其他可变危险因素可诱发甲状腺癌。 首先,有研究结果证据显示:体重超重(25-29 kg/m2)以及肥胖(≥ 30 kg/m2)与肿瘤的发生存在高度正相关性。这就为肥胖是诱发甲状腺癌的危险因素提供了有力证据。此外,大量实验室研究揭示了肥胖促进甲状腺癌发生的可能机制是多种因素相互独立又存在协同效应的结果,这些因素包括:胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子 1、脂肪因子(如:瘦素)、雌激素以及促甲状腺激素(TSH)等。 其次,另一项与甲状腺癌相关的可变危险因素为吸烟。相反,吸烟会减少甲状腺癌的发生。其可能机制为:吸烟或可降低机体 TSH、T3、T4 水平,减少血清甲状腺自身抗体,增加 Graves 病的发生并降低雌激素水平。 Cari 教授等人就甲状腺癌发病率的改变要点总结如下: 1. 在过去的几十年中,全世界很多国家甲状腺癌的发病率均有所升高,其中 PTC 占绝大多数。 2. 由于检测及诊断技术的广泛普及,使得部分体积小且无痛的甲状腺癌得到早期确诊,这是甲状腺癌发病率升高的原因之一。 3. 流行病学研究结果表明:相当比例(美国>40%)的甲状腺癌归因于环境因素,如:肥胖和吸烟。
超过三分之一的甲状腺癌患者年龄
甲状腺结节良恶性鉴别:FNNAC 和 FNAC 表现相当 2017-03-07 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会 随着越来越多的甲状腺结节被检出,结节的良、恶性鉴别已成为临床医生面临的最重要问题之一。 超声引导下细针穿刺因其安全、准确的特点在甲状腺结节的诊断中被广泛使用。加负压细针穿刺细胞学(FNAC)已常规用于甲状腺结节的一线诊断,其优点包括创伤小和高敏感性、特异性和准确性。 然而,加负压抽吸可导致细胞学涂片满布红细胞,从而增加不满意率和误诊率。 无负压细针穿刺细胞学(FNNAC)避免了抽吸,可有效减少出血,并减小穿刺对甲状腺组织的损伤。 目前,尚无随机对照试验对二者的优劣进行过比较。为此,来自上海市第十人民医院超声科的王丹等开展了一项前瞻性、随机、对照研究,对超声引导下 FNAC 和 FNNAC 用于甲状腺肿物诊断的表现进行了比较,研究结果发表在 2017 年 1 月的 Clinical Hemorheology and Microcirculation 杂志中。 研究共纳入 629 名甲状腺结节患者(共计 629 个结节),随机接受 FNAC 或 FNNAC 检查,以组织学或随访结果作为参考对二者的诊断表现进行评估。 结果显示,FNNAC 和 FNAC 分别有 7.59% 和 7.99% 的标本不足以作出诊断,二者之间无显著差异;FNNAC 确定和不确定的结果分别占 50.63% 和 41.77%,而 FNAC 确定和不确定的结果分别占 58.15% 和 33.87%,差异有统计学意义;对于血流不足或粗大钙化的结节,与 FNNAC 相比,FNAC 更容易获得确定的细胞学结果;FNAC 和 FNNAC 诊断的敏感性分别为 96.67% 和 100%,特异性分别为 89.74% 和 96.5%,阳性预测值分别为 87.88% 和 96.97%,阴性预测值分别为 97.22% 和 100%,准确性分别为 92.75 和 98.36%,以上均无显著差异。 研究结论 研究表明,在甲状腺结节的诊断中,FNAC 和 FNNAC 总体表现相似,二者均可用于临床。 不过,对于超声提示血供不足或粗大钙化的结节,FNAC 更容易获得确定的细胞学结果。
当甲状腺癌女性想怀孕:你知道该如何建议吗? 2017-02-15 甲状腺书院 超过三分之一的甲状腺癌患者年龄
左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物,用于多种甲状腺疾病的治疗,包括原发性甲减,甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单,但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整,却忽视了服药时机这一重要方面。 由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期(约 7 天),故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说,1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效,维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度,这是没有必要的,同时也会造成患者较差的依从性。 左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠,吸收率约 60%~80%,其空腹状态下吸收效果最好,并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明,甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术,术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片;也有研究表明,短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素,如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良,都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。 左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收,很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%,而空腹状态下可达到 80%。所以,如果有可能,左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前(晚餐后 3 小时)服用。此外,也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收,这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者,进食早餐时应避免选择上述食物。 与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明,最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处,能提供更稳定的促甲状腺素水平。 因此,左甲状腺素钠片最好是清晨服用,在早餐前至少 60 分钟。但在现实中,除了药物吸收的问题,药物依从性也值得关注。比如,很多年轻患者起床较晚,又需要在上班前完成进餐,虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间,但似乎难以实现。在这种情况下,睡前服药可作为最佳的选择。此外,另外一种服药方式,即早餐前 30 分钟,如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物(如高纤维食物、豆制品或浓咖啡),则某种程度上也是种合理的选择。 最后,很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物,改变左甲状腺素钠片的生物等效性,影响其吸收。因此,应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。
作者:陈晟 2016-08-25 近期,美国临床内分泌医师学会(AACE)、美国内分泌学院(ACE)以及意大利临床内分泌协会(AME)共同发布了甲状腺结节的诊断和管理指南,指南对 2010 版进行了更新,全文发表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 杂志。 该指南主要内容包括以下 7 个方面:甲状腺结节的诊断和评估,甲状腺结节的影像学检查,甲状腺结节活检,实验室检查,放射性核素扫描,甲状腺结节的管理和治疗,妊娠期和儿童甲状腺结节的管理。本文主要梳理后 6 项精华。 甲状腺超声及其他影像学检查 1. 甲状腺超声检查适用范围 甲状腺恶性肿瘤高危人群(表 1)和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者(BEL 2, 等级 A)。 不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段(BEL 4, 等级 C)。 表 1 导致甲状腺结节恶性风险增加的因素 头颈部辐射史 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家族史 年龄<14 岁或>70 岁 男性 结节变大 结节质硬 颈淋巴结病 结节固定 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难 2. 甲状腺超声图像的描述(BEL 2, 等级 A) 超声报告应侧重结节恶性风险的分级情况。 描述内容包括:位置,大小,形状,回声,内容,边界和血供。 对多发性甲状腺结节,详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节。 对可疑恶变的淋巴结,详细说明其颈部位置,数量,形状,大小,边界,内容,回声和血供。 3. 甲状腺结节良恶性的超声鉴别 表 2 良恶性甲状腺结节的超声特 良性结节的超声特点 海绵状回声(结节内>50% 为纤细分隔的囊性结构) 囊性结节包膜光整 大部分囊性结节(>50%)含胶质成分(强回声伴「彗星尾」征) 结节边缘「蛋壳样」钙化 恶性结节的超声特点 乳头状癌 实性低回声(相对于甲状腺前的肌肉)结节, 可能含高回声灶但不伴后方声影(即微钙化灶) 实性低回声结节,结节内部血流丰富,周边无血流信号 结节纵横比>1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘 滤泡状肿瘤(腺瘤或癌) 等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕 不确定结节的超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声(相对于周围软组织)结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大钙化 4. 甲状腺结节的超声恶性风险分级(BEL 4, 等级 C) 低风险结节超声特征(恶性风险约为 1%):①甲状腺囊肿;②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征;③等回声海绵状结节 中等风险结节超声特征(恶性风险约为 5%-15%):轻度低回声或等回声结节,圆或卵圆形,边缘光滑或欠光滑时,出现以下特征① 中央血管生成;②弹性成像硬度增加;③伴粗大钙化或边缘连续性钙化;④ 伴不明强回声灶 高风险结节超声特征(恶性风险约为 50%-90%):结节至少出现以下 1 个特征①显著低回声(相对于周围肌肉组织);②微小钙化灶;③不规则边缘;④ 纵横比>1;⑤囊外生长;⑥ 局部淋巴结可疑病变 5. 超声引导下的细针穿刺(以下简称 FNA) 5.1 FNA 指征 超声图像与 FNA 推荐强度关系见上图(BEL 4, 等级 C)。 直径<5 mm 的低风险结节,应进行超声监测而非活检(BEL 3, 等级 B)。 直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时(高风险超声特征),可选择 FNA 活检或严密监测(BEL 3, 等级 B)。 符合下列描述的甲状腺结节,推荐进行 FNA(BEL 2, 等级 A):①囊下或气管旁病变;②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯;③有甲状腺癌个人或家族史;④伴有并发症(如发声困难);⑤结高风险节且直径>10 mm;⑥中等风险结节且直径>20 mm;⑦低风险结节直径>20 mm 且结节不断长大,有高危病史,未进行甲状腺手术或者射频融治疗 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A) 5.2 多个可疑结节和淋巴结的 FNA 当多于 2 个结节时,根据上述诊断标准,不建议进行 FNA。(BEL 3, 等级 C) 若进行同位素核素扫描,不建议对热结节进行活检。(BEL 2, 等级 B) 当发现可疑颈部淋巴结病变时,建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A) 建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白(Tg)和降钙素水平(BEL 2, 等级 A)。 5.3 混合性结节的 FNA 建议 FNA 取实性成分进行活检(BEL 3, 等级 B)。 优先对有血管生成的区域进行取样(BEL 4, 等级 C)。 对 FNA 取出的样本和液性成分均进行细胞学检测(BEL 2, 等级 A)。 5.4 甲状腺偶发瘤的 FNA 根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤(BEL 2, 等级 A)。 由 CT 或 MRI 发现的偶发瘤,需进行超声评估后再决定是否实施 FNA 活检(BEL 2, 等级 A)。 由 18FDG PET 显像发现的偶发瘤(尤其是局灶性摄取)具有高恶性风险,因此需要同时进行超声评估和 FNA 活检(BEL 2, 等级 A)。 5.6 其他诊断性影像学检查 CT 和 MRI:不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段(BEL 2, 等级 A),但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法(BEL 3, 等级 B)。 PET/CT:只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段,不推荐作为常规评估手段,但对细胞学检查结果不明确的结节,可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估(BEL 3, 等级 B)。 5.7 其他超声技术 弹性成像:可检测结节的硬度,当超声和细胞学检查不能明确诊断时,可作为补充检查手段,但不可完全取代 B 超(BEL 2, 等级 A),当弹性成像显示结节硬度增加时,应进行 FNA 活检(BEL 2, 等级 B)。 超声造影:不推荐用于诊断甲状腺结节(BEL 3, 等级 C),只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估(BEL 3, 等级 B)。 甲状腺活检 1. 细胞学分型(BEL 2, 等级 A):①不能确诊(诊断证据不足或不充分);②良性;③不确定(意义不明的滤泡性病变或非典型病变;滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤);④可疑恶性;⑤恶性 2. 降低 FNA 活检假阴性率的方法(BEL 3, 等级 B): 建议使用超声指引下的细针穿刺活检 多结节位点穿刺 多结节患者,根据超声结果决定活检优先次序 对囊性结节的实性区域行 FNA,并检测其囊液 由经验丰富的细胞病理学家阅片评定 对良性结节患者进行随访 超声或临床有可疑恶性发现的患者,建议重复 FNA 检查 对体积较大的结节,取样时应尽量取结节外围和实性区域,避开液性成分和坏死区域。 实验室检查 1. 甲状腺激素 TSH 为必测项目(BEL 1, 等级 A);若 TSH 降低,测 FT4 和 FT3/TT3;若 TSH 升高,测 FT4 和 TPOAb(BEL 2, 等级 A)。 当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时,测 Tg 抗体(BEL 3, 等级 B)。 不推荐将血清甲状腺球蛋白(Tg)用于诊断甲状腺结节(BEL 2, 等级 A)。 甲状腺恶性肿瘤术前,可检测血清 Tg 水平(BEL 4, 等级 D)。 建议只在疑似 Grave’s 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb(BEL 3, 等级 B)。 2. 降钙素 有下列情况时建议检测降钙素水平:①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性(BEL 3, 等级 B);②疑似髓样癌(MTC)或多发性内分泌肿瘤 2 型(MEN2)以及有上述两种疾病家族史的患者(BEL 2, 等级 A) 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验(BEL 3, 等级 C)。 3. PTH 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。(BEL 3, 等级 B) 放射性核素扫描 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围,以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者,需要进行放射性核素扫描(BEL 2, 等级 A)。 在缺碘地区,当患者 TSH 水平低时,应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节(BEL 3, 等级 B)。 单纯 TSH 升高,无论是否存在碘缺乏,都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗(BEL 2, 等级 B)。 管理和治理 1. FNA 活检细胞学分型——不能诊断 首次 FNA 活检不能诊断的实性结节,建议重复 FNA 检查(BEL 2, 等级 A),若重复后仍没有足够的诊断依据,考虑进行超声引导下的 CNB(BEL 3, 等级 C)。 若一直无法获取足够的诊断依据,建议实施手术。一般情况下,实性结节不建议随访观察,除非有很明确的临床和超声证据支持。(BEL 3, 等级 C) 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性(囊性>50%)结节,建议随访观察。(BEL 3, 等级 C) 2. FNA 活检细胞学分型——良性 2.1 随访 若无临床症状,长期随访即可(BEL 2, 等级 A),建议每年进行一次超声检查和 TSH 监测(BEL 3, 等级 B),若随访第一年超声检查显示结节无变化,那么可以两年后再进行超声检查(BEL 3, 等级 C)。 若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节,可不随访(BEL 3, 等级 D)。 以下情况建议重复 FNA: - 临床或超声有可疑发现(BEL 3, 等级 B) - 结节体积增长>50% 或出现临床症状(BEL 2, 等级 A)。 2.2 药物治疗 不推荐使用左旋甲状腺素(LT4)抑制治疗(BEL 1, 等级 A)。 碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者,可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗(BEL 2, 等级 B)。 亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者,推荐 LT4 替代治疗(BEL 2, 等级 A)。 甲状腺叶切除术后 TSH 正常时,不推荐使用 LT4 来防止复发(BEL 2, 等级 A)。 2.3 手术 当因结节造成局部压迫,或超声发现可疑恶性特征时,考虑手术治疗(BEL 2, 等级 B)。 单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术,MNG 则首先甲状腺全切术(BEL 2, 等级 A)。 2.4 经皮无水酒精注射(PEI) 以下情况推荐使用 PEI:①甲状腺囊肿和混合性(液性成分居多)结节(BEL 1, 等级 A);②复发的良性囊性结节(作为一线治疗方法)(BEL 1, 等级 A) 混合性结节需在治疗前对实性成分取样(BEL 3, 等级 B)。 以下情况不推荐使用 PEI:实性结节。对造成压迫症状的热结节,只有在无其他治疗方式可用时,方可行此方法。 2.5 热消融术 进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗(BEL 2, 等级 C)。 在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类(BEL 3, 等级 B)。 2.6 放射性碘治疗 适应证: 高功能/有症状的甲状腺肿,特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者(BEL 2, 等级 A)。 非毒性 MNG 伴冷结节时,治疗前应进行 FNA 检查(BEL 3, 等级 B)。 治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物(BEL 2, 等级 A)。 若情况允许,治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物,治疗后一周恢复使用(BEL 2, 等级 B)。 禁忌证: 妊娠和哺乳期妇女(BEL 2, 等级 A)。 育龄期妇女,治疗前应进行妊娠试验(BEL 2, 等级 A)。 治疗后随访: 建议长期监测甲状腺功能(BEL 2, 等级 A)。 若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发,可再次进行放射性碘治疗(BEL 3, 等级 B)。 3. FNA 活检细胞学分型——不确定 低风险: 在综合考虑各种临床指标的情况下,如个人或家族史,病变大小,超声或弹性成像等,可采取保守治疗(BEL 3, 等级 C)。 重复 FNA 并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估(BEL 3, 等级 B)。 不推荐将 CNB 作为常规评估手段(BEL 3, 等级 C)。 分子标记物检对此类病变的意义尚没有定论,因此不予评价(BEL 3, 等级 D)。 高风险: 对大部分此类患者,推荐手术治疗(BEL2,等级 A)。 推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术(BEL2,等级 A)。 通常不需要冰冻切片(BEL4,等级 D)。 多学科会诊讨论患者的治疗方式后,结合临床情况和超声特征,少数患者需要密切随访(BEL4,等级 C)。 4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性 推荐手术治疗(BEL,等级 A)。 标本细胞数不足或需要获取更好的细胞学特征时,建议重复 FNA(BEL3,等级 B)。 可进行术中冰冻切片(BEL 3,等级 B)。 5. FNA 活检细胞学分型——恶性 5.1 临床管理 对于分化型甲状腺癌,推荐手术治疗。(BEL 1, 等级 A) 对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤,在手术治疗前需进一步确诊。(BEL 2, 等级 A) 5.2 术前评估 查看患者的超声及细胞学结果,讨论治疗方案并请内分泌外科专家会。(BEL 2, 等级 A) 推荐的术前检查:颈部超声检查,任何可疑结节或淋巴结的 FNA 活检,喉镜声带检查。(BEL 2, 等级 A) 超声怀疑恶性的结节,建议对 FNA 洗脱液进行 Tg 和降钙素检测,可证实是否有淋巴结的恶性转移。(BEL 2, 等级 A) 对一些有侵袭性探针的结节可进行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 检查。(BEL3,等级 B) 妊娠期和儿童甲状腺结节 1. 妊娠期甲状腺结节 ① 临床路径 妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同。(BEL 2, 等级 A) 临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A) 诊断和治疗中,避免使用放射性试剂。(BEL 2, 等级 A) 妊娠晚期发现 TSH 低于正常时,应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。(BEL2,等级 B) 妊娠期患者,不推荐使用甲状腺素抑制性治疗。(BEL 3, 等级 A)在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。(BEL 2, 等级 A) 若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状,应定期随访进行超声检查,必要时可进行 FNA 活检。(BEL 2, 等级 A) 若 FNA 细胞学分型为不能确定,建议超声监测,并在分娩后进行手术治疗。(BEL 3, 等级 B) ② 妊娠期恶性结节的管理 若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性,应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。(BEL 3, 等级 B) 临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移,应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗。(BEL 3, 等级 B) 若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性,则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。(BEL 3, 等级 B) 若在妊娠晚期确诊为恶性,无论肿瘤是否有侵袭性,手术治疗应推迟至产后立即治疗。(BEL 3, 等级 C) 可疑恶性或恶性结节的患者,若手术治疗推迟至分娩后,建议将 TSH 控制在较低的水平(如 0.5-1.0mIU/L)。(BEL 3, 等级 B) 2. 儿童甲状腺结节 儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。(BEL 3, 等级 B) 鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高,建议无论冷热结节均手术治疗。(BEL 3, 等级 C) (注:BEL 为最优证据等级,即与推荐等级一致的最确凿证据的等级。) 查看信源地址 编辑: 张开平 来源:丁香园
作者:沈莺、李梅芳、李连喜 2016-12-26 世界临床药物发布了「美国甲状腺协会 2011 年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南解读」一文,现整理如下,供大家参考学习。 妊娠期及产后甲状腺疾病的发病率不断増加,对其认识也在逐步深入。近年诸多前瞻性随机对照研究评价了妊娠期多种甲状腺疾病及其治疗对孕妇、胎儿以及出生婴儿智商的影响,并提出了许多新的见解。美国甲状腺协会汇集来自美国甲状腺协会、亚洲及大洋洲甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了 2011 年妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。 指南主要由 9 部分组成,每部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最终的总结性建议组成。需要指出的是,虽然大多数建议得到委员会专家的一致认同,但是第 9 和 76 条推荐意见尚未能达成共识。本文解读美国甲状腺协会 2011 年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南。 妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐増加的代谢需求。因此,妊娠期健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言,整个妊娠期女性的促甲状腺激素(TSH)值较非妊娠时(参考值为 0.4~4.0 mIU/L)有所降低,其正常下限降低 0.1~0.2 mIU/L,正常上限约降低 1.0 mIU/L。另外,妊娠期血清 TSH 浓度还存在种族差异,不同检测方法也可导致 TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括: 1. 应根据最佳的碘摄入量,在正常妊娠人群中建立每 3 个月的特异性 TSH 参考值范围。 2. 如实验室尚未能建立每 3 个月的特异性 TSH 正常值范围,推荐以下参考值:妊娠前 3 个月(孕 1~3 个月)为 0.1~2.5 mIU/L;妊娠期中间 3 个月(孕 4~6 个月)为 0.2~3.0 mIU/L;妊娠期后 3 个月(孕 7~9 个月)为 0.3~3.0 mIU/L。 3. 评估妊娠期血清游离 T4(FT4)水平的最佳方法是以固相萃取-液相色谱-串联质谱法对血清样本的透析液或超滤液进行检测。 4. 如实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定 FT4,也可根据实验室具体情况,采用测量的或估算的 FT4 值,但要注意每种方法的局限性,相比其他指标而言,TSH 是反映妊娠期甲状腺功能状态最为准确的指标。 5. 考虑到 FT4 检测结果的变异性较大,应建立特异性 FT4 检测方法以及每 3 个月的特异性血清 FT4 参考值范围。 妊娠期甲状腺功能减退症 排除很少见的病因如垂体 TSH 瘤和甲状腺激素抵抗综合征等,原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清 TSH 浓度升高。孕妇 TSH 水平升高时,必须检测 FT4 以区分亚临床甲减和临床甲减。临床甲减是指 TSH 水平升高 > 2.5 mIU/L 伴 FT4 浓度减低。如果 TSH 水平在 10.0 mIU/L 或以上,则无论 FT4 水平是否低于正常,都要考虑临床甲减的可能。亚临床甲减是指血清 TSH 水平在 2.5~10 mIU/L 之间,但 FT4 浓度正常。另一较常见的类型是孕期孤立性低 T4 血症,即孕期 TSH 水平正常,但 FT4 水平低于妊娠正常参考值下限 5%~10%。 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见(按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序,以下同)包括: 1. 妊娠期临床甲减均应治疗,包括每 3 个月 TSH 水平在特定的参考值范围以上同时伴 FT4 下降,如果孕妇 TSH 高于 10 mIU/L 时,无论 FT4 浓度高低,均需治疗。 2. 孕期孤立性低 T4 血症无需治疗。 3. 虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响,但由于缺乏随机对照研究,目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要接受左旋 T4(LT4)治疗尚缺乏充分的依据(笔者注:考虑到亚临床甲减的不良影响,权衡利弊,笔者建议对亚临床甲减给予 LT4 治疗,美国内分泌协会也建议给予 LT4 治疗)。 4. 亚临床甲减孕妇如果 TPOAb 阳性应予 LT4 治疗(笔者注:此点未能在专家中达成共识,但笔者建议临床给予 LT4 治疗,理由同上)。 5. 妊娠期甲减治疗推荐选用 LT4,不建议采用其他甲状腺制剂如 T3 或甲状腺素片治疗。 6. LT4 治疗的目标是使孕妇血清 TSH 值恢复正常(1~3 个月在 0.1~2.5 mIU/L;4~6 个月在 0.2~3.0 mIU/L;7~9 个月在 0.3~3.0 mIU/L)。 7. 亚临床甲减孕妇如未予治疗,应每 4 周检测 1 次血清 TSH 和 FT4,直至孕 16~20 周,以警惕进展到临床甲减的可能,在孕 26 和 32 周期间至少应检测 1 次,但这种策略尚无前瞻性研究证实。 8. 正在接受 LT4 治疗的甲减患者,一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时,需进一步明确是否怀孕,对于明确妊娠的甲减女性,LT4 剂量需増加 25%~30%。较简单的方法是从怀孕前每天服用 1 次 LT4 改为每周服用 9 次 LT4,这可使 LT4 剂量増加约 29%。 9. 妊娠期间对于 LT4 剂量的増加需求存在较大差异,有些孕妇仅需増加 10%~20%,而有些孕妇可能需要増加 80%,因此需采用个体化疗法,但一定要维持孕期 TSH 在正常范围内。 10. 对于计划怀孕的甲减女性,应在怀孕前调整 LT4 剂量,使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下再怀孕,妊娠前较低水平的 TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可减少妊娠前 3 个月 TSH 増高的可能性。 11. 对于正在接受 LT4 治疗的妊娠女性,在孕期的前半期应每 4 周监测 1 次 TSH,因为 LT4 的剂量往往需根据 TSH 值进行调整。 12. 对于正在接受 LT4 治疗的妊娠女性,在孕期第 26 和 32 周期间至少必须检测 1 次 TSH。 13. 产后甲减患者,LT4 的剂量恢复到妊娠前剂量,在产后 6 周应该检测 1 次 TSH。 14. 对于接受治疗的桥本甲状腺炎患者,除需要检测孕妇甲状腺功能外,不建议进行其他检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等,除非出现妊娠异常情况。 15. 对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受 LT4 治疗的孕妇,在妊娠期间需监测甲减发生的可能,在孕期的前半期应每 4 周监测 1 次 TSH,在孕期第 26 和 32 周期间至少必须检测 1 次 TSH。 16. 虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可减少产后甲状腺炎的发生,但无后续研究证实或推翻该结论,故目前尚不推荐硒用于 TPOAb 阳性的孕妇。 妊娠期甲状腺毒症 甲状腺毒症是指由于血清 FT4 和(或)游离 T3(FT3)水平増高,引起机体兴奋性増高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征,是指在妊娠前半期出现的短暂性甲状腺功能亢进症,表现为 FT4 或总 T4(TT4)水平升高伴 TSH 受抑或无法检出,缺乏反映甲状腺自身免疫的血清标志物,其发生是由于妊娠时人绒毛膜促性腺激素(hCG)升高所致,可能与妊娠剧吐有关。 而 Graves 病是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤和人为造成的甲状腺毒症等。由于 hCG 的影响,妊娠期 TSH 水平可低至 0.03 mIU/mL,甚至低于检测下限,因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合 FT4 水平的高低,TSH 受抑或低于检测下限同时伴 FT4 水平升高可确立临床甲亢的诊断。 对于诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇,临床上最关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和 Graves 病,既往无甲状腺疾病史,临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括: 1. 对于在妊娠前 3 个月存在 TSH 受抑(TSH < 0.1 mIU/L)的孕妇,需进一步询问病史和体格检查,所有患者必须检测 FT4、总 T3(TT3)和 TRAb 水平,此举对于明确诊断甲亢可能有用。 2. 目前尚无足够证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。 3. 妊娠期间不应进行放射性碘扫描或吸碘试验。 4. 对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水,如果病情严重考虑住院治疗。 5. 不推荐采用抗甲状腺药物治疗妊娠期甲亢综合征孕妇。(笔者注:妊娠期甲亢综合征其实就是指 hCG 相关性甲亢)。 6. 甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。 7. 在怀孕前 3 个月推荐服用丙硫氧嘧啶治疗甲亢,如果服用甲巯咪唑,一旦证实怀孕,需在妊娠前 3 个月换成丙硫氧嘧啶,3 个月以后再考虑换成甲巯咪唑(笔者注:在孕期前 3 个月使用丙硫氧嘧啶的主要原因是:孕期前 3 个月使用甲巯咪唑可能导致胎儿皮肤发育不良,而服用丙硫氧嘧啶尚未有致畸报道,而在 3 个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙硫氧嘧啶可能引起孕妇严重的肝脏毒性。笔者建议孕期采用丙硫氧嘧啶,而无需换用甲巯咪唑,因为如果使用 3 个月丙硫氧嘧啶未出现肝脏毒性,以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大,但是一定要定期检测肝功能)。 8. 除非出现胎儿甲亢,否则不建议联合应用 LT4 和抗甲状腺药物(笔者注:因为 LT4 通过胎盘很少,如果联合使用 LT4 和抗甲状腺药物,必然导致抗甲状腺药物剂量加大,对胎儿不利)。 9. 在抗甲状腺药物治疗期间,孕妇 FT4 和 TSH 应该每 2~6 周监测 1 次,血清 FT4 的目标值维持在正常参考值中等程度的上限(笔者注:比较简单的方法是维持 FT4 在正常参考值的上 1/3)。 10. 甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢,如果需要的话,最佳手术时间选择在妊娠中期第 4~6 个月。 11. 如果孕妇既往有 Graves 病病史或是新诊断为 Graves 病,孕妇应在妊娠第 20~24 周检测 TRAb。 12. 对于甲亢未能控制或体内有高水平 TRAb(比正常参考值上限高 3 倍)的孕妇,应该进行胎儿超声检查,包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。同时应和有经验的产科医生沟通讨论。 13. 仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺,且应选择适当的时机。服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时,为明确胎儿是甲亢还是甲减,脐带穿刺可能有用。 14. 甲巯咪唑剂量达到一日 20~30 mg,对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性,一般丙硫氧嘧啶一日 300 mg 作为二线药物选择。抗甲状腺药物应在哺乳后立即服用,而且应分次服用。 妊娠期碘营养的临床建议 由于孕妇甲状腺激素产生増加、尿碘排泄増加以及胎儿对碘的需求,因此孕妇对碘的需求较非妊娠时増加。另外,婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取,因此哺乳期女性对碘的需求也増加。 指南对妊娠期及产后女性的碘营养建议如下: 1. 所有孕妇及哺乳期女性一日至少应该摄入碘 250 μg。 2. 在北美洲,为保证每日 250 μg 碘摄入,对于计划妊娠、妊娠和哺乳期女性建议服用含有 150 μg 碘的口服含碘膳食添加剂,建议以碘化钾的形式补充,主要考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入(笔者注:因为饮食中含有碘,所以另外 100 μg 碘是由食物提供)。 3. 对于北美洲以外的地区,保证充足碘摄入的策略可根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。 4. 除非因为 Graves 病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘,其他情况下孕妇均不应暴露于药理剂量的碘。 临床医生决定给予孕妇处方药物或进行某些诊断试验时,如果这些药物或试验将会使孕妇暴露于高碘环境中,一定要权衡利弊。 5. 考虑到过多的碘摄入可能存在致胎儿甲减发生的潜在风险,因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应超过 500~1100 μg(笔者注:摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率増高,因此碘摄入应该是适量,而不是越多越好)。 自发性流产、早产和甲状腺抗体 自发性流产是指在孕期第 20 周以前发生的流产。虽然甲状腺抗体阳性和自发性流产之间存在比较明确的相关性,但目前还不能证明甲状腺抗体阳性和自发性流产之间的因果关系。早产也是最常见的围产期并发症之一,是导致新生儿死亡的首要原因、婴儿死亡的第二位原因。虽然已有学者研究了甲状腺抗体和早产之间的关系,但是不同研究得出的结论并不一致。 考虑到研究结果的不一致性,指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间关系的建议并无明确答案,建议包括以下几点: 1. 目前对于妊娠前 3 个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查尚无充足的证据支持或是反对。 2. 对于以下 3 种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对:一是妊娠前 3 个月服用 LT4 或静脉使用免疫球蛋白的孕妇;二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产;三是做过体外受精的女性。 3. 对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要 LT4 治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。 4. 对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且接受过辅助生殖技术的女性是否需要 LT4 治疗还没有充足的证据支持或是反对。 5. 在妊娠前 3 个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性接受 LT4 治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。 甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的处理关键是要在明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点,避免可能对孕妇、胎儿以及妊娠本身造成的不良影响。仔细的甲状腺及颈部淋巴结触诊对于甲状腺结节和甲状腺癌的诊断十分重要。 在辅助检查中,甲状腺超声最为准确,可明确甲状腺结节的存在、了解结节的特征、监测结节大小的变化和评估颈部淋巴结情况。甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节和微小钙化。 甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式,可在孕期的任何时间进行。除非临床或超声怀疑是恶性结节,否则对于小于 10 mm 的甲状腺结节一般不需进行甲状腺细针穿刺检查。所有患甲状腺结节的孕妇都应进行 TSH 和 FT4 检测以评估甲状腺功能(结果往往正常)。 指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下: 1. 对于妊娠期甲状腺结节的检查,其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上,所有女性都应进行完整的病史询问、详细的体检、血清 TSH 的检测和颈部超声的检查。 2. 目前尚不明确有甲状腺结节的孕妇检测降钙素是否有益。 3. 甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会増加额外的风险。 4. 对于在妊娠期间发现的甲状腺结节,如果超声提示有恶性征象,应进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节,根据孕妇意愿,可将甲状腺细针穿刺推迟到产后。 5. 同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。对于妊娠前 12 周由于疏忽导致的孕妇同位素碘摄入似乎不会损伤胎儿的甲状腺组织(笔者注:因为胎儿的甲状腺在妊娠前 12 周无摄碘能力,所以同位素碘不会浓集在胎儿甲状腺,从而避免了同位素碘对胎儿甲状腺的破坏,但是考虑到安全性,仍应避免孕妇在妊娠前 12 周的同位素碘摄入)。 6. 妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌,如果不予治疗,其预后与非妊娠患者相似,故手术一般可推迟到产后。 7. 妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确,对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现淋巴结转移时建议手术治疗。 8. 在妊娠中期 3 个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会増加孕妇或是胎儿的风险。 9. 孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时,一般不需手术,除非甲状腺结节迅速増大或出现严重的压迫症状。产后发现的甲状腺结节的处理原则可参照 2009 年美国甲状腺协会的指南。 10. 分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术,孕妇应每 3 个月检查 1 次颈部超声,以评估肿瘤的生长情况,这有助于决定手术是否需要立即进行。 11. 分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响,但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现淋巴结转移,则推荐手术治疗。 12. 患有分化良好的甲状腺癌的孕妇,如果手术推迟到产后,可考虑甲状腺激素治疗,LT4 治疗的目标是将血清 TSH 水平控制在 0.1~1.5 mIU/L。 13. 除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和(或)出现淋巴结转移,对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时,不推荐孕妇接受甲状腺激素治疗。 14. 分化型甲状腺癌(由危险分层判定)的女性其孕前的 TSH 目标值在妊娠期间仍需维持,血清 TSH 应该每 4 周监测 1 次直到孕期第 16~20 周,孕期第 26~32 周至少监测 1 次。 15. 目前无证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后 6 个月才能考虑妊娠,在放射性碘治疗后如果打算妊娠,则应该在妊娠前使 LT4 的服用剂量达到稳定剂量。 16. 对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平増高或是不存在器质性疾病,如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史,妊娠期间不需要检测超声和甲状腺球蛋白。 17. 对于在怀孕前存在高水平甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇,如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗,则应在妊娠期间每 3 个月检查 1 次超声。 产后甲状腺炎 产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症,随后发生一过性甲减,最后甲状腺功能恢复正常。所有由产后甲状腺炎引起的甲亢可恢复,但是部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状,但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。 指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议包括: 1. 患有产后抑郁的女性应进行 TSH、 FT4 和 TPOAb 检测。 2. 在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段,有症状的女性可服用 β 受体阻断剂,普萘洛尔(心得安)是个较好的选择,最低剂量服用可缓解症状,治疗可能需要持续几个月。 3. 在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段,不推荐使用抗甲状腺药物治疗。 4. 产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后,在产后 1 年内应每 2 个月(或出现甲减症状时)检测 1 次 TSH 以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。 5. 产后甲状腺炎出现甲减症状时,应在 4~8 周后复查 TSH 或者立即开始 LT4 治疗(甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予 LT4 治疗)。产后甲状腺炎无甲减症状时,可在 4~8 周后复查 TSH。 6. 产后甲状腺炎伴甲减女性如果计划怀孕应给予 LT4 治疗。 7. 产后甲状腺炎开始给予 LT4 治疗时,应该考虑将来的停药,药物减量可在治疗后 6~12 个月开始,但如果患者计划怀孕,或是处于哺乳期或者己经怀孕则不能减低药物剂量。 8. 有产后甲状腺炎病史的女性应每年检查 1 次 TSH,以评估可能出现的永久性甲减。 9. 甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用 LT4 或碘预防产后甲状腺炎的发生是无效的,因此不予推荐。 妊娠期甲状腺功能筛查 目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查以识别并治疗妊娠期甲状腺功能失调仍然存在很大争议。指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下: 1. 目前没有足够证据支持或反对在妊娠期前 3 个月对孕妇进行常规的 TSH 筛查。 2. 迄今为止还没有研究证实治疗孕期孤立性低 T4 血症对孕妇和胎儿有益,因此不予推荐对孕妇进行常规 FT4 筛查。 3. 对甲减高危女性目前没有足够证据反对或支持其孕前进行 TSH 检测。 4. 所有孕妇在第一次产前检查时应询问既往有无甲状腺功能失调病史、是否服用过 LT4 或是否服用过抗甲状腺药物。 5. 在妊娠早期应获得以下甲减高危女性的血清 TSH 值以观察有无甲状腺功能减退的存在:既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史;年龄 > 30 岁;检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大;TPOAb 抗体阳性;1 型糖尿病或其他自身免疫性疾病;有流产或早产史;有头颈部放射史;有甲状腺功能失调家族史;病态肥胖(BMI ≥ 40 kg/m2);使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂;不孕不育;居住于碘中等到严重缺乏地区(笔者注:此点未能在专家中达成共识。考虑到甲减的危害,笔者建议对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减,早期干预,避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响)。 结语 由于在甲状腺和妊娠研究领域仍缺乏高质量的双盲安慰剂对照研究,因此妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南中许多建议仍缺乏高质量的循证医学证据,在指南 76 条建议中,仅有 18 条是循证医学证据等级 A 级。因此,迫切需要高质量的随机对照研究以获得循证医学证据,例如对于甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇给予 LT4 治疗是否可以预防自发性流产和早产的发生、哺乳期碘的补充是否对婴儿甲状腺功能以及认知存在影响等等。 注:本文由沈莺、李梅芳、李连喜制定,发布于《世界临床药物》杂志 2011 年第 32 卷第 10 期。
原来甲状腺对孕期影响这么大!你们都检查了吗? 2016-09-26 医知袋鼠 在准备怀孕前,或者孕早期,医生会要求孕妈们做甲状腺功能的检查,但是很多孕妈妈对甲状腺检查都是一头雾水,甚至怀疑这项检查的必要性。其实甲状腺检查对母婴健康至关重要,为什么这么说呢?下面袋鼠麻麻就和大家聊聊:孕期为什么要查甲状腺? 先看一下甲状腺的生理结构 甲状腺是脖子上一个蝴蝶形的小器官,位于气管前方,在吞咽东西时可随其上下移动。在“喉结”的下方约2~3厘米处,我们自己就能触摸到。 甲状腺对人体的作用极其重要,其主要功能是凝聚全身的碘元素,分泌甲状腺激素,从而调节人体体温、促进骨骼生长发育、影响心脏、血液等系统。 孕期为什么要查甲状腺? 孕妈妈之所以要检查甲状腺,是因为甲状腺功能异常会对孕妇和胎儿都会产生不良后果。常见的甲状腺功能异常有以下几种情况: 1、甲状腺功能亢进(甲亢): 如果孕妈甲亢控制不佳,会造成流产、早产、胎盘早剥、胎儿宫内生长迟缓、死胎等风险,同时自身也有可能造成先兆子痫、充血性心力衰竭,甚至甲状腺危象等。需要注意的是妊娠合并甲亢并不少见,因此孕妈们要做到早检查、早发现。 甲亢有一些比较明显的特征,患病后会出现心悸、怕热、多汗、性情急躁、食欲亢进、便次增多和体重减少的病症,多数患者还会有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。 2、甲状腺功能减退(甲减): 胎儿的生长发育需要足够的甲状腺激素,孕妈患甲减,甲状腺激素分泌不足。若轻度缺乏,会轻微影响孩子的智商,若严重缺乏,孩子会出现智力低下、痴呆、步态不稳、听力障碍等,也就是我们俗称的呆小症。这些损害是不可逆的,即使出生后补充甲状腺激素,新生儿甲状腺功能正常了,也无法挽回对胎儿的损害。 此外,甲减对孕妈自身也有很大的影响,包括:生育能力降低、不孕、妊娠子痫、贫血和产后出血等。 患上甲减后孕妈会有怕冷、厌食、面色苍白、眼睑和颊部虚肿、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、嗜睡、体重增加等表现。 甲状腺功能异常除了上述的甲亢和甲减,还有亚临床甲亢以及亚临床甲减,虽然二者症状和危害较前两者不明显,但是也有可能会增加不良妊娠的结局。 平时没症状,也要检查吗? 即使孕前没有甲状腺疾病,孕期也没有出现甲状腺异常的症状,孕妈们也还是要做甲状腺的检查。因为甲状腺疾病早期多无临床症状,据临床调查表明,在高危妊娠人群中,有30%~80%的妊娠甲状腺疾病(包括甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减)漏诊。 事实上,妊娠甲状腺疾病对母婴的危害不亚于妊高症、妊娠糖尿病等孕期常见病。因此,即使平时没症状,医生也会建议孕妈妈做甲状腺功能的筛查。 孕期甲状腺功能如何筛查? 甲状腺功能检查起来很方便,主要是抽血化验甲功五项,测定检查结果重点关注TSH值(促甲状腺激素),因为它是最敏感也是最关键的指标,再结合血清游离甲状腺素(FT4)就可以判断出是哪种甲状腺异常。 甲状腺功能亢进(甲亢):孕妈妈检查血FT4升高,同时伴TSH下降。 甲状腺功能减退(甲减):血FT4低下,同时伴TSH升高。 亚临床甲亢:血FT4正常,同时TSH低下。 亚临床甲减:血FT4正常,同时TSH升高。 通常情况下医生还会要求孕妈同时做甲状腺B超检查或者是CT检查,主要是用来判断甲状腺的形态,比如说甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤等等。 Tips:需要注意的是,不同医院给出的参考值可能会稍有不同,孕妈妈不必过分在意这个数值,关键是要听取医生的意见,配合治疗。 袋鼠麻麻有话说: 如果您现在是在备孕阶段,建议尽早进行甲状腺指标筛查,一旦发现患病,最好经有效治疗后再怀孕;如果您已怀孕,建议您尽可能在妊娠8周以前,就做好甲状腺的检查,最大限度确保母婴健康。 如果您有孕期或者儿童健康方面的相关问题,关注医知袋鼠微信公众号(jjkkczj),回复“问袋鼠麻麻+您的问题”即可,会有专业的医生为您提供免费咨询服务~ 本文来自腾讯新闻客户端自媒体,不代表腾讯新闻的观点和立场