生活中,经常会有人来心内科咨询或就诊,诉说着自己心脏方面的各种问题,包括胸痛、胸闷、心慌、气短等,随后心内科医生会开出相关的检查,比如心电图、心脏彩超、冠脉CTA/造影等等,这时就会有朋友抱怨:“我做了心电图,为什么还要做彩超?”“我一会就要做血管造影,还有必要做彩超吗?”还有些患者嫌做这么多检查太麻烦了,还“浪费”钱。 那么为啥要做以上检查呢? 其实,心电图、心脏彩超、冠脉造影/CTA这三个检查各有用途,不能相互替代。打个比方,如果把心脏看成是一座房子,那么,心电图主要是查看房子的电路问题,还能间接反映有无缺血、电解质失衡等状况;心脏彩超是看房子墙壁的钢筋水泥情况,有无破损;冠脉造影是检查水管是否生锈积垢,有无堵塞。 接下来就详细的和您说一说最常见的3种心脏检查——心电图、心脏彩超、冠脉造影,这3种检查都预示哪方面疾病,帮你做到心中有数。 先说一下心电图。心电图是检查心脏电活动的,比如心动过缓、房室传导阻滞、心律不齐、早搏,心动过速以及急性心肌梗死都可以靠心电图诊断。这些病都伴随着心脏电活动的改变。但是心电图的诊断依赖于发病与否,比如心慌这个症状,在发作期可能心电有改变,而缓解期心电完全可以恢复正常,甚至24~72小时动态心电图都不一定能发现 所以有心脏不舒服,比如感到胸闷、胸痛、心慌、气短的时候,第一要务就是在发病时就近上医院捕捉一份心电图,可以尽早确诊疾病。 常见的心电图有以下3种: 一、常规心电图: 即静息心电图,是最常用的无创检查方法。这种检查方式在患者症状发生时检出率比较高,如果错过发作期进行检查,可能显示为正常心电图。 主要用途: 1. 判定早搏、房颤、室上速、缓慢型心律失常等; 2. 了解是否有心肌缺血及缺血血管的初步定位。 缺点:在疾病不发作时可能无法捕捉到异常的心电图,出现漏诊。如有些冠心病患者,在无胸痛发作时,心电图可表现为完全正常。 二、动态心电图(又称Holter) 与普通心电图相比,动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号,可以说是普通心电图的“强化升级版”,提高了心律失常的检出率。Holter在病人的胸前贴上数个电极片,然后接在一个像随身听大小的机器上,配挂在腰际。里面有录音带和电池,外壳有一个按钮,不舒服时就按一下,算是做一个记号。它一般可连续记录患者24—72小时内的全部心电图。背Holter做心电图检查,可以适当的活动,比如吃饭、走路、爬楼梯等。 主要用途: 1. 提高了心律失常的检出率; 2. 提高了一过性心肌缺血的检出率; 3. 对起搏器功能的评价; 4. 对抗心律失常药物效果评价。 缺点: 1. Holter的操作比较繁琐,会限制日常生活的很多活动,比如洗澡等。 2. 贴在身上的电极片一旦脱落,会影响监测的连续性,从而导致漏检,比如阵发性的房颤可能就查不出来; 3. 电极片脱落后,需要重新回到医院由医生粘贴,比较麻烦。 三、运动平板心电图: 就是让受测者在平板上运动以增加心脏负荷。在此过程中测试者若胸闷痛/气急等不适发作,且监护的心电图出现明显改变并达到相应的诊断标准,就可为疾病诊断提供依据。 用途:临床高度怀疑冠心病,但在安静状态下心电图正常的患者 需要注意:负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血,这对病情较重的患者很危险,因此,为了安全起见,属于以下情况的患者则不适合做运动试验: 1.不稳定心绞痛; 2.急性心肌梗死急性期; 3.严重心律失常; 4.心功能不全; 5.血压高于180/110毫米汞柱。 接下来给大家说说心脏彩超。 有些心脏病会引起心脏电活动的改变,但是有些心脏的疾病却不影响心电,而只影响心脏本身的结构。比如心脏扩大了,心脏收缩无力了,心脏的闸门关得不严密了,这些疾病的诊断及发现都更多的依赖于心脏超声的检查,这种病变一般不随症状的缓解而缓解,所以可以随时检查。心脏彩超,就相当于彩超医师的“透视眼”,不需要开胸,就可以看到心脏的大小、内部结构、运动情况等。除了探头压迫可能会有疼痛或不适感外,对患者没有任何创伤。 主要用途: 1. 用于对各种先心病、心脏瓣膜病的诊断; 2. 用于各种心肌病、心包疾病的诊断; 3. 对心功能的评估。 缺点: 1. 部分严重肺气肿、胸廓畸形等患者可影响图像质量; 2. 主观性强,特别是对先心病的诊断最好找三级医院心内科心超医生检查。 需要注意:在检查前期不要剧烈运动,避免感冒。 冠脉造影/CTA,冠心病诊断“金标准”。 冠状动脉是给心脏供血的血管,当这个血管或者它的分支出现病变,我们就会患上冠心病(心肌缺血),在严重病变的时候会有形成心肌梗死的风险。虽然心电图能间接反映心脏缺血,但是无法评价血管病变范围和严重程度。所以对于高度怀疑为冠心病的患者,都推荐做一下这个检查,以了解病变程度,以尽早干预。这项检查费用相对高一些,造影还需通过介入技术,从患者的股动脉或桡动脉到冠状动脉建立一个通路, 向冠状动脉内注射造影剂,使心脏冠状动脉的主要分支显影,以判断冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等。 注意事项:冠状动脉造影一般是在做完前几项检查后,进一步确诊冠心病而做的。术前需要检查血常规、凝血功能及肾功能指标,以及是否对碘过敏,因为做造影是需要用到碘制剂帮助显影。 主要用途:1. 用于确诊冠心病,严重的可同时做支架手术;2. 冠脉支架术后复查。 缺点: 1. 有创伤性,有一定并发症的风险; 2. 无法对斑块性质进一步准确评估(哪些是易损斑块)。
1.高甘油三酯血症者要限制饭量 为什么要求高甘油三酯血症的患者要限制饭量呢?我们所说的饭量也就是我们每天所吃的大米、面条等主食的数量。从营养学角度来看,这些食物的主要营养成分是碳水化合物,提供机体每天所需的大部分能量,是保证我们日常活动的能源。所以,俗话说“人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌”。但是,饭量过大超过我们的正常需要也不是件好事。因为过多的碳水化合物进入体内,可以引起血糖升高,合成更多的甘油三酯,引起高甘油三酯血症。此外,过多的碳水化合物还能使许多促进甘油三酯合成的酶类的生物作用增强,血中的甘油三酯自然增多。大量的试验已经证明:过多摄入谷类食物,特别是精制加工后的细粮,确实是明显升高血浆甘油三酯的主要原因。所以说,高甘油三酯患者应适当限制饭量,并注意粗粮、细粮合理搭配,这样才有益于甘油三酯水平的控制。 2,高甘油三酯血症如何合理选择食物 高脂血症病人的饮食应注意“一个平衡” 和“五个原则”。 平衡饮食:得了高甘油三酯血症,很多人就完全素食、偏食,这完全是个误区,对身体是很不利的。我们从饮食中获得的各种营养素,应该种类齐全,比例适当,如果在两星期内您所吃的食物没有超过20个品种,说明您的饮食结构有问题。世卫组织推荐每天进食所需的五大类食物,包括:五谷类、奶类、肉类、菜类及水果,以利于吸收不同的营养素。 五个原则:低热量、低胆固醇、低脂肪、低糖、高纤维饮食。低热量:控制饮食的量,严格限制热能的供给,控制碳水化合物的摄入,旨在达到和维持理想体重。 低胆固醇:不吃高胆固醇食物,包括鱼籽、蟹黄、肥肉、虾头、鱿鱼、动物内脏等。同时,多吃些有降胆固醇作用的食物,如大豆及其制品、洋葱、大蒜、香菇、木耳等。低脂肪:尽量少吃饱和脂肪酸的食物,包括动物性食品(肥肉、全脂奶、奶油、猪油、牛油、猪肠、牛腩及肉类外皮)和部分植物性食品(烤酥油、椰子油、椰子、棕榈油)。烹调用油宜选择较多不饱和脂肪酸的油,例如:大豆油、米油、玉米油、红花籽油、葵花籽油、蔬菜油、橄榄油、花生油、芥花油、苦茶油,另外,鱼类及豆类之饱和脂肪酸含量较少,亦可多考虑用以取代其他肉类,作为蛋白质之来源。不吃或尽量少吃高油点心(腰果、花生、瓜子、蛋糕、西点、中式糕饼、巧克力、冰淇淋)。低糖:尽量少吃含糖高的食物,如含糖的饮料,各种加糖的食物(饼干、蛋糕、酥糖、酥饼、月饼等)。高纤维的食物:如各类水果、豆类、燕麦片、洋菜、木耳、海带、紫菜、菇类、瓜类、荚豆类及蔬菜茎部,不仅可提供植物固醇,还能增加可溶性纤维素的摄入,有助于降血脂。 3.严重高甘油三酯血症患者不能饮酒 为什么有严重高甘油三酯血症的病人要限制饮酒呢?这是因为酒精除了给身体提供更多的热量外,还可以刺激甘油三酯合成,使血中甘油三酯升高;加以大量美味佳肴伴酒助兴,也就意味着更多的热量和脂肪进入体内。更为重要的原因还在于,甘油三酯明显升高的患者饮酒,会发生急性出血性胰腺炎,严重威胁生命安全。因为高甘油三酯血症给胰腺炎的发生提供了一个合适的内部环境,而酒精是促使胰腺炎发生的强有力的外部因素,二者内外结合,就使急性胰腺炎发生的危险大大增加了。急性胰腺炎起病急,病情重,治疗效果不好,重症患者其死亡率高达50%以上,一直是严重威胁人们健康的医学难题。所以说,严重高甘油三酯患者酗酒的危险性真可说是无异于玩火自焚了。因此,我们奉劝已知甘油三酯升高且曾患过胰腺炎的朋友,为了您的生命安全,请远离酒精,谢绝一切“人情酒”、“社交酒”,莫把生命当儿戏! 总之健康的钥匙在自己手里,“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是健康的四大基石。高甘油三酯血症患者要从改善生活方式做起,调整饮食结构,适当活动,彻底戒烟戒(限)酒,调整心情,适当减压,劳逸结合。必要时咨询医生进一步药物治疗。
一、早发现,早治疗,遵医嘱用药 一旦发现自己血压高,应马上去医院就诊,并在医生指导下开始正规治疗。不少人认为高血压没有症状就不去就医,千万不要等高血压出现症状才上医院。 很多高血压病人不要舍不得花钱,要坚持在医生指导下服药,切忌间断服药,经济条件允许的话,最好服用维持时间较长的降压药。虽然长效药的价格稍贵,但服用方便,可使24小时血压平稳地降低,减少了血压的波动,这是其实是对全身血管最好的保护,是对高血压最好的“保健”方法。 二、降压不能依赖保健品 有的高血压病病人来就诊时,常问医生应该吃什么保健品?医生的回答是:不必吃。经常碰到有些病人平时血压基本降到正常,突然又异常升高,询问后得知,病人为了“补”身体服过几支野山参,停服后血压立即正常。常见的西洋参主要功效是益气养阴生津,对于高血压病人必须在血压平稳之后,中医辨证符合证型,才考虑服用西洋参,而且主张小剂量服用,用量过大,极易导致血压升高。其实最好的“补药”是保持健康的心理状态,每天坚持适度锻炼身体,如跳跳舞、快步走、太极拳等,不光需要活动出点汗,动动脑也不易呆。 三、买一台电子血压计、电子秤 虽然水银柱血压计测血压是公认的最准的测压方法,但由于有携带性、安全性等局限,目前国际上提倡使用家用电子血压计。利用电子血压计一天分时段多次自测血压,掌握自己更多的血压信息,及时在医生指导下,可随时调整用药品种及剂量,保持血压长期平稳控制。同时建议高血压病病人家中备有一台电子秤,如体重增加,就能及时通过控制饮食、运动等来减重,不要等体重超重时再减肥。 四、合理花费,科学搭配 近年来,人们体力活动的减少,加上饮食的不合理,导致超重人群增多。对于肥胖人群,而运动是非常好的“治未病”方法。建议你下班或上班前每天坚持快步走30分钟到60分钟。如果做不到,建议买一台家用走步机,下班回家踏上走步机,坚持每天走30~60分钟。走步机可以显示心率,可以按照心率自己调整运动强度。这是高血压病病人比较推荐的一种运动方式。此外,每周游泳两次,每次游半小时到1小时,也是非常适合高血压病人的一种运动方式。游泳可以使全身处于均匀受压状态,不会因运动引起关节劳损,且能减重、降脂,好处很多。对于中老年高血压病病人可选择耐力性的有氧健身。适宜的运动强度是:目标心率(170-年龄)次/分;以运动后5~10分钟心跳、呼吸恢复到静止状态,1~2小时后疲劳消除为宜。 饮食上推荐多吃优质新鲜蔬菜、水果、奶制品、适量植物油、干果类。具体地说,膳食中每天建议保证食用优质新鲜水果150克,建议多种(至少2~3种),蔬菜400~500克。60岁以上老年人推荐喝牛奶,牛奶中含有老年人所必需的钙及优质蛋白质;酸奶中的益生菌更有助于保持体内菌群平衡助消化;奶酪为乳品中之“黄金”,每公斤奶酪其中蛋白、钙、磷为普通牛奶的10倍,由于是经发酵制成,因此更易吸收。必要时每天补充含维生素D的钙片及多种维生素。在食用油方面,不但要限制用油量,还要尽可能买最好的油,推荐山茶油,近来有研究证实它有轻度降胆固醇、降糖、降压作用,其价格不仅比橄榄油低,而且其中不饱和脂肪酸中的有益的单不饱和脂肪酸含量最高,对心血管益处最大,优于以含亚油酸为主的葵花子油、豆油、玉米油等,更优于含长链的ω-3脂肪酸的深海鱼油。在日常饮食中,脂肪摄入按营养配比要求,饱和脂肪酸(主要是动物脂肪)与不饱和脂肪酸大约是1∶2比较合适,而我们每天摄入的荤菜中所含饱和脂肪酸已足够。因此,平时炒菜应用植物油,以山茶油最佳。对于坚果类,研究发现有益于心脏且抗衰老,例如:美国最近一项研究发现健康人吃核桃还有降胆固醇的作用。 五、每年做1~2次全面体格检查 推荐高血压病人每年都应该做1~2次全面的体格检查,除一般体检项目,如血、尿、粪常规,空腹,餐后二小时血糖,肝功能,生化全套(包括血肌酐、血尿酸,血脂),心电图,胸片以外,必要时测定血胰岛素,还建议要查尿微量白蛋白甚至风湿、血管炎等指标,肾上腺、肾动脉B超,心脏超声、颈动脉血管超声检查,24小时动态血压,头颅核磁共振等,以便及早发现各种高血压并发症及靶器官受损情况,及早进行干预。特别要当心的是平时如果有胸闷、痛症状发作者,要做24小时动态心电图监测或心电图平板运动试验,必要时做冠状动脉CT或冠状动脉造影术检查,以便及早发现冠心病,尽早干预。
2018-01-18 肥厚型心肌病(HCM)是年轻人猝死的主要原因之一。近年来,我国肥厚型心肌病诊断、治疗和研究发展迅速。2017年12月3日,我国首部肥厚型心肌病诊断与治疗指南发布,标志着我国成人肥厚型心肌病的诊疗进入“精准医学”时代。 1肥厚型心肌病的定义和流行病学 目前认为,HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,主要表现为左心室壁增厚,通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15mm,或者有明确家族史者厚度≥13mm,通常不伴有左心室腔的扩大,需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。 一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不少见。中国HCM患病率为80/10万,粗略估算中国成人HCM患者超过100万。HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一。心脏性猝死(SCD)常见于10~35岁的年轻患者,心衰死亡多发生于中年患者,HCM相关的心房颤动(房颤)导致的卒中则以老年患者多见。在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为2%~4%,SCD是最常见的死因之一。 2肥厚型心肌病的分型 根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(LVOTG),可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。安静时LVOTG≥30mmHg为梗阻性;安静时LVOTG正常,负荷运动时LVOTG≥30mmHg为隐匿梗阻性;安静或负荷时LVOTG均
美国心脏病学会杂志(JACC)于12月22日发布了最新心衰治疗专家共识,即心衰治疗的临床决策路径。 该路径指出,标准的初始治疗是金三角:ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。在此基础上,可考虑加用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、肼苯达嗪/硝酸异山梨酯(HYD/ISDN)。 金三角用法 (1)ACEI/ARB: 选择初始剂量的ACE或ARB;每两周增加一次ACEI/ARB;剂量至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。 (2)β受体阻滞剂 选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂;每两周增加一次剂量,直至达到最大耐受剂量或靶剂量,开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状; (3)利尿剂 选择初始剂量的袢利尿剂;初始剂量由多种因素决定,包括利尿剂治疗敏感性和肾功能;滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量,增加ACEI/ARB/ARNI剂量。 开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能,袢利尿剂剂量较大时(呋塞米120 mg,一天两次),可考虑:①换用其他祥利尿剂或② 加用噻嗪类利尿剂。 开始服药至滴定期间监测血压、电解质和肾功能。 3 剑客四:使用ACEI/ARB后病情稳定的患者换用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI) 如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定,血压维持稳定,GFR>30 ml/min,应考虑将ACEI/ARB更换为ARNI, 从ACEI过渡到ARNI时,应严格遵守停用36小时ACEI,以避免血管水肿,但从ARB切换到ARNI时不需要提前停药。 ARNI的适应证是:LVEF≤40%,NYHA心功能Ⅱ级的心力衰竭。 4 剑客五:醛固酮受体拮抗剂 至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量,直至最大耐受剂量或靶剂量,服药2~3天和第7天监测电解质,尤其是钾和肾功能。随后每月监测一次,监测3个月;然后每3个月监测一次。 5 剑客六:伊伐布雷定 伊伐布雷定的适应证是LVEF≤35%,已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂,窦性心律,静息心率≥70次/分,NYHA心功能 Ⅱ~Ⅲ级患者。 6 剑客七:肼苯达嗪/硝酸异山梨酯 适用于非裔美国人。 7 何时转诊? (1)新发心力衰竭; (2)慢性高危心力衰竭,应遵循I-NEED-HELP原则,伴有下列问题之一: I:静脉予以正性肌力药物; N:纽约心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级,或钠尿肽水平持续升高; E:终末器官衰竭; E:射血分数≤35%; D:除颤仪电击除颤; H:住院治疗>1次; E:增加利尿剂剂量仍有水肿; L:收缩压≤90 mmHg,或心率过高; P:严重无法耐受指南规范治疗。 (3)以下类型的心力衰竭:A 怀疑缺血性心力衰竭;B 怀疑心肌炎;C 怀疑心肌病;D 瓣膜病性心力衰竭。 来源:2017ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC. 2017
一、问:什么是新型预防血栓药物?答:这类药物包括:达比加群(商品名:泰必全)、利伐沙班(商品名:拜瑞妥)、阿哌沙班(商品名:艾乐妥)、依度沙班(商品名:savaysa,Lixiana)。这类药都是让你的血液不容易堵塞的处方药,也称为抗凝药、血液稀释剂和抗血栓药。二、问:这些药和华法林有什么区别?答:华法林(商品名:香豆素)被用于预防和治疗血栓已经有许多年了。新型药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和华法林的作用类似,但有一些不同点(表1)。服用新型药者不需要定期验血来检测血液凝固情况或调整药物剂量。服用华法林者需要每周到每月一次验血,有时候需要调整华法林剂量服用新型药物者对于饮食没有太多的要求。服用华法林者需要注意绿叶菜和其他蔬菜的摄入量,并保持每日摄入量一致。这些食物含有维生素K,后者会影响华法林的剂量。许多新型药物(达比加群、阿哌沙班,有时利伐沙班)可能需要每天服用两次,这取决于所治疗的疾病。依度沙班和华法林只需每天服用一次。所有的抗血栓药物都会引起出血。某些类型的出血——例如脑出血,新型药物的发生率较华法林低。部分新型药物没有好的方法对抗,这意味着如果病人正在服用其中某种药物并开出现出血,医生很难止血。而服用华法林者如果出现出血,有许多方法可以控制出血。华法林通常比新型抗栓药物便宜可以影响华法林效果的药物比新型药物多,但告诉你的医生你正在服用的药物仍然很重要植入机械瓣膜(用于替换毁坏的心脏瓣膜的器械)的病人需要服用抗栓药物。华法林被使用于这类病人。植入机械瓣膜者不建议服用新型抗栓药物。不同的抗栓药之间的一些区别是便利与否,但有些是很严重的。询问你的医生那种药最合适你。华法林新型抗栓药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)每天服用几次?每天一次每天一次或两次,取决于药物和所治疗的疾病需要定期验血吗?需要不需要每天服用相同剂量?可能,但有时候可能需要调整剂量来达到合适的剂量。另外,在你开始服用别的药物或生病时需要调整剂量。是的如果发生出血,有拮抗剂吗?有的没有,但这类药物的清除速度比华法林快有多少药会改变药物作用?许多很少服用期间,饮食需要注意吗?是的,你需要注意你摄入的维生素K的量,也需要注意会和华法林相互作用的食物。许多医生建议限制蔓越莓汁、葡萄柚汁和酒精的每日摄入量为1或2份或更少很少——你需要避免食用葡萄柚及其果汁,后者会改变这类药的效果价格比较呢?更便宜更昂贵表1 .不同类型抗栓药之间的常见区别三、问:为什么医生要给我开具抗栓药?答:医生开具抗栓药最主要的原因是用于预防或治疗血栓。没有什么措施可以完全预防血栓的发生,但是这类药可以降低血栓的风险。这类药不能缓解血栓,但它们使得血栓不再变大并移向身体的其他部位。医生为下列患者开具抗栓药用于预防血栓:有心律问题,即心房颤动的患者——对于这类患者,药物可以帮助减少血栓引起的卒中的风险髋关节或膝关节置换术患者——这类药物帮助预防腿部血栓(称为深静脉血栓形成或DVT)或肺部血栓(称为肺栓塞或PE)的形成医生为下列患者开具抗栓药用于治疗:腿部或肺部血栓的患者心房颤动引起的卒中者目标是降低血栓增大或蔓延及新的血栓形成的几率。如果你需要服用抗栓药,医生会验血以明确你的肾功能或肝功能情况。如果你有肾脏疾病,新型抗凝药可能不适合你。四、问:我需要做什么?答:如果你正在服用新型药物以预防血栓,你需要做以下事情:了解抗栓药的剂量,药片长什么样子,为什么医生给你开具这个药物——通常在药品服完之前及时开具药物。遵医嘱服用药物——遵医嘱服用药物很重要。每天同一时间服用,不要漏服。不要自行一次服用两倍的剂量,改变剂量或停止服药。服药期间避免食用葡萄柚或其果汁,因为葡萄柚可以改变这类药的作用。将达比加群储存在瓶子里——不要将这个要放在其他的容器如药箱或药盒子里面。在你打开瓶子后,请在4个月内服用完。不要掰断、咀嚼或打开达比加群胶囊——这会改变药物的作用强度。餐后用满满一杯水送服达比加群,且服用后半小时内不能躺下,这可以减少反酸或胃部不适的几率。不要服用缓解疼痛的药物如布洛芬、萘普生或阿司匹林——如果你需要服用缓解疼痛的药物,询问医生哪种药是安全的。对乙酰氨基酚(商品名:泰诺林)通常是安全的。服用新型药之前先咨询医生——这包括处方药、非处方药和中成药。某些药物(尤其是抗生素和圣约翰草)会改变新型药物的效果佩戴药物标识卡——经常佩戴手镯、项链或其他的标识卡来提醒人们你因为什么正在服用抗栓药。这样,如果你出现了意外并且无法说明你的疾病,周围的人会知道怎么护理你。你的标识卡上面也应该有紧急联系人及其联系电话。五、问:预防血栓的新型抗栓药有哪些副作用?答:最常见的副作用是身体任何部位的出血,出血可以很少或有时候很严重。这也包括你看不到的身体内部出血。立即给你的医生打电话如果你服用了超常规的剂量或出现下列可能是出血的征象:胃部不适、呕血或吐咖啡色的物质头痛、眩晕或虚弱鼻出血或任何无法止住的出血解深红或深褐色的尿液大便出血或发黑受伤处疼痛、肿胀或皮肤发黑发紫如果出现下列情况也应该打电话给医生:刷牙后牙龈出血经期过长或月经量过多腹泻、呕吐或不能进食超过24小时发热(体温超过38℃)因为某种原因无法服用抗栓药出车祸或受了可能导致出血的重伤六、问:我可以做什么来减少出血风险吗?答:你可以通过以下措施来减少出血:用电动剃须刀而不是用刮胡刀刮胡须谨慎使用尖锐的工具,如刀子和剪刀避免做可能使你跌倒的事情,如走在光滑的地面或爬到高的凳子上避免参与可能受伤的体育活动经常佩戴标识卡避免服用包含非甾体类药物的非处方药(例如布洛芬或萘普生)除非你事先咨询过医生避免饮酒过多,这会增加出血的风险如果你到一个新的医生、牙医或护士那里就诊,让他知道你正在服用哪些药物。来自美国的UPTODATE翻译:陈惠卿 修改:于泓于泓医生简介:心脏内科医生,山东青岛市人,博士毕业于北京大学医学部,留学德国2年。专业特长:冠心病、心律失常、心血管介入诊治(冠脉介入、心脏起搏器、射频消融术、肾动脉及外周动脉支架术)、高血压、心力衰竭、心脏性猝死的防治、肺栓塞。来诊请预约:特需门诊时间:每周二下午地点:上海浦南医院(二甲),位于浦东新区临沂路279号(南码头路临沂路路口)如需预约请联系预约中心:021-20422130或021-20302000*7151或联系助理:何莉旻联系方式:15800872093免责声明:本文内容仅作参考,具体情况需遵照医师意见,亦不作为法律依据,特此说明。
由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下:血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展,并已经或即将上市,但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2],华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%。但是,华法林在中国的使用率非常低,在房颤患者中不超过10%。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括:治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是,更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区,例如,如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此,中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识,以推广和规范华法林的使用,降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。1. 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性,而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物,通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面,进而加速血液凝固。此外,华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用,可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶(VKOR),华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。华法林抗凝治疗中国专家共识发表者:张燕军12267人已读由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下:血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展,并已经或即将上市,但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2],华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%。但是,华法林在中国的使用率非常低,在房颤患者中不超过10%。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括:治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是,更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区,例如,如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此,中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识,以推广和规范华法林的使用,降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。1. 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性,而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物,通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面,进而加速血液凝固。此外,华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用,可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶(VKOR),华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。华法林的作用机制2 .华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物(图1)。华法林经胃肠道迅速吸收,生物利用度高,口服90分钟后血药浓度达峰值,半衰期36-42小时,在血液循环中与血浆蛋白结合(主要是白蛋白),在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。2.1 遗传因素达到同一INR水平,白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同,主要遗传因素包括:(1)华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少,[4,5]还可能与副作用增加有关。2)华法林的先天性抵抗,先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效,可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。(3)凝血因子的基因突变。2.2 环境因素药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此,服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍,因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢,均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除,仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂,可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入,发生明显变化时应该加强监测。服用华法林的患者,应避免与非甾体抗炎类药物同时服用,包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用,除非获益大于出血危险,如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。可以影响华法林作用的疾病包括:长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常,慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。3 .华法林的剂量和监测华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间(prothrombin time, PT)反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内,PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后,PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值(INR),INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此,不同实验室测定的INR可以比较。3.1 抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明,华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。3.2 初始剂量随华法林剂量不同大约口服2~7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版(ACCP9)建议[7],对于较为健康的门诊患者,华法林初始剂量10mg,两天后根据INR调整剂量,主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8]3.2.1 为了减少过度抗凝的情况,通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急(如慢性心房颤动)而在门诊用药时,由于院外监测不方便,为保证安全性,也不建议给负荷剂量。3.2.2 建议中国人的初始剂量为1~3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2~4周达到目标范围。3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。3.2.4 如果需要快速抗凝,例如VTE急性期治疗,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上,即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林,并调整剂量,当INR达到目标范围并持续2天以上时,停用普通肝素或低分子肝素。国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新,建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60%的华法林个体差异,[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前,国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件,基因型测定将有助于华法利剂量的调整。3.3 剂量调整3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。3.3.4 INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5-20%,调整剂量后注意加强监测。3.3.5 如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR,可数天或1-2周。3.4 监测频率治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。3.4.1 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。3.4.2 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次,当INR稳定后,可以每4周监测一次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。由于老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。[10]3.5 INR异常和/或出血时的处理INR升高超过治疗范围,根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法(表1)。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先应该立即停药,输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。当患者发生出血并发症,但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞(如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者)时,长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法:(1)找出并治疗出血的原因;(2)是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因,可采取多种方法来治疗导致出血的病因(如积极的抗溃疡治疗),或者在合适的患者改用抗血小板药物。3.6 不良反应3.6.1 出血抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险,因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估,并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如,在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%,颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血,轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等;严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血,最严重的可发生颅内出血。ATRIA 注册研究中,房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58%,未抗凝治疗的患者为0.32%。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关,还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外,与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。[12]值得注意的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗,而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素,并需加强监测。服用华法林的患者,应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。3.6.2 非出血不良反应除了出血外,华法林还有罕见的不良反应:急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现,可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。4 .抗凝治疗的管理虽然华法林有很多局限性,剂量调整和监测都比较繁琐,但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。因此,建议在有条件的医院建立专业门诊,加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。目前我国患者的INR检测主要在医院中心实验室完成,因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本,在一定程度上影响了患者的依从性。我国已开始引进INR即时检测技术(point-of-care test, POCT),只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比,服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。[13]http://www.nejm.org/toc/nejm/363/17/应该对患者进行系统的管理,将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。5 华法林的临床应用5.1 预防和治疗静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的预防一般均采用起效快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物,便于围术期应用,但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如,骨科关节置换术后患者需延长预防,脊髓损伤后康复阶段的患者,长期使用口服华法林抗凝应该至少延长到损伤1周后。深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物,包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠,并于第2天开始给予华法林重叠使用,直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月,如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除,则应该考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期(每年)再评估血栓和出血危险。5.1.1 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致,推荐抗凝3个月。5.1.2 首次发生的VTE,如果出血危险高,也建议抗凝治疗3个月。5.1.3 复发的VTE,出血危险高的患者,应该抗凝治疗3个月;出血危险不高,应该长期抗凝。5.1.4 首次发生的没有原因的VTE,出血危险不高,应长期抗凝。5.1.5 VTE合并活动性肿瘤的患者,出血危险不高,应长期抗凝。5.1.6 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长,例如原发的近端静脉血栓形成,恶性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者,如因子5Leiden基因型为纯合子、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。5.1.7 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者,应华法林终生治疗。5.2 心脏瓣膜病心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝:5.2.1 风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者,如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者;5.2.2 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。5.2.3 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤,如服用阿司匹林卒中复发的患者。5.2.4 植入人工生物瓣膜的患者,二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。5.2.5 植入人工机械瓣膜的患者,根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5-3.5。5.2.6 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者,应该首先停用华法林,随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状,确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后,可以重新开始华法林治疗。5.3 非瓣膜病心房颤动合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施,但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此,在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比,当预防血栓栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高,非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分,目前也倾向于给予华法林,优于阿司匹林。5.4 心腔内血栓形成前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据,基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物,但是联合治疗时间应该尽量短,即裸金属支架后1个月,药物涂层支架3-6个月。前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分数<40%,心尖前壁运动异常)的患者:5.4.1 未置入支架:前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林,双联抗血小板治疗至12个月。5.4.2 置入裸金属支架:推荐三联治疗(华法林,低剂量阿司匹林,氯吡格雷75mg/日)1个月。第2-3个月,应用华法林加一种抗血小板治疗,此后停止华法林治疗,继续应用二联抗血小板治疗12个月。5.4.3 置入药物洗脱支架(DES):建议三联治疗(华法林,低剂量阿司匹林,氯吡格雷75mg/日)3至6个月,此后停用华法林,继续应用双联抗血小板治疗至12个月。6. 特殊情况下的治疗6.1 外科围手术期的处理临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时,患者继续或中断抗凝治疗都有危险,应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药,并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。若非急诊手术,多数患者一般术前5天停用华法林,根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者,可不采用桥接,停药后术前INR可恢复到接近正常范围(INR<1.5);6.1.2 中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射,术后再开始低剂量UFH(或LMWH)与华法林重叠。6.1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者,当INR下降时(术前2日),开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH,至术前6小时停药,或皮下注射UFH或LMWH,术前24小时停用。6.1.4 进行牙科操作的患者,可以用氨甲环酸,氨基乙酸漱口,不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。6.1.5 若INR>1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K,使INR尽快恢复正常。术后,根据手术出血的情况,在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗,并重新开始华法林治疗,6.2 稳定性冠心病口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时,单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类患者仅应用华法林治疗。6.3 急性冠脉综合征(ACS)或冠状动脉支架植入术后具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后,常常需要三联抗栓治疗,即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示,与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比,短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险,具有可接受的获益/风险比,但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估,并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测,并将INR调控在2.0-2.5之间。6.3.1 择期PCI术后的患者,置入金属裸支架的房颤患者可短期(4周)进行三联抗栓治疗,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月)。6.3.2 ACS患者若无禁忌证,应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)。若患者出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗4周;若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,三联抗栓治疗6个月;此后,应用华法林与氯吡格雷(75mg,qd)或阿司匹林(75-100mg,qd)治疗至1年,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定,单独使用华法林抗凝治疗。6.4 妊娠期间抗凝华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形,在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘,是妊娠期较好的选择,但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择:6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素;6.4.2 妊娠全程应用华法林,分娩时应用普通肝素或低分子肝素;6.4.3 妊娠前期应用肝素,而中后期应用华法林,直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素,分娩后与华法林重叠使用4-5天,华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。但是,瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高,应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝,中间3个月可给予华法林,此时INR应该控制在2.0-2.5,以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者,最佳的策略是给予华法林并严密监测INR,因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天,发生胚胎病的风险很低,可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝,如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大,也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH,但是分娩后可以给予华法林。6.5 癌症患者癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍,一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括:静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者,根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗,一般给予低分子肝素或普通肝素。非住院的癌症患者,如果没有VTE的危险因素,无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后,首选LMWH治疗,如不能使用LMWH,应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月,如果出血危险不高,应该更长期治疗。6.6 出血性脑卒中后的治疗对于有颅内出血病史的患者,如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议:6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中,6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高,如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者,仍然可考虑抗凝治疗。此时,应该严密监测,尽量降低出血风险。原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血,也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者,也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期在接受冠脉介入治疗的患者中,大约有5-10%长期服用华法林。目前,国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似:术前5天停药,随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示,不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大,约60%的医生采取桥接治疗。[15]但是,近年来研究发现,不停用治疗强度的华法林,而直接进行冠脉造影或PCI是安全的,但是缺乏大规模的RCT研究。此时,选择桡动脉途径可进一步减少出血,同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样,对于植入起搏器的患者,研究显示也可以不停用华法林,继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。7 华法林的未来美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便,新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据,研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林,而严重出血性并发症(特别是颅内出血)的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能,更便于患者长期治疗。然而,此类药物上市时间尚短,仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验,例如,老年人和肾功能不全患者的剂量,与抗血小板药物的联合使用等等。此外,尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物,用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理(如催吐、洗胃、输注凝血因子等)。此外,迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据,这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。共识专家组成员(以拼音排序):曹克将、程晓曙、董吁钢、高传玉、郭继鸿、郭涛、郭艺芳、胡大一、黄岚、李保、李勇、刘少稳、马长生、孙艺红、汪道文、王建安、魏毅东、吴书林、严激、杨延宗、杨艳敏、赵学、朱建华、朱俊
公布于2018年3月的美国心脏病学会年会(ACC2018)上的一项早期研究表明,一天内温度出现30华氏度的波动可能会使一个人患心脏病的风险升高10%。 许多人都知道,极度寒冷会使一个人的心脏病风险升高,根据英国心脏基金会的信息,寒冷会导致血管收缩,从而血流受到限制,因此心脏很难将氧气运输到全身,从而导致血压和心率的增加,最后会使心脏病风险升高。然而,对于温差的改变是否会增加心脏病风险却不清楚。为了进一步探究这种温差改变对心脏病风险的影响,来自美国密歇根大学的Hitinder Gurm博士及其同事特进行了本项研究。 本研究在2010~2016年间共纳入了密歇根45家医院超过30400名因心脏病需要接受急诊手术治疗动脉阻塞的患者,同时查看了每家医院在患者送诊当天的温度日志。 Gurm博士及其同事发现,一天中的温度变化越大,因心脏病发作到医院就诊需要急诊手术的患者的人数就越多。心脏病发作人数在温差在45华氏度的天气里要比温差在18~45华氏度范围天气的人数多。且研究还发现,温差每增加9华氏度,心脏病发作的风险就增加约5%;与温度相对稳定的天气相比,一天内的温差超过30华氏度可能会使心脏病的发生率增加10%左右。 Gurm博士表示,这种剧烈的温度波动是很少见的,该研究中,仅有百分之五时间的温度变化是超过30华氏度的。约一半的时间一天中的温度变化只在10~20华氏度之间。并且天气由暖转冷的时间多于由冷转暖的时间。因此,考虑到这一因素,对本研究结果的一个可能的解释是突然的降温对心脏和血管产生了影响。” Gurm还说道:“这种心脏病风险升高似乎主要发生在温暖的天气里,最显著的就是心脏病发作主要发生在平均气温在86华氏度的天气里。而在寒冷的天气,心脏病发作的比例并没有什么差别,其中的原因可能是因为在寒冷的天气里大部分人选择留在室内,这样大部分人就不会真正暴露在寒冷的室外环境中。” 全球气候变暖可能对心脏病风险产生影响,但是Hitinder Gurm博士还不能确定它是降低还是增加这种风险。 总的来说,该研究结果并没有证明较大的温差会导致心脏病的发作,仅仅表明两者之间存在相关性。白天和晚上天气暖和一些的话,可能会减少最高温度和最低温度的差异,而这可能会降低一个人的心脏病风险。
经典的家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia,FH)是一种常染色体(共)显性遗传病,其主要临床表现为血清低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)水平明显升高,以及皮肤/腱黄色瘤。FH患者早发动脉硬化性心血管疾病风险明显增高,而早期筛查和尽早接受药物治疗可改善FH患者的存活率。目前,FH已受到国际社会广泛关注,并相继发布了相关诊断和治疗专家共识或指南,但FH诊断率和治疗率仍严重不足。根据中国患者血脂异常特点,参考国内外临床研究证据和相关指南共识,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织制定本共识,旨在提高我国临床医生发现FH患者的能力,促进FH的早期诊断和治疗,规范FH的临床管理。 一、概述 FH是由于低密度脂蛋白受体(low density lipoprotein receptor,LDLR)介导的LDL在肝脏代谢有关的基因发生致病性突变所致,最主要是编码LDLR、载脂蛋白B(apolipoprotein B,Apo B)、前蛋白转换酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilin/kexin type 9,PCSK9)和LDL受体衔接蛋白1(LDL receptor adaptor protein 1,LDLRAP1)的基因突变,其中以LDLR基因突变最为常见。随着基因测序技术的发展,越来越多的基因,如STAP1、LIPA、PNPLA5等被认为可能也和FH的发病相关。除单基因突变致病外,部分FH患者可能是多基因突变的叠加效应所致。FH可分为杂合子(heterozygote familial hypercholesterolemia,HeFH)、纯合子(homozygote familial hypercholesterolemia,HoFH)、复合杂合子和双重杂合子4种类型,以前两类多见。由于FH患者从出生就处于高血清LDL-C水平暴露状态,所以动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)风险明显增高。HoFH患者全身动脉粥样硬化发生早,进展快,可在儿童及青年期发生心绞痛或心肌梗死,并于20~30岁之前死亡;未经治疗的HeFH患者早发冠心病风险亦显著高于正常人,颈动脉内中膜增厚及冠状动脉钙化也十分常见。因此尽早开展级联筛查,早期诊断和早期治疗是改善FH患者临床预后的重要措施。 二、流行病学 HoFH较为罕见,患病率为1/100万~3/100万。HeFH患病率约为0.20%~0.48%,但最近的研究提示,采用荷兰临床脂质网络(Dutch Lipid Clinic Network,DLCN)标准(表1)在总人群中HeFH的患病率高达2%。基于江苏营养研究的数据,采用临床标准(改良的DLCN标准)诊断FH,中国人群FH患病率为0.28%(标化后为0.18%)。我国学者研究发现,在冠心病患者(n=8 050)中采用基因诊断确诊的FH检出率为3.5%。而单纯采用临床指标(DLCN标准),早发心肌梗死患者中FH患病率为7.1%。基因检测是FH诊断的金标准,但与临床诊断之间可能存在不一致的情况,所以专家建议更准确的FH诊断需要结合临床指标和基因检测。最近我国学者同时采用基因测序和改良的DLCN标准,发现我国早发心肌梗死人群中FH的患病率可高达23.6%。诊断标准的不同是造成FH患病率差异较大的原因之一。FH的知晓率和诊断率均非常低,大多数国家的诊断率13.0 mmol/L(500 mg/dl)。2002年中国居民营养与健康状况调查研究显示成人血清LDL-C水平的第95.0和97.5分位值分别为3.5 mmol/L(135.1 mg/dl)和3.8 mmol/L(146.7mg/dl),儿童为2.66 mmol/L(102.7 mg/dl)和2.92 mmol/L(112.7 mg/dl)。我国FH患者的血清LDL-C水平有待于进一步研究。 2.早发ASCVD: 早发ASCVD是FH的主要临床表现之一,其中早发冠心病是常见的临床表型。HeFH男性患者多于50岁之前发生冠心病,女性发病年龄略晚于男性。HoFH患者大多在青少年期就发生广泛的动脉硬化,并可见急性心肌梗死、猝死等心血管事件。在丹麦普通人群研究中,确定或很可能的FH患者冠心病发病率为33%,未接受降脂治疗的FH患者冠心病发病风险是非FH患者的13倍。我国研究显示44.2%的FH患者罹患心血管疾病,FH患者冠心病风险较非FH患者增加15倍。FH患者早发ASCVD除累及冠状动脉外,也可累及主动脉、颈动脉和肾动脉,出现相应的临床表现。 3.黄色瘤: 皮肤/腱黄色瘤是FH临床诊断的重要标志,多出现在肘关节、膝关节伸侧,或臀部及手部等部位。FH的黄色瘤可以分为疹样黄素瘤、块状黄素瘤、睑黄素瘤和腱黄素瘤,早期可仅表现为跟腱增厚。腱黄素瘤对FH诊断价值最大,HoFH患者黄色瘤比HeFH患者出现得更早更明显。 4.脂性角膜弓: 脂性角膜弓是角膜周边部基质内的类脂质沉积,约30%的FH患者有脂性角膜弓。
当刚刚确诊为“糖尿病”后,一些人往往十分为难,主要是“不敢吃”了,不知道怎样吃才对;而另一些人恰恰相反,抱着无所谓态度,认为我现在没有什么症状,仍旧跟平日一样照吃不误,认为出现症状再治疗也不迟。以上两种态度肯定不可取,实际上,糖尿病是可防、可控的,糖尿病患者可通过科学有效的治疗,完全能够达到控制血糖、缓解症状、减少并发症的目的的,完全可以和正常人一样工作生活。糖尿病除药物治疗以外还需要注意哪些方面,下面就给大家总结了几点,希望有所帮助。 1、强化对糖尿病知识学习 局限于目前医学水平,糖尿病还是一种慢性终生性疾病,治疗目的是控制高血糖和相关代谢紊乱,减轻糖尿病症状,减少急性并发症的发生和延缓慢性并发症的进展。我们鼓励糖尿病患者经常参加医院组织的慢性病健康宣教(切记非保健品厂家!!),要跟专科医生“做朋友”,及时与医生交流病情变化,能够了解糖尿病该病特点,学习各种干预措施:包括生活方式改变,饮食、运动处方,降糖药的治疗机理、用法和注意事项以及胰岛素注射技术,并能很好地做到自我监测电脑血糖(包括餐前、餐后),掌握低血糖发作如何处理等。 2、加强饮食控制治疗 (1).摄入热量要合理 摄入能量与消耗能量最好相对平衡,能量摄入以达到或维持理想体重为宜。成人的理想体重简单的公式:身高(厘米)-105=标准体重(公斤),再根据劳动能耗来计算出每日所需总热量。 (2).摄取膳食需均衡 三大营养素[碳水化合物、蛋白质、脂肪]要均衡,碳水化合物(即我们吃的主食),主要在米、面、玉米、高粱、水果、根茎蔬菜类(如番薯、茨菇)等中含有,碳水化合物一般要求占总能量的50%~60%。蛋白质主要存在于鱼、肉、奶、蛋类、豆类中,蛋白质热能要求占15%~20%;脂肪分为鱼、肉等动物性脂肪和菜油、大豆油等植物性脂肪。高脂肪的食物有肥肉、猪油、黄油、酥油、植物油等,还包括一些些油炸食品、蛋糕等,脂肪占能量要求30%以下。同时,鼓励多食蔬菜,以维持维生素、微量元素的平衡。糖尿病人控制饮食,决不可理解成不能吃荤,而是各种食物要适量摄入、合理搭配。 (3).三餐饮食有规律 我们主张糖尿病患者一天至少进食三餐,而且尽量要做到“定点、定量”。部分有低血糖症状者还需在正餐之间补1~2次小餐。 (4).注意及时补充水分 部分糖尿病患者平时小便就偏多,往往以为是喝水多了所致,因而控制喝水,这观点是错误的!!因为糖尿病患者由于血糖升高,血液呈高渗状态,可促使大量的水分通过肾脏排出体外,故就出现所谓“多尿”,继而造成体内失水,为了保持体内水平衡,大脑会发出提示信号一“口渴-饮水”,提醒喝水,同时多喝水就可以帮助降糖药物在体内的代谢产物排泄出去,减轻药物的毒副作用,所以糖尿病患者要及时补水 3、科学适度的运动(锻炼) 大家都知道锻炼是治疗糖尿病不可缺少的必要手段,但是运动量过大不但起不到辅助降糖的作用,反而有可能升高血糖,加重病情;运动量过小则根本起不到对糖尿病的辅助治疗,如平时慢慢地散步,因活动量太小,也达不到辅助治疗目的。如何简单地评估活动量是否适当,可参考以下方法:运动量达到身体微微出汗、稍感气急;或者心率达到达到(170-年龄)次/分钟(简易算法),此方法因人/季节而异,对老年人、慢性病、心脏病的患者应注意运动量需个体化。运动的选择可根据各人的喜好,大多推荐安全的非竞赛性的有氧运动项目,如步行、慢跑、骑车、游泳、太极拳、跳舞等,主张定时定量、循序渐进地锻炼,不宜做剧烈运动。运动时段尽可能选择在饭后1~2小时进行运动,尽量不要在黄昏或夜间进行激烈活动,以免睡觉后发生低血糖。初起进行运动时最好有人陪伴,并随身携带便携式血糖仪、糖块等,如有不适,及时监测血糖,如有低血糖,应尽快补充糖。对于原本血糖控制佳者,运动前先可考虑将药量减少1/3~4,以免引起低血糖。 那么哪些状态下不适合运动呢? 一般认为血糖在5.5~16.6mmol/L运动是相对安全的,但当尿酮阳性时,不宜运动,当血糖>16.6毫mmol/L以上,则禁止运动。空腹太久、胰岛素或降糖药作用达高峰时不宜运动。 4、保持健康乐观的心理 俗话说“笑一笑,十年少”,作为糖尿病患者,要树立积极的人生观,平时配合好医生的治疗,豁达开朗、乐观向上的心态也是一剂良药。 5、定期慢性病门诊随访 糖尿病患者应定期检查血糖、糖化血红蛋白/血浆白蛋白、尿常规、血压、血脂、肾功能、尿微量白蛋白、眼底动脉、神经系统、心血管系统等,以便及早发现并发症,尽早干预。 最后在这里提醒各位糖尿病患友,如果结合饮食及运动治疗后血糖仍不能达标,必须到医院进行进一步调整治疗。糖尿病是一种慢性疾病,需要长期不懈地治疗,患者容易出现负性心理情绪,如果您的身边有患糖尿病的朋友、亲人,也请多给他们一些关爱和帮助!