心律失常是心血管领域最常见的问题,也历来是研究的热点。近年来无论是心律失常的机制研究还是治疗手段都有了很大进展,从房颤的发生机制到射频消融治疗,房颤不再是不可治愈的疾病。心衰的再同步治疗让我们更深的体会到CLBBB在心衰中作用和意义,无线起搏的问世改变了传统的起搏模式,降低了感染的风险,新型口服抗凝药的使用改变了口服抗凝药华法林一统天下的格局,方便了病人服用,提高了治疗得依从性。左心耳封堵技术的应用拓展了房颤卒中预防的手段,进一步改善了房颤病人的预后。
其他非致命性胸痛:急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛,包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛。同时,伴随着社会发展,生活节奏加快,普通群众对健康的需求意识增强,也导致心理精神原性胸痛的发生比率显著升高,需要临床医生注意鉴别诊断。365医学网 转载请注明 由于本组疾病涉及多个系统,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部感觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多样化,包括其胸痛部位可多变不固定,疼痛性质无特异性,持续时间或很短(数秒),或很长(数小时或数日)。365医学网 转载请注明 诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关;或随体位变换、躯体特定动作而变化。在排查致命性胸痛后,需依据患者的具体病史及临床表现特点(表10),结合必要的辅助检查确诊。对于暂时无法确诊病因的患者,需进行跟踪随访,尽可能最终确定病因,以确保患者获及时得相应治疗。
肺栓塞:肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中,肺血栓栓塞症为最常见类型,通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源,多发生于下肢或骨盆深静脉。因此,肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同,包括原发和获得性两大类危险因素(表6,7)。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状,见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感,可能与患者低氧血症有关;晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。365医学网 转载请注明 患者呼吸频率增快是最常见的体征,可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2)亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。365医学网 转载请注明 少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。365医学网 转载请注明 多数急性肺栓塞患者血气分析Pa02<80mmHg伴PaC02下降。血浆D-二聚体<500ug/L,可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利钠肽(BNP)、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)对于急性肺栓塞并无诊断价值,但可用于危险分层及判断预后。365医学网 转载请注明 患者可有异常心电图表现,包括V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改变及ST段异常;部分患者可有SITⅢQⅢ征(Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q波及T波倒置);其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。365医学网 转载请注明 临床中,对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查(表8),结果为中度可疑及高度可疑的患者,需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值,推荐作为临床首选的影像学检查。多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。365医学网 转载请注明 肺栓塞面积较大的多数患者可见间接征象,包括右心室壁局部运动幅度减弱、右心房和(或)右心室扩大、室间隔左移(右心室呈“D”字型)、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流流速增加;少数患者可以直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓。365医学网 转载请注明 核素通气/灌注扫描也是重要的无创诊断方法,对亚段以下的肺栓塞具有一定的诊断价值,但结果缺乏特异性,临床应用受限。磁共振由于其成像耗时长,患者难以耐受,且成像质量受呼吸、心搏的影响而较少应用于肺栓塞。肺动脉造影术是诊断的“金标准”,但不作为首选,仅在CT检查难以确诊或排除诊断时,或者患者同时需要血液动力学监测时应用。365医学网 转载请注明 急性肺栓塞的治疗与预后取决于其危险分层,2008年欧洲心脏病学学会《急性肺栓塞诊治指南》推荐简单易行的危险分层方法,有助于临床医师制定合理的治疗决策(表9)。
北医三院和中国科学院理化所关于孕妇死亡的争论:孕妇伴主动脉夹层患者的如何诊断和抢救?主动脉夹层:主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂,血液进入血管壁内,造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起,尤其是急进型及恶性高血压,或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。365医学网 转载请注明 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和(或)主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。365医学网 转载请注明 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤,或是主动脉粥样硬化斑的高危因素。365医学网 转载请注明 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤,或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃,健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。365医学网 转载请注明 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉,其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛,程度难以忍受,可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关,随着夹层血肿的扩展,疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。365医学网 转载请注明 患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层累及主动脉根部,可导致主动脉瓣关闭不全及反流,查体可闻及主动脉瓣杂音:夹层破入心包引起心脏压塞,临床出现贝氏三联征(颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速)。365医学网 转载请注明 倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉,可导致脑血流灌注障碍,而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现;血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和(或)脉搏不对称的表现。365医学网 转载请注明 夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉,可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状;累及肾动脉时,可引起腰痛、少尿、无尿、血尿,甚至急性肾功能衰竭。365医学网 转载请注明 对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者,采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查(表5)。结果为中度可疑或高度可疑的患者,需再行影像学检查确诊。主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和(或)食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性,临床已经较少行主动脉造影术。365医学网 转载请注明 临床中主动脉夹层的分型方法较多,常用的为DeBakey分型与Standford分型。其中,DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型,仅累及升主动脉者为Ⅱ型,仅累及降主动脉者为Ⅲ型,前二者同归属为StandfordA型,是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型,需要外科迅速干预。365医学网 转载请注明
ACS(急性冠脉综合征)对于生命体征异常的胸痛患者,包括:神志模糊和(或)意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压<90/60mmHg)、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%),提示为高危患者,需马上紧急处理。在抢救同时,积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者,需警惕可能潜在的危险性。对生命体征稳定的胸痛患者,详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下,结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查,可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是,临床医师面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛(图1)。1.ACS:包括ST段抬高型心肌梗死(STEMl)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。其中,后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。365医学网 转载请注明 典型的心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2-10min,休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。365医学网 转载请注明 UA胸痛诱因与性质同前述,但是患者活动耐量下降,或在静息下发作,胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常>30min,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。365医学网 转载请注明 UA患者一般没有异常的临床体征,少数可出现心率变化,或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征,部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。365医学网 转载请注明 新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔;部分患者可合并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,特别要警惕室性心动过速和心室颤动。365医学网 转载请注明 心电图是早期快速识别ACS的重要工具,标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心电图特点为:同基线心电图比较,至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变,并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。365医学网 转载请注明 变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV,提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常,不能除外NSTE-ACS,如胸痛持续不缓解时,需每间隔5-10min复查1次心电图。365医学网 转载请注明 STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外,2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV;V2、V3导联ST段,女性抬高≥0.15mV,≥40岁男性抬高≥0.2mV,<40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。365医学网 转载请注明 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI;心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中,对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。365医学网 转载请注明 心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段,其中,肌钙蛋白(cTn)的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物;肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后,cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血,10-24h达到峰值(表2)。CK-MB可用于判断再发心肌梗死。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后,间隔4-6h复查以排除心肌梗死。在此必须强调,临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而CK-MB可用于判断再发心肌梗死。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后,间隔4-6h复查以排除心肌梗死。在此必须强调,临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。365医学网 转载请注明 2012年,第3次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类,更有利于医师在临床实践中操作。365医学网 转载请注明 危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素:高龄、女性、收缩压<100mmHg、心率>100次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级,心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素,详见表3。所有ACS的患者,均可采用GRACE积分系统,对其在院内及院外的死亡风险进行评价(表4)。
胸痛是一种常见的临床症状,病因繁杂,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一,规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。因此,中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家,共同制定本共识。流行病学 研究显示,人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉,年发生率约为15.5%。胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群中高发,以男性为著。1 流行病学 365医学网 转载请注明 研究显示,人群中约20%~40%的个体一生中有过胸痛主诉,年发生率约为15.5%[1]。胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群中高发,以男性为著[2]。我国北京地区的横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%[3]。 365医学网 转载请注明 英国全科医生研究数据库纳入13 740例胸痛患者进行为期1年的观察,结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随访期间死亡人数的36%[1]。 365医学网 转载请注明 我国北京地区的研究显示,在未收住院的胸痛患者中30 d随访发现,高达25%的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况[3]。此外,中国急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)临床路径研究报道,高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符,提示可能存在漏诊和误诊[4]。2 胸痛的分类与常见病因胸痛是指位于胸前区的不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。365医学网 转载请注明 胸痛的病因涵盖多个系统,有多种分类方法,其中从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(表1)。根据我国地区的研究资料显示,急诊就诊的胸痛患者中,ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低,但临床中容易漏诊及误诊。学网 转载请注明........
作者:朱柳媛 来源:中国循环杂志 发布时间:2015-11-23 11:12:48河南省人民医院刘军和高传玉等在本刊发表研究提示,男性急性冠脉综合征患者在接受药物洗脱支架治疗后,如果仍然吸烟,在2年左右发生主要心脑血管事件的风险将增加40%。该研究中,在介入治疗之后,仍有为22.4%的患者仍吸烟,属于屡教不改者。这些人在2年左右时,发生心梗、死亡、脑卒中或再次做支架的比例为15%,而戒烟者仅为5.3%,在校正多种因素后,发生这些不良事件的风险增加了40%。与不吸烟和戒烟者相比,总体上吸烟者较年轻、文化程度较低、高脂血症和高血压患者较多。有研究表明,在中国,吸烟者患冠心病的危险是不吸烟者的3倍,而40岁以下的吸烟者患冠心病的危险是不吸烟者的7倍。因此,一旦确诊为冠心病,患者必须立即戒烟,对冠心病患者强化戒烟教育已成为心血管临床医师的主要任务。这项研究对656例急性冠状动脉综合征患者平均随访了27个月。其中226人不吸烟、283人戒烟,147人照洗吸不误。来源:刘军, 朱康宁, 朱中玉, 等. 男性急性冠状动脉综合征患者药物洗脱支架治疗后吸烟状态对临床预后的影响. 中国循环杂志, 2015,30:631-634.
难治性高血压(resistanthypertention,RH)是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多,RH成为越来越常见的临床问题。血压控制不良会导致心脑肾等靶器官损害,从而促进临床血管事件的发生,积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。1RH的定义在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3种降压药(包括利尿剂)治疗>1月血压仍未达标,或服用≥4种降压药物才能有效控制,称为RH。2RH的流行病学及患病率目前,我国还没有准确的流行病学数据,根据有关数据推测RH的患病率为5%~30%。3RH的病因及病理生理学机制RH的病因及病理生理学机制是多方面的。有基本病因,也有中枢及局部的神经体液机制等。研究显示,交感神经以及RAAS活性增强及持续存在是重要的发病机制之一,多重因素共同影响交感神经以及RAAS激活。肾脏在RHD发病过程中具有重要作用。其中,肾脏局部交感神经过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一。4RH的诊断方法4.1血压测量作为主要诊断手段4.1.1基本诊断方法诊室血压测量:坐位、非同日测量3次以上血压,血压未达标时,建议同时测量双侧上臂血压,当两侧血压相差20mmHg以上时,建议增加双侧下肢血压的测量。4.1.2常规诊断方法在诊室血压测量的基础上,建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测(ABPM),以排除白大衣效应和了血压的特殊形态等。4.1.2.1家庭自测血压建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3~7d,早晚2次(早在晨起服药前,晚在晨起服药后至少12h或睡前测定)进行家庭自测血压,每次测量3遍,计算最接近的2次血压的平均值。建议患者把电子血压计带至诊室测量,以便检查患者的测量技术及仪器的准确性(与台式水银血压计对比)。4.1.2.2ABPM目的:了解全天血压的波动以及增高的程度,排除假性高血压。4.2鉴别影响血压控制不良的原因,进一步排除假性RH①血压测量方法不正确;②治疗依从性;③是否服用影响血压的药物;④生活方式因素;⑤是否存在高血压药物治疗不充分;⑥寻找继发性高血压的线索。5RH中继发性高血压的鉴别对所有RH均应该警惕继发性高血压的可能性。RH中常见的继发性高血压的种类:①睡眠呼吸暂停综合征;②原发性醛固酮增多症;③肾实质性高血压;④肾血管性高血压;⑤嗜铬细胞瘤。同时,应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。6RH的治疗6.1矫治不良生活方式6.2药物治疗6.2.1药物治疗原则在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括:停用干扰血压的药物,正确使用利尿剂。同时注意合理的联合用药,以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂;另外,必须遵循个体化原则,根据患者具体情况和耐受性,选择适合患者的降压药物。6.2.2药物治疗方法需要联合≥3种不同降压机制的药物,应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用,以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。6.2.3治疗药物的选择对于高肾素及高交感活性(以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准)的患者以RASI(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂为主。对于容量增高(高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断标准)及循环RAAS低下的患者,以钙拮抗剂和利尿剂为主;其中,对于摄盐量大的患者,在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量。对于eGFR≤30ml/(min·1.73m2)的患者应采用袢利尿剂,非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限,应增加钙拮抗剂的剂量,甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对于肥胖患者应增加RASI的剂量。以收缩压升高为主或老年患者,钙拮抗剂应加量。通常的三药联合方案推荐RASI+钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯(需要评估肾功能和潜在高血钾的风险),或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。血压仍不能达标时,可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。6.2.4降压药物使用的原则①RH的基本药物治疗应以RASI(ACEI/ARB)联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上如血压仍不能达标,可依据患者的临床特点联合其他的降压药物(包括β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等)。②在三联的治疗方案中,药物剂量应为常规剂量或双倍的可耐受剂量。③在多药联合治疗方案中,建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案,可由有经验的专科医生协助选择。6.2.5治疗依从性评估药物调整阶段每2~4周随诊1次,通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间,并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性地调整是提高治疗依从性的有效方法。6.2.6药物疗效以及安全性评估除诊室血压外,需结合家庭自测血压和ABPM评估降压疗效。了解患者的任何不适。肾功能受损且应用RASI、醛固酮拮抗剂、合并袢利尿剂治疗的患者,必须定期测定血钾和血肌酐,计算eGFR。6.3有创介入治疗近年以肾动脉交感神经射频消融术为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注,有望成为药物治疗控制不良的RH患者的一种新的治疗方法。该方法对于胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征、室性心律失常、慢性肾脏病等存在交感神经过度激活的疾病可能也有一定的疗效,但仍需要更大规模的有针对性的研究以及更长期的随访来确定其有效性和安全性。7临床建议①RH患者的血压水平,需采用诊室血压测量结合家庭自测血压和24h动态血压检测的方法共同确定。在此基础上,对于已采用3种以上最佳剂量、最合理配比的联合治疗方案(包括利尿剂)治疗至少>1个月后血压仍然在目标水平以上方可确定为RH。②RH患者应评估降压药物治疗的合理性、依从性,应筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素,以鉴别出真性RH。对于糖尿病、心力衰竭、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病等多个器官受损以及多种疾病并存的RH患者需综合干预多种危险因素以及更积极地控制血压。③在药物控制血压的同时,需坚持限盐、有氧运动、戒烟、降低体重为主的强化生活方式性治疗。④采用优化的药物联合方案(钙拮抗剂+RASI+利尿剂)以及最佳的、可耐受的治疗剂量。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平,可根据患者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂(肾功能允许的情况下)或β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。⑤经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下,确定为药物控制不良的RH,或不能耐受4种以上药物治疗(依从性很差)且存在心血管高风险的RH,在患者充分知情同意的基础上可考虑严格按照肾动脉交感神经射频消融术入选标准进行肾动脉交感神经射频消融术治疗。但鉴于此治疗还处于研究阶段,需十分谨慎、慎重、严格遵循操作规程、有序地开展。8结束语RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象,明确的诊断和有效的治疗至关重要。但需要仔细甄别病因,其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不合适以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重要的原因,继发性高血压也会导致血压难以控制。ABPM及家庭自测血压对于明确RH患者的血压水平至关重要,因此需作为重要的诊断手段。严格的生活方式干预可改善血压,而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗(包括利尿剂)是控制血压的关键,其中,利尿剂、螺内酯、α-β受体阻滞剂及中枢神经拮抗剂的应用不容忽视。介入性肾动脉交感神经射频消融术可能是一种有效治疗方法,但现在还处于研究阶段,需要严格选择适应证,按操作规程慎重、有序开展。〈本资料由朱明恕主任医师根据《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》(2013)编写〉[注:该专家共识发表于《中华高血压杂志》2013年第4期] 2013.6.7中国内科疾病防治指南、专家共识要点汇编目录本汇编目录主要内容:ZXYD最新要点—A高血压—B糖尿病—C高脂血症—D冠心病—E防治心血管病危险因素—F心力衰竭、心律失常、心肌病、肺血管病—G呼吸病和结核—H胃肠道病—I肾脏病—J乙肝丙肝肝病—K甲状腺疾病及其他内分泌疾病—L风湿病—M血栓栓塞与抗疑—N血液病—O神经精神—P合理用药—Q肿瘤—R其他A.【高血压】32A32.《中国高血压患者教育指南》(2013)(全文)A31.《睡眠呼吸暂停与心血管病疾睡眠呼吸暂停相关性高血压》要点A30.《高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程》(2013)要点A29.《高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》(2013)要点A28.《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》(2013)要点A27.《中国高血压联盟关于经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的立场与建议》(2013)要点A26.介绍查阅、下载高血压防治指南及专家共识全文的方法A25.《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》(2013)要点A24.《降压治疗保护血管功能中国专家共识》(2013)要点A23.《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》(2012)要点A22.《高血压与糖尿病患者微量白蛋白的筛查干预中国专家共识》(2012)要点A21.《血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识》(2012)要点A20.《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》(2012)要点A19.《西尼地平临床应用中国专家共识》(2012)要点A18.《妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识》(2012)要点A17.《新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识》(2012)要点A16.《高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》(2012)要点A15.《家庭血压监测中国专家共识》(2012)要点A14.《中国血压测量指南》(2011)要点A13.《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011)》要点A12.《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》(2011)要点A11.关于高血压患者及早启动降压联合他汀积极抗动粥降压新理念的建议(2011)A10.《2010年中国肺高血压诊治指南》要点A9.《中国高血压防治指南2010》要点A8.《苯磺酸左旋氨氯地平临床应用中国专家共识》(2010)要点A7.《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》(2010)要点A6.《2009年基层版中国高血压防治指南》要点A5.《临床诊疗指南(心血管分册·2009年版)》之【治疗方案与原则】要点A4.《睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识》(2009)要点A3.《苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议》﹙2009﹚要点A2.《老年高血压诊断与治疗2008年中国专家共识》要点(注:已更新) A1.《中国高血压防治指南(2005年修订版》要点(注:已更新)
☆初步判断是不是冠心病时,主要看那几个方面?症状,冠心病患者早期主要有一下症状,心前区压榨感、濒死感,可以放射到左侧前壁内侧,左肩等部位。n☆高危人群主要是指哪些人?通常多少岁以上出现症状的人需重点考虑是否冠心病?患有高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖病及不良生活习惯等☆如果二三十岁的年轻人出现了冠心病的典型症状,是否需要考虑冠心病?我们曾经抢救过23岁的急性心肌梗死,28岁的急性心肌梗死,32岁的急性心肌梗死患者,所以如果有典型的胸痛症状,一定要到医院检查,完成常规心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。☆既往病史主要关注哪几方面?高血压病、糖尿病、高脂血症、家族史。☆冠心病人是否一定会有血脂、血糖、血压的改变?不一定,有部分患者没有高血压病史、糖尿病史及高脂血症史。☆没有发现三高的人,但出现心绞痛、胸闷气短等症状,是否需要排查冠心病?需要进一步检查冠脉CTA或冠脉造影以明确诊断。☆冠心病的典型症状是什么?心绞痛是判断的关键吗?典型症状:心前区压榨样疼痛,心绞痛患者如果出现疼痛时间延长、休息或含服消心痛不能缓解等情况,要注意病情加重,可能出现心肌梗死。☆心绞痛到底是怎么痛?心前区压榨样疼痛,可以向左侧前壁内侧,左肩放射。☆症状的严重程度跟冠心病的严重程度是否有关系?症状持续时间如果超过30分钟,可能已经出现心肌梗死。☆冠心病的非典型症状是什么意思、都包括哪些?是否容易被误认为其他疾病?非典型症状:上腹部疼痛,容易误诊为消化道疾病;左侧牙痛,容易误诊为牙科疾病;背部疼痛,容易误诊为骨科疾病。☆有没有无症状的冠心病?有。临床上容易碰到体检发现的冠心病,术前发现的冠心病,患者无临床胸痛等症状。☆对于症状不典型或无症状的冠心病,如何做到早发现?如果存在高危因数(三高、吸烟、不良生活方式)患者,可以定期检查心电图,如果有变化,可以进一步检查心肌酶学以及冠脉CTA。☆有没有看似冠心病,但其实根本不是冠心病的?大家应该如何区分?也有,部分患者临床表现胸闷、胸痛,心电图检查也有变化,心肌酶学也有变化,但是冠脉造影检查:三支血管均未见异常。我曾经报道过一例病例。患者有胸闷、胸痛症状,心电图:ST段压低。肌钙蛋白I:24.8ng/ml。但是冠脉造影:三支血管未见异常。
15. 房颤患者节率控制的建议