现实生活中,越来越多的中老年人因为膝关节疼痛、行动不便而苦恼不已,大多数人会想自己是不是得了“风湿”。到医院一检查,医生的诊断是膝关节骨关节炎。膝关节骨关节炎主要是因为膝关节的磨损,导致关节的骨质增生,软骨的磨损消失,以及半月板的磨损撕裂等,造成了病人的疼痛,会使患者行动受到严重的影响,病情严重的患者,甚至无法行走或者是站立。其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。膝关节骨关节炎的治疗目标是:缓解疼痛,延缓疾病进展,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高患者生活质量。其治疗原则为:依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等,选择阶梯化及个体化治疗。患有膝关节骨关节炎会出现哪些症状? 早期膝关节骨关节炎表现为膝关节僵硬,轻度不适,上下楼会有疼痛,同时伴有膝关节肿胀、怕冷。随着年龄的增加或者疾病的发展,会出现关节的疼痛,严重的时候出现持续性疼痛或者夜间疼痛,再严重可能出现关节变形,导致畸形。比如老百姓经常谈到罗圈腿,就是骨性关节炎严重的表现。导致膝关节骨关节炎的原因有哪些?1. 年龄骨性关节炎是常见病、多发病,也是一种退行性疾病,是人体整体衰老在关节的局部表现。跟皮肤衰老类似,软骨愈合的能力会随着年龄的增长而逐渐减弱,几乎所有人都有出现骨性关节炎的可能。2. 外伤膝关节有过关节内的骨折、前后交叉韧带损伤、半月板损伤的人得骨性关节炎的概率要比同龄人高很多,发病年龄也会提前。3. 职业因素对于举重、越野、长跑,这些运动员的膝关节负重、磨损都会比一般人严重,得膝关节炎的风险也会比较高。对于上班族,长时间久坐、熬夜也容易引起关节退化。4. 特殊疾病类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病也容易造成关节损害,出现关节炎的症状。5. 肥胖体重会增加关节的压力,尤其是膝盖。每增加1斤的体重就会对膝盖增加额外3到4斤的重量。BMI(体重指数)每减两个单位,发生骨性关节炎的风险可以降低两倍。6. 先天因素有些人先天就有膝内翻(O形腿)或膝外翻(X形腿),导致膝关节负重不均匀,一侧比另一侧的负重集中,这样就会增加相应部位患关节炎的风险。患上膝关节炎,应该怎么办?治疗膝关节骨性关节炎,最科学的方法应该是阶梯性治疗,就是根据疾病的严重程度、发病时间的长短,选择适合的保守治疗或手术治疗。轻度:刚刚有症状,且间断发生,比如关节在变天、寒冷时不舒服,有摩擦感,有时会感到僵硬无力等。这时保守治疗比较合适,比如调整生活习惯和运动方式,适量减轻体重,避免膝关节负重增大的动作或运动,例如爬山、爬楼、下蹲、跪地等等;同时加强大腿肌肉力量的训练,比如直腿抬高练习,很多轻症病人都通过上述方法成功地减轻症状、延缓病情发展。中度:关节疼痛、肿胀、增生、变形,走路时都会痛。这时就需要间断地加用消炎镇痛类药物来治疗,并辅以拐杖减轻关节的负重。如果这样能够缓解或控制关节疼痛,满足个人对日常工作生活的需要的话,就不需要手术治疗。重度:如果服用消炎镇痛类药物后疼痛仍然得不到缓解,或者药物虽有效,但一旦停药就疼痛明显,严重影响到生活质量的时候需要考虑手术治疗了。膝关节炎有哪些手术治疗方法?当膝关节炎长期得不到缓解,严重影响日常生活的时候,手术治疗是比较恰当的方式。根据不同的症状、程度,患者可以选择不同的手术方式:微创关节镜清理术:主要适用于关节有游离体绞锁或半月板损伤,而关节磨损程度还不算严重的病人,需要指出的是关节镜手术对于严重骨性关节炎的病人效果并不理想。截骨畸形矫正术:主要适用于关节退变程度轻,但关节内翻或外翻畸形明显的病人,这样的病人通过截骨矫正畸形,恢复关节正常的负重后疼痛会随之减轻。单髁表面置换术:主要适用于中到重度关节磨损,但磨损尚且局限于胫股关节的单间室、畸形较轻的病人,单髁表面置换术手术相对较小,不改变关节的运动学方式,恢复快,效果好。全膝关节表面置换术:适用于重度的关节磨损、严重的关节畸形的病人,全膝关节表面置换术到目前来讲是比较成熟的手术技术,而且也只是关节表面的置换,一般术后第二天就可以扶拐下地行走。所以不必过分畏惧手术。关节置换术后,人工关节有寿命期限吗?对于人工关节的使用寿命,现在还不能保证病人做了手术以后肯定能够使用10年、15年,或者20年。但现在膝关节置换手术的技术是比较成熟的,如果是一个有经验的医生做这个手术,病人有95%的机会使用的人工关节达10年以上,还有将近92%-93%的机会使用15年左右,到20年继续使用的机会降到90%左右。不是每一个病人都确保能使用多长时间,可能会出现各种小概率事件,比如并发症的情况,会影响到人工关节的使用。膝关节置换效果如何?手术最主要的目的,就是为了给患者解除疼痛,做完手术膝关节不疼了是第一目的。第二目的是在解除疼痛的基础之上,最大限度来恢复膝关节的功能,包括行走、上下楼等日常生活的功能。做完膝关节手术后,一般和正常人的日常生活状态是没有区别的,但是不建议做剧烈的运动,例如跑跳、爬山,长时间蹲跪,这样的情况下会增加关节的磨损,冲击力比较大,会加速关节磨损,容易影响假体的生存。。
骨折愈合过程(一)血肿形成骨折时除骨组织被破坏外,也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管,骨折后常伴有大量出血,填充在骨折的两断端及其周围组织间,形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样,此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂,因此在骨折发生的1~2天内,可见到骨髓造血细胞的坏死,骨髓内脂肪的析出,以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死,骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大,可被破骨细胞吸收,有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。(二)纤维性骨痂形成大约在骨折后的2~3天,从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿,血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合,填充并桥接了骨折的断端,继而发生纤维化形成纤维性骨痂,或称暂时性骨痂(provisional callus)肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右,上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化,形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区,而少见于骨髓内骨痂区,可能与前者血液供应较缺乏有关。此外,也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。(三)骨性骨痂形成骨折愈合过程的进一步发展,是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织,以后发生钙盐沉着,形成编织骨(woven bone),即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织,和骨发育时的软骨化骨一样,发生钙盐沉着而演变为骨组织,参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨,由于其结构不够致密,骨小梁排列比较紊乱,故仍达不到正常功能需要。(四)骨痂改建或再塑上述骨痂建成后,骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能,编织骨进一步改建成为成熟的板层骨,皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的,即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收,这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来,髓腔也再通。在一般情况下,经过上述步骤,骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构,达到完全愈合。骨折的临床愈合标准1、局部无压痛,无纵向叩击痛;2、局部无异常活动;3、X线照片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线;4、功能测定,在解除外固定情况下,上只能平局1公斤重物达一分钟,下肢能连续徒步步行三分钟,并不少于30步。5、连续观察两周骨折处不变形,则观察的第一天即为临床愈合日期。2、4两项的测定必须慎重,以不发生变形或再骨折为原则。骨折的骨性愈合标准1、具备临床愈合标准的条件;2、X线照片显示骨小梁通过骨折线。附:成人常见骨折临床愈合时间参考表骨折名称时间(周)锁骨骨折 4-6肱骨外科颈骨折 4-6肱骨干骨折 4-8肱骨髁上骨折 3-6尺、桡骨干骨折 6-8桡骨远端骨折 3-6掌、指骨骨折 3-4股骨颈骨折 12-24股骨转子间骨折 7-10股骨干骨折 8-12髌骨骨折 4-6胫腓骨骨折 7-10踝部骨折 4-6
引言:踝关节的稳定对人体的运动功能意义重大。在踝关节运动损伤中很大一部分是踝关节的韧带受损(约为四分之三)。踝关节韧带损伤的原因主要有踝关节突然极速旋转、内翻或者外翻等。踝关节受到急性损伤之后,自身的机械稳定性变差,机械运动感受功能受损。这么一来,患者就不敢使用踝关节,很容易由于踝关节的不稳而再次扭伤,形成恶性循环。严重时还可能引发创伤性的骨关节炎,会给患者的生活带来很大的痛苦。踝关节的韧带损伤有九成是距腓前韧带、距腓后韧带以及跟腓韧带等外侧韧带受损。如果没有得到及时、正确的治疗,会有三成的人转为慢性踝关节外侧不稳。慢性踝关节不稳定的类型慢性踝关节不稳定有两种类型:功能性不稳、机械性不稳。1.功能性不稳:也叫打软腿。这种类型的踝关节不稳主要表现为病人主观感觉脚踝不稳,不敢使劲。但是病人踝关节的生理解剖结构正常,踝关节的活动范围也没有异常。这种情况主要是因为病人踝关节受损之后,自我感觉功能异常,不敢控制脚踝处的肌肉和动作,逐渐使肌肉的反应变慢。2.机械性不稳:一般是踝关节超正常活动范围内翻,主要由关节囊、外侧韧带松弛引起。踝关节机械性不稳常和功能性不稳相伴,在进行韧带重建、韧带修复后,康复治疗也需要坚持。踝关节损伤的治疗1. 加强预防踝关节之所以会出现扭伤,主要是因为神经系统对肌肉控制力不足、单侧下肢平衡功能存在缺陷。所以,如果能加强对踝关节平衡能力的锻炼,就可以很大程度减少踝关节扭伤的发生。注意:使用支具、贴布等支撑辅助物需谨慎,因为这些会使肌肉废用,可能会造成更严重的损伤。2. 非药物治疗这里给大家介绍一个PRICE原则,即Protection(保护)、Rest(休息)、Ice(冰敷)、Compression(加压)、Elevation(抬高)。·Protection(保护)——指保护脚踝的支具、贴布等,注意避免长期依赖。·Rest(休息)——即踝关节休息、制动,但是别的关节可以活动。·Ice(冰敷)——损伤之后至3天内进行冰敷,每天3-5次,每次冰敷10分钟。·Compression(加压)——可以使用弹力绷带,向心一侧包扎。·Elevation(抬高)——抬起脚踝,使之高于心脏平面。3.药物治疗脚踝扭伤之后,服用药物可以减缓疼痛、炎症及肿胀情况。非甾体抗炎药使用较为常见:对乙酰氨基酚缓释片以及布洛芬均有效,副作用也相对较小;塞来昔布比安慰剂效果显著;双氯芬酸钠外用凝胶也被证实安全有效。4.手术治疗急性的踝关节损伤其实并非必须进行手术治疗。研究资料显示,踝关节损伤后,立即对踝关节外侧韧带进行修复或者重建,对于患者远期预后并没有明显帮助,和非手术治疗患者的症状变化非常相似。因此,在患者踝关节扭伤后常规治疗失败的情况下,可以尝试以外侧韧带重建的方式恢复机械稳定。
髌骨软化症是临床常见病,多发病,困扰很多病人。现介绍它的三阶段规范治疗方案:第一阶段(1-3周)减少活动(走路都少)口服非甾体类消炎药物,如扶他林缓释片一日一次,每次75mg (1片),或西乐葆每日两次,一次200mg(磺胺过敏、心血管系统疾病慎用),共20天。第二阶段(4-8周)减少活动(走路都少)硫酸氨基葡糖 胶囊每天三次,一次两粒胶囊。共5周。第三阶段(8周后)肌肉力量练习,详见静蹲练习方法:https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xyzdoc_6468277165.htm
治疗腰肌劳损关键在于锻炼腰背部肌肉,锻炼腰背部肌肉最值得推荐的方法包括:1.游泳:游泳是在不负重的情况下进行腰背部肌肉的锻炼,不仅适合于腰肌劳损,同样适应于腰椎间盘突出以及腰椎退行性变等腰部疾患。2.“飞燕式”腰背部肌肉锻炼法:采取俯卧位,去枕,然后用力挺胸抬头,双手双脚向空中伸展,犹如小燕在飞。锻炼时,单独一次抬起动作要持续3-5秒钟,然后放松肌肉,休息3-5秒,此为一个周期。每天早晚各锻炼一次,每次做20-30个周期,长久坚持,就能起到不错的缓解作用。对一般患者来讲,开始做“飞燕式”功能锻炼时非常困难,我们的经验是,每次锻炼次数由少到多,循序渐进,贵在坚持。此外,仰卧床上,去枕,头部用力向后顶床,抬起肩部的动作也能对腰背部肌肉起到锻炼作用。此方法还对感觉颈部肌肉不适的人有好处。此外,按摩也是一种有效的方法。锻炼之余,在医生指导下,选用适当的物理治疗也可以增强治疗效果。目前存在较多的理疗方式,包括电磁、超声波、红外线、激光等,它们通过声、光、电、热等作用于人体,起到疏筋活络的作用。一天1次,持续10-14天为一个疗程。慢性腰肌劳损为慢性病,常常恢复较慢,不必操之过急。对于腰背痛,最关键在于平时的坐姿,一定要在僵坐1小时后换一个姿势。同时,可以使用腰部有突起的靠垫为腰部缓解压力,有助于避免出现腰肌劳损。
骨折早期受伤部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀,行气消散为主。中医认为,“瘀不去则骨不能生”、“瘀去新骨生”。可见,消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,忌食酸辣、燥热、油腻,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。在此阶段,食疗可用三七10克,当归10克,肉鸽1只,共炖熟烂,汤肉并进,每日1次,连续7-10天。骨折中期瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类,以补给更多的维生素A、D,钙及蛋白质。食疗可用当归10克,骨碎补15克,续断10克,新鲜猪排或牛排骨250克,炖煮1小时以上,汤肉共进,连用2周。骨折后期受伤5周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期。治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克,骨碎补15克,续断10克,苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣,再入余2味煮粥进食。每日1次,7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天,可用3-4个疗程。
强直性脊柱炎(AS)是一种慢性风湿性炎症,主要侵犯脊柱及骶髂关节。患者以年轻男性居多,且大多数患者在 30 岁前发病。AS 患者的生活质量大大下降,致残和致死风险增高的同时,治疗所产生的高额医疗费用,患者工作能力的下降等又给社会造成了巨大的经济损失。因此,合理有效地治疗 AS 显得尤为重要。目前,对 AS 的治疗手段主要分为非药物及药物两种方式。前者主要有康复锻炼、理疗及手术等。非手术治疗能改善症状,增加脊柱的活动度但不能延缓病程进展。一般建议患者一经确诊,立即开始康复锻炼,同时建议患者多进行能增强脊柱活动性的运动(如游泳、跑步等)。康复锻炼的同时配合理疗,效果更佳。对于 AS 的药物治疗,一直存在很大局限。但随着生物制药技术的发展,药物对 AS 的疗效有了巨大飞跃。总而言之,治疗目的在于控制症状、减轻炎症反应、尽量维持及恢复脊柱和关节功能、防止疾病造成进一步的器质性损伤、防止因病致残,使患者尽量过上高质量的生活。近日土耳其学者 Sari 在 Turk J Med Sci 上撰文,综述了对 AS 的药物治疗。此文几乎囊括了当前所有药物治疗 AS 的方式,供给医患双方共同参考,以便制定更合理的治疗方案。诊断强直性脊柱炎时应同时满足影像学标准及一项以下临床标准1. 临床标准(1)腰痛及僵硬 3 个月以上,活动后加重,休息后不缓解;(2)腰椎活动在矢状位及冠状位均受限;(3)与同年龄及性别的常人相比,胸廓活动受限;2. 影像学标准双侧骶髂关节炎 ≥ 2 级或一侧骶髂关节炎 3~4 级注:本文论述的强直性脊柱炎均以「强直性脊柱炎改良纽约标准」为标准诊断。非甾体类抗炎药(NSAIDs)1. 药物总论此类药物包含非选择性解热镇痛抗炎药以及选择性 COX-2 抑制剂。NSAIDs 为目前治疗 AS 的一线药物。多项随机对照试验表明,NSAIDs 对 AS 有效,主要有助于减轻脊柱疼痛、缓解晨僵以及改善脊柱功能,尤其能减轻周围关节疼痛,还能降低急相蛋白水平。该类药物的疗效与剂量相关。多数患者在全剂量服药 48 内能显著缓解腰痛及僵硬,但停药 2 天后症状再次出现。70%~80% 的患者认为此类药物能够很好的缓解症状。但是机械性损伤所致脊柱疼痛的患者中只有 15% 的患者有效,这也成为鉴别腰痛是由炎症或是机械性损伤所致的有效方法。此外,若患者使用了 NSAIDs 后,症状无改善者预后往往较差。多项研究表明,选择性或非选择性 NSAIDs 对治疗 AS 同样有效,两者并无显著差异。临床上常会碰到如何决定 NSAIDs 剂量的问题,多项研究表明 NSAIDs 的剂量应照患者症状的程度调整。临床治疗时应注意观察,根据情况适当调整给药时间,以取得最佳的疗效。夜间疼痛及晨僵较甚者宜在夜间服用长效制剂。各类 NSAIDs 的最大推荐剂量如下:另一个问题是,NSAIDs 到底应该在有症状时服用还是应该长期规律服用。规律服用 NSAIDs 超过一年的患者能持续减轻疼痛及改善其功能。此外,更有证据指,长期连续服用 NSAIDs 能减缓影像学上发现的病变。虽然如此,但考虑到 NSAIDs 带来的心脑血管及胃肠道副作用,本文作者综合美国 FDA 及欧洲药监局指南后建议:患者在最短的疗程内使用最小的有效剂量进行治疗即可。最近,特别是自从 TNF-α抑制剂投入临床应用以来,有的患者出现了 NSAIDs 抵抗。一般情况下,NSAIDs 的药效会在 1~2 周内达到最大值;但是,有些情况下可能需要更长时间用药(大概 6 周)才能发现最佳剂量。有些对某些 NSAIDs 药物不敏感的患者可对另一种药物敏感。因此,必须在最大剂量下尝试多种药物。按照法国指南,如果患者本身没有 NSAIDs 禁忌症,而连续应用 3 种药物以上,在可耐受剂量下连用 3 个月无效,则说明 NSAIDs 治疗失败。而据英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)指南,若患者应用 2 种药物以上,在最大剂量下连用 4 周无效,则表明该患者存在 NSAIDs 抵抗。最新版国际强直性脊柱炎学术会议(ASAS)指南也沿用了上述标准,而此前的指南则要求患者连续服药 3 个月无效。对 NSAIDs 治疗无效而处于疾病活跃期(BASDAI ≥ 4)的患者,应当立即开始为期 4 周的 TNF 阻滞剂治疗,随后根据专家意见决定是否需要进一步的生物制剂治疗。2. NSAIDs 的副作用此前,学界对 NSAIDs 治疗 AS 的研究为期较短,且研究群体较小。直至选择性 COX-2 抑制剂面世后,学界为比较其与传统非选择性药物的疗效做了大量的长期研究。结果发现,NSAIDs 治疗 AS 的副作用与治疗其它风湿性疾病类似,无论是长效或是短效制剂,其用药安全性无太大差异。(1)心血管系统副作用罗非昔布是首个报道存在心血管系统副作用的 NSAIDs 药物。后续研究陆续发现其它的 COX-2 抑制剂及传统的非选择性 NSAIDs 都有类似的副作用,说明心血管副作用在 NSAIDs 中普遍存在。心血管系统副作用的强弱,主要受患者年龄、心血管病史、NSAIDs 剂量等方面影响。年轻患者因为很少存在心血管系统基础疾病,因此,他们在接受 NSAIDs 治疗时极少发生严重的心血管系统副作用。另外,不管是连续服用 NSAIDs 或是仅在有症状时服用,其心血管系统副作用的发生率无明显差异。虽然 NSAIDs 有抗血栓作用,但是其能引起或加重高血压,这可能会加重心血管系统风险。除萘普生外,其余非选择性 NSAIDs 所致的心血管系统风险与选择性 COX-2 抑制剂类似(罗非昔布除外)。据报道,萘普生是唯一一种不存在心血管副作用的 NSAIDs 药物。其原因是,较高剂量(550 mg,每日两次)的萘普生能抑制血小板血栓形成,减少血小板聚集。NSAIDs 中,双氯芬酸的心血管系统风险最高,其次为布洛芬。(2)胃肠道副作用NSAIDs 所致的胃肠道副作用广为人知,其主要原因是 NSAIDs 抑制了胃黏膜前列腺素合成。研究表明,长期服用 NSAIDs 的患者,其发生胃肠道副作用的风险与日俱增。但是,短期服用 NSAIDs 亦不能避免产生胃肠道副作用风险。两者相较,长期持续服用 NSAIDs 的患者,其发生胃肠道副作用风险较高。服用 NSAIDs 的患者发生溃疡、出血及穿孔等严重胃肠道症状的风险是常人的 5.4 倍,且发生并发症的风险与剂量相关。虽然,选择性 COX-2 抑制剂导致严重胃肠道并发症的风险要低于非选择性 NSAIDs。但是两类药物导致消化不良及轻度胃肠道反应的几率相当,这是多数患者感到不适的主要原因。假如联合运用传统非选择性 NSAIDs 及质子泵抑制剂、米索前列醇或双倍剂量的 H2 受体抑制剂,其对胃肠道的影响与选择性 COX-2 抑制剂类似。此前的研究已发现多项可能导致服用 NSAIDs 时发生严重胃肠道副作用的风险因素,其中包括,年龄 60 岁以上、溃疡及其并发症病史、同时服用类固醇激素或抗凝剂、大剂量阿司匹林顿服(325 mg/g)、饮酒、吸烟、大剂量或同时使用 2 种 NSAIDs 药物,以及潜在幽门螺杆菌感染等等。传统观点认为,NSAIDs 所致的溃疡多发生于十二指肠后段;新近研究指,NSAIDs 可能导致结肠溃疡及其并发症的发生。目前已有人猜想,服用 NSAIDs 可能导致炎症性肠病(IBD)的发生。但是,研究发现使用选择性 COX-2 抑制剂不会增加患上 IBD 的风险。前瞻性对照实验结果表明,没有证据证明服用非选择性 NSAIDs 会增加患 IBD 的风险。3. 用药建议(1)NSAIDs 可改善脊柱疼痛、晨僵以及脊柱功能,还能够改善关节及肌肉起止点疼痛。因此,应将 NSAIDs 作为治疗强直性脊柱炎的一线用药。治疗需从最大剂量开始,根据患者反应及耐受程度再作调整。无症状的患者不需要使用 NSAIDs。(2)选择性与非选择性 NSAIDs 的疗效没有差别,选择药物时主要考虑副作用风险、价格、给药间隔(给药次数越小,发生并发症的机会越大)、个体对药物的反应以及药物的相互作用。(3)夜间疼痛及晨僵的患者可在夜间服用长效制剂。(4)应该避免同时服用多种 NSAIDs 药物,因为这样并不能进一步减轻症状,反倒会加重药物的胃肠道副作用。(5)心血管系统存在高危因素的患者推荐使用萘普生。(6)AS 合并 IBD 患者可在 IBD 非活动期服用 NSAIDs。改变病情的抗风湿药(DMARDs)1. 药物总论所谓「改变病情的抗风湿药(DMARDs)」是指在治疗风湿病时用于抑制滑膜炎症及预防器质性损害的一类药物。但是,目前均未发现任何一种 DMARDs 对强直性脊柱炎起到「改变病情」的作用。目前对柳氮磺吡啶(SSZ)治疗 AS 的效果开展的研究较多,已有两项荟萃分析说明 SSZ 对 AS 有治疗作用。第一项荟萃分析发现,与安慰剂组相比,SSZ 能减轻疼痛、缩短晨僵时间以及降低血沉。另一项荟萃分析表明,对于疾病早期的患者,如果其血沉较高(说明疾病处于活动期)而且病变累及周围关节,此时使用 SSZ 治疗,效果较好。一项随机对照试验结果表明,使用 SSZ 治疗的 AS 患者发生急性前葡萄膜炎的程度较轻,频率较小。研究未发现 SSZ 对指(趾)炎或止点炎有效。学者们对甲氨蝶呤(MTX)治疗 AS 的效果进行了研究。在一项针对 17 名患者、为期 3 年的开放研究中,发现低剂量 MTX 能缓解夜间疼痛、改善全身状况、降低血沉及 C 反应蛋白水平。此外,患者的 Schober 评分及体前屈距离也有所增加,同时 NSAIDs 的用量也有所减少。另一方面,影像学检查发现患者在研究进行期间,脊柱及骶髂关节病变未加重。然而,在另一项开放研究中,研究人员每周给患者皮下注射 MTX 12.5 mg,持续一年,结果并未发现患者的轴性症状(如脊柱疼痛、晨僵及脊柱活动等)有改善。但是并未发生前葡萄膜炎,且发生周围关节炎症的患者人数大为减少。近期的一项开放研究中,20 名活跃期 AS 患者每周皮下注射 20 mg MTX,连续 16 周,发现他们在 16 周时的平均 BASDAI 评分与治疗前没有变化,而其余临床指标及 CRP 水平亦无改善,只发现患者关节肿胀程度略微减轻,但不显著。类似的,在一项随机对照试验中,研究人员将 MTX 与萘普生及其它药物进行比较后发现,使用 MTX 的患者与使用安慰剂的患者在多个方面的结果均无差异,其中就包括了周围关节病变的情况,在 ASAS/EULAR 所给出的指南中也表示,没有证据表明 MTX 对 AS 有效。综合各项权威研究结果,法国用药指南指出,药物治疗 AS 时(生物治疗除外)不推荐使用 SSZ、MTX 及 LEF 治疗存在中轴症状的患者,但是可以使用 SSZ 治疗周围关节炎症。ASAS/EULAR 的指南中同样也表示,没有证据表明 DMARDs(包括 SSZ 和 MTX)能减轻中轴症状,但是可以试着使用 SSZ 来治疗周围关节炎症。2. 用药建议(1)虽然缺乏证据证明 SSZ 能缓解 AS 所致的中轴症状,但是某些医生仍然依照自己的临床经验给仅有中轴症状的患者使用 SSZ。(2)SSZ(每天 2-3 g)可用于存在周围关节炎症的患者。但是此药对指(趾)炎及起止点炎无效。(3)没有足够证据证明 MTX 或 LEF 能缓解 AS 所致的中轴或周围症状。(4)对于患有急性前葡萄膜炎的患者,应考虑使用 SSZ 治疗。皮质激素1. 药物总论对于使用糖皮质激素治疗 AS 的数据很少,虽然缺少对小剂量治疗 AS 疗效的对照试验结果,但有专家认为全身应用小剂量或中等剂量给予糖皮质激素不能改善 AS 的症状。但是最近一项小规模随机对照试验中,活动期患者两周内口服大剂量泼尼松后,产生了积极的效果。在该试验中,对 NSAIDs 不敏感的患者分别分组。他们在两周内每天分别口服了 20 mg、50 mg 的泼尼松或安慰剂,结果发现每日服用 50 mg 泼尼松的患者与服用安慰剂的患者相比,症状有所改善,而每日服用 20 mg 泼尼松的患者则与安慰剂组无异。除此以外,也有学者给受试者静脉注射糖皮质激素,发现患者治疗后症状有所改善。然而法国指南并不推荐给 AS 患者全身使用糖皮质激素,某些特殊情况(如妊娠)下除外。ASAS/EULAR 指南同样反对给存在中轴症状的 AS 患者全身应用糖皮质激素。尽管缺乏相关对照试验数据,但是仍可推荐给存在周围关节炎症及起止点炎的患者局部注射糖皮质激素。有开放研究评估了在骶髂关节注射糖皮质激素的疗效,结果发现患者骶髂关节疼痛明显改善,在影像学设备引导下注射比盲目注射效果更佳。2. 用药建议(1)应该避免给 AS 患者全身应用糖皮质激素,特殊状况下(如妊娠等)无法使用其他治疗手段者除外。(2)对于严重骶髂关节疼痛,用最大剂量 NSAIDs 治疗仍无效的患者,可考虑在影像引导下在骶髂关节注射糖皮质激素。(3)有顽固性起止点炎、周围关节炎症或髋关节炎患者在关节内或者局部注射糖皮质激素后,症状可能有所改善。TNF 抑制剂1. 药物总论自从研究发现 TNF-α与 AS 的发病有关后,TNF 抑制剂用于治疗 AS 已取得显著疗效,而且是药物治疗 AS 的一项革命性进步。目前获准用于治疗 AS 的 TNF 抑制剂有英夫利昔单抗(INF)、依那西普(ETA)、阿达木单抗(ADA)以及格里木单抗(GOL)。(1)英夫利昔单抗(INF)INF 是一种对 TNF-α的人 - 鼠体细胞单克隆抗体,也是首个接受随机对照试验测试的治疗 AS 的生物制剂。试验结果表明,INF 能有效减轻患者的中轴及包括起止点炎在内的周围关节症状。此外,本药还能有效提高患者的生活质量,改善脊柱活动度以及降低 C 反应蛋白水平。INF 起效迅速,治疗 2 周后疗效最明显。据长期随访结果,INF 的临床疗效可持续 8 年,而且很安全。另据报道,间断服用 INF 的患者,90% 会在 36 周内复发,但是其后重新规律服用 INF 后仍能安全有效地控制症状。(2)依那西普(ETA)ETA 是一种二聚体人融合蛋白,系将 2 个人类 p75 TNF 受体通过 IgG1 的 Fc 段相连,能高效地与 TNF 受体及结合淋巴毒素 -α结合。ETA 对中轴及周围症状均有效,能显著缓解疼痛、减缓疾病进展、改善脊柱功能及活动度、降低 CRP 水平,还能有效治疗 AS 所致的关节炎及起止点炎及改善肺功能,其改善周围关节炎症的效果优于 SSZ。对活动期 AS 患者,ETA 的临床疗效能安全地持续 7 年。在此前的试验中,ETA 的用量为每周 2 次,共 25 mg。但目前临床上常用的剂量为每周 50 mg。随机对照试验表明,大剂量(每周 100 mg 用药)仍旧安全但不能显著增加其疗效。患者停药后多会复发,但重新服药后疗效不会减弱。(3)阿达木单抗(ADA)ADA 是一种完全的人类 TNF-α抗体。推荐用药剂量为隔周皮下注射,每次 40 mg。随机对照试验表明,ADA 能显著缓解 AS 所致的中轴症状、改善脊柱活动度及功能,还能缓解周围关节炎症、起止点炎及急性前葡萄膜炎,降低反应蛋白水平、提高患者生活质量。ADA 的疗效能安全地持续 5 年。若患者对常规用药剂量不敏感,可每周注射 ADA 40 mg。ADA 对患有基础疾病的患者疗效依然良好。多项研究已经证明 INF 和 ADA 都能治疗中重度克罗恩病。此外,在其他传统药物治疗无效的情况下,INF 和 ADA 仍能缓解中重度急性溃疡性肠病患者的症状。对 AS 合并 IBD 的患者,INF 能显著降低 IBD 的发作次数,其疗效优于安慰剂、ETA 或 ADA。此类患者若服用 ETA,其 IBD 发作频率与使用安慰剂无异。临床上,AAU 多单独用来治疗 AS。为研究 AAU 的疗效,学界进行了多项研究,一项荟萃分析指 INF 和 ETA 更能有效预防急性前葡萄膜炎的发作;另一项荟萃分析表明,ETA 比 STZ 更能预防急性前葡萄膜炎。在一项开放研究中,ADA 能减少急性期 AS 患者葡萄膜炎的发生率。另据相关研究,单抗类 TNF 抑制剂预防葡萄膜炎的效果最好。(4)其他应用除了能改善 AS 的临床症状外,TNF 抑制剂还能减轻脊柱炎症。在一项双盲对照试验中,研究人员测试了 INF、ETA、ADA 和 GOL 四种 INF 抑制剂。结果发现,在 12 周时经 MRI 检查,患者脊柱炎症减轻了约 50%,而且治疗效果能维持至第 104 个星期。但是影像学检查发现,为期 2 年使用 ETA、INF 和 ADA 的治疗并不能减缓 AS 的进展。检索数据库后发现,TNF 虽然能减轻 AS 的脊柱炎症,但是并不能预防 AS 所致的器质性损伤。因为 TNF-α抑制剂的价格较高,应在 6~12 周时评估 TNF-α抑制剂的效果,当发现无效时不应继续使用。据法国风湿病学会标准,当患者 BASDAI(10 分制)提高两分以上时,则认为 TNF 抑制剂治疗无效。若按照 ASAS 标准,则要求 BASDAI 的绝对值变动超过 20(100 分制)。如果患者中途停用一种 TNF-α抑制剂导致副作用,则可选用另一种 TNF-α抑制剂治疗。有研究表明,更换了另一种 TNF 抑制剂患者的疗效更好,因此,在治疗 AS 时,可以允许更换 TNF 药物。此外,至今未见有不能耐受 TNF-α抑制剂的患者。2. 用药建议(1)TNF 抑制剂能有效缓解中轴症状、周围关节炎症以及起止点炎。(2)相较于传统的药物,处于活跃期的患者(BASDAI 评分 ≥ 4)更推荐使用 TNF 抑制剂。(3)存在中轴症状的患者若没用 NSAIDs 禁忌证,应先联用两种 NSAIDs 治疗,按最大可耐受剂量连续服用 4 周。(4)存在周围关节炎症的 AS 患者,可试着使用 SSZ 治疗。(5)目前的研究不建议同时在使用 INF 或其他 TNF 抑制剂的同时加用 MTX。(6)各种 TNF 抑制剂的疗效基本无异。但是选择药物时应根据药物的安全性及患者的个人情况而定,有肠道疾病的患者首选单抗。(7)连续使用一种 TNF 抑制剂 12 周无效后,可试用另一种 TNF 抑制剂。(8)据 MRI 结果,TNF 抑制剂能减轻脊柱炎症,但不能预防(至少 2 年以后的)器质性损害。(本文来源:丁香园 原作者:罗毅 http://orthop.dxy.cn/article/482603)
钙的生理功能?钙是生物必需的元素。对人体而言,无论肌肉、神经、体液和骨骼中,都有用钙结合的蛋白质。钙是人类骨、齿的主要无机成分,也是神经传递、肌肉收缩、血液凝结、激素释放和乳汁分泌等所必需的元素。钙约占人体质量的1.4%,参与新陈代谢。补钙与饮食的关系?蔬菜中的草酸、膳食纤维也会阻止钙质的吸收。中国居民的饮食习惯直接导致中国90%的人终生钙处于饥饿状态。例如:钙剂配伍禁忌?不宜与氟化物同时服用。不宜与四环素、异烟肼等抗生素同时服用,否则会影响钙的吸收。碳酸钙不宜与制酸剂、铁剂同时服用,否则影响吸收。若病情需要合用,钙剂与它们间隔至少 2 小时以上。在服用质子泵抑制剂或 H2 受体阻断剂的人群中,碳酸钙吸收较差,推荐应用枸橼酸钙。钙片服用的最佳时间和服用方法?血钙浓度在半夜和早晨最低,为了维持正常的血钙水平,晚饭后或临睡前补钙可以为夜间的这种钙调节提供钙源,防止体内钙的流失;钙还有镇静作用,有助于睡眠。建议咀嚼后服用,利于钙的吸收;分次服用,增加效果,减少便秘、胀气等不良反应的发生。补钙时需要注意哪些问题?(1)在医生指导下服药,盲目补钙可能导致如甲状旁腺疾病、肾结石等疾病病情加重(2)慎用对骨骼有影响的药物,如激素、利尿剂等(3)饮食要均衡,坚持含钙丰富、低盐和适量蛋白质原则(4)注意户外运动,阳光照射有助于维生素 D 的合成(5)要避免饮酒、吸烟、熬夜钙剂最佳摄入量?中国居民膳食钙适宜摄入量(mg/d)补钙过量有哪些不良反应?血钙过高,早期可表现便秘,嗜睡、持续头痛、食欲缺乏、口中有金属味、异常口干等,晚期表现为精神错乱、高血压、眼和皮肤对光敏感,恶心、呕吐,心律失常等。血钙过高还可导致钙沉积在眼结膜和角膜上,影响视觉。沉积在肝肾等重要器官,形成结石。
靠墙静蹲的作用一般来说,膝关节疼痛的原因有以下几种:1、膝关节骨性关节炎2、髌骨软化3、韧带断裂、撕裂4、半月板损伤不管是软骨损伤、髌骨软化症还是半月板问题,靠墙静蹲练习都有一定的效果,因为此种锻炼方式可以改善关节周围肌肉的力量和血液循环,对缓解关节的疼痛,减轻症状很有好处。那么正确的方式是怎样的呢?现介绍如下:双脚与肩同宽(不需要双脚并拢),双脚位置在身体前方,整个躯干紧贴墙壁(头不需要靠墙壁),膝盖弯曲,保持小腿与地面保持垂直。靠墙静蹲的关键动作是保持小腿与地面垂直,所以身体实际上斜靠着柜子或者墙壁,如果出现小腿不与地面垂直,或者膝盖超过脚尖,这不仅不能增强腿部力量,反而导致膝盖压力增加,越练越痛。膝盖须正对脚尖,如果膝盖出现内扣,同样会导致下肢力线排列不正确,增加膝盖压力,在错误的道路上越走越远。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好,大腿肌力好,下蹲角度可以达到屈膝90度,如果患者身体虚弱,大腿肌力弱,双膝轻度屈膝即可,这时半蹲位置较高,患者较省力。可以以后随着锻炼的进行,大腿肌力的增加,再增加屈膝角度。每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度,有些蹲到30度痛,有些蹲到60度疼痛,或40度疼痛,练习时最好避开疼痛角度,反之亦然。如果早期因肌力不足,建议可以将上身及臀部靠墙,借助墙减轻上半身的压力。浅蹲 半蹲 深蹲一次下蹲时间每个人差别很大,都是蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟,不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲,这样周而复始,连续30分钟为当天的一次静蹲练习。根据自己的身体状况决定练习的次数。每天练习1-3次。
肩关节是人体中最灵活的关节, 也是最不稳定的关节, 它由肩盂和肱骨头构成的典型的球窝关节,浅而平的肩盂仅容纳球状肱骨头的1/3,1/4 ,即使有纤维软骨环加深关节,肩关节的骨性结构依旧很不稳定, 再加上肩关节周围关节薄而松弛, 关节韧带少而弱, 肩关节的稳定性主要就靠肩袖承担。什么是“肩袖”肩袖是由起自肩胛骨,附着于肱骨头周围的冈上肌、 冈下肌、 肩胛下肌、 小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群, 四块肌肉的肌键部分在肪骨头解剖颈处形成的袖套状结构,并与肩关节囊相混合包绕肩关节的前、 上、 后方肩袖对维持肩关节的稳定和肩关节功能都起着重要作。肩袖中的冈上肌对肱骨头起着向上稳定作用,它与关节囊紧密结合构成肩袖最关键的部分,在上臂外展中起启动作用, 并在上臂整个外旋及屈曲动作中, 协助三角肌发挥将肱骨头稳定在关节盂内的作用 。因此, 冈上肌对肩关节的主动运动有特殊意义。 此外, 冈下肌和小圆肌起着向后稳定的作用并使肱骨外旋, 而肩胛下肌则使肱骨内旋。肩袖位于由肩峰、 喙肩韧带、 喙突组成的喙肩弓和肱骨头这两个硬性结构之间, 其深面为关节囊, 浅面为肩峰下滑囊。肩袖肌键与周围组织之间的空隙非常狭小, 当肩关节外展, 特别是略带内旋的外展位姿势,肩袖肌健和肩峰下滑囊受到肱骨头和肩峰或喙肩韧带的不断的挤压,摩擦和牵拉,易引发肩袖损伤。 肩袖的双重作用和它所处的特殊位置, 构成了肩袖易伤的解剖生理原因。肩关节前屈、外展时,肱骨大结节与肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击,导致肩峰下滑囊炎,甚至肩袖撕裂临床表现疼痛:最典型的是颈肩部的夜间疼痛和试举上臂时疼痛加重。常位于肩关节前上方,有时向颈部和三角肌下、上肢放射,患侧卧位疼加重。夜间部和三角肌下、上肢放射,患侧卧位疼痛加重。无力:外展无力、上举无力、后伸无力或不能抗阻力。主动活动受限:疼痛和无力,使肩关节主动活动受限.但被动活动无明显受限。伴有冈上肌和三角肌萎缩。鉴别诊断肩袖损伤容易误诊,尤其是老年人,易与肩周炎混淆。肩周炎是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑膜囊的慢性非特异性炎症。其病名较多,因睡眠时肩部受凉引起的称为“漏肩风”。因肩部活动明显受限,形同冻结而称“冻结肩”。因该病好发于50岁左右,又称“五十肩”。主要症状是肩痛、肩关节活动障碍、主动和被动活动均受限。好发于中老年人,女性多于男性。多数患者为慢性发病,少数有外伤史。治疗方法选择保守治疗适于非巨大撕裂,特别受伤后少于3个月,可口服非甾体类抗炎药;局部可以进行肩峰下间隙的注射,应用局麻药、肾上腺皮质激素以及玻璃酸钠等。手术治疗的目的在于解除疼痛,恢复肩关节功能。常见方法:①单纯肩袖修补术在骨折内固定同时对破裂的肩袖及关节囊进行很好地修复。②肩峰成形术是治疗肩袖损伤的常用方法。③关节镜下手术是一种有效的微创方法,与传统的开放手术相比,关节镜下的修复术侵袭性小,术后恢复快。