版权所有,未经许可,禁止转载!本文仅发表于好大夫网站,其他网站均为盗版。由此产生的问题本人概不负责。201810更新:好消息:奥西替尼已经进入医保,零售价大幅下降,从五万多降价到15000元/每月。具体细则每个省有一段时间消化吸收,明年初应该就可以步入正轨啦!201908重大更新:这次的更新迟到了一个月,上个月初的时候就应该发出来,但是一直比较忙。上次更新的时候说,因为印度易瑞沙已经很便宜了,我根本就没有想到它会有假货,但事实,但是结果让我打脸:印度易瑞沙确实存在假货,而且很多竟然是从印度境内流出来的,其中还有印度人的配合,具体信息请看上一次的更新。可能是为了彻底杜绝易瑞沙的造假问题,NATCO,公司从2018年1月份出厂的产品开始,包装和防伪都进行了重大的升级。包装由原来的瓶装改为现在的板装,体积变得很大。但是取消了防伪标志,增加了二维码。下面我们结合图片具体来说一下。下图是正面图,盒子大小约168*104*8mm。扁平状盒子。右边有防伪二维码。下图是背面,有生产编号,日期和价格。盒子很奇怪,右侧竟然是开口的,药板和说明书竟然可以直接拉出来!!按照说明书,正确的打开方式是掀开底部蓝色标签指示位置,盒子主要是粘在一起的,但是右侧一部分盒子相连,打开后即会断开。这部分可能是为了增加造假的难度和成本。打开后可以看到胶水和右侧纸盒断裂处。把药板拿出来以后就是下面的样子。药板仍然是30片,按照第一片,最后一片加四周的方式排列好。重点:仔细对比观察药片,跟以前盒装的老包装一模一样,这就证明药片的工艺没有变化,只是包装的形式改变了!!最后看一下重要的防伪措施:防伪二维码其实上面是一层塑料膜,从右下角可以揭开,里面是15位防伪码,包括大写英文字母和数字。每一瓶的防伪码都不一样,里面提示:发送上述防伪码到5757522.重点来了:用手机扫描二维码,竟然得到了一个完全不同的码,与揭开的防伪码根本不一样!!!不知道有什么用?!需要说明的是,这个二维码比较小,需要光线好的条件下才能扫描出来。为此询问了印度药商,他回复说:也不知道这个二维码有什么用。在国内把防伪码发送到5757522,提示发送失败。然后又加上印度的区号0091,还是提示发送失败。而在印度发送防伪码发送到5757522,会从另外一个号码57575得到如下提示:这个码是合法有效的吉非替尼产品,谢谢你与NATCO确认。NATCO祝您身体健康。呵呵另外,网址www.natcopharma.co.in在中国用了各种网络(电信、联通和移动)怎么也无法打开,而在印度可以毫无压力的打开。这么说,防伪标志在国内岂不是没有用了?确实是这样的,至少那些防伪码是没有用的。最后,无意中发现了一个高级防伪方法:当我揭开防伪条再重新放回原处,竟然发现,防伪条上下诡异的出现了几个OPEN的字样。推测可能是某些物质接触空气以后发生了氧化。没想到印度阿三竟然还有这样的防伪技术,赞一个!!如下图:最后总结:以前的带小鸟的防伪标志已经不用了,改用新的防伪码。这个防伪码在印度可以用手机验证药品真假。国内只能靠仅有的几个防伪要点鉴别。从2018年1月起,所有易瑞沙改用新包装!!现在包装更换仅限于吉非替尼,其他几个厄洛替尼、索拉非尼等都没有更换包装。另外一个好消息是:易瑞沙耐药后的首选奥西替尼(AZD9291)正在和国家进行谈判,月底出结果,很可能会进医保报销!!价格会大幅下降!!===============================================================================================================20180526更新:接触到印度易瑞沙刚好十年了,可能是善良限制了我的想象力,这个社会的很多肮脏的事情已经超出了我的思维底线。所以迫不得已继续更新这篇几年前的文章!!今年3·15前后,国内出来了一系列报道,很多关于印度假药的,其中有些竟然是内外勾结造假,其中竟然有印度人参与其中。哎,原先我认为已经很便宜没有利润的易瑞沙,竟然也有假药。所以我要收回以前说的没有假药的话。至于病人买到的到底是什么样的东西,真是听天由命啦!我个人实在是无能为力了……其中原文如下“"该案为近年来国内最大的境外代购药品案件,涉案人员众多,涉案金额巨大、犯罪分子组织架构严密,"扬州市食药监局相关人士表示,该局与公安部门密切配合,在一年多的时间里奔赴全国多地调查取证,成功捣毁了整个抗肿瘤假药犯罪网络,抓获外籍犯罪分子,直接打击到代购药品的源头;抓获国内假药合成者,直接打击到假药的生产源头。”以下是各个报道:大家自己看吧。这起国内最大假药代购案货值2亿,有外籍嫌疑人落网人民网报道:扬州告破“抗癌神药”假药代购案案值达2亿元还有:全国多地出现特大假药案,告破案值达数亿!===================================================================20170811更新:NATCO厂家差不多一年多就会更换防伪标志,而且现在吉非替尼价格很便宜,所以市面上已经没有假药了,大家可以放心啦!!因此以后可能不会再更新啦!!多谢!======================================================================原先曾在好大夫网站发表过,后来删除了。现在重新发出来!!内容暂时还不过时。建议大家看最新更新的内容,中间的部分内容可以跳过!尤其是中间的过时的图片!我的上一篇文章《谋财害命--假药印度易瑞沙格列卫的危害!》发表以后,好多网友向我询问易瑞沙真假的问题。为了帮助更多网友及减轻我自己的负担,我特地把我近几年关于易瑞沙真假鉴别全部汇总,向大家一一说明。另外说明一下,我工作繁忙,没有义务为大家鉴别真假,请不要在QQ中让我鉴别了。我刚接触阿斯利康公司的易瑞沙是在2006年,那时候大多数人还不清楚这个药,只知道是治疗肺癌的,对有些病人治疗效果很好。过了2年,即2008年,有病人说有印度生产的易瑞沙,而且价格便宜,治疗效果相同。我才慢慢开始接触到印度的易瑞沙。有病人从印度带回些药,发现吃了以后确实效果不错。尤其是腺癌病人。需要说明的是,很多医生都说此药针对的是“不吸烟的女性肺腺癌”,这是刚开始的实验结果,时间长了就流传开了。具体机制大家反而不清楚了。但实际上我发现,其实这样说只是使说话更符合中国的习惯,真正的重点是1、腺癌,2女性,3,不吸烟。为什么这样说,其实对于大多数亚洲女性来说吸烟的很少,而且女性肺癌当中腺癌占了大多数,男性鳞癌占大多数。所以这句话应该有侧重点。首先要强调是肺腺癌。因为我的这么多的病人当中,吃易瑞沙后存活时间最长(都超过2年)的有十几个人,其中只有3个是男性,都是腺癌。而鳞癌的效果就不好了,最长的即使吃特罗凯也只维持了12个月。所以,肺腺癌是最关键的。另外,接下来的一些研究发现,其实易瑞沙这样的靶向药物最关键还是因为病人的基因变异:EGFR突变,腺癌突变的几率高,女性突变的几率也高而已。所以现在大医院一般要求病人做基因变异检测,然后根据结果选择是否使用易瑞沙——因为阿斯利康公司的易瑞沙是15000一个月的。检测费用大概是1500-2800之间(根据检测靶点的个数决定)。最常见的变异是19和21位点的变异,如果出现变异(阳性),吃易瑞沙的有效率超过90%,效果甚至比化疗还要好(这就是所谓的一线治疗)。言归正传,印度某些产业(比如说包装业)相比中国要落后20年左右,所以生产的东西包装很粗糙,这一点大家见过药品就知道了——根本不像几千块钱的东西。尤其是早期产品,没有换包装之前,很容易仿制。再说说假货来源:最以假乱真的莫过于所谓的“杭州版”,市面上尤其是大城市如北京,最多的就是这个版本。由于仿真度极高而且大多数含有吉非替尼成分,能产生治疗效果,极受欢迎,占到所有假货的70-80%左右。可能是由于最早生产于杭州,所以叫杭州版。最最可怕的是,有些网站竟然用这种高仿版作为真品卖,同时旁边还有所谓的“鉴别方法”,而这些鉴别方法都是引大家到误区里面的。这种欺骗性极高,90%的人都会上当!!下面我会谈到可行的鉴别方法,而不是误导的骗局。还有些低下小厂生产的,仿真度低,而且还会犯低级错误,如去年竟然还有人卖带有“NEW PACK”的仿版,而这早就不生产了。这种版本大家只要仔细留心,很难被骗。一.最早的是正方形的小绿盒子,没有防伪标志,颜色很难看,而且即使是正品也会出现盒子表面绿色掉色的情况(呵呵,恐怖吧)。那个时期(到2009-2010年)是假货最猖獗的时期价格也是最高的时期,基本上在2400-2800元左右。但是后来由于假药太多,厂家不得不加上了防伪标志。但是假药依然很多,最后只好定期更换包装。所以,现在如果还有绿色的小盒子的易瑞沙,肯定都是假药!二.2010年9月以后,为了打假,NATCO公司畅销的易瑞沙全部改头换面,盒子变成长方形,颜色也好看多了,同时加上了好几处防伪标记。为了醒目,正面左上角还有“NEW PACK”字样,以示区别。如图2.需要注意的是,这个“NEW PACK”的包装是过渡用的,不是正式版,半年以后此包装就停止使用了!!现在如果还买到NEW PACK”这种包装,肯定是假货!!三.正式版的面世。在过渡版后半年,很多人都接受了新包装,正式版本面世了,并一直流传到现在,我们在这里详细讨论。本来想把网上一篇售假的照片转帖过来的,现在找不到了。那是一篇以鉴别为名,售假为实的博客。贴的照片一看就知道是高仿的杭州版!欺骗性极强!!所谓的防伪主要几点:1.防伪标志。2.生产日期。3.盒子的印刷字体。4.瓶底的印度人写的数字。5.盒子凹凸感和瓶子的质感。6.疗效。7.价格。8。测成分(药检所送检)。9.溶解实验。10.拼人品,找个熟人或亲戚代购,或网友推荐的网购。我可以真实的告诉你,以上那么多方法,真正切实可行的只有第1、2和第3条。为什么?你再看看下图就知道了。如果我不说哪瓶是真哪瓶是假,一般人根本看不出差别!即使蒙对了,也说不出道理(因为右边的盒子有点破,但刚拿到手里的时候是崭新的)。事实就是左边为真,右边是假!!防伪标志是重中之重,否则厂家也不会贴上这个了。至今为止,我还没见过假药做成真的防伪标志的。防伪标志鉴别要点如下:1.防伪标上半局部对准亮光的住址请仔细看"NATCO”字母及外边的椭圆圆圈,仔细对光反射(稍微晃动一下更明显)看,会看到一些平行的小横纹(尤其是左右稍厚的地方),个别的甚至可以看到小四方格子。这是极其细微的地方,高仿版也做不到。2.小鸟(我喜欢叫鸽子)。位于右上角和左下角靠近中间的地方。对着灯光侧着看,同时轻微翻动盒子,可以看到鸽子的翅膀上下翻动(确切的说是上中下三个方向),形象比较逼真,而且翅膀很“灵活”而不重叠。高仿版的是直接印刷的3个方向的翅膀,不会随着光线“挥动翅膀”,这是最关键的地方,但是就像我上次文章说的那样,绝大多数初次接触的人即使告诉他要点,他也看不出来。3.印刷精美,反射光线时感觉五彩缤纷。在不同角度的亮光下,真印度易瑞沙的防伪标签的会呈现不同的色彩光芒,有紫色,深绿色等,真正的防伪标签在不同角度的亮光下观察,会呈现出多种色效,请朋友们一定要学会如何去辨别但是假货也印刷不错的,这点不算!所以防伪标志基本上靠前两点鉴别!以下防伪标志的内容已经过时,请看2014年11月以后的最新更新图片!!防伪标签的上部,仔细看左边NATCO字母外边的椭圆!用肉眼看,它是由一道道横纹组成,(由于照相机捕捉能力太强,连组成横纹的小方块都看到了!)对于假的易瑞沙标签,这些横纹是没有的!而且记住!只有椭圆里有横纹,字母里没有!请您再看那个小鸟飞翔的图案,它是由一连串连贯的飞行动作组成!美轮美奂!标签的下半部分,再请您看左边的NATCO文字和椭圆,这一次,一层层的波纹是又字母到椭圆的,字母上也有!第2,生产日期。其实这个是最简单的,因为NATCO生产的易瑞沙很畅销,基本上没有存货,生产后到达经销商是1个月,到国内是1个月(印度效率低是众所周知的)。所以一般国内最新产品是2-3个月前的,销售3-4个月很快就卖完了。如果生产日期已经超过6个月的,就要小心是国内套用批号仿制的。由此还有一段故事:大概2010年,有一批假货,随便用了一个批号生产仿制易瑞沙,用的最新的生产日期,结果过了一段时间,发现生产批号套用错了,用的是特罗凯的批号!!呵呵,结果这批货成了过街老鼠被网友“通缉”,销售成了问题!后来地下工厂为了避免再出错,就要等正品出来以后再“套牌”,因此时间上就慢了许多!!希望那些人别看到这篇文章,否则这一条简单实用的鉴别方法可能也不能用了!!第3.印刷字体。我们可以看到,左右真假盒子的侧面,就是生产日期和批号、价格那一面,字体是不一样的。真品稍微细一些,仿的稍微粗一些。仅此而已——所以第一次见到仿版如果手头没有对照的话,这一点也不容易鉴别!第4,瓶底的手写数字。这点就算了,随便找几个人都可以模仿的,即使印度人写字有特点(比如说写7,他们习惯中间加个小横线),模仿也太容易了,而且没有特异性!5.盒子凹凸感、瓶子的质感和药片的字迹。我个人感觉凭手感我绝对鉴别不出来,我不知道网上那些所谓的“大侠”怎么鉴别出来的,纯粹是互相抄袭,凭空想象的,没有可操作性!!另外,我亲自把杭州版和真品放到手里对比,根本就不像网上所谓的“字迹不清晰”,翻来覆去看了几眼,发现自己完全分不清真假了!!关于“用手掰”这本来就很可笑,因为每一个人的力量是不一样的,男人的力量就比女人大,大人的力量也比小孩大。能不能掰开,看个人力量。容不容易掰开,也是凭的个人感觉。6.疗效。这个不说了,上次的文章已经说了——假药也有效果的!7.价格。现在竞争激烈,真药假药鱼龙混杂,有的真药卖1600(良心价),有的假药竟然要2400甚至更高(良心被狗吃了)。价格纯粹是心里影响,无鉴别价值!!价格的下降有以下因素:竞争激烈,假药把价格拉下来了(1300的假药我都见过,而且病人还吃了很久);印度各厂家参与了竞争(以后会写到),人民币升值(这是我所知道的人民币升值对我们的唯一好处)!8。测成分(药检所送检)。有几个病人会没事跑到药检所测成分?尤其是小城市的?药检所是国家事业单位,“大爷”级别的。我不知道那些大侠怎么随便能让他们做药检?!如果他们能随便给平民老百姓做检测,我看市面上也不会有那么多的假药!!找个实验室的研究生帮忙做做还差不多!!何况价格几何啊……9.溶解实验。这个我就更不想说了,太傻了,太不现实了。既然你已经信任他,花了高价买到药了,还去做这个实验干嘛?!对于“用水泡”观察药品变化,是不可靠的,因为肉眼是不能看出药品的成分和含量的。要鉴定易瑞沙真假,唯一可靠的科学办法就做药品的“色谱分析”,这样专业名词对普通患者及家属是非常陌生的。何况现在科技那么发达,药品的辅料一定要用淀粉吗?为什么不用标准的可溶于水的药用辅料。我猜想杭州版的肯定是可溶于水的,因为造假的是美国归来的药学博士!!10.拼人品,找个熟人或亲戚代购,或网友推荐的网购。本来找朋友、熟人、亲戚等从印度带药回来是以前最常用的,但是近两年海关检查很厉害,还专门抓了几个并判刑(最典型的是华为公司的海外员工,大家自己百度……),很多人都不敢带药了——因为毕竟是违法的事情。我认识的好几个农村人,以前都是同乡在印度打工,回来是捎带的,现在人家都不愿意了。还有一个就是网络代购,我试过,确实有真的!现在做一个网站几百块钱,反正是真真假假,靠大家火眼金睛了。同时如果有网络保镖类的杀毒软件,可以看到很多网站都是骗子网站!!其实,说的远一点,想当年2008年,有一种所谓的“秘鲁巅峰药业”生产的特罗凯,什么“巴西版”的特罗凯,都有所谓的“官方的网站”及“验证码”,最后统统被证实是国内自己人建的网站,从头到尾都是骗局。跟现在所谓的“意大利名牌”是一个道理。更可怕的是,听说现在有很多奸商开始把假药走私到印度,再邮寄回来……就像是螃蟹在“阳澄湖水”里洗一下,就变成“正宗阳澄湖大闸蟹”了!还有一些骗子,专门骗不懂行的病人,编造一些鉴别方法,跟病人说假药瓶底的R实在三角形外面的,真药是在里面的——根本就是无稽之谈!说实话,大家要有思想准备,国人造假能力真的是非同凡响,根本不会有那么大的漏洞给你。好的网站找一些粗制滥造的瓶子说是假的,但是当我看到成条的假药时候,我发现假药包装比真药好多了。真药的防伪标志经常掉落或“开胶”,这在国内是不可能发生的!!哎,现在想想,有中国人的地方真可怕!做中国人真不容易!!买什么东西都得成为专家!!我在网上看到,有很多病人买实验用的药品粉末——半成品,自己在家里装胶囊。而有些则直接买的是工业用的化工原料药,太可怕了……超出我的想象!!!再次提醒,其实很多医生根本不知道他推荐的是否真药,他的推荐有时候仅是因为对“业务人员”的信任而已。结案陈词:要买真药一定要在买之前明确,否则买到手就晚了。即使溶解、药检、鉴别,也最多是避免二次上当而已!因为我看到很多鉴别文章都是2008年写的,到现在已经毫无意义了!!但是我希望网友看到以后不再被骗,中国的肺癌病人能再延长一下寿命,提高终末期的生活质量。人在做,天在看,举头三尺有神明,问心无愧即可!!左侧为真,右侧为假!!个人原创,版权所有,转载请告知!!2013年以后的产品!2012年11月以后所有印度NATCO生产的药品,如易瑞沙、特罗凯、及格列卫等,外表都有小小变化:价格那里的数字变了——也就是零售指导价变了。原先易瑞沙为10353.00,现在变为5900.00;特罗凯原先为25000.00,现为11900.00.其他的没有变。变化的具体原因不清楚,有可能是降价占领市场,同时打击国内各种假药行业。厂家可能不定期的更换包装和价格,大家一定要小心谨慎。===========================================================================================================2014年8月23日更新:经网友最新爆料,2014年6月以后,所有NATCO生产的印度易瑞沙更换新包装,包装大体风格没变,只是有几个小的变化:1.防伪标签由上面封口处的一个变成上下封口各一个(像特罗凯一样)。2.最上面的盒盖图案有变化。3.正面有条纹样的感觉。新包装应该没有假药吧!2015年3月最新更新:过完元宵节,基本开始步入正轨。有网友拿了最新的包装咨询,我才突然想起这篇文章也需要更新了。自从2014年11月以后,NATCO厂家又开始大规模更换防伪技术,而且是每半年更新一次包装和防伪。看来是要与“盗版”斗智斗勇,拼速度。呵呵。这一次主要表现在防伪标签上,防伪标签的图像全部更换了,所以以前写的内容已经没有参考意义了。注意:是NATCO生产的所有产品的防伪标签,包括特罗凯(厄洛替尼)、多吉美(索拉非尼)等产品。所以不再另外说了。最新的图案如图,谢谢提供照片的网友:)盒子还是一样的,只是防伪标志变了,有很多NATCO字母。其他的自己看吧,语言难以表达。这样的话应该“盗版”难度更大了2015年10月更新刚从美国波士顿的哈佛大学医学院学习回来,还没有正式上班。打开QQ发现很多仍然有很多网友咨询真假问题,感觉这篇文章更新有点慢了。我总结一下:防伪标志更换为下面的样子,上下盒盖处各有一个防伪标志,不同角度观察会显示“NATCO”及一个飞翔的小鸟。盒盖中间位置有一个小突起正面不是平整的,摸起来是瓦楞的感觉(如图)生产日期及编号处颜色明显不一样撕开防伪后防伪标签会出现OPENED字样,而且瓶盖和瓶身也连接有一防伪标签最后几个图片是2015年最新的厄洛替尼和索拉非尼的图片(不但一样更换了防伪标志,同时更换了外包装),注意鉴别。请网友看清楚。同时,应该感谢伟大的阿斯利康公司,他们的新一代的靶向药物(所谓的二代、三代EGFR-TKI)对一些易瑞沙特罗凯耐药的病人效果不错,可惜还没有上市。美国临床试验显示很好的效果,希望这个产品尽快上市,以拯救更多的人!!声明:以上信息仅为多年来个人经验之谈,没有任何诊断治疗建议。一切医学的诊治必须结合病人的各项检查由病人的主管医生做出决定。鉴于网络造假猖獗,为了避免上当受骗,我再次强烈建议去正规医院接受规范治疗,可根据每个家庭自身情况选择合适的治疗方案,如果符合易瑞沙的适应症,建议在指定的三甲医院购买阿斯利康公司生产的正版的易瑞沙。阿斯利康公司的易瑞沙有买六个月后终身免费的活动,大概花费十万以后就可以一直免费赠药。请病人到当地的三甲医院咨询。==============================================================================================201805更新:现在肺癌一代靶向药物进入国家报销范围的有以下三种:1.阿斯利康公司的易瑞沙(吉非替尼),每月价格7700多一些,报销比例80-90%。2.浙江贝达药业生产的凯美纳(埃克替尼),每月价格5千多,报销比例80-90%。3.山东齐鲁制药的伊瑞可(吉非替尼),每月价格4800多一些,报销比例80-90%。以上三种药效差不多,大家根据需要自己随意选择。最便宜的是山东齐鲁制药的伊瑞可,报销手续简单,价格便宜。本文系闫明医生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随着CT扫描的广泛应用,CT扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。这是因为,大多数此类结节都是良性的(即使是在肺癌高危人群中也是如此);而要从这些良性结节中,鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。 时至今日,如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡,仍然是很多临床医生难以抉择的选项。 基于可用的新数据和累积经验,结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见,美国Fleischner协会于2017年2月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南,进行了重大更新[1]。 以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议,希望能对读者有所裨益。 1、新版指南的主要特点: ①、提高了需要常规随访实性结节的最小阈值;建议减少对稳定结节的随访频率。 ②、延长了亚实性结节的初次随访间期,并将其总随访时间延长至5年。 ③、建议的随访间隔是一个时间范围,而不是先前的精确时间点,意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权,从而适应不同个体的风险因素与偏好。这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。 ④、其适用范围是:根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于35岁、免疫功能低下或癌症患者。 ⑤、将实性和亚实性结节的具体建议,整合在一张简表中,方便了读者学习和记忆(图1)。 ⑥、新版指南指出,对于肺癌筛查,应根据现行美国放射科学会CT筛查报告和数据系统(Lung-RADS)指南进行管理。 ??? 图1 2017版Fleischner指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议 图注:上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。*结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值(精确到毫米)。?需考虑所有的相关危险因素(参见下文和Fleischner指南危险因素部分)。 2、肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理 虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险,但考虑其他的临床危险因素也很重要,其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史,以及年龄与性别等。 新版Fleischner指南建议依照美国胸科医师学会(ACCP)提出的分类方法,对肺结节风险进行评估。 其中,低危结节是指估计癌症风险小于5%的结节。低危结节相关因素包括:年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。高危结节,对应于ACCP指南的中间风险(5%-65%风险)和高风险(65%风险)类别。高危结节相关危险因素包括:患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。 3、关于CT扫描技术方面的建议 ①、建议所有的成人胸部CT检查,均应进行连续薄层扫描(层厚≤1.5 mm,通常为1 mm)、重建分析和存档,以便对肺小结节进行准确评估与和测量;此外,应常规获取并保存其离轴(冠状面和矢状面)重建系列图像(1A级建议,强推荐,高质量证据)。 ②、建议采用低辐射技术进行肺结节CT随访(1A级建议,强推荐,高质量证据),包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素,使标准身材患者(身高:170 cm;体重:70 kg)的容积CT剂量指数(或CTDIvol)不超过3 mGy。 ③、每次CT随访时,均应采用类似的检查技术。其中,相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。
静脉曲张可以“拖”,但不能“久拖” 一位患者因静脉曲张引起溃疡(俗称老烂腿),导致大出血,引起休克。患者被120急救车拉到医院,住院的时候血压是高压60mmHg,低压40mmHg,估计出血量是800到1000ml。 听着挺可怕吧!也许有人会问:“为什么有的人得了静脉曲张,看着也没啥后果啊?你这是在危言耸听吧!”那么,得了静脉曲张,到底会怎样呢? 静脉曲张,顾名思义,就是人体的浅表静脉发生弯曲,像蚯蚓一样伏在人的身体表面。肢体在长时间运动和站立以后,会出现酸、胀、沉、肿等症状。如果病情发展到一定程度的话,还会出现小腿湿疹、色素沉着和溃烂。静脉曲张还有一些不常见的表现,比如足跟痛、腿抽筋。 静脉曲张是一个进展缓慢但不可逆的疾病,不会自愈,可以“拖”,但不能“久拖”。这个病在最初的20年左右除了外观问题外,常常没有明显的症状,但很多人也因此错过了治疗的最好时机。有的人即使到了应该手术的阶段,仍因为经济原因、恐惧心理,不愿手术,最后导致腿部严重的溃疡和坏死。这样的病人,治疗起来比较麻烦,效果也不好。 静脉曲张是因静脉回流出现障碍 那么,人们是怎么得上静脉曲张这病的呢?这还得从人体结构说起。不知道大家想过没有,下肢静脉血是如何克服地球引力到达心脏的呢? 下肢静脉血要逆流到达心脏,主要取决于三个方面:第一,心脏的负压吸引,往回抽下肢的静脉血。第二,小腿的肌肉在收缩,往回挤压静脉血,促进静脉回心。第三,下肢静脉里有很多单向开放的阀门,就是静脉瓣膜,保证血液只能往心脏方向流动,而不能返流回来。 实际上,静脉曲张是因为静脉回流出现了障碍,导致静脉压力过高,静脉血管发生了扩张和扭曲,引起的一系列的症状和表现。长时间站立、坐着以及重体力劳动和肥胖的人,下肢的静脉瓣膜长时间承受高压力作用,易造成瓣膜疲劳和破坏,导致血液返流,返流的血液淤积下肢的静脉里,造成静脉里的压力增高,时间长了,血管就会发生扭曲。所以,长时间站立的人,比如教师、交通警察;长时间坐着的人,比如老板、领导、司机;还有从事重体力的,如搬运工、举重运动员;怀孕,尤其是多胎怀孕的人及肥胖的人容易得静脉曲张。这些人属于高危人群,他们得静脉曲张的概率要比其他人高得多。 高危人群生活中应防范静脉曲张 高危人群在日常生活中怎么去防范静脉曲张呢?从防治角度看,应该避免久站久坐、避免重体力劳动、适当减肥等。 有些人说,“我的工作就是站着”或“我的工作就是坐着”,怎么办呢?只要有机会,大家就要把腿抬起来,减少腿和心脏之间的压力差。另外,站立时,如果方便,可以适当地在原地活动活动,或者伸直腿往上翘脚尖,把腿往上翘,小腿肌肉都绷紧了,肌肉收缩,促进血液的回流。 一些老人经常会出去买菜,觉得3斤、5斤的不太沉,拎着东西走。这不是好习惯,拎东西时,腹肌收紧,腹压升高,血液回流阻力大,对下肢瓣膜就会造成了一定损害。所以,医生不主张老人提重物。那么,出去买菜该怎么办呢?用环保袋装好挂在肩膀上或找个小拖车拽着,这是我们在日常生活中采取比较好的方法。 有些老年人喜欢用大木桶,泡上各种中药泡腿、泡脚。如果你是静脉曲张的病人,我们不主张用热水烫,一般水温不要超过40℃;到浴室去洗澡,不要蒸桑拿;不要长时间地在阳光下做日光浴,避免血管进一步扩张,加重静脉曲张的发展。 逛会儿街腿就难受,要小心了 大家可能问:“我的腿光溜溜,是不是没有静脉曲张呢?如果是高危人群,即使腿部没有明显的曲张血管,也要看站或走的时间较长时有没有酸、胀、沉的感觉。有的女同志原来一逛一上午,感觉很轻松。但是突然有一天,发现自己逛了一两个小时,腿就很难受,看到凳子特别亲,想休息一下。这个时候要小心了,你可能有早期的静脉曲张表现。如果出现上述表现,尤其是下午和晚上,往小腿前面一按,出现有坑的现象,这就是水肿,是静脉淤血的一个表现。这时应该到医院看看,有必要做个下肢深静脉多普勒检查。如果你的静脉瓣膜出现明显返流,要提早采取治疗措施。因为静脉瓣膜功能遭到破坏,是不可逆的,药物无法修复。 治疗可分为保守治疗和手术治疗。对于大多数的病人来说,医生会推荐采取保守治疗。临床分级没有达到三级的病人适合采取保守治疗。零级是没有明显的静脉曲张,一级是腿部有轻的静脉曲张,二级是在腿部能够比较明显看到静脉曲张,但是没有明显的水肿。 静脉曲张的保守治疗包括以下方面:避免久站及久坐,有条件时可把腿适当抬高;应在医师的指导下选用专业的弹力袜。静脉曲张袜在危险时段必须穿,主要指运动锻炼、逛街、旅游、登山、跳广场舞等时;药物治疗主要适用于为减轻减轻水肿并发症。 手术后照样穿裙子,不用担心 临床分级达到三级以上、腿部有明显静脉曲张的病人需要手术。同时病人还可以做多普勒检测,如果静脉瓣膜有明显的返流,返流时间超过了3秒钟以上,这也是开刀手术的一个指标。手术治疗分为开刀治疗和微创治疗。 说到手术,有的人非常恐惧,有抵触情绪,可能心里会想:哎呀,开刀很疼的,而且疤痕大,腿会变得很难看。有的女士会说:“夏天我还要穿裙子呢!那么多个刀口在腿上像一个个小虫子,多难看!” 实际上,随着科学技术的进步,手术方式发生了明显变化,从过去的大切口变成小切口。比如点式剥脱,在腿上扎一些小眼,然后就把曲张的血管剥除了。腿上的小眼不需要缝合,慢慢就愈合了。外观上好得多,大家也容易接受。另外,通过最新型的半导体激光治疗仪,在腿表面进行静脉穿刺,将光纤引导到血管腔内,通过激光烧灼,让血管产生炎症反应,然后使曲张血管闭合,外观几乎没有任何的疤痕。 其实,在静脉曲张尚未出现并发症阶段时,手术操作简单、恢复快、费用低。而一旦进入了并发症阶段,治疗难度、创伤以及治疗费用都会增加,而且多数病人很难恢复到完全正常。因此,如果静脉曲张已经比较严重,特别是出现皮炎、色素等并发症苗头时,必须尽早手术。
下肢静脉曲张被誉为“美腿杀手”,目前已成为常见病、多发病。在我国的发病率约为14%,且随年龄增长,发病率逐渐增高。该病主要是由于大隐静脉返流或穿支静脉功能不全引起的。患有下肢静脉曲张者,小腿会出现明显蜿蜒迂曲的浅静脉,严重影响身心健康和日常生活。其实,静脉曲张是可以提早预防的,大家不妨从以下几方面入手。 静脉功能锻炼 患者可坐在椅子上,抬起一条腿,与地面平行。脚板向下压直,停留5秒,再将脚板施压向身体方向躬起,保持5秒,这个动作重复5次,做完左腿做右腿。这个动作可锻炼小腿内侧腓长肌,达到促进腿部血液循环作用。 然后站起来,左右脚交叉站立,慢慢下压弯腰,双手垂直向下贴近脚踝,注意要慢慢来,以免肌肉拉伤,停留5秒,然后起身。这个动作可避免血液蓄积在腿部和静脉血管引起的压力增高。 单脚伸直平放在椅子上,脚尖朝身体方向勾,向前弯腰单手碰触脚尖停留5秒,然后身体再向下倾斜到脚尖部位。这个动作重复10次,再换另一边。这个动作能锻炼腿部肌肉伸展,促进血液循环达到预防静脉曲张的作用。 饮食注意六“要” 1.多摄入新鲜果蔬。新鲜果蔬含有大量维生素及矿物质,可改善组织的氧化作用,增加血液循环,提高机体免疫力。 2.要多吃含蛋白质丰富的食物。充足的蛋白质可维持体内营养物质的平衡,增强免疫力,保护细胞,还可乳化脂肪,促进血液循环。 3.要适量摄入富含维生素E的食物。可改善血液循环,减轻腿部的沉重感。 4.要吃含纤维素的食物。这能达到预防便秘的作用,便秘可使静脉内压力增高,进一步加剧血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力,导致静脉曲张。 5.要适当控制体重。由于肥胖者大量的脂肪组织会对血管造成挤压,导致血流减慢,破坏静脉瓣膜,从而诱发静脉曲张。 6.要忌油腻、辛辣、刺激性等食物,忌饮酒、抽烟,避免血液黏滞,导致血流速度减缓,血液瘀积后血管扩张、静脉曲张。 正确使用医用梯度弹力袜 临床发现,很多患者随便在网上买一双弹力袜就穿,这不但起不到效果,还可能帮倒忙。建议在医生指导下,精确测量大腿、小腿、足踝的最粗部分的周径,选择尺寸合适的医用梯度弹力袜,从而维持腿部相对压力。 穿着时也要注意,一周内日夜穿着优质加厚减压弹力长统袜,一周后夜间可以脱去,日间穿一个月,时间越长越佳。平时穿弹力袜前注意观察腘窝和踝处的皮肤,避免磨损。穿着时注意先套上尼龙脚套再将袜子外翻至脚踝处,从脚尖向足跟依次套入,然后展开至踝部、小腿至大腿根部,保证压力均匀。轻轻用手指指腹牵拉弹力袜的脚尖部分,以保持脚尖良好的活动性。脱袜时,从弹力袜最高点往下翻至后脚跟,用手将袜子撸过脚后跟即可。平时保养,应使用30℃左右的温水清洗。使用中性洗涤剂手洗,清水漂净,不可拧干,自然晾干,不能暴晒或烘干。一旦弹力袜失去弹性,应及时更换。 微创治疗恢复快 目前,微创治疗下肢浅静脉曲张已成为主流趋势,主要包括腔内激光治疗术、硬化剂注射疗法、微波、电凝等。微创与传统手术相比,术后腿部的外观及效果明显改善。为进一步发挥下肢静脉曲张微创手术的优势,减少术后并发症,使患者术后能迅速恢复日常生活和工作,术后3个月内的康复保健尤为重要。 术后3个月内避免剧烈运动、长时间静坐、站立、行走或提重物。坚持适当活动,如散步、慢走等,可从事日常家务劳动。休息和睡觉时,应将患肢抬高25度~35度高于心脏,这样可促进下肢血液循环;坐着时不要双膝交叉过久,防止复发。术后1个月内不得浸泡患肢、游泳或泡澡,避免引起腿部穿刺部位感染。养成温水洗脚的习惯,能够活血化瘀。
退休后的老李,总觉得右脚发凉,自以为是“体寒”所致,也没有太在意。可最近几个月他脚凉的症状越来越严重,并且走一小段路右腿就开始“抽筋”一样难受,短暂休息一下稍有缓解,甚至连陪孙子去公园玩都追不上了,令他十分苦恼。 最后,经过家人的劝说,他先后跑了北京几家医院的中医科、骨科等科室,最后在北京市石景山医院的血管外科找到了答案:下肢动脉硬化闭塞症,右下肢股浅动脉闭塞。 “管道”堵塞有生命危险 “股浅动脉是大腿段的股动脉,我们身体下肢就是靠这个‘管道’来输送氧气。一旦这个‘管道’堵塞了,被输送到下肢的氧气就会减少,我们的下肢就会出现缺氧,从而导致下肢缺氧的相关症状。”北京市石景山医院血管外科黄柳桓医生表示,“这些症状主要包括:患肢怕冷、发凉;活动后腿部或臀部肌肉易疲劳,肌肉疼,休息后可缓解,这个情况最常见,也就是经常会感觉腿没劲儿;足部、小腿甚至大腿出现抽筋;腿部感觉异常,可有麻木感、烧灼感;腿部摸起来发凉;足部伤口愈合困难等。” 通常,人们以为动脉硬化只是心脏的冠状动脉硬化,可能会引起冠心病、心梗等,或者是脑动脉硬化引起脑梗塞、偏瘫等,却不知道动脉硬化是一种累及全身动脉的疾患,它不仅可累及心脑血管,而且还会累及内脏和肢体动脉。 随着现在生活水平的提高,下肢动脉硬化性闭塞症发病率越来越高,但这种疾病却并没有引起大家的重视,很多人误以为“年纪大了,腿脚不好很正常,休息一下就好了”。 “如果这种慢性症状持续加重,患者腿部可能因出血有坏死的表现,还可能面临截肢的风险,更可怕的是,坏死物质通过血液循环,甚至会导致肾衰竭,引起生命危险。”黄柳桓医生提醒,吸烟、高血压、糖尿病等人群应尤为注意。 “三大法宝”监测“敌情” 那么,一旦遇到脚凉、腿痛的情况,应该做哪些检查呢?黄柳桓医生介绍了“三大法宝”:血管超声、血管CTA和ABI。 血管超声也就是通常说的彩色多普勒超声,由于其无创、简便,能够实时显示血流变化,已成为筛查血管外科疾病的主要手段。 “如果是下肢疼痛、发凉,做血管超声检查,除了做双下肢动脉血管超声,还要做双髂动脉超声,因为给下肢供血的动脉血管实际上是在肚脐下面就分叉了,倘若只做下肢动脉超声的话,会遗漏腹部的髂动脉,从而导致漏诊。”黄柳桓医生说,患者进行下肢动脉超声检查前一般无须特殊准备,但对于高度肥胖者,位置较深的血管会受探测深度的限制而显示不清晰。 下肢动脉血管CTA是指下肢动脉的CT血管造影,患者经静脉注射造影剂后,在循环血及靶血管内造影剂浓度达到高峰的时间内,进行CT扫描,经过计算机最终重建称为血管数字化的立体影像。 “CTA成像直观,类似于血管造影,且具有创伤小、灵敏度及特异性高的优势。”但黄柳桓医生不建议患者首选这项检查,先做血管超声,发现有问题了,可以进一步做下肢动脉血管CTA的检查。 所谓的ABI是指踝/肱指数,就是足踝部的动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值。 “ABI测量被认为是诊断下肢缺血疾病的一个有效和可靠的方法,并且具有很高的特异性和敏感性,也可用于下肢缺血疾病的预后预测以及随访。”黄柳桓医生一再表示,再好的检查手段,还需要患者具有早发现、早就诊的意识。“医院有先进的检查技术,患者没有尽早就诊,我们也无能为力,只能多多呼吁。” 手术并不意味治疗结束 目前,临床上针对不同阶段的下肢动脉硬化闭塞症患者,有不同的治疗措施可供选择,常见有药物治疗、外科动脉重建手术和下肢动脉腔内微创手术。 黄柳桓医生介绍,腔内微创手术具有创伤小,时间短,术后恢复快等优势。手术的伤口仅仅只有2毫米,不需要缝针,一般在手术后6-8个小时后,患者就可以下地活动,手术后3天便可出院。 “手术通常是先开通闭塞血管,然后在动脉病变处植入支架。”黄柳桓医生表示,任何手术都需要进行科学严谨的评估,选择相应的适应症。 不管是开放式手术,还是腔内微创治疗,手术的成功并不是一劳永逸,相反恰恰是动脉硬化全面治疗的开始。“更多时候,我们应该从改变自己不良的生活方式开始。”黄柳桓医生说,健康的生活方式,比如合理膳食、规律运动、戒烟限酒、乐观心态等都可以有利于预防下肢动脉硬化、缺血性脑卒中等动脉硬化性疾病,而且对高血压病、糖尿病、高脂血症等危险因素也有重要的预防和控制作用。
1.避免长期站或坐,应常让脚做抬高、放下运动,或可能的话小走一番。 2.应养成每日穿循序减压袜运动腿部一小时之习惯。可多做运动如散步、爬楼梯、做体操、骑自行车以及所有保持腿部肌肉活动的运动。 3.应养成每日数次躺下将腿抬高高过心脏的姿势,并维持膝盖弯曲,如此可促进腿部静脉循环。 4.保持正常体重不能超重,因过重会使腿部静脉负担增加。避免提超过20磅(约10公斤)之重物。 5.请一定要戒除吸烟的习惯,饮食以清淡为主,多吃谷物类食物、水果和蔬菜,多喝水,这些有利排便和血液循环。 6.如您腿部皮肤已呈干燥情形,请遵照医师嘱咐涂药。 7.每晚睡时,将腿垫高于心脏,并保持最舒适之姿势即可,千万不要因此而让腿部僵直,适得其反。 8.每天坚持穿适合的循序减压弹力袜不少于8小时。
胸痛是很常见的症状,在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛,在这方面我国缺少具体的数据,根据美国的统计,每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊,推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及
肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗,如何选择化疗方案?或者靶向治疗方案?上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗,早期肺癌是否要化疗?在日常工作中,最常被患者问道的是,“谢医生,您好,我这个手术开好了,将来还要不要化疗”?肺磨玻璃结节80-90%是不需要化疗,或任何其他治疗,只需要观察随访。这个问题很容易回答,也很难回答。因为涉及的内容很多:这个问题取决于以下几个问题:1.首先,患者的手术是否是根治性的?如果,患者的手术是姑息性的,术中发现胸腔内有其他转移病灶,或者术中有残余病灶,或者,其他部位还有肿瘤,那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术,是否化疗,需要看患者的肺癌分期以及病理报告。2.患者是早期,还是中晚期(1)如果是最早期的肺癌,原位腺癌,微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌(这个如果看不懂,可以参考我的文章中肺癌分期的介绍),而且手术是根治性切除,原则上,手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻,而且是病理类型属于恶性程度较高者(腺鳞癌,肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌),或者病理提示细胞分化活跃,或者是分化差,或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管,或者病理亚型提示微乳头类型,这些患者复发风险高,是否化疗,应该由患者的主刀医师权衡利弊,综合考虑。如果患者年纪较大,肺功能偏差,术后恢复差,或合并心脑血管并发症,最好不要化疗。(2)如果是Ib期肺癌化疗可能对患者有利,比较年轻,没有其他脏器功能严重损害的,可以考虑化疗。(3)如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期原则上,都应考虑化疗或靶向治疗,除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。3.患者的年龄如果患者是75岁以上,一般不推荐应用化疗,如果是70-74岁左右,可以考虑单药化疗,选用副作用较为轻微的药物。4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况如果患者术后恢复较好,应在术后3-5周左右,开始化疗;如果患者术后恢复差,术后存在支气管瘘或其他并发症,建议延缓化疗或取消化疗;如果术后2-3个月由于各种因素,仍无法化疗,再做化疗效果有限,不推荐化疗。5.肿瘤基因检测的结果:是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合目前研究发现,如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合,术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗,效果可能优于单纯化疗。6.患者自身基因检测的结果:某些患者自身基因的表达水平,可能会影响化疗药物的疗效,如果存在某些基因的表达,可能化疗的疗效不佳。比如,多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加,或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加,或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强,或者细胞质耐药因子ERCC1,β-tubulinⅢ,RRM1表达改变,都可以导致化疗耐药,这些患者化疗后疗效有限,患者及医生应慎重考虑是否化疗。7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果:某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如,GSTP1,RECQ1,CDA,COX2等,可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗,这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。8.患者自身的意愿以及经济条件如果患者经济条件有限,早期肺癌患者可以放弃化疗,把钱节约用于其他提高生活质量,舒缓患者心情的方面(例如较为轻松的旅游),也不失为一种好的策略。二、如何选择化疗方案总体选择是第三代化疗药物(紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞)+顺铂或卡铂的两药联合方案顺铂、卡铂都是非常经典的药物,总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂,但顺铂的胃肠道副反应(恶心、呕吐、腹泻)比卡铂严重;卡铂的肾功能损害小于顺铂,但卡铂的骨髓抑制作用(低白细胞血症,低血小板血症)比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎,多烯紫杉醇(泰索蒂)的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。主要考虑以下因素:(一)、肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者,优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者,优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1 TS这些指标阳性,提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1PDL-1这些指标阳性,可以考虑使用肺癌免疫治疗。(二)、患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候,是躺在床上时间长,还是下床活动时间长?如果是躺在床上时间长,那么体质比较差,一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长,化疗可能会有好处,目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全,一般不选择顺铂方案,优先考虑卡铂。(三)、经济费用因素以及患者的意愿三、实战篇病例1患者,男性,65岁,左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期,术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择:吉西他滨+卡铂选择理由:吉西他滨对于鳞癌效果较好,顺铂对于肾脏负担较重,患者有肾脏病史,故选择卡铂病例2患者,女性,52岁,右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期,术后恢复好。既往无合并症方案选择:多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂选择理由:多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。病例3患者,男性,42岁,右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期,术后恢复好,术中发现N2多站融合,无法根治性切除,既往无并发症。基因检测:EGFR突变阳性方案选择:EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)选择理由:姑息性手术后,残留病灶的治疗,存在EGFR突变的情况下,一线考虑靶向治疗。病例4患者,男,64岁,右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后,无并发症,体质较好,经济困难。方案选择:诺维本+顺铂选择理由:同类药物中,诺维本的价格较便宜,但使用方法需要患者多次入院。病例5患者,男,52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发,体质差,无法耐受再次手术,ps评分=2,EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性方案选择:免疫治疗选择理由:耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗四、最后,谢冬医生那么博学,去哪里能找他看病呢?元芳,谢冬医生每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。本文系谢冬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近年来,由于CT的广泛应用,发现了过去X片难以发现的肺部小结节。这些肺部孤立小结节中有一部分最终病理诊断就是肺癌。但在大多数情况下,良恶性肺部小结节鉴别比较困难,加上部分医生处理不规范、解释不准确,导致有些人误认为肺部结节就是肺癌,在社会上造成一定程度的恐慌。 首先需要了解的概念是,结节是指有病灶存在,不是指病灶性质。肺内结节是肺内发生的圆形或类圆形的异常病变组织,可能是疤痕、炎症、良性肿瘤或恶性肿瘤。 由于结节比正常充气肺泡密度高,故在X线照射下,呈现阴影。通常,肺内直径小于1cm称为小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等,癌前病变为不典型腺瘤样增生,恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。 诊断的关键是先要将小结节病灶从密度上分为3种类型:纯毛玻璃结节(PGGN)、部分实性毛玻璃结节(PSGGN)和纯实性结节(SN)。 PGGN为均匀的磨砂状阴影,PSGGN为毛玻璃阴影中有实性成分,SN密度均匀致密、边界清晰,根据这3大类型再结合病灶的边界、形态、内在结构和倍增时间(VDT)进行鉴别。需要强调的是,低剂量螺旋CT和常规CT都不足以区分结节类型,高分辨率CT薄层扫描后病灶三维重建的图像才能清晰显示病灶的形态、大小、密度、边缘以及内部结构。从形态上鉴别小结节的良恶性:(1)形态呈多形性或管状、扁平状、钙化提示为良性结节。(2)成节状或簇状结节提示感染性病变。(3)圆形或类圆形病灶更趋向于恶性。另外,毛玻璃状结节增加了恶性的可能性,恶性结节伴有分叶者达33%~100%,空泡征、支气管造影征、微血管征也多见于恶性小结节,但在多达50%的恶性结节中可无毛刺,尤其在毛玻璃结节中,毛刺可不明显。微小结节肺癌的主要病理类型为腺癌,其中1/3以上为不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA),5年生存率分别可达90%~100%,接近根治;并且,结节中实性成分所占的体积越小、病理组织中侵袭性成分也越低。 因此,我们发现肺部小结节其实不必过度恐慌,但也不要太过忽视。要知道早发现,早诊断,早治疗,仍是目前恶性肿瘤最直接和最有效的预防策略。所以应及时就医,从专业的胸外科医生那里得到正确和及时的处理意见。胸外科医生会结合患者的年龄、职业、接触史、吸烟史、小结节影像学形态及生长速度,对小结节的恶性概率进行评估。>10mm的小结节需要立即做出诊断评价,对恶性程度可能性较大的患者,可行小结节“微创精准肺段切除”。对于5~10mm的小结节需要结合VDT,而小于5mm的微小结节不常规随访。而对于不能马上作出诊断的微小结节,应于首诊后3个月进行首次随访。PGGN和PSGGN随访间歇时间为每6个月1次,SN随访间歇期应为每3个月1次、持续时间不得少于1年。 文献报道,在所有的肺内孤立结节病灶中,恶性肿瘤远少于良性病变。就年龄而言,小于35岁的人群出现肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能只占1%~3%,40岁以上者良恶性的概率几乎各占50%,年龄愈大恶性肿瘤概率愈高,70岁患者恶性的概率可达70%。用胸片对大样本人群普查时,肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能性仅占3%~6%,一般人群,一年一次的体检是很有必要的,但对高危人群来说每年进行体检显得更加重要。 那么,哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢?一般来说,年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素:(1)吸烟≥20包/年,其中也包括曾经吸烟,但戒烟时间不足15年者;(2)被动吸烟者;(3)有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者);(4)有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;(5)有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化病史。