2015-01-29 11:09 来源:中华肿瘤杂志 作者:支修益 石远凯 于金明 字体大小 山东省肿瘤防治研究院放疗科韩大力一、概述(一)前言原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示,2010年,我国新发肺癌病例60.59万(男性41.63万,女性18.96万),居恶性肿瘤首位(男性首位,女性第2位),占恶性肿瘤新发病例的19.59%(男性23. 03%,女性14. 75%)。肺癌发病率为35. 23/10万(男性49.27/10万,女性21.66/10万)。同期,我国肺癌死亡人数为48.66万(男性33.68万,女性16.62万),占恶性肿瘤死因的24.87%(男性26. 85%,女性21. 32%)。肺癌死亡率为27. 93/10万(男性39. 79/10万,女性16.62/10万)。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌,提高治愈率。低剂量CT( low-dose computedtomography,LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10倍,可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,LDCT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌,术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明,LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率,是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络( NationalComprehensive Cancer Network,NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺结核)、烟雾接触史(被动吸烟暴露)。风险状态分3组:(1)高危组:年龄55~ 74岁,吸烟史≥30包年,戒烟史< 15年(1类);或年龄≥50岁,吸烟史≥20包年,另外具有被动吸烟除外的项危险因素(2B类)。(2)中危组:年龄≥50岁,吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年,无其他危险因素。(3)低危组:年龄<50岁,吸烟史<20包年。nccn指南建议高危组进行肺癌筛查,不建议低危组和中危组进行筛查。< p="">为进一步规范我国肺癌的诊疗行为,提高医疗机构肺癌的诊疗水平,改善肺癌患者的预后,保障医疗质量和医疗安全,国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(2010版)》的基础上进行了更新,制订了本规范。(二)临床表现1.肺癌早期可无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过2周,经对症治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)肿瘤侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括:X线胸片、CT、磁共振成像( magnetic resonance imaging,MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描( positronemission tomography/computed tomography, PET-CT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中,应根据不同的检查目的,合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。1.胸部X线检查:胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法,通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问,或需要了解胸片显示影像的细节,或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时,应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2.胸部CT检查:胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变,可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查,推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2 cm孤立性结节,应常规进行薄层重建和多平面重建;对于初诊不能明确诊断的结节,视结节大小、密度不同,给予CT随诊间隔;随诊中关注结节大小、密度变化,尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3.MRI检查:MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况:判定胸壁或纵隔是否受侵;显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系;区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限;对禁忌注射碘造影剂的患者,是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法;对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移,脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高,可根据临床需求选用。4.超声检查:主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。6.PET-CT检查:有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。(五)内窥镜检查1.支气管镜检查:支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经支气管针吸活检术( transbronchial needleaspiration,TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchialneedle aspiration,EBUS-TBNA):可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块,有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作,对术者要求较高,不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA实时进行胸内病灶的穿刺,对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断,且更具有安全性和可靠性。3.经支气管肺活检术( transbronchial lungbiopsy,TBLB):可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行,适合诊断中外2/3的肺外周病变(peripheralpulmonary lesions,PPL),在诊断PPL的同时检查了管腔内情况,是非外科诊断肺部结节的重要手段。4.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 5.胸腔镜检查:可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术( transthoracic needle aspiration,TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除,可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的组织和细胞学检查,为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。(六)其他检查技术1.痰细胞学检查:是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。2. TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3.胸腔穿刺术:胸腔穿刺术可以获取胸腔积液,进行细胞学检查。4.胸膜活检术:对于诊断不明的胸腔积液,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术:对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者,应常规进行针吸或活检,以获得病理学诊断。(七)实验室检查1.实验室一般检测:患者在治疗前,需要行实验室常规检测,以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1)血常规检测;(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查;(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者,还需进行必要的凝血功能检测。2.血清学肿瘤标志物检测:目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA),神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE),细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-I)和胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide,ProGRP),以及鳞状上皮细胞癌抗原( squamous cell carcinoma antigen,SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用,可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。(1)辅助诊断:临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物,行辅助诊断和鉴别诊断,并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌( small cell lung cancer,SCLC):NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌( non-small cell lung cancer,NSCLC):在患者的血清中,CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-I 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测,可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。(2)疗效监测:治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)需要进行首次检测,选择对患者敏感的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后,根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高,提示可能预后不良,或生存期较短;而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时,不要改变肺癌原有的治疗策略。(3)随访观察:建议患者在治疗开始后1-3内,应每3个月检测1次肿瘤标志物;3-5年内每半年1次;5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过25%),应在1个月内复测1次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值,超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高(定义:连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10%,或1次测定较之前增加>50%);对于NSCLC患者,术后CEA水平仍升高提示预后不良,应密切随访。(4)注意事项:①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关,不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中,如果检测方法变动,必须使用原检测方法同时平行测定,以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法,建立适当的参考区间(表1)。二、病理诊断评估(一)肺癌的标本固定标准使用4%甲醛固定液,避免使用含有重金属的固定液,固定液量应为所固定标本体积≥10倍,常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30 min。活检标本直接放入固定液,肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液,也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间:支气管镜活检标本为6-24 h;手术切除标本为12-48 h。细胞学标本(痰液、胸水)固定应采用95%乙醇固定液,时间不宜少于15 min,或采用非妇科液基细胞学固定液(固定时间和方法可按说明书进行操作);当需制成脱落细胞蜡块时,则可用95%乙醇固定,时间≥2 h。(二)标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。1.局部肺切除标本:(1)去除外科缝合线或金属钉。(2)记录标本的大小以及胸膜表面的情况。(3)垂直切缘切取肺实质组织块,描述肿块的大小、切面情况(伴有无出血、坏死、空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系,以及肿块边缘与切缘的距离。(4)根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位,当肿瘤<3 cm时需将瘤体全部取材。(5)切取非肿瘤部位肺组织。2.肺叶切除标本:(1)检查肺的五大基本结构:气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小,以肺门给标本定位。(2)取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处,或与其他肺叶的粘连处。(3)查找肺门淋巴结。(4)按照肿瘤的部位和状态,可有2种选择:一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织(可借助于插入气管内的探针)的标本,打开支气管及其分支,以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本,每隔0.5-1.0cm切开,切面应为额平面,垂直于肺门。(5)描述肿瘤大小、切面情况(伴有无出血、坏死、空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围(局灶或转移)和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小(<3 cm的肿瘤应全部取材)、具体部位、是否有伴随病变而定(与临床分期相关),应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管(以标本而不同)、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等;跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5 cm×1.5 cm×0.3 cm。(三)取材后标本处理原则和保留时限取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,由医院自行处理。(四)组织病理诊断小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型,对于形态学不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类,尽量避免使用非特殊类型( NSCLC-NOS)的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据国际最新病理分类标准(201 1年国际多学科肺腺癌分类或即将更新的WHO肺癌分类标准版本)。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌不能在小活检标本、术中冰冻病理诊断中完成,需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。(五)病理报告内容临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管(不同类型标本)或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围(支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等)、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要,并给出pTNM分期。(六)免疫组化、特殊染色和分子病理检测 腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6;神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1,在具有神经内分泌形态学特征基础上,至少有一种神经内分泌标记物明确阳性,阳性细胞数应> 10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤;细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色;可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌,应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体( epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)融合基因等检测,检测前应有送检标本的质控(包括亚型确认及样本量确认)。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块,检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。三、分期(一)NSCLCNSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。(二)SCLC对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。四、治疗(一)治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。(二)外科手术治疗1.手术治疗原则:解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除,以期达到完整地切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行精准的病理TNM分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查,特别是精确的N分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,同时尽量保留有功能的正常肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracic surgery,VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术,在没有手术禁忌证的情况下,推荐使用VATS及其他微创手段。(4)根据患者身体状况,可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行亚肺叶切除,其中首选解剖性肺段切除,也可行楔形切除。(5)解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为:①患者高龄或低肺功能,或有行肺叶切除术的主要风险;②CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3),且病变直径≤2 cm,并具备以下一个特征:病理证实为腺癌;CT随诊1年以上高度可疑癌;CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm或切缘距离≥病变直径,术中快速病理为切缘阴性;④在决定亚肺叶切除术之前,应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前,早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段,鼓励参与临床研究,不能作为标准术式推广。(6)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除,并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为:2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织,左胸淋巴结清除范围为:4L、5-9组淋巴结和周围软组织。(7)通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管,或依据术中实际情况决定处理顺序。(8)支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证(包括支气管、肺动脉或静脉断端)切缘阴性的情况下,尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围,术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(9)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(10)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和Ⅱ期的NSCLC患者,可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。2.手术适应证:(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期( T1-2N2M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1-2N0M0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可手术探查。3.手术禁忌证:(1)全身状况不佳,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。(三)放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则:(1)根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者,包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期SCLC的胸部放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者;外科探查不够的患者或手术切缘近者;对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加术后放疗的临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。(6)同步放化疗适用范围:不能手术的ⅢA及ⅢB期患者,建议同步放化疗方案为EP方案(足叶乙甙+顺铂)、NP方案(长春瑞滨+顺铂)和含紫杉类方案。如果患者不能耐受,可以行序贯化放疗。(7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术,建议在具有优良的放射物理技术条件下,开展立体放射治疗( stereotacticbody radiation therapy, SBRT).(9)放疗靶区勾画时,推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像,在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。(10)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.NSCLC放疗的适应证:放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程,分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑,通常给予总剂量≥100 Gy。制订SBRT计划时,应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2期),除了常规接受术后辅助化疗外,建议加用术后放疗,建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶,争取获得潜在根治效果。3.SCLC放疗的适应证:放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。如果病情允许,局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。4.预防性脑照射:局限期SCLC患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射,达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行,之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移,建议全脑放疗剂量为25 Gy,2周内分10次完成。SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每例患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗:晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果:放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准( response evaluation criteria insolid tumors,RECIST)进行。7.防护:采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。(四)药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握治疗的适应证,在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况,评估患者可能的获益和对治疗的承受能力,及时评估疗效,密切监测并有效防治不良反应。化疗的适应证为:美国东部肿瘤协作组( Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体力状况(performance status,PS)评分≤2分,重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗,PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC患者的药物治疗:(1)一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案,在化疗基础上可联合血管内皮抑素;EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者,可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表2、3。对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)的患者,可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨;有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞(非鳞癌),对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂( epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor,EGFR-TKI)进行维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用EGFR-TKI;对于EGFR基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗(表4)。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。2.不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的物治疗:推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。3.术后辅助治疗:完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者,推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的lB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括:分化差、神经内分泌、(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。辅助化疗一般在术后3—4周开始,患者术后体力状况需基本恢复正常。4.新辅助化疗:对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4周进行。5.SCLC患者的药物治疗:局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案或EC方案(足叶乙甙+卡铂)。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或lP方案(顺铂+伊立替康)或IC方案(卡铂+伊立替康)。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3—6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案见表5。6.化疗的原则:(1) Karnofsky功能状态评分<60分或ecog>2分的患者不宜进行化疗。(2)白细胞<3.0×109/L ,中性粒细胞<1.5×109/L,血小板<6×109/L,红细胞<2×1012/L,血红蛋白<8.0 g/dl的患者原则上不宜化疗。(3)患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值上限的2倍,或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗过程中,如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2个周期后病变进展,或在化疗周期的休息期间病情恶化者,应当停止原方案治疗,酌情选用其他化疗方案或治疗方式;出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(4.0版)≥3级不良反应,对患者生命有明显威胁时,应当停药,并在下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。(6)化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。(五)NSCLC的分期治疗模式1. I期NSCLC患者的综合治疗:(1)首选外科手术治疗,包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术,可采用VATS或开胸等术式。(2)对于高龄或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。(4)切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗联合放疗。(5)对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗:(1)首选外科手术治疗,解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(2)对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2 cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5 cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗联合放疗。3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗:局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。(1)可切除的局部晚期NSCLC包括:①T3 Nl期的NSCLC患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。②N2期NSCLC患者,影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3 cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合,并且估计能完全切除的病例,应接受以外科手术治疗为主的综合治疗;有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术( EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)检查,明确N2分期后行术前新辅助化疗,然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者,应行化疗、放疗或同步化放疗;治疗后N2降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者,结合患者的机体状况,推荐手术治疗。③一些T4N0-1期的NSCLC患者:(a)相同肺叶内存在卫星结节的患者:首选治疗为手术切除,也可选择术前新辅助化疗,术后进行辅助化疗。(b)其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者:可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,术后行放疗和辅助化疗。④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗,经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗;对于不能手术的肺上沟瘤,则行根治性放疗联合化疗。(2)不可切除的局部晚期NSCLC患者包括:①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结,纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC。②T4N2-3的患者。③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者,新分期已经归类为Ml,不适于手术切除的患者,部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。④不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗。4.Ⅳ期NSCLC患者的治疗:Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前,应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测,根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段,治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。(1)孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗:①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗:①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI -线治疗,ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者,如果ECOGPS评分为0~1分,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者,可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗,但对ECOG PS评分>2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用EGFR-TKI;对于EGFR基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗。⑥ECOG PS评分>2分的Ⅳ期NSCLC患者,一般不能从化疗中获益,建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况,可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)SCLC的分期治疗模式1.I期SCLC患者:手术+辅助化疗(EP方案或EC方案,4-6个周期)。术后推荐行预防性脑照射( prophylactic cranial irradiation,PCI).2.Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者:化、放疗联合。(1)可选择序贯或同步化放疗。(2)序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步化放疗。(3)达到疾病控制者,推荐行PCI。3.Ⅳ期SCLC患者:化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。五、姑息治疗姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状,也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用生命质量测定表EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版进行整体评估,还可采用生命质量测定量表EORTC QLQ-LC13筛查和评估肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。(一)疼痛1.评估:患者的主诉是疼痛评估的金标准,镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法,儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为3类,即轻度、中度和重度疼痛;不仅要记录患者评估当时的疼痛强度,还要了解过去24 h以内的最重、最轻和平均疼痛强度,了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。 评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛,以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括:病理性骨折或承重骨的先兆骨折;脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌;与感染相关的疼痛;内脏梗阻或穿孔等。2.治疗:目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解80%以上患者的癌痛,少数患者可能需要非药物镇痛手段,包括外科手术、放疗止痛或神经阻断,故应动态评估镇痛效果,积极开展学科间的协作。(1)基本原则:WHO三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则,其主要内容包括下述5个方面:①首选口服给药:应尽量选择无创、简便、安全的给药途径;口服是首选给药途径,可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。②按阶梯给药:根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药,中度疼痛选择弱阿片类药物,如可待因、曲马多;重度疼痛选择强阿片类药物,如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。③按时给药:适于慢性持续性癌痛,按时给药后患者出现爆发性疼痛时,还应及时给予镇痛治疗,建议选择起效快的即释型药物。④个体化治疗:制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况,如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等,选择适宜的药物和剂量。⑤注意细节:镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息,要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。(2)阿片类药物是癌痛治疗的核心药物:阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准,即:患者目前至少每天口服吗啡60 mg、氢吗啡酮8 mg、羟考酮30 mg、羟吗啡酮25 mg、芬太尼透皮贴剂25 μg/h或其他等量的阿片类药物,连续服用时间至少为l周;不符合此标准视为阿片未耐受。在阿片类药物的选择上应注意:不用哌替啶控制癌痛;尽量选择纯受体激动剂;肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段,目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片,初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛,单次给药剂量按每天阿片总量的10%~20%计算,阿片未耐受者可按起始剂量给予。经阿片滴定实现疼痛缓解后,可将短效阿片转换为控缓释剂型,延长给药间隔,简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘,缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分,如番泻叶、比沙可啶等;镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用,一旦出现则积极干预。(3)神经病理性疼痛的治疗:镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括:①加巴喷丁:100~ 300 mg口服,1次/d,逐步增量至300~600 mg,3次/d,最大剂量为3600 mg/d;②普瑞巴林:75 mg口服,2次/d,可增量至150 mg,2次/d,最大剂量为600 mg/d;③三环抗抑郁药:如阿米替林,10-25 mg口服,每晚1次,常用剂量为25 mg,2次/d,可逐步增量至最佳治疗剂量,最大剂量为150 mg/d;④美沙酮、氯胺酮对部分神经病理性疼痛有效。3.患者及其亲属的宣教:应告诉患者及亲属:镇痛治疗是肿瘤整体治疗的重要内容,忍痛对患者百害无益。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物,罕见成瘾;要在医务人员指导下进行镇痛治疗,患者不能自行调整治疗方案和药物剂量;要密切观察疗效和药物的副作用,随时与医务人员沟通,定期复诊。(二)呼吸困难是晚期肿瘤患者最常见的症状之一。晚期肿瘤患者中70%可有呼吸困难,肺癌患者死亡前90 010有呼吸困难。呼吸困难是主观的呼吸不适感,患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变,严重者还有濒死感,恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性,尽可能祛除可逆病因。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗;慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素;上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置入支架等;胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。非药物治疗包括吸氧、呼吸锻炼、姿势和体位训练、心理疗法等,宜在症状出现的早期就予以实施。 阿片类药物是治疗癌症患者呼吸困难的最常用药物。及早给予阿片类药物,能减少患者的生理和心理负担,延长生存期。吗啡是首选药物,治疗呼吸困难时的使用方法与镇痛治疗一致。建议小剂量起始,按时给药,缓慢增量,严密观察和防治副作用。老年患者的增量更应谨慎。镇静剂是阿片以外的有效药物,有助于缓解急性或重度呼吸困难。六、诊疗流程和随访(一)肺癌诊疗流程肺癌诊断与治疗的一般流程见图1。(二)随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后2年内每3-6个月随访1次,2-5年内每6个月随访1次,5年后每年随访1次。 本规范的制订参考了国际上权威的肺癌等肿瘤诊疗指南,同时结合了我国的实际情况。部分在国外上市的新药,因在我国尚未批准临床应用,所以均未列入其中。由于临床实践中患者的具体情况存在较大的个体差异,本规范仅作参考。本文摘自《中华肿瘤杂志》2015年1月第37卷第1期。
1 范围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构(二级)及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。2 术语和定义2.1 食管癌从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。2.1.1 食管鳞状细胞癌食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.1.2 食管腺癌主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤,偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜,或粘膜和粘膜下腺体。2.2 早期食管癌指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤,不伴淋巴结转移,包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度不典型增生。3 规范化诊治流程3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程图1 食管癌规范化诊疗流程4 诊断依据4.1 高危因素食管癌高发区, 年龄在40岁以上,有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛,或明显的吞咽困难等,考虑有食管癌的可能,应进一步检查。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状,而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等,应考虑有食管穿孔的可能。4.3 体征4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征,骨痛,肝肿大,皮下结节,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.4 辅助检查4.4.1 血液生化检查:4.4.2 影像学检查:a) 食管造影检查:是可疑食管癌患者影像学诊断的首选,应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查,对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。b) CT检查:胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访,增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围,T分期的准确率较高,可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划;对有远处转移者,可以避免不必要的探查术。c) 超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。d) MRI和PET-CT:均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织;PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。4.4.3 其它检查:内镜检查:是食管癌诊断中最重要的手段。5 食管癌的分段、分类和分期5.1食管癌的分段:采用美国癌症联合会(AJCC)2009分段标准5.1.1颈段食管:上接下咽,向下至胸骨切迹平面的胸廓入口,内镜检查距门齿15一<20 cm。5.1.2胸上段食管:上自胸廓入口,下至奇静脉弓下缘水平,内镜检查距门齿20一<25 cm。5.1.3胸中段食管:上自奇静脉弓下缘,下至下肺静脉水平,内镜检查距门齿25一<30 cm。5.1.4胸下段食管:上自下肺静脉水平,向下终于胃,内镜检查距门齿30-1000px5.1.5食管胃交界:凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端125px,并已侵犯食管下段或食管胃交界者,均按食管腺癌TNM分期标准进行分期;胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者,可称为贲门癌,连同胃其他部位发生的肿瘤,皆按胃癌TNM分期标准进行分期。5.3 食管癌的分期5.3.1 治疗前分期:目前主要应用CT和超声内镜进行分期,具体见食管癌的影像检查。5.3.2治疗后分期:目前食管癌的分期采用美国癌症联合会(AJCC)公布的2009年食管癌国际分期。6 诊断6.1 临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查,符合下列之一者可作为临床诊断a) 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。b) 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难,胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。6.2 病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查,经细胞学或组织病理学检查,符合下列之一者可诊断为食管癌。a) 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。b) 临床诊断为食管癌,食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。7 鉴别诊断7.1 食管良性狭窄:食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多,一般有误服强酸或强碱的历史,后者病变一般位于食管下段,常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。7.2 贲门痉挛:主要症状为吞咽困难,病程长,间歇性发作,病人平均年龄较轻,食管造影有典型的改变。7.3 食管憩室:食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状,而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会,因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。7.4 食管结核:少见,可有吞咽困难,影像学表现为食管粘膜破坏,鉴别主要靠食管镜及活检。7.5 食管其他肿瘤:以平滑肌瘤常见,一般症状较轻,X线检查表现为“涂抹征”,进一步鉴别主要依靠食管镜检查,一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤,临床表现不易与食管癌鉴别,鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。7.6 其他:如功能性吞咽困难,重症肌无力,食管功能性痉挛以及食管外压迫,均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。8 治疗8.1 治疗原则临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录C)。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。8.2 手术治疗8.2.1 手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前,应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查,并对食管癌进行c-TNM分期,以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胃是最常替代食管的器官,其他可以选择的器官有结肠和空肠(对术者有准入要求)。食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除,并标明位置送病理学检查,应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。8.2.2 下列情况可行手术治疗(手术适应证):a) Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。b) 食管癌放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。8.2.3 下列情况不应进行手术治疗(手术禁忌证):a) 诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期(侵及主动脉及气管的T4病变)食管癌患者。b) 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者。8.3 放射治疗(如无放疗条件可转入上级医院)食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。8.3.1 原则a) 应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。b) 除急诊情况外,应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。c) 对于可能治愈的患者,治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。d) 术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。e) 同步放化疗时剂量为50~50.4Gy(1.8~2Gy/天)。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。8.3.2 治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。8.3.3 防护采用常规的放疗技术,应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护,以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准(见附录E)。8.3.4 三维适形放疗技术(3DCRT)是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者,并用CT机来进行放疗计划的设计,确认和实施。8.4 化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。8.4.1 原则a) 必须掌握临床适应证。b) 必须强调治疗方案的规范化和个体化。8.4.2 治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录D)。8.4.3 常用方案 对于食管鳞癌:DDP+5Fu(顺铂加氟尿嘧啶)是最常用的化疗方案,其他可选择的有:DDP+ TXT(顺铂加多西紫杉醇)DDP+ PTX(顺铂加紫杉醇)Oxaliplatin+5Fu(奥沙利铂加氟尿嘧啶)对于食管腺癌,常用的方案是:ECF方案(表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶)8.5 食管癌分期治疗模式:a) Ⅰ期:首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌,术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌,而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。b)Ⅱ期: 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0,术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者,术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌,不推荐术后化疗。对于食管腺癌,可以选择术后辅助化疗。c)Ⅲ期对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0(侵及心包、膈肌和胸膜)患者,目前仍首选手术治疗,有条件的医院可以开展新辅助放化疗(含铂方案的化疗联合放射治疗)的研究,与单一手术相比,术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比较,不推荐术前化疗,术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显,外科手术不易彻底切除的食管癌,通过术前放疗可以增加切除率。对于不能手术的Ⅲ期患者,目前的标准治疗是放射治疗,有条件的医院可以开展同步放化疗的研究(含铂方案的化疗联合放射治疗)。对于以上Ⅲ期患者,术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌,不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌,可以选择术后辅助化疗。d)Ⅳ期 以姑息治疗为主要手段,能直接化疗者;首选化疗,治疗目的为延长生命,提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗(包括食管扩张、食管支架等治疗)和止痛对症治疗。 化疗方案参见化学治疗部分。9 随访对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次,两年后每6个月1次,直到4年,以后每年1次。
胸片或者CT显示肺部有结节的不一定就是肺癌,在年美国国立癌症研究所发表国家肺癌筛查试验进行CT筛查中96.4%的飞将军为良性,而恶性概率仅为0.5%〜3.5%[JAMA.2022;327(3):264-273]。每天门诊都能遇到因体检发现肺结节而十分焦虑的患者,部分患者手术意愿极其强烈,被劝退后就奔走各大医院之间。这样的患者一般最终会得到手术处理,但绝大多数是白挨了一刀,冒了手术风险不说,还损失了肺功能。也有另一种极端情况,患者被查出了肺结节,恶性几率很大,但患者因惧怕手术也同样奔走于各大医院,其中只要有一位医生告知可以继续观察,患者自然绝对信服,这样要冒很大风险!因此如何能准确辨别出概率很小的恶性肺结节就成了关键。看看下面的这个例子:57岁男性患者,主诉:体检发现双侧肺占位两周。无明显咳嗽、咳痰,无明显胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。胸部CT:左肺上叶见一混合磨玻璃结节,截面大小约19mmx13mm,内似见血管穿行。单从影像描述,就可以判定这个结节的恶性几率较大。下面我本人从放射科医生的描述之外继续分析一下:首先结节出现类似“空泡征”(图中橘红色箭头),这也是恶性结节的一个高危征象。当然这个空泡没有明显的张力,但炎性结节很少会出现这种情况。上图显示有一支血管进入结节(图2中橘红色箭头),正如影像报告描述那样。但这不是简单的血管进入。进一步分析可以发现这个血管有两个非常明显的特征:1、血管走向明显是一个弧形,正常肺血管走向是直的,这个呈弧形说明血管收到结节的牵拉(炎性结节多呈膨胀性,而恶性结节因为累计肺间质往往会收缩牵拉);2、这个血管还有一个反常特征。一般肺血管越往周边延伸,会变得越细,而这根血管反而没有变细,甚至稍粗一点,说明结节的部分细胞可能累及血管并沿着血管生长。所以这个肺结节是恶性的几率还是很高的,并且为浸润癌的可能性大。
肺癌的发病率越来越高,但既往很多肺癌当出现症状前来就诊,多数确诊时已属晚期,只有有15%左右常规体检意外发现,无症状的患者多属于早期肺癌。现在由于体检中心的逐渐完善和胸部CT检查的普及,越来越多的肺结节(肺部磨玻璃结节及实性结节)被发现。胸片或者CT显示肺部有结节的不一定就是肺癌,在年美国国立癌症研究所发表国家肺癌筛查试验(NationalLungScreeningTrial,NLST)进行CT筛查中96.4%的阳性为良性,而恶性概率仅为0.5%〜3.5%。但是也有极少数看起来不像是癌症的影像结果有可能是早期癌症,若不注意辨别,极有可能误诊。所以一旦发现肺结节,按医嘱定期随访就显得极其重要。但门诊经常遇到这样的患者,即使发现5mm以下的结节,也会变得极其焦虑,寝食难安。 发现肺结节了我们该怎么办?首先我们了解一下肺结节的概念。肺结节是指直径<3cm、影像不透明、边界清楚、周围完全由含气肺组织包绕,无肺不张、肺门淋巴结增大、胸腔积液表现的肺部病灶。大于3cm被称之为肿块。根据结节个数可分为孤立性和多发性肺结节(两个及以上并存);根据密度不同,可分为实性结节(SD)、混合磨玻璃结节(mGGN)和纯磨玻璃结节(pGGN);根据病理改变不同,可分为不典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)和浸润性腺癌(IA)。AAH和AIS统称为浸润前病变。 体检发现肺结节的意义有很多权威杂志统计,有部分肺结节是不断发展的,即由纯磨玻璃结节→混合磨玻璃结节→实性结节;病理上也同样由不典型腺瘤样增生→原位腺癌→微浸润腺癌→浸润性腺癌进展。不典型腺瘤样增生、原位腺癌和微浸润腺癌的预后极好,如果完全手术切除,切除后5年生存率达100%,目前罕见复发病例。但一旦发展为浸润性肺癌,预后就会差很多,即使是早期(I期),其5年生存率一般也不会超过80%,其余分期的更差。所以及时发现及时处理显得尤为重要。 那些人需要进行胸部CT筛查国内外均推荐对肺癌高危人群进行筛查,对无阳性发现的,我国推荐每年进行一次肺部低剂量螺旋CT筛查。有关高危人群界定不同指南/共识有细微差别,美国国立综合癌症络(NCCN)指南中定义的高危因素有年龄、吸烟史、家族史和既往肿瘤病史、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病;而共识界定除NCCN指南相关内容外,还增加了有环境或高危职业暴露史(如石棉、铀等接触者),可见危险因素与区域有关。中国癌肺部低剂量螺旋CT筛查指南(2018年版)将吸烟作为主要高危因素:年龄50岁〜74岁、吸烟20包/年或戒烟≤5年。而我们在实际临床中经常遇到不抽烟的年轻患者因肺结节进行手术,病理显示为肺癌。所以肺癌有年轻化趋势,因此高危人群只是相对的,多故对个体而言应综合制定个体化方案。 怎么去发现肺结节肺部薄层(<1mm)的CT扫描可发现更多肺结节的有关信息,比如肺结节的形态(空泡、胸膜、支气管充气征、血管形态)、大小、实性成分病例、内部及边缘特征等。并且可以利用电脑软件对结节进行重建,定位,确定手术切除范围和手术方式,是切肺亚段、肺段还是楔形切除等。 发现肺结节后该如何随访当肺结节直径<8mm形态特征不典型、难以确切地判定病灶良恶性和病理分期时,动态随访有助于对肺结节作出进一步评价。至于随访的频率,研究发现,在对439例肺结节进行随访,平均随访3.6年,在直径<5mm的纯磨玻璃结节中,394例(89.7%)持续稳定,45例(10.3%)生长,4例(0.9%)为恶性,所以并非所有的纯磨玻璃结节均向实性结节、混合磨玻璃结节进展。多项研究结果提示,仅约20%的纯磨玻璃结节在随访过程中病灶变大或进展为混合磨玻璃结节,其中约40%的混合磨玻璃结节在随访中增大或实变区增大,且恶性程度越高,倍增时间越短。以上研究均说明不同密度的肺结节生物学特性不同,但现阶段对哪些肺结节会进展到下一类型,以及所需的时间间隔均知之甚少。因此,为减少患者辐射损害和焦虑心理,在制定随访时间间隔时应遵循一定的原则,即在能避免肺癌分期向更晚发展、同时能够监测到结节前后变化的前提下,肺部CT检查随访次数应尽量减少。目前,国内外的指南和共识对随访对象、频率和终点均进行了规范,但内容尚不完全统一(见下表)。临床仍需要根据患者基本情况和影像特点制定个体化的随访计划,如共识和指南建议:如果同时患有危及生命的并存病,若考虑肺结节不会很快影响到生存,或为惰性癌而无需立即治疗的可能性较大:则可限定患者随访的时间或减少随访频率时。 如何治疗影像学特征若符合典型恶性征象的高危患者可以直接手术诊断/治疗。肺结节治疗共识中也建议对符合以下条件的单个不明原因直径>8mm的实性肺结节可直接行手术诊断:(1)临床恶性概率高于65%;(2)PET-CT或增强CT扫描为明显阳性时;(3)非手术活检结果可疑为恶性肿瘤;(4)在被充分告知后,患者愿意接受一种明确诊断的方法。但目前临床可直接手术者而先选择活检、未经严格随访即手术的原位癌病例都不在少数,由此带来额外的安全和经济负担也不容忽视。当然这有患者焦虑意愿的因素,所以适当疏导患者的焦虑心理也是肺结节治疗中不可或缺的一部分。临床需要根据患者病情、年龄、意愿等制定个性化的诊疗方案。如高龄患者磨玻璃结节,若惰性或进展缓慢,也可以不进行手术。手术方式:根据手术目的可分为诊断性手术和治疗性手术,诊断性手术应当即根据术中快速冰冻切片病理结果行手术治疗。手术方式受限于目前相关前瞻性研究结果尚未公布,共识中对手术方式描述不多,仅建议可用胸腔镜诊断性亚肺叶切除术,而对深部和难以准确定位的小结节,可选择先进的定位技术或直接开胸。因此,目前临床大多根据回顾性研究和医生个人经验决定行亚肺叶或肺叶切除,淋巴结采样或清扫标准术式尚未统一。我国人口基数和肺结节手术量大,若能建立区域或全国性的大数据平台,对术式及预后等大数据进行整理分析,有望为肺结节手术方式建立全球标准。 由肺结节引发的心理问题当肺结节良恶性鉴别困难时,患者常会反复被要求复查,当肺结节出现变化需要临床干预时,治疗方案也会面临选择问题,患者大多数会出现不同程度的心理问题。尽管发现的肺结节人群中仅不到4%是恶性的,但发现后的心情都是比较让人纠结的,肺结节已然成为患者情绪困扰的常见原因之一,总是焦虑:“我的肺结节是良性还是恶性”。有2/3患者每月至少担心一次肺结节,约1/4患者每天都担心其结节。在初次发现肺结节的患者中,又有2/3患者会出现焦虑症。当肺结节良恶性鉴别困难时,不同医生的临床诊断往往更有差异性,也更易引起患者焦虑。而城市居民如果患者本人或直系亲属被确诊为肺癌时,绝大多数会选择积极治疗,尤其是那些拥有较好的职业和家庭年收人的患者治疗意识更高。所以当发现肺结节我们应当保留好影像资料,方便后期复查对比观察,应认识到大多数肺部磨玻璃结节发展缓慢、肿瘤性肺部实性结节发展较快,良恶性鉴别困难时给肺结节一定时间的随访来动态观察变化,进一步看清其直面目,并不会耽误病情,无需过度焦虑。针对肺结节随访时间的长短,临床指南推荐及临床医师经验虽有差异,但在其基础上随访一般是安全可行的,切勿因焦虑自行增加随访频率。过于频繁的CT随访对身体弊大于利。若就诊之前提供肺结节相关资料供肺结节患者学习了解,大多数患者焦虑得到改善并对其健康状况的了解有所提高,理解度增加了1倍。因此,无论是医生还是患者,医患共同进行商讨、科普沟通,从而进行是否手术的决策至关重要。需注意尽量避免因焦虑而采取激进的治疗方案。
漏斗胸是一种先天性疾病,有家族史。男性较女性多见,有报道男女之比为4:1。有家族史者漏斗胸的发生率是2.5%,而无家族史者漏斗胸的发病率仅1.0%。漏斗胸属渐进式病变,在出生时可能就已存在,但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长发现。漏斗胸的外型特征为前胸凹陷,肩膀前伸,略带驼背以及上腹突出。病因有人认为漏斗胸是由于肋骨生长不协调,下部较上部小,挤压胸骨向后而成。也有人认为是因膈肌纤维前面附着于胸骨体下端和剑突,在膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。漏斗胸临床表现婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常未被注意。有些虽有吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷,但常未检查出呼吸道阻塞的原因。患儿常体形瘦弱,不好动,易发生上呼吸道感染,活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外,常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。胸骨体(特别是剑突根部)及其相应的两侧第3~6肋软骨向内凹陷,致使前胸壁状似漏斗,心脏受压移位,肺也因胸廓畸形而运动受限,影响患儿的心肺功能。患儿活动后心悸气促,常发生上呼吸道和肺部感染,甚至发生心力衰竭。症状在3岁以后渐趋明显,凹胸,凸肚,消瘦,发育差。漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形,绝大多数漏斗胸的胸骨从第二或第三肋软骨水平开始向后,到剑突稍上一点处为最低点,再返向前形成一船样畸形。两侧或外侧,向内凹陷变形,形成漏斗胸的两侧壁。漏斗胸的肋骨走行斜度较正常人大,肋骨由后上方急骤向前下方凹陷,使前后接近,严重时胸骨最深凹陷处可以抵达脊柱。年龄小的漏斗胸患者畸形往往是对称性的,随着年龄的增长,漏斗胸畸形逐渐变得不对称,胸骨往往向右侧旋转,右侧肋软骨的凹陷往往较左侧深,右侧乳腺发育较左侧差。后胸部多为平背或圆背,脊柱侧弯随年龄逐渐加重,年龄小时不易出现脊柱侧弯,青春期以后患者的脊柱侧弯较明显。漏斗胸畸形压迫心肺,心脏多数向左侧胸腔移位。儿童往往表现为一种独特的虚弱姿势:颈向前伸,圆形削肩,罐状腹。胸骨体剑突交界处凹陷最深。有家族倾向或伴有先天性心脏病。漏斗胸检查1.X线检查可以见到肋骨的后部平直,前部向前下方急倾斜下降,心影多向左侧胸腔移位。2.胸部CT检查更能清楚地显示胸廓畸形的严重程度及心脏受压移位的程度。3.心电图可以表现为V1的P波倒置或双向,也可以有右束支传导阻滞。心导管检查可以描记至舒张期斜坡和平台,与缩窄性心包炎所见相同。心血管造影显示右心受压畸形和右室流出道受阻。漏斗胸诊断漏斗胸的诊断包括4个方面的内容,即确诊、明确程度、判断有无胸腔脏器压迫及合并畸形。漏斗胸根据胸廓的视诊可立即诊断,多自第3肋骨至第7肋骨向内凹陷变形,在胸骨剑突上方凹陷最深,剑突的前端向前方翘起。肋骨的前部由后上方急骤向下方斜走,胸廓上下变长,前后径距离缩短,严重者胸骨下段最深凹陷处可与脊柱相接触,甚至抵达脊柱的一侧,产生心肺压迫症状。根据漏斗胸胸骨凹陷的位置,可分为左右对称凹陷和不对称凹陷两种类型。不对称凹陷以右侧凹陷较深多见,胸骨体腹面转向右侧、严重时可旋转90°。漏斗胸并发症漏斗胸引起的胸廓畸形较严重,胸腔内的脏器心、肺受到不同程度的压迫,甚至引起心脏移位,肺通气功能也受到影响。如进一步发展,还容易发生呼吸道感染等严重病症。有时会合并肺发育不全、马方综合征、哮喘等疾病。漏斗胸治疗1.手术指征(1)CT检查示Haller指数(凹陷最低点的胸廓横径/凹陷最低点到椎体前的距离)大于3.25。(2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变。(3)心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常。(4)畸形进展且合并明显症状。(5)外观的畸形使患儿不能忍受。2.传统手术Ravitch手术和和改良Ravitch手术,基本原则是切除畸形的肋软骨,楔形切胸骨并用各种方法重新固定使胸骨上抬。所不同的是改良Ravitch手术切除肋骨数目有所减少。3.微创手术在胸腔镜导引下手术植入量身塑造的金属板,将胸骨凹陷往外推出来,做矫正手术。所有向内凹陷变形的肋软骨也用金属板向外推出,但是没有任何肋骨被切除,也没有胸大肌被切开。最近几年开展的微创手术为Nuss方法。该手术创伤轻,术后恢复快,术后下床活动早,手术后并发症少,畸形矫正效果满意率高,复发率低,对成年人也获得了良好的效果。漏斗胸术后的康复是值得关注的问题,患者应积极坚持术后的康复训练,尤其对成年人这点十分重要。漏斗胸预防本病为家族性显性遗传病,无有效预防措施。对于胸廓畸形不严重的患儿主要应采取预防措施,以防止其继续发展。症状轻微的漏斗胸患者,可以通过日常的功能锻炼以及饮食护理的方法预防症状加重。那么,具体是怎么样的锻炼呢?漏斗胸患者如何运动才能预防漏斗胸症状加重:1、俯卧撑。这个动作很常见,不过女生做的时候一般都是双膝着地。重复此动作3组,每组10次。2、胸前挤压。这个动作既可以锻炼胸部,也可以锻炼肩膀和手臂。盘腿坐在地上,双手中间夹一个球(也可以徒手做,即双手紧握互推),注意小臂要与地面平行。双手挤压球时,感觉胸部用力,然后保持1~2秒再慢慢松开。重复此动作3组,每组20次。上海远大心胸医院胸外科王强3、哑铃卧推。仰卧在踏板上,头,肩,臀着板,交叉腿屈膝在胸前。两手各握一哑铃,手掌向前,注意手腕要直,与手成一直线。肘部略低于踏板。然后垂直向上伸出哑铃,但不要完全伸直手臂,保持微弯。这时手腕,两肘与两肩在同一平面,然后再慢慢回到起始位置。举起哑铃时呼气,下放哑铃时吸气。这个动作重复3组,每组10次。4、胸上提拉。仰卧在踏板上,头,肩,臀着板,交叉腿屈膝在胸前。两手握住一个哑铃慢慢向上伸直,然后向后缓缓落下至头后,落下时吸气,举起时呼气。要控制好速度,太快就无法锻炼到胸前的肌肉。重复此动作3组,每组10次。儿童发现轻微漏斗胸后如何锻炼?正确的做法是:家长平时工作之余,可常常带着孩子一起做扩胸动作,即两手尽量往外扩展,每日坚持两次为宜,安排好时间。还可以让孩子在早晨适当做俯卧撑,量从少慢慢增加,通过这样的运动来使孩子的胸部缺陷慢慢得到恢复。而且很多时候,轻微漏斗胸的患者会随着年龄的增长,漏斗胸会慢慢得到改善。
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。近年来,肺癌的发病率和病死率均迅速上升,已成为对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。提高肺癌治愈率的关键在于早期诊断、早期手术治疗,而肺癌的早期诊断是提高肺癌生存率的关键。 一、肺癌的早期信号 肺癌早期的临床症状不具有特异性,这就需要人们提高警惕,尤其是在出现以下情况时,一定要引起足够的重视: 1.长期反复咳嗽:45岁以上长期反复咳嗽特别是有吸烟史的患者;40岁以上患者突然发生刺激性咳嗽,持续2周以上,经积极治疗无效;慢性咳嗽患者咳嗽性质发生改变。 2.痰血:间断性反复痰中带血。如痰血持续数月以上,即使X线胸片未见异常,也应引起足够重视。 3.其他:(1)不明原因的持续性胸痛。(2) 同一部位反复发生的肺部感染,特别是局限性肺炎。(3)难以治愈的肺脓肿,症状明显以及咳出大量脓痰,抗炎治疗疗效不明显。(4)原因不明的四肢关节疼痛及指端膨大。(5)肺结核在有效抗痨治疗过程中,病灶已趋于稳定,又突然出现新的病灶。 特别是高危人群如长期吸烟者、工矿职工、长期接触放射性物质以及有家族肿瘤病史者,每半年至1年应进行一次彻底检查。 二、肺癌的诊断 肺癌的诊断包括以下几个方面: 1.临床表现:出现上述肺癌早期信号的患者应该及时到医院就诊。尤其是中老年并且吸烟的男性,当出现咳嗽、痰中有血、呼吸急促等症状时应及时就诊。 2.辅助检查: (1)胸部X线:是诊断肺癌最常用、最简便的重要手段之一。 (2)胸部CT:CT是肺部疾病首选的影像学检查手段,能发现一般X线检查难以发现的病变。 (3)支气管镜检查:诊断肺癌的重要措施,支气管镜在临床得以广泛应用后,肺癌、尤其是中央型肺癌的确诊率有了非常显著的提高。可直接窥察支气管内病变,行活检病理学检查以明确诊断和判定组织学类型。 (4)其他细胞学检查:①痰细胞学检查简便有效,对发生在支气管树内的肺鳞状细胞癌最敏感。②转移病灶细胞学检查:浅表淋巴结转移,可活检或穿刺细胞学检查,以明确诊断。③胸水或心包腔积液细胞检查也可确诊。 三、肺癌的治疗 1.外科治疗为主 肺癌的治疗是外科手术治疗为主的综合治疗,手术是唯一可以治愈肺癌的治疗方法,其不但彻底切除了胸腔内所有病变和可疑病灶,还可为下一步的治疗提供指导,是否需要放疗或化疗等。手术切除适用于大部分肺癌病人。凡非小细胞肺癌尚未发现远处转移,全身情况良好,心肺功能可以耐受者,均应采用手术治疗。小细胞肺癌早期也应积极进行手术治疗。高度可疑、或不能排除肺癌的(缺乏病理细的)肿瘤,有条件者也应手术,明确诊断并作相应的治疗。 2.其他辅助治疗 包括中医治疗、免疫治疗以及基因治疗等治疗方法。中医药在癌症治疗中起辅助性治疗作用;免疫治疗尚处于探索阶段,基因治疗尚处于临床试用阶段,还有待于进一步研究完善。 3.肺癌治疗的新方向 靶向治疗是一种相对较新的肺癌治疗方法,可以定位于肿瘤发生的特定分子靶点。这类药物与传统的化疗不同,仅仅攻击肿瘤内部激活的特异性信号通路,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞,避免了对正常细胞的杀伤。就像现代战争中的巡航导弹,能自动寻敌精确定位杀灭癌细胞。因此,靶向治疗相对于传统的肿瘤治疗毒副作用更小而疗效更强。现已有研究证实手术治疗后参加靶向治疗患者的存活率是接受化疗患者的三倍,对于有些病人也可在术前进行靶向治疗,称为靶向新辅助治疗,是一种较新的治疗方式。 肺癌的治疗方法取决于患者的全身状况、病变部位、大小、范围、病理类型、病程以及肿瘤是否已有转移扩散等情况。治疗方法的选择决定了肺癌患者的治疗效果、生存机率以及生存质量。近年来综合治疗已成为治疗总趋势方案。患者可能接受的就是不止一种治疗,如化疗与手术的关系,化疗不仅可以在手术前或手术后,也可在放疗前进行,或者与放疗同步或放疗后。因此,全面的评估、准确的诊断、个体化的治疗将是肺癌患者延长生存时间、提高生活质量的关键所在。 四、肺癌的预防 肺癌的发生与发展是由多种因素共同作用所导致的:吸烟、大气污染、职业因素、肺部慢性疾病(肺结核、矽肺、尘肺等)还有人体内在因素(家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等),那么该如何预防呢? (1)定期检查:定期行胸部X线、胸部CT等检查,可以早期发现病变,为进一步治疗争取充分时间。 (2)提倡戒烟:80%以上的肺癌病例与吸烟有关,控烟、戒烟是肺癌预防的关键因素之一。 (3)养成良好的生活习惯,避免熬夜以及过度劳累、规律饮食、适量锻炼,可以提高身体免疫力,更好的抵御外来有害因素的入侵。 (4)善于调节生活、工作压力,平和心态,保持良好情绪。 五、欢迎到我院咨询和接受手术治疗 欢迎广大患者到我院诊治,我们会针对您的病情制定个体化的最佳治疗方案,采用各种新技术、新的治疗方案包括靶向治疗更好地为您治疗。 如何早期发现、治疗和预防肺癌
难治性胃食管反流病和 Barrett 食管更新意见(亚太共识) +自 2008 年亚太地区关于胃食管反流病(GERD)管理共识发布以来,在该领域又有了很多新的科学进展,本共识主要对质子泵抑制剂难治性胃食管反流病和 Barrett 食管方面的研究进展进行了更新。本意见由新加坡宜樟公立医院的 Kwong Ming Fock 教授领衔,成立了 3 个不同方向小组进行推荐意见的起草,分别是:1. 疾病负担和反流疾病的诊断;2. 质子泵抑制剂难治性反流病;3. Barrett 食管。完成起草后,由指导委员会进行投票和会议讨论的方法对条款逐一进行讨论,并评估支持证据。整个过程遵循德尔福共识过程进行,并设立 70% 为赞同阈值,利用 GRADE 规则对证据的质量和推荐的强度进行分类。该共识发表在 2016 年 6 月的 Gut 杂志上。该共识主要指出,胃食管反流病的发病率在亚洲呈上升趋势,以非糜烂性反流病为主,超重和肥胖是引起发病率上升的主要原因。质子泵抑制剂难治性反流病更为常见。对于 PPI 耐药的难治性胃食管反流病给出了具体管理路径,阐述了内镜检查和食管功能检查在其中的应用价值。对 Barrett 食管的定义进行了修订,在定义中强调了病变距离胃食管交界的最小的长度范围为 1 cm,但存在肠上皮化生不再被定义所要求。在共识中还推荐采用标准化内镜检查报告以及对确诊的不典型增生和早癌采用内镜下治疗的选择。共识的主要内容采用问答形式整理如下:关于 GERD 发病情况及诊断1. 怎样明确 GERD 的发病率?采用症状调查问卷了解症状性 GERD 的发病情况以及在内镜下诊断食管炎和 GERD 引起的相关并发症均是可以采用的筛查方法。2. 亚太地区糜烂性和非糜烂性 GERD 的发病情况有何改变?(1)GERD 的发病率在亚太地区有所上升;(2)非糜烂性反流性食管炎仍是 GERD 的主要类型;(3)大多数糜烂性胃食管反流病患者的病变程度为轻度(洛杉矶分级 A 级患者占 50-90%)。3. 引起亚太地区 GERD 发病率变化的主要影响因素是什么?超人人群和肥胖人群的比例上升是引起 GERD 发病率升高的主因。幽门螺杆菌感染比例下降对 GERD 的发病率并无显著影响。4. 亚洲 GERD 患者存在食管外症状的比例有多高?这一情况缺乏相应的数据证实,但存在食管外表现的情况并不多见。5. 对于 Barrett 食管的诊断是基于内镜下表现即可,还是需要病理诊断?Barrett 食管镜下表现为食管远端的胃粘膜柱状上皮和食管粘膜的鳞状上皮交界线上移,其诊断依然需要病理检查进行组织形态学诊断,并根据病理诊断对其危险程度进行分级,但存在肠上皮化生不再是诊断的必要条件。6. 怎样对 Barrett 食管的发病率进行描述?Barrett 食管的发病率需要基于健康人群进行内镜筛查的结果以及对出现症状就诊人群的检查。7. 对于存在非心源性胸痛(NCCP)的患者,是否需要在治疗前行内镜检查和食管 pH 监测?基于内镜检查的低敏感性和食管 pH 监测应用受限,使用 PPI 进行诊断性治疗对于怀疑 GERD 相关的非心源性胸痛是切实可行的诊疗方法。8. 对于反流性喉炎的诊断是否可以单独依赖喉镜的检查结果?喉镜对于喉咽反流症的诊断并不可靠,并不推荐用于诊断。9. 反流监测对于诊断食管外表现的 GERD 有无意义?在亚洲人群,对于存在食管外表现的 GERD 患者采用反流监测的意义有限,所以并不推荐用于常规检查。关于难治性 GERD1. 亚洲关于难治性 GERD 的定义在常规 PPI 剂量治疗至少 8 周反流症状仍无缓解的 GERD 可以定义为对 PPI 耐受的胃食管反流病。2. 难治性 GERD 的发病率情况如何?在亚洲非糜烂性胃食管反流病患者中对 PPI 耐受的情况更为常见。3. 难治性 GERD 患者的症状会影响其生活质量吗?难治性 GERD 的症状会影响到患者的生活质量,包括睡眠和工作。4. 引起 GERD 患者对 PPI 耐受的原因是什么?引起难治性 GERD 发生的主要诱因包括:(1)无法有效抑制胃酸分泌;(2)持续性弱酸(或非酸性)反流的存在;(3)非 GERD 影响的因素的存在(如胃肠动力问题、嗜酸性粒细胞性食管炎、功能性烧心、与肠易激惹综合征症状的重叠等);(4)内脏高敏感性。表 1 难治性反流症状诊断的可能性非 GERD 因素胃排空延迟、食管动力紊乱(失迟缓)、功能性反流、吞气症、反刍、嗜酸性粒细胞性食管炎等弱酸/非酸性反流可能存在于抑酸治疗后因机械性因素存在所致的胃内容物持续性反流,如食管裂孔疝抑酸治疗效果差剂量因素、服药的依从性、卓艾综合征、PPI 耐药等反流敏感性内脏高敏感性以及过度警觉导致患者对症状过于敏感5. 在亚洲,嗜酸性食管炎是引起难治性 GERD 的原因吗?在亚洲,嗜酸性食管炎并不是引起难治性 GERD 的常见病因。6. 对于难治性 GERD 需要进一步做哪些检查?在确定了是否存在服药依从性的影响后,可以进行进一步的检查以更好的了解相关的病理生理学机制,包括上消化道内窥镜检查(必要时可联合放大内镜、染色内镜以及 NBI 内镜)、24 小时食管动态 pH 检查以及食管内压力测定。7. 对于 PPI 耐药的 GERD 可以使用什么药物治疗?对于症状持续的患者而言,PPI 仍是治疗基础。可以考虑增加 PPI 的剂量或者更换另一种 PPI 治疗。也可以考虑使用 PPI 联合 H2 受体拮抗剂或海藻酸盐进行治疗。8. 对于 PPI 耐药的难治性 GERD,手术治疗是否是一种可以选择的治疗方式?对于药物治疗失败而客观存在胃食管反流的难治性 GERD 患者可以考虑选择腹腔镜下胃底折叠术进行治疗。9. 对于功能性烧心如何治疗?可以使用包括三环类抗抑郁药和选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂在内的抗抑郁药物进行治疗,但治疗效果在人群中并不一致。10. 对于难治性 GERD 改善生活方式有帮助吗?对于超重或肥胖的患者,控制体重有助于症状改善,但此项数据仍缺乏长期随访资料的支持。11. 对于存在持续性食管外症状的、PPI 治疗效果不佳的 GERD 患者,是否需要在进行内镜或动态食管 pH 监测前优先对非 GERD 病因进行检查?对于存在假定食管外症状的患者,且使用 PPI 治疗无效,应当在进行内镜或功能性检查前优先进行非 GERD 因素的病因检查。难治性 GERD 的管理路径图 1 食管功能性检查受限地区难治性 GERD 管理路径图 2 可行食管功能性检查地区难治性 GERD 管理路径(HRM 为高分辨率测压)有关 Barrett 食管(BO)1. BO 的诊断标准是什么?BO 的诊断标准是正常食管远端鳞状上皮被柱状上皮所取代,该病变必须在内镜下清晰辨别(距离胃食管交界处距离 ≥ 1 cm),且经由病理组织形态学检查证实。2. 近 6 年 BO 在亚洲的发病率如何?BO 的发病率在亚太地区呈降低趋势,且大多数病变为短节段型。3. 在亚洲,BO 的危险因素有哪些?BO 的危险因素在亚洲因种族不同而有差异。一半高龄、男性、反流症状持续时间长、腹型肥胖和吸烟为高危因素。4. 对内镜下诊断 BO 进行客观标准化规范有何价值?采用布拉格 C&M 标准对内镜下诊断 BO 进行标准化规范有助于提高诊断水平和准确性,增强内镜检查可信度,也便于临床医生之间相互交流。5. BO 患者发展为食管腺癌的危险因素有哪些?包括男性患者、吸烟史、内脏型肥胖、白种人、遗传因素、长节段病变、存在肠上皮化生和存在不典型增生。6. 在亚洲进行 BO 筛查的意义?因 BO 在亚洲发病率较低,所以进行在正常人群中进行筛查无显著获益。7. 有证据提倡采用药物预防 BO 吗?很少有证据证实 PPI 应用可以降低 BO 发展为不典型增生,PPI 应用的价值在于缓解症状、促进粘膜愈合,而不是预防。8. 内镜下监测 BO 进展有意义吗?并无相关研究证实内镜下对无不典型增生存在的 BO 进行监测能使患者获益。9. 先进的内镜成像技术(例如 NBI 窄带内镜)有助于在 BO 患者中诊断不典型增生或早癌吗?先进的内镜成像技术有助于更有目的性的进行活检取样,使得活检更为精确,提高不典型增生的诊断率。在最小程度上,至少在内镜检查中应该使用高分辨率的 NBI 窄带光辅助白光进行内镜检查。10. 在筛查计划中,不存在低级别不典型增生的 BO 患者应该间隔多长时间进行一次内镜检查呢?如果决定对不存在不典型增生的病变进行监测,应该在遵循标准化流程的内镜检查的前提下,酶 3~5 年进行一次内镜检查并进行活检。11. 怎样处理合并有低级别不典型增生的 BO 患者?对于已经明确诊断的存在低级别不典型增生的 BO 患者,应该考虑进行监测或进一步治疗。选择进一步治疗的患者若在内镜下可以清晰辨认病变范围可考虑在内镜下进行粘膜切除术,不成灶性的病变可考虑进行射频消融术。如果选择继续监测则每 6 个月进行一次标准化内镜检查。12. 对于存在高级别不典型增生的 BO 患者怎样治疗?内镜下病灶为局限性的,对于高度不典型增生或原位癌可考虑进行内镜下粘膜切除。对所有 BO 病变均推荐进行射频消融烧灼可检测到或未检测到的同时性病灶,并预防异时性病灶的发展。手术可作为备选治疗方案(联合或不联合射频消融)。
食管癌最常见的是鳞状上皮细胞癌,多数发生在70岁左右,在世界各地其发病率有很大不同,得了食管癌很多人会选择手术治疗,所以食管癌术后饮食就是您必须了解的。手术后需禁饮食,一般3~4天后,肠蠕动恢复,拔除胃管,第五天可进无渣流质饮食。以水为主,每次50毫升,每2小时一次。第六天进流质饮食,以米汁主,每3小时一次,每次100毫升。第七天以鸡蛋汤,稀饭为主,每次200毫升。每4小时一次。一般于术后第十二天进半流质饮食,以清淡、易消化的食物为主 。具体遵循以下原则:1、食管癌术后饮食应细嚼慢咽食管癌术后患者一般均有吞咽困难的症状,因此在饮食上要注意细嚼慢咽、荤素兼备的餐饮方式,纠正进食过快、过热、过硬、过粗等不良习惯;多食新鲜蔬菜和水果,保证维生素C、维生素E、维生素A和微量元素钼、锌、铜等的供应;不食霉菌污染的食物以及霉变、腐败的食物;戒烟、忌烈性酒。2、食管癌术后饮食初期应以流质、半流质饮食为主食管癌术后初期应给予患者高蛋白、高营养、易消化吸收的流质或半流质饮食。半流质饮食阶段可稍长一段时间,不要急于过渡到普食,手术后的食管不同于正常时期的食管,不易食用过冷过硬或过烫等刺激性强的食物,以免刺激食管引起痉挛,另外更要注意饮食卫生。手术后可选择少量多餐制,合理膳食。3、食管癌术后饮食康复期应尽量扩大饮食范围食管癌患者手术后康复期间,基本进入正常的饮食阶段,可尽量扩大患者的饮食范围,在饮食上患者可以粥膳调理,如薏苡仁粥、红枣糯米莲子桂圆杞子粥等。适当多进食酸奶、蛋类、豆制品等。食欲不振者,可食用新鲜山楂、鲜石榴,也可以橘皮、生姜、鸡肫等配餐煨汤,以增进食欲。凡未特殊强调不能进食的食物外均可食用,并可指导病人做一些适当的体力活动,以促进肠蠕动,利于消化吸收,防止便秘。肺癌早期有哪些症状?答:肺癌早期特别是周围型肺癌往往没有没有任何症状,随着肿瘤的增大,可出现刺激性咳嗽、脓痰;痰中带血或继续少量咯血;胸闷、哮喘、气促、发热和胸痛等症状。食管癌、贲门癌早期有哪些症状?答:食管癌、贲门癌早期症状多不明显、偶有吞咽食物哽噎、停滞或异物感,胸骨后闷胀或疼痛。后出现局限性吞咽困难,先是进干食困难,继之半流质,最后流质及唾液亦不能咽下,严重时可有食物反吐。胸外科常规健康教育文章来源:发布时间:2012年08月09日点击数:401 次字体:小大一、手术前健康教育1、入院宣教病人入院后,护士主动热情地接待病人并向病人或家属介绍管床医生护士、病房环境、住院需知、病人作息时间、陪床制度、探视制度等,使病人尽快熟悉医院的环境,消除其因陌生而带来的紧张不安心理,促进护患配合。2、心理护理胸科手术病人病情复杂、变化快,多数年龄较大,机体状况差,病人对手术有恐惧心理,护士耐心解答病人提出的有关问题,介绍一些疾病知识,并请康复患者现身说法,根据病人不同的心理状况给予相应的心理护理。良好的心理状态可帮助病人树立战胜疾病的信心,提高病人的免疫能力,减轻其心身症状,有利于病人术后恢复。3、呼吸系统的准备劝说病人戒烟,因吸烟可促使气管炎症,使术后痰液粘稠不易咳出,影响肺的扩张。建立术后咳嗽排痰的决心和信心,胸外科术后,患者最大的痛苦感受是排痰,而及时清除呼吸道分泌物是确保手术治疗成功的重要措施,也是促使肺迅速扩张,预防术后并发症的有效方法。指导病人进行正确的呼吸功能锻炼,解释如何做好有效咳嗽、深呼吸等,有利于预防术后发生肺炎、肺不张等呼吸道并发症。4、其他方面教会病人床上大小便,介绍术前需要准备的各项工作,如:备皮、禁食、清洁皮肤及术前用药的目的等,还要针对手术后应用胸腔引流管、吸氧管以及胃肠减压管的必要性和重要性进行解释,以免病人在术后对这些措施惊恐不安,从而取得病人的主动配合。二、手术后健康教育1、心理护理当病人回到病房清醒后,责任护士应立即向病人说明手术已顺利完成,耐心听取病人的倾诉,在操作中动作要轻、稳、准,语言恰当,并做到因人施护,以增强病人的信任度和安全感,从而取得病人的合作。2、根据病情指导病人早期起床活动术后病人未清醒,取平卧位头偏向一侧。清醒后,生命体征平稳即可取半卧位,使膈肌下降,有利于通气及引流。护士要帮助病人克服怕痛的心理,除协助其咳嗽和深呼吸外,还要定时帮助拍背,避免术后发生肺炎、肺不张等呼吸道并发症,同时指导其多屈伸下肢,以免发生下肢静脉栓塞,拔除胸腔引流管后,即可下床活动,活动要循序渐进。3、饮食指导食道手术病人应指导病人按要求严格禁食,以免发生食道瘘,禁食期间由静脉补充液体和电解质等营养物质,待肠蠕动恢复后,根据医嘱自少量饮水起予以流质,少量多餐,以后逐渐增加,1~2天后全量流质,避免进食过快、过硬、过量,尽可能进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪少渣饮食。进食后如病人感觉有梗阻、疼痛、呕吐等情况时应立即停止进食并告知医生。4、出院指导病人出院时,责任护士应全面了解病人身体的康复情况,建立护患随访卡,对病人饮食、活动、休息以及康复训练等方面进行指导,并将每次随访内容作详细记录,为下次随访留下依据。胸外科手术主要是呼吸道管理教育,目标是进一步加强肺功能锻炼,掌握防止呼吸道感染的正确方法,随着体力的慢慢恢复逐渐加大锻炼强度,以不感到疲劳为度,配合体育锻炼,增强体质;防止呼吸道感染的正确方法是保持室内空气新鲜、通风良好,避免在拥挤、空气污浊的公共场所久留,饮食注意营养、清淡,增强机体抵抗力,注意冷暖,及时增减衣物,尽可能远离呼吸道刺激物等。胸外科化疗病人饮食指导文章来源:发布时间:2012年08月09日点击数:264 次字体:小大1癌症病人手术后,在化疗期间应吃鱼、鸡蛋、牛奶、瘦猪肉,新鲜蔬菜及水果等食物。应食用能增加血细胞的食物,因为化疗能杀伤人的正常细胞,鼓励病人进食动物肝脏、瘦肉、桂圆,大枣等食物。2饮食应少量多次,除每日三餐外,可再吃些巧克力、面包干,鸡蛋制品等。吞咽或咀嚼困难的病人可全流或半流饮食,如米汤、牛奶、蛋白粉、黑芝麻糊或豆奶粉等。适当活动可促进消化,鼓励病人饭前轻度活动以增加食欲,饭后2小时不要卧床躺下,恶心时要深慢呼吸,呕吐严重者在化疗前2小时内不要进食。3注意饮食卫生。忌烟酒、浓茶、咖啡,辛辣等刺激性的东西且生、冷、硬和油腻性、粗糙的食物也不要食用,避免进食熏烤、油炸,腌的食品。做饭时候以煮、炖、蒸,烩的方式为主。进食速度要放慢,要充分嚼碎,以便食物消化,减轻胃肠道的负担。4化疗药对胃肠道刺激大,应鼓励病人进食油菜、菠菜、韭菜,芹菜等蔬菜,以促进肠蠕动,减少便秘的发生。同时香蕉、草莓,坚果中的花生、杏仁,干果中的葡萄干,地瓜,燕麦片也有同样的功效。5有腹泻的患者,以清淡饮食为主(如:稀饭、面包、菜米粥),辅以果汁等。6多吃富含维生素C(西红柿、山楂、橙子、柠檬、大枣等)和维生素A(胡萝卜、油菜、鱼肝油,动物肝脏等)丰富的食物。
癌症三阶梯止痛法是1986世界卫生组织(WHO)推荐的,已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一。按时用癌痛药治疗,90%以上的癌症病人可以得到缓解,部分病人由于疼痛的消失,使信心增加,得以改善生存质量,延长生命。具体方案第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意:非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、吲哚美辛(消炎痛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应,但可产生耐受,需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾,所以不愿给患者用吗啡,现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)等等。但是,杜冷丁这一以往常用的止痛药,由于其代谢产物毒性大等因素,未被推荐用于控制慢性疼痛。对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予,而不是必要时才给,下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予,得以持续镇痛。通过正确治疗,除少数病例外都能得到良好的控制。
「已经几个晚上难受得睡不着了,我昨天痛苦得几乎昏厥的时候,吃了一粒奥施康定,换来了一晚上安生的睡眠……」临床上,众多疾病,尤其是癌症发展到终末期,往往会给患者带来难以忍受的疼痛。在这些癌症患者生命的最后时光中,是一种叫做「奥施康定」的镇痛药给他们带来了一段珍贵的,「不怎么难受的时间」。奥施康定(OxyContin) 是全球应用最为广泛的阿片类镇痛类药物,至今已经在全球使用了 20 年,缓解癌痛的总有效率达到 98.8%*(如图 1 所示)。图 1 奥施康定缓解癌痛的总有效率可以达到 98.8%在对 1823 例不同肿瘤类患者的中至重度疼痛治疗的调查结果显示,奥施康定 对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效(总有效率:75% - 100%,如图 2 所示)。图 2 奥施康定对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效奥施康定的镇痛优势主要是得益于其独特的 ACROCONTIN 缓释技术,它可以实现 1 小时内快速止痛,12 小时持续镇痛的效果(如图 3 所示)。在合适的剂量下,每天使用两次即能使患者达到 24 小时无痛。图 3 奥施康定1 小时快速止痛 12 小时持续镇痛关于奥施康定 12 小时持续镇痛的用法已得到了美国 FDA(食品与药品管理局)和 CFDA(国家食品药品监督管理总局)的批准。不过需要注意的是:患者在应用阿片类药物治疗疼痛时,个体的差异性可能是非常大的。FDA 指出:「对于医生而言,对不同的患者采用个体化的治疗和剂量是非常重要的。」医药行业对于强阿片类药物治疗疼痛,尤其是癌痛已经达成了一种共识:「疼痛是成瘾的天然拮抗剂」,患者使用止痛药物是因为大脑皮层优势兴奋灶对止痛的强烈要求,而不是享受所谓的欣快感。真心期望每一位不得不忍受癌痛折磨的患者,在生命的最后一段时光都能够享受由奥施康定带来的些许宁静。(备注:* 数据来源:奥施康定 2006-2007PMS 癌痛组统计报告。)来源:丁香园链接:http://oncol.dxy.cn/article/496889?source=webhommed20160624本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。