一、新型冠状病毒的病原学特点1、新型冠状病毒(2019-nCoV)抵抗力哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科吴锋1.1 对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒1.2 氯己定不能有效灭活二、新型冠状病毒肺炎的流行病学特点1、传染源1.1主要是新型冠状病毒肺炎患者,无症状感染者及潜伏期也可能成为传染源,因此,在接触可能的传染源时一定要注意被感染的可能性。1.2传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者,在潜伏期即有传染性,发病后5天内传染性较强。2、传播途径2.1、经呼吸道飞沫传播和密切接触传播是主要的传播途径。2.2在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。2.3在粪便和尿中可分离到病毒,应注意两者对环境污染造成气溶胶或接触传播。2.4母婴传播途径存在与否有待进一步研究。接触病毒污染的物品也可造成感染。3、易感人群3.1、人群普遍易感。3.2老年人和患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病的人感染风险增加。3.3患者和无症状感染者的密切接触者为高危人群。3.4感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力,但持续时间尚不明确。三、新型冠状病毒肺炎的临床特点1、潜伏期为1-14天,多为3-7天2、以发热、乏力、干咳为主要表现。少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。3、部分儿童及新生儿症状可不典型,表现为呕吐、腹泻、或仅精神弱、呼吸急促。孕产妇临床过程和同龄相近儿童病例症状相对较轻。极少数儿童可有多系统炎症综合征(MIS-C)。4、轻症仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。重症患者多在一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭。5、多数患者预后良好,少数病情危重,老年及慢性基础病患者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群预后较差。6、发病早期白细胞总数正常或减少,可见淋巴细胞计数减少(病毒特点,攻击细胞免疫系统,CD4+明显减少,主要在外周血表现为淋巴细胞减少)。7、部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高(脏器损伤),部分危重者可见肌钙蛋白增高,多数患者C反应蛋白和血沉升高,降钙素原正常(前者感染多见,后者细菌多见)。8、重型、危重型患者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少(重型的表现),重型、危重型常有炎性因子升高(细胞因子风暴 IL-6 新冠、流感等病毒感染,会出现,病情迅速加重)。9、病原学检查:采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新冠病毒核酸;检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。10、血清学检查:新冠病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。11、胸部影像学(肺CT)检查1、早期:表现为单发或多发的局限性磨玻璃阴影、结节,非常淡薄的小斑片磨玻璃阴影或者大片磨玻璃阴影,多数磨玻璃阴影边缘不清,部分边缘清晰。CT平扫肺窗显示右肺下叶后段胸膜下(图5)及左肺下叶后段胸膜下(图6)小结节影,周围有晕征。2、进展期:常见有多发新病灶出现。原有病变多数病灶范围扩大,病灶内出现大小、程度不等的实变,有结节和晕征、实变病灶内可见空气支气管征。原有磨玻璃阴影或实变影也可融合或部分吸收,融合后病变范围和形态常发生变化,不完全沿支气管血管束分布。基线(图18)CT平扫显示两肺多发淡薄的磨玻璃阴影,左下肺有结节,周围有晕征,病变位于胸膜下。2d后(图19)及7d后(图20)CT平扫显示病变范围不断扩大,出现新病灶,右下肺实变阴影内有支气管充气征。3、重症期:病变进一步进展,双肺弥漫性实变,密度不均,其内空气支气管征与支气管扩张,非实变区可呈斑片状磨玻璃阴影表现,双肺大部分受累时呈"白肺"表现。CT平扫肺窗显示双肺多发实变,类”白肺"表现,可见空气支气管征。四、新型冠状病毒肺炎的诊断标准1、流行病学史①发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史;②发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状 感染者有接触史;③发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热 或有呼吸道症状的患者;④聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校 班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。2、临床表现①发热和(或)呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现;②具有上述新冠肺炎影像学特征;③发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数正常 或减少。3、疑似病例结合上述流行病学史和临床表现综合分析3.1有流行病学史中的任何 1 条,且符合临床表现中任意 2 条。(1+2)3.2无明确流行病学史的,符合临床表现中任意 2 条,同时新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性;(0+2+M)或符合临床表现中的 3 条。(0+3)4、确诊病例疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者: 4.1.实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性; 4.2.病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源; 4.3.新型冠状病毒特异性 IgM 抗体和 IgG 抗体阳性; 4.4.新型冠状病毒特异性 IgG 抗体由阴性转为阳性或恢复期 IgG 抗体滴度较急性期呈 4 倍及以上升高。五、关于核酸和血清学检测任意一次核酸检测阳性就是确诊血清学是SAR-CoV-2核酸检测的有效补充手段;但其存在早期检测不出的窗口期、敏感度相对较低等局限性。有报道:IgM假阳性10%,IgG假阳性1%五、新型冠状病毒肺炎的治疗1、一般治疗1.1支持治疗:卧床休息,加强支持治疗,保证充分能量摄入;注意水、 电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。1.2监测:根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、 心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等;有条件者可行细胞因子检测。1.3氧疗及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2:66.6%/33.3%)治疗。1.4抗菌避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。2、抗病毒治疗具有潜在抗病毒作用的药物应在病程早期使用建议重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素2.1-干扰素:成人每次500 万U或相当剂量,加入灭菌注射用水2ml,2 次/日,雾化吸入,疗程不超过10天;2.2利巴韦林:建议与干扰素(剂量同上)或洛匹那韦/利托那韦(成人 200mg/50mg/粒,2粒/次,2 次/日)联合应用。成人500mg/次,2~3次/日静脉输注,疗程不超过10天;2.3磷酸氯喹:用于18 岁~65 岁成人。体重大于 50kg者,500mg/次,2次/日,疗程7天;体重小于50kg者,第1、2天500mg/次,2次/日,第 3~7天500mg/次,1次/日;2.4阿比多尔:成人200mg,3次/日,疗程不超过10天。3、免疫治疗3.1康复者恢复期血浆:适用于病情进展较快、重型和危重型患者。3.2静注COVID-19人免疫球蛋白:可应急用于病情进展较快 的普通型和重型患者。推荐剂量为普通型20ml、重型40ml,静脉输注,根据患者病情改善情况,可隔日再次输注,总次数不超过5次。3.3托珠单抗:对于双肺广泛病变者及重型患者,且实验室检测IL-6水平升高者,可试用。具体用法:首次剂量4~8mg/kg, 推荐剂量400mg,0.9%生理盐水稀释至100ml,输注时间大于1小时;首次用药疗效不佳者,可在首剂应用12小时后追加应用一次(剂量同前),累计给药次数最多为2次,单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应,有结核等活动性感染者禁用。4、糖皮质激素治疗4.1对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者,酌情短期内(一般建议 3~5 日,不超过 10 日)使用糖皮质激素4.2建议剂量相当于甲泼尼龙 0.5~1mg/kg/日4.3应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用, 可能会延缓对病毒的清除5、重型、危重型病例的治疗5.1积极防治并发症5.2治疗基础疾病5.3预防继发感染5.4及时进行器官功能支持六、新型冠状病毒肺炎的出院标准满足以下条件者可出院满足第 1、2、3条标准者核酸仍持续阳性超过4周者建议通过抗体检测、病毒培养分离等方法对患者传染性进行综合评估后判断是否出院①体温恢复正常 3 天以上;②呼吸道症状明显好转;③肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善;④连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔 24 小时)。七、出院后注意事项1、定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系, 共享病历资料,及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地 基层医疗卫生机构;2、建议出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测,佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动;建议在出院后第 2 周、第 4 周到医院随访、复诊。
一、什么是溃疡性结肠炎?炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病,包括两个独立的疾病,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD)。在我国溃疡性结肠炎的发病率要远高于克罗恩病,多见于20-40岁,也可见于儿童和老年人。溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等,多呈反复发作的慢性过程。二、引起溃疡性结肠炎的病因是什么?很多人会有这样的疑问,我怎么得了一种这样的病。目前认为溃疡性结肠炎的病因与生活习惯,周围环境,家族遗传,肠道感染和自身免疫有关。概括起来为:环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌群的参与下,启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫,导致肠道粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。三、怎么知道是不是得了溃疡性结肠炎?早期肠道炎症不是很重的时候主要表现为腹泻、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等,仔细观察可能会发现粪便颜色变化和其中混有的白色苔样物质。再严重会出现腹痛,粘液脓血便。如果出现以上症状,建议尽快到医院进行肠镜检查。早期发现对疾病的治疗至关重要。四、溃疡性结肠炎不治疗会怎么样?溃疡性结肠炎主要表现为腹泻,粘液脓血便,这个过程可以引起贫血,低白蛋白,造成严重营养不良。病情继续进展会出现中毒性巨结肠等严重并发症,约3%的病人可发生癌变。五、溃疡性结肠炎怎么治疗?能完全治好吗?治疗的目的是控制急性发作,粘膜愈合,减少复发,防治并发症。溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症反应,大部分患者会复发,有终身复发倾向,需要改善饮食、生活习惯等方面,部分患者需长期口服药物维持,预防复发。1、 一般治疗:强调休息,加强饮食、营养,适当锻炼2、 药物治疗:轻中度患者氨基水杨酸类诱导缓解,半剂量维持治疗,中重度患者可用激素或者免疫抑制剂诱导缓解,以氨基水杨酸类或免疫抑制剂维持治疗。3、出现中毒性巨结肠或者癌变需要手术治疗。
中国肿瘤流行病学调查结果显示,消化系统肿瘤发病占总恶性肿瘤发病数的一半以上,又以胃癌、结直肠癌和食管癌最为常见。近年来,消化道早癌的内镜诊治取得了令人瞩目的成绩,新的内镜技术不断涌现,内镜诊治理念日趋更新。早期食管癌中国是全球食管癌高发国家,又以食管鳞状细胞癌占绝大部分。中国学者在早期食管癌的筛查和治疗方面做了大量工作,也取得了很大的成绩。诊断进展早期食管癌诊断主要依靠内镜,各种新型内镜技术的出现为早期发现和明确诊断食管早癌及癌前病变提供了帮助。2015年中国和美国学者共同进行了一项国际研究,结果显示内镜碘染色后行高清显微内镜(HRME)检查与单纯内镜碘染色相比可明显提高诊断食管早癌和上皮内瘤变的特异性和准确性,可以减少不必要的食管黏膜活检,并且HRME可提供活体即时组织学图像,与病理对食管早癌和上皮内瘤变诊断的一致性较高。另外,中国学者还研究了探头式共聚焦激光显微内镜(pCLE)对早期食管肿瘤性病变的诊断价值,结果显示pCLE诊断早期食管鳞癌及癌前病变的敏感性、特异性和准确性分别为94.6%,90.7%和92.3%。虽然各种新型内镜技术对早期食管癌有很好的诊断价值,但是我们仍然强调碘染色是目前内镜筛查早期食管癌最可靠易行的方式。治疗进展内镜黏膜下剥离术(ESD)的发展可以说是过去十余年间消化道早癌内镜治疗领域的最大进展。随着ESD技术本身的成熟和内镜医师ESD操作水平的提高,ESD已成为食管早癌及癌前病变内镜治疗的标准方法之一。ESD术后食管狭窄仍然是大面积食管ESD切除,尤其是切除面积>环周75%的ESD手术必须面对的问题,各国学者为解决这一难题也进行了多种尝试和研究。近期,日本学者进行了一项随机对照研究结果显示对大面积食管ESD预防性局部注射类固醇激素曲安奈德可以减轻ESD术后食管狭窄的程度和减少因食管狭窄需要进行内镜下食管扩张的次数。另外,有学者采用将可吸收生物材料聚羟基乙酸(PGA)补片用纤维蛋白胶固定在食管ESD切除创面的方法预防ESD术后食管狭窄,初步研究的结果显示这种方法是有效的,值得进一步研究。虽然有各种预防和治疗ESD术后食管狭窄的办法,但是我们仍然建议对环周病变或近环周病变的食管早癌和癌前病变需谨慎选择ESD治疗。国内学者对范围广泛的0~Ⅱb型早期食管鳞状细胞癌及癌前病变采用内镜下射频消融术治疗取得一定疗效,首次治疗后3个月内镜随访完全缓解率(CR)达69%,随访期间追加治疗1~4次,12个月内镜随访时CR达93.9%,食管环周病变也取得较好的疗效,12%患者术后出现重度狭窄。因为内镜下射频消融术属内镜毁损治疗,无法进行完整的病理评估,所以我们仍然推荐对消化道早癌病例首选内镜下病变切除技术,只有特殊情况如食管环周病变、患者外科手术风险大等,并在患者及家属充分沟通和知情同意后才可以谨慎选择内镜下病灶毁损治疗。目前,食管黏膜下癌的标志治疗为食管切除或化放疗,日本学者研究了体能状态不佳或拒绝手术治疗的食管黏膜下癌患者采用ESD加额外手术或放疗治疗的效果,发现先行ESD再予额外治疗有助于控制食管黏膜下癌局部复发,因此这可能是一般情况较差食管黏膜下癌患者有希望的治疗策略。早期胃癌目前内镜切除治疗已经成为早期胃癌的标准术式之一,但是内镜诊治新技术以及内镜与外科手术疗效对比研究一直是近年研究的热点。诊断进展电子染色内镜包括窄带成像(NBI)内镜、智能分光比色内镜(FICE)及高清智能电子染色内镜(i-Scan)等。既往研究已证实上述电子染色内镜对于早期胃癌的诊断价值,新型激光内窥镜系统也开始应用于临床,它搭载的蓝激光成像(BLI)功能可以调整白色用激光和窄波段观察用激光的发光比率,突出显示黏膜表层细微血管、黏膜腺管状况,提高早癌等病变部位的可辨别度,已有研究证实BLI对诊断早期胃癌的价值,但仍缺乏BLI与NBI等传统电子染色技术相比对于诊断早期胃癌优劣性的研究。联动成像功能(LCI)是搭载激光内窥镜系统的另一种图像处理功能,通过LCI可获得黏膜表层血管、黏膜表层构造信息强调的同时,对于发红部位也可起到重点强调的作用,有利于消化道早期病变的诊断。日本学者的初步研究显示LCI有助于发现普通白光内镜漏诊的平坦型早期胃癌(Ⅱa型),这种新型内镜技术尚未广泛应用,它的价值还有待进一步研究。另一种新型内镜技术细胞内镜(ECS)可以在体内观察消化道黏膜结构细胞层次的显微图像,日本学者进行了一项研究结果显示这种新型内镜诊断早期胃癌敏感性和特异性均大于90%。治疗进展目前内镜切除治疗已经成为早期胃癌的标准术式之一,但是内镜治疗和外科手术治疗早期胃癌的对比性研究一直是研究的热点。目前,荟萃分析的结果显示二者在5年生存率、复发率及死亡率方面相似,内镜治疗并发症较少,但是内镜治疗的完全切除率不及外科手术,另外内镜治疗后要进行密切的内镜随访观察。淋巴结转移是胃癌扩散最主要方式,是影响早期胃癌疗效和预后的最重要因素,因此掌握淋巴结的转移规律对于早期胃癌治疗方案的选择尤为重要。国内有学者研究了接受根治性手术治疗的早期胃癌患者的淋巴结转移情况及其相关危险因素,发现早期胃癌黏膜内癌(T1a)和黏膜下癌(T1b)淋巴结转移率分别为7.3%和31.0%,Logistic回归多因素分析提示:年龄、肿瘤分化程度、浸润深度及脉管内瘤栓是影响早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。与之相类似的,美国学者研究显示T1a早期胃癌患者淋巴结转移率为7.8%。上述研究也提示我们临床工作中需谨慎评估早期胃癌行ESD治疗的适应证,并且在ESD治疗前充分评估胃早癌浸润深度和周围淋巴结转移风险,ESD术后进行可靠的病理学诊断,还要在ESD术后定期行胃镜和腹部CT等检查随访患者情况。近些年提出对于早期胃癌ESD治疗后病理学评估有周围淋巴结转移风险的患者可行腹腔镜下胃周围淋巴结清扫治疗,但是至今仍没有大样本随机对照研究结果肯定这一腹腔镜和内镜联合手术对患者预后的影响,我们也对此问题进行了初步的探索性研究,并计划开展高质量的随机对照研究。随访中一个重要的问题是有无异时性胃癌的发生。日本学者在早期胃癌行ESD治愈性切除后每年或者1年两次行胃镜检查观察有无异时性胃癌发生情况,追踪随访10年,发现早期胃癌行ESD治愈性切除后5年、7年和10年异时性胃癌的累积发生率为9.5%,13.1%和22.7%,90%的异时性胃癌可以采用内镜切除的办法治疗,基于以上研究结果作者推荐早期胃癌行ESD治疗后定期进行胃镜检查随访。早期结直肠癌EMR和ESD是结直肠早癌和癌前病变内镜切除的两种主要方式,但各具优劣势。近年,围绕着ESD拓展的内镜治疗新技术以及安全性方面开展了一系列探索。2015年版《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》发布,该指南旨在希望能对国内早期结直肠癌以及癌前病变的筛查、诊断、治疗、随访以及病理方面起到规范化的作用,提高国人早期结直肠癌及癌前病变的检出率,从而降低结直肠癌的发病率、提高结直肠癌的治愈率,延长患者的生存期。相信该指南的发布和推广对我国早期结直肠癌的诊治水平的提高有重要意义。随着内镜治疗技术的发展,目前ESD已成为结直肠早癌及癌前病变内镜治疗的标准方法之一。因为结肠肠壁菲薄、肠腔操作空间有限、部分肠段相对游离等解剖特点决定了结直肠ESD操作难度要高于上消化道ESD。日本学者研究了肿瘤部位对于结肠ESD的影响,结果发现乙状结肠ESD操作难度相对较大,耗时较多,另外黏膜下纤维化是结肠ESD发生穿孔的危险因素之一。既往结肠ESD主要由日本、中国等亚洲地区的内镜医师操作完成,随着结肠ESD技术本身的成熟和推广应用,近几年来西方国家报道的结肠ESD例数逐渐增多,东西方国家在结肠ESD操作水平上的差距正在逐渐缩小。EMR和ESD是结直肠早癌和癌前病变内镜切除的两种主要方式,二者的对照研究也是学者研究的热点。有学者采用荟萃分析的方法比较了二者治疗结肠早癌和癌前病变的疗效和不良事件的差异,结果发现ESD切除病灶的大小、整块切除率、完全切除率及病灶的复发率等方面均优于EMR,但是ESD操作时间更长,穿孔发生率更高,需要附加外科手术的机会更高,因此建议谨慎选择ESD操作的适应证避免并发症的发生。掏口袋式(PCM)ESD是在经典ESD基础上对ESD操作过程的改进,该种新术式不是采用环周切除病变周围黏膜的方式,而是只在病变周围黏膜处做小口切除,然后用类似于掏口袋的方式逐渐剥离黏膜下层,这种新的ESD术式既可以很好的保留黏膜下液体垫,又可以在黏膜下层形成足够的操作空间,对于剥离严重纤维化的黏膜下层优势更加明显,国外学者已经将这种新式ESD用于胃早癌和结肠侧向发育型肿瘤的内镜切除治疗。穿孔是ESD治疗的常见并发症,有效封闭穿孔是避免严重并发症的重要方法,目前临床上主要应用金属钛夹夹闭、OTSC金属夹系统及尼龙绳结合钛夹荷包封闭法等封闭穿孔或创面的方法,这些内镜封闭穿孔的方法安全可靠,基本上避免了病人因ESD穿孔需要外科手术治疗的情况。虽然ESD技术本身有很多优势,尤其对于直径超过20mm且必须在内镜下一次性切除的病变ESD可一次性完整切除整个病灶,但是我们仍然强调临床治疗方案的选择要以患者利益最大化为前提,结直肠早癌或癌前病变的内镜切除治疗需选择对患者最安全可靠的办法,不能为追求ESD而盲目地进行ESD。随着ESD技术的发展,内镜下切除的深度早已不在局限于黏膜层和黏膜下层,内镜下切除消化道黏膜固有层或全层在技术上已相对成熟,并衍生出一些新的内镜治疗技术,包括内镜下肌层切除术、内镜黏膜下肿瘤切除术、内镜黏膜下隧道剥离术(ESTD)以及内镜下全层切除术(EFTR)等,目前这些技术主要用于消化道黏膜下肿瘤,极大地拓展了消化内镜的治疗领域。除采用传统方式完成内镜下全层切除术(EFTR),目前有一种新型的全层切除设备(FTRD)开始试验性应用于临床,它由OTSC金属夹系统发展而来,可在OTSC金属夹释放后用圈套器展快速安全地切除消化道全层组织,该设备已被应用于切除结直肠病变和十二指肠病变EFTR的临床治疗中,还需更多研究探讨其安全性和有效性。
腹泻是指排便次数增多(>3 次/日),粪便量增加(>200 g/天),粪质稀薄(含水量>85%),病程超过 3 周或长期反复发作者,为慢性腹泻 [1]。它是临床上的常见病、多发病,发病机制、病因复杂多样,并且近年来,随着人们生活环境、饮食结构、工作节奏的改变等,其发病率呈上升趋势。 世界卫生组织估计全球每年发生腹泻的人数达 30 亿~ 50 亿人次,而在婴幼儿当中其发病率更高,并且慢性腹泻也是婴幼儿死亡的主要原因。同样在我国,慢性腹泻在婴幼儿中的发病率也很高,尤其是 6 个月至 2 岁的婴幼儿发病率最高,1 岁以内约占 50%[2]。另外年老体弱人群、免疫抑制患者及旅游者为慢性腹泻发生的高危人群。 腹泻的分类 腹泻按其机制可分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻和动力异常性腹泻四类。 渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物,体液水分大量进入高渗状态的肠腔而导致的腹泻,其重要特点是禁食 48 小时后腹泻停止或显著减轻。 分泌性腹泻是由于肠粘膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑制而导致的腹泻,有如下特点:禁食 48 小时后腹泻仍持续存在,为水样便,无脓血便。 渗出性腹泻又称炎症性腹泻是由于肠粘膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而大量渗出所导致的腹泻。此时炎性渗出虽占重要地位.但肠壁组织炎症及其他改变而导致的肠分泌增加、肠吸收不良和蠕动加速等病理生理过也在腹泻得发病中起很大作用。渗出性腹泻的特点是粪便中含有渗出液和血液。 动力异常性腹泻是由于肠道蠕动过快,使肠内容物过快的通过肠腔,与肠粘膜接触时间短,从而影响消化和吸收,水、电解质吸收减弱,从而导致腹泻。动力异常性腹泻的临床特点是排便急、粪便稀烂或水样,不带渗出液和血液,往往伴有肠鸣音亢进或腹痛。 但需注意的是,大部分腹泻并非由一种机制引起,可能是在多种机制共同作用下发生的。 腹泻的病因 慢性腹泻常见的病因有以下几种: 1. 肠道感染性疾病:引起感染性腹泻的病原体常见的有细菌、病毒等,其次还有真菌、寄生虫等; 2. 肠道非特异性炎症:如炎症性肠病、放射性肠炎、憩室炎、缺血性肠炎等; 3. 肿瘤:如小肠淋巴瘤、结肠癌、直肠癌、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤等; 4. 吸收不良综合征:如乳糖不耐受、短肠综合征、脂肪泻、慢性胰腺炎、胰腺囊性纤维化等; 5. 内分泌系统疾病:如甲状腺功能亢进、糖尿病、低钙血症、甲状旁腺功能减弱等; 6. 药物或毒物:如硫酸镁、聚乙二醇、乙酰胆碱、大量使用抗生素导致的菌群失调以及药物过敏引起的腹泻等; 7. 功能性疾病:如功能性腹泻、肠易激综合症等。 诊断步骤 慢性腹泻的诊断以病史、体格检查、粪便检查(包括病原体检查)和一般生化检查为基础,必要时可进行 X 线钡剂造影、内镜、超声、CT 和 MRI 等检查。若病因仍不明确者可视不同情况进行一些特殊检查如粪脂定量测定、胰腺外分泌功能试验、小肠黏膜活检等。当高度怀疑某些有特效疗法的疾病如肠结核、阿米巴肠病等而各项检查无法确诊时,可进行诊断性治疗 [3]。 治疗 1. 病因治疗 腹泻只是症状,病因治疗是慢性腹泻治疗的基本原则,应采取针对性措施治疗原发病。如感染性腹泻需选择敏感抗生素治疗;炎症性肠病者应使用糖皮质类同醇或氨基水杨酸制剂,胃泌素瘤患者应予抑酸剂和手术切除肿瘤;乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻需分别剔除食物中的乳糖或麦胶类成分等。 2. 对症治疗 ①纠正腹泻引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡; ②营养支持:营养不良者予营养支持,如谷氨酰胺是生长迅速的肠黏膜细胞所特需的氨基酸, 与肠黏膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此, 对弥漫性肠黏膜受损者, 应注意补充谷氨酰胺等。 ③严重的非感染性腹泻可用止泻药;需特别指出的是感染性腹泻早期严禁使用止泻药。 常用的止泻药物具体如下: 收敛及吸附性药:如鞣酸蛋白(每天 3 次,每次 3~6 片,每片 0.3 g)、药用炭(每天 3 次。每次 3-10 片,每片 0.3 g)、次碳酸铋(每天 3 次,每次 0.5-2.0 g)、蒙脱石(每天 3 次,每次 3 g)等; 减少肠蠕动药物包括: 阿片类药物:如阿片酊(每天 3 次,每次 0.3-1.0 ml)、复方樟脑酊(每天 3 次,每次 2~5 ml)、地芬诺酯(每天 2~4 次,每次 2.5~5 mg)等; 钙离子拮抗剂:如奥替嗅铵(每天 2~3 次,每次 40 mg)、匹维嗅铵(每天 3~4 片,每片 50 mg),这类药物尤其适合于肠易激综合征的患者; 抑制肠道过度分泌的药物:如消旋卡多曲片(每天 3 次,每日 100 mg)等; 微生态制剂:如地衣芽孢杆菌(每天 3 次。每次 0.5 g)、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(每天 2~3 次,每次 2.0 g)等,慢性腹泻患者临床上应用微生态制剂效果还是值得肯定的,并且微生态制剂还可以改善肠道微生态环境,尽早恢复肠道正常的生理功能。 (上述药物剂量为健康成人常用剂量,儿童、老人等特殊人群遵医嘱调整剂量,此外不同的药物剂型不同,服用剂量也有差别) 3. 替代治疗:主要是针对胰源性消化不良,根据病情,进餐时补充各种胰酶制剂,并根据患者症状调整剂量。 4. 心理治疗:主要是针对功能性疾病如功能性腹泻、肠易激综合症等患者, 在治疗过程中除纠正胃肠平滑肌运动紊乱、调节内脏感觉异常外, 还可能需要配合个体化的心理干预治疗。 此外除上述治疗措施外,还应引导患者养成良好的饮食习惯,应低脂少渣易消化饮食,给予高蛋白、高热能饮食,禁食生冷刺激性食品等。 总之,临床医生应熟练掌握慢性腹泻的病因、病机及临床特点,以便为患者提供早期明确的诊断和合理的治疗,从而改善患者的生活质量。
胃病是人群中很常见的疾病,消化科门诊经常会接到「胃不舒服」的患者,胃病通常的症状是:反复的上腹痛、上腹胀、餐后饱胀、胃灼热、反酸、嗳气等等。对于胃病患者,往往要开胃镜检查。而做胃镜检查时,又通常可以看到胃粘膜不同程度地充血。因此,绝大多数胃病患者被顺理成章地诊断为「慢性胃炎」,于是按照慢性胃炎开药吃。 但是许多慢性胃炎患者出现长期吃多种胃药也不见好转,另外有一些在吃药期间症状好转或消失,一旦停药之后症状又会复发。 其实,这种情况的出现可能是以下几个方面的原因造成的: (1)引起胃病的原因未去除:比如吸烟、饮酒等不良嗜好,熬夜、进食不规律等不良生活习惯,以及长期精神紧张、心理压力大等都可造成消化道功能紊乱,表现为「胃」不舒服。如果这些负性的影响不去除,只想着吃药彻底治好胃病,无异于「扬汤止沸」了。 (2)幽门螺杆菌未清除:幽门螺杆菌专门生长于胃粘膜中,并引起多种胃病,包括「慢性胃炎」。因为它是引起「胃炎」的元凶,不彻底清除之,只服用一般的胃药(如抑制胃酸药、保护胃粘膜药)等,就只能见效于一时。停药后不久,细菌又再度引发炎症,症状复发。 然而,更普遍的原因是:很多「胃病」病人并不是「胃炎」惹的祸,他们患的是一种名叫「功能性消化不良」的病。这个病症状与「胃炎」相似,很多消化科医生对这个病都没有认识,所以造成误诊误治。 「消化不良」并不是吃得太多或吃得太油腻而导致的食物不消化,它是一种疾病,主要表现为:来自于上腹部的疼痛或烧灼感,或饱胀感,或食欲欠佳、嗳气、打呃、餐后呕吐等症状。这些症状通常长期存在,时轻时重,或有时缓解、有时发作。 因为病程长,患者通常会就诊多次,经过化验血液、腹部 B 超、胃镜等多种检查,却无明显异常(也可能胃镜诊断为「慢性胃炎」)。此外,这种疾病还有一个特点,就是各种药物似乎都没有太好疗效,服药时也许缓解一些,但停药后很容易复发。 消化不良的发病率很高,据国内的调查数据,消化科门诊的 50% 患者是因为上述症状就诊的,而经过诊断,约有 28% 是「消化不良」。只要是长期存在上述症状,各项检查又没有明显异常,就很可能是这个病,需要有经验的医生进行专门的问卷调查以明确诊断。 那么,这个病究竟是怎么回事呢?近些年来,医学人员不断对它进行研究,但是现在还没有完全弄清楚它的发病原因。只是揭示了一些相关的因素: 1. 胃肠运动功能障碍:胃肠道在正常情况下是按照一定节奏蠕动的,以推动食物向远端移动。如果这个节奏混乱了,这会感到各种不舒服。 2. 胃肠敏感性增高:这是进食后胃肠道对容积扩张过度敏感,产生胀满、饱胀等感觉。 3. 胃酸分泌增加:这是产生上腹部疼痛或烧灼感的主要原因。 4. 幽门螺杆菌感染:大量资料表明,消化不良患者中 Hp 感染率较高, Hp 感染可能是通过影响患者胃肠动力、内脏感觉异常、胃酸分泌增多及神经内分泌异常等途径参与了消化不良的发生发展。 Hp 阳性的消化不良患者行 Hp 根除治疗可能对其症状改善有利。 5. 心理异常:可别忽视这个问题。其实很多患者就是因为心理异常而出现腹部不适,而自己却不知道! 诊治建议 首先,要根据症状对消化不良进行进一步分型,可分为两大类型:餐后不适综合征、上腹痛综合征。 其次,医生与患者应进行细致交流,提高患者对疾病的正确认识,排除紧张情绪,改善其生活习惯、饮食习惯、调整饮食结构,尽量去除病因。 因为餐后不适综合征常表现为餐后上腹胀、嗳气,原因多为胃肠功能障碍,用药多使用促胃肠动力药物,如吗丁啉、莫沙必利等,也可辅助使用助消化药。而上腹痛综合征常表现为上腹痛或烧灼感,与进食关系不大,原因多系胃酸过多,因此用药多采用抑制胃酸药,如奥美拉唑、雷贝拉唑、达喜等。 存在幽门螺杆菌感染者,采用正规治疗方案清除细菌后,有部分患者的「胃病」症状可能长期缓解,甚至得到根治。 诸种治疗无效,经过心理测试存在心理异常的患者,应在医生指导下使用抗焦虑、抗抑郁的药物,也可能很好地控制「胃病」。
胃溃疡以及十二指肠溃疡统称为消化性溃疡,是发生于胃或者十二指肠(与胃相连的一段小肠)的粘膜溃疡病变,两者发病原因与治疗方法相近。据估计,人群中大约有十分之一的人曾患过消化性溃疡,可见发病率很高。 在上世纪七十年代以前,缺乏有效的药物治疗「溃疡」,因此患病后常常迁延不愈。影视作品中有时能看到那时候的一些「老胃病」患者经常用喝牛奶、喝苏打水等方法治胃疼,甚至还有通过手术切除胃的方法来治疗。 此后,由于医学家搞清楚了消化性溃疡的发生原因,认为是由于胃酸产生过多造成,而且发明了有效抑制胃酸药物(起初是西米替丁、雷尼替丁等,近年来是奥美拉唑、雷贝拉唑等),服药治好消化性溃疡变得很容易了。 但是,又出现了另外一个难题:虽然在服药 1~2 个月后,绝大多数患者的溃疡都能愈合,但是却极易复发。在停药后 1 年内,超过七成的患者溃疡又再次出现,有的患者甚至年年复发。 直至上世纪九十年代以后,人们对消化性溃疡的认识进一步深入。发现除了胃酸之外,导致消化性溃疡的原因还有胃内感染了一种特殊的细菌——幽门螺杆菌,并且摸索出了清除胃内幽门螺杆菌的方法。 研究发现,自然人群中,大约 50% 感染了幽门螺杆菌,而消化性溃疡患者超过 95% 感染。经过正规治疗,清除了胃内细菌后,消化性溃疡的复发率从超过七成下降到不足 5%。因此,对绝大多数患者来说,解决消化性溃疡好复发的关键是清除幽门螺杆菌。 总结起来,消化性溃疡的治疗过程中应注意以下事项,才能一劳永逸地「治愈」: 1. 尽量通过胃镜检查明确消化性溃疡的诊断,为今后规范的治疗打好基础。由于消化性溃疡与慢性胃炎、消化不良、胆囊炎等疾病单凭症状很难区分,而每种疾病的治疗方法、疗程各不相同。如果不愿胃镜检查,仅凭猜测服药,就很难保证正确治疗方法。 2. 明确诊断后,一直要让患者坚持服用抑制胃酸药物以及保护胃粘药物足够疗程(一般胃溃疡为 6~8 周,十二指肠溃疡 4~6 周)。现代抑酸药效果很好,往往服药 1、2 次就能消除症状。很多患者症状没有了就停止服药,其实疗程不足,溃疡并未愈合。 3. 尽早明确有无幽门螺杆菌感染。由于「胃溃疡」的感染率超过 95%,因此,使用一种检测方法结果为阴性时,最好换用另一种检测方法证实,以防止「假阴性」(每种检查方法都存在「假阴性」与「假阳性」的可能)造成治疗失误。 4. 明确存在幽门螺杆菌感染后,应尽早采用规范有效的治疗方案,一次性清除细菌。如果采用不规范的方法随意用些抗菌药物,结果不仅造成治疗失败,而且导致细菌耐药,给以后的治疗带来很大麻烦。 5. 有些患者会为了防止溃疡复发而成年累月服用抑酸药物。但是没有证据表明延长服药时间能防止溃疡复发。只要幽门螺杆菌存在,停药后仍很有可能复发。而且长期服药,不仅产生不必要的经济负担,还可能出现药物副作用。 6. 需提醒患者应改变不良生活方式。烟酒嗜好、三餐不规律、长期情绪紧张焦虑、经常熬夜,这些也可能是消化性溃疡难愈的原因,应当积极改善。 7. 食物方面,民间流传的辛辣食物加重溃疡等说法并无明确的依据。所以患者饮食只要保持柔软易消化,并无特殊禁忌。一些药物,尤其是止痛、退热以及「感冒药」会诱发或加重病情,溃疡患者应注意慎用。
对于心脑血管恶性事件发生的高危人群,临床上推荐长期服用低剂量乙酰水杨酸(阿司匹林类)药物,剂量范围为75-325mg/天,从而起到保护心脑血管系统的作用。但阿司匹林类药物对上消化道存在明显影响,可引起消化道症状、消化性溃疡及消化道出血的几率极高。消化道事件的发生是上述人群停用阿司匹林类药物的主要原因。而阿司匹林类药物的停用,在较短的时间窗内即会导致心脑血管恶性事件发生几率显著上升。鉴于持续使用阿司匹林类药物的重要性,临床上推荐对于并发消化道事件的高危人群给予质子泵抑制剂保护消化道。实际上,在前期已有大规模临床实验证实,在西方人群中配伍使用埃索美拉唑可以有效降低上述高危人群溃疡发生率。然而在东方人群中使用埃索美拉唑是否有相似的作用,仍缺乏相关研究。Kurose等人的研究指出,亚洲人群与高加索人群细胞色素酶CYP450具有不同的多态性,而CYP450是质子泵抑制剂代谢起效的关键酶。由此可见,质子泵抑制剂在不同人群中效果不同。所以日本自治医科大学内科学系的学者采用多国参与的临床实验,评估了需长期服用阿司匹林类药物而又有消化性溃疡病史的东方人群,使用埃索美拉唑预防溃疡复发的效果和安全性(theLAVENDERstudy :20mg埃索美拉唑口服预防长期低剂量应用阿司匹林相关复发性溃疡的作用研究),这一研究结果发表在2013年12月的Gut杂志上。该研究由日本、韩国、台湾共同参与。合格纳入实验者为长期口服低剂量阿司匹林类药物(81-324 mg/天)以保护心血管系统的人群。实验对象随机分为两组,一组给予20mg埃索美拉唑口服,另一组给予安慰剂口服,用药时间小于或等于72周。所有患者同时服用粘膜保护剂(吉法酯100mg/天)。初级研究终点为溃疡复发时间(Kaplan-Meier分析)。有效性定义为溃疡复发时间大于或等于48周,并按照研究计划在实验进行过程中间断分析实验进行情况。 在12周进行评估的无溃疡率,安慰剂组为89.0%,埃索美拉唑组为99.3%。实验进行至48周,埃索美拉唑组无溃疡了为98.3%,这一数据在安慰剂组为81.2%。其他影响因素分析中,仅有性别为女性对研究结果存在影响(p<0.001)。同时,实验结果显示出所有患者对长期服用埃索美拉唑有很好的耐受性。上述研究结果表明,对于长期服用低剂量阿司匹林以保护心血管系统,同时又有消化性溃疡病史的亚洲东方人群,每日服用20mg埃索美拉唑可以有效降低溃疡的发生率,且耐受性良好。
消化性溃疡( peptic ulcer,PU)指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡,可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。【病因和发病机制】在导致各类胃炎的病因持续作用下,黏膜糜烂可进展为溃疡。消化性溃疡发病的机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡,胃酸对黏膜产生自我消化。如果将黏膜屏障比喻为“屋顶”,胃酸、胃蛋白酶比喻为“酸雨”,漏“屋顶”遇上虽然不大的“酸雨”或过强的“酸雨”腐蚀了正常的“屋顶”都可能导致消化性溃疡发生。消化性溃疡与其常见病因的临床关联如下。(一)Hp感染是消化性溃疡的主要病因,致痫机制详见本篇第四章。十二指肠球部溃疡患者的Hp感染率最高达90% - 100%,胃溃疡为80% - 90%。同样,在Hp感染高的人群,消化性溃疡的患病率也较高。清除Hp可加速溃疡的愈合,显著降低消化性溃疡的复发。(二)药物长期服用NSAIDs(阿司匹林、去痛片等)、糖皮质激素、氯毗格雷等药物的患者可以发生溃疡。NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常用的药物,大约有I0% - 25%的患者可发生溃疡。(三)遗传易感性部分消化性溃疡患者有该病的家族史,提示可熊的遗传易感性。正常人的胃黏膜内,大约有10亿壁细胞,平均每小时分泌盐酸22 mmol,而十二指肠球部溃疡患者的壁细胞总数平均为19亿,每小时分泌盐酸约42 mmol,比正常人高出1倍左右。但是,个体之间的壁细胞数量也有很大的差异,在十二指肠球部溃疡和正常人之间存在显著的重叠现象。(四)胃排空障碍十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤;胃排空延迟及食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞,使之不断分泌促胃液素。应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡发生的常见诱因。尽管胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属于消化性溃疡,但胃溃疡在发病机制上以黏膜屏障功能降低为主要机制,十二指肠球部溃疡则以高胃酸分泌起主导作用。【临床表现】(一)症状上腹痛或不适为主要症状,性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适,可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末稍有关,常具有下列特点:①慢性过程,病史可达数年或十余年;②周期性发作,发作期可为数周或数月,缓解期亦长短不一,发作有季节性,多在秋冬和冬春之交发病;③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛,如饥饿痛或餐后痛;④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分病例无上述典型的疼痛,仅表现腹胀、厌食、暖气、反酸等消化不良症状。(二)体征发作时剑突下可有局限性压痛,缓解后无明显体征。【并发症】(一)出血消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因,约占所有病因的50%,十二指肠球部溃疡较胃溃疡易发生。当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管,可产生不同程度的出血。轻者表现为黑粪,重者出现呕血。有慢性腹痛的患者,出血后腹痛可减轻。胃镜下溃疡出血病灶的Forrest分型(表4-5-2)有助于评估病灶再出血的概率。表4-5-2消化性溃疡出血的Forrest分型分型特征再出血率(%)治疗策略Ⅰ活动性动脉出血90PPI+胃镜治疗+PPIⅡa裸露血管伴明显渗血50PPI+胃镜治疗+PPIⅡb血凝块25-30PPI,必要时胃镜治疗Ⅲa少量渗血10PPIⅢb仅有溃疡,无血迹3PPI(二)穿孔当溃疡向深处发展,穿透胃、十二指肠壁,可有三种后果:1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 呈突发剧烈腹痛,持续而加剧,先出现于上腹,继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直,压痛、反跳痛,肝浊音界消失,部分患者出现休克。2.溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官,如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)发生较慢,改变了腹痛规律,变得顽固而持续。如穿透至胰腺,腹痛放射至背部,血淀粉酶可升高。3.穿入空腔器官形成瘘管 十二指肠球部溃疡可以穿破胆总管,胃溃疡可穿破入十二指肠横结肠,可通过钡餐或CT检查确定。(三)幽门梗阻多由十二指肠球部溃疡及幽门管溃疡引起。炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而消失;瘢痕收缩或与周围组织粘连而阻塞胃流出道,则呈持续性梗阻,需要手木治疗。临床症状常有:明显上腹胀痛,餐后加重,呕吐后腹痛可稍缓解,呕吐物可为宿食;严重呕吐可致失水,低氯、低钾性碱中毒;体重下降、营养不良。体检可见胃蠕动波及震水声。(四)癌变溃疡由良性演变为恶性的几率很低,估计<1%胃溃疡有可能癌变,十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。【辅助检查】(一)胃镜及黏膜活检胃镜是消化性溃疡诊断的首选方法,其目的在于:①确定有无病变、部位及分期;②鉴别良恶性;③治疗效果的评价;④对合并出血者给予止血治疗。胃镜下所见溃疡形态特征如前所述。(二)x 线钡餐X线钡餐适宜于:①了解胃的运动情况;②胃镜禁忌者;③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜时。尽管气钡双重造影能较好地显示胃肠黏膜形态,但其效果仍逊于胃镜。溃疡的直接X线征象为龛影,间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。(三)Hp检测有消化性溃疡病史者,无论溃疡处于活动还是瘢痕期,均应检测Hp,方法见本篇第一章。(四)粪便隐血了解溃疡有无合并出血。【诊断】慢性病程、周期性发作的、节律性上腹疼痛是疑诊消化性溃疡的重要病史,胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者,x线钡餐发现龛影,可以诊断溃疡。【治疗】消化性溃疡治疗目标为:去除病因,控制症状,促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。.(一)药物治疗自20世纪70年代以来,消化性溃疡药物治疗经历了H2受体拮抗剂、PPl和根除Hp三次里程碑式的进展,使溃疡愈合率达到95%左右,相应的外科手术大幅度减少。1.抑制胃酸分泌(1) Hz受体拮抗剂:是治疗消化性溃疡的主要药物之一,疗效好,用药方便,价格适中,长期使用不良反应少。表4-5-3所列H:受体拮抗剂治疗胃溃疡和十二指肠球部溃疡的6周愈合率分别为80% -95%和90%- 95%。(2) PPI:使H+-K+-ATP酶失去活性,抑酸作用很强,可使胃内达到无酸水平。由于PPI与 H+-K+-ATP酶结合后,其作用是不可逆的。壁细胞要再泌酸,需待新的ATP酶产生之后,故其抑酸时间长,可达72小时。PPI多在2-3天内控制症状,溃疡愈合率略高于H2受体拮抗剂,对一些难治性溃疡的疗效优于如受体拮抗剂,治疗胃和十二指肠溃疡4周的愈合率分别为80%- 96%和90%~ 100%。此外PPl可增强抗Hp抗生素的杀菌作用。2.根除Hp 消化性溃疡不论活动与否,都是根除Hp的主要指征之一,药物选用及疗程见本篇第四章第二节。对有并友症和经常复发的消化性溃疡患者,应追踪抗Hp的疗效,一般应在治疗后至少4周复检Hp。根除Hp可显著降低溃疡的复发率。由于耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、患者依从性差等因素,部分患者胃内的Hp难以根除,此时应因人而异制订多种根除Hp,方案。3.保护胄黏膜(1)铋剂:这类药物分子量较大,在酸性溶液中呈胶体状,与溃疡基底面的蛋白形成蛋白, 铋复合物,覆于溃疡表面,阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的自身消化。此外,铋剂还可通过包裹Hp菌体,干扰Hp代谢,发挥杀菌作用。铋剂止痛效果较缓慢,4-6周愈合率与H:受体拮抗剂相仿。短期治疗血铋浓度(5- 14Wg/L)低于安全阈限50 Vg/L,不良反应少,常见舌苔和粪便变黑。由于肾脏为铋的主要排泄器官,故肾功能不良者忌用铋剂。(2)弱碱性抗酸剂:常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸,短暂缓解疼痛。由于其能促进前列腺素合成,增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HC03和黏液,碱性抗酸剂目前更多被视为黏膜保护剂。(二)治疗消化性溃疡的方案及疗程为使溃疡愈合率超过90%,抑酸药物的疗程通常为4-6周,部分患者需要8周。根除Hp所需的1-2周疗程可重叠在4-8周的抑酸药物疗程肉,也可在抑酸疗程结束后进行。(三)患者教育适当休息,减轻精神压力;停服不必要的NSAIDs,如确有必要服用NSAIDs,可遵医嘱同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物;改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等。(四)维持治疗消化性溃疡愈合后,大多数患者可以停药。但对反复溃疡复发、Hp阴性及已去除其他危险因素的患者,可给予维持治疗,即较长时间服用维持剂量(表4-5-3,表4-5-4)的H2受体拮抗剂或PPI,疗程因人而异,短者3-6个月,长者1-2年,甚至更长时间。(五)外科手术大多数消化性溃疡已不需要外科手术治疗。况且,手术治疗本身的并发症可能降低患者的生活质量,也无助于预防溃疡复发。但在下列情况时,可考虑手术治疗:①大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时;②急性穿孔、慢性穿透溃疡;③瘢痕性幽门梗阻;④胃溃疡疑有癌变。外科手术不只是单纯切除溃疡病灶,而是通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除术和迷走神经切断术是治疗消化性溃疡最常用的两种手术方式。胃大部切除后消化道重建主要有三种术式:①Billroth-I式吻合,即残胃直接与十二指肠吻合;②Billroth-Ⅱ式吻合,将残留胃和近端空肠吻合,十二指肠残端缝合;③胃空肠Roux-en-Y吻合术。术后并发症可有:术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血等营养不良。【预后】有效的药物治疗可使溃疡愈合率达到95%,青壮年患者消化性溃疡死亡率接近于零,老年患者主要死于严重的并发症,尤其是大出血和急性穿孔,病死率<1%。