冯世宇医生的科普号

直播时间：2021年04月05日10:12主讲人：冯世宇主任医师中国人民解放军总医院第一医学中心神经外科

脑胶质瘤的手术风险无外乎有两方面，一方面是生命危险，另一方面是功能障碍。生命危险主要来源于一个是肿瘤术后出血，导致患者昏迷，最后可能导致死亡，另外，大面积的严重的脑梗塞也会导致生命危险，严重的感染，心脏，肺等其他重要脏器的严重并发症，都可以危及生命。当然这种极端的情况概率还是非常低的，术前我们要做严谨细致的评估，手术中细致的操作，丰富的经验，术后高质量的护理，会尽量避免这种情况的发生。另一方面是功能障碍，我们的脑组织是神经中枢，负责支配身体的各种生理活动，脑组织的不同区域有不同的功能，包括语言、运动，感觉，视力等等，当负责某一功能的脑区或其附近长了胶质瘤以后，对这些功能区造成压迫或侵犯破坏，那就可能导致相应的功能障碍，有时候手术前可能比较轻微，手术后会有相应的功能障碍的加重，最常见的功能障碍主要包括运动功能障碍、语言功能障碍、视力视野障碍和癫痫，另外还有精神，智力，记忆力障碍等等，有些是可逆的，术后可以慢慢恢复的，有些是不可逆的。我们手术的目的是挽救患者的生命和神经功能，延长患者的生存期，改善生活质量，手术前我们都做详细的术前计划，明确肿瘤和功能区的关系，术中在一些必要的设备的辅助下，做到最大限度的神经功能的保留。

如果我们怀疑颅内可能有病变，结合患者的症状和神经系统的体征，最方便快捷的办法就是查一个头颅CT，一级或二级医院就可以做到，可以先只做平扫CT，大约200元左右。做了CT以后，我们对颅内的情况就有了一个初步的判断，如果有问题考虑脑胶质瘤的可能性，那么我们可以进一步进行磁共振检查（MRI）。磁共振检查就是我们平时所说的“核磁”或者“核磁共振”，目前统一标准称之为“磁共振”。磁共振检查有很多序列，平扫（T1，T2）和增强，弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、磁共振波谱成像（MRS）、磁敏感加权成像（SWI）灌注成像（PWI）等。对于诊脑断胶质瘤，磁共振检查最基本的序列应该查平扫、增强、弥散加权成像（DWI）以及波普（MRS）检查，通过这些基本序列的检查，大多数脑胶质瘤可以得到正确诊断。如果还是难以明确，那么可以继续查灌注成像（PWI），这也是磁共振检查中的一项特殊序列，而非其他检查。灌注成像对鉴别肿瘤、炎症或者脑梗塞非常有价值。另外，正电子发射计算机断层显像（也就是简称的“PET”）对于诊断脑胶质瘤也非常有帮助。PET显像是通过对生命代谢中必须的物质，如葡萄糖、蛋氨酸等进行放射性核素标记，它反应的是肿瘤代谢活动的情况，如果是高代谢状态，那么肿瘤的可能性就大。而且目前最新的技术可以将PET影像结果与CT或磁共振图像融合，对定位诊断也十分重要。做了以上这三种检查我们对颅内肿瘤就会有一个基本的判断，包括位置、大小以及性质，是不是肿瘤，是哪一种肿瘤，良性的还是恶性的。但是，需要说明的是无论影像学检查多么像肿瘤，病理学诊断才是明确肿瘤的最终诊断。

如果我们怀疑颅内可能有病变，结合患者的症状和神经系统的体征，最方便快捷的办法就是查个头颅CT，一级或二级医院就可以做到，做了CT以后，我们对颅内的情况我们就有了一个初步的判断，如果有问题考虑胶质瘤的可能，那么我们可以进一步查核磁共振成像（MRI），核磁检查有很多序列，平扫（T1，T2）和增强，弥散加权成像（DWI）、磁共振波谱成像（MRS）、弥散张量成像（DTI）、磁敏感加权成像（SWI）灌注成像（PWI）等，诊断胶质瘤核磁检查最基本的序列要查平扫、增强、弥散加权成像（DWI）以及波普（MRS）检查，通过这些基本序列的检查，大多数胶质瘤可以得到诊断。如果还是难以明确，那么继续查灌注成像（PWI）。灌注对鉴别肿瘤、脑炎和梗塞非常有价值。另外正电子发射计算机断层显像（PET）对于诊断胶质瘤也很有意义，PET显像是通过对生命代谢中必须的物质，如葡萄糖、蛋氨酸等进行放射性核素标记，它反应的是肿瘤代谢活动的情况，如果要是高代谢，那么肿瘤的可能性就大。做了以上这三种检查我们对颅内肿瘤就会有一个基本的判断，包括位置、大小以及性质，是不是肿瘤，是哪一种肿瘤，良性的还是恶性的。需要说明的是无论影像学检查多么像肿瘤，肿瘤病理诊断才是肿瘤的最终诊断。

胶质瘤的早期症状主要有头痛、呕吐、癫痫、局部症状等。头痛和呕吐是由于肿瘤的占位和水肿引起颅内压增高时出现的症状，头痛初期常为间歇性、搏动性钝痛或胀痛随着肿瘤增大，头痛加剧，时间延长，可以变成持续性。头痛可以是局限性或全头痛，严重时可伴有恶心、呕吐，呕吐后头痛可减轻。任何引起颅内压增高的因素，如咳嗽、喷嚏、大便等均可使头痛加重。当肿瘤内出血可使头痛加剧，当患者头痛突然加剧、伴有喷射性呕吐，严重时可逐渐昏迷。胶质瘤导致的呕吐，呕吐前可有或无恶心，且常伴有剧烈的头痛、头晕。有时呈喷射性，多因颅内压增高刺激呕吐中枢引起。小儿颅后窝肿瘤出现呕吐较早且频繁，常为唯一的早期症状。某些发展较慢的胶质瘤，由于代偿作用，肿瘤长度很大时才出现颅内压增高症状。胶质瘤病人出现癫痫可为早期症状。癫痫开始于成年后的病人大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近脑皮层者易发生癫痫。由于肿瘤的部位不同，由肿瘤压迫导致的相应的症状也不同，依据胶质瘤所在部位，可产生相应的局部症状，并且进行性加重。比如语言区的肿瘤早期导致语言障碍，运动区的肿瘤导致一侧肢体的运动障碍、视觉传导通路上的肿瘤常导致视力及视野的障碍等。

手机并不会一起脑胶质母细胞瘤。多项研究都没有找到确切的证据表明手机与脑肿瘤的发生有关。手机辐射有什么生物效应？所谓手机辐射，是指手机产生的射频电磁场，又可称为无线电波。频率在30 kHz–300GHz之间，与微波、可见光、红外线同属于非电离辐射。与x射线、伽马射线之类的电离辐射不同，电磁辐射没有本事直接去破坏生物体内的DNA分子，不过它们也会产生一些生物效应，比如热效应。但手机辐射的能量实在太小了，根本无法提高人的体温。有研究发现，当用一侧耳朵接听手机超过50分钟，同一侧大脑会比另一侧大脑消耗更多的葡萄糖，具体对身体产生什么影响仍在研究中。胶质母细胞瘤的发病原因有哪些 ？胶质母细胞瘤是脑癌中死亡率最高和最常见的一种，大多数的脑癌和胰腺癌都是由多形性胶质母细胞(神经胶质细胞)瘤形成的。一开始的症状并不明显，患者可能会感到头痛、性格有所变化、恶心、有类似中风的症状等。恶化时的症状则非常迅速，可能会导致患者意识不清。高风险人群预防措施有哪些？1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。3、有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。4、生活要规律，养成良好的作息时间，避免熬夜。5、加强体育锻炼，增强体质。6、不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。

目前我们最常用的胶质瘤分级系统还是世界卫生组织（WHO）制定的分级系统。将脑胶质瘤分为4级。我们通常说的低级别胶质瘤是Ⅰ级和Ⅱ级的胶质瘤；高级别胶质瘤是Ⅲ和Ⅳ级的肿瘤，Ⅰ级的胶质瘤愈后是最好的，是属于偏良性的肿瘤，最多见的是毛细胞星形细胞瘤。Ⅱ级以上均属于恶性肿瘤， Ⅱ级的恶性程度相对低，预后相对较好，主要类型是弥漫星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤等。Ⅲ级的胶质瘤恶性程度相对高，患者预后较差，主要包括间变星形细胞瘤和间变少突胶质细胞瘤等。四级的胶质瘤恶性程度最高级别的胶质瘤也就是胶质母细胞瘤，预后最不好，复发快，生存期短。需要说明的是预后的好坏不能单纯用级别来衡量，还与肿瘤的类型以及基因突变的情况等多种因素有关，Ⅳ级的胶质瘤也有生存五到十年以上的，随着科学技术的进步我们对胶质瘤的治疗会逐渐有更多的治疗方法，生存期也会越来越长。Ⅱ级胶质瘤主要包括弥漫星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤和室管膜瘤。

什么是神经导航？它就是一套高级手术定位系统，汽车里面安装的导航，可以帮助我们准确的到达某一目的地，我们的神经导航也是一样，可以帮助我们准确的定位肿瘤，并且术中能够更准确而且更容易的找到肿瘤。具体的说手术导航系统，就是以磁共振、CT等医学影像为基础，在电脑上显示出一个三维可视化的“虚拟人脑”，医生手中的探针指向哪里，图像上就可以显示目前正在手术的位置，可以明确是否已经到达肿瘤边缘，探针目标位置是不是重要组织。如此将患者影像数据和术中患者解剖结构准确对应，使医生的手术器械相对患者解剖结构的位置一目了然，使外科手术更快速、更精准、更安全。基于这种三维位置信息的手术辅助，极大地减小了手术创面和创伤，最大限度地减轻了手术患者的痛苦，这也使微创手术得到了快速的发展，该系统可以极大的提高外科医生的手术精确度，从而达到最小的创伤。手术导航系统在脑胶质瘤切除手术中有什么作用？手术导航系统的在脑胶质瘤切除手术中的主要作用：1、术前进行模拟手术通过术前在计算机中设计手术入路及进行模拟手术，可使临床医生做到心中有数，减少手术中的失误。2、准确设计手术切口没有导航的情况下，传统的开颅手术方式是术前先根据磁共振、CT等影像学资料，判断肿瘤的部位，大多依赖于医生的个人经验，为确保术中能够找到肿瘤，手术的切口往往比较大。但是，经过神经导航的精准定位，电脑画面上会将病灶及正常脑结构一一显示出来。这样，就可以准确设计一个合适的切口，避免了切口过大带来的不必要的创伤。3、术中准确的找到肿瘤在术中，尤其是深部肿瘤，在导航探针指引下，能安全地一步步接近并准确找到肿瘤，确保万无一失。减少了许多不必要的创伤。临床试验表明，采用导航技术后，手术的定位精度可以从厘米级变为毫米级，导航精度的平均值小于2毫米。4、实时提供术中病灶及正常组织的位置关系该系统在神经外科术中上能明确指明手术路径经过的神经、血管等重要结构，随时明确手术区域与重要血管或功能区的距离，随时了解肿瘤切除的程度，是否到达了肿瘤的边缘。总之，神经导航在脑胶质瘤手术中能够帮助我们更精准、更安全地切除肿瘤。

当前脑胶质瘤的治疗主要包括手术、放化疗、靶向治疗、电场治疗以及参加临床试验等方法。手术是胶质瘤治疗的第一环，也是最重要的一环。手术切除程度与大多数胶质瘤的预后相关，在安全的范围内切除的越多越彻底，可能生存期越长。脑胶质瘤最大程度安全切除，是指在安全的前提下最大程度的切除肿瘤。最大切除和安全并不矛盾，临床实践中，我们在将肿瘤切除到影像学边界后，继续向周围扩大切除到脑功能边界（最大）以期最大切除肿瘤而不引起神经功能障碍。脑功能既指的是基础的说话、运动、视觉等功能，也可以是高级脑功能，如执行力，决策、判断等。不同社会属性的人对功能保留的要求和意义也不一样。同时，外科医生的手术经验也非常重要，是经过长期大量实践不断总结积累而成，医生的经验联合熟练驾驭的高新技术手段是保障手术成功的关键。与其他颅脑手术相比，胶质瘤手术最能体现高科技手段在神经外科的应用价值，而且应用最广。手术切除辅助新技术有助于实现安全前提下最大程度切除脑胶质瘤。目前国内开展的有解剖神经影像导航、功能神经影像导航、术中唤醒、神经电生理监测、术中磁共振联合功能影像神经导航、荧光引导显微手术、术中Ｂ超影像实时定位等。（1）对于非功能区胶质瘤推荐：神经导航、术中MRI、术中超声，这样可以保证非功能区的胶质瘤做的扩大切除。（2）对于功能区胶质瘤推荐：神经导航、术中MRI、术中超声、皮层体感诱发电位定位中央沟、运动诱发电位监测运动区以及术中唤醒下皮质及皮质下直接电刺激等。根据肿瘤的位置，我们可以选用不同的多模态组合辅助切除肿瘤，以期达到最大范围的切除肿瘤，保护功能区的目的。我国第一套高场强术中磁共振系统于2009年2月在中国人民解放军总医院投入临床使用。借助于术中磁共振系统，不仅能够在术中获得高质量的解剖影像，还能够进行围手术期和术中的脑功能成像，有效地降低了手术致残率和致死率，大大提高了胶质瘤手术的切除程度及全切率，做到了在保留功能区的同时最大程度的切除肿瘤。在麻醉科的配合下，我们成熟应用术中清醒开颅及术中的皮层及皮层下电刺激定位语言、运动等功能区域，结合术中磁共振及功能神经导航下切除功能区胶质瘤，尽量保证患者达到病变切除最大化，功能损伤最小化，患者恢复最佳化。

脑胶质瘤治疗是以手术切除为主，术后结合放疗、化疗等综合治疗方法对肿瘤进一步控制。对于WHOⅠ级的胶质瘤，如果能够做到肿瘤完全切除，即使术后不加行放化疗，复发率也很小，很多可以治愈。对于部分WHOⅡ级的胶质瘤，尤其是少突胶质瘤，如果发现的早，手术切除比较彻底，结合放化疗也有可能达到根治的效果，但多数WHOⅡ级及以上的胶质瘤，尤其是来源于星形胶质成分的胶质瘤，大多数会复发。北京301医院神经外科冯世宇 那么如何预防或延缓胶质瘤复发？ 1、早诊断早治疗，通过核磁、CT等多种检查手段，脑胶质瘤一旦发现尽早治疗，以防生长累及更多的脑区或功能区，造成手术困难和增加手术风险。 2、手术是脑胶质瘤治疗的第一步，也是治疗胶质瘤最为关键的一环，手术切除程度与大多数胶质瘤的预后相关，在安全的范围内切除的越多越彻底，可能生存期越长。 建议在导航、电生理监测等多模态辅助下切除胶质瘤。 3、结合术后组织病理、分子病理、切除程度、年龄、患者的状态等多方面因素制定个体化精准综合治疗方案。 4、如需放化疗，要及时行放化疗治疗。高级别胶质瘤强烈推荐术后尽早(手术后2-6周)开始放疗。 5、定期复查头颅核磁，发现复发及时处理。头颅核磁复查，一般查平扫及增强的核磁，低级别胶质瘤3-6个月，高级别胶质瘤2-3个月。有复发及时发现，肿瘤较小时容易处理，可选择更改化疗方案、射波刀等处理方法，即使是需要手术，肿瘤较小时手术风险也相对小。 6、化疗期间根据所用的化疗药物，要按时做血液等方面的检查，比如血常规1-2周复查一次。发现问题及时处理，以防影响下一周期化疗。 7、保持良好的心态，适当的锻炼身体，合理膳食，保证营养，适当结合中医中药调理，增强体质及免疫力，能够有效地提高胶质瘤的治疗效果。 8、脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的功能和社会心理方面的障碍，适当的康复治疗能使大多数患者明显改善生活质量，提高治疗 效果。 9、电场治疗用于新发胶质母细胞瘤和复发高级别脑胶质瘤的术后综合治疗，可以延长无进展生存和总生存期。