常有患者来关节专科门诊问丁医生,我的关节老是咯滋咯滋有响声,问我要紧不要紧啊?今天我就来回答一下这个问题。趁着寒假假期,丁医生也查了一下这方面的文章。我也总结一下。如何检查膝关节的声响膝关节的这种声响可以是来自整个关节的,也可以是髌股关节,内侧胫股或外侧胫股关节的。在检查时可以让患者主动或被动伸屈膝关节,也可以在被动活动时增加阻力。不过现在有研究表明,只要让患者被动检查就可以得到比较可靠的结果[1]。可以让患者仰卧,肌肉放松,然后检查者弯曲和膝盖至少伸展三次,范围大约为30-90°。评估整膝的咯滋声,检查者一只手放在膝盖表面,感受膝关节在伸屈时产生的咯滋声。而评估特定间室的咯滋声,检查者将触诊手的手指分别放在膝盖的髌股间室,内侧间室和外侧间室[2]。检查出膝关节声响的意义关节的这种咯滋咯滋声英文名字叫crepitation或crepitus,他的产生原因其实非常复杂,还存在一些未知因素。大致来讲可分为病理性和非病理性的。病理性的包括关节炎,软骨损伤,骨质增生,髌股关节不稳定,滑膜炎等。非病理性的也就是生理性的。很多的正常人平时偶尔也会有弹响声。只要不持续,或者不疼痛,也是不要紧的。下面主要讲一下病理性的一些情况。膝关节咯滋声和膝关节炎相关有一项研究[2]想确定膝关节的咯滋声是否与膝关节内结构病理学改变存在关联性。在一个基于膝关节疼痛人群中使用磁共振成像(MRI)做检查。结果表明,膝关节的咯滋声和关节炎的程度存在相关。膝关节炎越厉害,越是容易产生咯滋声。可能与骨质增生越厉害,在膝关节弯曲和伸展时容易发生摩擦有关,也有可能软骨磨损后导致关节面不光滑导致的摩擦有关。膝关节咯滋声和半月板损伤相关同时在他们的研究中[2],半月板损伤明显也与关节咯滋声有关。内侧半月板损伤的患者会引起全关节的咯滋声,还有内侧的咯滋声。而外侧半月板损伤可导致外侧的咯滋声。膝关节咯滋声和髌股关节炎(髌股关节疼痛综合征,髌股不稳定)相关髌股疼痛综合征,主要是由于膝关节伸屈时髌骨运动轨迹不良造成劳损、创伤以及错位造成的。它的主要表现形式是疼痛,一般位于膝盖下部。在做类似于跑步、上下楼或下蹲的动作时,疼痛会加剧。有研究表明,髌骨研磨试验时产生增加的咯滋声会随着时间的推移而增加,从六个月时的58%,到7年后会增加到80%[3]。膝关节咯滋声和内侧滑膜皱襞综合征相关在大多数患者中,因为天然滑膜的高粘度液体,皱襞滑动时无任何症状。然而,在一些内侧滑膜皱襞综合征患者中,由于长期的摩擦或对于一些本已有滑膜炎积液的患者,由于摩擦或滑膜炎降低了滑液的粘度,病人屈伸膝盖时可能会出现声响[4]。所以,当膝关节伸屈产生声响的时候,不要过于担心,如果经过专科医师仔细的检查,排除了以上的一些疾病后,那就是生理性的了。1. Cibere, J., et al., Reliability of the knee examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis Rheum, 2004. 50(2): p. 458-68.2. Crema, M.D., et al., The association of magnetic resonance imaging (MRI)-detected structural pathology of the knee with crepitus in a population-based cohort with knee pain: the MoDEKO study. Osteoarthritis Cartilage, 2011. 19(12): p. 1429-32.3. Haim, A., et al., Patellofemoral pain syndrome: validity of clinical and radiological features. Clin Orthop Relat Res, 2006. 451: p. 223-8.4. Griffith, C.J. and R.F. LaPrade, Medial plica irritation: diagnosis and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med, 2008. 1(1): p. 53-60.
在关节专科门诊,经常会遇到漏诊的膝关节韧带损伤患者,有时真的会非常痛心,我记得遇到的最久的一个年轻患者膝关节损伤后疼痛已经3年多了,由于自己的疏忽而延误了治疗,导致半月板和软骨的不可逆损伤,真的很遗憾。所以今天,就来聊聊膝关节的韧带损伤。膝关节的韧带解剖:膝关节有很多韧带:包括髌韧带,前后交叉韧带,内外侧副韧带,腘斜韧带,腘弓状韧带,膝横韧带,板股韧带,板胫韧带等等。那么其中最容易损伤的就是前后交叉韧带,内外侧副韧带。因为前后交叉韧带控制前后移动,内外侧副韧带控制内外翻。膝关节韧带的损伤机制:膝关节的韧带损伤多发生在体育运动当中,也多见于车祸等暴力伤,也见于日常雨雪天多见的滑倒等。这些对膝关节的暴力使膝关节出现前后和内外翻方向上的过度移动或扭转,就会损伤这些韧带。膝关节韧带损伤的诊断:主要根据病因、临床表现及影像学检查做出诊断。在这里,要提醒大家的就是膝关节的诊断,千万要重视,如果拍了X线骨头没有问题,在经过严格的制动休息1个月后仍然膝关节肿胀疼痛的,一定要进行核磁共振的检查。膝关节韧带损伤及早治疗的重要性:膝关节韧带损伤后容易导致膝关节不稳定。不稳定的膝关节就会导致骨关节炎的及早发生,见下图。所以大家一定要重视。膝关节韧带损伤的治疗:需根据损伤的韧带采取对症治疗。通常来说,根据RICE原则,急性期采取冷敷制动休息等治疗。再根据损伤的严重程度分别采取保守或手术治疗。通常来说,韧带的挫伤,部分撕裂可采取保守治疗,而韧带的断裂往往需要手术治疗。术中行微创关节镜下韧带重建的图片膝关节韧带损伤的预防要避免日常生活和运动中的膝关节韧带损伤,首先要避免太剧烈及难度过大的动作。另外,加强肌肉的锻炼也是非常重要的。因为关节的稳定除了需要韧带的保护,还需要借助强有力的肌肉的力量来保护。当肌肉强壮了,运动时对韧带的负荷就会减少,有利于减少韧带受损的机会。
常有患者来我丁医生的专家门诊,说我的膝盖肿得很厉害啊,不能走,怎么办啊。我们今天就来聊聊膝关节肿胀的情况。膝关节为什么会肿胀?膝关节的肿胀其实就是由于膝关节积液引起的。那为什么会引起膝关节积液呢?正常膝关节也有少量的积液,我们称为膝关节的润滑液。主要是由膝关节滑膜产生的。滑膜(synovial cell)是关节囊的内层,淡红色,平滑闪光,薄而柔润,由疏松结缔组织组成。被覆于关节囊内面的结缔组织膜。滑膜产生滑液,润滑关节面,营养关节软骨。滑膜细胞再生能力强,受损易于修复,且可过度增生形成绒毛、结节(类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎).而关节肿胀往往是由于关节滑膜炎症导致的关节积液引起。滑膜炎(synovitis):是滑膜受到刺激产生炎症,造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节,故滑膜炎以膝为多见。而根据滑膜炎的病因不同,又分为以下几种:免疫性滑膜炎:类风湿关节炎、;代谢性滑膜炎:痛风性滑膜炎;假性通风感染性滑膜炎:滑膜结核、化脓性关节炎。创伤性滑膜炎:急性(外伤)和慢性(退变性骨关节炎等)出血性滑膜炎:血友病性关节炎原因不明性滑膜炎(脂质代谢,创伤):色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断而滑膜疾病的诊断主要依据:n临床表现:肿胀,疼痛,活动受限n实验室检查:关节液、血液及其它nX线:只能显示有无骨质破坏nMR:可显示增厚的滑膜和积液程度,诊断价值较高n关节镜:最直观,最准确,诊断+治疗n病理诊断:金标准其主要鉴别方法见下图:治疗而关节肿胀的治疗一定要根据病因治疗。比如类风湿关节炎引起的需要配合风湿科的用药,痛风引起的在止痛消肿时,需要降尿酸。化脓性的滑膜炎需要抗感染治疗等。必要时需配合外科手术治疗(比如关节镜和关节置换治疗)。 关 节 镜 手 术 清 理 滑 膜
给关节加“油”--关节腔注射药物的选择常有患者来我丁医生的专家门诊,你们这里有没有给关节加“油”的啊?我也开玩笑说,有啊,你要加什么样的油啊?油有很多种的啊。今天我们就来讲讲关节内注射的“油”。膝关节腔穿刺注射术在关节门诊非常常见,医生可以通过关节穿刺液判断关节内的炎症或有无出血等情况,或抽液后向关节腔内注射药物治疗关节疼痛的方法。注射药物可分为多种,包括:透明质酸、糖皮质激素、富血小板血浆、几丁糖、臭氧、间充质干细胞等。首先来说说糖皮质激素:糖皮质激素的药理作用:减轻局部充血、降低毛细血管通透性,抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动,阻止炎症介质(如激肽、组胺、慢反应物质等) 发生反应,抑制吞噬细胞的功能,稳定溶酶体膜,阻止补体参与炎症反应。通过抑制基质金属蛋白酶的合成而发挥软骨保护作用。应用糖皮质激素关节腔内注射治疗的主要目的是为了缓解关节疼痛和抑制滑膜的炎症反应。疗效持续数周数月,但是在同一个关节不应当反复注射,一般一年内注射的次数少于四次。目前一支好的糖皮质激素药物才几十元钱。另外我们在关节腔内还注射另一种药物:透明质酸钠,是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,可覆盖和保护关节软骨,改善关节挛缩,抑制软骨变性变化表面,改善病理性关节液,增加润滑功能。治疗效果可持续数月。目前一支透明质酸钠需一百多元钱,属于医保内用药。另外一种注射的药物是几丁糖,它的主要作用如下:(1)几丁糖具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物特性,从而促进组织生理性修复,抑制疤痕形成,减少组织粘连。(2)几丁糖具有局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成,从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连。(3)医用几丁糖有润滑作用及生物屏障作用,能有效地阻止粘连发生。几丁糖保护关节软骨的机理在于几丁糖在理化性质上与关节内氨基多糖相似,具有粘弹性,缓吸收性,而氨基多糖时软骨及软骨基质构成与代谢的基础。所以他的作用和透明质酸钠作用相识。但是他的价格相对较高,目前一支几丁糖需四到五百多元钱,也属于医保内用药。还有,这些年用的比较多的药物是富血小板血浆制剂(PRP),富血小板血浆是将人的全血经过离心后得到的富含高浓度血小板的血浆,在其中加入凝血酶后可变为胶状物,因此也被称为富血小板凝胶或富血小板白细胞凝胶(PLG)。PRP中含有大量的生长因子如血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF-β)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)等。这些生长因子可以促进软骨细胞增殖,从而促进软骨的愈合。同时还有一定的抗菌作用。有研究表明,富血小板血浆制剂(PRP)相比玻璃酸钠,改善膝关节症状的作用更持久[1] [2]。目前注射一次PRP的价格在5000到8000元不等,属自费用药。家庭条件可以的,可以尝试。还有注射的药物就是臭氧,臭氧具有以下作用:1、 强氧化作用2、 促成血液循环作用3、 促成含氧血红蛋黄向号召释放氧气从而增高氧代谢水平4、 免疫惊险及持平作用5、 广谱抗菌效用6、 清除自由基效用。有研究表明;相比注射激素,臭氧注射治疗的疗效更长久[3]。由于臭氧的制备需专门的机器,所以现在在我们医院,需要住院才能注射。骨髓基质干细胞(MSCs)注射:就是将自己的骨髓抽出来后做体外培养,扩增骨髓基质干细胞。由于MSCs具有多向分化潜能和高增殖特性,取材容易,组织相容性好,表型稳定等优点,在扩增过程中可保留其干细胞特性,促进软骨细胞增生。最近发现其还有营养、抗炎、抗免疫特性。不过目前只是处于临床试验阶段,效果还不是很明确。综上所述,目前在门诊用得比较多的方法还是注射透明质酸、糖皮质激素、富血小板血浆、几丁糖。患者可以根据自身条件,进行选择。[1] Lin KY, Yang CC, Hsu CJ, Yeh ML, Renn JH. Intra-articular Injection of Platelet-Rich Plasma Is Superior to Hyaluronic Acid or Saline Solution in the Treatment of Mild to Moderate Knee Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blind, Triple-Parallel, Placebo-Controlled Clinical Trial. Arthroscopy. 2019 Jan;35(1):106-117.[2] Duymus TM, Mutlu S, Dernek B, Komur B, Aydogmus S, Kesiktas FN. Choice of intra-articular injection in treatment of knee osteoarthritis: platelet-rich plasma, hyaluronic acid or ozone options. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):485-492.[3] Babaei-Ghazani A, Najarzadeh S, Mansoori K, Forogh B. The effects of ultrasound-guided corticosteroid injection compared to oxygen-ozone (O2-O3) injection in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clin Rheumatol. 2018 Sep;37(9):2517-2527
什么是半月板有时关节科的医生会和您讲,膝关节里面有2个缓冲垫,对膝盖起保护作用的。这2个缓冲垫就是半月板,内外侧各一个。因为是半月形的,所以叫半月板。在膝关节内测的称为内侧半月板,呈C型;在膝关节外侧的叫做外侧半月板,呈O型。那么膝关节的两个衬垫的主要作用是什么呢?①增加关节的稳定性和匹配性②缓冲震荡,减少软骨之间的摩擦③增加软骨面之间的接触面积。什么样的人容易损伤半月板1 先天发育异常。先天性盘状半月板,这种病人在临床上非常多。2 外伤:运动员尤其是足球,篮球等运动员需要急停急转的。3 中老年人:中老年人由于本身组织的退变,再加上以前的工作或劳动多需要下蹲工作,日积月累会因为半月板的挤压而受损。 术中切除先天性盘状半月板的图片 半月板损伤了会有什么表现呢最常见临床表现是膝关节疼痛,其它包括膝关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍 。体征:股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、McMurray试验阳性等。半月板损伤拍X线足够了吗很多病人去医院就诊,如果遇到的不是专科医生,往往就拍一张X线了事,从而导致疼痛的持续发展,最后往往变成骨关节炎。所以,膝关节疼痛一定要拍核磁共振。具体可见我写的另一篇科普文章<
在2018年度上海市运动医学年会上做膝关节镜手术的发言,并获泛长江保膝专家委员会联盟委员
如何尽可能的保留自己的膝关节,可以说是每一个保膝医生的毕生追求。今天要介绍的胫骨高位截骨术是一种重新调整膝关节力线的外科手术。 对于一些患有膝关节炎的患者,该手术可以通过保留受损的关节组织来延迟或防止需要部分或全部膝关节置换。而且可以很确定的说,有些患者经过这种手术之后,甚至一辈子也不需要进行关节置换。最新的综述都表明这种手术的疗效还是比较明确的[1, 2]。膝关节炎的阶梯手术原则,尽可能的保持患者一辈子的膝关节功能骨关节炎和膝关节畸形正常的膝关节力线都是能很好的通过膝关节在中心。而在膝关节内外翻的情况下,不平衡的力会对膝盖的内(内侧)或外侧(外侧)部分造成过大的压力,从而导致一侧膝关节发生退变[3]。 膝内翻 正常 膝外翻而每走一步,我们的膝盖就会承受超过体重3到8倍的力量。正常膝盖由于软骨和半月板的保护,使这些力量能很好的分散掉,所以也不会引起疼痛。 但是患有膝关节骨性关节炎(也称为退行性关节炎)的患者,在半月板和关节软骨有破损退化,限制了膝盖顺畅滑动的能力,并且可能导致产生交锁,刺激,疼痛等症状。 退变的关节和相应的X线表现高位胫骨截骨术替代膝关节置换术当关节的软骨损伤无法修复时,膝关节置换手术可以纠正这种情况。但在某些患者中,高位胫骨截骨术可以通过楔入胫骨上部来重新配置膝关节,从而重新调整膝关节以从受损侧取压。然后将负重区从内侧受损或磨损的间室移到更健康的外侧间室上,如下图。手术示意图由于截骨保膝手术的益处通常在8至10年后逐步消退,因此通常认为这种类型的截骨术是在需要膝关节置换之前延长时间的方法。截骨术也可以与其他关节内的手术一起进行,比如关节镜下的清理等手术,以允许软骨修复组织生长而不会承受过大的压力。可以看到,目前有很多文献都报道,截骨术后,软骨的再生也非常不错[4, 5]。如下图该手术的适应症:1.膝关节骨关节炎病人,因膝关节疼痛及功能障碍影响工作和生活,且非手术治疗无效者。最好MPTA<85°。2.骨关节炎在X线片上显示以单髁病变为主,内翻小于20°。3.膝关节屈伸活动范围>90°。4.活动要求相对高。参考文献:1.Amendola, A. and D.E. Bonasia, Results of high tibial osteotomy: review of the literature. Int Orthop, 2010. 34(2): p. 155-60.2.Webb, M., V. Dewan, and D. Elson, Functional results following high tibial osteotomy: a review of the literature. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2018. 28(4): p. 555-563.3.Tan, K.G., et al., Alignment Analyses in the Varus Osteoarthritic Knee Using Computer Navigation. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2015. 44(6): p. 277-83.4.Jung, W.H., et al., Comparison of results of medial opening-wedge high tibial osteotomy with and without subchondral drilling. Arthroscopy, 2015. 31(4): p. 673-9.5.Koshino, T., et al., Regeneration of degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteotomy for medial compartmental osteoarthritis of the knee. Knee, 2003. 10(3): p. 229-36.
如何更好的提高膝关节置换术后的满意度和疗效,一直是我们关节外科医生的毕生追求。今天给大家讲讲患在决定行膝关节置换之前,还是需要考虑好几个问题。并非所有关节炎患者都需要或适合膝关节置换手术,一般来讲,如果患者具有下列情况,那么人工膝关节置换手术对其是有较好效果的:严重关节疼痛影响到您的日常生活,平路走不到500米关节就会出现较严重疼痛。关节畸形(严重的O型腿或X型腿)。关节僵硬,不能弯曲或伸直。对止痛药物副作用不能耐受,其他诸如关节腔注射、理疗或其他非手术治疗无效。到医院拍片(X线、MRI平扫)证实有关节磨损、骨刺、关节间隙变窄等表现。所以,膝关节炎患者一定要仔细考虑以上的膝关节置换适应症。具体来说,最好问一下自己以下的几个具体问题。第一个,我的膝关节炎是到最严重的程度了吗?有些膝关节炎的患者,仅从膝关节的X线看还未到很严重需要置换的程度,但由于急性炎症的剧烈疼痛导致患者寻求关节置换来永久解决疼痛问题,这是非常不应该的。在这种情况下,经过休息,消炎止痛,以及接下来的康复训练等治疗,有可能是能控制膝关节疼痛的。有研究表明,在膝关节炎程度比较轻的II期和III期患者就进行膝关节置换,患者的满意程度会降低[1-3]。所以来到关节专科医生处时,需要非常仔细和全面的检查判断膝关节炎的程度是非常重要的。当然在某些情况下,关节炎程度不是很重也行关节置换也是可能的,这要进行综合判断。
参见:http://mobile.medmeeting.com/?#/new/article/share/560
近日在宁波李惠利医院运动医学中心举办的中华医学会运动医疗分会青年委员年会上,丁惠锋医生入选中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员。