目前,供肾资源短缺问题在世界范围内普遍存在,如果能有机会接受肾移植手术,那确实是件很令人兴奋的事情!我们就遇到过的一名年轻的尿毒症患者,收到入院接受肾移植的通知,可是由于家属对术前PRA涵义的“一知半解”以及对“度娘”的痴信,致使这名患者主动放弃了此次肾移植的宝贵机会。我在想,如果她/他或她/他的家属看到这篇科普文章,会不会哭晕在厕所里? OK!言归正传,我们现在就开始说说PRA”前世今生”…… 什么是PRA? PRA是群体反应性抗体(Panel Reactive Antibodies)的英文简称,是指群体反应性的抗HLA-IgG抗体,是各种组织器官移植术前筛选致敏器官接受者的重要免疫学指标,与移植器官的排斥反应和移植器官的存活率密切相关。PRA是以百分比的形式表示的,数值介于0%-99%,通常10%以下认为是阴性结果,10%以上是阳性结果。 PRA代表了个体对一个人群中预存抗体发生免疫应答反应的概率,而这些抗体是针对人类白细胞抗原的(HLA)。不同人种、不同人群的HLA类型是不同的,因而不同人种、不同人群、不同国家的PRA检测结果很可能会有所不同。 举个例子,同一个患者,分别在中国和美国检测接受PRA检测,由于针对的HLA类型不同,在中国和美国的检测结果也很可能是不一样的。 术前PRA高意味着什么? PRA高或者说PRA阳性,意味着患者对检测所在地的一定数量人的HLA会发生免疫学反应,移植后容易发生抗体介导的超急性排斥反应。 通俗点讲,PRA就是评估患者在检测所在地接受随机分配的器官进行器官移植,术后发生超急性排斥反应的概率问题,并不是绝对不能接受移植的“红线”。 举个例子,如果一个患者的术前PRA检测结果是20%,那意味着如果有100个随机来的供肾可以给这名患者进行移植,从概率上来讲有20个供肾是他不能够接受并移植的(接受并移植会发生超急性排斥反应),而另外80个是他可以接受进行移植的。看清楚了哦,也就是是供肾中80%是可以接受的,而不是100%不能接受,其实他还是有很大机会接受这个肾脏进行移植的! 术前PRA高就一定无缘肾移植了吗? 其实,20%的超急性排斥反应的几率还是很高的,如何确定自己是落在20%的红色区间还是那80%的绿色区间呢?还有什么办法可以进一步检测吗? 有的,比如更加具有特异性的淋巴细胞毒性实验(简称“淋巴毒”)和供者特异性抗体(DSA)的检测。如果淋巴毒和DSA结果在可以接受的范围内,那么即使是PRA阳性的患者,也是有机会接受肾移植的。而且,这些术前PRA阳性的患者,其术后发生超急性排斥反应的概率与PRA阴性的患者相比,在统计学上是没有显著差异的。 那么,淋巴毒和DSA分别代表什么意思呢?所谓淋巴毒和DSA可以接受的范围又是如何定义的呢?下次,王医生将来和您说说淋巴毒和DSA检测的相关内容
在住院期间,各位肾友免疫抑制剂的服药时间点和抽血化验的时间点都是由医生和病房护士安排好的,只要遵医嘱服用免疫抑制剂即可,不需要为抽血化验的时间安排劳心费神,真的是“药来张口、验血伸手”即可。 然而,出院以后各位肾友需要操心和考虑的问题来了:几点吃免疫抑制剂合适?几点吃早饭和晚饭合适?几点来门诊抽血化验合适?想想头都大了,困惑的让人感觉移植肾都不好了。 此外,很多肾友为了迎合门诊的抽血检测时间,而选择在检测当天临时改变免疫抑制剂的服药时间,这样其实是不能反映体内平时真实的药物浓度情况的,是不可取的。 为了解决以上几个疑问,我们需要了解以下几个关键问题: 首先,不同免疫抑制需要检测哪个时间点的药物浓度? 本院检测常用免疫抑制剂血药浓度的时间点: 1.环孢素A(新山地明、新赛斯平等):检测服药后2小时的峰值浓度(峰浓度,C2); 2.他克莫司(普乐可复等):检测服药前的谷值浓度(谷浓度,C0); 3.西罗莫司(雷帕鸣):检测服药前的谷值浓度(谷浓度,C0); 4.霉酚酸酯类药物(骁悉、赛可平等):检测服药前、服药后半小时、服药后2小时三个点的浓度(C0、C0.5、C2),利用公式进行计算,得到一个AUC值来评估(由于米芙目前还没有公认较好的检测时间点及计算公式,目前本院尚未开展常规检测); 其次,药物说明书中不同免疫抑制剂服药时间与进食的间隔有何要求? 1. 环孢素A:服用时间与进食的间隔没有明确限制; 2. 他克莫司:须空腹服用或至少餐前1小时或餐后2-3小时服用; 3. 西罗莫司:服用时间与进食的间隔没有明确限制; 4. 霉酚酸酯类: A. 骁悉/赛可平:服用时间与进食的间隔没有明确限制; B. 米芙:进食前1小时或进食后2小时空腹服用; 再次,本院门诊抽血检测免疫抑制剂浓度的时间段是什么? 目前本院门诊检验科早上7:30-9:00接受免疫抑制剂药物浓度的抽血检测。 综合以上几点,王医生根据常用免疫抑制剂的不同组合,给大家列了一个简单的表格建议,以方便各位肾友根据自己的情况进行选择。 此外,抽血检测当天建议抽完血后再进食,因为检测血糖、血脂需要空腹,但是可以饮水。
然后我们要从一个电话说起。一位10年前接受肾移植患者来电话咨询王医生,他说自己的移植肾已经“坏了”,目前在血透治疗中,想咨询一下是否需要把没用的移植肾做切除手术。所以今天我们就一起来聊聊关于#是否需要切除无功能的移植肾#虽然新型、强效免疫制剂的临床应用使得移植肾急性排斥的发生明显降低,然而移植肾的长期存活率却没有显著的提高。据统计,肾移植手术1年后,慢性移植肾功能丢失的发生率,以平均每年4%-6%的速度逐年递增。比如,在2006年接受肾移植手术的患者中,大约有13%的患者已经发生了移植肾功能的丢失。因而,移植肾功能丢失,进而回归透析治疗将是部分肾移植患者的“宿命”。无功能移植肾需要切除的比例是多少?停用免疫抑制剂很可能伴发移植肾的排斥反应,那就很可能需要切除移植肾。但是移植肾功能丢失后,理论上来说,就没有必要再继续服用免疫抑制剂了。研究统计发现,免疫抑制方案中包含环孢素的患者,无功能移植肾在停用免疫抑制后需要切除的比例为20%-65%,这其中的潜在机制与环孢素不利于形成免疫耐受有关。免疫耐受免疫耐受是指对抗原特异性应答的T细胞与B细胞,在抗原刺激下,不能被激活,不能产生特异性免疫效应细胞及特异性抗体,从而不能执行正免疫应答的现象。什么情况下需要切除无功能的移植肾?1.有移植肾排斥反应或移植肾坏死相关的症状和并发症。①停用免疫抑制剂后引起移植肾排斥反应或移植肾坏死相关的症状和并发症。明显的症状:移植肾区疼痛、发热、血尿、局部水肿、感染。不明显的症状:体重下降、疲乏、贫血、胃肠道不适、神经系统功能紊乱、EPO抵抗。②无论是否停用免疫抑制剂,早期的移植肾功能丢失(肾移植功能在手术后1年内丢失并回归透析治疗)更容易发生移植肾相关的并发症。所以,在大多数的移植中心,对早期功能丢失的移植肾都采用即刻免疫抑制剂撤除+移植肾切除的策略。2.对于希望再次接受肾移植的患者来说,如果PRA结果阳性,移植肾切除是有必要的。无功能移植肾存在于体内,异体抗原会刺激机体不断产生抗体,很多患者的PRA结果为阳性,这对于再次接受肾移植手术是极大的风险。PRA(群体反应性抗体)指群体反应性抗HLA-IgG抗体,是各种组织器官移植术前筛选致敏受者的重要指标,与移植排斥反应和存活率密切相关。王医生提醒大家:在某些特定的情况下,为了斩草又除根,切除无功能的移植肾还是很有必要的。
门诊随访复查时,肾移植术后患者经常会遇到血肌酐正常,然而血尿酸却升高了的情况,搞得自己心慌慌的。“不知道这是否属于高尿酸血症?”、“是否需要药物治疗?”、“应该如何进行药物治疗?”肾友们会遇到诸如此类的问题。那么,今天王医生就为肾友们一一解答这些问题。什么是高尿酸血症?高尿酸血症的定义分为生物化学定义和流行病学定义。生物化学定义不论年龄和性别,血尿酸数值超过420umol/L。流行病学定义血尿酸的浓度超过正常参考值的上限,男性血尿酸的参考值上限为420umol/L,女性为360umol/L。目前指南中建议采用流行病学定义,即在正常饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性>420umol/L,非绝经期女性>360umol/L。高尿酸血症是否需要药物治疗?由于在肾移植患者中使用预防和治疗痛风的药物存在着较大风险,根据《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》中的建议,对于无症状性高尿酸血症的肾移植患者,可以无需进行药物治疗。无症状性高尿酸血症指存在虽然存在高尿酸血症,但没有尿酸盐晶体沉积病的症状或体征,如痛风性关节炎、急性/慢性高尿酸肾病、尿酸肾结石。如何合理选择降尿酸药物?1.秋水仙碱和环孢素都会影响P糖蛋白活性。因此服用环孢素的肾移植患者,痛风急性发作期秋水仙碱量应该限制在0.5mg/d,而且至少3天内不可以重复使用。预防痛风发作时,秋水仙碱的剂量应为每天或隔天0.25-0.5mg(根据肾功能进行调整)。P糖蛋白P-糖蛋白是一个比较常见的保护细胞免受外来有害分子入侵的分子泵,它位于细胞膜上,不停的“搜查”着外来的疏水分子,就如同一个守护细胞的“保安”。2.服用硫唑嘌呤的患者,避免使用别嘌醇和非布司他,否则可能导致严重的骨髓毒性。3.需要使用别嘌醇或非布司他降尿酸的药物。推荐使用霉酚酸酯替代硫唑嘌呤作为免疫抑制剂。4.对于肾功能正常或接近正常的肾移植患者,可考虑使用促尿酸排泄的药物,尤其是苯溴马隆。5.氯沙坦是唯一有促进尿酸排泄作用的血管紧张素II受体拮抗剂,可作为肾移植患者治疗高尿酸的联合用药。最后,王医生想提醒的是:在肾移植患者中,虽然无症状性高尿酸血症无需药物治疗,但是长期的高尿酸血症对于移植肾的长期存活还是有不利影响的。所以,肾友们需控制好生活与饮食,如避免摄入高嘌呤食物(动物内脏)、控制肉类/海鲜/豆类摄入、多饮水、避免饮酒及富含果糖的饮料、低盐饮食、规律锻炼。本文系王继纳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前,尿毒症发病人群越来越趋于年轻化,很多患者在生育期或生育前期就已经发展到了尿毒症晚期阶段,不得不进行肾移植手术。但对于这些人群而言,生命历程还很长,在这过程中结婚、生育等各种问题都将涉及。尤其关注的一大问题是肾移植后还能不能结婚?婚后能不能生育?结果是肯定的。肾移植后完全可以结婚,也可以生育,但生育前必须和您的移植医生好好协商,共同制定计划。肾移植后性功能的恢复:肾移植术后,随着肾功能的恢复,慢性肾功能衰竭时出现的性功能障碍,也会随着成功的肾移植而有不同程度的好转。一般认为肾移植成功的病人,在肾移植术3个月后可有正常的性生活。至于生育能力的恢复,国内外亦有报道。成功肾移植后,若肾功能状态正常,可以生育,但男性和女性受者的情况有所区别。女性病人的情况:由于移植肾植入髂窝后容易受到妊娠后期增大子宫的压迫,使肾脏生理负担加重;妊娠后肾脏的负担进一步加重,会引起肾功能的恶化,肾脏慢性排斥的发生率会增加,感染率亦升高;亦可能在妊娠过程中发生流产、早产或妊娠高血压综合证;分娩后,移植肾功能可以得到改善,但也有一部分病人肾功能难以恢复正常。所以,原则上不主张肾移植女病人生育,并且要减少人工流产的次数,以免诱发排斥反应的发生,造成严重后果。对于有强烈要求生育的女性,一般来说应该具备以下条件:1.年龄小于35岁,肾移植后18个月以上。2.近期静脉尿路造影无肾盂扩张,移植肾功能良好,超声检查正常。3.无蛋白尿,血压正常或只需极少量抗高血压药物维持治疗。4.近期未发生急性排斥反应。5.免疫抑制药在正常维持剂量之内。男性病人的情况:男性肾移植受者生育的限制条件较小,但仍需完善精液质量分析等相关检查,必要时可在医生指导下对免疫抑制方案进行调整,以最大限度的减少免疫抑制剂对于精子质量的影响。目前,国内外已有很多肾移植后生育的成功案例,如果肾移植后有生育要求,建议肾友们与您的移植医生和产科医生共同协商,制定合理的计划。
尿毒症患者在血透、腹透等肾脏替代治疗期间几乎均伴有肾性高血压,很容易理解和接受。可是,肾移植术后移植肾功能恢复良好,血肌酐也正常了,很多肾移植病友还是持续性存在高血压,这是什么原因呢?需要如何治疗呢?肾移植术后高血压的诊断目前患者的高血压多是以医院所测量的血压数值来判断的,然而,很多因素会影响这些血压数值,不一定能真实反映患者的血压情况。研究证实,动态的血压监测能够更好地反映真实的血压情况,因而建议各位肾移植病友自家定时、多次测量、监测血压。肾移植术后高血压的原因1.供者及受者本身的原因供者年龄大、患有高血压、供肾质量差均会造成移植肾的肾小球内张力增加甚至肾小球的肥大,导致术后高血压;受者移植前长期高血压导致的血管硬化,可存进术后高血压的进展;受者年龄较大、肥胖、肾上腺肿瘤等,也会导致高血压的出现;移植后继发性高血压的主要原因是移植肾动脉狭窄,与移植后肾动脉的吻合口狭窄、排斥反应、动脉粥样硬化等有关。2.移植肾排斥反应及肾病复发急性排斥反应会刺激肾素-血管紧张素系统,引起肾素和缩血管物质的释放,导致高血压的发生。慢性移植肾损伤(包括慢性排斥反应、移植肾间质纤维化/肾小管萎缩)引起高血压的原理类似于慢性肾功能衰竭合并的高血压,即肾性高血压。肾病在移植肾上复发及移植肾新发肾病,尤其是局灶性肾小球硬化症与高血压的发生密切相关,是导致肾移植术后高血压报道最多的复发型肾病。3.免疫抑制药物免疫抑制剂再抗排斥反应的同时,也会引起血压的升高,如糖皮质激素、环孢素A、他克莫司等。糖皮质激素可引起水钠潴留,进而升高血压。环孢素A可引起肾脏血管尤其是入球小动脉的收缩,增加肾血管的阻力,同时环孢素A还可增加肾血管对钠的敏感性,激活交感神经的活性,以上均可导致血压的升高。他克莫司引起的高血压与他克莫司的使用剂量具有正相关性,具体的机制尚不明确。肾移植术后高血压的治疗肾移植术后血压尽量控制在较低的水平(<140/90mmHg),有助于提高移植肾的长期存活率。降压药是治疗高血压首选,根据血压的水平和具体情况可选择一种甚至几种药物联合使用,必要时可酌情增加利尿剂,以增强降压药的降压效果。调整免疫抑制剂的剂量甚至转化免疫抑制剂的种类,如减少糖皮质激素的剂量也有助于更好控制血压。非药物治疗也很重要,如增加运动、控制体重、戒烟、低盐饮食等均有助于血压的控制
神秘的西藏,离天际最近的地方~有巍峨连绵的雪山、圣洁清澈的神湖多少人终其一生都渴望能够来到这里王医生之前参加了国家医疗队,进行援藏工作那么,今天就结合自身体会谈谈关于到藏区旅游观光的注意事项什么是高原反应?高原反应是人体为适应低压低氧的高原环境而出现的一种应激反应,是初来乍到高原地区的一种常见现象。常见症状:头痛、头晕、胸闷、气促、失眠、食欲减退、疲倦、恶心呕吐、呼吸困难等。严重者会出现急性高山病(acute mountain sickness)、高原脑水肿、高原肺水肿等高原病,如果不及时进行治疗将会危及生命。去高原没有必要为高原反应而过度担忧和紧张,因为高原病的发生率较低,就把高原反应当成一种到高原的初体验。哪些人容易发生高原病,不适合去高原地区?先去呼吸科高原门诊的医院做个健康检查和咨询。不过目前尚无确切的遗传学及生理学指标来预测个体发生高原病的可能性。根据目前的医学观点,有以下情况的个体不宜到高原地区旅游观光,尤其是进入海拔3000米以上的地区。1.既往曾发生过急性高山病、高原肺水肿、高原脑水肿者;2. 有影响肺通气、换气及携氧能力的呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺病(COPD)、限制性肺病、囊泡性纤维症、支气管扩张、肺气肿、肺炎、尘肺、肺动脉高压等;3.患有各种血液病,尤其是镰状细胞贫血者;4. 患有器质性心脏病、先天性心脏病(包括右向左分流)者;5. 患有神经肌肉疾病者,如重症肌无力、多发性肌炎、周期性瘫痪、肌营养不良、代谢性肌病等;6.患有妊高症的孕妇;7.现患重症感冒、上呼吸道感染者,在病愈以前,暂缓进入高原地区;到达高原地区后有哪些注意事项?1.放松心态,避免紧张。刚到高原,每个人都会感到不同程度的头痛、气短、胸闷等缺氧症状,这是正常的生理现象,3-5天后上述症状会好转或消失;2. 减少活动,卧床休息。乘飞机上高原时,高原反应的症状大多会在12小时左右产生,刚到高原切记不要剧烈运动,而要立刻卧床休息。3. 减少吸氧,尽快适应。如果高原反应的症状不严重的话,建议最好不要吸氧;因为吸氧可以暂时缓解头痛、胸闷、气短等症状,但停止吸氧后症状又会重新出现,不仅延长了适应高原环境的时间,也容易形成对氧气的依赖性。4.补充能量,补水补钠。进入高原地区后要多吃碳水化合物、易消化的食品,但不宜过饱;适量饮水,注意补充钠盐,避免低钠血症;5. 避免饮酒、良好睡眠。进入高原地区初期,头痛及夜间睡眠较浅,容易夜间多次醒来,建议服用散利痛等止痛药以及思诺思等作用较轻的安眠药,以提高睡眠质量、恢复体力;6.注意保暖,避免感冒。初到高原的前3天,不要洗浴,以免受凉引起感冒,感冒常常是急性高原肺水肿的主要诱因,在高原缺氧状态下感冒不容易痊愈。一根根洁白的哈达,一杯杯浓郁的酥油茶一碗碗淳香的青稞酒,一句句深情的扎西得勒这一切的一切都在藏区等着你的到来收拾好行装,去感受藏区的自然风光和风土人情吧!
今天要和大家聊聊肾移植术后局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)的复发局灶性节段性肾小球硬化症(Focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)是儿童和成人肾病综合征常见的原发性肾小球疾病,其组织病理学特征是肾小球节段性瘢痕化,伴或不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成和粘连。只有部分肾小球被累及(受累肾小球<50%),所以称为“局灶性”。肾小球只有部分小叶被累及,所以称为“节段性”。移植肾FSGS可以是移植前即存在的FSGS,在移植肾上复发,也可以是在移植肾上新发的FSGS,复发和新发的FSGS都称为原发特发性FSGS。此外,FSGS也可由功能性肾实质丢失所导致的肾小球超滤损伤引起,这种FSGS被称为继发性FSGS。由于尿毒症患者原发肾脏病变的原因是原发特发性FSGS,还是与其他因素相关的FSGS在很多情况下不清楚,所以FSGS的复发率难以确定,报道的FSGS复发率约为30%。在原发肾病的病因并非FSGS的尿毒症患者中,移植肾上也会新发FSGS,然而由于很多肾移植患者中原发肾病的病因都不清楚,因而这种移植肾新发FSGS的发病率难以预估。据研究报道估计,移植肾上新发FSGS的发生率低于0.6%。类固醇敏感性肾病综合征:对类固醇治疗的初始敏感性可预测FSGS的复发。研究表明,相较于具有类固醇抵抗的患者,最初对类固醇治疗敏感的患者更容易FSGS复发[92.9%(26/28) vs 30.2%(26/86)](备注:类固醇敏感定义为类固醇治疗后蛋白尿至少完全缓解1次)。FSGS家族史预示较低复发风险:家族性FSGS的低复发风险可能有赖于特定的基因突变。据报道,携带podocin突变及TRPC6突变的患者,FSGS的复发率较低。不同的免疫抑制方案:多数研究认为,免疫抑制治疗方案的选择对移植肾FSGS的复发无影响。然而,一项回顾性研究显示,相较于接受阿伦单抗(抗CD52单抗)和白细胞介素-2受体拮抗剂(抗CD25单抗)诱导治疗的患者,接受多克隆兔抗胸腺细胞球蛋白(ATG)作为诱导治疗的患者具有较低的移植肾FSGS复发率。其他危险因素:儿童期首发FSGS、初始疾病快速进展、白种人以及既往有移植肾FSGS复发病史者。蛋白尿:复发的移植肾FSGS的患者会表现为蛋白尿,通常为肾病范围(即>3.5g/d),并且通常会快速发作。在移植后的早期,可能会发现患者尿蛋白增加;在儿童肾移植患者中,移植后发生蛋白尿的中位时间约为10-14天。水肿:通常会表现出肾病综合征的症状和体征,包括水肿、低白蛋白血症和高脂血症。某些患者会发生全身性水肿,包括四肢水肿、腹水所致的腹部膨隆、阴囊或外阴水肿,以及严重的眼眶周围水肿。血尿:可能会有镜下血尿,但通常没有肉眼血尿。移植肾功能损伤:移植肾FSGS复发很可能会在术后的1周中发生急性肾损伤,并且更可能会发生急性排斥反应,并可导致移植肾功能的丧失。为了筛查移植肾FSGS的早期复发,建议:在术后对有风险的患者进行随机尿蛋白/肌酐比进行蛋白尿的筛查。如果尿蛋白/肌酐比大于0.5,再进行24小时尿蛋白收集,并确定随机尿蛋白/肌酐比的结果。在明显蛋白尿(>1g/d)的情况下,可依据移植肾穿刺活检结果来确诊移植肾FSGS。目前尚没有被最终证实可预防移植肾FSGS复发的方法。已被研究的可能有预防作用方法包括:使用多克隆抗体进行诱导,利妥昔单抗和预防性血浆置换。然而,目前不推荐应用利妥昔单抗来预防移植肾FSGS的复发,预防性血浆置换似乎也不会降低移植肾FSGS的复发率。移植肾FSGS的治疗方法取决于复发的时间点,并取决于蛋白尿的严重程度。对于移植后1年内复发以及蛋白尿大于1g/d的患者,建议使用血浆置换进行治疗。经典的方案是:1.5倍血浆量置换,连续置换3日,之后每2日1次,总共2周。在血浆置换疗程结束后,给予小剂量的静脉用免疫球蛋白(IVIG)(150mg/kg)以补充消耗的抗体。对于以下情况患者,建议尝试环磷酰胺治疗而不是血浆置换:1.移植1年后复发的患者;2.给予了ACEI或ARB,但仍有肾病范围的蛋白尿(即>3.5g/d)和肾病综合征的显著体征和/或症状的患者;3.无证据显示存在活动性或未治疗的病毒感染的患者。给予环磷酰胺口服,100mg,一日1次,停用抗代谢药。对于6-12周后仍对环磷酰胺无反应,即蛋白排泄量不减少的患者,建议血浆置换。对于移植1年后复发并且蛋白尿小于3.5g/d的患者,建议其继续标准免疫抑制方案以预防排斥反应,但不使用特定的免疫抑制方案来治疗。有限的研究证据表明,对于移植肾FSGS复发,环孢素、大剂量糖皮质激素并联用血浆置换可获得持续缓解。对于所有移植后1年内复发的患者,建议使用ACEI或ARB进行治疗,除非存在禁忌证。移植肾复发性FSGS可能会导致多数患者移植肾功能的丢失,丢失率在50%以上。
尽管肾移植已成为终末期肾功能衰竭患者首选的治疗手段,接受移植的患者无论在生活质量上还是存活时间上均较透析治疗为佳。然而,“江湖上”或者说各种论坛里,关于肾移植与透析治疗孰是孰非的那点事,确实是“剪不断,理还乱”,倒叫很多人看得云里雾里,无所取舍。今天,王继纳医生就来简单地理一理它们之间的这点事。肾移植术前是透析好还是不透析好?肾移植术前不接受透析治疗又被称为抢先移植。抢先肾移植目前被认为对于绝大多数终末期肾功能衰竭患者来说是有益的。临床研究证实,相较移植前接受过透析治疗的患者,接受抢先肾移植的患者其移植肾功能丢失的风险降低了25-27%。抢先肾移植之所以能够有此优势,原因可能是其降低了移植肾功能恢复延迟及急性排斥反应的发生率。然而,少数患者在移植肾前接受透析治疗比接受抢先肾移植的获益更大,比如肾病综合症的患者,这些患者由于血液为高凝状态,直接接受肾移植容易出现移植肾血栓形成,而透析治疗一段时间后再移植,则可减少移植肾血栓的发生机会。肾移植术前透析时间的长短有影响吗?对于正在接受透析而又没有肾移植禁忌症的患者,越早接受肾移植越好,因为透析对于术后移植肾的不良影响是与透析的持续时间密切相关的。已有的临床数据显示,肾移植术前透析治疗持续6个月或更长时间会降低移植肾的存活率。研究证实,持续3年的透析治疗使得移植肾功能丢失的风险增加了68%,而持续2年的透析治疗使得移植肾的10年存活率从69-75%降至39-49%。此外,肾移植术前的透析持续时间还增加了患者罹患恶性肿瘤的风险,移植前透析了4.5年以上的患者,其发生恶性肿瘤的风险较透析少于1.5年的患者增加了60%。肾移植术前接受血透好还是腹透好?如果短期内没有合适的供肾来源,而必须选择一种透析方法作为肾脏替代治疗的话,该选哪一种呢?一项入组了23,000例肾移植患者的临床研究显示,术前接受腹透的患者较接受血透的患者,其发生移植肾功能衰竭的风险增加了15%;进一步分析肾移植术后的前三个月移植肾功能丢失时发现,腹透患者较血透患者的相对风险者增加了33%。腹透为何较血透更容易增加移植肾的功能丢失,原因尚不明了,目前有限的数据显示腹透会增加移植肾血栓的发生率,但其中的机制也尚不清楚。然而,也有临床研究显示,血透与腹透在移植肾的远期预后方面并无差异。因而,对于肾移植术前选择何种透析方式,需要综合考虑治疗的有效性与便利性、并发症情况、社会经济学、透析中心因素等等。肾移植围手术期的透析治疗有讲究吗?除非严重的高钾血症等情况,肾移植术前24小时以内是应该尽量避免透析治疗的,因为此期间的透析治疗会增加移植肾功能恢复延迟的发生率。除了增加移植肾功能恢复延迟的风险,移植前短期内的血透还会造成电解质及体液容量的变化,而这种变化通常需要数小时的时间来重新达到平衡,也在理论上增加了患者猝死的风险。一项回顾性研究发现,肾移植术前12小时内的透析治疗所致患者猝死的相对风险系数是1.7。少数患者会在肾移植术后会发生移植肾功能恢复延迟,此时需要临时性的透析进行过渡治疗。目前过渡治疗期间的透析方式推荐首选血透,因为肾移植术中可能会损伤腹透的完整性,进而含糖的腹透液会渗漏至手术区及增加感染的发生率。此期间的血透要注意避免过多的超滤,以尽可能减少对移植肾造成的缺血性损伤。王医生:“肾移植与透析治疗都是目前成熟的肾脏替代治疗方式,我们在选择这些治疗方式的时候,应该在不违反原则的前提下,根据每个患者的不同情况选择不同的方案,也实践一下‘精准医学’”。
背景资料:1990年10月2日,诺贝尔奖评委会在瑞典斯德哥尔摩卡罗琳斯卡医学院宣布,将1990年诺贝尔医学(生理学)奖授予在器官和组织移植方面潜心研究30余年的71岁的哈佛医学院外科荣誉教授Joseph E.Murray医生。Joseph E.Murray教授在1954年12月23日为一对同卵孪生兄弟成功实施了世界上第一例同种异体肾脏移植手术,移植后的肾脏存活了8年,该手术也被视为标志着现代器官移植时代的开始。和Murray教授一起获得该项殊荣的还有70岁的美国西雅图Hutchinson癌症研究中心教授ED Thomas(首次证明骨髓细胞可以同种异体移植)。1982年,复旦附属中山医院成功实施了第一例活体亲属供肾移植手术。2016年1月21日,复旦附属中山医院肾移植团队为一对母女同时进行了肾癌切除手术和肾移植手术,这也是沪上第一例供肾小肾癌切除后的活体亲属供肾移植手术。供肾来源严重不足是等待进行肾移植手术患者面临的最严峻问题,而家庭内互助自救性质的“活体亲属供肾移植”则是目前来说相对行之有效的解决方案。今天我们要讲述的,就是在这个寒冷季节发生在我们复旦附属中山医院肾移植中心的一例“母女情深”的温暖故事。世事总是未能一帆风顺,罹患尿毒症的女儿(凌姑娘)必须进行肾移植手术来重获新生,勇敢的母亲(凌妈妈)义无反顾地准备将自己的一只肾脏捐出来,结果术前检查时却发现肾脏上长了个2cm的恶性肿瘤……除此之外,凌妈妈的各项检查指标全都符合亲属活体健康供肾者的要求。母女之间的肾移植手术还能顺利进行吗?已经有肾癌的肾脏还能再捐出来救助尿毒症的女儿吗?凌姑娘是否可以重获新生?母女情深 捐肾救女事情得从年满三十的凌姑娘(化名)说起,由于左侧孤立肾的长期肾积水未能进行及时的诊治,病情发展到了不可逆转的终末期肾功能衰竭,凌姑娘只能靠血透度日,长期接受血透的种种不适和不便让使得凌姑娘很痛苦。凌姑娘的妈妈在多方咨询和打听后,来到复旦大学附属中山医院,找到肾移植专家朱同玉教授,她希望能找到一条出路可以帮助自己的女儿重新过上正常的生活,根据家庭内互助自救性质的“活体亲属供肾移植”的相关细则,凌姑娘的妈妈希望可以把自己的一只肾脏捐给小凌。原本,这只是发生在复旦附属中山医院肾移植团队的一个普通案例,但是,就在给凌妈妈做术前全面体检的过程中,医生们发现凌妈妈的右肾上生了个2cm的肿瘤,而且是恶性肿瘤(肾癌)的可能性极大!1、能把凌妈妈的右肾上的肿瘤切除后,再将剩下右肾移植给小凌吗?2、术后长期服用免疫抑制剂,移植后的右肾上的肿瘤会复发吗?专家出马 周密部署对于凌姑娘的案例,复旦附属中山医院肾移植团队高度重视,朱同玉教授、戎瑞明主任医师、许明主任医师亲自上阵,带领肾移植团队开始进行周密部署,他们查阅了国内外的大量文献,发现,在国外有近百例的类似成功案例,而国外这些案例的长期随访结果证实:供肾小肾癌切除后作为供肾进行肾移植手术,并不会增加术后肿瘤在移植肾上复发的风险。一般来说,由于排斥的作用,一个人的肿瘤并不能在另外一个人的身体上生长,这也给肾癌供肾提供了必要的理论依据。复旦附属中山医院肾移植团队的医生们详实、客观地将情况告知了凌姑娘和她的家人们,对于这次的肾移植手术有可能面临的长期效果和可能产生的风险……凌姑娘和家人们在充分了解情况后表示,愿意接受凌妈妈右侧肾脏肿瘤切除后的供肾移植手术。在获得了医院伦理委员会的审批后,复旦大学附属中山医院肾移植团队的朱同玉教授、戎瑞明主任医师、许明主任医师亲自出马,在术前对手术流程进行了细致周密的部署,确保此例“特殊“的活体亲属供肾移植的成功进行。和时间赛跑 两台手术同时进行2016年1月21日,凌姑娘的肾移植手术和凌妈妈的右侧肾脏肿瘤切除术在复旦大学附属中山医院相邻的手术室同时开始了。由许明主任医师首先为凌妈妈进行了经腰小切口的右侧供肾切取术,因为右侧肾脏的静脉较短,为了保留较长的供肾静脉便于肾移植手术的进行,右侧肾脏顺利切除后,马上对右肾进行了灌注冲洗、肿瘤切除及创面缝合。切除下来的凌妈妈的右肾马上被送到了隔壁的手术室,在这里,由朱同玉教授亲自为凌姑娘进行了肾移植手术。当吻合的血管开放后,大量的尿液马上自输尿管内涌出。就在肾移植手术进行过程中,术中冰冻病理报告证实被切除的肿瘤为透明细胞癌(恶性肾肿瘤)。家庭内互助自救活体亲属供肾移植=有爱的新生凌姑娘的新肾开始工作了,属于她的美好新生活也掀开了新的篇章!复旦附属中山医院肾移植团队将会密切关注凌姑娘移植肾的状况(门诊随访)。器官移植为更多的病患带来生的选择,然而供肾的稀缺是等待进行移植手术患者无法跨越的坎儿,日复一日、年复一年地在依靠透析来维持生命的过程中,如果可以开展家庭内互助自救的活体亲属供肾移植是相对较为容易实施的一种选择。新生活的希望,需要爱和温暖。复旦附属中山医院肾移植团队衷心祝福更多的尿毒症患者可以早日迎来新生!复旦大学附属中山医院肾移植背景介绍(部分)作为国内肾移植领域的权威专业团队,复旦大学附属中山医院是上海市唯一一家同时获得心肝肾三个大器官移植资质的医院,器官移植学是国家重点建设临床专科,也是国内最早开展同种异体肾移植的单位之一,肾移植历史悠久且辉煌。1970年开展本院首例肾移植1974年完成国内首例术后长期存活(9年)的肾移植并主编出版了国内第一部系统介绍肾脏移植的专著《肾脏移植》1982年在国内率先开展活体亲属供肾移植1991年成功完成首例儿童肾移植并长期存活2004年完成国内手助腹腔镜活体亲属供肾切取肾移植2007年完成亚洲首例心肝肾序贯联合移植2009年4月在开展供者造血干细胞移植联合肾移植诱导移植肾免疫耐受的临床研究2009年7月开展国内首例达芬奇机器人辅助腹腔镜活体亲属供肾切取肾移植2009年10月完成国内首例Denys-Drash综合征患儿的活体亲属供肾移植目前中山医院肾移植患者5年带肾存活率93.5%以上,部分患者的移植肾存活时间超过30年,已达到国际先进水平。