许金梨医生的科普号

与结石碎片有关 1.石街 石街是SWL后大量碎石屑在短时间内沿输尿管腔堆积所致，发生率约为4%~7%。石街形成的主要因素是结石大小，其他因素如复治间隔短、尿路不畅、排石受阻、肾功能受损等。 石街的处理重在预防，关键在于严格掌握SWL适应证。 药物排石疗法可以提升石街的结石排出率。对于无症状或无并发症的石街，可以采取保守治疗。在结石不可能自发排出的情况下，可对石街进行进一步治疗。当出现梗阻、感染或肾功能受损时，必须立即行相应处理，当石街合并尿路感染或发热，最好选择经皮肾造痿术（PCN）；如不存在尿路感染，石街存在大块结石碎片可再次行SWL或输尿管镜取石。 2.残石再生长 应用SWL进行初始治疗后，可能存在残余碎石，一般把直径小于4 mm的结石残余物定义为“无临床意义的残石碎片”（CIRF），直径大于等于4 mm的结石则称为残余结石。 残余结石增加了肾脏结石复发的风险，研究表明约21%~59%残余结石患者长期随访，残石再生长，结石复发率增加。 治疗残余结石的适应证和选择治疗方案与结石的主要疗法相同。对于肾下盏内残余结石行倒立治疗，并在利尿的情况下，同时进行物理振动治疗可促进结石的清除。无症状的肾脏残余结石增加了结石复发的风险，应定期进行影像检查，依据结石情况进行相应的处理。 3.肾绞痛 碎石排入输尿管可引起输尿管痉挛而导致疼痛，发生率为2%~4%。 缓解疼痛是治疗急性肾绞痛发作的第一步，首选药物为非甾体抗炎药，如双氯芬酸钠、吲哚美辛或布洛芬；阿片类药物如氢吗啡、喷他佐辛或曲马多作为二线治疗；ɑ受体阻滞剂（如坦索罗辛）可减少绞痛发作。对结石导致肾绞痛可再行SWL。如果使用药物无法达到镇痛效果，则应使用支架置入术或经皮肾穿刺造痿或输尿管镜取石术。 尿路感染 SWL后菌尿的发生率约为7.7%~23.5%，菌血症的发生率可以高达14.3%，尿源性脓毒症为1%~2.7%。脓毒症为急危重症，严重者可发展为脓毒性休克，其死亡率高达40%以上，必须高度重视。脓毒症通常发生于SWL术后6 h内，往往伴随排石不畅和肾绞痛，多由碎石堆积尿路堵塞，或尿路感染未控制引起。 处理措施包括立即行血液和尿液细菌培养及药敏试验，降钙素原、血沉、C反应蛋白可以在血、尿培养结果出来之前早期判断感染并发症的发生，先选择广谱抗菌药物，待培养结果出来后再改用敏感抗菌素；及时进行尿液引流；如出现发热或体温降低、外周血白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促、血压下降等感染性休克表现时，应立即按感染性休克处理原则治疗，同时应进行有效尿路引流。 拯救脓毒症运动（SSC）指南在SSC2016版指南基础上更新2018“脓毒症集束化治疗”，把原来的3 h和6 h集束化治疗更新为1 h集束化治疗，并明确主张要立即开始复苏和治疗。 预防措施：①结石粉碎应彻底，不要遗留较大颗粒；②预防性应用抗生素：如患者存在留置内支架、有潜在感染风险（留置尿管、肾造瘘管或感染石）或反复出现尿路感染发作时，SWL术前需应用抗生素；③治疗后大量碎石进入输尿管未及时排出形成石街，应及时治疗。 组织损伤 1.肾脏损伤 临床上肾脏损伤主要为肾血肿，其中有症状肾血肿发病率小于1%。SWL肾脏损伤类似于肾挫伤，冲击波碎石过程产生的应力效应和空化效应是导致肾组织损伤的主要原因。如患者存在凝血障碍、使用抗血小板药物、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、尿路感染和肥胖等可增加肾损伤风险；技术因素包括放电电压、冲击次数、频率及碎石机的质量也有影响。大多数肾血肿患者都可以采取保守治疗，一般6周至6个月内可以自行吸收。 GHAZAL比较了SWL术后血肿切开术与保守治疗的效果，建议保守治疗。少数血肿较大的患者，行超声引导下穿刺引流可减轻患者症状，加快血肿吸收和愈合。对于严重肾挫裂伤伴肾包膜下血肿，保守治疗效果欠佳时，可考虑行选择性动脉栓塞或急诊手术清除血肿，同时缝合肾破裂口。SWL后尿外渗患者积极解除梗阻、充分引流尿液是治疗的关键。 2.心律失常及不良心血管事件 SWL后心律失常较常见，发生率约为11%~59%。恶性心律失常及严重心血管事件如主动脉瘤破裂、大静脉血栓形成罕见。对于冲击波径路上有腹主动脉瘤及肾动脉瘤的情形目前尚无大宗病例报道。SWL对血管具有潜在的损害，建议对以上患者行SWL时需慎重。 3.消化系统损伤 SWL后胃肠道损伤发生多为个案报道，如肝脾包膜下血肿、肠穿孔、输尿管结肠痿、胃空肠吻合口裂开、盲肠溃疡、乙状结肠血肿、胰周血肿及脓肿、肠梗阻等。确切的机制还不清楚，可能与气泡的形式和冲击波的空化效应相关。 如患者在SWL后出现严重的腹痛等急腹症临床表现和影像检查出现腹腔游离气体，考虑消化道穿孔。如出现应严密观察、及时发现处理，并请相关科室协助处理。 远期并发症 目前关于SWL远期并发症的资料比较少，很大一部分原因在于缺乏相关的动物实验研究。 虽然有大量的研究表明SWL治疗后可能会引起全身血压的改变，但是尚不清楚其导致远期高血压的确切机制，而且也并非所有学者都支持这一观点。肾包膜下血肿固然是引起高血压的因素之一，但是这种血压的改变也往往是一过性的。也有学者通过更长时间的随访进一步探究冲击波对血压变化的影响，但是并未发现治疗组发生高血压的概率较自然人群有显著差异。因此，SWL与高血压或糖尿病的关系尚不清楚，没有证据支持SWL可能导致长期不利影响。

结石是不是越大越严重？ 当然 但有时小结石也会有大危害。 泌尿系结石对机体的损害的程度，要视结石的大小和部位而不同，而最主要的损害分为三种：尿路梗阻、继发感染和上皮病变。 结石、梗阻和感染三者互为因果，常常形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又促发结石。 1、结石引起梗阻 泌尿系结石所致的病理生理改变，与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。 结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。 2、梗阻引起感染 肾盏结石可在原位而不增大，亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、瘢痕形成，甚至发展为肾周感染。 3、感染又促发结石 较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤尿路黏膜导致出血、感染。在有梗阻时更易发生感染。感染与梗阻又可促使结石迅速长大或再形成结石。 结石的危害不完全看大小，但是，越小的结石却越容易被排出。通常结石大小

直击2019EAU！本期解读的是阴茎弯曲诊疗指南，由国家儿童医学中心&上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科钟量博士为大家一一介绍阴茎弯曲流行病学、病因学、诊断及治疗等内容。 No.1 流行病学，病因学 先天性阴茎弯曲是指阴茎远端向一侧偏移造成阴茎不对称的外观。新生儿阴茎弯曲发生率为0.6%，其原因主要是在胚胎期阴茎海绵体和尿道海绵体发育不协调导致。由于阴茎弯曲的程度以及伴随的功能障碍表现各异，实际上有临床意义的阴茎弯曲是远远低于0.6%。在所有的阴茎弯曲病例中，腹侧弯曲占比48%，侧面弯曲占比24%，背侧弯曲占比5%，此外还有23%的病例为腹侧弯曲合并侧弯。大部分的腹侧弯曲合并有尿道下裂，而背侧弯曲则多合并有尿道上裂和膀胱外翻。 阴茎弯曲大于30°时才能认为有临床意义。大于60°则可能引起性交障碍。部分儿童的阴茎下弯畸形可能由于腹侧皮肤发育不良引起，这部分病人应该和真正的阴茎弯曲相鉴别。本章节仅阐述单纯性的阴茎弯曲的治疗，而合并尿道下裂或尿道上裂的阴茎弯曲不在本章节中论述。 图示：阴茎弯曲的三种类型（下弯，背弯，侧弯）及其病因。Nyirady, P., et al., Management of congenital penile curvature. J Urol, 2008. 179(4): p. 1495-8. No.2 诊断 阴茎弯曲常常无法在幼儿时期确诊，往往在大龄儿童阴茎勃起时才发现外观异常而就诊。家长最为关心的问题多数为儿童阴茎的外观和功能。阴茎弯曲的患儿除了详细的阴茎体格检查，同样需要认真追溯病史，以排除阴茎外伤导致的继发性的阴茎弯曲的可能性。在开始手术治疗前，应该在勃起状态下多个角度进行拍照留存。而精确的测量阴茎弯曲的角度则应该在手术中进行人工勃起实验时完成。 译者注： 简易人工勃起实验可以采取在阴茎根部绑止血带后用细针头注射器穿刺海绵体注灭菌用水即可完成。 No.3 治疗 阴茎弯曲的治疗只有外科手术。术前应该行人工勃起实验并测量弯曲度数，术后应该检查阴茎的对称性。所有手术方式的最终目标应该是在不影响阴茎尺寸的前提下纠正弯曲。研究显示Nesbit术式，改良Nesbit术式（Heinecke-Mikulitz术式），Plication术式中，虽然Plication的并发症和阴茎感觉缺失发生率最低，但该术式并没有因为简单易行而导致弯曲的复发率增加。基于术前的弯曲程度和手术方式的不同，所有的手术方式平均可以造成阴茎的最大拉伸长度减少2.5cm。 译者注： 拉伸长度是指疲软状态下将阴茎拉直，测量耻骨到龟头的长度。不是指勃起长度。 此外，近年的Shaeer‘s海绵体旋转术通过游离血管神经束后解剖弯曲的海绵体，将弯曲部位由同向变为对向，可以在不改变阴茎长度及功能的基础上纠正弯曲。

天气炎热出汗多、工作紧张喝水少、生活状态亚健康，这些均导致现代人尿路结石的高发。随着科技时代的到来，对于尿路结石的微创治疗已经普及化，其中体外冲击波碎石不乏是一种经济、便捷、安全的碎石方法。是否需要或是否可以进行体外冲击波碎石术当然由专科医师来定夺，但碎石术后就需要我们知道一些自我健康管理知识，以便尽快康复。 体外冲击波碎石术后一般医都会嘱咐患者多饮水，主要是因为让患者产生更多的尿液，多排尿，以利于尿路中碎结石的冲出，所以术后的排尿管理需重视 首先患者需关注碎石后是否有肉眼血尿的发生，术中冲击波对结石冲击产生碎石作用的同时，结石会对周围输尿管黏膜发生撞击摩擦，在碎结石排出的过程也会对尿路黏膜产生摩擦，有时甚至在碎石术中冲击波对尿路上皮黏膜直接产生损伤，这些均会导致尿路黏膜上皮不同程度的出血，当然在每个患者身上发生肉眼血尿的程度也是不一样的。如果看到一点尿色发红或少量鲜血，那不必紧张，通过大量饮水、平卧休息，一般1~3天后损伤的尿路上皮会自行修复，血尿也就好了。但如果发生比较严重的肉眼血尿或者持续肉眼血尿，甚至出现排尿困难、头晕眼花，那就需要及时到医院就诊，给予止血补液支持治疗，并严密观察生命体征的变化，以防大量出血发生危险。当然肉眼血尿也可能有反复发生，真正稳定需要2~4周后。其次，碎结石在从尿道排出时，会刺激到膀胱和尿道内口，故部分患者术后会发生尿频、尿急等尿路刺激症状。如果症状较轻或持续时间较为短暂，那无需特殊处理。但如果不适症状严重影响到生活，可就医给予一些放松后尿道或放松膀胱逼尿肌的药物，以减少碎结石对尿路的刺激。最后少部分患者会因为较大或大量碎结石堵在尿道内导致排尿困难，发生急性尿潴留，这就需要及时就诊请专科医师解决尿潴留的问题了。 部分患者碎石术后会引起碎石一侧腰部或排尿的剧烈疼痛，患者认识到疼痛管理是术后康复的重要一环。结石粉碎后会从肾盂到输尿管，再到膀胱，最后从尿道排出体外，此过程中结石可能会暂时卡在某段输尿管内或尿道内，导致尿路不完全梗阻近端尿路平滑肌痉挛，引起肾绞痛样剧烈腰部疼痛或排尿疼痛。有时结石导致梗阻是短暂的，结石会随着尿液的冲刷而排出，这就无需担心，仅需要多饮水，密切观察自己的疼痛情况是否缓解。但有时因为结石形状、大小或数量的原因无法移动的话，疼痛就会持续很久，这就需要到医院就诊，给予解痉止痛排石等对症治疗。 在体外冲击波碎石术后一周的围手术期内，患者对自身的排尿管理和疼痛管理是需要关注的。

A 输尿管结石患者经常表现为继发于尿路梗阻的严重肾绞痛。疼痛经常很剧烈，并且一般表现为逐渐增强。发热是尿路感染的征象，必须紧急处理。 B 如果患者足量饮水，80%最大直径小于5mm的输尿管结石可自动排除。但大于10mm的输尿管结石只有10%可自动排除。在等待结石排除期间，如果患者出现发热，应采取措施解除输尿管梗阻，以免发展成为感染性休克。如果患者呕吐、难于饮水或者疼痛难于缓解，也应采取措施解除输尿管梗阻。 C 10%的结石是可透过射线的，X线片上表现为阴性结石，这些结石一般由尿酸构成。尿酸结石患者尿PH值低于6.0，碱化尿液可以使结石溶解。口服碳酸氢钠或枸橼酸钾等药物可以碱化尿液。 D 输尿管上段自肾脏延伸至骨盆上缘，中段自骨盆上缘至骨盆下缘，输尿管下段自骨盆下缘延伸至三角区。 E 上段输尿管结石首选体外震波碎石（ESWL）。 F 输尿管结石伴发热的患者应住院治疗。之后应大量补液、严密观察，在留取血和尿培养标本后，选能够覆盖非厌氧菌和厌氧菌的广谱抗菌素。 G 肾下极结石直径小于1 cm，或者其他肾上级、中盏或者肾盂结石直径小于2cm者，首选体外震波碎石治疗。 H 肾下极结石直径大于1cm，或者其他肾结石直径大于2cm者，首选经皮肾镜碎石术。 I 不伴有肾盏狭窄、憩室或者严重梗阻者可采用ESWL治疗，可能需要多次碎石治疗。 J 非常大的鹿角状结石或合并肾盏狭窄者，一般采用切开取石术。 K 鹿角状结石并且患者肾功能很差者（如：肌酐清除率小于15ml/min），一般行肾切除术。 L 尽管输尿管下段结石也可以采取ESWL治疗，但由于和骨盆项重叠，很难看到并定位，因此可能需要输尿管镜取石。 M 有时需要行B超引导下经皮肾造瘘术来引流尿液，如果次操作未成功，需要膀胱镜下逆行放置尿管支架管来解除梗阻。 N 肾结石大于2cm时可能需要联合采用ESWL和经皮肾镜碎石术。 O 鹿角状结石也可以采取经皮肾镜碎石术，但一般需要多次手术。这时可以联用ESWL术。 P B超引导下经皮肾穿刺可以引流肾周积液。 Q 如果放置输尿管支架管或肾造瘘管后仍有发热，应行B超检查以确定支架管或经皮肾造瘘管的位置以及能否确切引流。