胆结石即胆石症,是胆道系统中最常见的病变。胆道系统是人体产生、排泌胆汁的管道系统,由胆囊和胆管两部分组成,后者包括肝内胆管和肝外胆管。根据结石所在部位不同,可有胆囊结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。临床上胆石多发生在胆囊内,少数病例仅有胆管结石,而同一患者也可能同时存在不同部位的胆结石。一般据说的“胆结石”是指胆囊结石,即胆囊内的结石所引起的疾病,是一种常见病,其发生与生活条件、饮食习惯、年龄、性别等多种因素有关。目前还没有预防结石发生的有效方法,但是通过合理调整饮食结构和健康的生活习惯,是可以减少或减缓结石发展的。一旦发现胆囊结石,应根据具体情况采取正确的处理措施。1、胆结石的成因是什么?胆囊结石的成因非常复杂,各种原因引起的胆汁成份变化都可能引发结石。目前已知与胆结石形成相关的因素包括:(1)年龄因素,胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加;(2)性别差异,研究显示男女发病之比约为1∶2,即女性更容易患胆结石,可能与性激素差异相关;(3)肥胖因素,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍;(4)饮食因素,饮食习惯是影响胆石形成的主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。其中饮食因素是最容易得到控制的,因此医生常会建议胆石症患者“少食油腻食物”,不仅可以减缓结石发生、发展,还有效减少脂肪食物对胆囊的刺激,可以降低胆囊炎发生的机率。2、胆结石的临床表现是什么?其实大多数有胆囊结石的患者可以没有任何临床症状,即“无症状胆囊结石”,多为体检时影像检查发现。结石一旦出现症状,多表现为右上腹(右侧肋缘下)疼痛,程度轻重不一,常为阵发性绞痛,可伴有发热、恶心、呕吐等症状;一般在按压右上腹(即胆囊的位置)可出现压痛,有时还能摸到肿大的胆囊;化验检查会发现血像升高、肝功能可能轻微异常;影像检查如B超或CT等可以发现胆囊肿大、壁模糊或增厚,胆囊内有结石等,即可确诊急性胆囊炎。很多急性胆囊炎患者发作时伴便秘、腹胀等表现,有时通便治疗后腹痛也会好转,给临床确诊带来一定的干扰,此时主要依靠血像变化和B超等影像学改变确诊胆囊炎。慢性胆囊炎患者症状轻微,常表现为与进食相关的右上腹不适,有时夜间也会发作,一般血像升高不明显,影像检查可以发现胆囊壁略厚或模糊,胆囊内有结石等征象。3、胆囊结石如何治疗?胆囊结石的发生率非常高,但大多数没有任何症状的患者是不需要特殊治疗的。胆结石的治疗方式包括饮食控制、药物治疗和手术治疗几类,具体应采取何方式需根据患者具体情况决定。首先,无症状胆囊结石可以不做任何治疗,很多人终生带结石,并不引发症状。对血脂高或脂肪性食物摄入过多的患者,可以调整饮食结构和生活习惯,少食油腻、多运动,有时结石可能逐渐缩小。这部分患者需要定期做B超检查(每年一次即可,体检时会常规做),观察结石大小、胆囊大小和囊壁变化。如果随访过程中发现胆囊萎缩或囊壁增厚,此时不能除外发生胆囊癌的可能,需要行手术切除胆囊。还有一种情况,在患者因其它疾病需要进行上腹部手术(如胃切除术、肝脏部分切除术等)时,一般医生会建议同时切除有结石的胆囊(即使是无症状的),这是因为手术干扰后患者胆囊炎的发生率会增加,而且经过手术操作后一旦发作胆囊炎,会增加胆囊切除手术的难度和风险。药物治疗胆结石,是针对那些经常感到右上腹不适的慢性胆囊炎患者,在没下定决心切除胆囊之前,可以通过口服消炎利胆类药物暂时控制症状;也可以口服熊去氧胆酸等药物,通过调整胆汁酸成分达到稳定甚至溶解结石的目的。需要指出的是,目前并不主张对胆囊结石采取“溶石”甚至碎石等治疗,因为变小的胆囊结石更容易下行进入胆总管里,而胆总管结石的风险要远高于胆囊结石,治疗也更复杂,因此不要误信那些所谓“溶石”或“排石”治疗的宣传,而应该到正规医院接受正规的治疗。最后是外科手术治疗。在门诊病人问的最多的问题就是“是否可以保胆取石?”保胆取石与开腹胆囊切除术一样具有悠久的历史,但是由于其有很高的复发率而在20世纪末被逐渐淘汰,目前在国外基本没有这种手术。有报道称将近50%的患者在保胆取石术后5年内复发结石,因此对这个问题的答案是否定的。如果胆结石确实需要手术治疗的话,胆囊切除术是最佳的选择。随着医学的进步,腹腔镜胆囊切除术得到广泛应用,手术安全性大大提高,且胆囊功能并非人体必须,切除后绝大多数患者可以良好适应,因此只要手术指征明确,手术切除胆囊是安全可行的。4、什么情况下需要切除胆囊?前面说过胆囊结石并不一定需要切除胆囊,但对于合并有胆囊炎(出现临床症状或影像学发现炎症表现)的胆石症应该接受胆囊切除。胆囊炎分为急性和慢性两种,原则上都应手术切除胆囊。但随着微创手术的普及,腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术,成为治疗胆囊炎的首选术式。由于急性胆囊炎发作时胆囊周围消肿、粘连存在,解剖层次不清晰,增加了腹腔镜手术的难度和手术风险,因此目前大多不主张在急性期行胆囊切除术,而采取保守治疗的方法使患者渡过急性炎症期,待炎症完全消退后(约在急性发作后1个月左右)再行腹腔镜胆囊切除术。对于保守治疗无法缓解的特殊病例,只好选择开腹胆囊切除术。当然,在有经验的外科医生那里,急性期也可以有选择地施行腹腔镜胆囊切除术,但相应的手术风险会明显提高。慢性胆囊炎或急性发作期过后的胆结石患者的临床表现不严重,很多人就抱着侥幸心理不愿切除胆囊。殊不知这样做相当于在自己身上埋下一枚“定时炸弹”,反复发作的胆囊炎本身就增加了胆囊癌的发生率,癌变率随着年龄的增长急剧增加。另一方面,老年人发作急性胆囊炎的死亡率和治疗难度均大大增加,本来很好治疗的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此,对于有症状的胆囊结石(尤其是反复发作急性胆囊炎的)、影像学显示胆囊壁增厚的、伴胆囊萎缩的胆囊结石患者,选择适当时机接受胆囊切除术是明智的。5、切除胆囊后应注意什么?胆囊的功能是储存、浓缩和排出胆汁,帮助脂肪类食物的消化和吸收。切除胆囊后上述功能肯定会受影响,主要表现在大量进食脂肪类食物后会腹泻。但随着时间的推移,机体会使胆管扩张来部分代偿胆囊功能,一般2~3个月后就能够正常消化吸收食物。因此胆囊切除术后要注意低脂饮食,少食油腻、肥肉、蛋黄等食物,不要暴饮暴食,养成良好的用餐规律。总结一下:胆囊结石很常见,出现症状才手术;保胆取石不可取,溶石碎石需谨慎;急性发作尽力保,腔镜切胆是首选;胆囊切除不可怕,少吃油腻是关键。
一、肝移植术后需要特别关注的几个问题1、感染:在移植术后使用免疫抑制剂可以预防排斥反应的发生,但也抑制体内对抗感染的免疫功能,因此在移植后,尤其是初期易患感染。感染可以发生于任何部位:如肺、肠道、胆道、泌尿系、皮肤等,并可以是任何病原菌:细菌、真菌、病毒、支原体等。感染的症状:有时候感染是不可避免的。如果有下列症状,应立即联系医生:①体温超过38℃,持续一天以上;②腹泻、恶心、呕吐及不明原因的头痛;③乏力、虚弱、食欲不振;④呼吸急促、憋气,咳嗽、咯痰;⑤排尿异常,尿急、尿频、尿痛;⑥皮肤颜色改变,外表出现红肿。预防感染的措施:不抽烟不喝酒;在感冒流行的季节,避免出入公共场所;避免与病人接触;注意卫生,常洗手;如有外伤,应立即清洁伤口,包扎就医;出入公共场所建议戴口罩;居住环境保证通风、清洁,并定期消毒打扫。2、排斥反应:人体免疫系统的功能是识别和清除任何存在体内的外来侵入物,这是人体的一种自然免疫本能,但体内的免疫系统会将植入的新器官识别为外来物,并设法清除。为防止免疫系统对移植器官的攻击和破坏,必须服用抗排斥药物,如环孢霉素A或FK506等。但另一方面,抗排斥药物都有较大的毒副作用,并使机体对抗细菌或病毒等感染的能力相对降低。因此,必须严格遵照医嘱服用。排斥反应的症状:即使是完善的医疗和护理,排斥反应有时在少部分患者中还是会发生,但如果及早发现,大多数排斥反应可被成功治愈。所以您如果出现下列症状应尽早和医生联系:发热,乏力、虚弱,皮肤巩膜变黄,肝脏部位肿胀、疼痛。然而,确认排斥反应需要更多的检查,如血液生化、腹部彩超、CT等,另外诊断排斥反应最主要的方法是肝脏穿刺活检。3、心血管疾病:1)高血压:当血压超过140/90mmHg就是高血压,移植术后高血压的原因主要是由于免疫抑制剂的应用。高血压的危害不在于血压本身,而是由它诱发的周身血管硬化,引起的心、脑、肾等器官的损害与脏器功能障碍,导致心脑缺血或出血性疾病。一旦出现移植后高血压,请您不要惊慌,多数可用药物有效地控制血压至正常范围,血压控制范围应为低于140/90mmHg。平稳控制血压要注意以下问题:不要感觉身体不适才服药,不要血压降下来就马上停药,要平缓降压逐渐达到目标。2)高血糖:正常人空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2小时血糖<8.0mmol/L。移植术后高血糖也是服用免疫移植剂的不良反应。出现高血糖后首先采用饮食控制,若饮食控制效果不佳则考虑使用胰岛素,并要学会在家中自己监测血糖、尿糖。4、乙型肝炎的复发:如果术前是乙肝患者,那术后一定要采用有效的措施来防止乙肝复发,因为术后免疫移植剂的应用,会加重肝炎的症状和发展速度,对您造成更重的危害。常用的预防乙肝复发的药物包括:拉米夫定和乙肝表面抗体,拉米夫定口服每日一粒;乙肝表面抗体肌肉注射1年内保证滴度在500以上,1年以后滴度保证在100以上。在使用药物期间定期复查乙肝两对半。5、肝癌的复发:肝癌患者在术后要严密监测各种指标以及时发现肿瘤复发和转移,如定期作胸片、CT、B超、骨扫描,查血甲胎球蛋白等。另外,肝癌患者需要定期作全身化疗,进一步杀灭身体里存留的癌细胞。二、术后抗排斥药物:也叫免疫抑制剂,开始是几种药物联合服用,以后可减为一种药物,必须遵照遗嘱服用,不能随便停药或减量。常用免疫抑制剂包括:环孢霉素A:终生服用的药物,需监测血药浓度来调整药量,切忌自行停药或减量。可引起身体多个器官系统的不良反应,如高血压、肾功能损害、震颤、多毛等。FK506(普乐可复):与环孢霉素A一样,是终生服用的药物,需监测血药浓度来调整药量,一般术后1月内浓度10-15ng/ml,术后3月内8-12ng/ml,3月后5-10ng/ml。与环孢霉素A毒副作用相似。骁悉:需每日口服,术后半年时可以逐渐减量停药,主要毒副作用是胃肠道反应和骨髓抑制。激素:需每日口服,术后半年到一年可以减量停药。三、术后自我护理:康复出院后,需要依靠自我护理,日常作常规的测量和纪录:体温、血压、脉搏、尿量、腹围。需要严格遵照医嘱服药,定期门诊复查,并记录复查日期。出院以后服药就需要您自己来安排了,要自己掌握药物知识,应严格按照医嘱服药,绝不可轻信他人的劝告更改或加药、减药,掌握服药的计量、时间、次数、方法。了解药物的性能和副作用,掌握药物浓度监测的重要性。应该过规律的生活,不喝酒不抽烟,不暴饮暴食,避免劳累。但是这并不意味着只是卧床休息,适当的活动对您是有益的,随着您的日渐康复,您可以恢复正常的工作和生活。四、T管的护理:T管是您唯一要带出院的管路,需要定期换药清洁以防止感染。T管一般在5-6月时拔除,拔除前需要先做造影以确定胆管无异常。五、门诊随防计划:出院以后,应按照我们制定的计划定期门诊复查,如果有异常的情况或检查结果,随时与医生保持联系。术后1个月内:每周复查1次。术后2-3个月内:每2周复查1次。术后3-6个月内:每月复查1次。术后6-12个月内:每月复查1次。术后1年以后:每3个月复查一次。如果是肿瘤的患者,需要术后每1个月化疗一次,第一年内共完成6次化疗。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间:周二上午、周五上午
很多人体检时发现胆囊息肉后非常紧张,担心会变成胆囊癌。其实,体检时通过B超等检查发现的所谓胆囊息肉准确的说法应该是胆囊息肉样病变。胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder)是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。在我国,随着B超技术的广泛普及,胆囊息肉样病变检出率越来越高,其临床、病理特点和手术时机选择得到广泛的研究。如胆囊息肉大于1厘米时,最好先行手术治疗,以杜绝癌症的发生。大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,但也有相当数量的患者并无症状,只是在做健康体检时才被发现。一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素,近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变机率会明显提高。 胆囊息肉在临床上可分三个时期即:活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期在治疗中,一般都要经过“活跃增长期-相对稳定期-吸收消散期”的过程,各个时期的特点如下: 活跃增长期 相对稳定期 吸收消散期 胆囊息肉体积 不断增大 不变化 逐渐减小 胆囊息肉数量 不断增多 不变化 逐渐减少 胆囊息肉临床特点 特点一:发病率逐渐增高 随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧,胆囊息肉的发病率逐渐增高,如:高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如:早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系,从而孕育了胆囊息肉的第一个特点--发病率逐渐增高。 特点二:隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状,85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上,3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中难以发现或常常漏诊。 无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病、无须治疗,而当症状并发或性质改变时,往往给造成意想不到的痛苦和无可挽回的伤害,典型患者常常有这样的感觉:幡然醒悟、为时已晚。 随着影像学的发展,胆囊息肉病的发现率逐渐增高,而非专科医院的医生对此病认识不清或不认识,或不重视,从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带,形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。 上述三点孕育了胆囊息肉的隐蔽攻击性特点。 特点三:癌变率高 胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从80-90年代,因形成的胆囊息肉的性质不同,癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后,许多胆囊息肉患者没有不适的感觉,不知不觉发展,不知不觉癌变,这也是胆囊息肉最可怕的特点。胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变,该病临床症状无特异性,大部分患者为查体时所发现。主要症状为中上腹部隐痛(46.9%)。发病年龄30~50岁者占57.8%,以中青年为主。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。但常难以定性,临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。目前主要诊断手段是超声检查,对<5mm者的检出率可达90%以上,诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声,且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉,位于胆囊底部的小隆起,病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病,而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细,病变处的粘膜改变,对区分良恶性疾病有一定价值。但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时,或伴有胆囊结石时易造成漏诊,且对定性和鉴别亦有一定困难。 肿瘤分类法 胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤,从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉,又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤,指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉,这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤,此类胆囊息肉特点见下表。所谓假性肿瘤,是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶,胆囊慢性炎症引起炎性增生,胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。 胆囊息肉病变临床并不少见,手术是根治的方法,但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同,大小不一,疾病转归亦不尽相同,因此其手术适应症各家掌握也不一致。 手术时机选择:胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征: (1)单发病变,大于10mm,蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄大于50岁。(2)多发病变,伴有胆囊结石,有症状,年龄大于50岁。(3)单发病变,小于10mm,无症状,年龄小于50岁,允许观察、随访;病变增大或形态有变化则应手术治疗。(4)多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。(5)CEA(肿瘤标记物),测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。(6)胆囊息肉样病变,有明显症状且反复发作者。(7)对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。 近几年,非手术和中药治疗胆囊息肉病已引起医疗界的广泛重视,各种偏方、配方、验方等在消炎、利胆,控制胆囊炎、胆囊息肉等方面都取得了一定的效果,针对胆囊息肉的专科用药也取得了很大成就,随着中医中药研究的深入,非手术治疗胆囊息肉的治愈率,也在迅速提高。饮食调节禁酒及含酒精类饮料 酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。 饮食要规律、早餐要吃好 规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。 低胆固醇饮食 胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。 其它饮食注意事项 1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 2、宜多食干豆类及其制品。 3、宜选用植物油,不用动物油。 4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。 6、山楂10克,杭菊花10克,决明子15克,煎汤代茶饮或饮用绿茶。 7、平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。
2005年8月30日9时35分著名演员傅彪于北京武警总医院去世,一转眼他已经离开我们12年了。当年他经历了一年内诊断晚期肝癌、门静脉癌栓、两次肝脏移植,傅彪的过世留给我们一系列医学、伦理的问题,值得大家思考。目前全世界通行的肝移植金标准是1996年Mazzaferm等提出的米兰标准,即:单个肿瘤结节直径≤5 cm;多结节者≤3个,最大直径≤3 cm;无大血管浸润,无淋巴结或肝外转移。其最本质思路就是通过肿瘤的大小、个数近似的估算肿瘤负荷,肿瘤负荷越大,术后肿瘤复发的概率越大,越不适合做肝脏移植。这个道理也非常符合我们日常的生活常识,古代行军打仗,敌人越多越难以消灭干净。符合米兰标准的肝癌患者,行肝移植术后可以获得接近肝脏良性疾病的存活率,5年生存率达到70%-80%,优于肝癌肝切除的40%-50%的存活率。因此在世界范围内,由于肝源紧缺,需要选择为术后效果最好的患者实施肝移植手术。这也符合肝癌的特性,肝肿瘤一旦大于5cm(第四期),生物特性改变,生长速度特别快,血管侵犯迅速等恶性症状都表现出来了,术后1年复发率高达70%。所以国外一般将移植的机会留给患早期肝癌患者,而第四期肝癌就不再做肝移植了。因为做了肝移植,术后进行抗排斥、抑制免疫治疗,在免疫抑制状态下,肿瘤会如同野火燎原一般,生长、复发的速度远远快于术前。所以晚期肝癌禁忌行肝移植,不仅仅是出于供体稀缺的考虑,最主要的原因还是效果不好。其实傅彪如果不做肝移植,还有很多其他的选择,比如肝脏介入栓塞化疗、射频消融、无水酒精注射、放射治疗、全身化疗、靶向药物索拉非尼、免疫治疗(PDL、PDL1治疗)等等。肝癌患者不做手术中位生存大概4个月,但经过系统治疗,仍然可以有1年甚至更长的存活期。刘燕南主任医师副教授北京医院普外科门诊时间周二上午,周五上午
肝硬化是由多种原因导致的一种慢性进展的肝脏疾病,肝硬化患者通常会有程度不同的乏力,部分人也会出现食欲差、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等表现,患者的进食量会减少,食物在消化道内的吸收也会有障碍,因此容易出现营养不良,表现为低蛋白血症、体重减轻、贫血、各种维生素缺乏、低钠、低钾等。患者营养状况与病情相关,营养不良不利病情恢复,饮食不当导致病情加重也时有发生。出现这些情况都需要调整饮食,因此,患者和家属都应了解一些相关常识。